盛辉

2011年，ATA联合美国临床内分泌医师协会(AACE)在总结近年循证医学证据及有关文献的基础上，就甲亢和其他甲状腺毒症的管理制订了新的指南，提出多达100项推荐。在列出推荐强度和证据级别的同时，新指南还对每项推荐进行了详细的说明。虽然目前已上海市第十人民医院内分泌科盛辉有中国甲状腺疾病指南，但ATA／AACE的甲亢新指南对国内内分泌临床医师仍具有重要参考意义

甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3％～7％．高分辨率B超检查获得的甲状上海市第十人民医院内分泌科盛辉腺结节的患病率为20％～76％。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5％～15％。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。

苏俊蕾 译，盛辉 审上海市第十人民医院内分泌科盛辉同济大学附属第十人民医院内分泌与代谢病科 以下共识声明由美国生殖医学协会、亚太更年期联盟、内分泌协会、欧洲更年期协会、国际更年期协会，国际骨质疏松基金和北美更年期协会授权 过去10年间，关于更年期激素替代治疗（Menopausal Hormone Therapy, MHT）大家存有许多疑虑。新出现的证据对以往普遍接受的临床指南也提出了挑战，特别是在用药安全性和疾病预防方面。以前的指南使很多更年期女性错失了激素替代治疗的时机。修订了细节的指南已发表，并定期由主要的地方性更年期协会更新。大家最初的困惑源于已发表的各个指南中存在一些明显的差异，并逐步扩大。在指南的最新版本中，这些差异明显减少。针对这些差异，国际更年期协会于2012年11月在主要的地区性更年期协会代表中发起组织了一个圆桌讨论，以就MHT治疗核心建议达成了共识。讨论的目的在于对激素替代治疗的核心共识形成简短的声明。我们也承认，针对全球各地疾病的差异以及法律条规的限制，这些核心建议并不能代替各个国家地区协会制定的，更为详细和已被普遍参考的指南建议。这项文件在于强调MHT治疗的国际共识，其目标是为女性健康和管理实践者合理使用MHT治疗提供帮助。1.MHT是治疗任何年龄绝经期相关血管舒缩性症状（比如潮热、多汗等）最有效的疗法，对于年龄小于60岁的女性和绝经期10年内有该症状的女性而言，应用MHT获益远高于风险。2.MHT对于年龄小于60岁或绝经10年内有骨质疏松骨折风险的女性，能合理有效预防其骨折的发生。3.临床随机试验、观察数据和荟萃分析提供的证据显示：标准剂量的单雌激素MHT疗法能降低年龄小于60岁或绝经10年内女性的冠心病的发生率和全因死亡率。雌激素加孕激素MHT疗法在这个人群中的试验数据显示，它与单雌激素MHT疗法有相似的降低全因死亡率趋势，但在大多数临床随机试验中并未发现它能显著降低或升高冠心病的发生率。4.局部低剂量雌激素应用更适合那些仅有阴道干燥或相关性交痛症状的女性。5.单用雌激素治疗适用于那些子宫切除术后的患者，如果子宫保留，要雌激素基础上加用孕激素进行治疗。6.是否选择MHT治疗因人而定，要考虑到生活质量的提高、健康优先原则和患者的风险因素如年龄、绝经后时间以及静脉栓塞风险、中风、缺血性心脏病和乳腺癌。7.随着口服MHT剂量的提高，静脉栓塞和缺血性心脏病风险也随之提高，但在60岁以下患者，绝对风险仍是罕见的。观察性研究显示经皮给药方式的MHT治疗风险会更低。8.在50岁以上女性中，与MHT治疗相关乳腺癌风险是一个复杂的问题。增加的乳腺癌风险主要与在雌激素中加入孕激素相关，并与用药时间相关。MHT导致乳腺癌的风险是较小的，在治疗停止后，风险也随着下降。9.MHT治疗用药剂量和用药时间应与治疗目标和安全问题相一致，所以应采取个体化治疗。10.卵巢早衰的女性，推荐全身MHT给药，并至少持续到正常绝经年龄。。11.不建议使用人工复合生物同质性激素治疗。12.目前的安全数据不支持在乳腺癌治愈者中使用MHT。随着未来新的证据的出现，这些核心建议将随之更新。原文来源：Global Consensus Statement on menopausal hormone therapy. de Villiers TJ, Gass ML, Haines CJ, Hall JE, Lobo RA, Pierroz DD, Rees M. Maturitas. 2013 Apr;74(4):391-2.

您经常手脚抽筋吗？您经常腰背酸痛吗？您近几年身高变矮了吗？您腰背变驼了吗？您不经意间发生过骨折吗？那么，您可能已经患有骨质疏松症。上海市第十人民医院内分泌科盛辉绝经后女性有超过1/4，而60岁以上男性有超过1/6患有骨质疏松。骨质疏松症危害大，轻者因腰背疼痛、驼背等影响生活质量，重者发生髋部和四肢骨折，一年内死亡率高达20%，致残率达50%。大部分患者在无明显外伤情况下发生骨折，所以骨质疏松症是中老年的隐形杀手。世界卫生组织已经将骨质疏松症和肿瘤、心脑血管疾病和艾滋病列为21世纪影响人类健康的四大疾病。如果您是绝经后女性或60岁以上男性，或者出现以上症状，请您到专科门诊进行专业诊治。

*盛辉，副教授，博士研究生导师案例：王阿姨，50岁，骨质疏松病史6年，多年腰背酸痛，她听人说骨质疏松补钙就可，于是钙片每顿都吃，各种食补补钙如骨头汤、牛奶等已成她每天必喝，但腰背酸痛仍未见好转，生活质量严重下降。后因酸痛难忍方入院，追问病史发现王阿姨有反复肾结石碎石病史，入院检查发现血钙升高，甲状旁腺素PTH升高，B超提示甲状旁腺腺瘤，诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症。医生说王阿姨的骨质疏松、肾结石的罪魁祸首是是甲状旁腺腺瘤，后于外科将腺瘤切除，同时给予抗骨质疏松的综合治疗，术后半年随访，腰背酸痛已明显消失，肾结石也未再发，王阿姨过上了幸福的正常人生活。上海市第十人民医院内分泌科盛辉案例评价：很多中老人都会进一个误区----腰背酸痛就自我诊断骨质疏松了，并且认为骨质疏松补钙就好了。其实，这是错误的，骨质疏松症首先要规范化诊断，明确骨质疏松的病因及类型，其次要规范化治疗，单纯补钙治不了骨质疏松症。1.骨质疏松到底是怎么一回事？骨的健康是骨吸收与骨形成的动态平衡。骨吸收是破骨细胞不断清除旧骨，骨形成是成骨细胞不断生成新骨的过程。骨吸收和骨形成就譬如拆旧房和建新房，而成骨细胞和破骨细胞就像两位建筑工人，一位不断地在建房，一位不断地在拆房。当拆房和建房速率相当时，相安无事；但当这种平衡被打破时，问题就出现了。譬如：当破骨细胞拆房速率大于成骨细胞建房速率时，即骨吸收大于骨形成时，骨量就少了，常见于临床上的女性绝经后骨质疏松症和大部分继发性骨质疏松症；而随着年龄的增大，比如60岁以上，成骨细胞建房速率降低，即骨形成小于骨吸收时，出现临床上的老年性骨质疏松症。世界卫生组织（WHO）对骨质疏松的定义是:以骨量减少、骨组织微结构破坏、脆性骨折增加和易于骨折为特征的代谢性疾病。国内外骨质疏松的诊断都采用统一的标准，即以双能X射线（DXA）骨密度仪测腰椎或股骨颈的骨密度( BMD)， T分数≤-2.5SD为诊断标准。骨质疏松分为原发性和继发性骨质疏松症。骨质疏松的诊断包括疾病诊断和病因诊断，就像糖尿病的诊断一样，根据血糖升高情况可以诊断糖尿病病，但你是那种类型的糖尿病：1型、2型还是继发性糖尿病？需要进一步检查明确。骨质疏松也一样，根据DXA检查就可以明确你是还是不是骨质疏松，但这时候还不能马上治疗，要进一步根据病史、症状体征和实验室检查明确是原发性还是继发性骨质疏松。原发性骨质疏松包括绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松，前者是因为女性绝经后雌激素缺乏，引起快速骨吸收导致的骨质疏松，后者是因为随着年龄的增长，主要是因为骨形成能力较差引起的骨质疏松；而继发性骨质疏松都有非常明确的引起骨量丢失的因素，比如反复尿路结石、血钙增高，要考虑甲状旁腺功能亢进症；有贫血、血沉增快、多发腰椎压缩性骨折，要考虑多发性骨髓瘤；有应用强的松等糖皮质激素等病史，要考虑激素引起的糖皮质激素相关性骨质疏松。这些继发性骨质疏松的治疗首先要治疗原发病，比如手术切除引起甲状旁腺功能亢进的腺瘤、药物治疗多发性骨髓瘤等，在治疗原发病基础上再治疗骨质疏松。本案例中王阿姨就属于继发性骨质疏松，要在治疗继发性病因甲状旁腺功能亢进症基础上治疗骨质疏松症才能标本兼治。2.钙剂在骨质疏松治疗中处于什么地位？补钙是骨质疏松的基础治疗。成熟骨重量的60%是矿物质，主要由钙盐构成，因此钙是骨骼生长发育和骨量维持必不可少的元素。大量循证医学证据表明，单纯补钙对骨量增加的影响非常微弱，也不能够预防非椎体骨折的发生。而合并维生素D及其它抗骨质疏松药物后，能明显防治骨质疏松及骨折的发生。所以，骨质疏松远不是单纯补钙那么简单，应该依据骨质疏松类型，有针对性的治疗。3.补充钙剂需要注意什么问题？a.过度补钙的风险：60岁以上的老人每日所需元素钙800-1000mg即可，盲目过量补钙使血钙和人体组织细胞中钙增加，危害身体健康。①心脑血管钙化风险：过量补钙血液中血钙含量过高，可导致高钙血症，从而加速动脉中钙沉积物的形成，形成动脉硬化，对血管健康产生如血管钙化的副作用并引起相应并发症如脑中风等。②泌尿系统结石风险：过度补钙如果超过机体需要，多余的钙会从肾脏排出，也就是高钙尿症，增加肾结石的风险。③白内障风险：过量补钙，在眼内房水中钙浓度过高，可沉淀为晶体蛋白，增加白内障失明风险。若钙在眼角膜周边沉积将会影响视力。b.补钙注意事项：①监测尿钙和血钙，防止过度补钙。近年来，有报道称，大量钙剂补充会引起血钙和尿钙增加，会增加心血管钙化、心血管病、肾结石等的发病风险。所以补钙同时要定期测定血钙和24小时尿钙变化。②监测维生素D水平，联合维生素D补钙。钙主要在十二指肠和结肠吸收，十二指肠上皮细胞钙通道具有明显的钙通道依赖性。钙剂吸收入血需要依赖活性维生素D。而我国流行病学调查显示超过80%的老年人都处于维生素D缺乏和不足的状态，所以在补充钙的同时，大部分人需要补充维生素D。4.如何治疗骨质疏松症？骨质疏松的治疗是一个包括基础治疗、抗骨质疏松药物治疗、康复治疗和预防摔倒的综合治疗a.基础治疗：主要包括调整生活方式、维生素D和钙剂的补充等。如多吃富含钙、低盐和适量蛋白质的碱性均衡饮食，戒烟限酒。如果饮食中含钙量达不到规定要求，可适当服用钙剂，同时根据血清维生素D水平补充维生素D。b.抗骨质疏松药物治疗：目前市场上抗骨质疏松药主要分为两大类即：抗骨吸收药物和促骨形成药物，前者包括口服和静脉用双膦酸盐、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂等，其能抑制骨丢失，适当增加骨量，预防骨折的发生；后者包括甲状旁腺激素片段的针剂，其能够促进骨形成，增加骨量。究竟选择哪种抗骨质疏松药物要根据患者的病情、临床表现、骨代谢指标、经济情况等由专科医生综合考虑选择。c.康复治疗和预防摔倒：运动是康复治疗的重要方面，运动可以增加骨量、预防骨丢失、维持肌量预防摔倒，所以要根据个体情况，选择进行一些阻力性和负重运动。采取预防跌倒的各种措施非常关键，大部分老年性骨质疏松骨折是由于摔打因其，所以一方面加强自身锻炼，维持肌量，增加平衡能力；另外要家居中要增加预防摔倒的措施比如洗手间中加设放摔倒垫等。所以，单纯补钙治不了骨质疏松。首先要规范骨质疏松症的诊断，明确是原发性骨质疏松症还是继发性骨质疏松症，若是继发性骨质疏松症，先要治疗原发病；其次，如果明确是原发性骨质疏松需要补充钙剂，要检测患者血清25（OH）D的水平，因为钙剂的吸收依赖于活性维生素D，同时检测血钙和24小时尿钙的变化；再次，钙剂在骨质疏松的治疗中处于基础地位，单纯补充钙剂不能治疗骨质疏松，骨质疏松的治疗是一个包括基础治疗（补充钙、维生素D和改变不良生活习惯）、抗骨质疏松药物治疗、康复治疗（主要包括运动和负重锻炼）和预防摔倒的综合治疗措施。

苏俊蕾，盛辉*上海市第十人民医院内分泌科盛辉同济大学附属第十人民医院内分泌与代谢病科*盛辉，副教授，博士研究生导师，随着我国进入老龄化社会，骨质疏松以及其带来的严重后果——骨质疏松骨折，因其高患病率和死亡率给患者生命和健康带来严重的威胁。如何强健骨骼、预防骨质疏松是关系每一个人的健康话题。骨是一个功能非常活跃的器官，从婴儿出生到长大成人再到老年，每时每刻都在进行着骨形成和骨吸收的活动，而运动则是强健骨骼的根本措施。1.骨具有生物力学适应功能骨作为人体的一个器官，它的基本形态是由基因决定，也就是天生的。但骨在人体生长发育阶段乃至成年后到老年时期，都处在一个动态变化的过程中，它能对人体内外的各种的刺激做出相应的地反应，而其中非常重要的一项影响因素就是骨骼所受的机械载荷。何为骨骼所受机械载荷？我们知道地球重力对骨骼有相应的负荷作用，我们平时锻炼、走路，自身和肌肉拉伸也会对骨骼产生一定的机械力，这些都是骨骼所受的机械载荷。研究表明，骨具有功能适应性，骨骼中的细胞具有力学敏感性特性，它们能感受施加于骨骼的力学改变，调控骨形成和骨吸收，对自身不断进行改建和重塑，实现以最小的骨量达到最大的骨强度。 当骨骼受到较大的机械应力比如运动，为了抵抗骨折，骨量就会增加，骨骼变得强壮；而在卧床的情况下，骨骼受的机械应力变小，骨骼不需要变强壮，骨量就会丢失降低，出现骨质疏松。机械应力应变是骨骼构建与重塑的基本动因，骨骼的结构和质量会适应机械因素发生相应的变化。而运动是我们平时可以对骨骼施加的有效的机械作用。2.不运动或失重导致骨量丢失长期卧床病人骨量快速丢失 人在卧床时骨骼所承受的机械负荷减弱，会出现骨量丢失，特别是严格的卧床休息，每个月的骨量丢失将近1%～-2%。对骨组织的检测发现，卧床期间骨形成只有轻微的减弱，但骨吸收的形态学和生化指标均发生了明显的改变，提示我们骨量改变主要是由骨吸收增强引起的。太空宇航员失重情况下骨丢失  宇航员在太空中处于失重状态，这时骨骼不再承受地球重力形成的机械负荷。对宇航员的体格检查，发现他们身体出现了明显的骨代谢失衡，骨量和钙丢失情况明显。他们在太空飞行时骨钙丢失的情况与骨质疏松症病人相似，但丢失的速度却是绝经后骨质疏松症病人的10倍。太空飞行时骨量丢失的机制与长期卧床相似，主要是骨吸收增加而骨形成没有明显变化。上述两种情况提醒我们，可以通过运动的方式对骨骼施加机械方面的影响，是有利于增强骨骼健康、预防骨量丢失的根本措施。3.运动对骨的影响童年和青春发育期是人生长发育最迅速的关键时期，骨骼经历着生长、构建、重塑快速变化。青春期骨量大幅度增加，在20多岁至接近30岁期间达到一个骨量峰值。尽管峰值骨量主要由先天遗传因素决定的，但在后天因素中，运动时产生的机械负荷作用同样是决定峰值骨量的一个重要因素。对网球运动员的研究发现，青春期开始接受训练的运动员拿拍手臂比不拿拍手臂的骨密度明显升高；对体操运动员、退役体操运动员的研究发现，体操运动员承重部位的骨密度明显高于普通人，而且即使运动员退役后运动量减少，但他们全身骨密度仍明显高于普通人。由此可以看出，青少年的体育锻炼有利于获得更高的峰值骨量，也会相应提高人体发生骨质疏松的阈值，延缓骨质疏松的发生。在青春期养成良好的体育锻炼运动习惯，维持到成年还能预防其他慢性疾病的发生。所以在条件允许下，青少年可以选择短跑、跳高、跨栏、舞蹈、柔道等跳跃攀爬类的力量训练和篮球、网球等球类的负重锻炼。4.老年人运动预防骨丢失、降低骨质疏松骨折的发生国内外有许多研究显示运动对老年人骨健康的促进作用。例如发现老年人进行有氧锻炼能有效维持骨矿盐含量，延缓骨丢失，预防骨质疏松发生；长期锻炼的男性能保持更高的骨密度和骨矿盐含量。国外的研究人员同样证实了运动对中老年人骨骼健康的有利影响，例如发现运动对绝经后女性骨量影响具有部位特异性，而且与运动负荷强度相关，骨量增加部位是骨骼肌附着部位。在众多的研究中，人们发现负重运动相比非负重运动更有利于骨量的维持。 老年人进行体育锻炼不仅能增加骨量，减慢骨丢失，而且可以增强老年人的肌肉力量，提高平衡力，降低摔倒几率，预防骨折的发生。老年人参与室外运动还增加日晒时间，紫外线照射能刺激人体皮肤合成活性维生素D，促进肠道钙的吸收，维持骨的钙化。 5.我们应该如何运动A.青少年的运动国内外众多研究发现，抗阻力量运动如短跑、跳高、跨栏等跳跃攀爬运动与有氧耐力运动，如中长跑等，均能刺激生长期骨量增加，但力量运动较耐力运动更能帮助骨量增长。研究人员还比较了负重和非负重运动对骨的影响。足球、篮球、网球、舞蹈、柔道、空手道等都是常见的带有冲击性的负重运动，非负重运动常见的是以游泳为主的各种水上运动。科学家发现，负重运动相比非负重运动对骨骼的刺激更大，负重运动而且特别是有规律的负重运动，更有利于青少年获取更高的峰值骨量。因此，为了强健骨骼，青少年在条件许可下可以选择更多类似跳跃攀爬类等的力量训练和球类的负重锻炼。B.老年人的运动老年人同样有形式多样的锻炼方式。负重运动时因为受到地面反作用力，在骨骼垂直面所受负荷相比其他运动更大，且运动时骨骼肌不断收缩、牵拉刺激骨骼，骨骼所受的刺激增强，所以一些适合老年人强度的负重运动，包括跳舞、自行车、划船、远足等，或者是类似板球、网球等球类运动，结合抗阻力运动后能有效保护腰椎、股骨、髋关节等处的骨量，预防骨丢失。而一些太极、散步等非负重的有氧运动，尽管相比负重锻炼对骨骼刺激要小，但同样能起到维持骨量的作用。比如太极，在运动时要以腰为轴带动四肢，动作变换维持身体重心，长期练习能帮助腰部和股骨颈部位积累矿物质，使腰椎和股骨的健康状况得到改善。长期坚持这些运动还能增加关节的活动度，提高肌力，增强身体的协调性和平衡力。老年人在运动过程中一定要注意活动量和强度，根据自己的健康状况和运动习惯选择适合自己的锻炼方式，一般建议连续运动不超过2小时，以适度出汗为宜。在户外运动时最好选择空气清新、无障碍物的宽敞场地。运动时掌握好呼吸节律，动作幅度不宜要过大，掌握好平衡，防止跌倒。  不管是年轻人或者中老年人，预防骨质疏松都离不开运动，希望大家可以选择一个自己喜爱、适合的运动方式，加强锻炼，拥有一副强健的骨骼。

近期，美国甲状腺协会和临床内分泌医师协会联合发表了甲减诊治指南，该指南以循证医学为根据，对所涉及的15个方面的问题共提出了52条指南性的参考建议。该指南重点强调了促甲状腺激素对多数甲状腺功能减退症(甲减)患者的诊断价值，指出甲减的标准治疗方法是上海市第十人民医院内分泌科盛辉给予左旋甲状腺素，对于促甲状腺激素水平小于10 mIU／L的亚临床甲减患者，需要根据患者的个体情况决定治疗方案。

近日，我院内分泌科青年专家——副主任医师、博导盛辉教授应邀做客上海电台《活到100岁》栏目，围绕“骨质疏松防治”这一公众既熟悉又陌生的话题接受访谈。 　　上海市第十人民医院内分泌科盛辉“从病理本质上来看，骨质疏松是一种内分泌常见疾病。”节目一开始，盛辉教授就开宗明义地指出了公众认识上的误区。骨质疏松发病率高，症状隐匿、不典型，远期危害大，是中老年人健康乃至生命的隐性危险因素。据统计，60岁以上的人群，骨质疏松患病率高达30%；而作为骨质疏松的主要危害，一旦发生髋部骨折，患者1年内的死亡率高达20%，剩下50%则会留下终身残疾，其危害性甚至超过肿瘤。毫不夸张地说，骨质疏松可致命，绝不只是引发腰酸背痛那么简单。 　　上工治未病，盛辉教授给出了骨质疏松的预防策略——从年轻时起就要注意摄取充足的钙和维生素D，同时多参加户外体育锻炼，使自己在30岁前达到更高的峰值骨量。老年人要通过多种措施减少骨质的流失，首先，超过50岁的女性和超过60岁的男性要作骨密度测定。其次，要到内分泌专病门诊接受规范的诊断，以达到三个目的——1.明确是否患有骨质疏松；2.是原发性还是继发性；3.是高转换型还是低转换型。再次，骨质疏松的治疗是一个综合干预过程，不是单纯吃钙片就能解决问题的。除了补充钙质和维生素D，患者还需要接受预防摔倒的健康教育、服用遏制破骨细胞活性的药物以及作阻抗性训练等。

随着体检甲状腺B超检查的普及，甲状腺结节的发病率越来越高，据流行病学统计经B超检查我国甲状腺结节的患病率为20-76%，也就是说做甲状腺B超的人群有一半以上的人群会有甲状腺结节。发现甲状腺结节怎么办呢？上海市第十人民医院内分泌科盛辉其实甲状腺结节的发病率很高，患者主要担心的会不会是恶性结节即甲状腺癌？其实甲状腺结节中甲状腺癌的患病率很低只有5%左右，所以查出甲状腺结节后不必太惊慌，而要到内分泌门诊进行专业诊治。内分泌科医生会根据患者B超描述的结节大小，回声情况，有无钙化，结节内的血流情况以及患者的性别、年龄及既往病史和家族史做出下一步的处理意见。如果内分泌科医生根据B超结果怀疑有恶性可能，首先会进行一个甲状腺结节的细针穿刺，根据病理结果建议病人手术或随访；大部分甲状腺结节病人只需进行3-6月一次的甲状腺B超随访即可。

很多中老年患者都会经常碰到手脚抽筋的情况，很多医生都会告诉你这是缺钙的表现，但检查结果血钙并不低，这是怎么回事呢？首先，抽筋的确是血钙不足的表现，大部分人的血钙检查都会处于一个正常水平，这一方面因为通常实验室检查的是血总钙，而不是离子钙；另一方面，血钙是一种重要的电解质，在机体缺钙的情况下，会把骨头上的钙溶解下来，以维持血钙正常，所以会加重骨质疏松。上海市第十人民医院内分泌科盛辉其次，血钙的来源包括饮食或药物来源的钙质，它要维生素D的帮助下吸收入血，如果胃肠道吸收的钙质不够机体需要，那就要溶解骨头上的钙。所以手脚抽筋是低钙的表现，但补充的钙质要靠维生素D帮助吸收入血。治疗手脚抽筋一方面要补充钙和维生素D，另一方面还要抗骨质疏松治疗。

【案例】王阿姨，50岁，骨质疏松病史6年，多年腰背酸痛，她听人说骨质疏松补钙就可，于是钙片每顿都吃，各种食补补钙如骨头汤、牛奶等已成她每天必喝，但腰背酸痛仍未见好转，生活质量严重下降。后因酸痛难忍方入院，追问病史发现王阿姨有反复肾结石碎石病史，入院检查发现血钙升高，甲状旁腺素PTH升高，B超提示甲状旁腺腺瘤，诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症。医生说王阿姨的骨质疏松、肾结石的罪魁祸首是是甲状旁腺腺瘤，后于外科将腺瘤切除，同时给予抗骨质疏松的综合治疗，术后半年随访，腰背酸痛已明显消失，肾结石也未再发，王阿姨过上了幸福的正常人生活。 【案例评价】很多中老人都会进一个误区----腰背酸痛就自我诊断骨质疏松了，并且认为骨质疏松补钙就好了。其实，这是错误的，骨质疏松症首先要规范化诊断，明确骨质疏松的病因及类型，其次要规范化治疗，单纯补钙治不了骨质疏松症。 骨质疏松到底是怎么一回事？        1、骨的健康是骨吸收与骨形成的动态平衡。骨吸收是破骨细胞不断清除旧骨，骨形成是成骨细胞不断生成新骨的过程。骨吸收和骨形成就譬如拆旧房和建新房，而成骨细胞和破骨细胞就像两位建筑工人，一位不断地在建房，一位不断地在拆房。当拆房和建房速率相当时，相安无事；但当这种平衡被打破时，问题就出现了。譬如：当破骨细胞拆房速率大于成骨细胞建房速率时，即骨吸收大于骨形成时，骨量就少了，常见于临床上的女性绝经后骨质疏松症和大部分继发性骨质疏松症；而随着年龄的增大，比如60岁以上，成骨细胞建房速率降低，即骨形成小于骨吸收时，出现临床上的老年性骨质疏松症。        2、世界卫生组织（WHO）对骨质疏松的定义是:以骨量减少、骨组织微结构破坏、脆性骨折增加和易于骨折为特征的代谢性疾病。国内外骨质疏松的诊断都采用统一的标准，即以双能X射线（DXA）骨密度仪测腰椎或股骨颈的骨密度( BMD)， T分数≤-2.5SD为诊断标准。骨质疏松分为原发性和继发性骨质疏松症。        3、骨质疏松的诊断包括疾病诊断和病因诊断，就像糖尿病的诊断一样，根据血糖升高情况可以诊断糖尿病病，但你是那种类型的糖尿病：1型、2型还是继发性糖尿病？需要进一步检查明确。骨质疏松也一样，根据DXA检查就可以明确你是还是不是骨质疏松，但这时候还不能马上治疗，要进一步根据病史、症状体征和实验室检查明确是原发性还是继发性骨质疏松。        4、原发性骨质疏松包括绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松，前者是因为女性绝经后雌激素缺乏，引起快速骨吸收导致的骨质疏松，后者是因为随着年龄的增长，主要是因为骨形成能力较差引起的骨质疏松；而继发性骨质疏松都有非常明确的引起骨量丢失的因素，比如反复尿路结石、血钙增高，要考虑甲状旁腺功能亢进症；有贫血、血沉增快、多发腰椎压缩性骨折，要考虑多发性骨髓瘤；有应用强的松等糖皮质激素等病史，要考虑激素引起的糖皮质激素相关性骨质疏松。这些继发性骨质疏松的治疗首先要治疗原发病，比如手术切除引起甲状旁腺功能亢进的腺瘤、药物治疗多发性骨髓瘤等，在治疗原发病基础上再治疗骨质疏松。本案例中王阿姨就属于继发性骨质疏松，要在治疗继发性病因甲状旁腺功能亢进症基础上治疗骨质疏松症才能标本兼治。 钙剂在骨质疏松治疗中处于什么地位？        补钙是骨质疏松的基础治疗。成熟骨重量的60%是矿物质，主要由钙盐构成，因此钙是骨骼生长发育和骨量维持必不可少的元素。大量循证医学证据表明，单纯补钙对骨量增加的影响非常微弱，也不能够预防非椎体骨折的发生。而合并维生素D及其它抗骨质疏松药物后，能明显防治骨质疏松及骨折的发生。所以，骨质疏松远不是单纯补钙那么简单，应该依据骨质疏松类型，有针对性的治疗。 补充钙剂需要注意什么问题？                                                        1、过度补钙的风险：60岁以上的老人每日所需元素钙800-1000mg即可，盲目过量补钙使血钙和人体组织细胞中钙增加，危害身体健康。①心脑血管钙化风险：过量补钙血液中血钙含量过高，可导致高钙血症，从而加速动脉中钙沉积物的形成，形成动脉硬化，对血管健康产生如血管钙化的副作用并引起相应并发症如脑中风等。②泌尿系统结石风险：过度补钙如果超过机体需要，多余的钙会从肾脏排出，也就是高钙尿症，增加肾结石的风险。③白内障风险：过量补钙，在眼内房水中钙浓度过高，可沉淀为晶体蛋白，增加白内障失明风险。若钙在眼角膜周边沉积将会影响视力。                            2、补钙注意事项：①监测尿钙和血钙，防止过度补钙。近年来，有报道称，大量钙剂补充会引起血钙和尿钙增加，会增加心血管钙化、心血管病、肾结石等的发病风险。所以补钙同时要定期测定血钙和24小时尿钙变化。②监测维生素D水平，联合维生素D补钙。钙主要在十二指肠和结肠吸收，十二指肠上皮细胞钙通道具有明显的钙通道依赖性。钙剂吸收入血需要依赖活性维生素D。而我国流行病学调查显示超过80%的老年人都处于维生素D缺乏和不足的状态，所以在补充钙的同时，大部分人需要补充维生素D。 如何治疗骨质疏松症？                                                                    骨质疏松的治疗是一个包括基础治疗、抗骨质疏松药物治疗、康复治疗和预防摔倒的综合治疗。        1、基础治疗：主要包括调整生活方式、维生素D和钙剂的补充等。如多吃富含钙、低盐和适量蛋白质的碱性均衡饮食，戒烟限酒。如果饮食中含钙量达不到规定要求，可适当服用钙剂同时根据血清维生素D水平补充维生素D。                                        2、抗骨质疏松药物治疗：目前市场上抗骨质疏松药主要分为两大类即：抗骨吸收药物和促骨形成药物，前者包括口服和静脉用双膦酸盐、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂等，其能抑制骨丢失，适当增加骨量，预防骨折的发生；后者包括甲状旁腺激素片段的针剂，其能够促进骨形成，增加骨量。究竟选择哪种抗骨质疏松药物要根据患者病情、临床表现、骨代谢指标、经济情况等由专科医生综合考虑选择。                      3、康复治疗和预防摔倒：运动是康复治疗的重要方面，运动可以增加骨量、预防骨丢失、维持肌量预防摔倒，所以要根据个体情况，选择进行一些阻力性和负重运动。采取预防跌倒的各种措施非常关键，大部分老年性骨质疏松骨折是由于摔打因其，所以一方面加强自身锻炼，维持肌量，增加平衡能力；另外要家居中要增加预防摔倒的措施比如洗手间中加设放摔倒垫等。         所以，单纯补钙治不了骨质疏松。首先要规范骨质疏松症的诊断，明确是原发性骨质疏松症还是继发性骨质疏松症，若是继发性骨质疏松症，先要治疗原发病；其次，如果明确是原发性骨质疏松需要补充钙剂，要检测患者血清25（OH）D的水平，因为钙剂的吸收依赖于活性维生素D，同时检测血钙和24小时尿钙的变化；再次，钙剂在骨质疏松的治疗中处于基础地位，单纯补充钙剂不能治疗骨质疏松，骨质疏松的治疗是一个包括基础治疗（补充钙、维生素D和改变不良生活习惯）、抗骨质疏松药物治疗、康复治疗（主要包括运动和负重锻炼）和预防摔倒的综合治疗措施。         

       随着我国进入老龄化社会，骨质疏松以及其带来的严重后果——骨质疏松骨折，因其高患病率和死亡率给患者生命和健康带来严重的威胁。如何强健骨骼、预防骨质疏松是关系每一个人的健康话题。        骨是一个功能非常活跃的器官，从婴儿出生到长大成人再到老年，每时每刻都在进行着骨形成和骨吸收的活动，而运动则是强健骨骼的根本措施。        骨具有生物力学适应功能        骨作为人体的一个器官，它的基本形态是由基因决定，也就是天生的。但骨在人体生长发育阶段乃至成年后到老年时期，都处在一个动态变化的过程中，它能对人体内外的各种的刺激做出相应的地反应，而其中非常重要的一项影响因素就是骨骼所受的机械载荷。        何为骨骼所受机械载荷？        我们知道地球重力对骨骼有相应的负荷作用，我们平时锻炼、走路，自身和肌肉拉伸也会对骨骼产生一定的机械力，这些都是骨骼所受的机械载荷。研究表明，骨具有功能适应性，骨骼中的细胞具有力学敏感性特性，它们能感受施加于骨骼的力学改变，调控骨形成和骨吸收，对自身不断进行改建和重塑，实现以最小的骨量达到最大的骨强度。        当骨骼受到较大的机械应力比如运动，为了抵抗骨折，骨量就会增加，骨骼变得强壮；而在卧床的情况下，骨骼受的机械应力变小，骨骼不需要变强壮，骨量就会丢失降低，出现骨质疏松。机械应力应变是骨骼构建与重塑的基本动因，骨骼的结构和质量会适应机械因素发生相应的变化。而运动是我们平时可以对骨骼施加的有效的机械作用。        不运动或失重导致骨量丢失        长期卧床病人骨量快速丢失 人在卧床时骨骼所承受的机械负荷减弱，会出现骨量丢失，特别是严格的卧床休息，每个月的骨量丢失将近1%～-2%。对骨组织的检测发现，卧床期间骨形成只有轻微的减弱，但骨吸收的形态学和生化指标均发生了明显的改变，提示我们骨量改变主要是由骨吸收增强引起的。        太空宇航员失重情况下骨丢失  宇航员在太空中处于失重状态，这时骨骼不再承受地球重力形成的机械负荷。对宇航员的体格检查，发现他们身体出现了明显的骨代谢失衡，骨量和钙丢失情况明显。他们在太空飞行时骨钙丢失的情况与骨质疏松症病人相似，但丢失的速度却是绝经后骨质疏松症病人的10倍。太空飞行时骨量丢失的机制与长期卧床相似，主要是骨吸收增加而骨形成没有明显变化。        上述两种情况提醒我们，可以通过运动的方式对骨骼施加机械方面的影响，是有利于增强骨骼健康、预防骨量丢失的根本措施。        运动对骨的影响        童年和青春发育期是人生长发育最迅速的关键时期，骨骼经历着生长、构建、重塑快速变化。青春期骨量大幅度增加，在20多岁至接近30岁期间达到一个骨量峰值。尽管峰值骨量主要由先天遗传因素决定的，但在后天因素中，运动时产生的机械负荷作用同样是决定峰值骨量的一个重要因素。        对网球运动员的研究发现，青春期开始接受训练的运动员拿拍手臂比不拿拍手臂的骨密度明显升高；对体操运动员、退役体操运动员的研究发现，体操运动员承重部位的骨密度明显高于普通人，而且即使运动员退役后运动量减少，但他们全身骨密度仍明显高于普通人。由此可以看出，青少年的体育锻炼有利于获得更高的峰值骨量，也会相应提高人体发生骨质疏松的阈值，延缓骨质疏松的发生。        在青春期养成良好的体育锻炼运动习惯，维持到成年还能预防其他慢性疾病的发生。所以在条件允许下，青少年可以选择短跑、跳高、跨栏、舞蹈、柔道等跳跃攀爬类的力量训练和篮球、网球等球类的负重锻炼。        老年人运动预防骨丢失、降低骨质疏松骨折的发生        国内外有许多研究显示运动对老年人骨健康的促进作用。例如发现老年人进行有氧锻炼能有效维持骨矿盐含量，延缓骨丢失，预防骨质疏松发生；长期锻炼的男性能保持更高的骨密度和骨矿盐含量。国外的研究人员同样证实了运动对中老年人骨骼健康的有利影响，例如发现运动对绝经后女性骨量影响具有部位特异性，而且与运动负荷强度相关，骨量增加部位是骨骼肌附着部位。在众多的研究中，人们发现负重运动相比非负重运动更有利于骨量的维持。        老年人进行体育锻炼不仅能增加骨量，减慢骨丢失，而且可以增强老年人的肌肉力量，提高平衡力，降低摔倒几率，预防骨折的发生。老年人参与室外运动还增加日晒时间，紫外线照射能刺激人体皮肤合成活性维生素D，促进肠道钙的吸收，维持骨的钙化。        我们应该如何运动        青少年的运动        国内外众多研究发现，抗阻力量运动如短跑、跳高、跨栏等跳跃攀爬运动与有氧耐力运动，如中长跑等，均能刺激生长期骨量增加，但力量运动较耐力运动更能帮助骨量增长。研究人员还比较了负重和非负重运动对骨的影响。足球、篮球、网球、舞蹈、柔道、空手道等都是常见的带有冲击性的负重运动，非负重运动常见的是以游泳为主的各种水上运动。科学家发现，负重运动相比非负重运动对骨骼的刺激更大，负重运动而且特别是有规律的负重运动，更有利于青少年获取更高的峰值骨量。        因此，为了强健骨骼，青少年在条件许可下可以选择更多类似跳跃攀爬类等的力量训练和球类的负重锻炼。        老年人的运动        老年人同样有形式多样的锻炼方式。负重运动时因为受到地面反作用力，在骨骼垂直面所受负荷相比其他运动更大，且运动时骨骼肌不断收缩、牵拉刺激骨骼，骨骼所受的刺激增强，所以一些适合老年人强度的负重运动，包括跳舞、自行车、划船、远足等，或者是类似板球、网球等球类运动，结合抗阻力运动后能有效保护腰椎、股骨、髋关节等处的骨量，预防骨丢失。而一些太极、散步等非负重的有氧运动，尽管相比负重锻炼对骨骼刺激要小，但同样能起到维持骨量的作用。比如太极，在运动时要以腰为轴带动四肢，动作变换维持身体重心，长期练习能帮助腰部和股骨颈部位积累矿物质，使腰椎和股骨的健康状况得到改善。长期坚持这些运动还能增加关节的活动度，提高肌力，增强身体的协调性和平衡力。        老年人在运动过程中一定要注意活动量和强度，根据自己的健康状况和运动习惯选择适合自己的锻炼方式，一般建议连续运动不超过2小时，以适度出汗为宜。在户外运动时最好选择空气清新、无障碍物的宽敞场地。运动时掌握好呼吸节律，动作幅度不宜要过大，掌握好平衡，防止跌倒。        不管是年轻人或者中老年人，预防骨质疏松都离不开运动，希望大家可以选择一个自己喜爱、适合的运动方式，加强锻炼，拥有一副强健的骨骼。

随着体检甲状腺B超检查的普及，甲状腺结节的发病率越来越高，据流行病学统计经B超检查我国甲状腺结节的患病率为20-76%，也就是说做甲状腺B超的人群有一半以上的人群会有甲状腺结节。 发现甲状腺结节怎么办呢？ 其实甲状腺结节的发病率很高，患者主要担心的会不会是恶性结节即甲状腺癌？其实甲状腺结节中甲状腺癌的患病率很低只有5%左右，所以查出甲状腺结节后不必太惊慌，而要到内分泌门诊进行专业诊治。 内分泌科医生会根据患者B超描述的结节大小，回声情况，有无钙化，结节内的血流情况以及患者的性别、年龄及既往病史和家族史做出下一步的处理意见。 如果内分泌科医生根据B超结果怀疑有恶性可能，首先会进行一个甲状腺结节的细针穿刺，根据病理结果建议病人手术或随访； 大部分甲状腺结节病人只需进行3-6月一次的甲状腺B超随访即可。

       以下共识声明由美国生殖医学协会、亚太更年期联盟、内分泌协会、欧洲更年期协会、国际更年期协会，国际骨质疏松基金和北美更年期协会授权        过去10年间，关于更年期激素替代治疗（Menopausal Hormone Therapy, MHT）大家存有许多疑虑。新出现的证据对以往普遍接受的临床指南也提出了挑战，特别是在用药安全性和疾病预防方面。以前的指南使很多更年期女性错失了激素替代治疗的时机。修订了细节的指南已发表，并定期由主要的地方性更年期协会更新。大家最初的困惑源于已发表的各个指南中存在一些明显的差异，并逐步扩大。在指南的最新版本中，这些差异明显减少。针对这些差异，国际更年期协会于2012年11月在主要的地区性更年期协会代表中发起组织了一个圆桌讨论，以就MHT治疗核心建议达成了共识。讨论的目的在于对激素替代治疗的核心共识形成简短的声明。我们也承认，针对全球各地疾病的差异以及法律条规的限制，这些核心建议并不能代替各个国家地区协会制定的，更为详细和已被普遍参考的指南建议。这项文件在于强调MHT治疗的国际共识，其目标是为女性健康和管理实践者合理使用MHT治疗提供帮助。        1. MHT是治疗任何年龄绝经期相关血管舒缩性症状（比如潮热、多汗等）最有效的疗法，对于年龄小于60岁的女性和绝经期10年内有该症状的女性而言，应用MHT获益远高于风险。        2. MHT对于年龄小于60岁或绝经10年内有骨质疏松骨折风险的女性，能合理有效预防其骨折的发生。        3. 临床随机试验、观察数据和荟萃分析提供的证据显示：标准剂量的单雌激素MHT疗法能降低年龄小于60岁或绝经10年内女性的冠心病的发生率和全因死亡率。雌激素加孕激素MHT疗法在这个人群中的试验数据显示，它与单雌激素MHT疗法有相似的降低全因死亡率趋势，但在大多数临床随机试验中并未发现它能显著降低或升高冠心病的发生率。        4. 局部低剂量雌激素应用更适合那些仅有阴道干燥或相关性交痛症状的女性。        5. 单用雌激素治疗适用于那些子宫切除术后的患者，如果子宫保留，要雌激素基础上加用孕激素进行治疗。        6. 是否选择MHT治疗因人而定，要考虑到生活质量的提高、健康优先原则和患者的风险因素如年龄、绝经后时间以及静脉栓塞风险、中风、缺血性心脏病和乳腺癌。        7. 随着口服MHT剂量的提高，静脉栓塞和缺血性心脏病风险也随之提高，但在60岁以下患者，绝对风险仍是罕见的。观察性研究显示经皮给药方式的MHT治疗风险会更低。        8. 在50岁以上女性中，与MHT治疗相关乳腺癌风险是一个复杂的问题。增加的乳腺癌风险主要与在雌激素中加入孕激素相关，并与用药时间相关。MHT导致乳腺癌的风险是较小的，在治疗停止后，风险也随着下降。        9.  MHT治疗用药剂量和用药时间应与治疗目标和安全问题相一致，所以应采取个体化治疗。        10. 卵巢早衰的女性，推荐全身MHT给药，并至少持续到正常绝经年龄。        11. 不建议使用人工复合生物同质性激素治疗。        12. 前的安全数据不支持在乳腺癌治愈者中使用MHT。        随着未来新的证据的出现，这些核心建议将随之更新。        原文来源：        Global Consensus Statement on menopausal hormone therapy. de Villiers TJ, Gass ML, Haines CJ, Hall JE, Lobo RA, Pierroz DD, Rees M. Maturitas. 2013 Apr;74(4):391-2.

很多中老年患者都会经常碰到手脚抽筋的情况，很多医生都会告诉你这是缺钙的表现，但检查结果血钙并不低，这是怎么回事呢？ 首先，抽筋的确是血钙不足的表现之一，大部分人的血钙检查都会处于一个正常水平，这一方面因为通常实验室检查的是血总钙，而不是离子钙；另一方面，血钙是一种重要的电解质，在机体缺钙的情况下，会把骨头上的钙溶解下来，以维持血钙正常，所以会加重骨质疏松。 其次，血钙的来源包括饮食或药物来源的钙质，它要维生素D的帮助下吸收入血，如果胃肠道吸收的钙质不够机体需要，那就要溶解骨头上的钙。 所以手脚抽筋是低钙的表现之一，但补充的钙质要靠维生素D帮助吸收入血。治疗手脚抽筋一方面要补充钙和维生素D，另一方面还要抗骨质疏松治疗。另外，建议内分泌科就诊，排除甲状旁腺功能减退以及缺血性疾病等引起的手脚抽筋。

         近日，我院内分泌科青年专家——副主任医师、博导盛辉教授应邀做客上海电台《活到100岁》栏目，围绕“骨质疏松防治”这一公众既熟悉又陌生的话题接受访谈。 　　      “从病理本质上来看，骨质疏松是一种内分泌常见疾病。”节目一开始，盛辉教授就开宗明义地指出了公众认识上的误区。骨质疏松发病率高，症状隐匿、不典型，远期危害大，是中老年人健康乃至生命的隐性危险因素。据统计，60岁以上的人群，骨质疏松患病率高达30%；而作为骨质疏松的主要危害，一旦发生髋部骨折，患者1年内的死亡率高达20%，剩下50%则会留下终身残疾，其危害性甚至超过肿瘤。毫不夸张地说，骨质疏松可致命，绝不只是引发腰酸背痛那么简单。 　　        上工治未病，盛辉教授给出了骨质疏松的预防策略——从年轻时起就要注意摄取充足的钙和维生素D，同时多参加户外体育锻炼，使自己在30岁前达到更高的峰值骨量。老年人要通过多种措施减少骨质的流失，首先，超过50岁的女性和超过60岁的男性要作骨密度测定。其次，要到内分泌专病门诊接受规范的诊断，以达到三个目的——        1、明确是否患有骨质疏松；        2、是原发性还是继发性；        3、是高转换型还是低转换型。        再次，骨质疏松的治疗是一个综合干预过程，不是单纯吃钙片就能解决问题的。除了补充钙质和维生素D，患者还需要接受预防摔倒的健康教育、服用抗骨质疏松药物以及作阻抗性训练等。