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儿童便秘管理
1 诊断评估儿童便秘90%以上为功能性，经过详细的病史采集和彻底查体，即可开始初步治疗，对其中少数提示有器质性病因及初治无效的顽固性慢性便秘患儿，应进行专科检查明确病因，进行对因治疗。2 教育2. 1 教育的必要性 除了靶器官的病理生理机制，患儿与家长的心理以及环境因素对便秘的形成和管理有不可忽略的影响。无论是婴幼儿期正常排便习惯的形成，还是学龄期患儿的憋便和溢粪等行为的纠正，清除嵌塞后的疗效维持及恢复正常排便行为，均需家长配合。但多数家长对治疗的长期性缺乏思想准备，当短期治疗未能达到预期效果时即失去信心，产生焦虑情绪，从而更加重便秘治疗的负面影响。2. 2 教育的目的、内容和实施 教育的目的是帮助患者减轻焦虑，增强信心，配合治疗。教育的内容包括便秘的病理生理机制和长期治疗的目的、措施和必要性。儿童的神经、心理、胃肠发育和生理特点与成人不同，随着胃肠道生理功能的逐渐成熟，从反射性随意排便到有意识自主控制排便，摄入食物也从液体类转换到固体类，故应根据不同月龄、年龄的不同发病机制进行相关解释说明。徐辉等研究充分显示了教育对促进管理依从性的良好效果：研究对象为学龄儿，以罗马Ⅲ为诊断标准，随机分为一般治疗组和健康教育组，除药物、行为干预和生物反馈治疗外，健康教育组加强KAP（knowledge-attitude-practice）模式健康教育，内容包括解释便秘的病理生理，指导各项治疗措施，鼓励家长和患儿的信心，每2周1次 > 15 min的交谈，共8次。研究结果显示，健康教育组的服药依从性和行为依从性明显高于一般治疗组，而症状评分显著降低。3 清除嵌塞长期持续的顽固性便秘患儿，主诉常包括艰难排出粗大粪块堵塞厕所下水道，提示直肠粪便嵌塞。研究显示，患儿为避免痛苦的排便经历而尽力憋便，使便秘难以改善，故清除嵌塞是维持治疗效果的关键。直肠栓剂、灌肠和口服剂均显示临床疗效，但直肠给药会使患儿不适，并增加对医师和家长的抵触，影响长期管理。已有研究证实了聚乙二醇的安全性和有效性，口服1.5 g/（kg·d）连续6 d的嵌塞清除率接近70%，副反应为水样便和便失禁。4 维持治疗一旦清除嵌塞完成，治疗的目标就是采用各种措施以维持疗效，促进形成规律的排便习惯，无痛地排出软便，主要内容如下。4. 1 行为治疗 行为治疗包括通过教育和促进成功排便解除家长和患儿的心理压力，指导具体措施帮助养成正常排便习惯。4. 1. 1 排便习惯与便秘的关系 正常排便习惯是人体正常行为能力的体现，行为特殊儿童如孤独症、肥胖症等有较高的便秘患病率。研究显示，便秘患儿42.1%未经过排便习惯的训练。土耳其儿童便秘的主要危险因素包括2岁仍未能控制排便。儿童期便秘主要发生在 2 ~ 4岁，此期是正常排便习惯形成的关键时期。以上资料均提示排便习惯与儿童期便秘具有相关性。但在小婴儿中未发现排便困难与习惯训练的相关性。4. 1. 2 建立健康排便习惯4. 1. 2. 1 解除排便痛苦 便秘患儿常因避免痛性排便（肛裂）而憋便，使粪便更干硬、粗大、难以排出，久而久之，恶性循环导致直肠粗大，感觉阈值升高，造成更严重便秘。因此，要建立正常排便习惯，软化粪便，治愈肛裂等肛周病症，保证无痛排便是不容忽略的首要步骤。4. 1. 2. 2 心理行为治疗 较大儿童的心理行为与便秘常互为因果，慢性顽固性便秘患儿常合并便失禁而受到家长惩罚、同伴嘲笑，导致患儿产生缺乏自信自重、抑郁、回避交往、易被激怒及其他行为问题，更加重排便习惯失常。应由儿科心理医师和（或）儿科胃肠医师进行心理行为和传统治疗，包括解除排便恐惧、排便痛苦（软化粪便），指导定时排便的如厕技巧训练等。4. 1. 2. 3 方法和技巧指导 （1）婴幼儿：应指导婴幼儿患者家长如何使孩子在适当时间、采用适当方法建立健康的排便习惯。如使用色彩鲜艳、外观吸引儿童（小动物形象）的坐便器；晚餐后进行训练较合适，既可利用胃结肠反射，家长精神情绪又比较放松，每天1次，逐渐形成习惯，并可采用奖励以促进效果。（2）较大儿童：指导在适当时间，一般在晚餐后，可避免因时间紧迫而精神紧张；选用适当坐便器，采取适当的排便姿势，放松腿和脚，双膝稍高于臀部，深呼吸屏气同时向下推进，反复训练，直至正常如厕。彭亚梅研究了80例3 ~ 5岁幼托机构符合罗马Ⅱ标准便秘儿童，除相同缓泻剂治疗外，干预组每天2次规律坐便10 ~ 15 min干预，4周后Bristol粪便性状、排便频率和伴随症状积分改善，干预组显著优于对照组，显示了排便习惯训练的作用。4. 1. 2. 4 生物反馈治疗 生物反馈治疗是近年引入的一种行为治疗，对因盆底协调功能不良的成人慢性便秘的疗效已得到肯定。该法是用电和化学装置（生物反馈治疗仪）增加肛门括约肌生理功能意识，通过给患者提供视觉、口头或听觉信息以提高机体功能的自控。在治疗中患儿可以通过视屏看到自己排便动作时肛门肌肉活动情况，同时被指导根据信号自我调节，模拟排便时放松盆底肌和肛门外括约肌，达到直肠压上升、肛管压下降的正确排便感觉。江米足等研究了47例4 ~ 12岁符合罗马Ⅲ标准，肛管直肠测压有盆底肌协调障碍的便秘患儿，行生物反馈治疗，每周2次，每次20 ~ 30 min，并在家中自我训练早晚各15 ~ 20 min。治疗 > 3次患儿的结果表明，直肠排便压升高，肛门外括约肌肌电值下降，随访3个月至1年，解除便秘总有效率88.9%，显示出该疗法在儿童便秘中的治疗作用。也有研究认为此治疗的局限性是只能在医院进行，应鼓励患儿在家中自我训练。4. 2 饮食治疗4. 2. 1 饮食治疗的内容 饮食治疗应包括：适于患儿所在年龄段的均衡饮食（婴儿期适合各月龄的足量乳类和适当固体食物比例）、适量饮食纤维素和适量的水份摄入。关于膳食纤维素的作用，目前认为适量纤维素摄入对治疗有益，即（年龄 + 5）g/d。文献和临床观察显示，部分婴儿便秘与牛奶蛋白过敏相关，其饮食治疗主要是乳母避食牛奶及人工喂养儿低敏配方替代。关于喝水的作用，少于每天正常需要量的水份摄入肯定不利于粪便排出，但过多的摄入只能增加排尿，而不能软化粪便和增加排便。4. 2. 2 应正确理解饮食治疗 目前存在的问题是不根据患儿月龄、年龄的正常饮食结构，不询问患儿每天的水份摄入量，不加分析地推荐增加水果、蔬菜和水的摄入，常常得不到理想效果，尤其对婴儿期患者甚至会带来影响消化功能和增加肾脏负担的影响。4. 3 药物治疗 在没有形成规律排便前，相当长时期内应辅以缓泻药物维持疗效。4. 3. 1 口服泻剂 （1）容积性泻剂：小麦麸皮、魔芋淀粉、琼脂、车前子制剂，此类制剂作用机制为进入肠道后吸水形成凝胶，增加粪便量并刺激肠蠕动，改善粪便硬度，利于排出；（2）渗透泻剂：乳果糖、山梨醇糖、大麦麦芽浸膏、氢氧化镁、聚乙二醇，此类制剂的作用机制是增加结肠的渗透负荷，扩大粪便量，增加排便；（3）刺激性泻剂：番泻叶、大黄、芦荟，刺激肠蠕动和黏液分泌而导泻，可造成电解质紊乱；（4）润滑剂：石蜡油，因婴幼儿易吸入而不推荐使用。目前，国内外多推荐渗透泻剂如乳果糖和聚乙二醇。一项多中心随机、开放研究中，将227例8 ~ 18岁功能性便秘患儿随机分为聚乙二醇（福松）和乳果糖组，治疗14 d，结果显示两组的粪便性状和排便频率（5 ~ 7次/周）较治疗前有显著改善，前者更优于后者。4. 3. 2 灌肠剂和肛栓剂 水、盐水、高渗磷酸钠和矿物油均可用作便秘灌肠（在婴幼儿中易造成水电解质失衡），不主张用肥皂水和高渗盐溶液。4. 3. 3 益生菌 近期大样本RCT研究未发现益生菌治疗组与对照组之间疗效的显著差异。4. 4 体育运动 对于学龄期及更年长的患儿，适当增加运动能改善便秘疗效。4. 5 顽固性便秘的治疗和便秘的手术治疗4. 5. 1 寻找病因调整方案 常规传统治疗无效的顽固性便秘患儿，除药物应用不当的原因外，常合并器质性病因，故应再次分析各系统性疾病原因并进行专科检查，如肠道传输试验、肛门直肠测压、排便造影、直肠活检等，可检出巨结-直肠、慢传输和不协调排便等解剖和功能异常。国内张树成等对功能性便秘患儿的排便造影发现，耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征及盆底疝等多种病因占60.42%，为手术或生物反馈治疗提供了依据。4. 5. 2 药物和其他治疗 （1）５羟色胺（5-HT）激动剂和阿片受体拮抗剂：已被用于成人顽固性便秘，作用机制为刺激肠蠕动和逆转阿片的胃肠副反应。（2）电刺激神经调节：方法是在臀部皮下植入电刺激装置的神经调节和在肋缘下、T9 ~ L2脊柱旁4个体表电极的经皮电刺激，显示改善慢传输患儿的结肠运动和生活质量。（3）对有不协调性排便的患儿考虑生物反馈治疗。4. 5. 3 手术治疗 长期顽固性便秘形成结直肠解剖、功能明显异常的患儿需手术治疗。关于采用盲肠造口顺行灌肠，合并极度直乙扩张和低动力患儿的结肠切除、经肛门直乙切除，乙状结肠冗长切除、大龄先天性巨结肠（HD）及HD同源病的结肠切除等，临床已有成功治疗的报道。新生儿和婴儿便秘有较高的肠神经节病变发生率，行肛门直肠测压和直肠黏膜活检能及时明确手术指征。儿童便秘手术前必须明确病因，确定切除范围和（或）术式，以保证手术的近期效果和远期生存质量。5 长期随访以往认为1/3便秘患儿症状可持续至成人期，但近年一项研究表明，401例便秘儿童长期加强管理随访10年，取得较好效果，但16岁时治愈率仅达80%。疗效差的原因考虑发病年龄较大，发病与首次就诊于亚专科门诊延迟时间较长，进入研究时排便频率较低等，提示儿童期便秘必须早期进行专科管理和长期随访，并随时调整治疗方案。
