施宝民

编者按酒文化在我国源远流长，有所谓的无酒不成席、把酒言欢、酒逢知己千杯少等等说法。一位60多岁的于先生，两年前因体检发现胰腺癌，及时实施了腹腔镜下胰腺癌根治术。近期门诊复查没有发现复发转移，我们都非常高兴。临出门他又问我一个问题：“我可不可以吃老酒？”他压低嗓门告诉我，没开刀之前每顿至少喝半斤白酒，每天都喝一斤多的。现在感觉身体非常好，唯一的遗憾就是还没开始喝酒。突然想起来，这个问题还真值得一聊。那么，饮酒与胰腺到底有哪些问题呢？下面就分享几位患者的真实案例吧。01、长期饮酒与胰腺癌正如上面的病人，长期饮酒20多年，患糖尿病史5年。体检又发现胰腺癌，幸亏发现的早，及时进行了手术治疗。但大部分胰腺癌早期无特异性症状，非常容易被忽视，及至有症状来就诊时，多半都已失去了根治手术机会，生存期就非常短了，甚至生存时间不超过1年。酒精对胰腺长期的刺激，会直接损伤胰腺组织，可以诱发胰腺炎、胰腺纤维化，反复发作可能诱发癌变。长期大量饮酒有可能会出现以下三部曲：慢性胰腺炎——糖尿病——胰腺癌。02、慢性酒精性胰腺炎还有一位是15年前（2009年）我手术的病人，他是一位37岁的小伙子。长期饮酒，每天也是1斤白酒以上。他自己讲，别看才37岁，酒龄已经20多年了，从17岁就开始喝酒。在就诊前2年，腹痛反复发作，导致精神萎靡、无精打采、极度消瘦。一喝酒，腹痛反而有所缓解，这样对酒精就更加依赖了。来院检查发现，他是典型的慢性酒精性胰腺炎。胰管是胰腺分泌排放胰液的主要管道，正常最粗的部位也不会超过0.5cm。他的胰管明显不规则扩张，最宽的部位达到2cm多，胰管内充满各式各样的结石，从胰头长到胰尾。随之而来的是，整个胰腺组织的萎缩。导致胰酶分泌不足、还排出受阻，消化功能明显下降，来的时候就像抽大烟的人一样，骨瘦如柴、不成人样了。关键是酒精成瘾，无法工作，没有收入，家庭也即将崩溃。多次在当到医院就诊，效果不佳。家人抱着最后的希望，通过朋友找过来。后来在快速补充营养、改善体质的情况下，给他做了胰管切开取石、胰尾的部分切除。因为还年轻，尽量保留了胰头，做了胰管空肠吻合术。解除了梗阻，疼痛减轻，胰腺组织可望有所恢复增生。后来彻底戒酒，营养逐渐恢复起来。03、急性胰腺炎5年前的一位41岁的建筑公司刘经理，由于工作原因，常常陪客户喝酒。长得也是人高马大，肥胖体型，体重达220多斤。有一次大量喝酒之后，突然剧烈呕吐，腹胀腹痛。开始还以为醉酒所致，殊不知，腹痛越来越重，无法忍受，紧急来医院就诊。诊断为急性坏死性胰腺炎，非常危重，一般情况下死亡率可达1/3以上。后来经过三个多月的精心治疗才逐渐缓解出院，1年后才恢复体力。也更换了工作岗位，减肥控制体重，锻炼身体，总算脱离了这个顽疾。04、慢性胰腺炎止痛药成瘾如果不是酗酒，但只是少量持续的饮酒，久而久之，有些人也会引起慢性酒精性胰腺炎。这种胰腺炎不是急性胰腺炎治疗不彻底或者反复发作所致，是由于酒精的慢性损伤所致，开始患病就是慢性胰腺炎。临床症状并不突出，也没有剧痛、呕吐、发热等急性症状，而是表现为中上腹或者是腰背部的慢性疼痛，久治不愈。一位30多岁的张先生，本来是一个收入不错的中产，有一个幸福的家庭。由于长期饮酒导致慢性胰腺炎。他不断地来院就诊，反复住院，既不是重症，也不能说没有症状。每次发作就用止痛药，输几天液就好转，然后就出院。但过一段时间又来了，进医院就要求打止痛针。最短的间隔时间是两周。周围医院的医生、护士都认识他了。最后搞得工作丢了，老婆孩子离他而去，成了孤家寡人，还到处借债。事实证明，他已经由慢性胰腺炎改变为镇痛药成瘾症了。最后让他转到了身心精神科住院治疗，才逐渐摆脱困境。05、胰性脑病和酒精性脑病重症急性胰腺炎病情凶险, 并发症较多。其中胰性脑病是危重并发症之一。具体机制不明，与急性胰腺炎发生时，体内炎症介质、神经递质、脂代谢物质集聚以及B类维生素缺乏等多种因素有关。主要临床表现为头痛、多语、定向力障碍、意识模糊、抑郁、烦躁、幻觉等，神经系统检查可发现脑膜刺激征、颅内压升高、四肢强直、反射亢进或消失及脑脊髓病综合征等。不只在酒精性胰腺炎发生，其他原因导致的胰腺炎都有可能发生。效果好坏与胰腺炎的治疗效果相关。胰腺炎得到控制后，短期内大部分患者可以恢复；但重症患者，胰腺炎持续发展，则预后不良。酒精性脑病与胰腺炎是两种情况，但可以同时存在。慢性酒精性脑病是指由于长期饮酒作用于脑组织产生的慢性、反复的中枢神经系统损害导致的一系列精神症状。主要表现为对饮酒的强烈渴望、耐受性增加、依赖性增强和不加以控制。患者可出现行为异常、神经系统机能和结构异常。慢性酒精性胰腺炎的病人，可能出现认知障碍、行为异常，往往与合并酒精性脑病有关。须加以警惕。结束语饮酒乃大多数家庭，家常必备。饮酒对人体的作用也是巨大的。适量有益，过量则有害。长期大量饮酒百害而无一利。不过，很多酒精成瘾的人，常常无法自拔，很难做到知行合一。常常还得求助于医生。最后，借助一个广告语来结束我们的话题：酒是好酒，莫贪杯哦。

最近有个病人，做过甲状腺手术、乳腺手术、肾上腺手术，又诊断出胰腺内分泌肿瘤加胰腺导管内乳头状瘤，又做了胰腺体尾部切除。这些腺体到底怎么回事？它们之间有没有关联？下面我们就谈谈人体腺体那些事儿。腺体究竟是什么腺体就是人体能够分泌特殊物质的组织，分为内分泌腺和外分泌腺。内分泌腺能够分泌激素，这些激素可以通过血液输送到全身各处组织器官发挥作用，只在人体内传递。人体有八大内分泌腺，分别是垂体、松果体、甲状腺、甲状旁腺、胸腺、肾上腺、胰腺、性腺（男性的睾丸和女性的卵巢）。外分泌腺也可以分泌一些特殊物质，这些物质可以直接通过导管排出体外。人体的外分泌腺包括唾液腺、腮腺、泪腺、汗腺、皮脂腺、乳腺等。其中，内分泌腺分泌的激素对人体的生长发育、生命活动、物质代谢调节均发挥着非常重要的作用，不同内分泌腺之间也有着密不可分的联系。人体的八大内分泌腺1. 垂体——“总司令”脑垂体是一个非常重要的腺体，被称为八大腺体的“总司令”。脑垂T位于脑下方，能够分泌多种激素，这些激素既可以直接作用于组织器官，控制身体的许多活动，如生长激素促进生长发育，催乳素促进乳房发育和乳汁分泌，抗利尿激素控制肾脏排尿和升高血压等；同时也可以控制其他腺体，如促甲状腺激素控制甲状腺，促性腺激素控制性腺，促肾上腺皮质激素控制肾上腺皮质等。2. 松果体——分泌褪黑素松果T位于间脑顶部，主要分泌褪黑素，与人体生物节律的调控有关，可以延缓老化，增进免疫的反应，增强对痛苦的忍受力，减低性冲动，减少睡眠等，同时褪黑素还与皮肤色素有关。松果体能感受光的信号并产生内分泌反应，当我们睡得越深沉的时候，松果体分泌褪黑素就越多。这也就是为什么人睡眠充足的时候，皮肤也会显得比较有光泽和白晳。3. 甲状腺——分泌甲状腺素甲状腺也是人体非常重要的腺体，位于颈部，主要分泌甲状腺激素，可以调节机体新陈代谢；甲状腺也可以产生降钙素，调节体内钙的平衡；甲状腺还可以调控热量和能量的产生、制造蛋白质、调节身体对其他激素的敏感性，影响生长发育。因此，当甲状腺素分泌异常时，人体身心健康会受到严重影响，如甲状腺素过多引起甲亢，分泌过少引起甲减。4. 甲状旁腺——分泌甲状旁腺素甲状旁腺位于甲状腺旁，能分泌甲状旁腺激素，可以调节机体内钙、磷的代谢，控制血液中的钙含量。由于血液中的钙含量对骨骼发展至关重要，同时钙也与神经系统功能的发挥有关，当甲状旁腺功能下降，人体可能因缺钙而出现骨质疏松等骨骼问题；当血液中钙含量太多或太少时，可能引起神经过度紧张或抑制。5. 胸腺——分泌胸腺素胸腺位于心脏附近的胸骨柄后面，是重要的淋巴器官，主要分泌胸腺素及激素类物质，与免疫功能紧密相关。胸腺在胎儿时期开始建立身体的免疫系统，在此时期最为活跃，出生后通过分泌胸腺生成素来增强免疫系统。如果胸腺功能下降，人们免疫功能就会变差。6. 肾上腺——分泌肾上腺素肾上腺位于两侧肾脏的上方，能分泌多种激素，可以调节水盐代谢和糖代谢，也可以调节身体的抗应激能力，在紧急状态下使心跳加速、血管扩张、体温升高，充分拉动机体的工作效率，提高应对危险、紧迫状态的能力。7. 胰腺——分泌胰岛素胰腺散布于胰脏消化腺泡之间，主要分泌胰岛素，可以减低血糖。如果胰岛素缺乏，血糖增高，则部分可能随尿排出，即形成糖尿病；如果胰岛素分泌过多，则会出现一些血糖过低的症状，如昏眩、虚弱、发抖、神经紧张等，且容易发胖。8. 性腺——分泌性激素性腺有性别的区分，男性睾丸可以分泌睾丸酮（睾酮），主要有促进性腺及其附属结构的发育、副性征的出现、蛋白质合成的作用，女性卵巢可以分泌雄激素、雌激素和孕激素，雄激素能增加肌肉的能量，雌激素能使身体的脂肪增加，孕激素则主管女性的生育功能。总而言之，人体的内分泌腺分散在身体的不同部位，分泌不同的激素，有着不同的功能。但它们在功能上有许多必不可少的联系，互相促进又互相制约。

近年来，腹腔镜外科技术进展飞速。常规的开腹肝切除术，常常做一个肋缘下20~30公分的切口，腹壁创伤很大；而腹腔镜手术通过4~5个1厘米左右的切口既可以完成手术。腹腔镜肝切除术由于创伤小、恢复快，逐渐成为目前肝脏外科的发展方向之一。但腹腔镜手术也有缺点。由于无法用手触摸肝脏，有些位于肝脏内的肿瘤常常很难定位，限制了腹腔镜精准肝切除的开展。术中超声和荧光腹腔镜就应运而生，解决了术中不能定位的难题。照片1：施宝民教授团队手术中术中超声和术中荧光显像是目前肝脏外科的两大法宝，尤其是当今已经进入腹腔镜肝胆外科时代。术中超声就成了肝胆外科医生的“第三只眼”。结合术前增强CT进行三维重建，了解好肿瘤大体定位，术中再根据腹腔镜下超声扫描肝脏，很容易找到病灶所在。照片2：术前通过增强CT进行三维重建照片3：术中超声穿刺定位反染肝段但严重肝硬化的病人，肝上常常布满肝硬化结节，到底是硬化结节还是肝癌，超声也有时候无法分辨，荧光腹腔镜就应运而生了。照片4：术中可见左肝转移灶荧光腹腔镜技术，全称吲哚菁绿（indocyanine green,ICG) 标记近红外(near-in-frared,NIR) 成像荧光腹腔镜技术。吲哚菁绿（ICG）是一种生物相容性好的近红外光造影剂，可被波长750~800 nm外来光所激发，发射出波长更长的近红外光，在荧光腹腔镜下呈现绿色，从而实现组织和器官显影。可以正染肿瘤，用于发现肿瘤；正染淋巴结，用于发现转移灶；也可以反染正常肝组织，用以保护正常组织，在保留肝脏体积和肝功能方面也是作用巨大。上海交通大学医学院附属新华医院肝胆胰外科施宝民教授团队，致力于肝胆胰各类疾病的腹腔镜外科手术治疗。近年来，采用荧光腹腔镜加术中超声技术，精准切除各类肝脏疾病，取得了令人满意的临床效果。

肝脏结节可以分为良性和恶性病变。肝脏良性病变通常生长缓慢，对周围组织侵袭较少，不会转移到其他部位。肝脏恶性病变则具有快速生长和侵袭周围组织的特点，还可能会发生远处转移。在临床上，良恶性肝肿瘤的鉴别非常重要，因为治疗和预后差之千里。01、什么是超声造影肝脏超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是将造影剂（目前应用较多超声造影剂声诺维）经外周静脉注入人体，该造影剂含有微小气泡，可以在超声波下产生明显的回声信号，这些气泡在血液中流动时可以提供更清晰的图像，从而帮助医生更准确地观察肝脏内部的血流动态和病变情况。通过病灶局部造影剂动态灌注特征及不同时期病灶与周边肝组织的增强对比情况，实现对病灶性质的判断。肝脏恶性病变：肝癌02、肝脏结节的超声造影诊断价值肝脏超声造影在肝脏结节的诊断中具有重要的价值。通过观察结节的形态、大小、边缘、内部血流情况以及与周围组织的关系，可以帮助医生判断结节的良恶性。肝恶性肿瘤主要包括原发性肝脏肿瘤和继发性肝脏肿瘤。原发性是指原发于肝脏的病变，主要包括肝细胞肝癌和肝胆管细胞癌，通常具有不规则形态、模糊边缘、内部血流丰富或异常。继发性肝肿瘤是指其他部位的恶性肿瘤肝脏转移而来的，又称之为肝转移癌。比如胃癌、肠癌和胰腺癌等容易发生肝转移。肝良性病变包括肝囊肿、肝血管瘤、肝脏局灶性增生、肝腺瘤、肝脓肿等，通常具有规则形态、清晰边缘和相对特殊的血流模式。良性病变：肝脏感染坏死灶03、哪些情况需要超声造影超声造影在以下情况下可以被应用于肝脏检查：(1)发现肝脏肿块或异常血流的初筛，进一步评估肿瘤的性质；(2)鉴别良性肿瘤和恶性肿瘤；(3)监测已知肝脏肿瘤的生长和治疗效果；(4)指导肝脏穿刺活检或介入治疗的过程；(5)观察肝脏肿瘤的血供情况，评估血流动力学变化，如肝血管瘤、肝癌的血供情况等。04、肝脏超声造影有什么风险肝脏超声造影是一种相对安全的检查方法，相对于CT和磁共振，无辐射和强磁效应，几乎可以适用于任何病人的检查。但仍然存在一些潜在的风险和注意事项：少数患者可能对造影剂产生过敏反应，包括皮肤红疹、呼吸困难等。因此，在进行超声造影之前，医生会询问患者是否有过敏史，并根据具体情况评估风险；造影剂有一定的肾脏负担，因此患有严重肾功能损害的患者需要谨慎使用；孕妇超声造影的安全性尚未证实，也是不建议应用的。长时间或过度频繁的超声造影可能对肝脏产生一定的热效应，但这种情况非常罕见。05、肝脏超声造影的意义肝脏超声造影作为一种无创、安全、非放射性的检查方法，对于肝脏肿瘤的评估和诊断具有重要意义。它可以帮助医生鉴别肿瘤的良恶性、评估血供情况、指导治疗方案的选择，并且可以重复应用以监测肿瘤的生长和治疗效果。尽管存在一些风险，但在临床实践中，肝脏超声造影已被广泛应用，并且被认为是一种安全有效的肝脏检查方法。注：本文仅提供一般性的科普信息，具体的诊断和治疗决策应由医生根据患者的具体情况进行判断和指导。

刘先生，今年55岁，体检时发现肝脏右叶有一个5厘米左右的肿物。因为本身有乙肝多年，突然发现肝脏一个肿物，非常担心是恶性肿瘤，生怕延误了治疗。于是忧心忡忡、心急如焚，在多地医院多次就诊，都不能确定肿物的来源及良恶性。由于肿块位于肝脏后上方，直接手术切除又有较大困难。经过多方咨询，慕名至上海交通大学医学院附属新华医院，找到肝胆胰外科施宝民教授。施教授随即安排入院进一步检查和治疗。刘先生入院后，立即进行了各项检查。结果血液检查肿瘤标志物都正常。又做了超声、上腹部增强CT、上腹部增强MRI等影像检查。都发现了该部位的肿物，但还是不能确定其来源，也不能排除恶性病变。超声：右侧肾上腺区，紧邻下腔静脉可见混合回声区，大小56mm*24mm，边界清晰，内部回声不均匀。上腹部增强CT:肝右后叶与左侧膈角间异常密度占位，范围约3*5.9cm，边界尚清。上腹部增强MRI:肝右后叶与右侧膈角间肿块，偏良性。追问病史，10年前有过上腹部外伤史，也不排除当时外伤后肝破裂，导致后面肝胆汁瘤形成合并感染。但病灶位于肝后上、右膈下、下腔静脉右后方，紧贴肝脏、膈肌和下腔静脉，传统开放手术风险高、难度大。经过新华医院肝胆胰疑难疾病多学科会诊，仔细评估病情后，决定对患者进行腹腔镜下病灶切除术。术中发现，如术前所料，肿瘤位置非常深，又靠后。充分游离右半肝，置一个吊带悬吊右肝，才能看到肿块。确定肿块位于右侧肾上腺上方，与肝脏右后叶密不可分，与膈肌关系紧密，并将下腔静脉顶起来，托向左上方。由于位置深在，周围布满大血管，术中面临巨大挑战。仔细分离解剖，发现肿块壁流出脓液，考虑囊实性肿物合并感染。随后完整地沿着囊肿壁完整切除肿块，并将囊液吸尽。术中切除标本，快速冰冻病理切片显示：隔离肺。术后病理诊断：叶外型右膈下肝后隔离肺（叶外型）。镜下可见不规则的支气管、细支气管和肺泡，比正常人大2-5倍。终于真相大白了，原来是一种先天性病变：隔离肺——长在肝上的一叶肺。镜下可见不规则的支气管、细支气管和肺泡，比正常人大2-5倍所谓的肝脏占位其实是长在肝脏上多余的一叶肺，也就是我们说的叶外型肺隔离症。患者既往合并了反复感染，肿块被致密的结缔组织包裹，牢固地附着在邻近的肝脏上，肺内组织可以分泌粘液、可以合并感染而变成脓液。患者术后恢复顺利。术后第1天下床活动、术后7天便顺利出院。相关知识肺隔离症是一种先天性肺发育畸形，由异常的体循环动脉供应的无功能的肺组织所形成的囊性肿块，且不与气管支气管树相连。发病率为0.15-1.8%，是第二常见的先天性肺部异常。根据发病部位分为两型：1， 肺内型隔离症又称叶内型，较为常见，局限于正常的肺实质内。男女发病率大致相当，98%出现在肺下叶。有症状，多为反复的肺部感染，罕见者会出现血气胸、咯血、充血型心衰等。2， 肺外型隔离症又称叶外型，相对不常见，主要发生在内脏胸膜外的肺组织。男女发病率约为4：3，多数无症状。大多数肺外型隔离症位于肺下叶和膈肌之间;但事实上可能出现在胸腔的任何部位，部分或全部出现在横膈膜内。横膈膜下方约占10-15%，，前纵隔占6%，后纵隔占15%。腹腔内占8%，这部分需要与腹腔脏器的囊性占位性病变进行鉴别。本例属于叶外型右膈下肝后隔离肺，亦是非常少见的，关键术前诊断比较困难。肺隔离症的治疗取决于病情的严重程度和类型。一些轻微的情况不需要治疗，只需定期观察。如果出现严重的症状或并发症，则需要手术干预。手术切除异常肺组织，以防止未来的感染和并发症。预后良好。隔离肺的类型

什么是肝癌的转化治疗肝癌的转化治疗是指通过多种方法使得不能根治切除的肝癌，肿瘤负荷减少、转移病灶降低、手术安全性提高，从而获得根治性切除的系列治疗。肝癌可切除率低、复发率高。在中国约2/3 的肝癌患者初诊时，肝癌巨大、多发、形成癌栓等情况，已不宜或者不能手术切除。最近几年，转化治疗在解决这些难题中显示出了较好的效果。为不能切除肝癌转变为可切除肝癌、提高肝癌生存期提供了有益的帮助。早期肝癌患者适合手术切除、局部消融、肝移植等根治性治疗手段，中位生存期可超过5年。然而，肝癌术后短期复发率较高，5年复发转移率高达70%，多数患者术后生存不理想。围绕上述难题，肝癌转化治疗应运而生，成为延长无瘤生存期和创造手术机会的重要途径。新辅助治疗和转化治疗在结直肠癌治疗中已被广泛应用，但在肝癌领域仍存在许多亟待解决的临床和科学问题，尚未形成公认的标准化模式。肝癌不可切除的原因指不能实施安全的手术切除，包括两个方面：一是肿瘤不能完整切除（即实现R0切除）；二是虽能切除但残肝功能不足，无法耐受手术。转化治疗的目标是消除肝癌不可切除因素，达到能够安全施行R0切除的手术标准。即采用积极的治疗方案，将危险的手术转化为安全的手术、将不可切除的手术转化为可根治性切除的手术。目前针对残肝体积不足的治疗方法包括：门静脉栓塞（PVE）或门静脉结扎（PVL）的二步肝切除术、PVE联合 TACE或肝静脉栓塞（HVE）的二步肝切除术、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）。针对无法达到R0切除的转化治疗患者人群，转化治疗的方法包括：介入栓塞，靶向药物，局部消融，全身化疗、中医中药、局部放疗等等。近年来上海交通大学医学院附属新华医院肝胆胰外科，专注于此类肝癌的转化治疗研究，取得了令人鼓舞的临床效果。通过转化治疗，为很多初诊不能切除的中晚期肝癌安全实施了根治术手术，既提高了生存质量，又延长了生存期。典型病例：1.肝脏胆管细胞癌，多发，不能切除，经过介入栓塞、靶向药物，9个月后，实施肝肿瘤切除术。2. 巨大肝细胞肝癌：肝内多发转移，经过介入栓塞，靶向药物治疗8月后，左肝病灶减小，右肝病灶局限，巨大肝癌坏死成分增多，肿瘤负荷明显减少，安全实施了扩大的有半肝切除。

张女士因上腹部剧烈疼痛，前往上海市同济医院肝胆外科就诊，经上腹部CT检查，诊断为全内脏转位、急性胰腺炎、胆囊结石。施宝民教授介绍到，全内脏转位是一种极其罕见的先天性畸形，患病率约为0.005%-0.02%，胚胎发育过程中内脏旋转发生障碍，胸部、腹部脏器完全镜像移位，俗称“镜面人”。除解剖位置异常外，其功能完全正常。因此绝大多数没有症状表现，就如张女士一样，在因其他原发疾病就诊或体检时被偶然发现，一般无需治疗。患者正常人以心脏和肝为例，患者与正常人完全呈“镜面”针对张女士的治疗方案，施宝民教授指出，与常规患者相同，手术仍是最佳选择，但由于消化系统具有不对称性，内脏转位后解剖关系出现变化，极大增加了手术难度。手术时医生需要打破常规手术思维，站在对立的角度去思考、操作，适应镜像反位的方位感。注意胆道和血管畸形可能，术前需行必要的影像学检查明确有无胆道、血管畸形及排除其他胆道病变，减少术中及术后并发症的发生。虽然手术难度因“镜面人”的特殊性而增加，但在与患者详细沟通及医护人员的精心准备下，施宝民教授团队顺利地为患者做完手术。术后情况良好。经过手术，张女士重新成为健康的“镜面人”。拓展阅读全内脏转位全内脏转位具体发生机制尚不明确，可能与染色体及基因突变、纤毛运动障碍相关。除解剖位置异常外，其功能完全正常，一般无需治疗。目前研究现状来看，国内外文献报道中，缺少对于“镜面人”远期寿命的研究。当内脏转位者合并其他疾病时，根据其他疾病的原发部位不同，有所差别。对于部分具有对称性的系统，比如泌尿系统，由于本身的对称性，转位后对临床判断的影响较小，多可正确诊断原发病，但容易忽略与之并存的内脏转位畸形。而不具有对称性的系统，临床症状和体征位置与典型患者相反，易导致漏诊甚至误诊。消化系统疾病的症状特异性不高，如胆囊炎典型症状为右上腹疼痛，但亦可仅表现为上腹部疼痛，而以左上腹痛为主要表现时则极易误诊。全内脏转位虽不是外科疾病的危险因素，也非手术的禁忌，但其合并外科疾病需行手术治疗时，手术难度会因解剖变异而增加，使得治疗更具复杂性和挑战性。因此，需更应该重视完善术前的各项影像学检查，提供尽可能详尽的解剖结构，以减少解剖异常所致的手术风险，并进行充分的术前讨论。全内脏转位属于内脏转位，而内脏转位还包括部分内脏转位。与全内脏转位不同的是，除了字面意义上的只有部分内脏转位，部分内脏转位发病率更低，多伴有其他畸形，通常寿命短于正常人。常见合并畸形为循环系统，也可合并其他复杂畸形，如Kartagener综合征(又称原发性纤毛运动障碍)、胆道闭锁脾脏畸形综合征等。

医生的工作既有按部就班、三点一线的一成不变，但也有五彩缤纷、繁杂多味的彩蛋时刻，因为面对的患者总是不一样的。让你常有都有意外收获。一位70多岁的老人家做了肝门部胆管癌的切除，手术创伤很大，但恢复得非常好。住院期间一直都是老人的女儿跟我交流，她基本上一言未发，也许是羞于或者不善于表达的缘故吧。在我等电梯的时候，她快步迎上来，用略微颤抖的声音，用夹杂着方言的普通话，告诉我说：“施医生，每次见到您，都不由自主的笑！自己也搞不清楚，就是控制不住。即便是在刚做完大手术的几天里，虽然还有各种不适，但是一见你您，就不自觉地微笑起来，我女儿非常奇怪，她说，‘妈妈你这么痛苦，怎么还能笑得出来，我们都想替您哭！’”原来微笑是一剂治愈疾病的妙方，不仅是来自医生，更是来自患者本人。

相信大家都听说过胃镜、肠镜，那你知道胆道镜是个啥吗？胆道镜其实就是为胆管进行内窥镜检查和内窥镜手术时所使用的一种医用光学内窥镜，是胆道外科疾病常用的诊疗器械之一。按照实际应用，胆道镜可以分为术中胆道镜、术后胆道镜、经皮经肝胆道镜（术前胆道镜）等。术中胆道镜就是手术中切开胆总管，经胆总管切口插入胆道镜进行检查和治疗；术后胆道镜则是在胆道手术后通过T管窦道或胆管空肠吻合术后空肠盲袢窦道及胆囊造痿术后窦道而进入胆道进行检查和治疗；经皮经肝胆道镜则是通过穿刺建立窦道，再进行胆道镜检査和治疗。那么，胆道镜到底能用来诊疗哪些胆管疾病呢？胆道镜的应用范围非常广泛，最多见的用途是处理肝内外胆管结石，尤其是处理肝内胆管结石。除了处理胆管结石外，胆道镜还可以用于检查有无胆道内占位性病变、胆道畸形、胆道蛔虫及异物，以及用于实现胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄的扩张和切开等操作。什么情况下胆管疾病不适合使用胆道镜进行诊疗？有以下情况下需要慎用胆道镜：1 术后时间短，在胆道引流管周围未形成牢固窦道。2 肝硬化腹水、明显低蛋白血症者。3 有明显凝血功能障碍者。4 有严重心肺功能不全者。5 长期应用激素者。6 严重糖尿病病人。7 重度营养不良者。胆道镜诊治可能出现哪些并发症？胆道镜诊治主要并发症包括：胆道感染、胆道出血、窦道损伤等。其中，感染可能与复杂性肝内胆管结石、操作时间过长、操作过程中胆道压力过高、术后T管引流不畅等因素相关；出血则与病人凝血功能障碍、碎石不当、扩张撕裂、暴力取石等因素相关；窦道损伤与窦道愈合不良、盲目进镜、暴力取石、盲目置管等因素相关。通过选择恰当诊治时机、应用预防性药物、控制手术时间、保持视野清晰、注意胆道压力、避免暴力或盲目操作，术后密切观察等措施，可以有效减少并发症的发生。开腹手术后，什么时候进行胆道镜诊治是合适的？开腹手术后至少4~6周才可以进行胆道镜诊治，腹腔镜手术后至少6~8周才可以进行胆道镜诊治；有高龄（≥70岁）、营养不良、严重糖尿病、长期应用激素等情况的患者如果要行胆道镜诊治，至少要手术后12周才可以进行；肝硬化腹水、低蛋白血症和凝血功能明显异常的患者，应尽量予以纠正后再酌情行胆道镜检查；急需行胆道镜诊治的病人可权衡利弊后酌情提前。总之，胆道镜是胆道外科疾病常用的诊疗器械之一，能够诊断和治疗胆结石、胆道内占位、弹道狭窄等病变，临床应用非常广泛。

一位37岁的小伙子来到医院求助。他是一个厨师，平时身体非常健康，前段时间突然发生了连续高烧，最高超过了39度，并伴有、恶心、呕吐、极度乏力等症状。来到医院急诊，平扫CT检查发现，他的肝脏的一个叫“尾状叶”的部分，长了20多厘米的肿块。一查血糖，超过了正常值的三倍。医生给他做了个B超和增强CT证实，发现他的肝脏确实长了个巨大的脓肿，于是紧急在超声引导下做了脓肿穿刺引流，瞬间就引流出了脓液300毫升。此后，医生还给他积极降血糖，每天冲洗脓腔，直到10天以后，他的状况才稳定下来。在此期间，因为从来没有听说过他得的这种疾病，家里人紧张得不得了，在惶恐中惴惴不安地熬过了这两周。这个年轻人得的是个啥病啊？怎么肝上还会长脓肿呢？其实，这个年轻的小伙子得的这种病叫做“肝脓肿”。肝脓肿就是发生于肝脏的脓肿。病原体侵入肝脏后，由于炎症反应，会在肝脏内形成脓肿。肝脓肿是消化系统常见疾病，根据感染的病原体不同，通常分为细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、结核性肝脓肿、真菌性肝脓肿等，其中以细菌性肝脓肿最常见。细菌性肝脓肿多见于中年及以上人群或患其他疾病免疫力低下者；阿米巴肝脓肿则多见于20~40岁的男性。肝脓肿常见症状有哪些？肝脓肿常见症状有寒战、高热、右上腹痛等，还可能伴有食欲不振、恶心、呕吐等症状，少数还可能伴有腹胀、腹泻等症状，极少数还可能发生咳嗽、气紧、胸痛等症状。患者查体出现肝区肿大、肝区疼痛、叩击痛等，少数人还会有黄疸。肝脓肿严重吗？需要治疗吗？从本质上来说，肝脓肿和其它部位的脓肿病没有什么区别。不过，由于发生部位的特殊性，肝脓肿可能具有更多的危险性。如果肝脓肿没有得到及时的治疗，可能会出现非常严重的感染并发症，并有较高的死亡风险。肝脓肿怎么治疗？肝脓肿的治疗以药物治疗为主，必要时可穿刺引流或手术治疗。细菌性肝脓肿应在早期进行足量、足疗程的抗生素治疗，阿米巴肝脓肿则首选甲硝唑治疗，需要注意要根据个人情况指定恰当的用药方案。穿刺引流当前已经取代了传统的手术治疗，成为药物治疗不佳的细菌性肝脓肿主要治疗方式。最开始案例中的年轻人就接受了这项治疗。手术治疗的主要目的也是引流，严重时可以进行部分肝切除。肝脓肿听起来这么吓人如何预防呢？1 早期发现和处理诱发因素：现在最多的诱发因素之一就是糖尿病，血糖突然往往不易被发现，及至肝脓肿高热时才发现。其次是胃肠炎，早诊早治，不能久拖，这属于胃肠道感染途径导致的肝脓肿。还有就是胆囊结石或者胆囊炎，这属于胆道感染引起的肝脓肿。2增加免疫力：首先要提高身体素质，增强免疫力，尽可能避免可能诱发机体抵抗力降低的因素，如长期熬夜、过度劳累等。3及时就医：肝胆基础疾病和糖尿病是诱发肝脓肿的真凶，应及时控制这些病情的发展，避免肝脓肿的发生。患者要格外重视自己的身体状况，如果出现发热腹痛等情况应及时去医院就诊。4保护肝脏：饮食以清淡为主，不吃辛辣、油腻等刺激食物，保证充足的睡眠，保持良好的心情，不给肝脏增加负担。5 预防感染。

心脏病和胆石症竟有这种关系！有过胆道疾病的人，你的心脏要警惕啦！夸人我们常说：忠心赤胆、胆大心细、剑胆琴心；害怕的时候我们说：提心吊胆、心惊胆颤、胆怯心虚；可见胆和心似乎有着某种联系。马王堆遗址出土的辛追夫人被称为“东方睡美人”，经现代解剖学家研究后发现：辛追夫人除了患有动脉硬化、冠心病，还患有胆结石。而在其胃肠内还发现了多达百余枚甜瓜籽…最后解剖学家得出结论：辛追夫人应该是在食用过多高糖、性冷的食物后，胆石症发作并诱发心脏病猝死。事实证明：胆石症和心脏病有着千丝万缕的联系。今天我们来说说那些不为你所知的心胆关系！心和胆的“小秘密”我们常把心脏比作人体的“泵”，是动力器官，将血液泵至全身。而胆囊则是个“容器”，储存和浓缩胆汁。功能和位置八杆子打不着的两个器官为什么会存在联系呢？这就不得不提到今天的重点内容：胆心反射和胆心综合征了。胆心反射是由于手术牵拉胆囊或者探查胆道过程中造成的心率降低，血压下降甚至停搏的现象。胆心综合征则是由于胆道疾病所引起的冠状动脉缺血，心脏活动失调以及心电图出现异常的临床综合征。胆心反射是一次完整的反射过程。胆心综合征则是更严重的病理发展过程，也是心脏病和胆石症紧密联系的具体临床表现。它们俩的“小秘密”是这样的：心脏受T2—8脊神经支配，而胆囊则受T4—9脊神经支配，二者在T4—5脊神经段存在交叉。恰好交叉部位有迷走神经形成的完整反射弧。手术过程中刺激胆囊所造成迷走神经紧张度增高，释放乙酰胆碱增加，乙酰胆碱顺着反射弧爬到心脏的冠状动脉门前，打开了冠状动脉的不正常收缩和痉挛的大门，心律便会不正常。当心脏将运送氧气的大门关上，心肌细胞的收缩力便大不如前，进而便出现缺血、心率下降甚至发生心脏停搏的情况。打个比方：胆囊和心脏均归属于颈胸段的一个司令部指挥，司令下达的命令将同时传至心脏和胆囊，两者就有了密不可分的联系。这也就是为什么发生急性心肌梗死患者可出现上腹部疼痛；而胆囊炎患者还可表现为肩部、背部疼痛的原因。短时间的心肌缺血表现为胸痛、胸闷，及时就诊后仍有存活几率，但是长时间的心肌缺血则会导致恶性心律失常甚至猝死。特别是在面对患有冠心病的老年患者时，及时判断出现胆心综合症是非常重要的。胆心综合征如何判断？1.心前区疼痛胆道疾病常定位不明确，表现为牵涉性疼痛，心前区可有闷痛表现。不同于单纯心绞痛持续时间比较短暂，胆心综合征持续时间长，尤其是进食高脂肪性食物后发作，服用硝酸甘油后不能有效缓解疼痛，给予阿托品、杜冷丁则可以缓解。心前区疼痛在胆道疾病后消失。2.心律失常胆道疾病发生后可有心悸、心慌感。这是因为迷走神经释放的乙酰胆碱引起心肌活动紊乱，多表现为窦性心律失常，心律失常可在胆道疾病治愈后消失。3.心电图改变心电图报告单上可显示“ST段压低”的内容，表示心肌可能发生缺血。但这一表现可在胆道疾病治愈后可消失。能够引起胆心综合征的胆道疾病有哪些呢？1.胆结石2.急性胆囊炎3.慢性胆囊炎胆心综合征如何治疗？胆心综合征一旦出现，关键在于及时处理心脏问题。在做好针对胆囊疾病引起的感染、绞痛的基础上，对心肌缺血做好预防性治疗，防治恶性心律出现和心脏骤停。而本身就患有冠心病的患者则应该积极治疗冠心病，改善冠状动脉供血情况，防治胆道疾病加重冠心病症状。胆心综合征可以预防吗？当然可以！只要解决其源头——胆囊疾病，对其进行手术摘除，就能从根本上解决胆心综合征，避免心脏骤停的情况发生。当然，术前医生也要做好围手术期处理，比如：评估心脏状态、扩张冠状动脉、营养心肌、纠正心律失常等，提高心脏对手术的耐受性。手术过程中也需要严密监测心电图，及时判断患者的情况并作出处理，防患于未然。专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。

近日，江苏淮安44岁的朱女士（化名）连续三周都觉得右腹隐隐作痛，抬手晾衣服、做家务时疼痛加重。朱女士到上海德济医院一查，竟发现自己不但患有胆囊炎，肝脏上还有一个鸡蛋大小的血管瘤！身体一向好好的，怎么就得肿瘤了呢？朱女士连忙求助受聘于上海同济医院肝胆外科施宝民教授。施宝民教授从事普外科工作近30年，临床经验丰富，尤其擅长普外科疑难杂症的处理，在肝胆胰脾外科领域和微创外科技术方面造诣颇深。施教授是中德双料博士，同济大学附属同济医院肝胆胰外科主任、同济大学外科学博士研究生导师，担任上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员、上海市普外专业委员会委员、上海市肿瘤医师专委会委员等学术j职。施宝民教授研究了患者的CT影像发现，非常巧合的是，血管瘤正好在胆囊床上，也就是胆囊躺在血管瘤上，而血管瘤的底部凸起正好压在胆囊上方。这种血管瘤靠近肝脏边缘、外凸非常明显，比较容易破裂，对胆囊的功能也会有影响。所以该患者既往一直患有胆囊结石、胆囊炎。肝脏第V段血管瘤压在胆囊底部（红箭头所示）“肝血管瘤不是真正意义上的肿瘤，而是一种团状的动静脉血管畸形，绝大多数都是良性的，恶变的几率非常低，肝脏的血管肉瘤非常少见。”施宝民教授解释，“但这位患者的肝血管瘤已经超过5cm，而且末端突出于肝外并覆盖于胆囊底部，比较容易破裂。如果破裂大出血会有生命危险，因此我们建议尽快切除。”得知疾病是良性的，朱女士松了一口气，但她的病情需要同时切除肝血管瘤和胆囊，这使她担心手术会让身体元气大伤。施宝民教授表示，过去开腹手术切口长、创伤大、手术风险高、恢复慢，现在采用了先进的微创腹腔镜技术，只需在腹部开几个小孔就能解决问题，不但痛苦小，恢复也更快。理解了病情、打消了顾虑之后，朱女士决定手术。经过术前准备，于2021年9月实施了腹腔镜下肝血管瘤及胆囊切除术。肝血管瘤手术最大的难点是术中出血的预防和控制，如果处理不当，可能导致大出血，只好中转开腹，因此对于腹腔镜操作水平要求较高。该病例不能将胆囊单独切除，因为胆囊长在血管瘤上，分离胆囊的时候肯定会引起大出血。所以只能将血管瘤和胆囊整块切除，方可安全。在麻醉医生及外科团队的通力配合下，凭借着精湛的腹腔镜手术技术，施教授先切断胆囊动脉和胆囊管，然后将血管瘤及胆囊一并整块切除。既切除了肝血管瘤，又安全切除了胆囊。手术顺利，出血不多，手术用时仅1个多小时。朱女士术后伤口处理施宝民主任正在为朱女士进行腹腔镜手术手术三天后，朱女士即康复出院，她再次恢复了神采，并对上海德济医院的专家和技术感到满意和信赖。“肝血管瘤在中年女性中比较常见，当它体积较小时，通常没有症状，也不需要手术；但如果体积较大或迅速增长时，就可能压迫周围器官，出现腹部疼痛、包块，此时就需要积极治疗。”施宝民教授提醒，“如果被诊断为肝血管瘤，一定要寻找正规专业的医院就医，这是良性疾病，不必谈‘瘤’色变。”专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。

今年75岁的王奶奶最近总是感觉浑身乏力，以为是年纪大了的正常情况，没放在心上。然而某天，她突然感到一阵阵的腹痛，而且越来越痛，怎么翻来覆去也没能减轻，于是王奶奶的家人急忙将她送往同济大学附属同济医院急诊就医。同济大学附属同济医院肝胆外科施宝民教授团队医生询问了王奶奶一些基本情况，了解到她有十年多的高血压病史，但是一直用药物将血压控制得很好。同时，给王奶奶抽的血化验结果也出来了，结果显示血中的淀粉酶和脂肪酶都大大超标（这通常意味着患者的胰腺出了毛病），而白蛋白、血钙、血小板都偏低。此外，肿瘤标记物也明显升高。医生又给王奶奶做了个CT，图像显示胰腺的体部和尾部有一个肿块，几乎没有渗出(图1A)。胰腺的形态被破坏，表明水肿、充血和脂肪液化。而胃表现正常（图1B）。2天后，增强CT显示胰腺尾部脾血管周围有一个囊性实体肿块，这提示为胰腺恶性肿瘤(图2A)。同时还发现了多发性肝囊肿、胆囊炎和胆囊多发息肉。发现胃窦壁增厚（图2B）。3天后进行胃内镜检查。图像显示慢性浅表胃炎和萎缩性胃炎，胃窦粘膜下区域有突出的病变（图3），没有幽门螺杆菌感染。第4天进行增强MRI检查，显示胰腺癌（PC）（图4A），胃窦壁均匀增厚（图4B）。根据上述的影像学表现，肝胆外科施宝民教授决定为王奶奶做手术来缓解胰腺癌，并试图弄清楚胃肿块的性质。王奶奶做了根治性胰腺切除术、脾切除术、胆囊切除术，胃肿物也被局部切除。在手术过程中，从胰腺尾部切除一个4cm×4cm×3cm的肿块，胃肿物在离其边缘1cm处挖出。术后病理检查的胃肿块为灰色、实性、硬结节，位于胃窦幽门处，大小为2cm×2.2cm×1cm。免疫组化染色显示肿瘤细胞CK8阳性，Ki-67部分阳性，CD147阴性。显微镜显示多个多灶异位胰腺腺泡(图5A)，黏液分泌腺，如布伦纳腺，以及粘膜下被增殖平滑肌包围的未分化肌导管，这通常表明胃腺肌瘤(GA)与异位胰腺(HP)。而另一切片的组织显示未分化的上皮细胞上覆盖着增厚的平滑肌，表明仅存在GA(图5B)，没有恶性肿瘤的迹象。对于3.5cm×2cm×3cm胰腺肿块，腺泡发育不良和排列无极性的细胞显示癌细胞。最终，王奶奶被诊断为胰尾部胰腺癌、胃异位胰腺和胃腺肌瘤，并伴有急性胰腺炎、胆囊息肉病和高血压。术后，王奶奶进行序贯化疗和定期随访。然而，不幸的是，她在术后13个月死于胰腺癌多发转移到肝、肺和肾上腺。科普：异位胰腺(HP)，也被称为异常胰腺和副胰腺，是生长在胰腺自身外的任何孤立的胰腺组织，与正常的胰腺没有解剖学上的联系。胃腺肌瘤(GA)，也被称为肌上皮性错构瘤、肌腺单构瘤、腺肌瘤性错构瘤和胃腺肌病，是一种罕见的发生在胃壁粘膜下层的良性肿瘤，主要发生在胃窦，常被误诊。由于其恶变可能性，尚未确定这种疾病的标准治疗方法。GA是一种罕见的良性疾病，特别是当有HP时，目前文献报道的病理结果证实只有24例患者同时发生HP和GA。GA可能与HP起源于同一起源。这是迄今为止第一例有文献报道患者同时发生GA、HP和PC的病例报告。（该病例报告近期发表于《World Journal of Clinical Cases》，请点击文末阅读原文）GA是一种易与其他良性或恶性胃肠道疾病相混淆的疾病；因此，明确的诊断取决于术后病理活检。虽然GA和HP都是良性病变，但因其恶变可能性存在切除的指证。图1上腹部计算机断层扫描图像。A: 胰腺尾有一个分叶状实心块（白色箭头）侵入脾蒂；B：胃窦充满食糜，胃壁的准确情况尚不清楚（白色三角）。图2上腹增强CT图像。A: 胰腺尾（脾血管周围的囊状实体块，位于3.5cm×3cm×2cm处（白色箭头）；B：窦壁变厚，幽门轻微阻塞（白色三角）。图3胃内窥镜检查显示幽门表面出现黏膜下病变。图4增强上腹部MRI。A: 一个肿块增大（白色箭头）；B：幽门壁变厚（白色三角）。图5组织学（HE，40×放大倍数）。A: 无序的胰腺腺泡连接在一起，形成粗糙的结构，没有平滑肌束（黄色箭头）；伴随的布伦纳腺体（蓝色箭头）；未分化的黏液分泌导管，有点类似于胃腺体（绿色箭头）；B：典型的胃腺肌瘤（黄色箭头）显示粘液分泌管内衬柱状或立方上皮细胞，周围有增殖的平滑肌细胞，附近没有异位胰腺。专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。

文章转载自：《专家门诊》专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。一直以来，胰腺恶性肿瘤因其恶性程度高、早期诊治困难、治疗效果不佳，是预后最差的恶性肿瘤之一，而被人们称为“癌王”。然而，依据肿瘤的细胞起源，令人恐惧的“癌王”可分为多个种类，也有“邪恶指数”之分。近期，上海同济医院肝胆胰外科施宝民教授团队诊治了1例非常罕见的胰腺恶性肿瘤——胰腺肉瘤样癌。什么是胰腺肉瘤样癌？如何正确治疗，才能抓住“胰”线生机？让我们一起听听施宝民教授怎样说。来势凶猛，面目多变藏得深“胰腺肉瘤样癌非常罕见。自1950年起，截至2020年4月，在国内、国外相关文献中只报道过28例。我们团队诊疗的患者是第29例。并将国内外发表的29例患者特征做了总结分析，结果发表在2020年第5期《腹部外科》杂志。”施宝民教授说，“胰腺肉瘤样癌多发于50~90岁人群。虽然不为人知，但其恶性程度却是‘恶中之恶’，更让人难以琢磨的是，其起因并不明确。有学者推测，或许吸烟、饮酒、高脂肪饮食、环境污染及遗传因素与其有一定相关性。”施宝民介绍，胰腺肉瘤样癌的临床表现不一，主要取决于发生部位、病程早晚、有无转移及是否累及临近器官。“由于胰腺位于人体中腹部，隐藏得较深，所以胰腺肉瘤样癌早期并不会表现出任何不适。”施宝民表示，“即使出现相关上腹部饱胀、隐痛，食欲不振、恶心、呕吐等症状，又因其不具备特异性，而极容易让人忽视。”当病情进一步发展，胰腺肉瘤样癌才慢慢地露出它的“狰狞”面目：腹部出现包块、体重不断下降……一旦当肿瘤攻占人体器官“高地”，如胰头部位时，患者便相继出现皮肤、巩膜变黄、尿色加深等情况。到疾病终末期，患者腹部内会出现大量积液。如果转移至其他器官，还会引起相应改变。“病程短、病情发展快和迅速恶化。”施宝民说，“据相关资料显示，先前29例患者中生存期为2个月到3年，平均生存期只有5.8月。”早诊早治，可抓住“胰”线生机胰腺肉瘤样癌来势汹汹，且病状让人迷惑。如何能抓住“胰”线生机？施宝民提示，早诊早治，才能提高预后效果。“首先，定期体检筛查至关重要。”施宝民说。一般年龄上了50岁的人，即便平时没有身体不适也应进行体检。腹部B超是首选的筛查手段，加上CT和磁共振检查，大多数人可以基本发现病变。施宝民表示，由于胰腺肉瘤样癌极其罕见，缺乏大样本的研究资料，所以国际上至今还没有一个标准的治疗指南，多参考传统胰腺癌的治疗方法，即90%病人首先采用手术治疗，其中半数后续采用化学药物辅助治疗。“目前，胰腺肉瘤样癌恶性程度高，外科手术治疗仍是目前认可的首选方案，一经发现应积极手术切除肿瘤避免其进一步进展。此外，胰腺肉瘤样癌对放疗、化疗均不敏感。所以，多会在手术之后予以辅助性化疗，参照胰腺癌以吉西他滨为主联合其他相关药物的化疗的化疗方案。”施宝民说。记者 冷 嘉 通讯员 赵思思

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。胆管内乳头状瘤，简称IPMN，是发生于肝内或肝外胆管内的乳头状肿瘤，多发生于肝内胆管。根据是否分泌粘液，胆管内乳头状瘤又可以分为胆管导管内乳头状黏液瘤和非黏液性乳头状黏液瘤。本文主要与大家分享的是胆管导管内乳头状黏液瘤。胆管导管内乳头状黏液瘤，表现为扩张胆管内的乳头状或绒毛状瘤，并由大量粘液分泌。胆管导管内乳头状黏液瘤主要发病于中老年人，恶性程度与年龄呈正相关。40%-80%可切除的胆管导管内乳头状黏液瘤病理显示有恶性改变，但预后较其他类型的胆道恶性肿瘤较好。为什么会发生胆管导管内乳头状黏液瘤？胆管导管内乳头状黏液瘤的危险因素有很多：感染和炎症。胆管导管内乳头状黏液瘤与华支睾吸虫病、原发性硬化性胆管炎、反复胆道感染有关。胆道畸形。胆管导管内乳头状黏液瘤与胆总管囊肿，家族性腺瘤息肉病或加德纳综合征等引起的胆道畸形有关。年龄。研究发现，胆管导管内乳头状黏液瘤主要发病于中老年人，恶性程度与年龄呈正相关。基因与遗传。研究发现，胆管导管内乳头状黏液瘤与KRAS、GNAS、TP53、SMAD4、KMT2C、等基因突变密切相关。结石。肝内胆管结石与胆管导管内乳头状黏液瘤也与关系密切。胰管内乳头状黏液瘤。临床上有大量的胆管内乳头状黏液瘤和胰管内乳头状黏液瘤共发的病例，这提示两者在疾病发生上存在相关性或同源性。同时，研究也发现胆管导管内乳头状黏液瘤与胆管细胞型肝癌在基因表型上有明显相似性。胆管导管内乳头状黏液瘤有哪些表现？胆管导管内乳头状黏液瘤多发生于60-66岁中老年患者，男女比例约为3：4，临床表现与传统胆管癌差别迥异。传统胆管癌多表现为无痛性进行性黄疸，少数患者黄疸可出现波动性。但胆管导管内乳头状黏液瘤患者最常见的临床表现是反复发作的右季肋区疼痛和急性胆管炎，即间断性的黄疸和发热。53.3%的患者会出现右季肋区疼痛，这主要是分泌的粘液使胆道压力升高引起的；80%患者可出现波动性黄疸及急性胆管炎症状；36%患者可出现反复发作的胰腺炎。胆管导管内乳头状黏液瘤怎么治疗？手术治疗：根治性手术切除是胆管导管内乳头状黏液瘤的首选治疗方法。胆管导管内乳头状黏液瘤属于一种癌前病变，43%的病灶具有侵袭性，一旦确诊建议手术，没有癌变的患者切除后5年生存率为100%，癌变患者早期根治性切除5年生存率可达72.3%。对病理学检查证实的胆管乳头状瘤可在胆道探查+T管引流术后6～8周行胆道镜下高频电刀烧灼术。姑息性治疗：当由于各种原因不能或不愿进行手术时，可选择姑息治疗。姑息治疗的方法包括：钬激光或氩气刀烧除术、管腔内放化疗、经内镜逆行性胰胆管引流、经皮经肝胆道引流。

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。一位77岁的老阿婆因食欲不振、虚弱乏力6个月，通过朋友介绍、慕名来到上海市同济医院找到肝胆外科施宝民教授就诊。当时检查发现患者呈消瘦状态，腹部无明显阳性体征。血常规、肝肾功能正常，肿瘤标志物CEA、CA-199、CA-125正常，而肝癌的特异性指标AFP> 1210ng/mL，明显升高。腹部增强CT检查发现肝右叶有直径13cm大小的占位性病变，考虑肝癌；腹部MRI检查同时提示为肝右叶巨大肝癌、多发胆囊结石及胆囊壁局部增厚结节（如图1）。考虑病人有肝硬化、年龄大、肿瘤巨大且推移下腔静脉明显，先做了经动脉栓塞化疗术（TACE），4周之后对侧肝增大、肿瘤的相对体积比变小以后，实施了标准的合并胆囊的右半边切除+肝门部淋巴结清扫术。术后病理证实，患者肝脏为中分化肝细胞癌，胆囊病变是具有内分泌倾向的低分化胆囊腺癌。术后顺利恢复出院。随诊2年未见复发及转移。这种情况临床上称之为“多原发性癌”。多原发癌指同一患者同时或先后发生2个或2个以上原发性恶性肿瘤，好发于消化系统、呼吸系统和泌尿系统。根据两癌间隔时间，可以分为同时性多原发癌（两癌间隔时间≤6个月）和异时性多原发癌（两癌间隔时间﹥6个月）。本例属于同时性多原发癌。肝癌是常见肿瘤之一，胆囊癌发病率逐年增高，但仍属于少见癌种。同时性肝癌合并胆囊癌的双原发癌则很罕见，施宝民教授团队经过文献复习，在所查到的国内外中英文杂志里，总共报道15例肝胆双原发癌（国外6例，国内9例）。通过总结分析，将该病例情况发表于2020年的学术期刊《BMC surgery》，题目为“Synchronous hepatocellular carcinoma and gallbladder adenocarcinoma with neuroendocrine differentiation: a case report and literature review（一例同时性肝细胞癌及胆囊腺癌伴有神经内分泌分化病例报道及文献复习）”。在报道的所有病例中，该例患者是肝脏肿瘤体积最大、胆囊癌恶性程度最高的，而生存期却是在有记录的病例中是最长的。双原发癌发病率较低，尚缺乏大样本的研究资料。及早明确诊断非常重要，因为不同类型的癌症需要制定不同的治疗方案；癌症的多原发性其本身并不意味疾病的预后更差，生存期仍然取决于恶性程度更高的那一个肿瘤；根据每一个肿瘤的分期、病理类型以及病人的身体状况，仍然可以制定合适的治疗方案。回到此患者，肝功能无显著异常，检查亦未见周围器官浸润及远处转移，心肺功能没有不耐受手术的情况，虽然其肝脏肿瘤较大、胆囊癌恶性程度高，但结合诊疗规范予以相应的治疗方案，患者仍能取得相对良好的预后。如何早诊早治多原发癌呢？在诊断一个原发恶性肿瘤时，需考虑合并其他原发癌的可能性，多原发癌有时候会被误诊为一种原发肿瘤的转移，毕竟同时原发的几率比较低，如果将第二种癌诊断为转移癌，有时候会放弃根治性手术机会。该病例肝癌属于中晚期、而胆囊癌属于早期。虽然胆囊癌是低分化腺癌，一般来讲比肝癌预后更差、生存期更短，但属于早期效果就大不一样了，所以该病例按照肝癌合并胆囊癌的根治性手术，术后2年无瘤生存，效果甚至超过了单纯一种癌的情况。所以对同时性双原发癌的治疗应按单发癌、分主次和先后进行积极治疗，而对于原发恶性肿瘤远处转移者多以姑息性治疗，或者先降期治疗再评估有没有手术机会。治疗建议：多原发癌患者的种类较多、个体差异较大，针对此类患者，应早期及时进行多学科讨论，制定出相对最优的方案，经过积极治疗，以争取最好的疗效、使患者受益。

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。案例回顾：2021年6月的某天，62岁的李张大爷因全身皮肤黄染在家人陪伴下来我院急诊就诊，到急诊时病人已伴有高热，嗜睡等症状，生命体征已有不稳定倾向。急诊检查提示：阻塞性黄疸，胆总管结石。初步诊断为：1、感染性休克2、阻塞性黄疸3、胆总管结石接到通知的肝胆外科医师查看患者后决定急诊行腹腔镜下胆总管切开取石术，抢救患者生命。在告知患者家属病情严重性并取得知情同意后，立即在急诊下行腹腔镜下胆总管切开取石术。术后患者病情转归良好，痊愈出院。黄疸是临床上常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。在临床工作中，常有病人因为皮肤、巩膜黄染，小便尿色加深、大便颜色变浅等症状就诊，在明确为黄疸后，积极治疗的同时，我们也要进一步完善检查，确定引起黄疸的原因。是外科性黄疸还是内科性黄疸？一般而言在临床上我们常把那些由于肝内外胆道梗阻造成胆汁流体动力学发生改变所继发的黄疸，称为外科性黄疸。简而言之，外科性黄疸一定是由于梗阻所导致的，多需要外科手术，而梗阻并不一定导致外科性黄疸。下面将临床常见的导致外科性黄疸的疾病做一简介。肝内外胆管结石 胆石症是普外科常见的疾病，原发或继发于肝内外胆管的结石均可引起胆道梗阻，从而导致胆汁不能顺利通过胆管，逆行进入肝脏，引起黄疸。此类疾病是临床上的常见病，一旦明确诊断，多需要手术治疗解除梗阻，祛除病因方可。目前常根据病人的一般情况、结石的大小、数量、所在位置选择不同的术式，主要的术式有腹腔镜下胆总管切开取石术、内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)。良恶性肿瘤 胆囊癌、胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌等恶性肿瘤、胆道的良性肿瘤等均可侵犯胆管，引起梗阻，继发黄疸。一旦明确此类疾病，发现胆道梗阻，梗阻近端的胆管扩张即可诊断为外科性黄疸。一经确诊，如无无远处转移、血管侵犯时可以行手术治疗。术后辅助化疗、放疗、免疫治疗等方法，可延长患者生存期。其他常见的导致外科性黄疸的疾病有：胆总管囊肿、各种原因导致的胆道狭窄、寄生虫等。一般而言良性疾病的手术治疗效果较好，梗阻解除后黄疸也随之消退。总之，一旦出现黄疸的症状，应及时就诊。积极完善实验室检查（血常规、血清结合珠蛋白及凝血功能检查;肝功能检查:包括血清乳酸脱氢酶、谷草转氨酶（AST) 、谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶（ALP) .y-谷氨酰转肽酶（y-GT)水平及比例，白蛋白水平;甲胎蛋白:肝癌肿瘤标志物;尿常规:检测尿血红蛋白、尿胆原水平;便常规:检测大便颜色、尿胆原水平等)、无创影像学检查（腹部超声、腹部CT、磁共振成像等）有助于明确导致梗阻的原因，在明确诊断后及时在相应的科室接受治疗。

胆管扩张症或先天性胆管扩张症，又叫做胆管囊肿或胆总管囊肿，是一种临床比上较少见的原发性胆管病变。胆管扩张症可由婴幼儿时期先天性胆管扩张延续而来，也可在成年期发病，主要表现为肝内、外胆管单发或多发性局部扩张。根据《胆管扩张症诊断与治疗指南(2017版)》给出的定义，因胆管结石、胆管狭窄或肿瘤导致胆道梗阻而形成的继发性胆管扩张，不属于胆管扩张症。胆管扩张症的发病率约占胆道良性疾病的1%，在日本和东南亚国家的发病率大约为1/1000，显著高于欧美国家的1/150000～1/100000，其中女性的发病率为男性的3～4倍。胆管扩张症多发病于婴幼儿时期和儿童期，只有约20%发病于成年期。为什么会发生胆管扩张症呢？胆管扩张症的病因非常复杂，目前能确定的病因主要有遗传因素、胰胆管合流异常、胃肠道神经内分泌、胆管上皮异常增殖，以及病毒感染、妊娠、胆管炎症等因素。胆管扩张症有哪些表现？胆管扩张症主要表现为：痛、腹上区包块和黄疸，但三种症状不一定同时出现。不同年龄段的胆管扩张症患者的临床表现有明显的差异。婴幼儿及儿童患者最主要的表现是明显的腹部包块和梗阻性黄疸，而成人患者最主要的表现是腹痛。除此之外，胆管扩张症患者还有20.0%～60.0%的可能性发生并发症。常见的并发症有胆道结石、胰腺炎和胆道癌变等。胆管扩张症如何诊断？除了相应临床表现外，胆管扩张症的诊断还需要参考影像学和实验室检查结果。影像学检查中，彩色多普勒超声检查是胆管扩张症的主要筛查手段；多排螺旋CT检查有利于评估病变胆管周围解剖关系和是否存在并发症；磁共振胰胆管造影检查是诊断胆管扩张症的首选方法。除此之外，胆道造影检查、术中胆道造影和术中胆道镜检查可以作为补充诊断或治疗手段，有助于更加精确、全面地评估病变情况。胆管扩张症如何治疗？胆管扩张症分为五型，国内董家鸿院士将之分为四型包含8个亚型。一旦诊断胆管扩张症，要想根治，一般都需要手术治疗，以降低胆道癌变率。暂时无法进行手术治疗的患者，建议每6个月定期随访观察。胆管扩张症的治疗原则是：切除病变胆管，处理继发病变，重建胆肠通路。肝外型胆管扩张症患者常见的手术方式是胆囊切除和肝外胆管切除加胆肠吻合术。肝内胆管局限性扩张者一般可行肝段或者肝叶切除术。随着微创技术的提高，胆管扩张症患者也可以选择腹腔镜或达芬奇机器人手术系统手术。与开腹手术相比，腹腔镜或达芬奇机器人手术系统手术，进食早、术后住院时间短。除了进行胆囊切除和肝外胆管切除以外，对于合并了急性化脓性炎症、严重阻塞性黄疸及病变胆管穿孔等紧急情况，且无法耐受复杂手术的患者，可以在超声引导下进行经皮经肝病变胆管置管引流术或胆管外引流术。但引流只能暂时缓解感染情况，当患者全身情况改善后，仍需要切除病变胆管和重建胆道。若胆管扩张症累及肝内胆管，还需要进行引流肝段或肝叶切除术；当合并病变胆总管下段癌变，或合并肿块性慢性胰腺炎引起梗阻性黄疸等，可进行胰十二指肠切除术。胆管扩张症术后并发症较少见，常见一点的是胆漏，多由于胆肠吻合口漏导致，一般经过引流就好转，极少数情况下需要穿刺或者再次手术引流。还有一部分患者胆肠吻合术后远期出现反流性胆管炎、胆管结石、仍有胆管癌变等情况。

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。王晖，同济大学附属同济医院普通外科主治医师。擅长肝脏、胰腺肿瘤的外科综合治疗；胆道、肝内外胆管结石疾病微创治疗。参与国家自然科学基金项目1项、上海市卫计委科研课题1项，国家专利4项，参编论著3部，发表多篇中文及SCI论文。“优秀援滇志愿者”、“优秀扶贫专家”（援黔）。“达叔走了……”，2月27日，知名喜剧演员吴孟达病逝。令世人唏嘘的是吴孟达2020年年底确诊肝癌，因为癌细胞迅速扩散，从发现肝癌到去世，不到两个月的时间。与达叔恩怨情仇多年的星爷不免感慨道：“他是我那么多年的搭档和老友，现时我还无法接受。”其实，令很多粉丝还没放下的知名音乐人、演员赵英俊，也同样因晚期的肝癌病逝，《送你一朵小红花》的忧伤旋律、《世界上不存在的歌》似乎是他为自己提前书写的挽歌。牛年新春两位艺人皆因肝癌离世，加上演员傅彪、歌手臧天朔......肝癌不仅是艺人的高危病，我们更不能忘记肝癌这个恶魔带走的还有书写过一个时代的魏巍、路遥这般巨匠的生命。普通人往往产生一个疑问：为什么肝癌一发现就晚期？得了肝癌，什么能挽救他们的生命？肝癌，可以预防吗？今天，请小伙伴们放下焦虑，一起来听同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师施宝民教授、王晖主治医师来为大家说说肝癌的话题！为什么肝癌从发现到去世这么快？许多肿瘤为人们人熟悉，是因为许多癌症患者会出现疼痛或者其他比较典型的症状，但是肝脏不一样，肝脏具有强大代偿和再生能力，通常30-40%的肝脏组织就足以维持人体正常的生理功能，所以肝癌在早期也不会出现明显的疼痛或者典型的症状， 一经发现，80％左右的患者属中晚期没有手术机会， 即使得到手术治疗的机会，手术后5年生存率也较低，原发性肝癌位居我国恶性肿瘤发病率第三位、死亡原因第二位。每年全球新患肝癌人数为62.6万人，55％发生于中国，而且一旦发生生长迅速，对于合并肝炎肝硬化的患者，其恶性程度更高，预后更差。普通人应该在生活中多关心自己，出现以下症状时，应该及时到医院，早期筛查、诊断、排除1) 出现上腹部钝痛、胀痛，可能伴有右肩部疼痛；2) 摸到腹部有包块、皮肤、眼睛变黄；3）经常乏力、食欲下降、消瘦、腹泻、“啤酒肚”等；切记，肝癌发现越早，治疗效果越好！近年来，随着人们健康意识提升，对肝癌发病隐匿和恶性程度高的特性认识逐步深入，使很多病人获得了早诊断早手术的治疗机会。例如：我们通常检查的癌胚抗原（CEA）和CA19-9对肝癌的诊断具有一定价值。腹部超声是临床第一线的早期筛查手段；CT和MRI是临床上最常用的影像学检查。PET-CT除了肝癌的术前诊断以外还具有鉴别良恶性、诊断淋巴结、腹膜、肺、胸膜等最常见部位的转移，以及隐匿性转移有重要价值。就是说有了新的武器，我们在诊断的战略上要早期执行。肝癌治疗效果能不能更好？肝癌虽然恶性程度很高，但不代表就没有治疗的希望。目前肝癌的治疗手段很多，包括肝移植、肝切除、消融、介入、靶向、免疫、放疗、化疗和生物治疗等多种治疗方式。现在多学科联合治疗（MDT）理念已经普及，多种治疗方式的科学合理联合可以有效提高肝癌患者的总体生存时间。通常意义上：1) 早期发现肝癌肿瘤＜2cm，术后5年生存率可达90%；2) 早期发现肝癌肿瘤在2~5cm之间，术后5年生存率可达75%；3) 而在所有早期发现的肝癌中，5年生存率整体可达30%~40%。肝癌已经成为医学概念上一种可治的癌，通过早预防、早筛查、早诊断，早治疗以达到更好的治疗效果。当然，治愈后的肝癌也可能会复发，切记只有医生才是患者在病魔面前的坚强战友，遵从医嘱定期随访呦！对于肝癌，都有什么常规的方式治疗？众所周知，主要治疗手段仍是手术切除。有专家言，“没有切不了的肝癌，只有耐受不了的肝脏功能”。位于中央部位肝段或体积过大的肿瘤往往需要扩大左、右半肝切除，甚至需要联合肝外胆管切除、胆肠吻合等。每位外科医生都穷尽医师生涯，追求手术切除的彻底性，因此，术前分析肝脏状态和术后残肝体积（future liver remnant，FLR）对于降低术后剩余肝衰竭和死亡的风险至关重要，近些年来，三维可视化技术不断革新，肝体积测算在肝脏手术中的应用越来越广泛，帮助临床医生可以准确计算出残肝体积（FLR）和肿瘤体积等，结合标准肝体积和的概念和精准肝切除理念，合理解决了“该切多少”、“能剩多少”的问题。随着腹腔镜手术技术的进步和腹腔镜器械的发展，越来越多的学者也将腹腔镜技术运用于肝脏切除，进一步减小了手术的综合创伤。此外，肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，也是治疗终末期肝癌最有效的手段之一。不过，如果到了晚期，再进行肝移植也很难挽救患者的生命。早期肝癌病人做肝移植效果更好，但是必须满足以下条件1) 如果是单个的肝癌病灶要小于5cm；2) 如果是多发肝癌个数不能大于3个，且最大病灶直径不超过3cm；3) 没有大血管侵犯和癌栓也许有人会问，“傅彪”做了肝移植为什么没有能彻底治愈，如果“达叔”接受肝移植，是否可以挽救他的生命？现实的情况是这项手术已经很成熟了，除了供体短缺之外，肝癌患者的愈后是否理想还取决于很多复杂单因素。一项研究显示对于肿瘤体积较小、单发的病人，肝移植可获得更长生存时间。多项研究证实对局部晚期肝癌患者，除了手术切除以外结合一些医疗新技术，如新辅助治疗完全可能获得二次切除并取得生存获益。在接受肝移植前新辅助治疗的肝癌病人中，新辅助治疗减少了疾病的复发。所以，肝癌的现代治疗提倡以手术为核心综合各种手段，以达到针对个体化的改善所有的患者愈后的目标！年轻人群面临哪些肝癌风险？赵英俊因肝癌去世引发人们的疑虑——肝癌，是不是也在年轻化？我们参考一下全球和中国肝癌不同年龄的发病情况：1、全球肝癌的发病平均年龄存在地区差异，亚洲和非洲国家发病年龄多为30~60岁；2、日本、欧洲和北美平均发病年龄分别为69、65和62岁；3、中国、韩国平均发病年龄为52和59岁。2016-2018年14891例肝癌患者的研究中，男女患病比例为76.01%和23.99%。我国男性肝癌的平均发病年龄由2000年的58.80岁增加至2014年的62.35岁，女性由2000年的64.02岁增加至2014年的68.99岁。可以认为，超过40岁的人群就进入了肝癌的高发年龄，60—69岁年龄段成为我国肝癌高发人群，我国的肝癌平均发病年龄在上升，并且男性发病率远高于女性。此外，乙肝（乙型肝炎）患者患肝癌的风险是健康人的100倍！生活在“肝病大国”的国人人群中，乙肝仍是肝癌的高危因素。幸运的是随着国内乙肝疫苗普及后，乙肝感染得到有效控制，乙肝背景的肝癌患者也得到了有效的治疗。2015年发布的《中国脂肪肝防治指南》提示，随着中国脂肪肝患病率不断攀升达到12.5％~35.4％，脂肪肝将逐步取代病毒性肝炎，成为我国居民第一大肝脏疾病。如果说下一个最值得警惕的高危因素就是脂肪肝，有知名的肝脏病学教授提出：“再过四、五十年，下一批肝癌患者将从脂肪肝和酒精肝患者中发展而来。”专家建议，健康和自律的生活方式，远离酒精和药物的生活才是当代年轻人最大的“健康密码”。

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。近年来，由于影像传输系统的巨大发展、腹腔镜器械的不断更新和医生外科技术的不断进步，腹腔镜外科技术已经在普通外科等各个领域越来越受到欢迎。近年来除了机器人外科之外，腹腔镜技术也出现了3D技术、4K图像、裸眼3D等技术应用的突破。由于3D技术的引入，使得腹腔镜外科从单纯的二维平面的镜像操作进入到了近似于真实世界的3D影像。尤其是3D腹腔镜可以将图像进行高清晰度的放大，使得手术更精细、操作更精准、出血等创伤更少。近期，同济大学附属同济医院普通外科肝胆胰外科病区施宝民主任医师在与团队成员陈泉宁主任医师、刘中砚副主任医师、王晖主治医师、林锐主治医师的通力合作下，在麻醉科及手术室的大力支持下，采用3D腹腔镜辅助技术连续完成多例胆道、胰腺及肝脏的复杂手术。包括腹腔镜下解剖性半肝切除术、腹腔镜下胆囊癌扩大根治术、腹腔镜下胰腺癌扩大根治术、腹腔镜下胰十二指肠切除术等。积累的初步经验表明，3D腹腔镜技术对于腹部位置较深的胰腺疾病的手术，更能凸显出其优势。但腹腔镜胰腺手术的学习周期和手术操作技术的要求让大多数肝胆胰腺外科医师难以短时间掌握。虽然先进的腹腔镜技术已经被纳入国际标准的肝胆胰手术培训方案中，但真正能常规开展的单位还是仅局限于少数比较大的医疗中心。施宝民主任医师为1例32岁的女性胰体尾部肿瘤患者顺利实施了全腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术。该患者有10年糖尿病病史，近期血糖控制不佳，行腹部增强CT检查时发现胰腺体尾部一肿瘤约10cm*7cm*7cm大小，诊断胰腺巨大粘液性囊腺瘤。由于粘液性囊腺瘤具有恶变倾向，需要及早手术切除。术前充分准备的情况下，术中借助于3D腹腔镜，精准操作，既切除了肿瘤，又成功保留了脾脏，术后恢复顺利。避免了糖尿病患者常规开腹大切口发生感染的风险。CT所见胰腺体尾部巨大囊腺瘤（红线圈)借助于先进的设备和技术，丰富的疑难病例处理经验，同济大学附属同济医院普通外科将继续不忘初心、砥砺前行，竭诚为广大患者提供优质服务。