孙国栋

        用骨质增生解释临床症状:我们用手法对腰椎整复松解后， 病人症状多可立时缓解或疼痛消失，但增生依旧。这些现象证明疼痛与增生无关。骨质增生是人体自卫-代偿-修复-重建的生理现象，不是病，不会对人体造成任何不适感，反而是有益于人体的。因此不存在治好骨质增生的说法，也没有人可以消除骨质增生。所说的治疗骨质增生，其实是治疗骨质增生所引起的疼痛、僵硬、麻木、放射痛等一系列影响生活和功能的症状。       对坐骨神经的概念不清：对于坐骨神经痛，患者只要有下肢疼痛或抬腿受限时，就诊断为坐骨神经痛，令人困惑的事实是，患者和许多临床医生都用坐骨神经痛来描述任何由下腰部引起并辐射到腿部的疼痛。但大多数情况下，这种疼痛感是指下腰部来源的牵涉痛，与腰椎间盘突出无关，也不是神经根压迫所致。真正的坐骨神经痛临床上是指一种根性痛，累及单侧下肢，且与腰椎间盘突出有关。虽然区分根性痛和牵涉痛对临床医生来说可能是一个挑战，但它是最重要的。    用风湿解释腰腿痛：有些大夫误给患者带上风湿的“帽子”。西医所指的风湿，是由于感染所引起的一种反应性关节炎，根本无法代表这些腰腿痛的疾患。中医所指的风湿是指由风寒冷湿等气候因素的变化所诱发的疾病。如一些慢性损伤，劳损等虽有此特点，腰腿痛也远不止这些病，故不能以“风湿”掩盖之。

半月板是位于股骨与胫骨之间的纤维软骨，内侧半月板成“C”形，前部窄，后部较宽大。 边缘与内侧关节囊相连，活动度较小，外伤时容易损伤。外侧半月板成“O”形，中部较宽，前、后较窄，外侧半月板后端发出的纤维束紧紧与后交叉韧带相贴斜向前上附着于内髁髁间侧面，称为半月板股骨韧带。此韧带若走行于后交叉韧带后方则成为Wrisberg韧带，若走形于后交叉韧带前方则称为Humphery韧带。正常半月板MRl表现：  内外侧半月板T1及T2均为低信号。  外侧前后角基本等大，宽约10-11mm。  内侧后角约为前角2倍，前角宽6-8mm,后角宽约10-11mm。  冠状面宽度<14-15mm，前角高度<后角，但不超过2mm。  内外侧半月板体部高度及宽度差≤2mm。   半月板0度损伤：T1及T2均为低信号。 半月板Ⅰ度损伤：早期变性，MRI上表现为半月板内点片状或类圆形高信号影，未达到半月板的关节面缘。关节镜下表现正常。 半月板Ⅱ度损伤：严重变性，MRI上表现为水平或斜行条状高信号影，未达到半月板关节面缘可达到关节囊缘。关节镜下表现正常 半月板Ⅲ度损伤：撕裂，MRI上表现为半月板内的高信号影达到关节面缘。关节镜下表现为撕裂。 半月板损伤MRI诊断：信号异常（3级信号必须确切，一个层面有3级信号不能作为诊断的决定因素，此时半月板损伤的可能性仅为50%。≥2个层面3级信号，特异性为90%）or形态异常。半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断为半月板损伤。

半月板是位于股骨与胫骨之间的纤维软骨，内侧半月板成“C”形，前部窄，后部较宽大。边缘与内侧关节囊相连，活动度较小，外伤时容易损伤。外侧半月板成“O”形，中部较宽，前、后较窄，外侧半月板后端发出的纤维束紧紧与后交叉韧带相贴斜向前上附着于内髁髁间侧面，称为半月板股骨韧带。此韧带若走行于后交叉韧带后方则成为Wrisberg韧带，若走形于后交叉韧带前方则称为Humphery韧带。内外侧半月板T1及T2均为低信号。 外侧前后角基本等大，宽约10-11mm。 内侧后角约为前角2倍，前角宽6-8mm,后角宽约10-11mm。 冠状面宽度<14-15mm，前角高度<后角，但不超过2mm。 内外侧半月板体部高度及宽度差≤2mm。 0级：正常 1级：内部球形高信号 2级：内部线状高信号 3级：内部高信号影达到上表面或下表面或游离缘 半月板损伤MRI诊断：信号异常（3级信号必须确切，一个层面有3级信号不能作为诊断的决定因素，此时半月板损伤的可能性仅为50%。≥2个层面3级信号，特异性为90%）or形态异常。半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断为半月板损伤。

半月板摇摆试验：屈膝30°（可减小或加大屈膝度数），一手拇指侧缘挤压于内or外侧关节间隙（拇指由前向后逐渐移动），另一手握住足踝or小腿远端，并内外摇摆小腿，拇指感到条索状物进出滑动于关节间隙和有响声，同时感疼痛，即为阳性。 麦氏征（McMurray sign）：一手握患足，一手置于膝关节内侧间隙，极度屈膝，外旋患足，内翻膝关节，出现内侧关节间隙疼痛及弹响（外侧关节间隙疼痛也算阳性），即为阳性，不能检查半月板前角。 过伸过屈试验：半月板后角损伤（下蹲时后面痛，提示半月板后角损伤；下台阶时不能伸直，提示半月板前角损伤。）半月板前角挤压试验（Kellogg-Speed sign）：：双手拇指置于两侧膝眼位置，其余四指放于胫骨近端后侧，屈膝90-100°伸直膝关节为0°，拇指有条索状东西撞击，同时伴有疼痛，即为阳性，提示半月板前角损伤。 提拉研磨试验（Apley test）：患者俯卧位屈膝，一手按压大腿后侧固定，以另一侧腋窝夹持患者足踝部，手持小腿。上提小腿使关节腔分开，扭转时发生疼痛，则患处在关节囊及韧带处；下压小腿，扭转时发生疼痛则半月板或关节软骨可能有损伤。 弹拔试验：患者仰卧，支高大腿并固定，小腿主动由屈至伸，如在伸直过程中（尤其是最后30°时）小腿有侧方摆动，有弹跳感或弹响，即为阳性，多提示有盘状软骨畸形。 Helfet 试验：患者坐位，屈髋屈膝90°，分别标记髌骨左右中线，及胫骨结节中线，胫骨结节中线此时应位于髌骨中线内侧。让患膝逐渐伸直，其过程中胫骨结节中线多移位至髌骨中线外侧，这是由于膝关节在最后伸直过程中胫骨外旋所致。如患肢胫骨结节中线未移动或移动幅度明显小于健侧肢体，则应考虑外侧半月板损伤乃至交锁可能。关节间隙压痛：诊断半月板损伤特异性高。

      60多岁的刘阿姨说左肩膀疼痛，活动时疼痛，胳膊抬不起来，洗脸，刷牙，穿内衣都困难，无法伸手掏后裤兜，晚上睡觉时疼痛加重，经常会痛醒，严重影响日常生活。认为肩痛就是“肩周炎”行烤电，贴膏药，有时间了在家锻炼锻炼肩膀，疼痛不减轻，反而加重了。又去多家医院，均按“肩周炎”治疗，吃过中西药，做过针灸、推拿、打过封闭，同时按大夫嘱托行爬墙、画圈等。均不见好转，反而加重，最后去医院找关节骨科专家经仔细检查后行核磁共振检查确诊是“肩袖损伤”而不是人们常说的“肩周炎”，住院行“肩关节镜下肩袖修复术”,术后肩关节疼痛缓解，功能明显改善。其实向刘阿姨这样的情况绝对不是个例，在惯性思维里，肩膀痛很多人经常被误诊为“肩周炎”，误诊误治，错过治病的最好时机，留下肩关节不同程度的功能障碍。真正的肩周炎医学上称为“冻结肩”，在肩关节疼痛患者中占15-20%左右。绝大多数为肩袖损伤、肩关节盂唇损伤、肩峰撞击症、肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱炎、钙化性肌腱炎、肩锁关节炎、肩关节习惯性脱位、肩关节不稳等。同时还不要忘了肩关节肿瘤，肩关节结核、心肺及消化系统疾病。总之，肩部疼痛病因多,需找病因去治疗，大家不要随意把肩关节疼痛扣上“肩周炎”的标签，不要轻“举”妄“动”，有症状及时就诊，及时治疗，早日康复。

后交叉韧带囊肿罕见， 1965年，Bromley和Cohen报道了第一例后交叉韧带囊肿。目前病因尚未明确。好发于20～40岁中青年。本病并无特异性症状或体征，通常表现以膝关节疼痛伴有伸屈活动受限为主要症状，部分患者存在慢性不适，肿胀等症状，劳累后症状加重。大部分无相关症状，多为MRI或关节镜检时偶然发现。疼痛定位多不准确，研究显示可能与交叉韧带表面本体感觉细胞受损有关。目前学者们普遍认为临床症状与囊肿的大小及位置有关，囊肿越大越容易引起关节活动受限，而囊肿位于前交叉韧带前方往往引起伸直受限，位于后交叉韧带后方则易引起屈曲受限，位于前后交叉韧带之间则容易引起慢性刺激疼痛，或伴有伸屈功能受限。而疼痛多发生于过伸、过屈活动时，据此推测疼痛的发生可能与囊肿的机械性刺激有关。囊肿多发生于前、后交叉韧带或前交叉韧带之间。关节镜是目前治疗交叉韧带囊肿有效的方法，创伤小、恢复快，可有效改善患者临床症状，中短期随访无复发。取膝前内外侧入路，经前后交叉韧带之间的“V”形空间进行切除，无需建立后内或后外侧入路，是值得应用的一个方法。

其为三角形，上界为冈上肌肌腱，下界为肩胛下肌腱，内侧为喙突。其内结构为盂肱上、中韧带，喙肱韧带，肱二头肌肌腱长头及前关节囊。

大腿前侧疼痛的鉴别：大腿前面中下部疼痛时，应注意股四头肌损伤。有压痛时要考虑股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤，甚至是断裂伤。若疼痛出现在腿根部，考虑髂腰肌损伤，因为它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼痛加剧；若压痛点出现于髂前上棘时，考虑阔筋膜张肌及缝匠肌损伤。若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头附着区有损伤。缝匠肌及股直肌均为股神经支配，若已排除肌肉本身病变，若考虑骨神经导致时，应检查上腰段（L2-4），排除腰部病变。

1.屈膝90°前抽屉试验（anterior drawer test，ADT）：患者仰卧，屈膝约90˚，足平放于床上，放松，检查者用臀部将患者的患侧足部固定，双手握住患侧小腿上端前拉，如胫骨平台相对于股骨明显前移（移位大于5mm），则为前交叉韧带断裂。2.Lachman试验：患者仰卧位，放松，检查者以同侧手握持同侧患肢胫骨上段后侧，另一手握股骨远端前侧，屈膝20-30°，双手反向用力（使胫骨向前股骨向后），如见胫骨明显向前移位则试验阳性。3.轴移试验：（pivo tshift test PST）患者仰卧，屈膝90°，小腿内旋，伸直膝关节，接近30°时，可出现膝关节向前半脱位（弹跳感），即为阳性。4.杠杆试验：（lever sign test，LST）将拳头置于小腿近端后侧（胫骨结节对应的后方），另一手下压大腿远端前面，正常时足跟抬起，若抬不起来，则为阳性，即为ACL部分损伤。

        胫骨平台外缘撕脱骨折称为Segond骨折，常见于急性前交叉韧带损伤的患者，与前交叉韧带损伤具有高度相关性。Paul Segond报道，胫骨平台外侧撕脱骨折通过解剖标本生物力学试验证实该骨折不是来源于Gerdy′s结节，而是位于胫骨平台近端外后侧，与外侧关节囊相连。     在临床工作中，膝关节损伤患者急诊时漏诊前交叉韧带损伤的不少。有的患者行MRI检查，但由于膝关节腔血肿积液的干扰，相当一部分患者不能得出前交叉韧带损伤的直接征象X线片发现Segond骨折，高度提示前交叉韧带损伤，对该部分病例应进一步留观检查避免漏诊，同时早期采取制动处理预防损伤进一步加重。如果为单纯的胫骨平台外缘撕脱骨折，仅需石膏固定制动，疗效良好。如果合并前交叉韧带损伤，需行关节镜下前叉韧带重建术，否则遗留膝关节不稳。因此，对X线片存在Segond骨折的患者要高度警惕前叉韧带损伤的的可能性，全面提高对本疾病的认识水平，从而选择正确的治疗方案。

        在日常生活中，膝关节疼痛普遍存在，比如上下楼膝关节疼痛、走远路痛，蹲下起来痛等等，去医院拍片子，骨头也没有事，休息几天或者简单吃点药疼痛就缓解一些，但是疼痛却常常反复，特别是长距离走路或劳累后就明显加重。今天就和大家聊一聊半月板损伤的那些事儿。 半月板损伤是一种常见病，是一种以膝关节局限性疼痛，部分患者有突然膝关节吃不住劲，腿发软，想跪下去的感觉，或走路时膝关节突然像被锁住一样不能动弹，适当活动后缓解，这就是咱们平时说的“卡壳儿”现象。膝关节间隙多有压痛。出现上述情况，千万不能忽视它的及时和正确的治疗，否则会失去最佳的治疗时机，产生医生和患者都不愿看到的不良结果。 上图为正常半月板  内侧为“C”形；外侧为“O”形          如何确定是否为半月板损伤？ 1.膝盖疼：走路时明显感觉到膝盖疼痛，坐下或者躺下休息时，感觉膝盖疼痛减轻。  2.膝盖肿：膝盖受过伤，或者剧烈运动后感觉到膝盖不适。通常膝盖肿胀症状不明显。 膝盖有弹响：膝关节在活动时，出现“咔哒”的响声，并且关节不能伸直，需要借助外力晃动几下小腿，再次听到“咔哒”声后关节能够伸直。这里有一个专业词语称为“膝盖交锁”，通常下蹲、站起时会发生这样的情况。出现上述情况者要考虑半月板损伤。