贾户亮

肝癌是指发生在肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据资料统计，全世界每年新发肝癌超过62.6万例。我国属于肝癌高发区，每年全球一半以上新发病例在中国。由于肝癌早期缺乏特异性症状，到医院就诊的患者中，超过60%已经是中晚期，预后较差，因此肝癌又被称为“癌中之王”。由于患者对肝癌的发病因素认识模糊，很多可防可治的肝病最终发展为肝癌，一些本可以早期发现的肝癌错过最佳手术时间，因此，希望通过对肝癌相关的常见问题进行介绍，能够增加大家对肝癌相关知识的了解，积极防治，早发现，早治疗，提高肝癌患者的预后。早期发现肝癌的最好方法就是定期检查，尤其对于肝癌高危人群，建议每隔3-6个月进行一次检查，主要包括血清甲胎蛋白（AFP），异常凝血酶原等和肝脏超声检查。对AFP升高而超声检查未发现肝脏占位者，排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤后，应作肝脏CT和（或）MRI等进一步检查。至于哪些人是肝癌高危人群：请参见另一篇科普：哪些人容易得肝癌

肝癌的男性病人明显多于女性。一般情况下，男性肝癌病人数是女性的2-5倍。肝癌为什么以男性为高危人群，目前尚无确切的解释，专家分析认为女性体内的雌性激素对某些肝癌致病因素有一定的拮抗作用。

肝癌发生大多数在特定的人群中，这部分人也就是我们说的“肝癌的高危人群”。容易患肝癌的人群包括：（1）慢性肝炎患者：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，慢性乙肝感染者比无肝炎病史者患肝癌的机会要高出10.7倍之多。肝炎病毒（包括乙型肝炎和丙型肝炎）是人类肝癌发病诸多因素中的主要启动因素之一。如果直系亲属中有肝癌患者，则患病风险更大。（2）肝硬化患者：有酒精性肝硬化（酗酒）、血吸虫肝硬化或者其他原因导致肝硬化的患者，肝癌发病率增加。如合并肝炎感染则患癌风险加大。（3）长期食用霉变、污染食物和饮水的人群：长期进食霉变污染食物、含亚硝酸盐食物也是促发肝癌的重要因素之一。霉变的玉米、花生等产生的黄曲霉毒素是明确有致癌作用的物质。摄食大量的亚硝酸盐在体内可以转变成亚硝胺类物质，具有明确的致癌作用。如果慢性乙肝患者合并黄曲霉毒素暴露，肝癌风险是其他人群的57倍。（4）其他慢性肝病患者：如自身免疫性肝病，原发性胆汁性肝硬化，非酒精性脂肪性肝炎等。

我国是乙肝大国，资料估计有10%的人感染乙肝病毒。在我国慢性乙肝是肝癌的最主要病因，临床上约90%的肝癌患者伴有慢性乙肝病史，5%-8%肝癌患者感染有丙肝。慢性肝炎反复活动容易导致肝硬化和肝癌，故民间流传有肝炎-肝硬化-肝癌三部曲的说法。但是肝炎不是必然导致肝癌，积极规范抗病毒治疗，可以减轻或避免肝硬化的发生和进展，显著降低肝癌发生风险。

临床上患者常有误区，认为肝癌肯定会有明显的症状，常有肝癌患者问为什么自己一点感觉也没有，就诊断肝癌了？实际上肝癌的起病比较隐匿，早期肝癌一般没有任何症状，当患者出现明显的临床症状时，病情往往已属于中晚期。肝癌常见症状包括右上腹胀痛不适，无食欲，乏力，体重减轻等，多数症状缺乏特异性。因此，高危人群应定期检查，早发现，早治疗，效果好。

当肿瘤的大小超过5公分，就被称为大肝癌。由于肝癌在早期没有特异性表现，常不会引起病人的重视，当明显感觉腹部胀痛不适，甚至摸到腹部巨大包块而就诊时，往往已是大肝癌。但是仅从肿瘤的体积不能判断出是否已经发展到晚期，实际上，如果肿瘤有完整的包膜、无多发病灶、无血管侵犯，残留肝脏预测能有效代偿肝功能，即便是紧邻大血管的巨大肿瘤，也可安全地实施手术切除。实际上，目前我们肝癌术后生存时间最长的患者（40年）就是一例肿瘤直径大于10公分的大肝癌患者。

如同其他肿瘤一样，早发现早治疗是治愈肝癌的法宝。肝癌并非不治之症，以前，由于医疗条件和医学知识普及差，就诊患者多数是晚期，肝癌患者生存5年以上十分罕见，患者一旦发现患上肝癌，就等于接到了死亡通知书。现在随着现代医学技术的进步和医学知识普及以及高危人群筛查，通过合理治疗生存10年以上肝癌患者比比皆是。近年来肝癌系统药物治疗进展迅速，靶向药物和免疫治疗药物发展日新月异。肝癌患者预后得到了大幅度提高。

肝癌不会传染。但是在我国临床上近90%的肝癌都伴有慢性乙肝病史，肝炎可经体液和血液传播，因此应该做好预防，可注射乙肝疫苗。

肝癌本身不会遗传，但是肝癌有一定的家族聚集性，临床上偶尔会见到兄弟或者父子同患肝癌住在一个病房。肝癌出现家族聚集性与乙肝病毒的垂直传播，肝癌易感遗传因素及共同生活环境等有关。乙型肝炎的垂直传播，父母有可能将易感基因遗传给子女，以及共同生活环境中食物中的亚硝酸盐、黄曲霉毒素、肝吸虫、血吸虫感染等，这些因素共同作用容易造成肝癌的家族聚集倾向。

  腹腔镜肝尾状叶血管瘤切除病例分享复旦大学附属华山医院普外科 贾户亮 患者，女，32岁，体检发现肝脏多发血管瘤，最大一枚位于肝脏尾状叶，直径约8cm。随访生长速度较快，且位于特殊部位，建议患者手术治疗。影像见图一。                                                                                                          图一患者考虑到美观，要求腹腔镜微创手术切除。肝脏尾状叶因为位置深，显露困难，周围重要血管多，有大出血风险，因此曾被称为“肝脏外科的最后禁区”。但是腹腔镜下局部显露较开腹有优势，腹腔镜局部放大成像显露更清楚，腹腔镜器械较长，局部操作较方便。综合考虑后同意为患者行腹腔镜尾状叶血管瘤切除术。手术很顺利，术中基本无出血，切除的血管瘤标本从穿刺器孔剪碎取出，术后患者无切口，仅有5个穿刺器孔。术中所见及血管瘤切除后局部解剖见图二所示。                                                                                                           图二传统开腹尾状叶血管瘤切除时需要做肋缘下斜切口，切口大小约15-20cm。在保证手术安全和同等治疗效果前提下，腹腔镜相对而言在腹部切口方面较传统开腹手术有较大优势，仅需5个穿刺孔完成手术。切口对照图可见图三。                                                                                                       图三此外，腹腔镜手术还具有局部切口疼痛轻，不影响早期下床活动，恢复块，手术切口瘢痕小，住院时间短等优势，可为患者带来较大受益。

 “疲惫不堪的时候，我会想起一部电影，你知道这是一部什么电影， ‘安迪历尽万难终于从下水道爬出重获自由，举起双手在瓢泼大雨中仰天长啸’。这部电影是根据真实故事改编的，我总是想，如果我遇到了同样的困境，是无奈的老布鲁克，灰心的瑞德，还是自信坚毅，兼具恒心与智慧的安迪？我能不能始终保有希望，勇敢面对恐惧，克服重重困难去打败它？”我们的谈话，从忙碌与回忆开始，他向我讲述了一部电影，肖申克的救赎。华山医院普外科副主任医师贾户亮，擅肝癌，肝血管瘤，胆管细胞癌，转移性肝癌，胆囊癌，肝囊肿等肝胆系统良恶性肿瘤及胆囊结石，肝内胆管结石等肝胆系统疾病诊治及手术治疗，擅长肝肿瘤及胆囊腹腔镜微创手术治疗，肝肿瘤射频消融等综合治疗。他的大学专业是儿科。“当初就心里打鼓，儿童主诉不清，很难交流，所以，我想通过考研换个专业。”后来，他如愿以偿，做了一名普外科医生。“很多时候遇到晚期肿瘤患者，明知是无法治愈的，也经历过晚期患者生死线上的挣扎，这时候深深感到医者能力的局限。”说这话时，他神情有些伤感。从中山到华山，他追随钦伦秀教授的步伐十八年，他说性格里或多或少有老师的影子，耿直厚道，更喜欢琢磨医术与刀法。“老师永远是高山，再复杂的手术都能如履平地，举重若轻。我的目标是，在手术上向老师看齐，在科研上，要能挤出时间要有所突破，争取出成果，要将科研转换到临床，让更多的患者受益。”连台手术，他们一组经常一天排七八台手术，八点半进手术室，有时要到晚上十一点结束，有时腰也会直不起来，就在手术室外的长椅上坐一会，平复一下，然后回家。“结婚那么多年，大家都没怎么一起休过假，一起旅游的时间怎么那么少。”他妻子这么埋怨他，他满口答应，到时候一定一起去黄石公园，思绪却还在之前的那台手术，这种答应，更像是敷衍。“挺愧疚的，脑子里永远是病人，连家人和自己都顾不上。”为什么执着，这个问题，他问了自己无数遍，“那么难的手术我做下来了，病人从大老远找到我，老师和同事的信任，我无路可退。”他已经很久没有读文学作品了，不过他的记忆里始终有一部小说，他已经不记得那本小说的名字，但是还能记得故事里，被打成右派的知识分子在西北农村历经的苦难困顿和那个有着性感手指肚的朴实善良的马缨花，直到我提醒他，张贤亮的《绿化树》。他拍了一记大腿，那时候追着张贤亮的小说，马缨花已经象征成了一种救赎或理想，有血有肉。我告诉他，我那时也追张贤亮，尤其是《男人的一半是女人》《灵与肉》，张贤亮的每一部作品都离不开一种宿命，人是被别人改造的。他曾经说，生活中最不幸的是，由于你身边缺乏积极进取的人，缺少远见卓识的人，使你的人生变得平庸，黯然失色。“好在，我们的人生中有钦教授，有汤院士，还有许许多多出色的同僚，他们感染着我们，我们再辛苦的付出都有价值，因为生命无价，看到那些欣慰的画面，觉得任何付出都值得，是爱的回报。”1认真做每一台手术“做医生的都很忙。”贾户亮说。贾户亮的工作常态是：七点左右到医院，七点半交班，交班后紧接着查房，查房中遇到的事要及时处理，之后回办公室处理一下邮件——这些事要在八点半之前完成，八点半之后，如果是手术日就要尽早去准备了，他的手术日，通常晚上九、十点到家，洗个澡就睡了，累到一句话都不想说。最忙的时候，他所在的小组一天开过10台手术，每台手术间隙可以稍微休息一下。“有些病人的情况很危险，我们就是要与时间赛跑，只有尽快安排手术治疗，才能帮病人争取生的希望。”“其实，做医生的，很难说有什么生活质量——双休日经常出去开会、学习，下班回家有时间会写文章，看手术视频，看文献——白天几乎没有完整的时间，在办公室里想阅读新的文献，几乎不可能，刚拿起资料要看，患者就找过来了。”贾户亮成天要面对的是普外科里较为复杂的肝胆系统，他的病人大多是被肝脏肿瘤折磨着，“很多肝脏肿瘤的病人是有肝硬化的，肝硬化严重的病人术中要减少肝门阻断时间，要控制术中出血，要多保留肝组织，要注意保护重要的结构和管道，又要做到肿瘤完整切除，在密布血管的肝脏上操作起来，着实不易。”每个病人的病情不同，术前需要计划手术方案，认真对待每一个病人，尽力做好每一台手术。有时候一台困难手术成功完成，就很有成就感，就是这种成就感激励我们努力前行。他还记得有一次做腔镜右半肝切除手术，时间比较长，一向从容温和的他开始烦躁起来，好在，他立马意识到自己的情绪，开始调整。“手术医生的状态很重要，在手术期间必须保持平静，特别是腔镜手术。我稍微把节奏放缓，停下了手里的动作，做了几次深呼吸，发现自己已经调整过来了。这是我第一台腔镜右半肝切除手术，做的还算基本满意。”2做医生没有退路贾户亮一开始读的是儿科。但是儿科不是他中意的方向。“小孩子较难沟通，主诉不清，只能问父母，但父母毕竟不是第一感受人，有时候表述不准确——他们难受，自己也跟着难受。就一门心思想做外科。”后来，贾户亮考取上海医科大学普外科研究生。2000年开始师从中山医院的肝脏外科领军人物钦伦秀教授，后来钦教授离开中山去了华山医院，他也追随前往。“手术刀法是跟钦教授学的。很多人都只知道他的科研强，其实他的手术也特别厉害。难的手术，比如有的尾状叶巨大肿瘤顶着第一、第二肝门，后方压着下腔静脉，肿瘤周围全是大的血管和管道，手术风险很大，通俗说那就是虎口拔牙——而这种手术既要完整切除肿瘤，又要保留足够的肝脏组织，同时要预防大出血。如此凶险复杂的手术，钦老师迎刃而解。不管是科研、临床还是教研工作，他看问题的角度和范围很广，都非常值得我们学习。而我在刚入门的时候，还有幸跟过钦教授的导师——汤钊猷院士做过一次手术，行云流水。这两位老师都是大师，我很幸运。”贾户亮坦言，肝脏手术的难度较大，也有想过做其他普外科手术。“但是当初入门，从研究生到临床都在中山医院的肝脏外科——中国肝外科最好的两家医院都在上海，一家是中山医院，一家是东方肝胆外科医院，既然有幸入门，再难也不舍得放弃了，何况选择做医生，面对病人的痛苦，本身就没有退路。唯有精进。”3做好科普宣传贾户亮坦言，有手术机会的患者还算是幸运的，但很多人发现时就没有手术机会了。而对于手术后预后不佳的病人，他会反复思考手术是不是出了问题——同样的肿瘤，有的人术后会治愈，有的却不行，为什么会这样？“所以，除了临床工作，一定要搞科研，研究肿瘤的生物学特性。现在我70%的时间在手术上，科研上的时间比较少，今后要多投一点精力，只有临床没有科研，临床的发展最终会受到限制。”读博士的时候，贾户亮去美国进修过一年半，当时叶青海教授发现伴有转移的肝癌和不伴转移的肝癌基因表达谱差异较大，根据这些差异表达基因可以预测病人的预后。他接着这个研究继续做预后预测模型。“目前正在开发一个关于肝癌术后预后预测的试剂盒，专利技术已经转让给企业，目前还没有进入临床。这个试剂盒是通过检测手术后病人的肿瘤标本，评估病人复发转移风险，把病人分为高危组和低危组。再结合临床特征，进行针对性治疗。低危组的人不需要太多辅助治疗，定期随访就可以了。高危组的病人需要特殊关照，多种术后辅助治疗综合应用，包括介入、靶向药物等，从而使病人减少或者推迟肿瘤的复发转移，改善预后。”除了临床和科研，贾户亮提及了经常被人们忽视的一点，也是重要的一点——科普。“朋友圈转发的很多所谓科普，让人哭笑不得，但是我们没有时间看到一个纠正一个。有空时，我会写一些科普文章发表，做医生光治病还不够，要预防疾病，让大家拥有健康才是我们的初心。”贾户亮表示，中国的肝癌发病人数和死亡人数占全球50%以上，这数字十分可怕。一是因为我国人口基数大，二是因为我国是肝炎患者大国，很多肝癌是乙肝肝硬化造成的。“乙肝人群是肝癌的高危人群，慢性乙肝病人比健康人群肝癌发病率高出10倍以上，临床上肝癌的病人90%以上都是和慢性乙肝相关。父母得了乙肝，垂直传播给子女，没有正规的治疗，乙肝发展到肝硬化，再演变成肝癌，非常遗憾。临床上经常遇到病人住院准备手术，陪同的亲属在医生善意提醒下检查出肝癌的情况。他说，一定要做好科普，最主要的是借助媒体，让更多的人知道。“《新民晚报》上发了我的一篇科普文章，《报刊文章》看到后转载了，一个山西病人看后特意跑来看我的门诊，检查自己是否是高危人群。这让我感觉做的事情很有意义，我会坚持把这件事做下去。”虽然医生的工作是治病，但其实，没有任何一个医生希望有人得病。口述实录唐晔当初您为什么会选择做医生？贾户亮上小学时得了肺炎，同学做医生的妈妈给我打了两周的针，短短的两周时间感受很深——觉得做医生很崇高，治病救人，以后也想成为这样的人，高考的时候就选择了从医。唐晔您现在病人大多是来自哪里？最主要的成就感是什么？贾户亮主要还是附近长三角的病人，也不乏全国各地专程而来的病人，东北、山西、江西、新疆都有。目前最主要的成就感还是在临床手术，因为可以救助到病人，尤其是比较困难的手术做下来还是很开心的。心情好的时候，也会发一下朋友圈，附上几张手术图，给自己鼓励。唐晔您一般是怎样处理医患关系呢？贾户亮换位思考。刚开始做医生时，有时也对被误解不能理解，慢慢就能设身处地的从病人角度考虑问题，理解与体谅他们，尽量先平复他们紧张的情绪。“病人生病是很痛苦的，要将心比心，对他们一定要好，要耐心”。这番话我还一直想起，是九十多岁的姥姥一直说的。这个世界不需要更多成功的人，但需要各种能够带来平和的人，能够治愈的人，能够修复的人，还有懂爱的人。有敬畏之心与利他之心，总能得到病人的敬重。唐晔您现在最需要的是什么？贾户亮第一是手术继续进步，有能力处理好各种复杂病情，希望像钦教授那样不管多难的手术都如履平地，现在还远远没达到这样的水平；第二是有定力挤出时间，希望在科研上有所提升，临床和科研相当于两条腿，不能少一条腿走路，希望有研究出来的东西真正用到临床上。我知道，做到钦教授那样的境界很难，但总归是要朝着这个方向努力；第三就是科普，能把晦涩难懂的医学深入浅出地说出来，让大家能懂，因为预防胜于治疗，向大家普及正确的医学知识与常识，是我们的责任。唐晔现在AI技术发展很快，您认为外科医生有一天会被取代吗？贾户亮AI发展日新月异，医学上目前主要是在图像识别方面进展迅速，但是在需要操作的领域，比如外科，我认为，近期外科医生还没有被取代的风险，无论发展多快，机器无法替代手的敏感度，另外术中碰到术前没有计划的情况或与术前判断不一致的情况，需要术中综合考虑做决定的时候，AI还是无法取代医生的综合判断和思考。唐晔您认为手术最高的境界是什么？贾户亮医生是个讲情怀的职业，手术的最高境界就是永无止境。你永远在路上，只有你沉下心，不断专研与学习、不断修炼与总结，就能有新的突破与进步，就能治愈更多的人，我总希望未来我们更多能做到的是“总是在治愈，时常是帮助，有时是安慰”。唐晔治疗了那么多病人，您会思考一些什么？贾户亮对生命的理解。现在越来越敬畏时间，希望自己不负光阴，始终保持这份热情与韧性，因为我们的工作有价值，一定要精进、努力。时间会犒赏我们，让我们能治愈更多的人，分享更多的喜悦。唐晔钦伦秀教授对您的评价如何？贾户亮老师对我们这些学生寄予厚望，因此也希望我们能更努力，进步更快。在手术上更精益求精，在科研上更勤奋专研，我也希望自己不断提高。唐晔您平时会有焦虑的事情吗？贾户亮焦虑自己没能达到病人与家属的期望。尤其是手术后，一旦有病人出现肝功能不好，就会担心会不会出现肝衰竭。因为每份期望背后都是一个家庭，所以有的时候压力就特别大，这种压力没有人能分担的，最焦虑的时候，会躺在床上翻来覆去睡不着，也没有特别好的缓解手段。对医生来说，我们太真切的感受到时间的流逝、生命的急促、世事的无常。唐晔您平时喜欢什么运动吗？贾户亮以前是系足球队的。现在没有时间，也没有体力。手术都是站着的，一天下来，腰感觉不是自己的——站在手术台上不觉得累，但是一下手术台就要立马坐下，舒缓下身体。唐晔从小到大，有什么影片对您影响比较大吗？贾户亮有部电影《肖申克的救赎》印象很深刻，主人公安迪被冤枉，进了监狱，生活发生天翻地覆的变化，他能创造条件，最终摆脱那样的困境。人生有的时候需要一种一心一意的坚持，只要像安迪一样不放弃，就可以做得更好。唐晔如果给您半年时间放空自己，您会做什么？贾户亮一开始应该会彻底放空自己，和太太一起出去度假。如果真的有大块的休息时间，我希望带她去黄石公园，去大峡谷，那是我喜欢的自然环境。放松一段时间，还是会思考科研方向，找适合自己的课题，想想临床上遇到的问题，这的确是我最投入的一部分。

肝癌合并门脉癌栓患者术后综合治疗病例分享 贾户亮 患者，男，53 岁，既往有乙肝病史，肝硬化，因诊断肝癌于 2014-10-16 日行根治性手术治疗（肿瘤位于肝右叶，直径约 2.5cm）。术前甲胎蛋白：19.09 ng/ml, 术后降至正常 8.4 ng/ml。术后病理：肝细胞癌，II—III 级，切缘未见肿瘤累及，周围肝组织呈乙肝肝硬化，活动性。 术后予恩替卡韦抗病毒治疗，定期复查。患者术后定期复查，乙肝控制良好。至 2017 年 4 月后患者就未遵医嘱再行定期复查。2018 年 3 月患者前来复查（间隔近一年），发现甲胎蛋白升高：2992 ng/ml，肝增强磁共振示（检查时间：2018 年 3 月 16 日，图一）肿瘤主要位于右前叶， 累及右后叶，门脉右前支、右后支及分支内充满癌栓。 图一 2018 年 3 月肝脏增强磁共振图像 2018 年 3 月 27 日在全麻下行右半肝切除+胆囊切除+腹腔黏连松解手术。术中诊断为恶性肿瘤，腹腔黏连严重。肝脏呈结节性肝硬化，硬化结节 0.1cm，肝门无淋巴结肿大，肝瘤位于肝右前叶 V,VIII 段，累及部分右后叶。大小 6.5X5cm,肿块质韧，边界不清。门静脉右前右后支内充满癌栓。术中诊断原发性肝癌术后复发， 决定行右半肝切除+胆囊切除+腹腔黏连松解手术。 术后病理报告: HCC，分化 III 级，门脉右支充满癌栓，微血管侵犯 MVI：M2，切缘（-），周围肝组织肝硬化，G2S4。 术后辅助治疗及随访情况：术后 2018 年 4 月 17 日复查 AFP 降至 356 ng/ml，建议患者术后辅助介入和靶向药物治疗，患者考虑经济因素，拒绝使用术后辅助治疗，继续服用恩替卡韦抗病毒治疗。 2018-5-4 复查 AFP 1431 ng/ml，反复劝说下患者同意行术后辅助 TACE 治疗，介入术后 5-22 查 AFP 1385 ng/ml，介入及影像学检查未见明确肿瘤复发转移证据。 2018-5-4 彩超示门静脉左支血栓，口服华法林治疗 1 月后复查溶解消失，门脉左支血流畅通。 2018-5-30，反复劝说下开始靶向药物辅助治疗。靶向药物辅助治疗后甲胎蛋白变化如下表： 表一 辅助治疗后甲胎蛋白变化 日期 2018/5/22 2018/6/19 2018/7/17 2018/8/14 2018/10/8 2018/12/18 2019/1/22 2019/3/19 甲胎蛋白 1385176.3 68.12 59.5621.16 8.24 9.28 3.78 图二 2019 年 5 月复查肝脏增强磁共振图像 2019 年 4 月停止靶向药物辅助治疗，2019-9-24 日查甲胎蛋白 3.13。 2019 年 5 月复查肝脏增强磁共振，见左半肝显著代偿增大，未见肿瘤复发转移迹象。影像见图二。 患者至今规律随访，无复发，恩替卡韦抗病毒治疗。 总结： A.肝细胞癌合并血管侵犯单一治疗方法效果不佳，术后复发率高，如何降 低术后复发率，提高术后远期存活率是目前肝细胞癌治疗面临的挑战 B. 倡导在严格的适应证选择和积极的外科手术基础上，将肝切除与多模式治疗(TACE、HAI、PVC)、靶向药物、放疗、抗病毒治疗、免疫治疗等适宜治疗方法、在适合的时机、给适合的病人、进行适度的治疗，争取最佳预后，建立符合国情的个体化多学科治疗模式，可能是肝癌合并血管侵犯治疗的发展方向 C ：肝癌分子分型指导下的靶向药物应用，特异性免疫治疗是今后的发展方向和新的希望。对于复发转移高风险患者，术后辅助综合治疗非常重要。

       肝脏炎性假瘤（inflammatory pseudotumor of the liver；IPL）十分少见，它是由各种致炎因子引起的肝脏局部组织炎性细胞浸润和纤维组织增生为病理特征的肿瘤样病变。可见于胃、胰腺、肺、肾、卵巢等处，发生在肝脏较少。本病以男性为多见，多为单发，也可为多发。IPL的确切病因尚不清楚，可能与感染、免疫反应等因素相关。        IPL发病无特异性的症状，可表现为上腹部隐痛、胀痛、间歇性发热、乏力、食欲不振等。患者一般状态都很好，多数为体检时发现。本病发病率低，术前常被误诊。患者多无肝炎病史，AFP阴性，无肝硬化。偶见报道IPL伴有AFP升高，术后AFP降至正常。        IPL组织形态多种多样，但常以某一种变化为主，有报道可根据不同组织学形态将其分为四型：以组织细胞占优势的称为黄色肉芽肿型。以浆细胞为主的称为浆细胞肉芽肿型；有显著硬化特征的称为硬化型；此外还有静脉内膜炎及坏死型。IPL病灶多数不规则，形态多样，常见的形状有哑铃形、香蕉形、多结节融合形等，多伴有局部坏死液化或钙化，多数病灶边界清楚，少数边界欠清。        影像学检查对于IPL诊断十分重要，但由于病灶内组成成分不一,影像学表现有时不典型，治疗前的诊断正确率较低。        1. 超声检查：本病超声图像多表现为不规则形的低回声灶，边界清晰，内部回声均匀，部分可伴声晕。病灶形态多样，大都为不规则形，这一点与典型的小肝癌及转移性肝癌不同，肝癌多数为类球形或椭圆形病灶。由于炎性假瘤多属乏血供性病变，多数病灶内血流信号稀疏,甚至无法检测到，有时可检测到周边血流，可与肝癌相鉴别。        2. CT检查：CT 平扫多为边界较清楚、密度均匀的低密度影，大部分为单发，也有少数为多发结节或多结节融合，形态多样，多不规则，也可为圆形、椭圆形，边界清楚。增强扫描动脉期大多数病灶无强化，少数可见动脉期不均匀强化。门脉期和延迟期病灶可有不同程度和不同形态的强化表现：①病灶边缘强化, 并逐渐向内弥散。可见病灶周边有环状、线状或结节状高密度影, 内缘欠光整, 有时可见到病灶内缘有小棘状突起。② 病灶不均匀轻度或中度强化。③ 病灶中心结节状强化。延迟期较门脉期强化明显，并有由外向内扩散趋势。较多病例可见到病灶内有纤维间隔形成，间隔可有轻度到中度强化。        3. MRI检查：在T1WI 多为低信号或等信号, 其中可夹杂小片状或斑片状高信号。在T2WI因IPL有凝固性坏死和纤维增生，多为低信号或等信号，而当炎性细胞浸润较多时因含水量较多可表现为略高信号。在动态增强扫描早期中，一般无强化表现，而当炎性细胞浸润多时有一定的血供, 可表现为轻度的不均质强化。在静脉期和延迟期病灶常有明显的周边环行强化, 此时病灶的边界和范围显示清晰。有些病灶内还可见到粗细不均匀的完整或不完整的纤维间隔，纤维间隔可有延迟强化的表现。        对于肝脏炎性假瘤鉴别诊断主要有以下几种：        1. 肝细胞性肝癌：肝细胞性肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤, 在肝动脉期扫描时病灶明显强化,而门脉期和延迟期扫描时病灶密度下降，呈“快进快出”特点，典型病例不难鉴别。少数少血供肝癌，强化不明显，而少数IPL可有动脉期不均质强化，需要鉴别。可根据门静脉和延迟期有无强化，病灶内有无纤维分隔，病灶形态是否规则，有无肝炎肝硬化病史及AFP, 并结合临床病史、体征等, 一般可做出明确诊断。        2. 胆管细胞癌：其肿瘤内也含有丰富的纤维间质，多数平扫为边界不清或较清低密度病灶，动脉期强化不明显，静脉期和延迟期可有延迟强化，边缘有时也可见到纤维间隔。但胆管细胞癌多数伴有胆管扩张，特别是延迟强化区内见到扩张的胆管是其主要特征，其内可见囊性更低密度区，可伴有肝内胆管结石。增强扫描以边缘轻、中度强化为主，并延迟持续强化，呈“慢进慢出”表现。多伴有CA199升高。以此可以鉴别。        3. 转移性肝癌：肝脏是转移性肿瘤的好发部位，一般为多发病灶, 动脉期典型表现为周边强化，称为“牛眼征、靶征”表现, 结合原发肿瘤病史, 相关肿瘤标志物检查一般不难作出诊断。        4. 肝脓肿：可有发热, 右上腹痛, 白细胞升高等临床表现，慢性肝脓肿以中央液化坏死为主, 周边有完整包膜，增强后呈环形强化，外周有低密度水肿带。CT 上常可见到肝内病灶有典型的“环征”, 中心液化坏死区无强化, 脓肿壁有强化, 而外周水肿带无强化表现。病灶也可以是多房的, 其分隔可有强化。不典型的肝脓肿不易和肝脏炎性假瘤鉴别, 有时需经抗炎治疗后复查或经皮肝穿刺及术后病理检查, 进一步明确。        肝血管瘤：典型肝血管瘤为边界清楚密度均匀的低密度影, 增强扫描周边首先强化, 呈线状、环状或团块状, 强化较明显, 并向内扩散, 延迟扫描可完全充盈, 密度等于或略高于正常肝实质。小血管瘤在增强早期可完全强化。造影剂在病灶内停留时间较长, 从周边向中央填充。MRI检查T2WI为很高信号，称为“灯泡征”。一般可以和炎性假瘤鉴别。

       转移性肝癌又称继发性肝癌，是临床较常见的恶性肿瘤之一。由于肝脏血供丰富，人体全身的恶性肿瘤都可随血液、淋巴液转移至肝脏，或直接浸润，形成继发性肝癌。转移性肝癌以继发于消化道肿瘤的最多，如结直肠癌、胃癌等。继发于肺癌、胰腺癌、乳腺癌等也多见。继发性肝癌临床表现一般以原发脏器癌症的表现和症状为主，患者可有乏力、厌食、多汗、发热、体重下降等表现，肝功能检查多正常，原发肿瘤相关的血清肿瘤标记物常明显增高，B超、CT或MRI检查可发现肝脏占位性病变。        转移性肝癌的诊断除临床表现、血清肿瘤标记物检测外，主要依靠影像学诊断。转移性肝癌CT平扫一般呈多发散在结节状低密度影，密度均匀或不均匀，边界清楚锐利或模糊不清。部分病灶与正常肝实质的密度相差不大而呈等密度不易检出。转移性肝癌的增强CT扫描表现一般与肿瘤的血管丰富程度有关，表现多样，以门脉期扫描检出率最高，动脉期次之，平扫最低。依照增强后的不同结果可有不同的表现：        ①转移性肝癌多数为少血供的，增强扫描可见病灶周围环形强化，称为“牛眼”征或“环靶”征，是消化系统来源恶性肿瘤在肝内转移灶的典型表现。“牛眼”征或“环靶”征病灶是由于病灶中央为低密度、边缘强化，最外层密度又低于肝实质所形成。肺癌、胃肠道癌、胰腺癌及多数乳腺癌多为乏血供病灶。        ②原发灶来自于肾癌、甲状腺癌、黑色素瘤以及类癌、肉瘤和黑色素瘤等转移性肝癌病例，多为富血供病变，动脉期可有明显强化，至门静脉期造影剂基本退出，类似于原发性肝癌的CT增强扫描表现。所以部分单发肝转移瘤与原发性肝癌较难鉴别，需结合临床病史及相关肿瘤标志物等实验室检查进行综合诊断。        ③血供中等的转移瘤在增强后可有轻度的强化，密度不均匀，边界欠清。        ④少数转移性肝癌增强后变为等密度，使病灶检出困难。        转移性肝癌的MRI表现也与原发肿瘤的组织学特性有关。MRI平扫在T1WI和T2WI上的信号变化多种多样，边界不规则但清晰，呈圆形或卵圆形，常为多发，也可为单发。增强后强化方式则与肿瘤血供丰富程度相关，表现与增强CT扫描类似。        鉴别诊断        ⑴肝细胞性肝癌：肝细胞性肝癌是中国肝脏最常见的恶性肿瘤，病灶多为单发，在肝动脉期扫描时病灶明显强化，而门脉期和延迟期扫描时病灶密度下降，呈“快进快出”特点，典型病例不难鉴别。少数少血供肝癌，强化不明显，需要鉴别。可根据有无肝炎肝硬化病史及AFP升高，并结合临床病史、体征等，一般可做出明确诊断。        ⑵胆管细胞癌：肿瘤内含有丰富的纤维间质，多数平扫为边界不清或较清低密度病灶，动脉期强化不明显，以边缘轻、中度强化为主，静脉期和延迟期可有延迟强化，呈“慢进慢出”表现。胆管细胞癌可伴有胆管扩张，可伴有肝内胆管结石。多伴有CA199升高。多为单发病灶，以此可以鉴别。        ⑶肝脓肿：可有发热，右上腹痛，白细胞升高等临床表现，慢性肝脓肿以中央液化坏死为主，周边有完整包膜，增强后呈环形强化，外周有低密度水肿带。CT上常可见到肝内病灶有典型的“环征”，中心液化坏死区无强化，脓肿壁有强化。病灶也可以是多房的，其分隔可有强化。肝脓肿的环状强化范围较大，强化更明显，且持续时间长，较大病灶往往可见较多强化明显的分隔，部分病灶内可见气体，而且患者临床上有高热、肝区疼痛的病史。在T2加权图像上，急性肝脓肿周围可见广泛水肿，呈大片较高信号区，可以鉴别。        ⑷有些转移性肝癌病灶平扫呈囊性改变，需与肝多发囊肿进行鉴别。囊性转移瘤形态较肝多发囊肿不规则，壁更厚，增强可见轻度的环形强化，较大的病灶形态可呈分叶状，可见不完全分隔，且分隔可见轻度强化，而肝囊肿形态规则、壁薄，边界清晰、锐利，增强无强化。据此结合病史和临床表现可以鉴别。

       肝腺瘤是一种少见的肝脏良性肿瘤，确切病因不明，国外文献报道多见于中青年女性，男性少见，认为其发病可能与口服避孕药和性激素治疗关系密切，也可见于糖原贮积病、糖尿病、长期服用类固醇药物的男性患者。但是国内文献报道和病例统计显示多数肝腺瘤与服避孕药无明确关系，且男性病例并不少见。因此，本病的病因及发病机制尚有待进一步研究。        肝腺瘤一般无特异性的症状，其临床表现可随肿瘤的大小、部位以及有无并发症而不同，早期多于体检时偶然发现。肿瘤增大时可出现上腹部隐痛、胀痛、乏力、食欲不振等症状，但患者一般状态良好。偶尔有患者以上腹部扪及包块就诊。文献报道肝腺瘤病例中70%～80 %为单个病灶，多个病灶病例占20%～30 %。肝腺瘤容易发生瘤内出血，25%～40%的肝腺瘤伴有瘤内出血。伴瘤内出血时，可有急性腹痛，可伴畏寒、发热、白细胞增高等症状，个别病例因肿瘤破裂腹腔出血为首发症状。肝腺瘤可发生恶变。由于本病临床表现缺乏特异性，发病率低，术前常被误诊。        肝腺瘤无特异血清诊断标记物，症状缺乏特异性，发病率低，因此影像学诊断非常重要。肝腺瘤的超声表现为圆形、类圆形实质占位，边界清楚，形态规整，内部常为较均质的低回声或稍高回声，外周常可见较强的包膜回声。但较大的肿瘤常边界欠清，其内部回声不均匀，若伴有内部出血、坏死、纤维化，则可见内部有高回声光斑、光点与不规则液性暗区并存。彩色多谱勒可见肿瘤血供丰富。        典型的肝腺瘤CT平扫表现为等密度或略低密度实质占位，病灶边缘清楚，常有包膜，周围可见暗环影，如肿瘤内有出血、坏死、机化及脂肪变，则内部可见不规则高密度及低密度影，急性出血灶呈高密度，陈旧性出血及坏死区为不规则低密度影。动脉期肿瘤明显强化，有时可见供血动脉，肿瘤较小时常为均匀强化，肿瘤较大伴有出血、坏死、机化及脂肪变时则为不均匀强化。门脉期强化减退，但与周围肝实质相比常仍为稍高密度，此时可见肿瘤包膜强化明显。延迟期肿瘤内造影剂清空，呈等密度或稍低密度，此时仍可见包膜强化。        肝腺瘤的MRI表现具有多样性，大多数在T1WI上表现为稍高信号。少数为低信号，也可为等信号。在T2WI上亦常表现为稍高信号，肿瘤边界清楚，周围包膜明显。肿瘤较小时内部信号均匀，若肿瘤较大且伴有出血坏死、机化及脂肪变时则内部信号不均匀。其强化表现与CT类似。        鉴别诊断：肝腺瘤属于富血供病变，主要应与肝癌、肝局灶性结节增生鉴别。肝癌一般有肝炎、肝硬化病史，可伴有甲胎蛋白(AFP) 增高。CT平扫为低密度病灶，动脉期增强扫描常表现为不均匀强化，静脉期及延迟期造影剂快速廓清，呈低密度，表现为“快进快出”的特点，一般可以鉴别。        肝局灶结节性增生（FNH）的肿瘤实质成分与肝腺瘤相类似，CT检查平扫多数为低密度实质占位，少数可为高密度或等密度。增强后肿瘤呈均匀强化，少数可为不均匀强化或无强化，典型FNH可见到中央星状瘢痕。门脉期及延迟期病灶多呈等密度，少数可为低密度或高密度。MRI检查T1加权表现为均匀等信号或低信号，少数可为高信号。T2加权多为高信号，少数可为低信号。较小的肝腺瘤强化方式与FNH类似，内部信号均匀，有时难以鉴别。肝腺瘤中央有出血坏死、机化时，也可出现类似中央疤痕的表现，而不典型FNH影像学表现与腺瘤类似，因此有时鉴别困难。但是FNH没有包膜，而多数腺瘤有明显包膜，可以帮助鉴别。        肝腺瘤是一种良性病变，但可以发生癌变。而且患者可能由于腺瘤出血或破裂引起急腹症。因此，对确诊或怀疑肝腺瘤患者应积极手术探查，对于肿瘤较大或有症状或疑有恶变可能者应尽早手术切除。

       肝脏局灶性结节性增生（hepatic focal nodular hyperplasia，FNH）是一种较少见的肝细胞来源良性肿瘤，于1958年由 Edmondson HA首先命名。FNH发病机制尚不完全清楚，目前认为的血管畸形或血管受损所致的反应性增生可能是潜在的发病机理。FNH多见于年轻患者，既往报道女性发病多于男性。大多数为单发病灶，少数病例可为多发。多数患者无临床症状，仅在体检或外科手术时偶然发现。少数患者可有临床症状，但也缺乏特异性，多表现为右上腹胀痛不适或扪及腹部包块。患者多无肝炎病史，AFP、CEA、CA199等肿瘤指标阴性，无肝硬化。        FNH的诊断主要依靠影像学检查，CT检查平扫多数为低密度实质占位，少数可为高密度或等密度。增强后肿瘤呈均匀强化，少数可为不均匀强化或无强化，典型FNH可见到无强化的中央星状瘢痕。门脉期及延迟期病灶多呈等密度，少数可为低密度或高密度。MRI检查T1加权表现为均匀等信号或低信号，少数可为高信号。T2加权多为高信号，少数可为低信号，典型FNH可见病灶中央星状瘢痕。多数病例可经影像学检查作出正确诊断，但不典型FNH与高分化原发性肝癌较难鉴别，有时容易误诊。临床实践中偶尔可见影像学诊断FNH而术后病理诊断为原发性肝癌的情况。因此需要仔细鉴别诊断。        鉴别诊断：对于FNH鉴别诊断主要有以下几种。        ①肝细胞性肝癌：肝细胞性肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤，在肝动脉期扫描时病灶明显强化，而门脉期和延迟期扫描时病灶密度下降，呈“快进快出”特点。肝细胞肝癌患者多有肝炎，肝硬化病史，可伴有AFP升高。而FNH多见于年青患者，无乙肝病史，无肝硬化，AFP阴性。结合临床病史、体征等, 一般可做出明确诊断。        ②肝腺瘤：肝腺瘤为肝内少见良性病变，以女性多见，多发于青壮年，可有口服避孕药病史。其血供丰富，CT表现与FNH相似，动脉期可见早期强化，强化程度高，持续时间长，静脉期为低密度，但腺瘤有出血倾向，肿块内可见出血、坏死区，比FNH常有更多不同质的表现。        ③肝血管瘤：典型肝血管瘤为边界清楚密度均匀的低密度影，增强扫描周边首先强化，呈线状、环状或团块状，强化较明显，并向内扩散，延迟扫描可完全充盈，密度等于或略高于正常肝实质。小血管瘤在增强早期可完全强化。造影剂在病灶内停留时间较长，从周边向中央填充。MRI检查T2WI为很高信号，称为“灯泡征”。一般可以和FNH鉴别。        FNH 是一种肝脏良性肿瘤，极少发生破裂出血，目前没有FNH继发癌变报道，因此对于诊断明确的无症状FNH患者可定期随诊复查。对于肿瘤较大，症状明显，患者思想负担过重及诊断不明确或观察中发现肿瘤生长较快者，可予手术治疗。

       肝癌是指发生在肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据资料统计，全世界每年新发肝癌超过62.6万例。我国属于肝癌高发区，每年全球一半以上新发病例在中国。由于肝癌早期缺乏特异性症状，到医院就诊的患者中，中晚期肝癌占到大多数，预后较差，因此肝癌又被称为“癌中之王”。        由于患者对肝癌的发病因素认识模糊，很多可防可治的肝病最终发展为肝癌，一些本可以早期发现的肝癌错过最佳手术时间，因此，希望通过对肝癌相关的常见问题进行介绍，能够增加大家对肝癌相关知识的了解，积极防治，早发现，早治疗，提高肝癌患者的预后。

       一般当肝脏肿瘤的大小超过5公分，就被称为大肝癌。由于肝癌在早期没有特异性表现，常不会引起病人的重视，当明显感觉腹部胀痛不适，甚至摸到腹部巨大包块而就诊时，往往已是大肝癌。但是仅从肿瘤的体积不能判断出是否已经发展到晚期，实际上，如果肿瘤有完整的包膜、无多发病灶、无血管侵犯，残留肝脏预测能有效代偿肝功能，即便是紧邻大血管的巨大肿瘤，也可安全地实施手术切除。实际上，目前我们肝癌术后生存时间最长的患者（40年）就是一例肿瘤直径大于10公分的大肝癌患者。

       如同其他肿瘤一样，早发现早治疗是治愈肝癌的法宝。肝癌并非不治之症，以前，由于医疗条件和医学知识普及差，就诊患者多数是晚期，肝癌患者生存5年以上十分罕见，患者一旦发现患上肝癌，就等于接到了死亡通知书。现在随着现代医学技术的进步和医学知识普及以及高危人群筛查，通过合理治疗生存10年以上肝癌患者比比皆是。        除了早发现早治疗之外，选择合适的治疗方法是关键！约60%早期肝癌患者通过手术治疗基本上可获治愈，手术切除目前仍是国内外业界公认的肝癌首选治疗手段。        对于不适合手术治疗的患者可以选择射频消融等局部治疗；        对于肝功能特别差的小肝癌，可选择肝移植；        若病灶较广泛时，可选择姑息性治疗，如介入、放疗、靶向药物治疗、中西医结合等，尽量减轻病人痛苦、延长生命。        肝癌治疗方法的选择应根据患者具体病情选择，对于早期病变若选择姑息性治疗，则等于放弃长期生存的机会；而对于晚期病变若采用根治性治疗，则可能会加重病情、增加病人痛苦、加速病人死亡。因此，选择正确的治疗方式是关键。