张丽媛

随着生活水平的提高，四高人群（高血压病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症）逐渐增多，冠心病发病率、检出率也随之升高。很多人都听过身边某某得了急性心肌梗死了，某某又放了个冠脉支架，某某甚至心源性猝死了……那么所有的心梗都是一样的吗？答案当然是否定的。在分类之前，我们一起明确心肌梗死的定义：是一种急性的心肌损伤，并同时有急性缺血的确定的临床证据，包括①急性心肌缺血的症状，比如胸痛、胸闷等不同程度的呼吸困难、甚至恶心呕吐……②新的缺血性心电图改变，如ST段弓背向上抬高、ST段压低、冠状T波……③心电图上新出现的病理性Q波。④影像学提示有新出现的存活心肌丧失或节段性心室壁运动减弱或消失。⑤冠脉造影检查或尸检证实冠状动脉血栓存在。分类也分好几种。根据梗死位置可以分为前壁、广泛前壁、侧壁、高侧壁、下壁、后壁、右室心肌梗死；根据心电图上是否伴ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死。而我们今天要说的不一样，是从发病机理的不同来分类，共分为5型。1型：就是平常所说的由于冠脉斑块破裂或者受侵蚀，血小板及凝血因子被激活，从而出现冠脉血栓形成（就是原位血栓形成，并非随血流受阻停滞在此），阻塞远端血流，引起所支配的远端心肌先后发生缺血、损伤、坏死。2型：根本原因是由于心肌供需氧失衡所致，就是说我心肌需要的氧气多，但你给我提供的不够，导致缺氧缺血坏死，这时候并非是血栓形成的原因，常见于冠脉血管痉挛（抽筋了），也就是冠脉长时间处于收缩状态，就跟有人掐着脖子一个道理。当主动脉瓣重度狭窄时，在出现个心衰或快速心律失常，导致主动脉供给冠脉的血流量减少出现的心梗，也属于此型。3型：也叫做心脏性猝死，有心肌缺血症状和新发的缺血性心电图改变或出现心室颤动（心律失常中最严重的类型，属于恶性心律失常，不抢就的情况下很快死亡），但是在没来得及取血或在明确心肌损伤标志物升高之前就死亡的，尸检证实的，也属于此类。4型：即冠脉介入治疗相关的，比如为了保留主要血管或者主干血管的供血，不得已损伤了侧枝循环所导致的；或者由于自身对抗板药物不敏感，导致支架内再次出现血栓的。5型：即冠脉搭桥相关的心肌梗死。同时也要区分再梗死与复发性心肌梗死的定义，前者是指第一次急性心肌梗死后28天内再次发生的急性心肌梗死，后者指发生于28天以后的急性心肌梗死。不同的分类有助于临床医生更精确的判断发病原因，把握各型特点有助于针对性的治疗。再此提醒广大人群，“时间就是生命、时间就是心肌”，如若出现胸痛、胸闷、气短、晕厥等症状，一定急诊就诊，切莫耽误时间。如若有恶心、呕吐，行心电图检查也是非常必要的。

越来越多的人可能听说过心绞痛或急性心肌梗死的病因并非只有冠状动脉粥样硬化斑块。当然了，冠脉斑块病变仍然位于急性冠脉综合征的首位，像其他的有冠状动脉血栓、血管痉挛、主动脉夹层撕裂累及冠状动脉、多发性大动脉炎累及冠脉等。  今天我们仅了解一下冠脉痉挛是什么。也就是，在前段时间提及的急性心肌梗死分型中，属于2型的冠脉痉挛。冠脉痉挛，也就是冠状动脉痉挛，属于一种特殊类型的冠状动脉疾病。造影时无狭窄病变的血管可以出现，存在粥样硬化的部位也可以发生。与冠状动脉粥样硬化性心脏病不同，它的临床表现和治疗原则也不尽相同。发生冠脉痉挛的患者多为年轻人群，除吸烟外，绝大多数发生冠脉痉挛的病人缺乏传统意义的导致动脉粥样硬化的危险因素，比三高人群、肥胖、家族史等。经研究发现，酒精、毒品和吸烟是冠脉痉挛的重要诱因。临床表现也大有差异，冠状动脉粥样硬化性心脏常因劳累、情绪激动诱发，发病时间无规律性。而冠脉痉挛常为静息发作，多集中在午夜至上午8点之间，常因恶性心律失常出现晕厥。少数人群因冠状动脉持续、严重痉挛，不能缓解，导致急性心肌梗死，甚至心源性猝死。若冠脉痉挛但血管未完全闭塞，心电图表现为ST段压低或T波改变，与常见的心绞痛鉴别困难。若冠脉痉挛导致冠脉完全闭塞，则可能出现ST断抬高，再结合静息发作及肌钙蛋白不高，可确定痉挛性病变。因冠脉痉挛可自行缓解，心电图和冠脉造影难以捕抓到，故确诊需在乙酰胆碱或麦角新碱激发试验的帮助下。治疗上，首先因戒烟酒、戒烟酒、戒烟酒，药物上首先推荐钙通道阻滞剂（如地尔硫卓）和硝酸酯类药物。因β阻滞剂（如比索洛尔、美托洛尔）可能会诱发或加重痉挛，不应应用，但是在伴冠脉固定性狭窄病变的人群，并非是绝对禁忌。  此类病人预后良好，据统计，5年生存率高达89%-97%，但合并多支血管或左主干痉挛的病人预后不良。