金佳斌

胰腺肿瘤剜除的病例现在越来越多，一方面需求量增加，一方面大家的技术不断提升，另一方面随着而来的，各种并发症也不断出现，须知，剜除看似简单，实则变化多端，处理稍有不慎，带来的打击严重的可能是毁灭性的，一辈子的，有必要科普一下。顾名思义，剜除就是挖除，目的就是在尽量不损伤胰腺实质的情况下把肿瘤完整切除，保留了胰腺区域正常的管道结构，自然，也保留的相应的功能，一般都是良性或低度恶性的肿瘤，比如各类囊性肿瘤（黏液性或浆液性囊腺瘤，分支型IPMN），囊实性肿瘤（假乳头实体瘤），低级别的口径较小的神经内分泌肿瘤或肾透明细胞癌胰腺转移瘤等。胰腺不同部位的肿瘤剜除，造成的并发症也是不同的：长在胰头钩突的，相应的并发症有胰瘘，胆瘘，胆管狭窄，十二指肠瘘，出血，胃瘫，假性囊肿。这几个并发症一旦产生，处理起来都很棘手，就大家熟悉的胰瘘来说，又分主胰管瘘和分支胰管瘘，主胰管瘘又分破裂和断裂（太复杂了😮‍💨）。如果主胰管破裂，基本没有办法靠手术以外的方法解决，要么长期带管，要么手术；如果主胰管只是破裂，连续性还在，还是有机会通过ERCP放入支架管，建立长期的连续性，有机会拔管愈合。胆瘘一种是术中损伤了，一种是术后缺血引起，如果是做保留十二指肠的胰头切除，很容易造成缺血，但是剜除的话很少，所以更多的是术中损伤了，但是有的人要问了，损伤么当场有胆汁出来的，就可以发现了，是的那样好一点，起码术中补救（修补+支撑或胆肠吻合），有时候是剜除术把胆管壁解剖的很薄，当场没破，术后因为胰瘘的腐蚀破了，无论哪种情况，应该尽可能创造条件行ERCP放入胆道支架，才有机会封堵胆瘘，慢慢愈合。由于这种愈合是不正常的愈合，后期需要密切随访，仍然有疤痕狭窄可能，需要再次行ERCP.十二指肠瘘的原因和胆瘘差不多，但是处理上更困难，因为经过十二指肠的消化液流量很大，胃液，胆汁，胰液，对破口的腐蚀会很危险，如果是早期瘘往往会引起腹膜炎需要再次手术做造瘘+胃肠转流，以后才有可能慢慢好起来；晚期瘘如果不局限，引流得当也是有机会好的，总体住院时间都会很长，持久战，需要医患双方的耐心和恒心。出血的原因往往是瘘，所以治疗是两方面的，一方面出血了要先止血，如果是术后3天之内的出血，应该积极的二次手术止血；如果是超过3天的，以介入为主，DSA下找到出血的动脉栓塞有效率是最高的；另一方面，晚期的出血往往是各种“瘘”引起的，所以积极止血后仍然要积极处理“瘘”。须知，出血有不确定性和重复性，尤其是有的“出血”很狡猾，每次病人躺到DSA台上，造影发现不了出血，所以我们常规是DSA前尽量做一个增强CT，有阳性出血表现的，DSA就可以稳稳止血，比如我们医院具备了杂交手术室，也就是病人躺到手术室可以CT，DSA或者手术联动，不需要搬来搬去，这样医生和病人的压力都小很多。胃瘫的原因也很多，有时候心情抑郁都会引起，所以患者朋友们术后一定要看开点，听从主管医生的安排。部分剜除手术需要游离胰头十二指肠，特别是后入路剜除，之后整个十二指肠降部和水平部被拖出，术后加上胰瘘和粘连，则容易引起排空不畅，继而胃瘫，处理则是胃肠减压，有的就自己好了，好不了需要做胃镜，联合透视放置鼻饲管达小肠，然后开启鼻饲管营养，慢慢会好的，需要极大耐心，我最长的胃瘫是3个月，有报道半年的。假性囊肿形成很常见，有大有小，主要是胰瘘后局部包裹，但是胰液往腹腔跑的压力更小，于是吃了东西会越来越大，一半小于3cm没有症状的可以观察，我推荐可以打一针长效奥曲肽，部分患者会自愈。如果囊肿很大产生了压迫症状（胃胀，想吐），一半需要引流。引流分外引流和内引流，都可以通过手术或介入，手术我不推荐也就不说了，介入就是穿刺（外引流）和内镜（内引流）。位于胰体部或尾部的剜除，主要的并发症就是胰瘘和假性囊肿，表现和处理同上，胰瘘后也有并发出血的，处理也是一样。这个部位的出血有时候很凶险，因为往往是脾动脉或静脉，可能来不及介入，需要急诊立刻手术，手术当中也可能因为术野操作困难等因素，不得已做胰体尾切除联合脾切除，我这里一般是腹腔镜下止血，当然需要团队的配合，找到出血点后精准处理，吸尽血块，放好引流，患者都能良好恢复。

胰腺肿瘤剜除的病例现在越来越多，一方面需求量增加，一方面大家的技术不断提升，另一方面随着而来的，各种并发症也不断出现，须知，剜除看似简单，实则变化多端，处理稍有不慎，带来的打击严重的可能是毁灭性的，一辈子的，有必要科普一下。顾名思义，剜除就是挖除，目的就是在尽量不损伤胰腺实质的情况下把肿瘤完整切除，保留了胰腺区域正常的管道结构，自然，也保留的相应的功能，一般都是良性或低度恶性的肿瘤，比如各类囊性肿瘤（黏液性或浆液性囊腺瘤，分支型IPMN），囊实性肿瘤（假乳头实体瘤），低级别的口径较小的神经内分泌肿瘤或肾透明细胞癌胰腺转移瘤等。胰腺不同部位的肿瘤剜除，造成的并发症也是不同的：长在胰头钩突的，相应的并发症有胰瘘，胆瘘，胆管狭窄，十二指肠瘘，出血，胃瘫，假性囊肿。这几个并发症一旦产生，处理起来都很棘手，就大家熟悉的胰瘘来说，又分主胰管瘘和分支胰管瘘，主胰管瘘又分破裂和断裂（太复杂了😮‍💨）。如果主胰管破裂，基本没有办法靠手术以外的方法解决，要么长期带管，要么手术；如果主胰管只是破裂，连续性还在，还是有机会通过ERCP放入支架管，建立长期的连续性，有机会拔管愈合。胆瘘一种是术中损伤了，一种是术后缺血引起，如果是做保留十二指肠的胰头切除，很容易造成缺血，但是剜除的话很少，所以更多的是术中损伤了，但是有的人要问了，损伤么当场有胆汁出来的，就可以发现了，是的那样好一点，起码术中补救（修补+支撑或胆肠吻合），有时候是剜除术把胆管壁解剖的很薄，当场没破，术后因为胰瘘的腐蚀破了，无论哪种情况，应该尽可能创造条件行ERCP放入胆道支架，才有机会封堵胆瘘，慢慢愈合。由于这种愈合是不正常的愈合，后期需要密切随访，仍然有疤痕狭窄可能，需要再次行ERCP.十二指肠瘘的原因和胆瘘差不多，但是处理上更困难，因为经过十二指肠的消化液流量很大，胃液，胆汁，胰液，对破口的腐蚀会很危险，如果是早期瘘往往会引起腹膜炎需要再次手术做造瘘+胃肠转流，以后才有可能慢慢好起来；晚期瘘如果不局限，引流得当也是有机会好的，总体住院时间都会很长，持久战，需要医患双方的耐心和恒心。出血的原因往往是瘘，所以治疗是两方面的，一方面出血了要先止血，如果是术后3天之内的出血，应该积极的二次手术止血；如果是超过3天的，以介入为主，DSA下找到出血的动脉栓塞有效率是最高的；另一方面，晚期的出血往往是各种“瘘”引起的，所以积极止血后仍然要积极处理“瘘”。须知，出血有不确定性和重复性，尤其是有的“出血”很狡猾，每次病人躺到DSA台上，造影发现不了出血，所以我们常规是DSA前尽量做一个增强CT，有阳性出血表现的，DSA就可以稳稳止血，比如我们医院具备了杂交手术室，也就是病人躺到手术室可以CT，DSA或者手术联动，不需要搬来搬去，这样医生和病人的压力都小很多。胃瘫的原因也很多，有时候心情抑郁都会引起，所以患者朋友们术后一定要看开点，听从主管医生的安排。部分剜除手术需要游离胰头十二指肠，特别是后入路剜除，之后整个十二指肠降部和水平部被拖出，术后加上胰瘘和粘连，则容易引起排空不畅，继而胃瘫，处理则是胃肠减压，有的就自己好了，好不了需要做胃镜，联合透视放置鼻饲管达小肠，然后开启鼻饲管营养，慢慢会好的，需要极大耐心，我最长的胃瘫是3个月，有报道半年的。假性囊肿形成很常见，有大有小，主要是胰瘘后局部包裹，但是胰液往腹腔跑的压力更小，于是吃了东西会越来越大，一半小于3cm没有症状的可以观察，我推荐可以打一针长效奥曲肽，部分患者会自愈。如果囊肿很大产生了压迫症状（胃胀，想吐），一半需要引流。引流分外引流和内引流，都可以通过手术或介入，手术我不推荐也就不说了，介入就是穿刺（外引流）和内镜（内引流）。位于胰体部或尾部的剜除，主要的并发症就是胰瘘和假性囊肿，表现和处理同上，胰瘘后也有并发出血的，处理也是一样。这个部位的出血有时候很凶险，因为往往是脾动脉或静脉，可能来不及介入，需要急诊立刻手术，手术当中也可能因为术野操作困难等因素，不得已做胰体尾切除联合脾切除，我这里一般是腹腔镜下止血，当然需要团队的配合，找到出血点后精准处理，吸尽血块，放好引流，患者都能良好恢复。

胰腺癌预后极差，我们简单看一个图，这是美国的数据，1970～1977年，2007～2013年，隔了30年，各大癌种的五年生存率都有了比较大的提升，得益于医疗的进步，但是我们可以看到，胰腺癌是进步最慢的，5年生存率（总分期）从2.5%上升到8.2% :( 原因其实我们也都比较清楚了，胰腺癌不容易被早期发现，一旦发现往往晚期失去最佳的手术机会；拥有了手术机会手术还很难做，做完还一堆并发症，恢复慢和差，后续辅助治疗又跟不上；胰腺癌缺乏有效的化疗药和靶向药，胰腺癌间质成份重，肿瘤好似有一层铜墙铁壁...种种，让胰腺癌成了癌中之王。 胰腺癌不同的分期，对应的生存时间确实也是不一样的，所以我们肯定希望在早期发现并切除胰腺癌。 胰腺癌分期，可以看到淋巴结转移和血管侵犯就算中晚期了 1-2期切除后联合辅助治疗，5年生存率可到35～45%；2-3期的，综合治疗后5年生存率有10～15%；4期5年生存率不到5% :) 以上可以看到，1-2期可切除的胰腺癌，治疗还是比较简单的，手术+辅助化疗，效果也还比较肯定，现在也有提倡把化疗前移（我个人很推荐）；4期的怎么弄都是效果比较差的，但是也有转化后效果好的，非常个案了。2-3期这些，肿瘤有的可切除有的不可切除，合适的治疗也许会带来好的效果，也就是新辅助化疗。 新辅助化疗给这些患者带来肿瘤负荷的下降和血管侵犯的退缩，给我们手术创造了机会，也给患者的预后带来潜在的提升。 以上标准总结一句话就是：肿瘤负荷下降，血管可剥离或重建，就值得手术！ （以上图片来源于网络及文献，如有侵权请与微医或本人联系）

45岁女性，胰腺体部癌，侵犯腹腔干三分叉，初看影像感觉腹主动脉也侵犯了。6个疗程AG后肿块有缩小，重点是代谢有局限，患者肿瘤指标阴性。术前增强CT：肿瘤侵犯腹腔干三分叉；PET：病灶代谢局限，未见转移腹腔镜探查未见转移，遂开腹，行Appleby术，鞘内分离大动脉，超声刀＋电刀＋剪刀解剖，腹主动脉前方有一层明显间隙，感觉化疗还是起到了一定作用。切除后展示，血管切缘都是阴性患者术后2周出院。

胰腺癌侵犯大动脉又叫局部进展期，大动脉指的是腹腔干，肠系膜上动脉，肝总动脉。通过对NCCN指南的解读，我们都知道，胰腺癌局部进展后，建议新辅助化疗，方案是我们熟知的FOLFIRINOX（或改良）或AG方案，对于已知存在BRCA1/2或PALB2突变的患者，优选FOLFIRINOX（或改良）方案或GEMOX方案，酌情决定是否联用放疗。局部进展期，分为可切除和不可切除，不可切除的只能化疗或放化疗；可切除的当前普遍也是建议先化疗的，但个别也有先手术的，原因是能做到R0切除，手术技术可参考我之前写的文章。首先我们来看一例病例，男性患者，60岁，胰头占位，入我院完善检查，Ca199>1000，增强CT，MR考虑胰头癌，侵犯胃十二指肠动脉-胰十二指肠下动脉弓（此例患者腹腔干重度狭窄，依靠肠系膜上动脉供血），门静脉侵犯，经评估为BRPC（交界可切除），遂行全麻下胰十二指肠切除术联合IPDA-GDA重建，SMV-PV重建，术后病理胰头导管腺癌（普通型），中分化，肿瘤大小:2.1cm×2.0cm×2.0cm；肿瘤局限于胰腺内，神经侵犯:存在；脉管内癌栓:未见；淋巴结:3/13 转移；周围纤维及神经组织内见癌组织浸润/累及。切除的动脉及肠系膜上静脉见癌浸润/累及。病理分期为T4N1M0 III期，术后6周予以替吉奥2粒 bid d1-14化疗。术后8周行AS方案化疗，具体用药：白蛋白紫杉醇100mg/d1，替吉奥2粒 bid d1-14。术后4月，出现肝脏多发转移。改为AG方案化疗。术后11月，死亡。第二例患者，男性55岁，2019年5月 A医院腹部CT示胰腺体部占位，腹膜后软组织增厚，不除外转移。 CA199>1000, 考虑肿瘤局部晚期故予新辅助治疗，遂接受4疗程FOLFIRINOX及4疗程AG方案新辅助化疗；2019年11月B肿瘤医院PET-CT示胰腺占位化疗后，未见FDG代谢增高灶，腹膜后软组织密度影，FDG代谢轻度增高，考虑不可切除，继续AG方案继续化疗11疗程。2020年3月来我院就诊，Ca199 123.8，复查影像评估肿瘤缩小明显，但腹腔干动脉仍有侵犯，肠系膜上动脉有包绕90度，管腔无侵蚀。遂行根治性胰体尾切除，术后病理：胰体导管腺癌（普通型）；中分化，“腹腔干及肝总动脉”：其中神经见癌侵犯； 淋巴结15枚均未见转移，肿瘤大小:病灶范围4.0×3.0cm；肿瘤侵犯胰周脂肪组织；神经侵犯:存在；脉管内癌栓:未见；病理分级：T4N0M0，III期，术后2月行化疗，术后15月出现肺转移，经消融后健康存活至今已40个月。以上两例都将手术做到了极致，为何生存期差了近10倍，当然肿瘤的分化，生物学行为，个体的差异肯定存在，但这里我要强调的是肿瘤负荷这个概念，第一例患者动脉，静脉都切除重建了，但是术后很快复发转移，生存期只有短短4月，分析原因，术前肿瘤负荷太大：肿瘤指标高，肿瘤大，血管侵犯，淋巴结转移（病理证实）。在如此高负荷的情况下进行一个大型的腹部手术，手术本身也成了负荷，尽管手术减轻了肿瘤负荷，但手术后患者如果恢复不好，体力跟不上，则给肿瘤反扑创造了更好的机会。第二例患者，很显然发病时肿瘤负荷也是极高，甚至存在腹膜转移，然而通过化疗，肿瘤负荷被降到最低，再通过极致的外科手术切除病灶，尽管瘤体也不小，但存活时间明显延长，术后的病理也证实，淋巴结都是阴性。我们还碰到化疗后手术，切下的标本里已经找不到肿瘤细胞的情况，称之为病理完全缓解（pCR），应该是最完美的状态，但是能手术还是建议要手术，一是手术了才知道完全缓解（这是悖论），二是防止复发。    

胰腺癌，一般指胰腺导管上皮腺癌（PDAC），好发于中老年人，临床上可以有新发糖尿病、背痛、黄疸等表现，影像学特点是乏血供肿块伴有胰管扩张、胰腺实质萎缩，容易侵犯胰腺周围血管，恶性程度高、预后差，有特异性肿瘤标记物Ca199。病理特点可以胰腺组织内基本结构被破坏，异型腺体浸润性生长，侵犯神经，间质纤维组织增生。尽可能早发现早手术（但是太难了），如不能手术，则应通过辅助化疗或放化疗结合降期，以达到手术时机。 胰腺神经内分泌肿瘤（pNET），大部分为实性，但也有发生囊性变，形态学表现多样，需要与其它类型的胰腺肿瘤进行鉴别，在没有病理，没有68Ga和18FDG PET双扫描的情况下，如果贸然放弃或手术都不适合。影像学上，富血供是最具特征的，表现为增强后整体或周边明显强化、或囊实性病灶伴强化结节。病理主要靠免疫组化，AE1/3，CgA，CD56，SYN，E-cad阳性，β-catenin膜阳性。当G3级NET与NEC难以鉴别时，可进行基因突变检测，一般而言，NEC 往往具有 P53 基因突变和（或）RB 基因缺失，胰腺 NET 可能存在 MEN1、ATRX、DAXX基因突变。（下图为一例典型的pNET G2，左上为增强CT表现，右上为68Ga-DOTATATE PETCT表现，下方为病理免疫组化结果） 胰腺实性假乳头状肿瘤（英文名简称SPN或SPT），可能是最容易和神经内分泌肿瘤混淆的肿瘤，好发于年轻女性或男童，常体检发现，和神经内分泌肿瘤一样，长得很慢，很多会出现囊内出血，患者一过性腹痛来查，出血后病灶也会短时间增大，影像学特点是“浮云”征：囊性成份中漂浮着实性成份，实性部分中等度进行性强化。SPN是低度恶性上皮源性肿瘤。病理形态下肿瘤富于血管，肿瘤细胞分布成假乳头状，免疫组化特征是β-catenin核浆阳性，CgA阴性，E-cad阴性。手术即可治愈，复发转移风险极低。 腺泡细胞癌（ACC），是比较少见的胰腺恶性肿瘤，也很容易和神经内分泌肿瘤混淆。好发于中老年人，没有特殊的临床症状，少数可伴有AFP升高，表现为多结节状或分叶状，体积大者中央可以发生囊变坏死，增强后中低度强化、一般低于正常胰腺组织，与周围组织分界较清，此点不同于胰腺导管癌。腺泡细胞癌高度恶性、但预后比胰腺导管上皮腺癌好。病理特点是具有多种结构模式的致密细胞肿瘤，肿瘤细胞巢周围有许多小血管，间质缺乏纤维反应，常见血管侵犯。肿瘤细胞核呈泡状，核仁明显，免疫组化通常Trypsin阳性。腺泡细胞癌通常生长抑素受体显像为阴性。（下图为一例胰头腺泡细胞癌临床资料，本例可见肿瘤代谢不高，肿瘤中心DOTATATE未摄取，边缘局灶摄取增高），该肿瘤很讨厌，能做的就是手术，化疗没什么好的方案。粘液性囊腺瘤（MCN），女性多见，影像特点：单房多见，囊壁可能有钙化（蛋壳样），体尾部多见；病理特点：MCN肿瘤多为囊性，囊壁内衬单层粘液柱状上皮，上皮下方为卵巢样间质。潜在恶性，建议手术。（下图为一例典型的MCN的CT表现，囊壁会有轻度强化）浆液性囊腺瘤（SCN），多发微囊，中央可有瘢痕，CT增强后表现为轻度强化，中心钙化，“石榴”，这个良性肿瘤，一般不需要手术，只有在出现压迫症状（腹痛，呕吐，黄疸等）或不能排除恶性肿瘤时候可考虑手术。病理特点：SCN肿瘤由大小不一的囊腔构成，内衬透明立方上皮，上皮下方为毛细血管网。（下图为一例典型的SCN的MRI表现） 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN），是一种具有一定恶变潜能的胰腺囊性肿瘤，分为主胰管型，分支胰管型和混合型。主胰管型IPMN的主要特征为主胰管呈节段性或弥漫性扩张，扩张的胰管直径往往大于5 mm；分支型IPMN，MRCP可显示病灶与胰管相通，像“提子”一样。主胰管型IPMN的恶变风险大于分支型，反复胰腺炎，主胰管扩张大于10mm，胰管内有附壁结节，胰液细胞学有高度异型细胞，Ca19-9升高等都是高危因素，会建议手术。 胰母细胞瘤，是一类罕见的胰腺外分泌恶性肿瘤，占所有胰腺外分泌恶性肿瘤<1%，多见于婴儿和儿童，但也会出现在成人中，男女比例接近。病变可以发生在胰腺各个部位，通常为实性肿块，约30%的胰母细胞瘤会分泌AFP。组织学上，胰母细胞瘤由可能混杂腺泡、导管、胰岛细胞的原始小多角形或梭形细胞组成，免疫染色可查见由腺泡、导管或内分泌标志物。原始细胞中可见特征性“鳞状”小体。成人胰母细胞瘤似乎较儿童差，局限性肿瘤手术切除为首选。胰母细胞瘤在CT扫描下显示为一巨大的边界清楚的分叶状肿瘤，可伴有钙化。（下图为一例成人胰母细胞瘤病例，需要注意肿瘤少量表达SSTR2A，故68Ga-DOTATATE PETMRI显示DOTATATE摄取增高，易与神经内分泌肿瘤混淆）主要就是以上肿瘤的鉴别，如有不清楚的就在线问诊我吧 :)

箭头表示血流信号，正常情况下胰头接受腹腔干和肠系膜上动脉两个系统的供血，所以血供极其丰富（手术也极容易出血，术后也是），当胰腺颈体部癌侵犯腹腔干或肝总动脉不能剥离或重建的时候，如果胃十二指肠动脉未受侵犯，则可以切断并切除肝总动脉以及腹腔干，同时胃左动脉和脾动脉也会一并切除，此时肝脏的血供全部靠肠系膜上动脉供应，胃的血供全部靠胃网膜右动脉供应（如胃右动脉在，也部分供应，但流量很小），该手术称为Appleby术，即胰体尾联合腹腔干切除。所以我们在读片的时候，首先看腹腔干，如果侵犯了，再看肠系膜上动脉，如果肠系膜上动脉侵犯了，这个手术就到天花板了！ 在成熟的胰腺中心，开展该术式，并不增加并发症和死亡率，但是对手术的评估和术后管理提出了更高的要求。

复杂的胰腺神经内分泌肿瘤G2，位于胰颈部，一发现就侵犯门静脉周围侧枝形成，第一次看到我也怂了，不敢开刀。追问病史曾经索坦治疗一度缩瘤33%，可惜错过手术时机，这次我和病人一起决定，再试一次索坦，果然有效，但是机会转瞬即逝，看这CT对比，一个月不到，肿瘤血供即将恢复。 马上当机立断手术，原本的全胰腺切除修正为保留头尾脾脏的胰腺中段大部分切除联合门静脉切除重建，术后血糖正常！更幸运的是，清扫淋巴结21枚只有一枚转移，与术前双显扫描也符合。抓住肿瘤的生物学行为特点，及时的手术干预，一定能获得良好的效果,祝出院后恢复顺利！

顺利出院回家！胰腺原发G1，胰周多发肿大转移淋巴结，靶向治疗后肿瘤反而长大，行胰体尾切除加淋巴结清扫，胰头和颈体部的巨大淋巴结，压迫了胃肠道，术前已经出现呕吐了，谈好了全胰切除，但是最后保住了胰头，颈，部分体部。

嗜铬细胞瘤，也是一种神经内分泌肿瘤，年轻患者，体内多发，右肾眼看保不住了，我们把瘤全部切除后，右肾切下来再种回去，给病人留好退路。嗜铬细胞瘤很容量复发，通常复发几次后就要联合肾脏切除了。在瑞金医院，多学科诊疗的模式下，获得利益最大化的治疗。

机器人手术在中国迈过了10年，瑞金医院的机器人胰腺手术自2009年底开展，迄今已经超过2000例，其中涵盖了胰腺外科所有的术式：胰十二指肠切除术，胰体尾切除术，胰腺中段切除术（胰胃及胰肠吻合），胰腺肿瘤剜除术，全胰腺切除术，保留中段的胰头尾切除术，胰管修复术等等。胰腺中心机器人的主刀医师已经达到6位。病人从原来的需要门诊或术前推荐，到现在慕名而来，反映了技术的进展和普及，给人们的医疗生活带来了实实在在的变化。然而，机器人手术的适用范围，时机，费用，操作方法和流程，仍然存在诸多争议，需要时间和实践去检验。好在，越来越多的机器人手术经验已经一次次的证明，该术式安全可行，下一步，我们要做的是告诉大家，机器人手术是否更优越？目前，已经有多项机器人手术被列入医保，比如，机器人辅助的前列腺癌根治术，肾部分切除术，子宫全切术及直肠癌根治术，列入医保，就意味着该术式是存在优越性的。但胰腺手术尚没有涉及，主要原因，还是大规模开展机器人胰腺手术的单位较少，故而提供给政府的数据也较少。作为年胰腺切除术超过1000例的中心，我们正在开展多项有关机器人胰腺手术的临床研究，如有兴趣成为受试者，可与负责人金佳斌主任联系（微医可直接咨询）。

很多患者生了胰腺肿瘤，对于手术方式的选择可以说到了纠结的地步，因为获得的信息往往不对称，什么意思，就是和你交流的医生，也许在沟通的时候存在一定的倾向性，比如这个医生不会做微创，他本身反对微创，可能会极力推崇开腹；又比如这个医生微创做的很好，他只做微创手术，可能会极力推崇微创，在他眼里，开腹是对病患的不公，甚至说犯罪。当然，大部分医生本着客观的态度，和患方沟通，希望患方自己选择。但是碰到选择障碍者怎么办？纠结。再者，患方自身的理解和认知问题，开腹怕病人知道生大病，开腹怕开完刀起不来，微创，又怕开不干净，怕播散等等，所有的顾虑，不解，怀疑，在最后都化作纠结。所以今天我们就胰腺肿瘤，来简单谈谈开腹，腹腔镜和机器人的选择。首先我们看看三种手术切口的区别，见下图，很显然，开腹切口大好多，腹腔镜和机器人都是微创，所以切口是差不多的，那腹腔镜和机器人为什么还要做选择，机器人为何还要贵3-5万？首先明白，这三种仅仅是手术方式的区别，进入腹腔，该切的脏器，做的清扫、吻合，是一样的。好比，我去北京，可以坐飞机，也可以动车，甚至可以自己开车，最后都到北京了，这就是路径和方法不同，但结局是一样的。区别在哪里，开腹是打开肚子，医生靠手，血管钳，镊子，进行解剖和分离，必要时手还可以伸进去；微创是先把一个高清的镜头伸入腹腔，腹腔内充气建立很大的操作空间，在镜头放大的视野下，主刀和助手一共操作4把器械（和开腹类似的但是做了延长和先进化改造），完成类似开腹的操作。开腹的视野是上帝视角，只能从天上往下看；微创的视野则是内镜视野，可以从各个角度观察操作区域，所以某种程度上来说，看的更清楚。那么有人要说了，微创貌似看的更清楚，做的更透彻？是的，如果这个肿瘤没有血管侵犯，周围没有炎症，微创手术做的不会比开腹差，但是你要说好，也就胜在切口上了，因为开腹我们现在也有放大镜可以戴着做，看的也很清楚，这就是为什么目前的临床研究，没有一项可以证明，微创比开腹，更具有肿瘤学优势，你说开的更干净，那是吹牛，也就一样。但是微创的优势就胜在一是切口，二是恢复，是被实践证明的，做完微创，平均术后住院时间，患者的康复时间要短，所以也是值得的，有微创需求的姑娘、儿童或老人等，更是值得。回过头来说腹腔镜和机器人的区别，首先机器人不是真的机器人在做，二是主刀医生控制着机械手在做，这个同步是精准而没有延迟的，看过《环太平洋》的可以脑补一下。区别则是，腹腔镜的器械是直来直去，就像筷子一样；机器人的器械模拟了人手，可以做到不同角度的弯曲，操作上来说，体验更好，这个区别仅仅是对于医生而言，落实到患者身上，则是机器人的手术时间要比腹腔镜快，但是机器人有个装机的时间，约15~30分钟。目前国内外普遍的共识是，机器人在复杂的手术中，比腹腔镜更有优势，因为复杂的手术更需要操作的稳定性和精准性，机器人是过滤人手的颤抖的，胰腺肿瘤大多复杂，在血管丛中前行，所以，机器人可能更适合。机器人的设备目前都是进口的，且是耗材，所以每台的开机费和器械费打包在3~5万，上海是固定3万，这个目前尚未做到医保。说完，我们来总结一下，如果胰腺肿瘤巨大，或侵犯血管，或周围炎症渗出，或二次手术后，建议还是开腹，其余的情况可以考虑微创，如果术前怀疑腹腔转移但又没法明确的，可以先腹腔镜探查，之前说过了内镜视野，在腹腔里可以无孔不入，看的更清楚，一旦发现转移，只要取个活检便可。微创的情况下，如果复杂的位置，比如靠近血管，靠近胆管或胰管又不能损伤的，想保留脾脏的，保留胰腺功能的等等，可以考虑机器人，不过我还是要说，腹腔镜更便宜，能腹腔镜的没必要机器人（我们现在有临床研究，机器人手术可减免费用，欢迎咨询）。最后，不管做什么手术方式，患者都有知情同意和选择权，不管做什么手术方式，我们作为术者，都希望手术顺顺利利，术后恢复平平安安。

胰腺癌最特异性的肿瘤指标就是Ca199，很多体检发现胰腺癌的患者正是由于体检的时候这一指标升高才进一步查出来胰腺癌，但是患者和家属对此仍有相当多的疑问：Ca199升高一定是胰腺癌吗？不是，很多胃肠道炎症也会升高，这种情况只要抽血复查慢慢下来了就不用担心，但是升高的时候心里难免紧张，所以为了放心，还是要看下胰腺专病，请胰腺外科医生把关，通常会建议做一下胰腺的增强CT或磁共振，是胰腺癌基本可以查出来。Ca199不高就不是胰腺癌吗？不是，部分胰腺癌患者（大概1/3不到），天生Ca199不表达的，就算生了胰腺癌，也是不会高的，所以要留一个心眼。Ca199的高低和病情成正比吗？不一定，胰头癌引起梗阻性黄疸，通常Ca199会超高，此时把黄疸进行引流降下来，Ca199可下降；但是一般的胰腺癌，就诊时Ca199就超过1000了，常常提示肿瘤负荷较大甚至已经有转移，这些病人按照现在的理念，会建议先做化疗再开刀。手术后Ca199会马上正常吗？不会，手术后通常需要一段时间Ca199才会慢慢正常，取决于术前该值的高低，肿瘤的负荷，手术的根治情况等等，看到Ca199慢慢到正常范围，应该是医患双方最开心的时候。注意：术前如果Ca199高的患者，不管什么治疗（手术，放化疗等），如果Ca199下来了，常提示治疗有效；反之则治疗无效或肿瘤复发及反弹。再来聊Ca125，如果胰腺癌患者术前出现Ca199和Ca125同时升高的情况，基本可以考虑患者存在腹膜转移，此时手术可先行腹腔镜探查（只要肚子上打个10mm的洞，镜头进去探查，避免开腹吃苦头），看到腹壁、腹膜上有米粒样转移结节就是转移了，即为四期。术前Ca125正常，手术后Ca125却升高，很多患者表示不理解和害怕，其实这也是正常反应，手术后腹腔有渗液，就会表现为Ca125升高，通常术后1-2个月慢慢就退到正常了。