金佳斌

胰腺肿瘤剜除的病例现在越来越多，一方面需求量增加，一方面大家的技术不断提升，另一方面随着而来的，各种并发症也不断出现，须知，剜除看似简单，实则变化多端，处理稍有不慎，带来的打击严重的可能是毁灭性的，一辈子的，有必要科普一下。顾名思义，剜除就是挖除，目的就是在尽量不损伤胰腺实质的情况下把肿瘤完整切除，保留了胰腺区域正常的管道结构，自然，也保留的相应的功能，一般都是良性或低度恶性的肿瘤，比如各类囊性肿瘤（黏液性或浆液性囊腺瘤，分支型IPMN），囊实性肿瘤（假乳头实体瘤），低级别的口径较小的神经内分泌肿瘤或肾透明细胞癌胰腺转移瘤等。胰腺不同部位的肿瘤剜除，造成的并发症也是不同的：长在胰头钩突的，相应的并发症有胰瘘，胆瘘，胆管狭窄，十二指肠瘘，出血，胃瘫，假性囊肿。这几个并发症一旦产生，处理起来都很棘手，就大家熟悉的胰瘘来说，又分主胰管瘘和分支胰管瘘，主胰管瘘又分破裂和断裂（太复杂了😮‍💨）。如果主胰管破裂，基本没有办法靠手术以外的方法解决，要么长期带管，要么手术；如果主胰管只是破裂，连续性还在，还是有机会通过ERCP放入支架管，建立长期的连续性，有机会拔管愈合。胆瘘一种是术中损伤了，一种是术后缺血引起，如果是做保留十二指肠的胰头切除，很容易造成缺血，但是剜除的话很少，所以更多的是术中损伤了，但是有的人要问了，损伤么当场有胆汁出来的，就可以发现了，是的那样好一点，起码术中补救（修补+支撑或胆肠吻合），有时候是剜除术把胆管壁解剖的很薄，当场没破，术后因为胰瘘的腐蚀破了，无论哪种情况，应该尽可能创造条件行ERCP放入胆道支架，才有机会封堵胆瘘，慢慢愈合。由于这种愈合是不正常的愈合，后期需要密切随访，仍然有疤痕狭窄可能，需要再次行ERCP.十二指肠瘘的原因和胆瘘差不多，但是处理上更困难，因为经过十二指肠的消化液流量很大，胃液，胆汁，胰液，对破口的腐蚀会很危险，如果是早期瘘往往会引起腹膜炎需要再次手术做造瘘+胃肠转流，以后才有可能慢慢好起来；晚期瘘如果不局限，引流得当也是有机会好的，总体住院时间都会很长，持久战，需要医患双方的耐心和恒心。出血的原因往往是瘘，所以治疗是两方面的，一方面出血了要先止血，如果是术后3天之内的出血，应该积极的二次手术止血；如果是超过3天的，以介入为主，DSA下找到出血的动脉栓塞有效率是最高的；另一方面，晚期的出血往往是各种“瘘”引起的，所以积极止血后仍然要积极处理“瘘”。须知，出血有不确定性和重复性，尤其是有的“出血”很狡猾，每次病人躺到DSA台上，造影发现不了出血，所以我们常规是DSA前尽量做一个增强CT，有阳性出血表现的，DSA就可以稳稳止血，比如我们医院具备了杂交手术室，也就是病人躺到手术室可以CT，DSA或者手术联动，不需要搬来搬去，这样医生和病人的压力都小很多。胃瘫的原因也很多，有时候心情抑郁都会引起，所以患者朋友们术后一定要看开点，听从主管医生的安排。部分剜除手术需要游离胰头十二指肠，特别是后入路剜除，之后整个十二指肠降部和水平部被拖出，术后加上胰瘘和粘连，则容易引起排空不畅，继而胃瘫，处理则是胃肠减压，有的就自己好了，好不了需要做胃镜，联合透视放置鼻饲管达小肠，然后开启鼻饲管营养，慢慢会好的，需要极大耐心，我最长的胃瘫是3个月，有报道半年的。假性囊肿形成很常见，有大有小，主要是胰瘘后局部包裹，但是胰液往腹腔跑的压力更小，于是吃了东西会越来越大，一半小于3cm没有症状的可以观察，我推荐可以打一针长效奥曲肽，部分患者会自愈。如果囊肿很大产生了压迫症状（胃胀，想吐），一半需要引流。引流分外引流和内引流，都可以通过手术或介入，手术我不推荐也就不说了，介入就是穿刺（外引流）和内镜（内引流）。位于胰体部或尾部的剜除，主要的并发症就是胰瘘和假性囊肿，表现和处理同上，胰瘘后也有并发出血的，处理也是一样。这个部位的出血有时候很凶险，因为往往是脾动脉或静脉，可能来不及介入，需要急诊立刻手术，手术当中也可能因为术野操作困难等因素，不得已做胰体尾切除联合脾切除，我这里一般是腹腔镜下止血，当然需要团队的配合，找到出血点后精准处理，吸尽血块，放好引流，患者都能良好恢复。

胰腺肿瘤剜除的病例现在越来越多，一方面需求量增加，一方面大家的技术不断提升，另一方面随着而来的，各种并发症也不断出现，须知，剜除看似简单，实则变化多端，处理稍有不慎，带来的打击严重的可能是毁灭性的，一辈子的，有必要科普一下。顾名思义，剜除就是挖除，目的就是在尽量不损伤胰腺实质的情况下把肿瘤完整切除，保留了胰腺区域正常的管道结构，自然，也保留的相应的功能，一般都是良性或低度恶性的肿瘤，比如各类囊性肿瘤（黏液性或浆液性囊腺瘤，分支型IPMN），囊实性肿瘤（假乳头实体瘤），低级别的口径较小的神经内分泌肿瘤或肾透明细胞癌胰腺转移瘤等。胰腺不同部位的肿瘤剜除，造成的并发症也是不同的：长在胰头钩突的，相应的并发症有胰瘘，胆瘘，胆管狭窄，十二指肠瘘，出血，胃瘫，假性囊肿。这几个并发症一旦产生，处理起来都很棘手，就大家熟悉的胰瘘来说，又分主胰管瘘和分支胰管瘘，主胰管瘘又分破裂和断裂（太复杂了😮‍💨）。如果主胰管破裂，基本没有办法靠手术以外的方法解决，要么长期带管，要么手术；如果主胰管只是破裂，连续性还在，还是有机会通过ERCP放入支架管，建立长期的连续性，有机会拔管愈合。胆瘘一种是术中损伤了，一种是术后缺血引起，如果是做保留十二指肠的胰头切除，很容易造成缺血，但是剜除的话很少，所以更多的是术中损伤了，但是有的人要问了，损伤么当场有胆汁出来的，就可以发现了，是的那样好一点，起码术中补救（修补+支撑或胆肠吻合），有时候是剜除术把胆管壁解剖的很薄，当场没破，术后因为胰瘘的腐蚀破了，无论哪种情况，应该尽可能创造条件行ERCP放入胆道支架，才有机会封堵胆瘘，慢慢愈合。由于这种愈合是不正常的愈合，后期需要密切随访，仍然有疤痕狭窄可能，需要再次行ERCP.十二指肠瘘的原因和胆瘘差不多，但是处理上更困难，因为经过十二指肠的消化液流量很大，胃液，胆汁，胰液，对破口的腐蚀会很危险，如果是早期瘘往往会引起腹膜炎需要再次手术做造瘘+胃肠转流，以后才有可能慢慢好起来；晚期瘘如果不局限，引流得当也是有机会好的，总体住院时间都会很长，持久战，需要医患双方的耐心和恒心。出血的原因往往是瘘，所以治疗是两方面的，一方面出血了要先止血，如果是术后3天之内的出血，应该积极的二次手术止血；如果是超过3天的，以介入为主，DSA下找到出血的动脉栓塞有效率是最高的；另一方面，晚期的出血往往是各种“瘘”引起的，所以积极止血后仍然要积极处理“瘘”。须知，出血有不确定性和重复性，尤其是有的“出血”很狡猾，每次病人躺到DSA台上，造影发现不了出血，所以我们常规是DSA前尽量做一个增强CT，有阳性出血表现的，DSA就可以稳稳止血，比如我们医院具备了杂交手术室，也就是病人躺到手术室可以CT，DSA或者手术联动，不需要搬来搬去，这样医生和病人的压力都小很多。胃瘫的原因也很多，有时候心情抑郁都会引起，所以患者朋友们术后一定要看开点，听从主管医生的安排。部分剜除手术需要游离胰头十二指肠，特别是后入路剜除，之后整个十二指肠降部和水平部被拖出，术后加上胰瘘和粘连，则容易引起排空不畅，继而胃瘫，处理则是胃肠减压，有的就自己好了，好不了需要做胃镜，联合透视放置鼻饲管达小肠，然后开启鼻饲管营养，慢慢会好的，需要极大耐心，我最长的胃瘫是3个月，有报道半年的。假性囊肿形成很常见，有大有小，主要是胰瘘后局部包裹，但是胰液往腹腔跑的压力更小，于是吃了东西会越来越大，一半小于3cm没有症状的可以观察，我推荐可以打一针长效奥曲肽，部分患者会自愈。如果囊肿很大产生了压迫症状（胃胀，想吐），一半需要引流。引流分外引流和内引流，都可以通过手术或介入，手术我不推荐也就不说了，介入就是穿刺（外引流）和内镜（内引流）。位于胰体部或尾部的剜除，主要的并发症就是胰瘘和假性囊肿，表现和处理同上，胰瘘后也有并发出血的，处理也是一样。这个部位的出血有时候很凶险，因为往往是脾动脉或静脉，可能来不及介入，需要急诊立刻手术，手术当中也可能因为术野操作困难等因素，不得已做胰体尾切除联合脾切除，我这里一般是腹腔镜下止血，当然需要团队的配合，找到出血点后精准处理，吸尽血块，放好引流，患者都能良好恢复。

胰腺癌预后极差，我们简单看一个图，这是美国的数据，1970～1977年，2007～2013年，隔了30年，各大癌种的五年生存率都有了比较大的提升，得益于医疗的进步，但是我们可以看到，胰腺癌是进步最慢的，5年生存率（总分期）从2.5%上升到8.2% :( 原因其实我们也都比较清楚了，胰腺癌不容易被早期发现，一旦发现往往晚期失去最佳的手术机会；拥有了手术机会手术还很难做，做完还一堆并发症，恢复慢和差，后续辅助治疗又跟不上；胰腺癌缺乏有效的化疗药和靶向药，胰腺癌间质成份重，肿瘤好似有一层铜墙铁壁...种种，让胰腺癌成了癌中之王。 胰腺癌不同的分期，对应的生存时间确实也是不一样的，所以我们肯定希望在早期发现并切除胰腺癌。 胰腺癌分期，可以看到淋巴结转移和血管侵犯就算中晚期了 1-2期切除后联合辅助治疗，5年生存率可到35～45%；2-3期的，综合治疗后5年生存率有10～15%；4期5年生存率不到5% :) 以上可以看到，1-2期可切除的胰腺癌，治疗还是比较简单的，手术+辅助化疗，效果也还比较肯定，现在也有提倡把化疗前移（我个人很推荐）；4期的怎么弄都是效果比较差的，但是也有转化后效果好的，非常个案了。2-3期这些，肿瘤有的可切除有的不可切除，合适的治疗也许会带来好的效果，也就是新辅助化疗。 新辅助化疗给这些患者带来肿瘤负荷的下降和血管侵犯的退缩，给我们手术创造了机会，也给患者的预后带来潜在的提升。 以上标准总结一句话就是：肿瘤负荷下降，血管可剥离或重建，就值得手术！ （以上图片来源于网络及文献，如有侵权请与微医或本人联系）

45岁女性，胰腺体部癌，侵犯腹腔干三分叉，初看影像感觉腹主动脉也侵犯了。6个疗程AG后肿块有缩小，重点是代谢有局限，患者肿瘤指标阴性。术前增强CT：肿瘤侵犯腹腔干三分叉；PET：病灶代谢局限，未见转移腹腔镜探查未见转移，遂开腹，行Appleby术，鞘内分离大动脉，超声刀＋电刀＋剪刀解剖，腹主动脉前方有一层明显间隙，感觉化疗还是起到了一定作用。切除后展示，血管切缘都是阴性患者术后2周出院。

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）为分泌粘液性蛋白的肿瘤，其发自胰腺导管系统，其中起源于胰腺主胰管的为主胰管型IPMN（main duct-IPMN，MD-IPMN），起源于胰管侧支的为分支胰管型IPMN（branch duct-IPMN，BD-IPMN），两者均涉及的称为混合型IPMN（mixed type IPMN，MT-IPMN）。IPMN在男女中比例相近，更常见于老年人群，发病年龄通常大于50岁[1]。就诊患者常有慢性胰腺炎的症状，其他典型症状包括腹痛、体重下降、黄疸等，约25%的患者则无症状，其造成慢性胰腺炎的主要原因是因为IPMN分泌的粘液造成了胰管的排泌不畅，而胰管阻塞后造成了胰腺的炎症。偶发的小BD-IPMN一般不会引起明显症状。根据肿瘤导管上皮细胞的异型程度可以将IPMN分为良性导管内乳头状粘液腺瘤、交界性导管内乳头状粘液性肿瘤或导管内乳头状粘液性肿瘤伴上皮中度不典型增生、非浸润性癌和浸润性导管内乳头状粘液性腺癌4类，浸润性癌即胰腺恶性肿瘤，因此IPMN又通常被认为是胰腺癌的癌前病变，但不同类型的IPMN其恶性程度存在一定差异。2018年欧洲胰腺囊性肿瘤指南中将黄疸、强化附壁结节（≥5mm）、存在实性成分、细胞学阳性、主胰管直径≥10mm列为高危因素，提示恶性。 IPMN的鉴别在大的胰腺中心一般不难，增强CT和MR结合就可以做到，必要时需行超声内镜进一步查看胰管内强化附壁结节。主胰管型IPMN的恶变风险较大，约57%-92%[2]，一旦诊断高度怀疑建议手术切除。对于主胰管部分受累的IPMN，在考虑到完整切除可疑病灶的同时尽可能保留正常胰腺组织，因此通常先行胰腺部分切除（胰十二指肠切除术或胰体尾切除术），术中应等待冰冻切片结果评估胰腺切缘。若胰腺切缘为高度不典型增生或癌，则需进一步切除甚至行全胰切除术（我们中心此类患者一般首选机器人微创），若切缘为较低级别的不典型增生可视情况不行进一步切除[3]。主胰管弥漫性扩张并不意味着全胰腺受累，是否应行全胰切除术应结合术中切缘结果及患者一般情况，老龄患者可能难以耐受手术风险并可能出现难以控制的高血糖。MT-IPMN的恶性风险与MD-IPMN类似，因此处理原则相似。分支型IPMN在影像学上通常表现为一个囊肿或一簇囊肿样改变，主胰管不扩张。可见于胰腺各部位，但更常见于头部，尤其是钩突和颈部，有研究指出多达64%的患者为多灶性[4]。与主胰管型和混合型IPMN相比，BD-IPMN的生物学行为温和，据报道，手术切除后示高度不典型增生或浸润性癌的约12-30%[5, 6]。BD-IPMN的恶性风险和以下特征相关：大小＞3cm、附壁结节、实性成分、有分隔或有症状，相关指南也将其列为手术适应症[7, 8]。不存在风险因素的患者往往仅需定期随访而无需手术。多灶性BD-IPMN部分可累及整个胰腺，若囊肿集中于胰腺部分，可以选择胰十二指肠切除术或胰体尾切除，而对散在于胰腺各部位的囊肿，建议对存在高危因素的胰腺段行手术切除，而余下囊肿可进一步随访[9]。女性，76岁，胰腺头部MD-IPMN行机器人辅助胰十二指肠切除术，病理提示高级别上皮内瘤变由于IPMN手术后恶性和复发风险很高，特别是MD-IPMN和MT-IPMN，因此建议术后病人终身随访。低度不典型增生的IPMN复发率为5-10%，而高度不典型增生的复发率则＞50%[10]。对于进展为癌的IPMN且无淋巴结转移者，其预后优于PDAC[11]。IPMN 还根据组织学分类为胃、肠、胰胆管或嗜酸细胞型，组织学亚型可预测 IPMN 的生物学行为，胃亚型预后最好，大多数BD-IPMN为胃型，而胰胆亚型预后最差[12]。因此，一旦确认IPMN，首先应该保持冷静，到大的胰腺中心进行危险度分析，尽量完善胰腺增强磁共振和CT以及EUS（超声内镜），由有经验的胰腺外科医生来判断手术必要性和时机。【参考文献略】作者：钱剑锋 秦凯 金佳斌

胰腺癌侵犯大动脉又叫局部进展期，大动脉指的是腹腔干，肠系膜上动脉，肝总动脉。通过对NCCN指南的解读，我们都知道，胰腺癌局部进展后，建议新辅助化疗，方案是我们熟知的FOLFIRINOX（或改良）或AG方案，对于已知存在BRCA1/2或PALB2突变的患者，优选FOLFIRINOX（或改良）方案或GEMOX方案，酌情决定是否联用放疗。局部进展期，分为可切除和不可切除，不可切除的只能化疗或放化疗；可切除的当前普遍也是建议先化疗的，但个别也有先手术的，原因是能做到R0切除，手术技术可参考我之前写的文章。首先我们来看一例病例，男性患者，60岁，胰头占位，入我院完善检查，Ca199>1000，增强CT，MR考虑胰头癌，侵犯胃十二指肠动脉-胰十二指肠下动脉弓（此例患者腹腔干重度狭窄，依靠肠系膜上动脉供血），门静脉侵犯，经评估为BRPC（交界可切除），遂行全麻下胰十二指肠切除术联合IPDA-GDA重建，SMV-PV重建，术后病理胰头导管腺癌（普通型），中分化，肿瘤大小:2.1cm×2.0cm×2.0cm；肿瘤局限于胰腺内，神经侵犯:存在；脉管内癌栓:未见；淋巴结:3/13 转移；周围纤维及神经组织内见癌组织浸润/累及。切除的动脉及肠系膜上静脉见癌浸润/累及。病理分期为T4N1M0 III期，术后6周予以替吉奥2粒 bid d1-14化疗。术后8周行AS方案化疗，具体用药：白蛋白紫杉醇100mg/d1，替吉奥2粒 bid d1-14。术后4月，出现肝脏多发转移。改为AG方案化疗。术后11月，死亡。第二例患者，男性55岁，2019年5月 A医院腹部CT示胰腺体部占位，腹膜后软组织增厚，不除外转移。 CA199>1000, 考虑肿瘤局部晚期故予新辅助治疗，遂接受4疗程FOLFIRINOX及4疗程AG方案新辅助化疗；2019年11月B肿瘤医院PET-CT示胰腺占位化疗后，未见FDG代谢增高灶，腹膜后软组织密度影，FDG代谢轻度增高，考虑不可切除，继续AG方案继续化疗11疗程。2020年3月来我院就诊，Ca199 123.8，复查影像评估肿瘤缩小明显，但腹腔干动脉仍有侵犯，肠系膜上动脉有包绕90度，管腔无侵蚀。遂行根治性胰体尾切除，术后病理：胰体导管腺癌（普通型）；中分化，“腹腔干及肝总动脉”：其中神经见癌侵犯； 淋巴结15枚均未见转移，肿瘤大小:病灶范围4.0×3.0cm；肿瘤侵犯胰周脂肪组织；神经侵犯:存在；脉管内癌栓:未见；病理分级：T4N0M0，III期，术后2月行化疗，术后15月出现肺转移，经消融后健康存活至今已40个月。以上两例都将手术做到了极致，为何生存期差了近10倍，当然肿瘤的分化，生物学行为，个体的差异肯定存在，但这里我要强调的是肿瘤负荷这个概念，第一例患者动脉，静脉都切除重建了，但是术后很快复发转移，生存期只有短短4月，分析原因，术前肿瘤负荷太大：肿瘤指标高，肿瘤大，血管侵犯，淋巴结转移（病理证实）。在如此高负荷的情况下进行一个大型的腹部手术，手术本身也成了负荷，尽管手术减轻了肿瘤负荷，但手术后患者如果恢复不好，体力跟不上，则给肿瘤反扑创造了更好的机会。第二例患者，很显然发病时肿瘤负荷也是极高，甚至存在腹膜转移，然而通过化疗，肿瘤负荷被降到最低，再通过极致的外科手术切除病灶，尽管瘤体也不小，但存活时间明显延长，术后的病理也证实，淋巴结都是阴性。我们还碰到化疗后手术，切下的标本里已经找不到肿瘤细胞的情况，称之为病理完全缓解（pCR），应该是最完美的状态，但是能手术还是建议要手术，一是手术了才知道完全缓解（这是悖论），二是防止复发。    

很多胰头癌或壶腹癌，初次手术探查后发现肿瘤不可切除，不管是技术原因还是肿瘤原因，手术做不下去，此时除了做活检（建议尽量做），都会为了病人好做胆肠和胃肠转流，原因是患者后续排黄疸，吃饭不至于梗阻，殊不知，病人都期望可以手术切除肿瘤，初次手术无果后，也会积极寻求办法：化疗，放化疗结合等等。几个疗程下来，奇迹发生了，肿瘤缩小，转移消失，血管间隙显露。。。判定，可切除。那么问题来了，做了一系列转流后，再做胰十二指肠切除术能做吗，答案是能；好做吗，答案是不好做。第一例患者：女性，60岁，2020年9月腹痛外院检查发现胆总管中下段占位，于外院手术，术中评估手术困难，行活检+胆囊切除+胆肠转流+胃肠转流，术后3月开始放疗，同步单药卡培他滨化疗，3月后改为吉西他滨+卡培他滨，后又换顺铂+吉西他滨，2022年2月开始口服卡培他滨+索凡替尼，5月开始PD1+白蛋白紫杉醇+奥沙利铂…2022年7月入住我科评估手术。评估是个可切除的胰头壶腹癌，于是完善术前准备后原切口开腹手术。 左边是解剖还原后原吻合顺序以及切割部位；右边是重建后的吻合顺序虽然做过转流，手术困难，但是经过仔细解剖发现，原来的肠袢尚健康，合理的离断肠袢后，原有的肠袢用于行胰肠吻合恰好，病人术后11天出院，病理示胰头癌，淋巴结都阴性。第二例患者，男性，65岁，2021年2月因黄疸至当地医院影像学发现胰头占位，当地手术，术中应该也是困难进行不下去而行活检+胆囊切除+胆肠转流+胃肠转流，同时还加做肠肠Braun吻合，术后2周开始AG方案化疗+腹腔热灌注，术后3月开始放疗28次，至2021年9月休息，2022年3月因肿瘤指标升高行Folfirinox化疗4个疗程，至6月份更改方案为白蛋白紫杉醇+PD1+仑伐替尼，7月至我院评估。 评估下来没有转移，血管还好，所以也没什么理由拒绝手术，然而手术异常困难，术中按照常规解剖胰腺下缘，居然找不到肠系膜上静脉！！！，后来通过先找到门静脉，断胰腺颈部，才逐渐显露肠系膜上静脉，表面粘连非常致密，提示原来解剖过。 上面是解剖还原后原吻合顺序以及切割的部位；下面是重建后的吻合顺序这例患者由于胆肠袢很短，胃肠转流后又加做肠肠Braun吻合，再次重建碰到很大难题，如果照搬第一例患者的吻合，会出现食物反流到胆胰袢后续反复发作的胆管炎甚至胰腺炎，于是我们将食物袢结扎阻断，另行肠肠吻合。最后病理提示胰腺导管腺癌，淋巴结两枚转移。由于此类手术往往信息不对等，最后的手术团队并不清楚前一次的手术团队真正做了些什么，第一例手术，粘连松解大概花了1小时，而第二例则花了3小时，手术的粘连往往取决于上次手术进行的程度，如果仅作活检和转流，往往你粘连不会太困难；如果大作特做，奔着切除的目的而去，则困难度++++以上两例患者的共同点是第一次手术都做了转流，术后都做了一系列辅助治疗，放化疗搞了个遍（居然也能有效！），这个其实反面提示肿瘤预后可，值得进一步治疗（也就是手术），最后，如果你问我这样的手术愿不愿意做，我不太愿意，高风险，吃力不讨好；该不该做，我说该做，手术时机到了，错过对这个病人来说可能就是错过一生。

胰腺癌，一般指胰腺导管上皮腺癌（PDAC），好发于中老年人，临床上可以有新发糖尿病、背痛、黄疸等表现，影像学特点是乏血供肿块伴有胰管扩张、胰腺实质萎缩，容易侵犯胰腺周围血管，恶性程度高、预后差，有特异性肿瘤标记物Ca199。病理特点可以胰腺组织内基本结构被破坏，异型腺体浸润性生长，侵犯神经，间质纤维组织增生。尽可能早发现早手术（但是太难了），如不能手术，则应通过辅助化疗或放化疗结合降期，以达到手术时机。 胰腺神经内分泌肿瘤（pNET），大部分为实性，但也有发生囊性变，形态学表现多样，需要与其它类型的胰腺肿瘤进行鉴别，在没有病理，没有68Ga和18FDG PET双扫描的情况下，如果贸然放弃或手术都不适合。影像学上，富血供是最具特征的，表现为增强后整体或周边明显强化、或囊实性病灶伴强化结节。病理主要靠免疫组化，AE1/3，CgA，CD56，SYN，E-cad阳性，β-catenin膜阳性。当G3级NET与NEC难以鉴别时，可进行基因突变检测，一般而言，NEC 往往具有 P53 基因突变和（或）RB 基因缺失，胰腺 NET 可能存在 MEN1、ATRX、DAXX基因突变。（下图为一例典型的pNET G2，左上为增强CT表现，右上为68Ga-DOTATATE PETCT表现，下方为病理免疫组化结果） 胰腺实性假乳头状肿瘤（英文名简称SPN或SPT），可能是最容易和神经内分泌肿瘤混淆的肿瘤，好发于年轻女性或男童，常体检发现，和神经内分泌肿瘤一样，长得很慢，很多会出现囊内出血，患者一过性腹痛来查，出血后病灶也会短时间增大，影像学特点是“浮云”征：囊性成份中漂浮着实性成份，实性部分中等度进行性强化。SPN是低度恶性上皮源性肿瘤。病理形态下肿瘤富于血管，肿瘤细胞分布成假乳头状，免疫组化特征是β-catenin核浆阳性，CgA阴性，E-cad阴性。手术即可治愈，复发转移风险极低。 腺泡细胞癌（ACC），是比较少见的胰腺恶性肿瘤，也很容易和神经内分泌肿瘤混淆。好发于中老年人，没有特殊的临床症状，少数可伴有AFP升高，表现为多结节状或分叶状，体积大者中央可以发生囊变坏死，增强后中低度强化、一般低于正常胰腺组织，与周围组织分界较清，此点不同于胰腺导管癌。腺泡细胞癌高度恶性、但预后比胰腺导管上皮腺癌好。病理特点是具有多种结构模式的致密细胞肿瘤，肿瘤细胞巢周围有许多小血管，间质缺乏纤维反应，常见血管侵犯。肿瘤细胞核呈泡状，核仁明显，免疫组化通常Trypsin阳性。腺泡细胞癌通常生长抑素受体显像为阴性。（下图为一例胰头腺泡细胞癌临床资料，本例可见肿瘤代谢不高，肿瘤中心DOTATATE未摄取，边缘局灶摄取增高），该肿瘤很讨厌，能做的就是手术，化疗没什么好的方案。粘液性囊腺瘤（MCN），女性多见，影像特点：单房多见，囊壁可能有钙化（蛋壳样），体尾部多见；病理特点：MCN肿瘤多为囊性，囊壁内衬单层粘液柱状上皮，上皮下方为卵巢样间质。潜在恶性，建议手术。（下图为一例典型的MCN的CT表现，囊壁会有轻度强化）浆液性囊腺瘤（SCN），多发微囊，中央可有瘢痕，CT增强后表现为轻度强化，中心钙化，“石榴”，这个良性肿瘤，一般不需要手术，只有在出现压迫症状（腹痛，呕吐，黄疸等）或不能排除恶性肿瘤时候可考虑手术。病理特点：SCN肿瘤由大小不一的囊腔构成，内衬透明立方上皮，上皮下方为毛细血管网。（下图为一例典型的SCN的MRI表现） 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN），是一种具有一定恶变潜能的胰腺囊性肿瘤，分为主胰管型，分支胰管型和混合型。主胰管型IPMN的主要特征为主胰管呈节段性或弥漫性扩张，扩张的胰管直径往往大于5 mm；分支型IPMN，MRCP可显示病灶与胰管相通，像“提子”一样。主胰管型IPMN的恶变风险大于分支型，反复胰腺炎，主胰管扩张大于10mm，胰管内有附壁结节，胰液细胞学有高度异型细胞，Ca19-9升高等都是高危因素，会建议手术。 胰母细胞瘤，是一类罕见的胰腺外分泌恶性肿瘤，占所有胰腺外分泌恶性肿瘤<1%，多见于婴儿和儿童，但也会出现在成人中，男女比例接近。病变可以发生在胰腺各个部位，通常为实性肿块，约30%的胰母细胞瘤会分泌AFP。组织学上，胰母细胞瘤由可能混杂腺泡、导管、胰岛细胞的原始小多角形或梭形细胞组成，免疫染色可查见由腺泡、导管或内分泌标志物。原始细胞中可见特征性“鳞状”小体。成人胰母细胞瘤似乎较儿童差，局限性肿瘤手术切除为首选。胰母细胞瘤在CT扫描下显示为一巨大的边界清楚的分叶状肿瘤，可伴有钙化。（下图为一例成人胰母细胞瘤病例，需要注意肿瘤少量表达SSTR2A，故68Ga-DOTATATE PETMRI显示DOTATATE摄取增高，易与神经内分泌肿瘤混淆）主要就是以上肿瘤的鉴别，如有不清楚的就在线问诊我吧 :)

箭头表示血流信号，正常情况下胰头接受腹腔干和肠系膜上动脉两个系统的供血，所以血供极其丰富（手术也极容易出血，术后也是），当胰腺颈体部癌侵犯腹腔干或肝总动脉不能剥离或重建的时候，如果胃十二指肠动脉未受侵犯，则可以切断并切除肝总动脉以及腹腔干，同时胃左动脉和脾动脉也会一并切除，此时肝脏的血供全部靠肠系膜上动脉供应，胃的血供全部靠胃网膜右动脉供应（如胃右动脉在，也部分供应，但流量很小），该手术称为Appleby术，即胰体尾联合腹腔干切除。所以我们在读片的时候，首先看腹腔干，如果侵犯了，再看肠系膜上动脉，如果肠系膜上动脉侵犯了，这个手术就到天花板了！ 在成熟的胰腺中心，开展该术式，并不增加并发症和死亡率，但是对手术的评估和术后管理提出了更高的要求。

复杂的胰腺神经内分泌肿瘤G2，位于胰颈部，一发现就侵犯门静脉周围侧枝形成，第一次看到我也怂了，不敢开刀。追问病史曾经索坦治疗一度缩瘤33%，可惜错过手术时机，这次我和病人一起决定，再试一次索坦，果然有效，但是机会转瞬即逝，看这CT对比，一个月不到，肿瘤血供即将恢复。 马上当机立断手术，原本的全胰腺切除修正为保留头尾脾脏的胰腺中段大部分切除联合门静脉切除重建，术后血糖正常！更幸运的是，清扫淋巴结21枚只有一枚转移，与术前双显扫描也符合。抓住肿瘤的生物学行为特点，及时的手术干预，一定能获得良好的效果,祝出院后恢复顺利！

顺利出院回家！胰腺原发G1，胰周多发肿大转移淋巴结，靶向治疗后肿瘤反而长大，行胰体尾切除加淋巴结清扫，胰头和颈体部的巨大淋巴结，压迫了胃肠道，术前已经出现呕吐了，谈好了全胰切除，但是最后保住了胰头，颈，部分体部。

嗜铬细胞瘤，也是一种神经内分泌肿瘤，年轻患者，体内多发，右肾眼看保不住了，我们把瘤全部切除后，右肾切下来再种回去，给病人留好退路。嗜铬细胞瘤很容量复发，通常复发几次后就要联合肾脏切除了。在瑞金医院，多学科诊疗的模式下，获得利益最大化的治疗。

机器人手术在中国迈过了10年，瑞金医院的机器人胰腺手术自2009年底开展，迄今已经超过2000例，其中涵盖了胰腺外科所有的术式：胰十二指肠切除术，胰体尾切除术，胰腺中段切除术（胰胃及胰肠吻合），胰腺肿瘤剜除术，全胰腺切除术，保留中段的胰头尾切除术，胰管修复术等等。胰腺中心机器人的主刀医师已经达到6位。病人从原来的需要门诊或术前推荐，到现在慕名而来，反映了技术的进展和普及，给人们的医疗生活带来了实实在在的变化。然而，机器人手术的适用范围，时机，费用，操作方法和流程，仍然存在诸多争议，需要时间和实践去检验。好在，越来越多的机器人手术经验已经一次次的证明，该术式安全可行，下一步，我们要做的是告诉大家，机器人手术是否更优越？目前，已经有多项机器人手术被列入医保，比如，机器人辅助的前列腺癌根治术，肾部分切除术，子宫全切术及直肠癌根治术，列入医保，就意味着该术式是存在优越性的。但胰腺手术尚没有涉及，主要原因，还是大规模开展机器人胰腺手术的单位较少，故而提供给政府的数据也较少。作为年胰腺切除术超过1000例的中心，我们正在开展多项有关机器人胰腺手术的临床研究，如有兴趣成为受试者，可与负责人金佳斌主任联系（微医可直接咨询）。

很多患者生了胰腺肿瘤，对于手术方式的选择可以说到了纠结的地步，因为获得的信息往往不对称，什么意思，就是和你交流的医生，也许在沟通的时候存在一定的倾向性，比如这个医生不会做微创，他本身反对微创，可能会极力推崇开腹；又比如这个医生微创做的很好，他只做微创手术，可能会极力推崇微创，在他眼里，开腹是对病患的不公，甚至说犯罪。当然，大部分医生本着客观的态度，和患方沟通，希望患方自己选择。但是碰到选择障碍者怎么办？纠结。再者，患方自身的理解和认知问题，开腹怕病人知道生大病，开腹怕开完刀起不来，微创，又怕开不干净，怕播散等等，所有的顾虑，不解，怀疑，在最后都化作纠结。所以今天我们就胰腺肿瘤，来简单谈谈开腹，腹腔镜和机器人的选择。首先我们看看三种手术切口的区别，见下图，很显然，开腹切口大好多，腹腔镜和机器人都是微创，所以切口是差不多的，那腹腔镜和机器人为什么还要做选择，机器人为何还要贵3-5万？首先明白，这三种仅仅是手术方式的区别，进入腹腔，该切的脏器，做的清扫、吻合，是一样的。好比，我去北京，可以坐飞机，也可以动车，甚至可以自己开车，最后都到北京了，这就是路径和方法不同，但结局是一样的。区别在哪里，开腹是打开肚子，医生靠手，血管钳，镊子，进行解剖和分离，必要时手还可以伸进去；微创是先把一个高清的镜头伸入腹腔，腹腔内充气建立很大的操作空间，在镜头放大的视野下，主刀和助手一共操作4把器械（和开腹类似的但是做了延长和先进化改造），完成类似开腹的操作。开腹的视野是上帝视角，只能从天上往下看；微创的视野则是内镜视野，可以从各个角度观察操作区域，所以某种程度上来说，看的更清楚。那么有人要说了，微创貌似看的更清楚，做的更透彻？是的，如果这个肿瘤没有血管侵犯，周围没有炎症，微创手术做的不会比开腹差，但是你要说好，也就胜在切口上了，因为开腹我们现在也有放大镜可以戴着做，看的也很清楚，这就是为什么目前的临床研究，没有一项可以证明，微创比开腹，更具有肿瘤学优势，你说开的更干净，那是吹牛，也就一样。但是微创的优势就胜在一是切口，二是恢复，是被实践证明的，做完微创，平均术后住院时间，患者的康复时间要短，所以也是值得的，有微创需求的姑娘、儿童或老人等，更是值得。回过头来说腹腔镜和机器人的区别，首先机器人不是真的机器人在做，二是主刀医生控制着机械手在做，这个同步是精准而没有延迟的，看过《环太平洋》的可以脑补一下。区别则是，腹腔镜的器械是直来直去，就像筷子一样；机器人的器械模拟了人手，可以做到不同角度的弯曲，操作上来说，体验更好，这个区别仅仅是对于医生而言，落实到患者身上，则是机器人的手术时间要比腹腔镜快，但是机器人有个装机的时间，约15~30分钟。目前国内外普遍的共识是，机器人在复杂的手术中，比腹腔镜更有优势，因为复杂的手术更需要操作的稳定性和精准性，机器人是过滤人手的颤抖的，胰腺肿瘤大多复杂，在血管丛中前行，所以，机器人可能更适合。机器人的设备目前都是进口的，且是耗材，所以每台的开机费和器械费打包在3~5万，上海是固定3万，这个目前尚未做到医保。说完，我们来总结一下，如果胰腺肿瘤巨大，或侵犯血管，或周围炎症渗出，或二次手术后，建议还是开腹，其余的情况可以考虑微创，如果术前怀疑腹腔转移但又没法明确的，可以先腹腔镜探查，之前说过了内镜视野，在腹腔里可以无孔不入，看的更清楚，一旦发现转移，只要取个活检便可。微创的情况下，如果复杂的位置，比如靠近血管，靠近胆管或胰管又不能损伤的，想保留脾脏的，保留胰腺功能的等等，可以考虑机器人，不过我还是要说，腹腔镜更便宜，能腹腔镜的没必要机器人（我们现在有临床研究，机器人手术可减免费用，欢迎咨询）。最后，不管做什么手术方式，患者都有知情同意和选择权，不管做什么手术方式，我们作为术者，都希望手术顺顺利利，术后恢复平平安安。

我能手术为什么要化疗？ 肿瘤负荷太大，Ca199超过1000，或者Ca125升高提示腹膜转移的，经过化疗后肿瘤指标能下降，甚至到正常，手术效果会更好。否则手术后肿瘤指标还没下到正常，可能又升上去了，化疗如果跟不上，病人的预后会很差。化疗主要目的是什么？通常术前的化疗目标就是缩小肿瘤，降低肿瘤负荷。现在最常见的情况是，肿瘤原本侵犯动脉（腹腔干，肝总动脉，肠系膜上动脉，主动脉前壁），通过化疗可以使肿瘤和这些大动脉之间产生间隙，也就是手术有了空间，才可能制造手术可能，同时获得R0切除。但必须注意，静脉侵犯很难通过化疗实现逆转。化疗不能直接做吗？虽然目前的影像学检查已经可以做到99%术前定性，但是只有病理是金标准，只有活检病理确认是胰腺癌才能做化疗，这是个原则，但是部分人多次穿刺都穿不到，经过医患沟通，也不是完全不可以直接化疗。活检的另一个目的是，如果病理不是胰腺导管腺癌，而是其他类型的肿瘤比如腺泡细胞癌，比如神经内分泌肿瘤/癌，比如转移性癌等等，治疗方案就完全不同了，所以有必要做活检定性，常用的是超声内镜穿刺，经B超或CT定位穿刺，腹腔镜下活检等。如果有黄疸可以化疗吗？黄疸的病人，肝功能不好，化疗对肝功能也有打击，所以要先减黄，常用的是PTCD（经皮经肝穿刺）或ERCP（内镜），黄疸通常要降到50以下，或者下降的趋势和速度很明显，就可以开始化疗了。化疗方案怎么选？术前化疗也叫新辅助，胰腺癌最常用的就是AG（吉西他滨联合白蛋白紫杉醇）和FOLFIRINOX 方案（奥沙利铂+伊立替康+5-FU/LV），没有最好的方案只有最适合的方案，AG方案相对耐受性好点，所以我们一般都首选。值得一提的是，化疗前常规要做穿刺或腹腔镜活检拿病理，如果可以加做基因检测，也许能找到好的靶点或选择联合免疫的疗法。放疗也是配和化疗的一种治疗，但是放疗后对手术而言是增加难度的，所以要和外科医生充分沟通放疗的时机。化疗后多久手术？这个很关键，化疗一般每2个疗程后要复查，关键看肿瘤指标和增强CT（也许还要加做增强MR和PET），肿瘤指标持续走低就很鼓舞人心，增强CT必须请放射科和外科医生同时看，判断肿瘤和血管的关系是否清晰，一旦肿瘤缩小，动脉可以分离，静脉可以重建，肿瘤指标持续走低，就可以考虑手术了。有时候，术前动脉侵犯严重，不太可能通过化疗转化，但是可以重建了，也可以考虑手术，但这样的手术，需要到专业的大中心去做，难度大，风险大。

PD=胰十二指肠切除术；DP=胰体尾切除术；MP=胰中段切除术；PDAC=胰腺导管腺癌；RMP=机器人辅助下胰中段切除术对位于胰腺颈体部的肿瘤，传统的胰十二指肠切除术（PD）胰体尾切除术（DP）虽能完整切除肿瘤，但对于良性和低度恶性肿瘤，由于切除了过多正常胰腺组织及周围器官，术后可造成胰腺内外分泌功能不全，消化道重建也部分影响了病人的长期生活质量［2］，因此，外科医生往往难已选择合适的术式。胰腺剜除术虽可最大程度保留胰腺实质，但其适应证苛刻，对于紧贴主胰管的肿瘤应谨慎选择［3］。胰腺中段切除术（MP）可在肿瘤切除的同时最大程度保留胰腺正常生理功能，其作为一种治疗胰腺颈体部良性及低度恶性肿瘤的方式正逐渐被广泛接受［4-5］。 1      MP 的适应证既往的文献报道将MP 的适应证概括为：（1）位于胰腺颈体部。（2）组织学上无血管侵犯的良性或低度恶性肿瘤。（3）肿瘤右侧切缘与胆总管有一定距离，而左侧断胰腺后剩余胰腺在5 cm 以上［15］。常见的包括神经内分泌肿瘤、浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、非侵袭性导管内黏液瘤、实性假乳头状肿瘤、孤立转移性病灶等。胰腺颈体部外伤破裂者不适合采取此类术式［16］。对于恶性的胰腺导管腺癌，黏液性囊腺癌，已经恶变的主胰管型导管内乳头状黏液性肿瘤，理论上手术须按标准行胰周淋巴结清扫，应行标准的 PD、DP 甚至全胰切除术，而非MP［17］。但随着早期胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）的发现率提高，学者们开始思考传统的手术方式是否真的有利于病人的长期生存质量。2019 年南京医科大学附属第一医院报道了MP 在PDAC 中的应用研究，结果表明对局限在胰腺颈体部实质内的小PDAC（最大肿瘤直径≤2 cm），接受MP 的病人可以获得与 DP 相似的长期生存［18］。笔者单位也曾为 PDAC 病人行RMP，手术需要重点清扫胃小弯侧No.1、3、5 淋巴结， 腹腔干分叉处的No.7、8、9、11p 淋巴结，肝十二指肠韧带处No.12 淋巴结，肠系膜上静脉前方和侧方的No.14v 淋巴结， 这和保留幽门的胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy， PPG）理念相似。当然，仅有零星关于MP 在PDAC 中的报道，更缺少相关的医学证据，其是否可以成为早期PDAC 的替代手术方式仍须进一步研究。 可靠的术前诊断对手术计划的制定有很大的帮助。CT、MR、MRCP 是用于胰腺肿瘤术前评估的常用影像学技术，其虽能够提供大量的定位和定性信息，但在鉴别诊断尤其是良恶性鉴别方面仍有较大局限性［19］。内镜超声引导细针穿刺活检（endoscopic ultrasonography- guided fine needle aspiration，EUS-FNA）技术的发展在提供了更高分辨率图像的同时还可帮助术前组织学诊断，从而提高胰腺良性及低度恶性肿瘤的检出率，更好地定位病灶，为行保留胰腺实质的手术提供了影像学依据［2］。 2      手术操作与技巧MP 的要点在于胰腺残端的处理及选择合适的消化道重建方式。对于 MP 消化道重建方式的选择目前尚无定论。一般根据吻合口的数目可将吻合方式分为单吻合和双吻合：单吻合即关闭近端残端，远端行胰肠吻合（pancre⁃ aticojejunostomy，PJ）或胰胃吻合（pancreatico- gastrostomy， PG），较为少见的端-端吻合也属于单吻合；双吻合即Ω 吻合，也称三明治吻合。在MP 术式探索阶段，少数学者曾尝试端-端吻合和Ω 吻合。随着PD 术式成熟，人们更倾向于接受已广泛普及的PJ 或PG。在MP 开始逐渐发展的早期， PJ 因其更符合生理较为常用。但随着手术技术的成熟， POPF 率并无明显改善，使得人们将目光转向PG，后者优势在早期已得到认可，包括减少小肠切除保护了消化道的连续性，胰腺和胃后壁邻近更符合自然解剖结构，胃血供丰富利于吻合口愈合［20］。随着微创手术在MP 中的开展，PG在一些大的中心变得更受青睐，主要是因为腹腔镜下显露和解剖Treitz 韧带增加了手术步骤［21］，而PG 操作相对PJ 简单且可缩短手术时间。同时术后若出现吻合口出血，PG 可通过胃镜进行有效止血，且后期随访行超声胃镜或普通胃镜检查较易发现残端有无复发，并能明确吻合口的通畅性［5，22］。随着外科技术的进步，胰腺残端与胃黏膜吻合的改良方法得到进一步推广，已由既往通过胃残端或切开胃前壁的方式进行胃腔内吻合进化到通过仅切开胃后壁，再根据经验行单层胰胃吻合、双层胰胃吻合或胰管胃对黏膜（植入式）吻合，胰瘘发生率有所下降［23］。尽管在开放胰腺中段切除术（OMP）中更常使用PJ，但对于RMP，笔者更倾向于PG，在胰胃吻合时切开胃后壁，采用双层端侧吻合，内层行胰腺全层-胃壁全层间断吻合，外圈行胰腺被膜-胃壁浆肌层连续吻合，并于Wirsung 管内放置胰管支架，可起到引流胰液和防止胰管吻合口狭窄的作用（图3）。在这种单吻合的情况下，近端胰腺的处理根据以往多采用直线切割关闭器，用polypropylene 线或v-loc 加固缝合［14，24-25］。近年来，笔者中心更多选择使用超刀离断近端胰腺，用6-0 PDS 线缝扎近端胰管，残端用Prolene 线或v-loc 线缝合包埋。MP 切除本就是旨在尽量多地保留健康胰腺，此法更能确切判断切缘，保证切缘可靠，而直线切割关闭器由于其压榨作用，可能引起肿瘤破裂。 a. 胰腺肿瘤切除后示意图 b. 双层端侧吻合示意图：外层行胰腺被膜-胃壁浆肌层连续吻合，内层行胰腺全层-胃壁全层间断吻合 c. PG 正面观示意图图3 MP、PG 吻合手术步骤图解 3      手术结果对MP 临床价值的争议主要在于如何平衡潜在的术后风险和保留较多胰腺实质带来的远期收益。作为尚未得到普及的手术方式，关于MP 的研究多存在一定的局限性， 大部分为小样本量、单中心的回顾性研究，＞100 例的文献报道仍很少。Crippa 等［26］于2007 年发表了当时样本量最大的MP 研究，显示MP 的胰瘘和并发症发生率较高，但与同组的胰体尾切除组相比差异无统计学意义，同时MP 组内分泌和外分泌功能不全的发生率明显更低。然而当时也不乏对MP 的质疑，反对者认为一些报道对胰瘘定义的不明确导致结果偏差。实际上，即使在当时全世界最有经验的胰腺外科医生手中，POPF 发生率也高达60％［27］。而近些年来，MP 存在的这些问题仍未得到显著改善。最近的一篇Meta 分析中依然指出，MP 组与DP 组相比存在高术后相关临床胰 瘘（CR- POPF）发 生 率［（62.1% ~63.0％ vs. 26.7% ~44.0％）］及 较高的术后出血发生 率（6.9% vs.4.5%）［28］。POPF 的高发生率更可能与胰腺的质地有关， “软胰”易发生吻合口漏［29］，而采用MP 治疗的多为质地较软的良性或低度恶性肿瘤。在国际胰瘘研究小组（ISGPF） 对POPF 的定义规范并推广后，一些小样本量的RCT 研究大多还是提示了MP 的高围手术期风险。为了减少POPF 及相关并发症，术后的管理尤为重要。需要注意的是高胰瘘发生率和高并发症发生率也可能与吻合方式有关。作为一种越来越受关注的吻合方式，PG 虽然理论上较PJ 可降低吻合口张力，减少胰酶激活从而降低POPF 发生率，但除了胰瘘外，其术后出血的高发生率也不可忽视。最具代表性的是2016 年德国14 家大型PD 中心开展的149 例PJ 与171 例PG 的RCT 研究，两者CR-POPF（B/C 级）和术后病死率差异均无统计学意义，而 PG 术后出血发生率更高，其与PJ 的出血发生率分别为20.0%和12.0%［30］。在临床实践中也发现PG 术后吻合口出血发生率较高，这可能与吻合口消化性溃疡出血及胃腔内的相对低凝环境有关［21］。无论PJ 还是PG，术后出血的原因主要还是胰瘘，因此，对于靠近动脉尤其是胃十二指肠动脉的肿瘤处理须十分谨慎，是否预防性结扎该动脉更取决于术中的判断，之后也须反复检查。当术后出血时，如病人生命体征稳定，DSA 是首选，对于PG 吻合的病人如仅有消化道出血可考虑通过内镜检查吻合口情况，如生命体征不稳定，则建议急诊腔镜或剖腹探查，若远端吻合口破裂或合并难以控制感染，严重情况下须行扩大胰体尾切除术。随着手术的熟练、更为严密谨慎的术中止血、围手术期管理的进步，同时考虑到一些患有良性肿瘤的年轻病人的长期生活质量，MP 仍是值得推广的术式。Lv 等［31］的研究显示，MP 与DP 相比并发症发生率更高（68.7% vs. 23.0％，P=0.003），但在长期随访期间，DP组中有2 例病人出现新发糖尿病，而MP 组中无病人出现该情况（8％ vs. 0，P=0.382）。两组均未观察到胰腺外分泌功能不全（pancreatic exocrine insufficiency，PEI）证据。最近的一项覆盖了116 例MP 的研究分析了术后胰腺的长期功能，结果显示了极低的新发糖尿病发生率（7.5％）和PEI  发生率［5］。这些研究结果尽管差异尚未达到统计学意义，但也为MP 在提高长期生活质量中的价值提供了一定依据。随着微创外科的发展，越来越多的中心开始尝试使用腔镜技术进行MP 以减少病人创伤。Safi Dokmak 等报道了最大病例数的 LCP，结果显示术后并发症发生率为 74%， CR-POPF 率为22％。笔者中心曾于2016 年报告关于RMP 的早期经验，并将其与OMP 进行了比较，结果显示机器人手术具有减少术中出血和POPF 率、缩短手术和住院时间的优势［32］。在有了初步经验后，对于大多数有MP 指征的病人，RMP 已成为笔者团队首选的手术方式。需要指出的是，在病人选择上，高龄并非机器人手术的禁忌证。最近， 笔者团队发表了迄今病例数最大的 RMP 研究［15］，包含了 110 例 RMP 和 60 例 OMP，长期随访结果显示 RMP 组无PEI，仅1.8%的病人出现了新发糖尿病。 5      结语随着微创外科理念的逐步深入和外科技术的日新月异，MP 会越来越受到关注，两个胰腺断端造成的潜在POPF风险以及难以权衡的吻合方式也会是永恒的热点话题。期待临床进行更多的前瞻性研究，给这一术式提供更有力的证据。 钱剑锋，陈梦闽，金佳斌，等. 胰腺中段切除术：从开放到微创[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(12)：1457-1460.

胰腺癌最特异性的肿瘤指标就是Ca199，很多体检发现胰腺癌的患者正是由于体检的时候这一指标升高才进一步查出来胰腺癌，但是患者和家属对此仍有相当多的疑问：Ca199升高一定是胰腺癌吗？不是，很多胃肠道炎症也会升高，这种情况只要抽血复查慢慢下来了就不用担心，但是升高的时候心里难免紧张，所以为了放心，还是要看下胰腺专病，请胰腺外科医生把关，通常会建议做一下胰腺的增强CT或磁共振，是胰腺癌基本可以查出来。Ca199不高就不是胰腺癌吗？不是，部分胰腺癌患者（大概1/3不到），天生Ca199不表达的，就算生了胰腺癌，也是不会高的，所以要留一个心眼。Ca199的高低和病情成正比吗？不一定，胰头癌引起梗阻性黄疸，通常Ca199会超高，此时把黄疸进行引流降下来，Ca199可下降；但是一般的胰腺癌，就诊时Ca199就超过1000了，常常提示肿瘤负荷较大甚至已经有转移，这些病人按照现在的理念，会建议先做化疗再开刀。手术后Ca199会马上正常吗？不会，手术后通常需要一段时间Ca199才会慢慢正常，取决于术前该值的高低，肿瘤的负荷，手术的根治情况等等，看到Ca199慢慢到正常范围，应该是医患双方最开心的时候。注意：术前如果Ca199高的患者，不管什么治疗（手术，放化疗等），如果Ca199下来了，常提示治疗有效；反之则治疗无效或肿瘤复发及反弹。再来聊Ca125，如果胰腺癌患者术前出现Ca199和Ca125同时升高的情况，基本可以考虑患者存在腹膜转移，此时手术可先行腹腔镜探查（只要肚子上打个10mm的洞，镜头进去探查，避免开腹吃苦头），看到腹壁、腹膜上有米粒样转移结节就是转移了，即为四期。术前Ca125正常，手术后Ca125却升高，很多患者表示不理解和害怕，其实这也是正常反应，手术后腹腔有渗液，就会表现为Ca125升高，通常术后1-2个月慢慢就退到正常了。

手术是唯一正真可以治疗胰腺癌的手段，胰腺癌切除后的5年生存率可以达到20%～30%，而不切除的只有不到5%，胰腺癌总体预后差，每年基本上发病多少，死亡多少，因此治疗道路上我们胰腺外科医生实在是任重而道远。对于可切除的胰腺癌，应毫不犹豫创造条件积极手术，手术应做到标准根治，切缘争取阴性，是否扩大仍有争议，但我认为肿瘤附近的淋巴结，尽管是所谓的远处淋巴结也应清扫，比如胰头癌位置在钩突近背侧，此时应清扫16组淋巴结，14组abcd不妨也清扫。交界可切除的胰腺癌，仁者见仁智者见智，一处地方说能开一处说不能开，一处开掉了另一处没开掉，都很正常，毕竟胰腺癌手术困难复杂，术中更是情况多变。我们现在做的是，术前评估为可切除的，一般切除率可达90%以上，得益于术前精准的影像评估。另外术后的管理尤为重要，手术做的越大，相应的并发症的发生概率也更高。血管侵犯的胰腺癌，并不是禁忌，须考虑两点：静脉切除重建可以常规做，也不要指望新辅助化疗能改善静脉侵犯；化疗后反应好的肿瘤能退缩，肿瘤指标明显下降，值得做。

其实，如果不能手术，能先化疗是不错的选择，特别是体力比较好的话，应该先化疗，肿瘤缩小，与侵犯的血管之间形成间隙，手术根治的机会更大，穿刺后辅助化疗方案不会太多，当然有条件可以做基因检测看看能不能加靶向治疗，通常一般也不会去做基因。当然几率基本也是一半一半，也就是说一半的人化疗后反而进展。家属也要理解。

神经内分泌肿瘤最新的NCCN指南解读（金佳斌，瑞金胰腺神经内分泌肿瘤多学科团队） 最新的神经内分泌肿瘤NCCN指南又来了。我重点把胰腺神经内分泌肿瘤的要点和更新整理出来，先是无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。和上一版区别不大，检查还是CT，磁共振，有条件加双显（FDG和68Ga PETCT或PETMR，我院有），肿瘤标记物（NSE，CgA等），有条件做基因检测。治疗方面，小于等于2cm的可观察、剜除或标准切除；大于2cm/有侵袭性/淋巴结阳性的建议行标准切除。然后是胃泌素瘤单独列出，其实这个肿瘤太罕见，但是很有意思。好发于胃泌素瘤三角（胆囊管与胆总管交接处，十二指肠的第2、3段的边缘和胰腺颈部与体部交界处的三角区内），建议测血清胃泌素（检测前停用抑制胃酸的药物1周；术后可判断肿瘤是否根治），其它检查同上无功能性胰腺神内，治疗上，原发灶不明或影像学没找的，建议观察或手术探查，术中结合B超仔细检查三角区，一经发现后可局部切除或剜除，并尽量切除十二指肠周围的淋巴结。如侵犯到胆胰管道系统，必要时需要行标准胰腺切除。接下来是胰岛素瘤，功能性胰腺神经内分泌肿瘤中占比最高的一类。胰岛素瘤的难点主要在于定位，指南说的过于简单了，现实是部分胰岛素瘤都找不到，不过随着同位素检查的增加，我们医院还有古老的ASVS（动脉钙刺激静脉采血胰岛素测定试验），已经不难发现了，治疗上则是能挖就挖，能微创肯定微创，我觉得最难的是胰岛素瘤肝转移，没有太好的办法。之后是比较罕见的胰高血糖素瘤和VIP瘤，罕见，和胃泌素瘤的处理原则接近，就不放图了，这些罕见肿瘤我们觉得还是查查清楚再手术，不要急于探查或手术，尤其现在有腔镜的条件下，就算探查，也应该腔镜探查。再之后我们比较关注的复发、局部进展和转移的处理原则：原则还是能切先切，原发灶和转移灶一起切；如果肿瘤负荷不大，症状轻，可以严密观察，可考虑长效生长抑素；如症状较重，肿瘤负荷大或进展，一方面控制症状，没用过长效生长抑素可考虑使用，否则就要考虑别的一线治疗方案了，指南将临床研究、依维莫斯，苏尼替尼，卡替，PRRT，别的化疗和肝脏介入治疗都罗列了，这些除了PRRT外，国内也都在普遍使用。最后再来看下神经内分泌癌的指南推荐：可切除的神经内分泌癌，建议一是切，切完要辅助化疗或配合放疗；二是新辅助化疗或配合放疗后切除；三是单纯化疗；四是单纯放疗；五是放化疗结合，看来也是什么都上了；局部进展不能切除的建议放疗、化疗或两者结合；转移的情况下就是化疗。胰腺神经内分泌癌我们做过几例化疗后肿瘤肿瘤缩小很明显，之后再手术切除的。        最后我想说的的是，指南永远是推荐性质的，实际操作一定是多个因素影响的结果，比如68Ga做一次上万，谁也不敢说随随便便就做了，美国到现在还是自费的呢；比如长在胰腺体部的神内，1cm的时候可以局切，非要等到3cm做标准根治吗，这个很多时候也是可以商量的，因此神内的治疗到目前为止还是更多依赖多学科的讨论和治疗的循序渐进。金佳斌 每周二下午胰腺神经内分泌肿瘤专病门诊