陈卓

      浅谈妊娠期甲状腺结节的处理    怀孕期间孕妈妈承担着较大的心理负担，如果再发现结节，基于结节的不确定性，以及大多数妈妈对结节的恐惧心里，对孕妈妈的身体以及心理都会带来更大的压力。但是如果能够捋清结节的具体情况以及后续处理方案，不管从患者心理还是对于结节本身来说都是大有裨益的，故本文将专门针对妊娠期结节做一些简单介绍，希望能够帮到迷茫中的孕妈妈。    ※对于甲状腺功能正常和甲状腺功能减退的孕妇出现甲状腺结节，应遵循普通成人的标准进行相关的处理流程行FNA检查。※如何根据自己结节的具体情况来判断自己是否是高度可疑、中度可疑、低度可疑、极低度怀疑呢？高度怀疑（恶性风险70-90%）→实性低回声结节或部分囊性结节的实性低回声成份具备以下一个或多个特征：边缘不规则（呈浸润性或微小分叶状），微钙化，纵横比＞1，边缘钙化并少量组织突出包膜外，明确的甲状腺外侵犯。 中度可疑（恶性风险10-20%）→低回声实性结节边缘光滑没有微钙化、甲状腺外侵犯或形态上纵横比＞ 1低度可疑（恶性风险5-10%）→等回声或高回声实性结节，或部分囊性结节并偏心性实性成份，没有微钙化、边 缘不规则、甲状腺外扩散、形状纵横比＞ 1极低度可疑（恶性风险＜3%）→怀疑海绵状或部分囊性结节没有上述任何低度、中度或高度怀疑超声征象良性可疑（恶性风险＜1%）→纯囊性结节（无实性成分）                   ※重要易混淆点说明1、边界模糊≠边缘不规则。当结节与周围正常甲状腺实质之间的边界模糊难以确定时，不可定义为边缘不规则。边缘不规则指的是结节与正常甲状腺 实质的分界是清晰可见的，只是形态不规则，呈浸润状或毛刺状；2、低回声对甲状腺癌不具有特异性。55%以上的甲状腺良性结节可表现为低回声（即回声低于正常甲状腺组织）；与大结节相比，微小良性结节常呈低回声。3、对于结节边缘呈分叶状或有微小钙化者，其为恶变的几率明显高于缺乏这些特征的低回声实性结节。   4、粗大钙化与微小钙化共存的结节，其恶变的可能性与仅有微小钙化的结节相似。   5、结节内部仅有粗大钙化与甲状腺癌无相关性。6、结节边缘钙化环中断，并于中断处见软组织密度，则高度提示为恶性，在病理学可表现为肿瘤呈浸润型生长，破坏了钙化环。总结：1、可见最大径＞ 1cm，且超声提示中、高度可疑恶性以及最大径＞ 1.5cm且超声提示恶性可能较小者 都          可以考虑穿刺活检。      2、最大径 ＞2cm，超声提示恶性可能非常小者可选择动态随访观察或FNA。   3、结节尚未达到以上标准或完全囊变的结节（单纯是囊性的结节）不推荐行FNA。  对血清TSH达到抑制水平并持续抑制超过16周妊娠的孕妇，应将FNA检查推迟至分娩和停止哺乳。※目前并没有有力证据证明怀孕期间甲状腺结节比非孕妇的甲状腺结节更容易恶变。 ※甲状腺结节在整个妊娠期间会轻度增大≠结节会发生恶变。 ※放射性核素扫描属禁忌。             对于FNA恶性或者不能肯定的妊娠期病人怎么处理？第一、孕早期细胞学检查发现PTC者应行超声监测随访，如果在妊娠24-26周前病情有进展（结节明显增大或超声发现颈淋巴结可疑转移）在妊娠期间应考虑手术治疗，但是应根据咱们具体情况决定。第二、到孕中期仍无明显变化或在孕中期后诊断的甲状腺癌患者，可将手术延迟至分娩后，同时进行甲状腺 激素治疗使TSH水平维持在0.1-1mU/L。第三、孕中期不能进行手术，可以考虑利用甲状腺激素治疗靶向抑制血清 TSH水平，一方面和我们的怀孕期间对TSH的要求一致，同时较高的血清TSH水平可能与外科更高的肿瘤分期相关，所以如果患者的血清TSH> 2mIU/L,在余下的妊娠时间内进行甲状腺激素抑制治 疗维持TSH水平在0.3〜2.0mIU/L是合理的。第四、怀孕期间对于FNA不确定不建议分子标志物检测（妊娠期间发现高分化型甲状腺癌而没有治疗患者 的预后与非妊娠患者相似），大多 怀孕患者的手术通常是推迟到产后。      对孕妇甲状腺结节行FNA活检后诊断为DTC的妊娠期病人怎么处理？如果对孕妇甲状腺结节行FNA活检后诊断为DTC，应延期至分娩后手术，这并不影响手术效果。第一、在怀孕期间进行手术岀现并发症的风险更大，住院时间更 长，成本更高。第二、因为有数据显示怀孕期间发现的PTC与同年龄段的未怀孕妇女患者的PTC 侵袭性相似。第三、孕妇DTC患者妊娠期间或分娩后行手术治疗二者在术后结节复发和生存率方面无差异，且自确诊甲状腺癌之 日起推迟治疗小于1年者对患者预后无明显影响。 

   甲状腺癌手术后，需要补充左甲状腺素钠片，进行抑制治疗。因为TSH受体位于DTC细胞膜上，对TSH刺激有反应，能够提升数种甲状腺特异蛋白质（Tg，钠-碘同向转运体（NIS））的表达并加快细胞增殖速度。超生理用量的LT4常被用于抑制TSH分泌，以期降低甲状腺癌患者复发风险，但是过度的TSH抑制同样存在副作用，可能包括由亚临床甲亢引起的后果，包括心肌缺血患者的心绞痛加重，老年患者房颤风险增高，以及绝经后妇女出现骨质疏松的风险增高。因此，对每位患者个体而言，最佳的TSH控制目标必须在TSH抑制的潜在益处与患者的已有疾病状态可能因亚临床甲亢而进一步恶化之间取得平衡。故不同情况有不同要求，具体应该控制在什么水平，15版ATA指南教你如何把我们的初始TSH抑制在合适水平是多少？1、  风险度高的甲癌患者，建议TSH<0_lmU/L。2、  风险度中等的甲癌患者，建议TSH控制在0.1-0.5mU/L。3、  已接受残留甲状腺去除治疗（放射碘治疗）且血清Tg低于可检测水平的低风险度患者，TSH水平可维持在正常参考范围的下限（0.5~2mU/L）。类似的推荐亦适用于未接受残留甲状腺去除治疗但血清Tg低于可检测水平的低风险度患者。4、  已接受残留甲状腺去除治疗且血清Tg水平较低的低风险度患者，TSH水平可维持在或略低于正常参考范围的下限（0.1〜0.5mU/L）,并持续监测复发风险。类似的推荐亦适用于未接受残留甲状腺去除治疗但血清Tg测量值高的低风险度患者，并需持续监测。5、  接受单叶甲状腺切除术的低风险度患者，TSH水平可维持在正常参考范围的中低水平（0.5-2mU/L），并需持续监测。如果患者TSH水平能够维持在这一水平，也可以不使用甲状腺激素治疗。

1.放射性碘治疗甲亢的原理是什么?　　 　　 1942年把放射性131碘首次用作甲亢的治疗，它是一种有效的抗甲状腺药。甲状腺细胞对碘化物具有特殊的亲和力，口服一定量的131碘后，能被甲状腺大量吸收，具有损害作用的放射131碘能种入甲状腺组织中，131碘在衰变为131氙时，能放射出β射线(占99%)和γ射线(占1%)。前者的有效射程仅有0.5～2毫米，能选择性地破坏甲状腺腺泡上皮而不影响邻近组织，甲状腺组织能受到长时间的集中照射，其腺体被破坏后逐渐坏死，代之以无功能的结缔组织，从而降低甲状腺的分泌功能使甲亢得以治愈，达到类似甲状腺次全切除的目的。所以有人称131碘治疗甲亢为“内科甲状腺手术”。 　　 　　黄冈市中心医院核医学科陈卓2.放射性碘治疗甲亢的适应症是什么?　　 　　 甲亢使用放射性131碘治疗需符合下列条件：①年龄在20岁以上,弥漫性甲状腺肿大并功能亢进者。 　　 ②过去已经作过甲状腺切除术而有复发者；因再次手术时将有更多的可能伤及喉返神经或甲状旁腺，不如采用131碘治疗安全。 　　③合并有严重器质性病变，如心脏病、慢性肾炎、高血压、肝硬变、慢性支气管炎或肺疾患、严重糖尿病、精神失常及神经系统器质性病变时不宜手术治疗者。 　　④长期应用抗甲状腺药物治疗无效，或对药物过敏不宜药物治疗或停药后复发者。 　　⑤不愿手术或不宜手术者。 　　⑥伴有严重突眼病变的患者（131碘治疗后大多数突眼程度减轻）。 　　 　　 　　3.放射性碘治疗甲亢的相对禁忌症是什么?　　 　　 相对禁忌症，是指在下列条件下最好考虑其他治疗方法。 　　①结节性甲状腺肿伴甲亢，扫描证实有冷结节者一般不用131碘治疗。因摄碘能力的差异，治疗时用量较大，收效稍差，往往需多次反复治疗，在这种情况下应首先考虑手术切除为宜。 　　②周围血液白细胞总数在3×109/升以下者，经升白细胞治疗改善后方可使用131碘进行治疗。 　　③甲亢症状严重者，常可诱发甲状腺危象和心力衰竭，最好先用抗甲状腺药物控制症状后再行131碘治疗。 　　 　　4.放射性碘治疗甲亢的绝对禁忌症有哪些?　　 　　放射性131碘治疗不适用于下列情况： 　　①妊娠期、哺乳期妇女，当母体摄入131碘后，可通过胎盘和乳汁进入胎儿或婴儿的甲状腺，造成胎儿和婴儿的呆小症。 　　②巨大的甲状腺肿已产生气管压迫症状，服131碘后往往不易消除压迫症状，个别反而加重，且甲状腺过大常常可能隐藏有不易察觉的甲状腺癌。 　　③严重肝、肾疾病患者。 　　 　　 　　5.放射性碘治疗甲亢前应作哪些准备?　　 　　甲亢采用放射性碘治疗，应提前做好如下准备：①服131碘前2～4周宜避免用碘剂及其他含碘食物或药物。 　　②131碘治疗前病情严重，心率超过160次/分钟，血清T3、T4明显升高者，宜先用抗甲状腺药物或心得安等治疗，待症状有所减轻，方可用131碘治疗。 　　③使用抗甲状腺药物患者需要停药，他巴唑停3-5天左右，PTU需要停2周，然后作摄131碘率测定，接着可采用131碘治疗。 　　④作血、尿等常规检查、胸透等检查，以了解主要脏器功能。 　　⑤作甲状腺摄131碘率和甲状腺扫描，以便计算药物剂量。 　　⑥向患者说明131碘治疗的有关注意事项。 　　⑦服131碘的前后几天，病员应卧床休息，避免剧烈活动。 　　 　6.放射性碘治疗甲亢时怎样计算剂量?　　 　　因治疗方法不同，使用的剂量也相对有别。在治疗甲亢时，131碘的剂量，应根据治疗的方法、病人的具体情况分别计算。主要参考因素有甲状腺重量、甲状腺最高摄131碘率、有效半衰期等。 计算公式如下：剂量(μCi或Bq)=[计划μCi或Bq/克甲状腺×甲状腺重量(克)×100]/[甲状腺最高摄碘率(%)] 　　 　　甲状腺重量估计的难度较大，包括触诊法估计和扫描法计算。一般Ⅰ度～Ⅱ度肿大的甲状腺重30～40克；Ⅱ度～Ⅲ度肿大的甲状腺重40～80克。即使甲状腺放射性核素显像误差也可达20%，因甲状腺摄131碘及有效示踪量与治疗量并不一致，影响因素较多，需要一定经验。 　　 　7.放射性碘治疗甲亢为何调整剂量?　　 　　治疗甲亢时，131碘的剂量对治疗效果和并发症都有决定性作用。下列因素对剂量有重要影响： 　　①重度甲亢要适当增加剂量，轻度甲亢，病程短者要适当减少用量。 　　②年龄大者，对131碘的敏感性差，在治疗中可增加剂量，年龄较轻，敏感性高，可减少剂量。 　　③抗甲状腺药物和碘化物能降低甲状腺对放射性131碘的敏感性，从而影响其疗效；对于曾服用过抗甲状腺药物和碘化物者，要适当增加131碘的剂量；未经任何治疗的患者敏感性高，要适当减少用量。 　　④质地硬的甲状腺对131碘的敏感性低，治疗时131碘的剂量要适当增加。 　　⑤术后复发者，有效甲状腺组织掺有疤痕，可适当减少剂量。 　　⑥甲状腺部位摄131碘率低，有效半衰期短者，可将治疗剂量适当增加。 　　⑦结节性甲亢对放射线敏感性差，要适当增加剂量。 　　 　　8.放射性碘治疗甲亢的给药方法有哪些?　　 　　给药途径一般采用口服。给药方法种类较多，有一次给药法、标准剂量法和多次小剂量法等，多用根据计算的一次给药法。 　　一次给药法：即将计算的药物剂量一次空腹口服，此法疗效好，疗程短，国内外较常用此法。当总剂量不大于10毫居里(mCi)，临床症状不严重时，均用一次给药法，服药2小时后方可进食，以免影响药物吸收。若病情重，药物剂量超过10毫居里，可先服2/3～1/2，2～3天后再服完剩余剂量，二次给药间隔不宜太长。 　　多次小剂量法：对于甲亢病人不根据病人情况，每隔数周给131碘2毫居里，直到临床症状缓解为止。此法拖延时间长，效果差，用药量大，甲低并发症并未减少，临床上较少使用。 　　标准剂量法：对所有甲亢患者不管病人情况为何，在第一次治疗时均给131碘3～4毫居里，症状如未缓解，3～4个月(为第一次间隔时间)再给同样剂量，直至症状、体征缓解。此法虽然考虑到了个体敏感性的差异，但疗程长，疗效不好预测。 　　 　　9.放射性碘治疗甲亢的效果怎样?　　用131碘治疗甲亢，如果适应症选择恰当，用药剂量和投药方法正确，患者和医生相互配合，有效率多在90%以上。服药后，其效果在3～4周出现，随后症状逐月减轻，甲状腺缩小，体重增加，而于3～4个月绝大多数病人可达正常甲状腺机能水平，少数病人131碘的作用比较缓慢，甚至服药6个月后症状才见逐渐改善。一般一疗程治愈者约占50%～80%，二疗程治愈者约为20%～40%，很少病人需要第三疗程治疗。 　　 　10.服131碘后怎样进行重复治疗?　　甲亢病人服131碘后，甲状腺功能恢复正常需3个月以上，有些病例需6个月到一年才可缓解，约2/3左右的病例可获一次治愈，1/3的病例需经2个及2个以上的疗程进行治疗。在第一次服131碘后，至少要间隔6个月以上方可根据病人情况考虑第二次治疗问题，以减少甲低并发症的发生。第二次治疗的剂量应根据第一次治疗后的反应而定，若第一次131碘量不足，第二次的剂量应适当增加，增加量为第一次剂量的50%左右；若第一次好转后而又复发，则第二次剂量要较前一次增加25%；若症状改善而未痊愈，第二次剂量可根据情况适当估计。第二次以后的剂量的计算方法，原则上同第二次。 　　 　11.服131碘后应注意什么?　　服131碘治疗甲亢，为了获得最佳的疗效，必须注意以下几个方面的问题： 　　①空腹服131碘2小时以后方可进食，以免影响碘的吸收。 　　②服用131碘后，一般在3星期以后才开始出现疗效，在临床症状尚未开始好转之前的一个阶段，不宜任意使用碘剂、溴剂和抗甲状腺药物，以免影响131碘的重吸收，降低疗效。治疗后2～4周内低碘饮食，不吃海带、紫菜等海生植物。 　　③服131碘后几日内患者应注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染。 　　④由于接受131碘治疗早期可见颈部发痒、疼痛等放射性甲状腺炎症状，故在治疗后的第一周，应避免扪诊或挤压甲状腺。 　　 　　12.放射性碘误服过量怎么办?　　在治疗甲亢时，服用131碘剂量过大，可导致甲状腺危象及甲低，因此必须立即予以处理。其原则是： 　　①阻断131碘在甲状腺内的积蓄：口服过氯酸钾200～300毫克，每日3次，或碘化钾40毫克，每天1次。 　　②阻止131碘在甲状腺内的有机化：口服他巴唑20毫克，一日3次，连服3～5天。 　　③加速131碘经肾脏清除，减少体内对131碘的重吸收，多饮水，并使用葡萄糖、甘露醇、双氢克尿噻等利尿药物，以加速131碘的排出。 　　 　13.放射性碘治疗甲亢的早期毒性反应有哪些?　 　　使用131碘治疗甲亢方法较简单，疗效肯定，多数无不良反应，少数可出现一些副作用和并发症。不良反应一般分为早期毒性反应和晚期并发症两种情况。早期毒性反应指服药后2周内出现的反应，常见情况如下： 　　①全身反应常以消化系统症状为主，出现厌食、恶心、呕吐等，少数有皮肤瘙痒、皮疹、头晕、乏力等，对症处理2～3日即可消失。 　　②局部反应较多见，主要是甲状腺水肿及放射性甲状腺炎的表现，病人颈部发痒，有膨胀及压迫感，甚至下咽疼痛及咳嗽，无需特殊治疗，数天或1周后逐渐消失。 　　③在治疗最初2周内，部分病人可出现症状加重(基础代谢率及血清蛋白结合碘浓度升高)，此时只需卧床休息或应用一些镇静剂及一些β受体阻滞剂如心得安等，即可逐渐好转。个别严重病人会出现甲亢危象，表现为精神不安、高热、出汗、心跳加速(常在140次/分以上)，脉压升高，甚至发生心房纤颤、腹泻以及昏迷等，如不及时处理常可危及生命。这是由于放射性损害使甲状腺滤泡遭到破坏，大量甲状腺素释放入血或诸多因素所致。凡临床症状较重，甲状腺较大的患者，给131碘以前酌服硫脲类药，给131碘时应严密观察。 　　④白细胞减少，多发生在一次投131碘后，一般均可逐渐恢复。 　　 　14.放射性碘治疗后甲状腺机能减退怎么办?　　 　甲状腺机能减退治疗非常简单，给予甲状腺素片就可很容易纠正。 　甲状腺机能减退是131碘治疗后的晚期并发症之一，此并发症是131碘治疗后的严重并发症。大多数在治疗后2～6月间发生，也有出现更晚或几年后才发生者。暂时性甲状腺机能减退，常自行恢复，少数病例则是永久性的，需终生用甲状腺制剂作代替疗法。131碘治疗后所致的甲状腺机能减退症的发生率国内外报道不一，随治疗后时间的延长发生率逐渐提高，国内有报道，1958～1980年间随访64例，131碘治疗后远期甲低发生率2～5年为25%，其中甲状腺疾病本身自然衰竭导致甲状腺功能随年龄增加逐渐出现甲低因素有关。目前随着碘-131治疗方法规范，甲低发生率一般在5-15%左右。 　　可能发生甲低的原因一是电离辐射使甲状腺上皮细胞核受到损伤，以致不能分裂再生，时间越长，甲状腺功能越减退；二是131碘的治疗剂量过大，破坏甲状腺组织过多，曾有报道，有些虽剂量很小，也可诱发甲低者，三是可能与自身免疫反应有关。如何减少131碘治疗后甲低的发生，仍是目前尚待解决的问题。 　　 　15.放射性碘治疗甲亢能否使突眼症加重?　 严重的进行性突眼症可以自发地出现，也可以在甲状腺次全切除术后发生，而在131碘治疗后发生突眼症者较少。131碘能使大多数（报道70%左右）患者治疗后突眼症好转，仅有少数病例突眼症加重。一般认为，131碘能使甲状腺机能逐步降低，因此脑垂体的促甲状腺素或突眼产生物质不致突然增加，所以有些学者认为明显突眼症的甲亢患者是用131碘治疗的适应症。 　　 　16.放射性碘对生育和后代有影响吗?　　 　　治疗量的131碘对男女生殖器官影响很小，所以治疗后其生育力不受影响，生育的后代先天畸形、死胎及早产儿的发生率未见增加，不育症的发生率与正常人群无显著差别。尽管一次治疗量的放射损伤不及一次胃肠透视放射损伤大，许多学者还是进行了较为深入的研究。有人观察131碘治疗后的患者，其染色体有变异，但可以逐渐恢复正常。因此，131碘治疗后增加基因突变和染色体畸形的危险性很低。但是，考虑到电离辐射的远期效应、遗传效应，也需要长期随访观察才能得出正确结论。为了保障下一代和隔代子女的健康，将妊娠期列为131碘治疗的禁忌很有必要。治疗期间不能怀孕，治疗3月后体内放射性降到本底以下，一般建议治疗后6月以上，考虑生育计划是完全安全的。 　　 　17.放射性碘治疗甲亢能否致癌? 　　 临床应用本疗法约30余年，白血病和甲状腺癌的发生率与该二种病的自然发生率相比，并不增高。有一组资料表明，131碘治疗组22714例甲状腺癌的发生率为0.5%，外科手术组11732例为0.5%，抗甲状腺药物1238例为0.3%。国内131碘治疗甲亢近6万例中，仅有2例白血病报告，其发生率也并不高于一般居民的自然发病率，且此二例均在131碘治疗后1年左右发生，发病时间均较短，是否与131碘治疗直接有关尚无定论。由于年轻患者对辐射较敏感，所以，131碘治疗后不会直接引起甲状腺癌发生。

妊娠对甲状腺是一种应激刺激，妊娠期间甲状腺体积会增大10%-40%，甲状腺素和每天碘的需求量增加50%，这会导致碘缺乏或甲状腺贮备有限的女性在妊娠后期发生甲减，而怀孕之前甲状腺功能正常的桥本氏病高危女性则可能发生产后甲状腺炎。妊娠初期，10%-20%的妊娠女性甲状腺功能正常而TgAb或TPOAb阳性，这些女性发生PPT的可能性很大。黄冈市中心医院核医学科陈卓 目前，临床甲减和临床甲亢对妊娠会产生不良影响已被公认，新的研究开始关注亚临床甲减和亚临床甲亢对母婴健康的潜在影响、甲状腺功能正常的女性流产和早产与TPOAb和/或TgAb阳性之间的关系、PPT的患病率和长期影响、以及治疗甲状腺疾病对母亲、胎儿及子代智力的影响。甲状腺疾病常见于妊娠妇女，约12/1000的妊娠妇女可能受累。了解妊娠期母体甲状腺的生理变化特点，对于正确判断与治疗妊娠甲状腺疾病具有重要意义。 一、妊娠期母体甲状腺的生理改变 妊娠期母体甲状腺出现四种重要的生理学改变，影响甲状腺的活动。 （一）甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加：人体血液中不到1％的甲状腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）呈游离状态。其余部分主要与TBG结合。妊娠早期，雌激素水平增高，肝脏合成TBG能力增强，同时TBG唾液酸修饰增加，TBG的半衰期由15分钟延长至3天。TBG从妊娠6～8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰（1.5倍以上），一直持续到分娩，一般较基础值增加2～3倍。TBG增加必然带来TT3和TT4浓度的增加，而大多数情况下血游离 T3（FT3）和游离T4（FT4）无变化，所以TT4在妊娠期不能反映血液循环中甲状腺激素的真实水平。为了维持母体代谢和胎儿发育所需的足够FT3、FT4，母体必须合成更多的T3、T4。。 妊娠早期时血清FT4水平较非妊娠时升高10%-15%。 （二）碘缺乏：甲状腺外碘池存在甲状腺和肾脏的动态平衡，妊娠期肾脏功能的增加，肾小球滤过率的增加，肾脏对碘的清除率增加。在世界上碘缺乏地区，这可能造成循环中碘浓度下降，可能增加循环中碘的摄取比例和导致甲状腺肿大。甚至在碘充足地区如美国，女性的甲状腺体积在妊娠期间会增大15%（10％ ～20％）。早在妊娠中期碘向胚胎的转运加剧了碘缺乏，尽管胚胎碘的供应不足，母体甲状腺的泵碘机制还是优先于胎儿需求。妊娠后半期随着胎儿的甲状腺合成甲状腺激素的增加，胎儿对碘的需求量也增加。碘通过胎盘进行转运，随着胎盘的增大，胎盘内碘化甲腺原氨酸脱碘使转运至胎儿体内的碘的含量增加，以保证胎儿对碘的需求。但是过量碘离子可以抑制胎儿的甲状腺合成激素的功能。（三）人绒毛膜促性腺激素增加：妊娠初期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8～10周达到高峰，浓度30000～100000IU/L。hCG和促甲状腺激素（TSH）有着相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体，hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用，使甲状腺激素分泌增多，增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%～30%，使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L，20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下。TSH水平下降发生在妊娠8～14周，妊娠10～12周是下降的最低点。妊娠早期的高水平hCG刺激TSH受体的激素“溢出”综合症，特别是在妊娠合并hCG过高或变异hCG（增强了促甲状腺的活性）比例的增加，比如葡萄胎或伴发妊娠剧吐。这都可能造成妊娠早期短暂的类似于甲状腺功能亢进的生化改变。妊娠期母体血hCG与TSH二者水平呈现一种镜像关系。血清hCG浓度每增加10 000 IU／L，血清T4浓度增加0．6pmol／L，同时血清TSH浓度减少0．1 mlU／L。孕早期大约有15％的正常妊娠妇女出现血清TSH水平低于正常；孕中期(4～6月)10％血清TSH水平低于正常；孕晚期(7～10月)5％血清TSH水平低于正常。但是，血清hCG达到50000～70000IU／L的水平，并且需要维持一段时间，才能导致临床甲亢。大多数妊娠妇女的血清hCG高峰仅能维持数天，所以不能导致甲亢。仅有1．5％的妊娠妇女由于hCG对甲状腺的刺激作用发生妊娠一过性甲亢。（四）甲状腺激素的脱碘：血T3较T4活性强半衰期短，特别是对于细胞内的功能，是生物学中更为重要的激素。已经明确靶组织中存在三种激活和灭活T4和T3的脱碘酶，从而能够确保关键部位稳定的T3供应。II型脱碘酶促进T4向T3转化，特别是在细胞内和甲状腺激素供应不足时起作用，胎盘内有II型脱碘酶。灭活T4和T3（通过脱碘）的III型脱碘酶也见于胎盘，且随妊娠期的延长而增多；这可以解释妊娠晚期激素水平的下降和T4向胎儿转运的减少，但加强了胎盘内碘向胎儿的转运。 二、妊娠期甲状腺抗体的变化 妊娠期因为母体对胎儿的免疫耐受作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20～30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6月恢复到妊娠前水平。 总之妊娠期母体TBG增加，导致血总T4、总T3增加；hCG增加导致TSH一过性降低；肾脏碘清除率增加和胎盘转运碘增多导致 血清碘浓度降低是妊娠期母体甲状腺变化的特征。三、妊娠期血清甲状腺指标的评估 前述妊娠期甲状腺的变化势必影响血清甲状腺指标参考值的变化，所以各个地区和医院应当建立自己的妊娠妇女TSH参考值，在没有自己参考值的地区和医院，中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议TSH参考值为：妊娠早期（T1期，1～12周）0.1～2.5；妊娠中期（T2期，13～27周）0.2～3.0；妊娠晚期（T3期，28～40周）0.3～3.0。若有侵权，请告知，本人将立即删除。

我的甲癌会复发吗？——教你评估自己的病情 黄冈市中心医院核医学科陈卓DTC占甲状腺癌的90%,且近年来发病率逐年上升,目前公认的治疗方案是外科手术+术后选择性碘131治疗+TSH抑制治疗。相较其他恶性肿瘤,DTC死亡率低、恶性程度低、带瘤生存期长,所以如何根据远处转移、年龄、肿瘤是否完全切除、腺外侵外及肿瘤大小情况、病理组织特征、术后动态的血清学及影像学结果等多种评估指标,实时地对DTC复发和死亡风险进行评估,指导患者个体化诊疗方案的制定，显得尤为重要，也是患者非常关心的问题。因为龄、肿瘤是否完全切除、腺外侵外及肿瘤大小情况、病理组织特征等都是确定的，只有血清学及影像学是变化的过程。我们复查观察的主要指标时血清Tg患者术后未服或停服LT4致其血清TSH>30mU/L,此状态下测定的血清Tg称为刺激性Tg(sTg);反之,在TSH抑制治疗状态下测得的Tg为抑制性Tg(ns-Tg)。由于TSH升高是DTC细胞产生和释放Tg的最重要的刺激因子,故s-Tg较ns-Tg能更灵敏地反映血清Tg的升高趋势,从而更利于发现潜在病灶。新指南推荐根据s-Tg和ns-Tg水平进行再次评估,以及时反馈治疗反应并进行实时监测。那么如何界定治疗治疗效果，以及复发率和死亡率怎么样，后期如何处理，是我们关注的重点，下面逐一为大家介绍。疗效满意（简称治愈）定义：没有临床证据提示又复发或者转移。要求：影像学未见异常+抑制性TG＜0.2或者刺激性TG＜1预后：复发率1-4%、死亡率＜1%后期方案：可适当降低复查随访频率，但TSH抑制目标始终需要达标。血清学异常定义：清楚甲状腺组织后仍出现TG升高或者TGAB异常增高标准：影像学未见异常+抑制性TG＞1或刺激性TG＞10或者TGAB升平升高预后：30%不经任何治疗自然演变成治愈；20%经治疗后演变为治愈；20%演变为出现影像学异常；死亡率＜1%后期方案：1、对于TG水平稳定或者呈现为下降趋势的继续观察，规律随访，暂时可以不做特殊处理、 2、对于TG水平升高或者TgAb升高的，则需要进一步检查，明确病情，必要时考虑进一步治疗。影像学异常定义：持续存在的局部或者或者新增颈部或远处转移灶标准：有影像学证据证明新病灶产生+tg水平升高或者TgAb升高预后：若未予治疗，50％ ～85％处于疾病持续状态疾病进展与死亡 风险11％ 发 生 局 部 转 移50％有远处转移后期方案：综合多种临床病理特征资料ａ（包括病灶大小、位置、生长速率、摄碘活性和18Ｆ⁃FDG亲和度)对患者进行动态监 以决定是否进一步治疗疗效不确切 定义：无确凿临床证据（须综合考虑患者临床表现、生化指标或新发转移灶证据）证明患者是无瘤或带瘤状态 标准：影像学未见明确病灶；131I治疗后ＷＢＳ（全身碘扫描）示甲状腺床有轻度摄取；刺激性Ｔｇ 稍高（＜10μｇ／Ｌ） 或TgAb水平未见异常增高 预后：长期随访中15％～20％出现疗效不满意（ 影像学），余者病情发展未明确或不典型；死亡率＜１％ 后期处理：选取恰当的影像学手段对患者进行系列监测。起初不具特异性的结果可能随时间发展为疾病的可疑信号， 此时应予 影像学或病理学手段行进一步确诊

现在常规体检中总少不了颈部触诊这一项，然而就是这看似简单的“一摸”，一些人却“摸”出了问题——体检报告上多了“甲状腺结节”五个刺眼的大字。如果把体检项目升级，再多做一项甲状腺B超的话，相信会有更多的人成为“结节一族”。我们建议甲状腺结节的患者关注“三个注意”。黄冈市中心医院核医学科陈卓注意1：定期随访单纯的甲状腺结节恶性率很低，恶性病变仅约占2-5％，所以体检查出来有结节不用惊慌。但是一定要定期随访复查，一般来说，6-12个月要复查甲状腺B超、血清甲状腺功能指标，以防病情发展和变化，错失治疗时机。即使证实了结节是恶性的，也不必谈癌色变。甲状腺癌根据病变细胞类型的不同有迥异的发展过程，常见的乳头状癌术后治愈率达90%，对生活质量和寿命都没有太大的影响，不必太紧张和怕耽误了治疗。即使是良性结节，有些患者也会产生心理压力，夜不能寐，生活在恐惧之中。在这种情况下，也可以行手术治疗，解除患者的后顾之忧，目前的甲状腺结节手术非常成熟和先进，不会造成不良的后果。注意2：日常饮食饮食中的碘元素对甲状腺的影响最大，摄碘不足或过多都会引起甲状腺病变。随着饮食的丰富，因缺碘而引起的甲状腺结节已经非常少见。所以，在日常沿海地区人群则应控制碘的摄入，控制加碘盐的食用量。一般来说，成年人每日摄入100-200微克的碘就够了。甲状腺组织内由于需要合成甲状腺激素，几乎每时每刻进行着生化合成反应，而催化这一反应所需的酶容易受到有害化学物质的破坏和干扰，特别是一些人工合成的化学物质，如硫氰酸盐、过氯酸盐、农药、有害化学气体、过量的食品添加剂等，当食品中出现这些化学物质时，容易诱发结节。在日常饮食中，少食用过期变质食品以及含有人工化学合成的食品；吸烟人群避免短时间内大量食用富含硫氰酸的十字花科食物（如西兰花、萝卜、卷心菜等）；避免同时食用十字花科食物和富含类黄酮的水果（如橘子、梨、苹果、葡萄等）；多吃具有消结散肿作用的食物，包括菱、油菜、芥菜、猕猴桃等；多吃具有增强免疫力的食物，如香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、红枣、山药和新鲜水果等。注意3：调整情绪中医认为甲状腺结节是“情志致病”，特别是工作压力大，精神情绪不畅，经常郁怒的人。因此，要善于调整心态，摆脱不良的情绪刺激，经常做到“心平气和”。过度劳累会加重甲状腺的负担，降低人体免疫力。长此以往甲状腺处于一种不稳定的状态，在受到外界因素的影响下，如化学刺激或病菌病毒侵犯时，就容易发生病变。因此，劳逸结合、保持健康的生活与工作方式，也是预防甲状腺病的有效方法。中医辨证调治，一般多采用理气解郁、化痰散结的中药，如玄参、牡蛎、浙贝母、香附、郁金等药物。

TI-RADS是甲状腺影像报告和数据系统，分为6级：0级：临床疑似病例超声无异常所见，需要追加其它检查。1级：阴性，超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、亦无囊肿或钙化。黄冈市中心医院核医学科陈卓2级：检查所见为良性，恶性肿瘤风险为0％，均需要临床随访。3级：可能良性，恶性肿瘤风险为<2％，可能需要穿刺活检。4级：恶性的可能比例为5～50％需要结合临床诊断！5级：提示癌的可能性最大，＜95%6级：细胞学检出癌症。确诊为癌！

1.核医学科门诊接诊甲亢患者或接相关临床科室（内分泌科、甲乳外科等）会诊，首先详细询问病史、临床表现，进行相关体格检查。2.根据患者病史、症状及体征并结合辅助检查结果进行病情评估，拟行碘131治疗。黄冈市中心医院核医学科陈卓3.碘131治疗前，向患者详细说明治疗过程，并说明治疗的禁忌症及可能出现的不良反应和副作用，详细宣教碘131治疗后对周围人群的辐射防护。4.治疗方案制定：由核医学科及相关临床科室根据患者病情进行治疗方案的制定。4.治疗前说明该治疗可能导致的不良反应及副作用之后，取得患者同意，签署知情同意书，准备治疗。5.治疗前嘱病人停用甲状腺制剂、含碘食物药物1-2周，治疗当日空腹。6.碘131治疗药物剂量：根据患者病史、病情及相关辅助检查结果进行药物剂量的确定。7.碘131药物准备：主管医师根据副主任医师确定的治疗方案中的碘131剂量进行药物淋洗及制备。操作过程中严格遵循无菌原则与放射药物使用规范，并做好自身的防护工作（穿戴铅衣、铅帽、铅镜、无菌手套等）。8. 主管医师负责病人的管理，即接诊—→开具辅助检查申请单—→诊断确认—→病历病程书写—→治疗前谈话—→药物准备—→治疗实施的整个过程，必要时可请相关科室会诊。9.治疗完毕嘱告知病人治疗后注意事项、颈部及全身可能出现的不良反应，如出现不良反应由病房当班医师给予相应对症处理。10.治疗完毕告知患者出院后注意事项、药物使用及复诊时间和内容。

迎接新生命，对每一位准妈妈来说都充满喜悦，然而，一个隐秘的“杀手”正在酝酿，它悄无声息，却可以对胎儿的神经和智力造成严重损害，同时还能增加流产率、妊高征、早产发生率及新生儿死亡率。这个隐秘“杀手”就是“妊娠期甲状腺疾病”！说它隐秘，是因为它起病隐匿、早期症状表现多不明显，易被妊娠反应所掩盖，不易引起注意。现状：近1/6准妈妈受侵扰。妊娠期甲状腺疾病包括了妊娠期甲亢、临床甲减、亚临床甲减、单纯甲状腺自身抗体（TPOAb）阳性、低T4血症等。据中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平教授介绍，在妊娠前半期中约有15%的妇女患有不同程度甲状腺功能异常，这意味着每6位准妈妈中就有1个受到甲状腺疾病的侵扰。黄冈市中心医院核医学科陈卓1.妊娠期甲减对后代发育的影响患临床甲减的孕妇更易罹患流产、胎盘早剥、产后出血等产科合并症。未经治疗的妊娠甲减可导致胎儿早产、低出生体重的发生率上升，胚胎死亡风险也会增加。除此以外，因为甲状腺激素对于胎儿的大脑发育至关重要，妊娠早期的甲减可导致婴儿10月龄时发育指数偏低。若甲减持续到妊娠24周以后，可使后代的行为认知能力评分降低8-10分。2.妊娠甲亢对母亲及胎儿造成的影响妊娠早期分泌的人绒毛膜促性腺激素（hCG）会加重甲亢病情。甲亢时，甲状腺激素合成过多会造成全身血管痉挛和子宫收缩敏感性增强，易发生妊高征和早产，除此外还会造成代谢率增高，致使胎儿生长受限甚至死胎。在患Graves病的母亲体内会产生促甲状腺激素受体抗体（TRAb），TRAb会通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿的甲亢，导致胎儿心功能衰竭、骨成熟过快、新生儿甲亢等严重后果。3.其他妊娠期甲状腺疾病亚临床甲减、低T4血症、单纯甲状腺自身抗体（TPOAb）阳性均为实验室检查中甲状腺指标的异常，无明显临床症状。但是越来越多的研究表明，上述三种疾病会增加孕妇流产等妊娠不良结局的风险，对后代的智力发育也会产生负面影响。应对：早发现、早诊断、早治疗1.孕期检测甲状腺功能：很多妇产和内分泌专家呼吁，在怀孕前、妊娠早期就应进行甲功——血清TSH、FT4和TPOAb的筛查，筛查时机应选择在妊娠8周以前。这能保障“准妈妈”的自身健康，也对胎儿健康有利。2.原有甲亢的母亲：母亲孕期应积极控制甲亢，使T3、T4维持在正常范围1/3以上，TSH在正常低限，以减少对新生儿的影响。甲亢患者在怀孕前经药物治疗后，TSH达到正常范围，停药后可怀孕。或减少药物使FT4处于正常范围1/3以上，也可以进行怀孕。3.原有甲减的母亲：目前认为（1）妊娠早期应正确治疗；（2）甲状腺激素治疗应贯穿整个妊娠过程，并定期做甲状腺功能监测；（3）妊娠期治疗以左旋甲状腺素钠片（L-T4）为宜。

桥本氏病是甲状腺功能减退的常见原因。而桥本氏甲状腺炎属于自身免疫性甲状腺疾病。免疫系统攻击甲状腺时，首先造成甲状腺激素生产过剩，但随着甲状腺细胞的破坏会造成甲状腺激素生产不足。如果延误治疗，会因代谢减慢使人畏寒怕冷、无精打采，影响生活质量，此外，还会引起血脂增高，加重动脉硬化，导致心脑血管疾病。 桥本氏病经常见于中老年女性是因为在围绝经期和绝经期甲状腺功能减退更常见。由于疾病会随着时间推移逐渐进展，年轻时症状表现不明显很可能无法得到及时诊断，而到症状严重时年龄已经较大。男性亦可出现桥本氏病，但女性患者更多，女性与男性患病比例甚至高达20:1。 桥本氏病的相关症状经常被忽略，出现以下症状时应提高警惕： ● 咽喉部肿胀（甲状腺肿） ● 体重增加 ● 慢 ● 关节痛 ● 月经量大或月经不调 ● 易怒、头发变稀 ● 便秘

1、问为什么会发生Graves眼病？Graves眼病又称为甲亢性突眼、内分泌性突眼、浸润性突眼或甲状腺相关眼病，多数情况下Graves眼病和Graves病伴随发生，但是临床上还可以见到Graves眼病明显而Graves病情很轻微甚至只是亚临床甲亢的患者。Graves眼病的发生机制上不是非常清楚，目前认为自身免疫紊乱中以TRAb为代表的自身抗体不仅可作以用与甲状腺，亦可以作用于眼球后组织、眼肌等，形成眼眶部结缔组织增生、炎细胞浸润、肌细胞肿胀、成纤维细胞增生，葡萄糖胺聚糖沉积等，导致Graves眼病发生。2、Graves眼病常见表现及实验室检查是什么？3、Graves眼病治疗策略是什么？ 4、碘131治疗伴发Graves眼病策略是什么？5、到底应不应该进行碘131治疗伴发Graves眼病？6、Graves眼病怎么分期？具体标准是什么？7、碘131治疗伴发Graves眼病常用什么办法？8、对处于活动期突眼患者的治疗原则是什么？9、对处于非活动期突眼患者的治疗原则是什么？10、轻度突眼怎么办？11、吸烟真的很影响甲亢突眼吗？......

首先我们来认识一下甲减。甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足或缺少，所致的以甲状腺功能减退为主要特征的疾病。他的分类有多种，今天我们主要讨论的是原发性甲状腺功能减退即原发性甲减，常见于甲状腺术后、桥本氏甲状腺炎等疾病。但无论什么原因引起的甲减，都会出现3、T4水平低于正常，TSH水平高于正常，部分亚临床甲减患者可表现为3、T4水平正常，仅TSH水平升高。甲 状腺激素减少对我们人体健康影响很大，首先表现在心血管系统，患者在甲减病发后会出现心虑缓慢、心包积液、心脏呈普遍性扩大、心音低弱、粘液性糖蛋白沉 积、心肌纤维肿胀、间质纤维化等症，这些都是常见甲减的症状表现之一。二、生殖系统，患有甲减的男性可能会出现性功能低下、性欲减退、副性征落后、性成熟 推迟、阳痿和睾丸萎缩等症。女性可能会出现月经不调、经血过多、闭经等症，且一般不孕。三、肌肉与关节系统，患者的肌肉收缩与松弛缓慢延迟，且患者会出现 肌肉疼痛、僵硬、骨形成与吸收均减少、骨质代谢缓慢、有强直感、关节不灵、受冷后加重的情况，患者可能伴有慢性关节炎、偶见关节腔积液等症。四、一般表 现，此类症状比较明显也是比较常见的一类情况，患者会有怕冷、皮肤干燥、发凉、少汗、泛黄、粗糙、毛发稀疏、瞌睡、智力减退、反应迟钝、记忆力差、 体重增加等症。黄冈市中心医院核医学科陈卓现阶段原发性甲减主要进行激素替代治疗，常用药物为优甲乐——左甲状腺素钠片，其适应症为：1.治疗非毒性的甲状腺肿(甲状腺功能正常)。2.甲状腺肿切除术后，预防甲状腺肿复发。3.甲状腺功能减退的替代治疗。4.抗甲状腺药物冶疗甲状腺功能亢进症的辅助治疗。5.甲状腺癌术后的抑制治疗。6.甲状腺抑制试验。部分患者需要终生服用优甲乐，可是一听到“终生服用优甲乐”就慌了，就像得了什么不治之症，但是个人觉得大可不必，原因有二：第一、因为优甲乐说明书明确说明“优甲乐中所含有的合成左甲关腺素与甲状腺自然的甲状腺素相同。它与内源性激素一样，在外周器官中被转化为T3，然后通过与T3受体结合发挥其特定作用。人体不能够区分内源性或外源性的左甲状原素”。意思就是我们人体自身的东西，我们把它做成药物而已，现在我们人体缺少了甲状腺激素，我们适当补充即可，大致相当于我们人体补充需要的原料，跟吃饭补充能量别无二致，那从来没有人会跟医生反映“我们需要终生吃饭怎么办？”。第二、优甲乐如用量适当无任何不良反应。既然是我们人体的东西，适当补充当然没有不良反应，但是过量则会出现高代谢甲亢的症状，那么问题来了，有人会说还是有副作用，那我想请问一个人一顿只能吃一碗饭，现在你让他一顿吃10碗，会不会有问题，当然有问题。所以优甲乐替代治疗一定要在医师指导下服用。所以大家千万不要因为“终生服用优甲乐”这句话而影响了你的心情，人生如此美好，我们没有必要把本来很小的事情放大，保持乐观心态更有利于我们身体健康。

参照中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》黄冈市中心医院核医学科陈卓甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3％一7％；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20％一70％。甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的5％左右。甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。在全身各种恶性肿瘤中，甲状腺恶性肿瘤占1%~2%，在女性和男性癌症死亡病例中各占0.5%和0.2%。依据结节的病因可分为：结节性甲状腺肿、炎性结节、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、甲状腺肿瘤等。绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。由于良性与恶性甲状腺结节并没有特征性的临床表现，所以，在鉴别诊断上需要综合考虑多种指标。提示甲状腺恶性结节的临床证据包括：(1)有颈部放射线检查治疗史；(2)有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)家族史；(3)年龄小于20岁或大于70岁；(4)男性；(5)结节增长迅速，且直径超过2 cm；(6)伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难；(7)结节质地硬、形状不规则、固定；(8)伴颈部淋巴结肿大。辅助检查在鉴别甲状腺结节的良恶性方面具有重要的参考价值。高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。它不仅可用于结节性质的判别，也可用于超声引导下甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查。提示结节恶性病变的特征有：(1)微小钙化；(2)结节边缘不规则；(3)结节内血流紊乱。三者提示恶性病变的特异性高，均达80％以上，但敏感性较低，29％～77．5％不等。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是，如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征者，诊断恶性病变的敏感性就提高到87％一93％。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结内结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性。甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法，其敏感性达83％，特异性达92％，准确性达95％。所以，凡是怀疑结节恶性变者均应进行FNAC。甲状腺核素显像的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。一般而言，“热结节”中99％为良性，恶性者极为罕见。“冷结节”中恶性率也只有5％一8％。核素肿瘤显像对甲状腺结节良恶性鉴别诊断和对甲状腺癌术后可能复发转移的患者进行全身显像检查都有重要价值。所有甲状腺结节患者均应进行血清TSH和甲状腺激素水平测定。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常;血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一，特别是血清TSH水平增高者。甲状腺球蛋白(Tg)水平测定对鉴别结节的性质没有帮助。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。血清降钙素水平明显升高提示甲状腺结节为髓样癌。值得注意的是，结节的良、恶性与结节的大小无关；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。对于甲状腺恶性结节的处理，以手术为首选。对于良性病变，绝大多数患者不需要治疗，以随访为主要手段，需每6～12个月复查一次，必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC检查。少数良性病变需要治疗。目前的治疗方法有以下几种。左甲状腺素(L-T4)抑制治疗：治疗的目的是使已有的结节缩小；但研究发现L-T4治疗患者中，只有20％的甲状腺结节较前缩小，同时发现缩小的甲状腺结节停药后可以重新变大。同时，由于长期使用可导致骨密度显著降低、心房颤动等不良反应，故不推荐广泛使用L—T4治疗，特别不适于血清TSH<1 IU／L的年龄大于60岁的男性患者或绝经后妇女或合并心血管疾病者。超声引导下经皮酒精注射治疗是一种微创性治疗甲状腺结节的方法，主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。由于本法复发率较高，远期效果如何尚缺乏循证医学的依据，故对单发、实性结节不推荐使用。放射性I－131治疗用于自主性高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100 ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。：放射性I－131治疗的目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态，有效性高达80％一90％。可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的处理：甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查，这样可使其中的30％一50％患者明确诊断。如果重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、出现局部压迫症状者，需要手术治疗。妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理采取相同的策略。但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性碘治疗。儿童甲状腺结节相对少见，但恶性率显著高于成年人。因此，对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查，其他处理方案与成人相似。

常吃海带有哪些好处？1、防治甲状腺肿海带含碘和碘化物，有防治缺碘性甲状腺肿的作用。2、降压海带氨酸及钾盐、钙元素，可降低人体对胆固醇的吸收，降低血压。3、降脂海带含有大量的不饱和脂肪酸和食物纤维，能清除附着在血管壁上的胆固醇，调顺肠胃，促进胆固醇的排泄。黄冈市中心医院核医学科陈卓4、抑制肿瘤海带的热水提取物对S180肿瘤有明显的抑制作用，而且海带还富含抗癌明星——硒，具有防癌的作用。5、提高免疫力海带能提高机体的体液免疫，促进机体的细胞免疫。当然，调节免疫力的食物还有很多，香菇就是其中之一。6、降糖海带中含有60%的岩藻多糖，是极好的食物纤维，糖尿病患者食用后，能延缓胃排空和食物通过小肠的时间，如此，即使在胰岛素分泌量减少的情况下，血糖含量也不会上升，从而达到治疗糖尿病的目的。7、利尿、消肿海带上常附着一层白霜似的白粉——甘露醇，它是一种贵重的药用物质。现代科学研究证明，甘露醇具有降低血压、利尿和消肿的作用，特别是对小腿。8、预防心脑血管病海带中含有大量的多不饱和脂肪酸EPA，能使血液的黏度降低，减少血管硬化。因此，常吃海带能够预防心血管方面的疾病。9、消除乳腺增生海带中大量的碘可以刺激垂体，使女性体内雌激素水平降低，恢复卵巢的正常机能，纠正内分泌失调，消除乳腺增生的隐患。男士们也要常吃海带，因为不只女性才会患上乳腺增生，下图就是男性的乳腺增生。10、护发海带中的碘极为丰富，它是体内合成甲状腺素的主要原料，而头发的光泽就是由体内甲状腺素发挥形成的。11、补钙海带含有丰富的钙，可防治人体缺钙。12、美容海带汁可以美容养颜，用海带熬成的汤汁泡澡，可以润泽肌肤，使皮肤清爽细滑，光洁美丽。13、减肥海带含有大量的膳食纤维，可以增加肥胖者的饱腹感，而且海带脂肪含量非常低，热量小，是减肥的理想食物。14、延缓衰老海带富含钙元素与碘元素，有助于甲状腺素合成。这两种食物搭配，不仅能美容，还有延缓衰老的作用。海带常用食疗方法1、海带生麦适用于各种癌症病人。干海带 40 克，生小麦 1000 克，加水同煮，服汤液，一日分 4～5 次服完。此方是各种癌症病人的理想保健食谱，可常服，有辅助治疗作用。2、海带醋适用于甲状腺疾病患者。干海带 30 克，洗净，晒干后碾成粉末。每日 3 克以布包好，放在米醋中浸泡，即成海带醋。将此醋徐徐喝下，适用于甲状腺肿大、甲状腺肿瘤、淋巴肿瘤等症。3、海带木耳羹适用于肿瘤和心血管病患者。干海带 15 克，黑木耳 15 克，瘦猪肉 60 克 (切成细丝)。 先将海带及木耳用水洗净发透，切成细丝，与肉丝一起煮沸，加盐、味精，再用水淀粉勾芡，即可食用。此方适用于消化道肿瘤患者和高血脂症，还可防治高血压、冠心病、甲状腺肿大。本方海带攻坚消积，黑木耳活血化瘀，瘦猪肉滋阴补虚，对肿瘤病人是理想的药膳。4、海带三丝适用于糖尿病及肥胖症患者干海带 30 克，黄花菜 15 克，笋丝 20 克。海带浸泡后切成丝，与黄花菜、笋丝共煮。此方适用于糖尿病及肥胖症患者，可经常食用。5、白糖拌海带对老慢支管有明显疗效。海带用水浸泡洗净后，切成丝，放在杯中连续用开水浸泡 3 次，每次约 30 秒钟，倒去水，加绵白糖拌食，早晚各吃一杯，连服一周，对老年慢性支气管炎有明显疗效。6、海带煮豆腐干海带 60 克，水豆腐 250 克。海带用水浸发后切成长条，与豆腐共煮，再加入油、盐等调料即可。日本盛行海带与豆腐配吃，认为这是 “长生不老的妙药”。 科学研究证实，日本某些高龄老人眼不花、背不驼、头脑清晰，其原因之一就是他们将豆腐、海带等海藻类食物合吃。海带的饮食禁忌1、吃海带后不要马上喝茶 (茶含鞣酸)， 也不要立刻吃酸涩的水果 (酸涩水果含植物酸)。 因为海带中含有丰富的铁，以上两种食物都会阻碍体内铁的吸收。2、患有甲亢的病人不要吃海带，因海带中碘的含量较丰富，会加重病情。3、孕妇和乳母不要多吃海带。这是因为海带中的碘可随血液循环进入胎儿和婴儿体内，引起甲状腺功能障碍。

甲状腺癌是最常见的内分泌系统肿瘤和头颈部肿瘤，因其在世界范围内发病率逐年增高而日益引人关注。研究发现，由于近年来超声影像学及细针穿刺活检技术的进步，使低危甲状腺癌患者检出率明显增高，这可能是导致甲状腺癌尤其是甲状腺乳头状癌发病率增高的最主要原因。黄冈市中心医院核医学科陈卓　　DTC术后复发危险分层　　分化型甲状腺癌（DTC）起源于甲状腺滤泡细胞，主要包括甲状腺乳头状癌及滤泡癌，占甲状腺癌的90％以上。　　针对DTC的术后治疗，旨在降低其复发风险。目前主要依据国际抗癌联盟（UICC，2002版）、美国癌症联合会（AJCC，第7版）对术后DTC进行复发风险分层，依据年龄、肿瘤直径及切缘情况、甲状腺腺外侵犯、淋巴结及远处转移情况及病理类型等将其分为低危及高危患者。　　高危组患者通常具有以下特征：①年龄＜15岁或＞45岁；②肿瘤直径＞4cm；③甲状腺腺外侵犯；④甲状腺放射暴露史；⑤侵袭性病理亚型如：高细胞、岛状、实性型等；⑥切缘阳性；⑦颈部淋巴结广泛转移；远处转移。　　无上述特征者则为低危组。　　DTC术后治疗　　绝大多数DTC分化好、侵袭性低、生长缓慢、通常预后良好。因此，其治疗策略主要包括手术、术后选择性放射性碘-131（RAI）治疗、甲状腺激素抑制治疗。　　大量循证医学证据显示，术后选择性RAI治疗有助于降低高危DTC患者肿瘤相关死亡及复发风险，有助于其术后再分期及随访。但是，对于低危DTC患者是否行RAI治疗及治疗剂量极富争议。国际上较公认的美国甲状腺学会（ATA）有关《甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南》中也未能对其做出明确支持或反对推荐；欧洲的甲状腺癌治疗指南则倾向术后RAI治疗；我国医生对该患者群是否行RAI治疗及治疗剂量也分歧较大。　　尽管存在诸多不确定性，国际上对低危DTC患者的RAI治疗应用仍明显增加，其治疗目的主要是去除残余甲状腺组织（“清甲”），提高甲状腺球蛋白（Tg）和碘-131诊断性显像在随访监测中的特异性、灵敏度和准确性。针对这部分患者的RAI治疗剂量、疗效及其对预后的影响一直是悬而未决的关注焦点。　　国际研究新进展　　研究结果简述　　最近，《新英格兰医学杂志》发表了两篇比较高低剂量RAI对低危DTC患者的多中心随机临床研究。　　施伦贝格尔（Schlumberger）等对法国24家核医学治疗中心的631例DTC患者研究发现，30mCi（1.1GBq）与100mCi（3.7GBq）同样可以使Tg降至极低水平，“清甲”效果也无显著性差异。　　马利克（Mallick）等对来自29家英国核医学治疗中心的、临床分期为T1~T3、伴或不伴颈部淋巴结转移的421例DTC患者进行的一项多中心临床试验显示，低剂量（30mCi）组患者的“清甲”率为85％，与高剂量（100mCi）组（88.1％）“清甲”效果相比，无显著差异。　　两组研究均显示，撤用甲状腺激素与应用人重组促甲状腺激素（rhTSH）辅助RAI治疗，疗效无显著性差异。　　这两项研究为我们提供了低剂量RAI对低危DTC患者治疗有效性的Ⅰ级循证医学证据，并因此改变了这些患者的术后治疗策略，即可采用最小RAI治疗剂量达到最佳的预防治疗效果，通过治疗后显像对病情进行再评估，提高Tg监测的灵敏度和特异性，达到优化低危DTC患者治疗随访目的。　　低剂量RAI治疗优势　　与高剂量RAI治疗相比，低剂量RAI治疗具有明显的优势：　　⒈由于低危DTC患者主要为育龄期妇女及青少年，低剂量RAI治疗将降低这些生存期长、有生育要求的患者因RAI治疗产生的近期不良反应，降低其性腺等紧要器官的受照射剂量，同时也降低了高剂量RAI治疗所致远期副反应，尤其是RAI继发肿瘤的发生率。　　⒉低剂量RAI治疗避免了患者因辐射防护等要求的住院治疗或减少了住院天数，降低了患者的总体治疗花费，减少了患者及其家庭的经济负担。　　⒊从放射防护等卫生经济角度，低剂量RAI治疗也降低了国家卫生防护部门及医院相关的放射卫生防护及放射性废物处理开支。对于我国这样人口众多、甲状腺癌发病基数庞大的国家，低剂量RAI治疗尤有其重要的临床意义。　　rhTSH的应用价值　　这两篇文章的结果也明确了rhTSH在辅助低剂量RAI用于低危DTC患者治疗中的临床价值。1998年，rhTSH在国外开始临床应用，起初其临床适应证为辅助DTC患者的随访检查和监测，随后扩展到辅助性RAI＂清甲＂治疗。但遗憾的是，目前rhTSH尚未在我国应用，国内DTC治疗前准备仍沿用停用甲状腺激素2~4周的撤药方式，以促进内源性促甲状腺激素（TSH）升高，进而刺激残余甲状腺组织及DTC转移灶摄碘，达到辅助治疗目的。　　停甲状腺激素过程不但费时，而且对DTC患者的健康状况及生活质量也有很大的负面影响。在停药的后期阶段，许多患者，尤其年长或伴随高血压、冠心病、糖尿病、慢性胃肠道疾病等基础疾病者，常无法耐受停用甲状腺激素所出现的明显甲低症状和体征，或因甲低引起血脂升高、心肌供血变化等加重其伴随疾病。同时，甲低状态亦易引发感染性疾病、导致女性患者的月经紊乱等。这些均可能成为RAI围治疗期的安全隐患。此外，在撤药促使TSH缓慢上升过程中，TSH对DTC潜在转移灶较长时间的刺激作用进而引起可能的病情进展，也是人们关注的焦点。　　rhTSH是适合临床需求的一种快速升高TSH的方法。研究显示，应用rhTSH不仅达到了与撤药同样的监测作用及治疗疗效，还避免了因甲低造成的一过性肾小球滤过功能下降所致体内非靶部位放射性碘清除缓慢，使患者所受额外辐射剂量也明显减少。因此，在国内应用rhTSH有其临床意义和应用前景。　　低危DTC人群最佳治疗策略的制定仍存在争议并有待进一步完善，如何进一步确定与侵袭性相关的分子生物学（BRAFV600E、RET等）特征，进行更为细致的风险分层；如何确定分子病理学特征与DTC复发及死亡风险之间的关系；如何从手术、RAI及甲状腺激素抑制治疗等方面进行个体化治疗以有效地降低其复发几率、尽可能减少治疗相关副反应；如何设计更合理的多中心临床试验来观察RAI对其治疗的远期疗效、生育安全及继发肿瘤等等问题，仍将是今后重要的临床课题。希望有更多来自我国的学者致力于该方面研究，以期为甲状腺癌的个体化治疗提供客观依据。 作者：北京协和医院核医学科 林岩松

                                  一图看懂分化型甲状腺癌术后碘131治疗路径