徐步芳

    曾经被认为是很高端的“试管婴儿技术”，正悄然失去其神秘的面纱，逐渐被大众所理解和接受。每年有越来越多的家庭通过该项技术得到了可爱的“试管”宝宝。伴随而来的是一个逐渐壮大的特殊群体----“试管”妈妈出现了。依靠试管婴儿技术（体外受精胚胎移植技术）怀孕的“试管”妈妈在生理上，心理上都存在着很多和自然怀孕的准妈妈不同之处。尤其需要关注和护理。首先简要地介绍一下什么是“试管婴儿”。这项技术就是利用促排卵药物使妇女卵巢生长多个卵泡，在卵泡成熟时期取出卵子，在实验室内将精卵结合生成胚胎。将胚胎培养至第三天（也有在第二天或第五天）挑选优秀的胚胎移植至子宫内让其着床，生长发育。其后的孕育过程和自然怀孕的妈妈一样。试管婴儿技术解决了多种自然情况下无法怀孕的障碍，使得这些夫妇重新获得生育宝宝的希望。由于在整个助孕过程中，“试管”妈妈接受了抑制内源性促性腺激素治疗以及促排卵的用药过程，因此，和自然怀孕妈妈不同，在整个早孕期间必须接受孕激素补充治疗，维持早孕期间宝宝对激素的需要。做完胚胎移植术后11天，进行尿妊娠试验及血妊娠试验检测。如果妊娠试验阳性，那么恭喜你，你在幸运的成功者之列：怀孕了。但这只是迈向成功的第一步。在接下来的时间内，根据医生的要求，你要在规定的时间内再次复查血hCG倍增情况，查看宝宝发育是否正常；孕7周B超检查到底怀上了几个宝宝（因为一般来说我们移植两枚胚胎，双胎的发生率为40%左右，明显高于自然怀孕人群，也会有三胎等多胎的发生，如果是三胎需要及时进行减胎）。同时评估发育是否正常，指导后继的监测和用药。十天后再次复查B超，跟踪宝宝的发育情况。如果一切正常的话，“试管”妈妈就可以正式从生殖中心“毕业”，和正常妈妈一样在产科门诊进行常规产检啦。那么，在早孕期间，试管妈妈应该注意哪些事项呢？首先，要端正心态。要做到重视而不紧张。有些准妈妈们在接受治疗时一心想着怀孕，等到成为幸运的那一部分人，真的拥有了试管宝宝，在高兴之余又开始担心了。反复考虑试管婴儿宝宝和正常宝宝之间会不会有什么不同啊？会不会畸形啊？智力上会不会不如正常的宝宝啊？诸如此类种种问题。严重的人甚至会焦虑到影响正常生活。碰到这类准妈妈，我会告诉她们：STOP！从现在开始，不要再思考这些问题，因为这些疑虑应该是接受助孕之前就应该解决掉的，一旦你下定决心，接受体外受精技术来获得宝宝，就应该以乐观的心态去迎接宝宝的到来，而不是在怀孕之后再去徒增苦恼。而且从目前的统计结果来看，试管婴儿宝宝和自然怀孕的宝宝之间出生缺陷率没有差异，同时世界上第一例试管婴儿宝宝出生到现在已经有32年时间，时间证明这项助孕技术还是比较安全的。所以，放松心情，以最佳的心态度过怀孕阶段，以最佳状态迎接来之不易的宝宝。别忘了，好多姐妹还在不懈地努力呢！另外一种紧张表现在准妈妈由于经历了种种艰苦，终于得到了试管宝宝，每天过于紧张宝宝的状况及自己的身体状况，太过焦虑的心态影响了正常的休息和饮食，势必会影响宝宝的成长，这同样也是不可取的。-----------乐观，放松是我对试管婴儿准妈妈们的第一个建议。 严格遵照医嘱。相反，有些准妈妈显得太过于随意了。往往有的准妈妈们因为出血等情况来就诊，经过仔细询问，发现她们没有按照医嘱规定的时间或剂量吃药打针。要知道试管婴儿怀孕了只是成功的第一步，后继的黄体支持治疗是非常重要的，新鲜周期的试管婴儿准妈妈需要黄体支持治疗3个月，冷冻胚胎移植需要黄体支持至妊娠3个半月。试管婴儿操作因为用药及取卵的特殊性，这段时间的黄体支持尤为必要。如果没有按照常规进行黄体支持可能会造成流产的发生。---------严格遵从医嘱，认真对待当前的治疗是我对试管婴儿准妈妈们的第二个建议。饮食清淡、营养，注意休息。其实不管是试管婴儿妈妈还是自然怀孕的妈妈，这一点都是要共同遵守的。平时饮食注意高蛋白清淡饮食，营养搭配均衡对于孕早期母胎营养需求都是非常重要的。不宜饮茶过多、过浓，因为茶中的茶碱（咖啡因）具有兴奋作用，会使胎动增加，乃至危害胎儿生长发育。同样，不宜过量喝饮料，一些饮料含有2.4％—2.6％的咖啡因、可乐宁等生物碱，孕妇喝后会出现恶心、呕吐、头痛、心跳加快等中毒症状，影响胎儿大脑、心脏和肝脏等重要器官的正常发育，致使婴儿出生后患先天性疾病。同时过多的糖分摄入也是饮料对于孕妇危害的另一原因。饮食清淡，不宜多吃小茴香、大茴香、花椒、桂皮、辣椒、五香粉等热性香料，以及油炸、炒等热性食品，这些食物容易消耗肠道水分，使胃肠腺体分泌减少，造成便秘。发生便秘后，孕妇用力排便，令腹压增大，子宫收缩，易导致流产早产等不良后果。当然饮酒抽烟更应该和准妈妈们绝缘的啦。适量补充叶酸维生素。叶酸是一种水溶性B族维生素，在绿叶蔬菜、水果及动物肝脏中储存丰富。叶酸参与人体新陈代谢的全过程，是合成人体重要物质DNA的必须维生素。它的缺乏除了可以导致胎儿神经管畸形外，还可使眼、口唇、腭、胃肠道、心血管、肾、骨骼等器官的畸形率增加。妇女怀孕前一个月到怀孕后三个月期间，每天服用O.4毫克的叶酸增补剂可以预防胎儿大部分神经管的畸形的发生。根据国内外的研究，服用叶酸增补剂可以预防80％的神经管畸形儿出生。同样其它的微生素以及铁钙等微量元素对于早孕期间的宝宝发育也是相当重要的。但是必须在医务人员的指导下服用合适剂量的相应保健品。例如，孕妇所需的叶酸的剂量是0.4毫克每天，而一般治疗贫血的“叶酸片”每片含叶酸5毫克，相当于正常所需量的12.5倍。孕妇在孕早期切忌服用这种大剂量的叶酸片，因为长期大剂量服用叶酸片对孕妇和胎儿会产生不良的影响。因此提醒孕妇要听从专业人员的指导，切忌自己滥服药、乱买药。现在市场上可以买到的综合型孕妇维生素咀嚼片或孕妇奶粉一种就足够了，不需要同时服用多种，以免补充太多适得其反。将试管婴儿情况告知产科医生，引起足够的重视。试管婴儿得到的宝宝，相对来说是比较珍贵的，在产科门诊建卡的时候，你就可以告诉你的医生，这个宝宝是试管宝宝，以引起产科医生的足够重视。在日后的随访和分娩过程中产科医生会采取更为谨慎的措施。

本中心一名接受IVF助孕的病人，促排卵过程顺利，所得胚胎均为优质胚胎，子宫条件良好，内膜形态厚度正常，但是经过3次移植均未获得妊娠。给与检查封闭抗体后发现其中数项指标异常，于再次移植周期配合药物治疗，即获得妊娠，目前随访胎儿发育一切正常。 反复着床失败特指在IVF-ET助孕中移植优质胚胎数目大于10枚、移植次数超过3次以上未获得妊娠，发生率约为10-20%；复发性流产指连续两次及以上发生自然流产，育龄妇女中的发病率约为5%。前者发生于胚胎着床阶段，后者胚胎虽然着床，却未能继续发育下去。两个疾病均涉及到着床或早孕期间母胎任何一方发生病理改变或母胎界面免疫异常等多种病因，在诊断和治疗上存在很多的共同之处。由于这两种疾病是造成不孕不育及IVF-ET妊娠率低下的常见病因，需要接受检查和治疗的患者众多，我中心经过充分准备，在医院领导及相关部门的大力支持下，将于本月正式开设“反复着床失败及习惯性流产”特色专病门诊，针对这两种病因导致的不孕不育进行全面细致的诊断和有效治疗。其中封闭抗体检测及免疫治疗是本专病门诊的特色之一。封闭抗体是妊娠过程中母体接触父源性抗原所产生的抗体，能与胎盘细胞表面抗原结合，从而阻断母体细胞毒性T细胞对胚胎发动免疫攻击，发挥保护胎儿、维持妊娠的作用。国内外学者一致认为很大一部分复发性流产是由于母体不能识别父方抗原而产生保护性反应所致，临床采用配偶淋巴细胞免疫治疗诱导母体产生同种免疫反应，从而出现封闭抗体及微淋巴细胞毒抗体，使母体免疫系统不易对胎儿产生免疫攻击，使妊娠继续。而经过临床实践发现，封闭抗体检测及治疗，对于反复着床失败也有较好的治疗作用。 反复着床失败及习惯性流产病因复杂，本特色专病门诊能进行胚胎染色体核型分析，男方精液分析，母体内分泌、代谢性疾病检测、相关免疫抗体检测、凝血功能检测等等检查，可以确定70%以上的病因并进行有效治疗，有助提高IVF妊娠率，降低再次流产的发生，提高最终活产率，减轻患者的精神及肉体上的痛苦。

胚胎移植是IVF中最后一步，也是至关重要的一步。 在临床实践中发现：子宫内膜形态比厚度对于胚胎着床来说更为重要。现介绍两个典型病例如下：1 温女士，冷冻胚胎移植过程中，B超发现子宫内膜厚度达标，但形态一直处于增强回声状态。移植一次失败，给予宫腔镜检查，发现大量增生，刮宫后次月来诊，内膜形态仍然不佳，处于增强回声。温女士夫妇非常有耐心，治疗过程中依从性很好，听从我的建议，再次行诊刮，仍刮出大量粘液状内膜组织，次月再复诊，形态仍欠佳，再给予刮宫。次月复诊，激素替代准备内膜，超声检查发现内膜终于达到1.0cm，A。胚胎移植后顺利怀孕，获单胎妊娠。2.赵女士，移植3次，一次生化，2次失败，仍剩余2枚胚胎。超声检查发现内膜形态欠佳，子宫肌层回声不均均，给予降调节准备行冻胚移植。次月给予激素替代准备内膜，来诊发现，内膜厚度达1.0cm，但形态表现为增强回声，期间多个小液区。激素水平已经达可以行移植水平。征求赵女士同意理解，行刮宫术，刮出大量血凝块样内膜组织，重新给予激素替代准备内膜，2周后复诊B超检查内膜达1.0cm，A-。胚胎移植，获单胎妊娠。 以上的成功案例提示：在临床治疗过程中，需要针对病人情况进行个体化治疗，不要拘泥于常规诊疗方案（例如降调节方案，激素替代准备内膜不建议再行刮宫），才能获得良好的治疗效果。恭喜两位病友！

目前，自然流产的发生率约为10-15%，有逐渐增高的趋势。有过自然流产经历的女性在计划再次怀孕时往往比较紧张，常会到门诊咨询如何备孕，以避免再次流产的发生。为此，瑞金医院生殖医学中心也专门开设了反复自然流产专病门诊，对于该类患者提供专业的咨询与诊治。 首先让我们明确概念： 流产是指妊娠在28周前，胎儿体重在1000g以下发生的终止妊娠。流产发生在妊娠12周以前称早期流产，发生在12-28周为晚期流产。　　自然流产的原因有哪些?我们又能从哪些方面进行防治呢？自然流产的病因非常复杂多样，包括胎儿染色体异常、母体生殖道畸形、病变、感染、内分泌疾病、免疫异常、父母血型不合等多个因素。　　1.胚胎染色体异常，占早期自然流产50%以上的病因。有些夫妇是染色体异常携带者如平衡异位、罗氏异位等，虽然从外观上看无异常，但他们孕育的胚胎很大几率会出现染色体异常，最终发育障碍，以流产告终。另外，配子及合子在发育过程中对外界环境极其敏感，环境中的致畸因素，包括放射线、病毒、药物等因素均有可能造成染色体异常。对于这部分胚胎来说，流产起到“优胜劣汰”的作用，自然选择，淘汰异常胚胎，其实对于维持物种的稳定性具有重要意义。　2.精子质量异常男性长期处于高温、辐射环境，或酗酒、吸烟等，可能改变精子质量，导致受精卵异常而发生流产。　　3.母体因素母体因素包括：内分泌异常，如黄体功能不全、多囊卵巢综合征、糖尿病、甲减甲亢、肥胖等;孕妇生殖器官畸形或器质性病变：子宫肌瘤、子宫纵膈、子宫腔粘连、子宫颈内口松弛等。患有子宫肌瘤的女性自然流产的概率要比正常人高出3倍。因为子宫肌瘤会压迫子宫局部组织，使子宫腔变形，不利于胚胎发育而导致流产。子宫颈内口松弛容易导致怀孕中期(5个月左右)发生流产。因为随着胎儿逐渐长大，羊水逐渐增多，宫腔内压力不断增高，宫颈口突出而引起胎膜破裂。子宫腔粘连导致子宫内膜受损严重而发生粘连，使宫腔缩小、变形，子宫内膜硬化而影响胚胎发育。孕妇怀孕前或者怀孕期间感染了病毒、细菌、寄生虫等，也容易导致流产。　　　4.环境因素如过多接触苯、甲醛、铅、离子辐射等，造成胚胎异常而发育终止。　　5.免疫机能异常很多原来被认为是“不明原因的流产”，现在发现与免疫因素密切相关，而且可能是导致反复流产的重要原因。怀孕后，受精卵必须在子宫内生长，从免疫角度讲相当于同种移植，形象一点比喻，就是子宫内有某种抗体能够起到“封闭”作用，把胚胎好好地保护起来。如果缺乏这种抗体，子宫就会以为胚胎是个“坏东西”，于是动用免疫系统对胚胎展开“攻击”，把胚胎当成异物排出体外。目前为止，妇产科医生认为封闭抗体缺失所造成的流产原因难以找到客观证据，治疗方法不能统一，治疗效果各家报道不一，但是我们针对性治疗后发现有一定的疗效。　　　6.怀孕期孕妇患全身性疾病孕妇患有流感、伤寒、肺炎等急性传染病时，细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿体内，可使胎儿中毒死亡。高热可促进子宫收缩而引起流产。孕妇患有重度贫血、心力衰竭、慢性肾炎和高血压等慢性病时，可因胎盘梗塞及子宫内缺氧而使胎儿残废，而致流产。孕妇营养不良，特别是维生素缺乏，以及汞、铅、酒精中毒均可引起流产。　　自然流产后再备孕需注意什么?　　一次自然流产后该怎么办?如果只发生了一次自然流产，夫妻俩不必忐忑不安，可以积极锻炼身体，加强运动，戒烟戒酒，并于计划怀孕前3个月，女方服用叶酸及多种维生素，男方可以适量服用维生素及锌硒，待3～6次正常月经后即可准备怀孕。如果女性没有生殖器官畸形和疾病，不用做特殊检查。再次怀孕后积极保胎至12周待胎盘形成，这样比较稳妥。若女性有生殖器疾病，应治疗后再怀孕。　　早孕期间流产的日常预防方法(1)不要做过重的体力劳动，妊娠3个月内不抬重物，不攀高，不远游，避免疲劳;　　(2)保持心情舒畅，避免各种精神刺激，消除紧张、烦闷、恐惧心理，调和情志;　　(3)防止外伤，避免跌倒和腹部受到外力的撞击、挤压;　　(4)妊娠早期避免性生活;　　(5)防寒保暖，预防感冒;　　(6)禁用妊娠禁忌药物;　　(7)加强营养，食物要易消化，忌辛辣助热之品;注意饮食卫生，防止肠道感染，以免因腹泻引起流产。如果连续发生了两三次自然流产，该怎么办?自然流产连续发生3次或以上，称为“复发性流产”，需要引起重视积极治疗。研究发现，流产次数越多，再次活产率越低。早期复发性流产的原因常为母体黄体功能不足、甲状腺功能低下、胚胎染色体异常等。晚期复发性流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。　　导致复发性流产的因素很多，一般情况下，发生流产后半年以内要避孕，可减少再次流产的发生。这期间夫妻双方应该进行全面的体格检查尤其是遗传学的染色体检查。此外还应该做到以下几点：　　(1)注意休息，情绪稳定，生活规律有节。(2)黄体期过短或分泌不足的女性，最好在月经中期和怀孕初期补充黄体素。针对黄体功能不全治疗的药物使用时间要超过上次流产的妊娠期限(如上次是在孕3月流产，则治疗时间不能短于妊娠3月)。　　(3)做血型鉴定包括Rh血型系统。　　(4)有甲状腺功能低下，要保持甲状腺功能正常后再怀孕，孕期也要服用抗甲低的药物。　　(5)有子宫内口松弛的可在孕13～20周做宫颈环扎术。　　(6) 男方要做生殖系统的检查。有菌精症的要治疗彻底后再使妻子受孕，如果DNA碎片率高也需要治疗后恢复正常。　　(7)避免接触有毒物质和放射性物质的照射。　　复发性自然流产的夫妻体检内容：男方：精液常规、形态、DFI；血型、染色体等。女方：阴道细胞涂片、宫颈评分、基础体温、血型、染色体、b超检查子宫发育情况等，必要时检查封闭抗体及凝血全套、空腹血糖、甲状腺功能。生化妊娠流产，下次正常月经后即可怀孕HCG升高，如果按时来月经或推迟几天后出血同月经量，超声检查孕囊极小或看不见，再查血HCG下降，考虑生化妊娠流产。一次生化妊娠流产后，对女性的影响不大，下次正常月经后即可怀孕。生化妊娠流产以前不被人们注意，目前认为此类流产发生率很高，只是不被人们重视而已。偶发一次流产，再次成功妊娠的几率很大，夫妇无需特别紧张，注意生活方式及适当营养补充，保持良好心态即可。复发性流产病因较为复杂，需要根据所提到的各条逐一排除病因加以诊治。