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儿童尿床对孩子的影响仅是尿床那么简单吗？
儿童尿床对孩子的影响仅是尿床那么简单吗？ —夜间遗尿症患儿认知程度及心理障碍研究进展夜间遗尿症(Nocturnal enuresis NE)是指5岁以上儿童夜间睡眠中间断发生的尿失禁。虽然NE为自愈性疾病，但7岁学龄时发生率高达10%左右，约2％持续至成人仍不能缓解。无论NE是否最终自愈，均可导致患儿出现多种心理障碍。完好心理发育对于儿童的正常成长尤为重要，为提高医生及社会对NE患儿心理问题关注，本文就NE认知程度、就诊现状和心理障碍及其治疗研究进展综述。一、NE的认知和就诊现状NE患病率高，但多数国家并未足够重视，甚至是医务人员。Lottman HB等对学龄儿童调查发现多数患儿承认NE对其造成很大痛苦，认为医生可以有效治疗。然而，多数家长采取观望态度，仅有2/3中到重度患儿的家长曾就诊。多数医生和老师也认为NE可以给患儿造成不良影响，应该重视。但是，多数医生认为NE没有很好缓解方法，建议继续观察；部分医生虽进行治疗，但多采用非一线药物奥赛布宁而非警铃疗法。上述研究表明目前患儿及其老师对NE较为关注，而多数医生和家长并未重视。Dunlop A电话调查同样发现多数家庭并未对NE重视，只是在谈及自己孩子夜间尿床时表示不愉快或尴尬。Yeung CK等发现61％患儿承认NE对其生活产生严重影响。其中，28％在最近6月内才意识到，仅7％在5年前即已发现NE对其生活产生显著影响。多数家长因未重视NE使得目前治疗多自己采取措施。Mithani S 等对卡拉奇儿童调查发现54%患儿家庭采取防治措施，仅26%就诊专业医生。Butler RJ调查英国13971例儿童，发现41%患儿父母曾经至少尝试1种方法治疗NE，但仅31.9%就诊专业医生。寻求专业医生就诊率澳大利亚为4.7%，尼日利亚6％，韩国13.9%，土耳其15%。家庭自身干预方法包括睡觉前限制饮水和提醒排尿、睡眠中及时叫醒排尿等。Lee SD 等[10]对韩国儿童调查发现38%患儿采取定时叫醒排尿, 26%限制夜间饮水量，13%等待自身发育。Hansakunachai T 等[]发现泰国72.9%家庭提醒孩子睡前排尿，62%经常夜晚叫醒孩子排尿，29%限制夜间饮水。作者对我国11799名5～18岁儿童调查发现NE总发生率为4.1%，其中仅6%患儿寻求专业医生治疗，而49％采取限制夜间饮水量和/或定时叫醒排尿，45％等待自身发育成熟。提示我国家长并未对NE足够重视，而是倾向于等待其自身发育。要求医务人员和保健部门应加强宣传力度，进行健康教育，使NE早期得到诊断和治疗，有助于儿童正常发育。二、NE患儿心理障碍分类和诊断尽管NE认知程度和就诊率较低，但其常导致儿童出现多种心理障碍，发生率高达21.8%～75％，男性高于女性，并随年龄增加而显著增加，同其夜间尿床一样都给患儿造成很大痛苦。目前人们正致力于NE导致心理疾病研究，发现NE和心理障碍之间联系可分为：NE导致心理障碍发生、存在NE遗传倾向儿童的心理障碍导致再次发生NE（继发性NE）、某些因素导致NE和心理障碍同时发生如NE并发注意缺陷多动障碍（ADHD）和二者之间无因果联系仅偶然并存。目前人们常将NE患儿心理障碍分为临床相关精神障碍和亚临床相关精神障碍。（一）临床相关精神障碍NE引起临床相关精神障碍可分为外向性精神障碍和内向性精神障碍。外在躯体行为异常称为外向性精神障碍或行为障碍如行为紊乱，ADHD；内在心理异常称为内向性精神障碍或心理障碍如情感障碍（分离焦虑、社交焦虑、恐怖症、同胞竞争和抑郁症等）。临床相关精神障碍诊断主要依据病史、视诊、问诊、体格检查、心理状态询问、问卷表测试和其它检查方法。诊断标准有世界卫生组织《国际疾病分类》第10版或美国精神病学会出版《精神障碍诊断和统计手册》第4版。其量化评估主要依据问卷表的症状评分，量化标准分为临床相关精神障碍和亚临床相关精神障碍。常应用的问卷表为Achenbach在1991年设计的阿亨巴赫儿童行为量表。Fergusson DM对1977年出生1265例新西兰儿童进行长达15年NE精神障碍随访研究，发现10岁后仍夜间尿床可导致儿童出现精神障碍，但NE与儿童精神障碍之间联系易受儿童性别、社交适应能力、智商和家庭社会因素等许多影响因素的影响。排除上述因素后发现10岁后仍NE时，一方面可因患儿深陷夜间尿床尴尬和痛苦之中，表现出焦虑和社会冷淡，导致患儿出现内向性精神障碍风险增加；另一方面可因患儿对夜间控尿障碍处理较为困难，表现出冲动不易抑制和注意力不易集中，导致外向性精神障碍风险增加。 von Gontard等研究发现40%NE患儿存在精神障碍，其中21%为外向性精神障碍（10%为ADHD，11%为行为紊乱），12%为内向性精神障碍。同时发现与NE类型有关，原发性NE具有较低心理障碍发生率，主要为外向性精神障碍；单症状性NE与一般儿童心理障碍发生率相似; 继发性NE精神障碍发生率最高，达75％，外向性精神障碍和情感障碍均可发生。最近Liu X对1920例11～16岁青少年进行调查，发现延迟获得控尿可导致患儿出现抑郁和攻击性行为，从而出现自杀倾向。（二）亚临床相关精神障碍亚临床相关精神障碍更为常见，表现为悲伤，回避社交和缺乏自尊心等，对患儿和其父母造成很大痛苦；但是本质上它不是疾病，而是对夜间间断性尿失禁产生心理反应。NE可使患儿产生恐惧、急躁、焦虑和自卑，缺乏勇气和耐心。可表现为社交障碍，不容易和同学相处；情感障碍如存在自我悲伤、羞耻和烦躁；感知障碍，如感觉不适、寒冷、会阴区潮湿和肮脏；还导致患儿在睡眠和或白天需使用尿垫，增加费用，影响其骑车等外出活动。另外，自尊心障碍是NE最重要亚临床相关精神障碍。自尊心是一个重要心理学概念，也称为自尊或自我概念，为一系列较为稳定自我态度，反眏了对自身行为和看法评价和描述，是心理健康一项重要特征。尽管先前有报道NE不会对患儿自尊心产生影响，但多数研究发现NE可使患儿自尊心严重受挫，对自我形象失去信心。Theunis M对NE患儿研究发现，夜间尿床对其认知能力和自我形象产生严重负面影响，其中女孩认知能力负面影响显著高于男孩，高年龄组认知能力负面影响显著高于低年龄组。Collier J对NE患儿研究也发现年龄和NE严重程度与自尊心有关。女孩阳性自我形象评分显著高于男孩，而男性、原发性NE和每周夜间尿床次数较多患儿自尊心最容易受到影响。对于父母而言，当其子女尿床时多数表现出担心。主要是关心其生活幸福问题，如孩子情感障碍、社交障碍、难闻气味和额外清洗等。仅少数表现出不耐烦，认为夜间尿床是故意，甚至采取惩罚态度。惩罚率报道在英国为37%、美国为36%、德国为6%。最近，Chang SS对89例原发性NE调查发现多数父母存在较高抚养压力。Van Hoecke E等对141例NE患儿研究发现父母存在较低责任感和较高神经过敏症评分。提示父母对NE态度可影响患儿精神障碍的发生和NE治疗，在制定治疗方案时应该考虑家庭因素。三、NE患儿心理障碍治疗NE治疗方法主要包括行为治疗、药物治疗和其它疗法。其中行为治疗包括警铃疗法，过度训练、夜间控尿训练、觉醒训练、膀胱训练和生物反馈疗法；药物治疗包括去氨基精加压素和抗胆碱能药物等；其它疗法包括针灸疗法、传统中药、推拿按摩法、捏脊疗法、敷脐疗法、骶神经电刺激以及逼尿肌注射肉毒素等。对于NE患儿亚临床相关精神障碍以及多数临床相关精神障碍多不需要专业心理医生进行治疗。Longstaffe S等研究认为无论采取何种NE治疗方法，以及治疗是否有效，其心理障碍均会随着治疗逐渐改善，尤其是自我形象和情绪状态。这可能因为患儿心理障碍多主要继发于NE引起长期心理压力，而在治疗NE 过程中表现出对患儿持久的关注、理解、关心、帮助和爱护等起到了非特异心理治疗作用。提示早期诊断NE，积极治疗并严密随访对患儿心理障碍改善非常重要，即使NE治疗不像临床医生和家长期待那样有效，但可使其心理障碍回复正常。然而，目前研究也发现NE治疗多不能改善患儿行为障碍。 Longstaffe S等现无论NE治疗是否有效，Harter自我知觉量表未见显著改善，提示NE治疗后患儿仍对自我能力缺乏信心。同时，患儿行为障碍反过来可显著影响NE治疗，如存在严重行为障碍可能导致警铃早期治疗失败和中途停止治疗。因此，对于存在严重临床相关精神障碍，尤其是行为障碍NE患儿需要由心理医生进行专业心理治疗。Chertin B对54 例伴随有ADHD的NE患儿联合去氨基精加压素和抗胆碱能药物治疗同时，给予抗精神失常药哌甲酯治疗，不仅NE症状缓解显著增加，而且其行为障碍也显著缓解。四展望综上所述，NE虽为自愈性疾病，但目前尚缺乏能鉴别出不能自愈患儿客观方法，现有治疗方法也不能治愈所有患儿，以及NE认识不足，就诊率较低。同时，必须认识到对于患儿而言，NE导致心理障碍与NE本身具有相同的痛苦。要求医生需掌握一定心理学知识，以区分需要进行专业心理医生治疗的儿童。要求一方面加强NE宣传力度和健康教育，重视其心理健康正常发育，早期诊断和治疗；另一方面，对NE发病机制以及治疗进行进一步研究，探索其发病确切机制，准确鉴别出不易自愈患儿，以及发现更有效治疗方法。
