崔曼莉

预防NSAIDs服用者发生消化性溃疡和黏膜损伤的方法：（1）去除相关危险因素，如根除Hp等。（2）使用PPI、高剂量（2倍）的H2RA ,或前列腺素类似物；标准剂量H2RA协同治疗可预防十二指肠溃疡发生，但不预防胃溃疡发生。（3）用COX－2抑制剂替换非选择性NSAIDs。NSAIDs肠溶片、缓释片及协同硫糖铝治疗对预防NSAIDs相关溃疡无效。NSAIDs相关性胃肠黏膜损伤的临床症状NSAIDs相关性黏膜损伤常表现为消化不良、消化性溃疡、消化道出血和穿孔、小肠黏膜损伤和大肠黏膜损伤，以消化不良和消化性溃疡最为常见。其中消化不良常表现为腹部不适、隐痛、恶心、呕吐、上腹饱胀、嗳气、食欲减退等。口服NSAIDs相关性消化性溃疡的主要症状为上腹部痛，亦可无症状，疼痛无节律性，具有以下特点：1.胃溃疡多于十二指肠溃疡，服用NSAIDs的人群比一般人群胃溃疡发病率高40倍，十二指肠溃疡发病率高8倍，而在临床镜检过程中，肠溃疡多于胃溃疡，尤其是出血者；2.胃窦部多见；3.溃疡易发生出血或穿孔；4.溃疡易发生在老年妇女、有溃疡史、吸烟、饮酒或接受糖皮质激素治疗者[1]。消化道出血和穿孔是消化道溃疡的严重并发症，可表现为大便潜血阳性或黑便，亦可为柏油样便、呕血或多次血便，其中最凶险者为黏膜下横颈动脉破裂出血，需内镜下治疗或外科手术。非甾体类抗炎药相关消化道溃疡预防与治疗规范建议国家风湿病数据中心与中国系统性红斑狼疮研究协作组制定的非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议中指出：1．合并Hp的NSAIDs相关溃疡，根除Hp感染是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。NSAIDs溃疡患者合并Hp感染时应予三联或四联疗法根治Hp感染，必要时应行Hp培养和药敏试验以提高根除率，从而减少溃疡并发症及溃疡复发的危险性。高危患者使用NSAIDs药物前根除Hp显著降低溃疡风险。2008年美国心血管和胃肠协会提出，在开始长期抗血小板治疗前，建议既往溃疡病史的患者检测并根除Hp。国内有共识提出，长期使用NSAIDs前根除Hp。然而，仅根除Hp不能降低已接受长期NSAIDs治疗患者胃十二指肠溃疡的发生率，此类患者除根除Hp外，还可应用胃肠保护的治疗。2．PPI是防治NSAIDs相关溃疡的首选药物。对NSAIDs溃疡治疗效果最好的药物是PPI，其能高效抑制胃酸分泌，改善患者胃肠道症状，提高长期治疗依从性，有效预防NSAIDs治疗患者胃和十二指肠溃疡及其并发症风险，并能促进溃疡愈合。有研究证明，PPI预防NSAIDs相关溃疡复发及控制整体症状优于米索前列醇制剂和H2RA。一旦确诊为NSAIDs相关溃疡，首先应尽可能停用NSAIDs，并停用其他胃肠副作用药物，积极给予抑酸治疗，尤其是抑酸效果强、作用持久的抑酸制剂。当病情需要不能停用NSAIDs时，应改用其他胃肠不良反应小的NSAIDs，如选择性COX－2抑制剂，同时给予抑酸治疗，促进溃疡愈合。采用抑酸药物治疗NSAIDs相关胃溃疡推荐疗程为4～8周，8周愈合率达88.4%，与治疗4周比愈合率呈增加趋势[。3．H2RA可降低NSAIDs相关十二指肠溃疡的风险，但对NSAIDs相关胃溃疡的疗效有待进一步明确。H2RA有助于缓解消化性溃疡病腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。但H2RA在预防NSAIDs相关胃肠道损伤方面较PPI弱，但溃疡愈合率低于PPI，且对NSAIDs胃溃疡的疗效不确定。有研究认为，双倍剂量的H2RA能有效降低NSAIDs诱导的内镜下胃溃疡发生的风险，但循证医学证据尚不充分。关于PPI、米索前列醇和H2RA在NSAIDs相关胃肠道事件方面的胃肠保护作用，已进行了有益的探索。Meta分析和米索前列醇治疗溃疡并发症安全性评估研究显示，服用非选择性NSAIDs患者联合米索前列醇治疗对内镜下胃和十二指肠溃疡的发生有显著的保护作用[17]；H2RA对预防十二指肠溃疡有保护作用。标准剂量的H2RA不能减少胃溃疡的危险，但双倍剂量H2RA与安慰剂比，可减少内镜下胃和十二指肠溃疡。在NSAIDs不能停用的情况下，H2RA治疗NSAIDs相关溃疡的愈合率显著下降。4．胃黏膜保护剂可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，对NSAIDs相关溃疡有一定的治疗作用。5．长期服用NSAIDs和阿司匹林是导致消化性溃疡复发的重要因素，如因原发病需要不能停用者可更换为选择性COX－2抑制剂，或给予胃肠保护治疗。对不能停用NSAIDs和阿司匹林者，选择性COX－2抑制剂可减少消化道黏膜损伤的发生。对有胃肠道溃疡风险的患者可持续给予胃肠黏膜保护剂或抑酸治疗，如PPI或H2RA。表1. 同时有心血管风险及胃肠道风险患者的预防（来源：质子泵抑制剂临床应用的药学监护.人卫出版社）使用NSAIDs前或治疗期间应注意以下事项（1）应告知患者药物的潜在毒性，并进行相关监测（全血细胞计数、肾功能、肝功能和血压等）。（2）剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物。（3）有胃肠道出血风险的患者，建议使用选择性COX－2抑制剂，或加用米索前列醇或PPI治疗，以降低消化道出血的风险。（4）选用一种NSAIDs药，逐渐加量，足量治疗2～3周后无效可更改另一种，有效后逐渐减量。不推荐两种NSAIDs同时使用，因疗效不增加，而副作用增加。（5）存在2～3个胃肠道危险因素时，建议加用预防溃疡病的药物，首选抑酸作用强的PPI。（6）如患者有中高度发生心血管事件的风险而正在服用小剂量阿司匹林，在缓解关节疼痛的治疗方面，建议给予对乙酰氨基酚或萘普生，因为选择性NSAIDs和其他非选择性NSAIDs可能增加心血管风险。（7）对存在肾功能不全的患者，建议避免应用选择性与非选择性NSAIDs。（8）肝功能异常的患者，使用NSAIDs要慎重，使用过程中应进行肝功能监测。（9）如果患者应用华法林、肝素等抗凝剂，或者患者存在血小板减少，应避免使用非选择性NSAIDs，因为可能增加出血的危险。（10）注意与其他药物的相互作用。

1. 胃ESD适应证有哪些？对于早期胃癌，目前国内外指南中公认的ESD绝对适应证为病灶直径≤2 cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。此类患者发生淋巴结转移的风险几乎为零，应用ESD可达到治愈性切除。若不伴有脉管浸润，以下类型肿瘤发生淋巴结转移的可能性亦非常小，适合进行ESD治疗：（1）病灶直径＞2 cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；（2）病灶直径≤3 cm、合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；（3）病灶直径≤2 cm、无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。另外研究还显示，病灶直径≤3 cm的分化型浅层黏膜下癌（SM1，黏膜下层浸润深度≤500 μm）发生淋巴结转移的风险亦较低，在大多数情况下应用ESD可达到治愈性切除。2. 胃ESD禁忌证有哪些？目前较为公认的ESD禁忌证为：（1）有淋巴结转移或远处转移患者；（2）肿瘤侵犯固有肌层；（3） 合并心、肺、肾、脑、血液等重要脏器严重疾病患者；（4）有严重出血倾向者。另外，ESD的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性，即指在病灶基底部的黏膜下层注射生理盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连；此时行ESD治疗，发生穿孔的危险性较高，但是随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可以安全地进行ESD。3. 如何做好术前诊断？ESD术前必须进行细致的评估，获取信息来帮助判断内镜下治疗的适应证，以及病灶的边界，以便评估手术风险及选择最合适的切除方式。具体内容包括以下几方面：（1）组织病理学分型：主要由活检标本的病理学检查决定。（2）病变大小：精确的术前病变尺寸测定是比较困难的，可应用活检钳等器械辅助判断，可以通过术后标本的病理学检测进行最终的测定。（3）是否伴有溃疡：检查有无活动性溃疡或溃疡瘢痕。（4）病变浸润深度：可应用白光内镜配合靛胭脂染料喷洒进行判断，此外可联合放大内镜进行辅助判断，内镜超声检查术（EUS）也可作为辅助方法。（5）病灶边界：通常采用传统白光内镜联合色素染料喷洒或电子色素内镜来确定，大约80％的病变可以通过这种方式确定边界。对于未分化型病变，边缘相较于分化型更难以判断，应在病变周围进行活检并送病理学检查。当单独使用传统内镜判断边缘困难时，可联合放大内镜。此外，应术前对患者常规行内镜超声或CT检查排除壁外肿大淋巴结，排除内镜治疗禁忌证。4. 术中如何操作？ESD大体操作步骤如下：（1）确定病变范围与深度：了解病灶的部位、大小和形态，结合染色和放大内镜检查确定病灶的范围、性质和浸润深度。（2）病灶边缘标记：明确病灶边界，距病灶边缘3～5 mm处进行电凝标记。（3）黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。（4）切开：沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。（5）黏膜下剥离：进行剥离前判断病灶抬举情况，必要时需反复黏膜下注射维持病灶充分抬举，将黏膜与固有肌层完全剥离，一次完整切除病灶。（6）创面处理：对剥离后创面上所有可见血管进行预防性止血处理，渗血部位使用止血钳、氩离子血浆凝固术，对于局部剥离较深或肌层有裂隙者使用金属夹夹闭。5. 为减少术后并发症，应如何用药？（1）质子泵抑制剂胃ESD术后应常规应用抑酸剂，以提高胃内pH，促进医源性溃疡（文中特指胃ESD后创面，因直接剥离深度超过黏膜层，符合“溃疡”定义，又称人工溃疡或人造溃疡）愈合，减少迟发性出血发生。在具体选择哪种PPI时应注意避免选择有药物相互作用的药物。ESD术后PPI的用法类似消化性溃疡的治疗。目前大多研究建议从手术当天起静脉应用PPI，可选择抑酸作用强效、持久的PPI，以有效促进ESD医源性溃疡的愈合，降低再出血的风险，2～3 d后改为口服标准剂量PPI，一般疗程为4～8周。不过，也有研究建议在没有延迟溃疡愈合因素的患者中服用2周即可。荟萃分析和大量研究显示，切除标本直径＞40 mm、肿瘤直径＞20 mm、服用抗栓药物（尤其是≥2种抗栓药物）、平坦／凹陷型病变、组织类型为癌、病变位于胃小弯侧、伴有溃疡、合并心脏病／肝硬化／慢性肾病／血液透析、操作时间长（＞60 min）等均是ESD术后迟发性出血的危险因素。对于伴有上述ESD术后迟发性出血危险因素的患者建议可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。且对于伴有多个迟发性出血危险因素的患者，建议延长住院时间。研究显示，切除标本直径＞40 mm、术中反复电凝止血、凝血功能异常、合并糖尿病等为胃ESD术后医源性溃疡延迟愈合的危险因素。对于ESD术后直径≤30 mm的溃疡，PPI治疗4周可能已足够，但对于术后直径＞40 mm的患者则需要延长治疗时间。（2）胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂与PPI联用有一定协同作用。多项荟萃分析显示，ESD术后PPI联合胃黏膜保护剂的医源性溃疡愈合率显著高于单用PPI。且无论是治疗4周，还是8周时，PPI联合胃黏膜保护剂的溃疡愈合率均显著高于单用PPI。（3）抗生素我国抗菌药物的不合理应用现象不容忽视。多项前瞻性研究结果显示，胃ESD治疗后出现菌血症的风险低，而且是一过性的，因此不推荐胃ESD围手术期常规预防性使用抗菌药物。而对于术前评估切除范围大、操作时间长、消化道穿孔高危患者，以及高龄、伴有糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等感染风险高的患者，可酌情使用抗菌药物。药物的选择参照卫生部抗菌素使用原则，ESD术后可选用第1或2代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类药物。术后用药总时间一般不应超过72 h，但可酌情延长。（4）止血药物止血药物对胃ESD术后出血的预防和治疗作用尚未证实，部分药物有致血栓风险，不推荐作为一线药物使用。对无凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物；对有血栓栓塞风险或服用抗栓药物的患者应慎用或禁用。（5）根除幽门螺旋杆菌HP感染是胃ESD术后溃疡复发的危险因素，且根除HP可显著降低早期胃癌ESD术后异时癌发生率。因此，对于接受胃ESD治疗的HP阳性患者，应行HP根除治疗。与传统外科手术相比，消化内镜治疗早期胃癌具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效与外科手术相当。临床实践中应对ESD治疗的适应证、术前准备、术中操作、并发症的处理等多方面对胃ESD围手术期的相关问题进行详细的了解，使管理更加规范和专业。

胃黄色瘤有没有明确的病因及发病机制？胃黄色瘤病因及发病机制尚不明确，其可能的病因及发病机制有以下3种。1. 胃黏膜慢性炎症和老化胃黏膜长期慢性炎症和细胞老化可干扰局部脂质代谢并导致黏膜细胞破裂坏死，坏死细胞的细胞膜释放大量脂质，因局部脂质过多和脂质代谢转运障碍，大量脂质沉积而被局部组织细胞和单核-巨噬细胞吞噬，形成充满脂质的泡沫细胞，泡沫细胞大量堆积进而形成黄色瘤。2. 脂质代谢异常因脂质代谢异常，血浆中低密度脂蛋白、胆固醇、三酰甘油和乳糜微粒等增加，在胃黏膜毛细血管处可移出至黏膜或黏膜下细胞间隙。在氧自由基的作用下，低密度脂蛋白形成氧化低密度脂蛋白，使局部组织细胞和单核细胞表面特征发生变化，黏附因子表达增加，导致黏附于局部组织的单核细胞增多，后者通过清道夫受体吞噬氧化的低密度脂蛋白及其他脂质，转变为泡沫细胞，泡沫细胞聚集而形成黄色瘤。脂质代谢异常是否为胃黄色瘤的病因尚有争议。3. 物理或化学刺激胃部尤其是胃窦部的蠕动较多，接受食管物理刺激亦较多，可引起局部组织增殖增加和淋巴循环障碍致脂蛋白蓄积，被组织细胞吞噬后通过上述机制形成黄色瘤。胃黏膜慢性炎症导致黏膜或黏膜下组织暴露于强酸环境，可引起局部组织代谢紊乱而形成胃黄色瘤。可能引发胃黄色瘤的危险因素有哪些？1. 环境因素有研究显示亚洲国家胃黄色瘤的发病率高于欧洲国家；我国胃黄色瘤的发病率明显低于韩国和日本。因此，胃黄色瘤的发病与环境因素密切相关，可能包括地域、种族、饮食、生活习惯的差异等。2. 年龄因素胃黄色瘤在各年龄段均可能发生。未成年人发病十分罕见，随年龄增加发病率呈上升趋势，尤其好发于老年人群（>65岁），年龄因素可能是胃黄色瘤发生的一个影响因素。3. 慢性萎缩性胃炎胃黏膜萎缩与肠化都属于慢性萎缩性胃炎的病理改变，在多项研究中均观察到胃黄色瘤患者伴随黏膜萎缩或肠化，且与萎缩严重程度呈正相关，提示萎缩性胃炎很可能是 胃黄色瘤的重要发病机制之一。4. 增生性息肉胃增生性息肉伴黄色瘤细胞增殖现象十分罕见，土耳其学者在4497例接受内镜检查的患者中只发现5例（0.11%)。但是增生性息肉是上消化道息肉中最常见的病理类型，与慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、幽门螺杆菌（HP）感染关系密切。胃增生性息肉伴黄色瘤细胞增殖提示它们之间存在某种联系，可能与黏膜的慢性炎性环境有关。5. 幽门螺杆菌感染有结果显示胃黄色瘤患者的HP检出率为71.4%。也研究结果提示，部分黄色瘤病变是由于黏膜表面感染HP后入侵到固有层所激发的。其它可能的危险因素还包括糖尿病、脂质代谢异常、肠上皮化生、胃溃疡等。胃黄色瘤与胃癌有何联系？1. 可能是早期胃癌的报警信号有日本学者对胃癌患者中胃黄色瘤的流行病学和临床意义进行了研究，回顾性分析了胃黄色瘤、胃癌的发病率及其与各种临床病理特征之间的关系。多变量分析表明，胃癌与胃黄色瘤独立相关。此外，胃黄色瘤与胃癌具有明显相关性。在105例胃癌患者中有50例发现胃黄色瘤 (47. 6%)，从而推断胃黄色瘤可能是早期胃癌的报警信号。 2. 可能预测早期胃癌发展国外有研究者采用内镜随访调查胃黄色瘤的存在是否可以预测早期胃癌的发展。在内镜初筛检查中，823例患者中检查出107例胃黄色瘤。在随后的内镜跟踪随访中，1823例患者中检查出29例早期胃癌患者 。107例胃黄色瘤患者中有15例发展为胃癌， 而在1716例非黄色瘤患者中只有14例发展为胃癌（0.8%）， 二者比较差异有统计学意义。多变量分析表明，胃黄色瘤与胃癌的发展独立相关，从而推测胃黄色瘤能够预测胃癌的发展。众所周知，氧自由基可导致DNA损伤，并在各种恶性肿瘤的病理生理学中发挥重要作用。有研究结果推测氧自由基可能在胃黄色瘤患者胃癌的发生中发挥作用。胃黄色瘤是否需要进行治疗？胃黄色瘤的自然病程尚不清楚，有研究认为它可在没有任何干预的情况下自行消失，且多数研究认为胃黄色瘤无需治疗，但需要进行随访内镜检查。它的存在通常伴随多种病理状态，如黏膜慢性炎症、HP感染、脂质代谢紊乱、慢性基础疾病等。因此控制慢性炎症、根除HP感染、消除脂质代谢紊乱、积极治疗基础疾病，可能有助于胃黄色瘤的消退。亦有报道称胃黄色瘤合并有炎性息肉或增生性息肉时需要行内镜下切除治疗。根据最近关于胃黄色瘤与胃癌相关性的研究结果，需对胃黄色瘤提高警惕。无论是否行内镜下治疗，需进行密切的内镜随访。根据患者意愿和黄色瘤病灶的大小以及是否合并萎缩性胃炎或早期胃癌，决定是否采取治疗措施。内镜下治疗胃黄色瘤时，对于较小病灶，在活检钳可完整钳除的情况下可采用活检钳钳除治疗，但钳除后需注意创面有无活动性渗血，必要时给予金属夹缝合或电凝止血。高于黏膜平面较多且直径较小的黄色瘤可用圈套器电凝切除。平坦型且直径较大的黄色瘤可选择内镜黏膜切除术治疗。切除范围应大于病变区域，尽量保持切下标本的完整性，以便组织病理学检查。亦可采用内镜下氩离子凝固术、激光凝固治疗及射频消融等治疗方式，实施方便且速度快，但不能获取活检标本。鉴于胃黄色瘤的病因尚不明确，存在血糖、血脂异常等代谢障碍或合并萎缩性胃炎的胃黄色瘤患者，尤其是多发性胃黄色瘤患者，除需进行黄色瘤病灶的处理外，还需积极治疗代谢异常和萎缩性胃炎等疾病。总结由于胃黄色瘤的发病率低，能够纳入研究的样本量有限，部分研究比较局限，缺乏大样本、多中心的数据支持，各项研究结果还有待更多的研究来进一步论证。过去认为胃黄色瘤是罕见的良性病变，无需治疗。但近年来不仅其报道明显增多，并且有研究认为它与萎缩性胃炎和胃癌存在显著相关性，可能是出现早期胃癌的预测标志，需提高警惕。

肠结核好发地区主要位于亚洲国家，以中国及印度为主，而克罗恩病以欧美国家为主，但由于近年来我国居民生活水平提高，生活方式多样化，饮食结构改变，导致我国克罗恩病发病率逐年上升，而随着克罗恩病及肠结核的患病率提高，临床特征的诸多相似，导致近年来误诊率高达50%～70%，为临床医生诊疗带来巨大困难，因此，准确鉴别二者尤为重要。1. 临床表现肠结核：主要临床表现为发热、腹泻、体重下降等，同时伴有肠外及肛周病变。克罗恩病：主要临床表现为便血、并易发肛门、器官脓肿、肠壁、直肠病变等。多数情况下二者临床表现具有很大相似性，均可出现： 腹痛、腹泻、腹部包块及便秘等。一般临床症状相似情况下，若患者合并肠外结核则考虑肠结核，合并肠瘘、原发性硬化性胆管炎、外周关节病变、口腔溃疡等则倾向于克罗恩病。2. 内镜下表现在好发部位方面，肠结核与克罗恩病相似，但回盲瓣及周围受累者多考虑肠结核，单纯累及回肠者多考虑克罗恩病。内镜下表现二者均可出现多发溃疡、纵行溃疡、环形溃疡、不规则溃疡及典型铺路石样改变，并无明显特异性表现，有数据表明在狭窄方面二者差异无明显意义，但节段性分部方面，克罗恩病远高于肠结核。环形溃疡及纵行裂隙样溃疡可成为二者内镜下特征性表现。3. 组织病理学肠结核病理活检特征性表现为干酪样坏死性肉芽肿，克罗恩病特征性病理特征为非干酪样肉芽肿，但二者发现率均不高，甚至有报道显示即使经外科手术取病理仍无法确诊。而有研究表明肠结核肉芽肿数目更多，且多位于固有层，克罗恩病肉芽肿数目少，多位于黏膜下层。4. CT小肠造影虽然内镜检查及病理活检在诊断与鉴别二者疾病中发挥金标准的作用，但CT小肠造影（CT Enteroclysis，CTE）仍是诊断克罗恩病不可缺少的工具，克罗恩病患者中肠壁受累程度，肠壁不对称增厚，病灶多呈阶段性，腹膜增厚及梳状征等5项指标更为常见；肠结核中肠壁不均匀强化，对称性增厚，淋巴结环形强化更为常见。5. 实验室检查鉴别在常规实验室检查中，二者均有轻度贫血、低蛋白血症，提示二者存在消化吸收功能障碍，而轻度C反应蛋白（CRP）升高，提示疾病处于活动期。干扰素释放试验，血小板与淋巴细胞比值，外周中性粒细胞与淋巴细胞比值，抗酿酒酵母菌抗体（ASCA）在鉴别二者中敏感度及特异度均较低。结核菌素实验（PPD）阳性率及结核抗体阳性率有助于诊断肠结核，但由于其敏感度及特异度低的缺陷，导致血清学检查不能完全用于二者鉴别。在分析肠结核发病机制以及分子生物学等原理基础上，目前结核分枝杆菌DNA会选择聚合酶链反应来完成检测，聚合酶链反应对于肠结核来说可以快速完成病原学角度诊断，但是在临床诊断治疗过程中，会发现克罗恩病跟肠结核二者之间存在非常显著的相似临床表现，难以鉴别肉芽肿性疾病。粪便与肠黏膜组织两者鉴别中有效的使用荧光定量聚合酶链反应（quantitative polymerase chain reaction）具有非常显著的诊断鉴别意义。结核杆菌T细胞斑点试验在鉴别克罗恩病及肠结核过程中具有显著现实意义。6. 其他鉴别方法克罗恩病及肠结核可选择检测内脏脂肪完成准确鉴别，因克罗恩病内脏脂肪占总脂肪比例明显升高，同时肠结核内脏脂肪占总脂肪比例较低。对于目前存在的鉴别方法，大部为回顾性分析，不管样本大小，方法均一致的。即目前缺乏一系列有效研究结论，因此迫切需要实现大样本量、随机对照前瞻性研究，使结果更有说服力，完成我国克罗恩病及肠结核诊断方法的制定。

1. GERD与慢性咽喉炎 GERD可以产生很多耳鼻咽喉部的症状和体征，其中最常见的是反流性咽喉炎。近几年来的研究表明，GERD是慢性咽喉炎难以治愈的重要原因之一。其主要症状为清嗓、咳嗽、咽喉痛、声嘶、咽异物感等。喉镜检查表现为水肿、红斑、溃疡和肉芽肿。另有研究显示，以咽喉部症状为主的反流多发生在白天和直立位，许多患者无烧心、反酸等典型反流症状；而引起食管炎和GERD典型症状的反流却多发生在夜间和平卧位。反流性咽喉炎的确切发生机制尚不明确，目前认为主要的机制有三种：（1）食管下段括约肌压力（LESP） 降低，产生胃-食管-咽反流，胃酸和胃蛋白酶对咽喉部产生直接的损伤作用。（2）胃-食管反流导致的远端食管酸化，通过迷走神经反射引起咽部不适，导致慢性的清嗓和咳嗽。（3）食管的炎症刺激大脑皮质，导致植物神经功能失调，引起咽部不适。2. GERD与慢性咳嗽GERD被认为是引起慢性咳嗽最常见的病因之一，其中1/3由GERD引起，被称为胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC），其中约半数患者无典型的GERD症状。此外还有鼻后滴漏综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎等。咳嗽主要通过气管、支气管、喉部的感觉器直接刺激，传入延髓咳嗽中枢引起咳嗽反射，胃内容物反流或微量的胃内容物误吸入气管可能是GERC的主要机制。当肺部影像学检查正常时，GERD很可能是通过刺激食管-支气管反射而引起咳嗽。因为大部分患者无烧心、反酸等典型反流症状，确诊GERC比较困难。在排除引起慢性咳嗽的其它常见原因后，可试用质子泵抑制剂（PPI）进行诊断性治疗，可使大多数GERC患者症状得到缓解。3. GERD与支气管哮喘GERD引起的支气管哮喘称为GERD相关哮喘。在下列情况考虑存在GERD相关哮喘可能：成人发作性哮喘、没有内源性因素的哮喘、支气管扩张剂和激素效果欠佳的哮喘、夜间发作的哮喘或与平卧体位有关的哮喘等。约1/3的GERD相关哮喘没有典型反流症状（silent GERD）。国外学者认为45～89%的哮喘患者存在胃食管反流，其中成人哮喘患者60%～80%有GERD表现，小儿哮喘患者有50%～60%。应用PPI治疗GERD相关哮喘，大部分患者哮喘症状会明显好转。GERD和哮喘存在明确的相关性，但是GERD能够引起哮喘的直接证据却不多。推测GERD导致哮喘可能的机制包括：（1）神经反射学说：胃食管反流或食管酸灌注可通过刺激食管黏膜酸敏感受体兴奋迷走神经，反射性引起支气管痉挛，从而诱发或加重哮喘。（2）气道炎症学说：进入呼吸道的酸性胃内容物刺激并损伤呼吸道黏膜产生炎症反应，使支气管的反应性增高。另外，哮喘也可诱发和加重GERD，其原因如下：（1）哮喘患者肺充气过度，使膈肌下降，食管下括约肌压力（LESP）减低， 抗反流作用减弱。（2）哮喘患者内源性一氧化氮（NO）水平显著升高，抑制食管下括约肌收缩。（3）哮喘患者使用支气管扩张剂如茶碱和β2受体激动剂，可以增加胃酸分泌并降低LESP。4. GERD与吸入性肺炎和医院获得性肺炎GERD的反流物被吸入呼吸道后，可产生吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP）。一方面为反流物对气道黏膜的直接刺激，产生炎症反应，并可继发细菌感染；另一方面为反流物可刺激消化道和呼吸道的神经感受器，引起血管内皮损伤，内皮素和NO的平衡失调，导致微循环障碍。      胃肠道内的革兰阴性杆菌（GNB）是医院获得性肺炎（nosocomial pneumonia，NP）重要的病原菌来源。其引起NP的途径可能为胃液直接吸入，也可能通过胃食管反流或鼻胃管向口咽部逆行定植。影响胃肠GNB定植最主要的因素是胃液pH值，临床上不恰当应用H2受体阻滞剂或PPI预防应激性溃疡，使胃液pH值由1增至4以上，导致GNB的定植增加。应用硫糖铝替代上述药物，既能有效预防应激性溃疡又不影响胃液pH值，能够有效地减少胃腔GNB的定植及NP的发生。5. GERD与其他肺部疾病GERD与其他肺部疾病也存在着一定的联系，如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、特发性肺纤维化（IPF）、慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管扩张等。在这些疾病中，呼吸系统的病理生理改变可能会引起GERD，GERD也可能通过气管微吸入或食管-支气管反射引起肺部病变。此外，他们之间也可能仅仅是存在共同的危险因素。6. GERD呼吸系统并发症的治疗原则抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的基本方法，标准剂量的各种PPI制剂均可使GERD的症状迅速缓解。对于合并呼吸系统并发症的GERD患者，除对肺部疾病的用药（如肺炎患者的抗感染以及哮喘患者的糖皮质激素气道吸入等）外，治疗首选PPI。因为消化道外症状比典型症状更难控制，所以应进行强化PPI治疗：即初始治疗剂量更大（奥美拉唑40 mg，Bid），时间更长（4～8周）。强化PPI治疗方案对GERD消化道外症状改善的有效率为50%～70%。药物治疗无效的患者可选用抗反流手术，训练有素的内镜医师可谨慎开展内镜下介入治疗。手术和内镜治疗应在综合考虑后慎重决定。

急性胰腺炎(AP)是常见的临床急症，尤其重症急性胰腺炎(SAP)病情凶险危重，死亡率高，是最值得关注的急危重症。随着近代影像学技术的进步和分期治疗理念的发展，对AP的分级、严重度、并发症定义、预后评估、治疗又有了新的认识，但仍然存在内科、外科、急诊科以及中西医结合专业等的救治理念不统一、相关学科介入时机不明确、并发症处理不完善等问题。为此, 中国医师协会胰腺病学专业委员会组织多学科领域专家，结合国内外最新研究进展，制订了国内首个急性胰腺炎多学科(multiple disciplinary teams, MDT)诊治共识意见（草案），从多学科诊治的角度阐述了AP的诊治过程。值此共识意见发表2周年之际，本文拟结合近2年的研究进展和认识，对此共识意见进行解读。一、统一了急性胰腺炎的分类和诊断体系及其病情评估方法1．确定了急性胰腺炎新分类标准：AP的分类是临床诊断和治疗的前提。1992年在美国亚特兰大制定的AP分类及诊断标准对AP预后的评估，尤其对于评估胰腺和胰周液体积聚等方面尚存在较多不完善之处。研究证实，决定AP预后和结局的主要因素是全身炎症反应综合征(SIRS)所致的多器官功能不全或衰竭的严重程度和持续时间。局部并发症常无需特殊处理，可以自行吸收或自愈，因而AP的治疗策略日趋保守，传统外科手术的重要性正逐渐被介入治疗和内镜治疗所取代。正是由于这些重大改变使得重新制定AP，尤其是SAP的诊治指南变得非常重要。中国急性胰腺炎MDT共识意见(草案)采纳了2013年更新制定的美国亚特兰大AP诊断标准，强调根据有无脏器衰竭将AP分为轻症AP(MAP)、中度重症AP(MSAP)和重症AP(SAP)三大类。MAP无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复；MSAP有短暂性器官功能衰竭(48 h内可恢复)，或有局部或全身并发症，占AP的10%～30%，病死率<5%；SAP有持续性器官功能衰竭（>48 h），可累及一个或多个器官，占AP的5%～10%，病死率高达30%～50%。值得注意的是，AP的病情发展不是静止的，其病理变化动态发展，因此SAP被定义为持续性或渐进性器官功能衰竭和（或）局部胰腺并发症的存在。这是一个“后验定义”，是在患者康复或死于AP后的应用标准，目的是确保AP研究具有可比性。此外， MSAP可以反映出这一类型AP是由传统的SAP分化而来，更加便于理解。由于MSAP也是“后验定义”，因此发病48 h内评估的MSAP应按SAP治疗。2．明确了急性胰腺炎病情严重程度的评估指征：对于如何区分三大类AP，除了是否有局部或全身并发症、是否伴有器官功能衰竭为区分要点外，中国共识还提出以症状和体征、实验室检查、影像学检查和AP严重度评分来区分不同类型的AP。实验室检查强调肝肾功能、血钙以及血清降钙素原（PCT）的作用。影像学检查强调胰腺CT扫描是诊断并判断AP严重程度的首选方法，首次明确了CT检查的时机应在急诊患者就诊后12 h内完成平扫检查；增强CT检查可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围，建议在发病72 h后完成，或发病7～10 d内进行。然而许多病情严重的 AP 患者在初诊时尚未表现出器官功能衰竭和胰腺坏死，从而导致了一些临床治疗措施的延误。如何在患者入院的第一个48 内准确地判断AP患者的严重程度显得尤为重要。胰腺坏死常在入院48 h后才出现，因此早期的腹部CT和磁共振成像（MRI）并不能准确评估AP的严重程度。近年研究认为，动态监测血清C反应蛋白(CRP)水平、APACHEⅡ评分，以及在足量液体复苏前提下器官功能障碍的时限均有助于评估早期AP的病情严重程度。（1）动态监测血清CRP水平。入院48 h后血清CRP升高达到或＞1 500 mg/L时有助于区别是MAP还是SAP，其敏感性、特异性、阳性预测值以及阴性预测值分别为80%、76%、67%和86%。发病后72 h血清CRP>1 800 mg/L者，与胰腺坏死相关性的敏感性和特异性均>80%。CRP用于判断AP的严重程度简便易行，其在发病后36～72 h达到高峰，因此血清CRP水平对评估入院时AP的严重程度没有帮助，应在入院后和入院72 h内每日进行评估。(2)APACHEⅡ评分。APACHEⅡ评分虽然计算复杂，但仍然是目前认为较为可靠的评分标准。多项研究显示，入院后72 h内APACHEⅡ评分≥8分者死亡率达11%～18%，而＜8分者的死亡率则＜4%，因此应在入院前和入院后72 h内计算APACHEⅡ评分。动态评估APACHEⅡ评分与AP预后密切相关，一般来说，在前48小时内，APACHEⅡ评分增加对SAP的发展有很强的预测作用，而前48 h内APACHEⅡ评分降低则强烈预示MAP。APACHEⅡ评分也有一定的局限性。有研究发现，在发病24 h内的APACHEⅡ评分对SAP的阳性预测值仅为43%，阴性预测值为86%。但APACHEⅡ评分预测SAP死亡率优于Ranson评分等其他评分系统。（3）持续性SIRS与器官功能衰竭。SAP时激活了细胞因子的级联反应，在临床上表现为SIRS。符合以下2项及以上可以诊断为SIRS：①心率>90次/min；②体温＞38℃；③白细胞总数＞12&times;109/L；④呼吸频率>20次/min或PCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。若SIRS持续存在将会增加器官功能衰竭的风险。已有的研究证实，持续性SIRS与AP患者的多器官功能障碍综合征(MODS)发生率和死亡率密切相关，可能是AP严重程度的早期指标。目前认为，采用Marshall评分可以较为客观地判别MODS征象，但需要在有足够静脉液体复苏的前提下，器官衰竭的迹象超过48h才能诊断为SAP。综上所述，若患者APACHEⅡ评分>8分，CRP>1 500 mg/L，或在足量液体复苏前提下器官功能障碍>48 h，应该及时转诊，获得更有效的液体复苏以及脏器功能保护。3．强调早期识别与处理SAP的MDT理念：SAP的早期识别非常重要，中国共识意见建议尽快完善各项有关实验室检查和胰腺CT平扫，建立多学科协作、会诊和转科机制。SAP一旦延误诊断，将严重影响患者病情和预后，若在疾病早期就发生持续器官衰竭，死亡率可高达50%。SAP诊断明确后则建议立即转入重症监护病房（ICU）或具备ICU条件的单位治疗。在转运过程中应同时进行监护并配备呼吸支持设备，转运时间应控制在3 h之内。收治SAP患者的医院，除常规科室之外，还必须具备 ICU、放射介入和内镜介入等科室，并且强烈建议在医院内组建针对SAP的多学科团队。研究表明，年收治AP病例数越多的医疗机构往往治疗效果越好。SAP病情变化迅速，常合并严重局部和全身并发症，同时其治疗中的液体管理、中药使用、呼吸循环支持、肾脏替代治疗等需要ICU、消化科、中医科、营养科、心血管内科、呼吸科、肾内科、胆胰外科、超声科及放射影像科等多个科室的的密切配合。MDT有助于准确评估病情，及时有效地由相应专科采取不同的诊疗措施，可以明显降低SAP患者病死率。二、形成了以非手术治疗为主体的早期治疗体系MAP因无并发症、病程较短，仅需采取基础治疗（如禁食、抑酸、抑酶等）措施，但针对病因（如胆囊炎、高脂血症）的治疗非常重要，对防止AP复发有积极意义。 对于MSAP，其治疗过程相对复杂，包括维持水和电解质平衡、针对SIRS的治疗、营养支持、肠道功能维护、感染防治等多个方面。 对于SAP，脏器功能的维护和腹腔高压的控制是其不同于MSAP的治疗要点。因此，中国MDT共识的架构是基于三大类AP的临床特点，分别阐述不同AP的治疗要点，形成了以非手术治疗为主体的 AP 早期诊治体系。1．早期液体复苏：早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注具有关键性作用，它不仅有助于保护胰腺的灌注，而且可以增加肾脏和心脏的灌注，是 AP早期治疗的基石。已有研究表明，与滞后的液体复苏比较，早期液体复苏有助于使胰腺坏死率、MODS发生率和病死率下降。国内外共识都认为，SAP 一经诊断应立即开始进行有效液体复苏。早期补液一般方案是：（1）患者入院12～24 h内大量补液，输注速度为2 ml·kg-1·h-1，一般250～500 ml/h。严重容量不足的患者必要时可静脉加压输注，即在最初的30～45 min内可按20 ml/kg的液体量输注，但快速液体复苏需谨慎进行，以避免过度输液。对于无脱水的患者，应予以严密监控并适当补充液体(130～150 ml／h)。对伴有心衰竭、肾衰竭等并发症的患者应仔细评估循环容量后再决定补液速度。（2）最佳的液体组合可按晶体液∶胶体液=3∶1的比例给予，乳酸林格液复苏效果优于生理盐水，可减少SIRS 的发生率。（3）液体复苏应采取目标导向性策略，避免过度的液体复苏，否则可能加重组织水肿并影响脏器功能。早期液体复苏的目标是尿量>0.5～1 ml·kg-1·h-1、平均动脉压>65 mmHg、BUN<7.14 mmol/L（如果BUN>7.14 mmol/L，在24 h内下降至少1.79 mmol/L）、血细胞比容在35%～44%之间。入院后24～48 h内应每隔8～12 h评估液体需求。当患者的平均动脉压≥65 mmHg或者每小时尿量≥0.5ml/kg时建议减慢补液速度或者终止快速补液。2．脏器功能的支持：由于SAP患者合并多器官功能障碍，因此在入院的48 h～7 d内需要对发生衰竭的器官予以支持。肺脏、心血管和肾脏功能是SAP患者最易受累的器官，也是治疗的重点,特别应该进行MDT合作协作救治。转入ICU进行治疗的指征是：（1）持续性呼吸困难或心动过速者；（2）入院6～8 h内对初始复苏无应答的呼吸衰竭或低血压者；（3）呼吸衰竭需要机械通气者；（4）肾功能不全需要透析者。 SAP发生急性肺损伤时可给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时可予以有创机械通气。当患者病情好转时尽早脱机，避免出现呼吸机相关性肺炎、气压伤等呼吸机相关并发症。持续性肾脏替代疗法(CRRT)的指征是SAP伴急性肾功能衰竭，或经积极液体复苏后持续12 h以上尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1。可根据病情选用合适的血液净化方式。对于初期已给予足够液体但循环仍不稳定并伴有无尿或者并发腹腔间隔室综合征的重症患者可采取持续血液滤过或血液透析滤过。对于过度输液、合并肾和肺严重并发症以及CT可见腹部多处积液的AP患者建议持续监测其腹腔压力(IAP)。当IAP持续或反复>12 mmHg时建议采取非手术治疗(胃肠减压、腹内减压、改善腹壁的顺应性、适量的补液以及控制循环容量)，目标是将IAP控制在15 mmHg以下。对于IAP>20 mmHg且非手术治疗无效的患者，如同时存在器官功能障碍和衰竭风险，建议采用手术减压。3．倡导早期肠内营养的观念：肠内营养是SAP患者营养支持的首选。肠内营养不仅能够降低胰腺和胰腺外感染性并发症的发生率，而且还可以降低MODS发生率、外科干预率和病死率，因此，除非肠内营养不能耐受，否则应避免使用肠外营养。只要患者的血流动力学稳定，肠内营养应尽早开展。入院24～48 h内开始肠内营养不仅优于肠外营养，而且优于48 h后开展肠内营养。目前认为，采用鼻胃管和鼻空肠管两种途径在病死率、气管误吸、腹泻、加重腹痛和满足能量需求等方面差异均无统计学意义。鼻胃管途径的优点是简便和便宜。使用要素配方或者整蛋白配方的耐受性皆可，且效果相当。而包括精氨酸、谷胱甘肽、核苷酸以及鱼油等免疫增强成分的配方，虽然近年备受关注，但效果尚未能得到证实。 四、明确了重症胰腺炎胰周积液的新分类及其处理策略SAP患者易出现胰腺液体积聚（pancreatic fluid collections, PFCs)局部并发症。2012年亚特兰大分类将病程4周内PFCs区分为急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）和急性坏死性液体积聚（acute necrotic collection，ANC）。病程4周后的APFC一旦形成囊壁包裹即为胰腺假性囊肿，ANC被囊壁包裹成为包裹性坏死（walled off necroses，WON）。胰腺液体积聚易发生胰腺坏死和（或）继发感染，是SAP后期死亡的主要原因。1．假性囊肿或包裹性坏死的区分：在增强CT图像上，假性囊肿或WON都有明确的囊壁完全包裹，胰腺假性囊肿表现为边界清楚的圆形或椭圆形密度均匀的液体，无非液体成分；而WON则伴有大小不等的囊腔形成和不均匀的液体、非液体密度影（有部分可变为均匀的）。目前认为，一旦包裹性液体积聚内含有固体的坏死组织就应诊断为WON，而不应诊断为假性囊肿。因此按照这一定义诊断，假性囊肿的诊断应十分少见。2．胰腺坏死感染的诊断：中国AP的MDT诊治共识意见(草案)提出，一旦MSAP患者出现持续高热(体温>38.5℃)、血白细胞计数显著升高等迹象，应高度怀疑血源性感染或胰周感染合并的脓毒血症，可通过静脉血培养、血清PCT或G试验检测、CT提示胰周气泡征等证实。目前认为，CT扫描发现气泡征是诊断胰腺坏死感染的标准；穿刺术(FNA)应该选择地用于抗生素治疗无效或难以确定感染的临床和（或）影像学特征时。3．重症胰腺炎抗生素使用指征：SAP患者后期死亡的主要原因是胰腺和胰腺周围组织感染引起的MODS，因此感染是直接影响SAP治愈率的主要因素之一，但是否应常规予以预防性抗生素存在争论。已有的荟萃分析结果表明，预防性使用抗生素并不能降低胰外感染的发生率和患者的病死率。过度使用抗生素还有可能增加抗生素相关性腹泻和难辨梭状芽孢杆菌肠炎的风险。但对于胰腺坏死范围＞50%的患者，鉴于其较高的感染风险，可以考虑根据患者的具体情况预防性使用抗生素。2013 ACG提出了AP患者应用抗生素的指征：（1）有证据表明存在胰腺或胰腺外的感染；（2）对于怀疑存在感染性坏死的AP患者，可在CT引导下行细针穿刺（CTFNA）进行细菌染色加培养，或在获取必要的感染物培养后，依据药敏结果使用抗生素；（3）在等待培养结果的同时，可谨慎使用抗生素，若培养结果为阴性则及时停药。我国AP的MDT共识意见则提出，抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主及脂溶性强的药物。推荐方案为碳青霉烯类、青霉素+β内酰胺酶抑制剂、第三代头孢菌素+β内酰胺酶抑制剂+ 抗厌氧菌药物和喹诺酮类。针对耐药菌感染可选用万古霉素(替考拉宁)、利奈唑胺、替加环素等药物。疗程为7～14 d，特殊情况下可延长应用时间。4．急性胰腺炎胰腺周围积液干预治疗的指征与程序：目前认为，大多数APFC会自行吸收，APFC和假性囊肿仅在感染或有梗阻症状时才考虑穿刺引流，最佳的微创治疗途径是经皮穿刺引流。无菌性坏死型胰腺炎或WON则须依据临床症状综合判断是否干预。绝大多数无菌性坏死型胰腺炎可以经非手术治疗好转，甚至感染性胰腺坏死的患者，只要临床平稳也可以无需干预。在等待胰腺坏死向WON演化的过程中最常需要干预的情况就是在足够的内科治疗下仍持续或出现新发的器官功能衰竭。相对少见的干预指征包括胃出口或十二指肠的梗阻以及胆道梗阻。干预治疗应尽可能延迟至起病4周以后， 采取包括经皮或经胃穿刺引流，必要时行微创入路的坏死组织清除术的升阶梯策略。胰腺炎WON干预的指征包括感染、经非手术治疗病情仍继续恶化、胃肠道梗阻或胆道梗阻以及肿块效应所致的持续疼痛。干预治疗的方法首选内镜下经胃壁引流或CT引导下经皮穿刺引流（PCD）。内镜下经胃壁最好同时采用支架支撑。PCD的关键在于入路选择。腹膜后入路是优选入路，应避开肠管和血管。应选择12～24号的大导管引流，通常需要放置2个或以上的导管以便于冲洗引流。腹膜后入路形成的窦道还可以作为后期胰腺坏死组织清除术的通路。如果以上方法仍达不到效果可考虑手术。

研究表明，低钠血症是肝硬化患者病死率的独立危险因素，与腹水、肝性脑病、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎的发生相关。低钠血症程度越重，其血清白蛋白越低，总胆红素、血清肌酐、尿素氮越高，凝血酶原时间越长，肝性脑病、肝肾综合征、低钾血症、顽固性腹水等并发症的发生率也越高，且低钠血症纠正的难度越大，通过监测血清钠水平可作为判断肝硬化腹水患者病情严重程度的重要指标之一。低钠血症分为低血容量性低钠血症、等血容量性低钠血症和高血容量性低钠血症（或称稀释性低钠血症）。研究报道，低血容量性低钠血症仅占肝硬化低钠血症中的10%，而占主要比例的是高血容量性低钠血症，即稀释性低钠血症。高血容量性肝硬化低钠血症是指血清钠<130mm/L伴有腹水和（或）水肿的肝硬化患者，多继发于肝硬化腹水。低钠血症的临床表现肝硬化低钠血症的临床表现主要取决于其血钠水平下降的程度及速度，当血钠低于125mmol/l时，可出现乏力、恶心、呕吐、头晕、肌张力降低、腱反射减弱等。嗜睡、肌肉痉挛甚至神经精神症状（如烦躁、查体不合作等），出现神经精神症状时易误诊为“肝昏迷”，而且低钠血症本身也是肝昏迷的诱因之一。临床上主要有食欲不振、恶心、呕吐、乏力、表情淡漠、肌张力降低、腱反射减弱等。当血钠≤115 mmol/L 时，临床症状较明显，表现为乏力、头痛、嗜睡、肌肉痉挛甚至神经精神症状（如烦躁、谵妄、惊厥或昏迷等），出现神经精神症状时易误诊为“肝昏迷”，而且低钠血症本身也是肝昏迷的诱因之一。而肝硬化并发急性低钠综合征（ALNS）患者则大多表现为恶心、呕吐、乏力等消化道症状，重者出现定向力丧失、视力模糊、躁动、昏迷及周围循环衰竭症状。然而，上述临床表现均缺乏特异性，而且低钠血症几乎总在肝病终末期，所以低钠血症的临床表现往往被原发病肝硬化所掩盖。肝硬化低钠血症的发生主要是在外周血管扩张导致有效循环血容量不足的病理基础上，机体长时间处于交感神经兴奋增强、肾素-血管紧张素- 醛固酮系统激活、非渗透性抗利尿激素分泌的代偿状态，导致的水钠潴留、肾脏清除自由水障碍以及腹水的出现，进而发展为低钠血症。肝硬化伴低钠血症患者的处理2018 EASL失代偿肝硬化管理指南中针对低钠血症的管理给出了推荐意见，指南指出肝硬化伴低钠血症（血清钠浓度＜130mmol/L）的患者预后较差，死亡率和发病率增加。这些患者应该进行肝移植评估。对低血容量性低钠血症的治疗建议去除病因及给予生理盐水治疗；而高容量性低钠血症患者的治疗液量限制为1000ml/d，防止血钠水平进一步降低。高渗盐水在高容量低钠血症治疗中的应用应限于出现罕见的危及生命的并发症时。也可以考虑在预计几天内行肝移植的严重低钠血症患者。一旦症状缓解，应缓慢纠正血钠浓度（≤8mmol/L/d）以避免不可逆的神经系统后遗症，如渗透性脱髓鞘。建议对高容量性低钠血症患者控制白蛋白输注，但相关使用的数据非常有限。

一、 流行病学1. 部分老年人慢性胃炎缺乏临床症状，因此难以获得确切的患病率（推荐等级：强烈，证据质量：中等）。2. 慢性胃炎尤其是萎缩性胃炎，随着年龄增加患病率呈上升趋势，老年人是萎缩性胃炎的高发人群（推荐等级：强烈，证据质量：高）。二、病因老年人慢性胃炎常见病因为H.pylori感染、长期服用非甾体抗炎药（ NSAIDs）、胆汁反流及其他生物、理化因素，衰老也可加重胃黏膜萎缩的发生 （推荐等级：强烈，证据质量：高）。三、临床表现老年人慢性胃炎无特异性临床表现，有症状老年患者较中青年患者多。症状主要表现为上腹痛、腹胀、早饱感，与消化不良症状谱相似（推荐强度强烈，证据质量：中等）。四、诊断（一）内镜诊断1. 老年人慢性胃炎内镜下表现为黏膜炎性改变，确诊应以病理组织学为依据，可诊断为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎2种基本类型。病因、内镜所见及黏膜病理变化有助于细化胃炎的诊断（推荐等级：强烈，证据质量：高）。2. 放大内镜结合染色：电子染色放大内镜及共聚焦激光显微内镜对老年人慢性胃炎的诊断及鉴别诊断有帮助，有利于引导内镜下活检取材（推荐等级：强烈，证据质量：中等）。 （二）病理诊断1. 慢性胃炎有5种组织学变化须分级，即H. pylori、炎症、活动性、娄缩及肠化，分为无、轻度、中度和重度4级（0、+、++、+++）（推荐等级：强烈，证据质量：高）。2. 老年人慢性胃炎活检病理显示固有层腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎（推荐等级：强烈，证据质量：中等）。3. 上皮内瘤变（异型增生）是胃癌的癌前病变。上皮内瘤变应注明是低级別还是高级别（异型增生则注明轻、中和重度）。肠化生范围和肠化生亚型及程度对发生胃癌危险性预测有一定价值（推荐等级：强烈，证据质量：高）。 （三）血清学诊断血清胃蛋白酶原（Pepsinogen，PG）I、PGⅡ以及胃泌素-17（ Gastrin-17）的检测有助于老年人慢性萎缩性胃炎的诊断（推荐强度：条件推荐，证据质量：中等）。五、治疗与随访1. 老年人慢性胃炎治疗的目的是缓解症状和改善黏膜组织学异常，应尽可能针对病因，遵循个体化原则（推荐强度：强烈，证据质量：中等）。2. 老年人慢性活动性胃炎伴H.pylori感染者，或长期服用NSAIDs的H.pylori感染者，应进行全面评估后，并酌情考虑行H.pylori根除治疗。根除方案推荐采用含铋剂四联方案（推荐强度：强烈，证据质量：高）。3. 黏膜保护是老年人慢性胃炎的常用治疗方法，应加强对长期服用NSAIDs或伴有胆汁反流患者的黏膜保护（推荐强度：强烈，证据质量：高）。4. 对以上腹痛和上腹烧灼感为主要症状，尤其是伴有胃黏膜糜烂的患者，可根据症状严重程度选用抑酸剂或抗酸剂（推荐强度：强烈，证据质量：高）。5. 对以上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状患者，可选用促动力药治疗（推荐强度：强烈，证据质量：高）。6. 对存在与进食相关的上腹饱胀、纳差等消化功能低下症状的老年患者，可采用消化酶制剂治疗（推荐强度：条件推荐，证据质量：中等）。7. 有消化不良症状且伴明显精神心理因素的老年慢性胃炎患者可用抗抑郁药或抗焦虑药治疗 （推荐强度：强烈，证据质量：高）。8. 抗氧化剂可用于老年人慢性胃炎的治疗 （推荐强度：条件推荐.证据质量：中等）。9. 中药可用于老年人慢性胃炎的治疗（推荐强度：条件推荐，证据质量：中等）。10. 对以上腹痛、上腹饱胀、恶心呕吐或其他消化不良症状同时存在的老年患者，可联合用药治疗（推荐强度：强烈，证据质量：高）。11. 老年人慢性胃炎伴H.pylori感染，是否根除H.pylori以预防胃癌发生，应综合评估确定（推荐强度：条件推荐，证据质量：中等）。12. 老年人慢性萎缩性胃炎常合并肠化生，少数伴有上皮内瘤变，应酌情进行内镜与病理组织学随访（推荐强度：强烈，证据质量：高）。

常见病因1. 内镜微创术中术后出血：电切、EMR、ESD、小肠息肉切除术、小肠C-MUSE扩张、直肠LST行ESD术后迟发性出血等。2. 血管性疾病及全身性疾病：血管畸形：血管瘤、毛细血管扩张症；缺血性肠炎；门脉高压所致肠道静脉曲张等；过敏性疾病。3. 肿瘤、息肉。4. 炎症性疾病：溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠伤寒、阿米巴肠炎、放射性肠炎。5. 肠壁结构性病变：憩室出血、肛裂。内镜诊疗时间及注意事项评估出血部位和危险分层1. 出血部位：评估出血严重程度、可能出血部位和病因。与血流动力学不稳定相关的便血可提示上消化道出血的可能，应同时开展上消化道内镜检查，鼻胃管抽吸/灌洗可帮助评估是否为上消化道来源出血。2. 风险评估：有助于判断患者预后、协助评估结肠镜检查的时间和护理级别。结肠出血高风险因素包括：A. 年龄>65岁；B. 持续性出血（初始直肠指诊大量血液，反复便血）；C. 血流动力学不稳定（心动过速、低血压、晕厥）；D. 肌酐升高；E. 贫血（初始红细胞压积≤35%）；F. 合并严重疾病（重要脏器功能不全）；  G. 憩室和血管扩张病史。血流动力学不稳定或疑似持续性出血的患者在接受内镜评估/干预前，应接受以血压和心率正常化为目的的静脉补液。结肠镜检查下消化道出血表现的患者首选的诊断性检查。时机：高危患者及持续性出血患者应在血流动力学稳定后迅速行快速肠道准备（比如大量生理盐水清洁灌肠），并于24小时内行结肠镜提高诊断率和治疗率；低危患者及无持续性出血患者应在完善肠道准备后行结肠镜检查。内镜下止血的治疗指证：活动性出血（喷射或渗出）；可见血管断段；血凝块附着。内镜治疗方法1. 药物喷洒和注射止血（去甲肾上腺素；硬化剂），需与另一种止血方式结合。2. 热凝治疗：接触性热凝治疗（双极/多极电凝，热探头）；非接触性热凝治疗（APC）。3. 止血夹（金属夹、OTSC、Overstitch）。4. 硬化剂注射及套扎。总结1. 下消化道出血比上消化道出血更少影响血液动力学。2. 高危出血病例及持续出血病例，在血液动力学复苏后，开始清洁灌肠净化肠道，24小时完成肠镜检查。3. 肠镜止血方法，根据病灶及操作者熟练的技术选择：热凝、物理夹闭、注射硬化剂及套扎等。4. 对于血流动力学不稳，无法肠道清洁检查者，尽早行影像学或同位素检查。

AAD是指伴随抗生素使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。几乎所有抗生素均可引起腹泻, 包括青霉素类、氨苄西林类、氯霉素类、克林霉素类和先锋霉素类等。目前临床上AAD的发生常与应用广谱抗生素如头孢菌素类、喹喏酮类和亚胺培南类等有关。引发机制抗生素相关腹泻的发病机制复杂，按是否由特定的病原菌引起，可分为非感染性腹泻和感染性腹泻。非感染性腹泻非感染性腹泻大多病原菌不确定，腹泻症状一般不重，可能与抗菌药物毒副作用影响肠道功能和肠道微生态环境破坏间接影响肠道吸收功能相关。鉴别这种非感染形式的抗生素相关性腹泻可能很困难，禁食后症状停止是渗透性腹泻的显著特点。发热和白细胞增多倾向为难辨梭菌或其他感染性病因。感染性腹泻感染性腹泻是由于临床大量、广泛使用抗菌药物所致的肠道正常菌群平衡紊乱，肠道机会菌大量增加，最终导致肠道菌群移位以及肠道内源性和外源性感染（二重感染）。二重感染的病原菌可以是肠道内的一些条件致病菌，也可以是一些特殊的病原菌。过去，金黄色葡萄球菌是抗生素相关性假膜性结肠炎的重要原因。目前，难辨梭菌是抗生素相关腹泻的主要病原体，几乎所有假膜性肠炎均由难辨梭菌引起。其他潜在的病原体包括产酸克雷伯氏菌、产气荚膜梭菌、假丝酵母菌和沙门菌属。诊断AAD 一般发生在使用抗菌药物的2 个月内或住院72 h后，但艰难梭菌引起的腹泻常在抗菌药物停药后才发生，因此AAD 的诊断要依靠抗菌药物应用史、临床典型症状及实验室检测。临床表现　按照病情的严重程度AAD可分为单纯性腹泻、结肠炎和伪膜性结肠炎（PMC）。单纯性腹泻最多见，其临床表现较轻，一般在抗生素应用4 ～ 10 d后出现，表现为频繁解不成形便或水样便，腹泻次数3 ～ 5 次/d，部分严重者超过10次/d，无其他并发症，病程呈自限性，停用抗生素后症状多缓解；结肠炎症状则较严重。PMC最为严重，表现为水样泻(90% ～ 95%)，粪水中可见漂浮的假膜，腹部绞痛(80% ～ 90%)，发热(80%), 白细胞增高(80%)，偶伴呕吐，可导致低蛋白血症、水肿、循环容量不足和电解质紊乱，严重者可并发中毒性巨结肠、穿孔甚至死亡。实验室检测便常规及生化检查可早期提示抗生素相关腹泻的发生，但轻中度患者基本正常，仅少数重症、爆发型患者可有外周血白细胞增多，往往大于（10～20）&times;10^9/L，甚至高达40&times;10^9/L或更高，以中性粒细胞增多为主；便常规检查可见有白细胞，偶见肉眼血便；假膜性肠炎患者粪便中可见斑块条索状假膜。    粪便涂片在诊断非感染性抗生素相关腹泻方面意义重大。肠道菌群平衡稳定时，涂片显示G+杆菌（主要是双歧杆菌）占绝对优势。肠道菌群失调分为3度。I度肠道菌群失调，细菌总数处于正常低值，G+杆菌比例略有降低，G-杆菌和G+球菌略显增多；II度菌群失调，肠道细菌总数明显减少，G+杆菌显著降低，G-杆菌、G+球菌显著增多，甚至可见到少量酵母样菌；III度菌群失调，肠道细菌总数极度减少，G+杆菌和G-杆菌几乎呈消失状态，而G+球菌、酵母样菌大量增多，甚至出现较多的芽胞样杆菌。I度、II度菌群失调是肠道细菌量的改变，而III度菌群失调是肠道菌群质的改变。难辨梭菌感染    在肠道菌群紊乱的基础上发生严重二重感染的抗生素相关腹泻，腹泻比较严重，多有结肠炎，甚至同时伴有全身症状，要特别注意检查致病菌。难辨梭菌是引起抗生素相关腹泻最常见的致病菌，因此实验室病原体检测的重点是难辨梭菌。诊断难辨梭菌感染要求存在中至重度腹泻或肠梗阻并满足以下任一条件：1.粪便检测难辨梭菌毒素或产毒性难辨梭菌结果阳性；2.内镜下或组织检查结果显示假膜性结肠炎。难辨梭菌相关性腹泻伴结肠炎可表现为一日多达10或15次的水样泻伴下腹痛和绞痛，低热，以及白细胞增多。这些症状一般发生在给予抗生素的情况下，可能在抗生素治疗期间或停用抗生素后5～10日开始出现。罕见情况下，迟至停用抗生素治疗后10周才出现症状。乙状结肠镜或结肠镜检查可能会有一系列的发现，从片状轻度黏膜红斑及黏膜脆性增加到严重假膜性结肠炎均可出现。在以下情况下，结肠镜检查或乙状结肠镜检查和活检(在诊断不确定时)有助于难辨梭菌的诊断：1.临床高度怀疑难辨梭菌感染，但实验室检测为阴性；2.需要在实验室出结果前迅速诊断难辨梭菌感染；3.抗生素治疗难辨梭菌感染无效；表现为非典型症状：4.肠梗阻或极轻微腹泻。AAD的治疗        1. 停止或更换抗生素治疗：轻症AAD患者可中断或换用其他抗生素。如因原发病感染不能停用者, 应尽量选用对肠道菌群影响较小的抗生素。        2. 应用止泻剂：感染性AAD应慎用或禁用抑制胃肠道蠕动的止泻剂。应用止泻剂影响AAD临床症状，可影响肠腔内病原体及毒素排出，导致AAD临床症状加重。如临床必须应用止泻剂，须同时联用抗生素治疗。        3. 针对性抗生素治疗：在病原学明确的AAD病例中应当使用针对性抗生素。如疑诊或确诊为难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎可用万古霉素、甲硝唑等抗生素治疗，具体为：轻、中度艰难梭菌AAD可肠道内应用甲硝唑(500mg，每日3次，疗程10d)；重度艰难梭菌AAD或对甲硝唑治疗反应较差的病人可肠道内应用万古霉素(125mg，每日4次，疗程10d)。        美国感染学会、美国胃肠病学会和美国医院流行病学会推荐首选甲硝唑治疗，因万古霉素可减少患者腹泻次数(<3次/d), 缩短腹泻时间,但存在价格偏高及发生耐万古霉素性肠球菌等问题，且在艰难梭菌相关性腹泻的治疗中，由于万古霉素等广谱抗菌药物的广泛使用导致肠道菌群失调，已出现耐万古霉素肠球菌，目前用于艰难梭菌相关性腹泻的新药卡达唑胺已进入Ⅲ期临床试验阶段。        另一新药非达米星于2011年批准用于难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻治疗，由多国进行的一项双盲、非劣效性、随机对照实验表明非达米星是难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻的一种可选治疗，疗效及安全性均类似于万古霉素。对于金黄色葡萄球菌(或MRSA)AAD可肠内应用万古霉素，念珠菌AAD可选用抗真菌药物。假丝酵母菌性肠炎可用制霉菌素、氯康唑治疗。        4. 肠道菌群调节治疗。肠道内正常菌群被破坏导致肠道代谢功能及抗病原菌能力下降，故恢复肠道内环境是AAD的重要治疗措施。在欧洲已广泛应用微生态制剂预防和治疗AAD。        微生态制剂的作用机制为：重建肠道内正常菌群，恢复其天然屏障功能;免疫调节作用;抑制病原菌生长；调节肠道消化酶与肠道神经系统等。临床试验已证实，布拉迪酵母菌、鼠李糖乳杆菌、干酪乳杆菌等可用于治疗AAD。对于多次复发的艰难梭菌腹泻可选用健康人粪便移植重建肠道微生态。        其他措施还有：外科治疗合并中毒性巨结肠及肠道穿孔等急腹症的情况须早期进行外科干预，如全结肠切除、回肠造口等。支持治疗包括对症补液、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡、多器官功能支持等。预防措施1. 限制滥用和过度使用抗生素2. 微生态制剂可预防AAD

一、治疗药物1. 抗生素（1）阿莫西林为β-内酰胺类杀菌性抗生素，在酸性环形中较稳定，但抗菌活性明显降低，当胃内pH升至7.0时杀菌活性明显增强。药物不良反应主要为胃肠道不适如恶心、呕吐和腹泻等，其次为皮疹。幽门螺杆菌对阿莫西林的耐药比较少见。（2）克拉霉素为抑菌性大环内酯类抗生素。在胃酸中较稳定，但抗菌活性也会降低。根除治疗方案中凡加用克拉霉素者可使根除率提高10%以上。该药有恶心、腹泻、腹痛或消化不良等不良反应。现发现对本药的原发性耐药约10%，继发耐药率则可高达40%。（3）甲硝唑为硝基咪唑类药物。在胃酸性环境下可维持高稳定性和高活性。甲硝唑的不良反应有口腔异味、恶心、腹痛、头痛、一过性白细胞降低和神经毒性反应等。随着临床广泛应用，对甲硝唑耐药的幽门螺杆菌株大量出现，我国大部分地区耐药率超过40%，部分地区已高达80%以上。（4）四环素属广谱抗生素，抗幽门螺杆菌效果较好。在补救治疗措施中，四环素是常被选用的抗生素之一。但近年对四环素耐药的幽门螺杆菌株也已经开始出现。（5）呋喃唑酮属硝基呋喃类广谱抗生素，已确认其对幽门螺杆菌有抗菌作用，且不易产生耐药性。长期用药可致末梢神经炎。（6）其他抗生素在目前幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑等常用抗生素耐药率越来越高的情况下，其他抗生素如大环内酯类抗生素阿奇霉素、喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星、莫西沙星等也开始用于幽门螺杆菌感染的治疗。2. 抑酸药包括组胺H2受体阻滞药（如雷尼替丁、法莫替丁等）和质子泵抑制剂（如奥美拉唑、雷贝拉唑等）。H2受体阻滞药由于抑酸强度有限，很少用于根除幽门螺杆菌的组方中。质子泵抑制剂通过抑制壁细胞胃酸分泌终末步骤的关键酶H＋-K＋-ATP酶，发挥强大的抑制胃酸分泌的作用。抑酸药本身并无杀灭幽门螺杆菌的作用，在根除幽门螺杆菌的治疗方案中主要与抗生素合用，以产生协同作用，提高根除率。其作用机制可能为：①提高胃内pH，增加某些抗生素的抗菌活性；②胃内pH提高后影响幽门螺杆菌定植。3. 铋剂铋剂如果胶铋、枸橼酸铋钾等，在保护胃黏膜的同时有明显抑制幽门螺杆菌的作用，且不受胃内pH影响，不产生耐药性，不会抑制正常肠道菌群，因此常与抗生素合用，根除幽门螺杆菌感染。雷尼替丁枸橼酸铋是雷尼替丁与枸橼酸铋在特定条件反应生成的络合物，兼有铋剂和H2受体拮抗药的生物活性。二、治疗方案大多数抗生素在胃内低pH环境中活性降低和不能穿透黏膜层直接杀灭细菌，因此幽门螺杆菌不易根除。迄今尚无单一药物能有效根除幽门螺杆菌。一个理想的治疗方案应满足：①根除率≥90%；②病变愈合迅速，症状消失快。③病人依从性好；④不产生耐药性；⑤疗程短，治疗简便；价格便宜。实际上，目前任何一个治疗方案都很难同时达到以上标准。第五次全国幽门螺杆菌推荐的治疗方案是：标准剂量（质子泵抑制剂+铋剂；2次/d,餐前0.5h口服）+2种抗生素（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾斯奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg（果胶铋标准剂量待定）。其中抗生素的组合如下表。临床上即便选择有效的治疗方案也会有10%~20%的失败率。对于治疗失败后的患者再次进行治疗称为补救治疗或再次治疗。补救治疗应视初次治疗的情况而定，尽量避免重复初次治疗的抗生素。

按照WHO的标准，一个国家或地区65岁人口超过7%，或≥60 岁人口超过10%即为老龄化。根据国家统计局2017年最新数据，我国≥60 周岁人口为24 090万人，占总人口的17.3%，其中≥65 周岁人口为15 831 万人，占总人口的11.4%。我国已经成为世界上老年人口最多的国家，呈现出老龄化速度快、老年人口增量巨大、地区老龄化不平衡等特点，老年疾病亦呈高发趋势。老年疾病是指与衰老有关的疾病，主要包括老年人高发的疾病和老年人特有的疾病，前者如冠心病、高血压病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病、糖尿病、高脂血症等，后者如帕金森病（PD）、老年性痴呆、老年白内障、前列腺增生症、老年骨质疏松症等。老年疾病是内因与外因相互作用的结果。一方面由于各种器官、组织、细胞的结构与功能随着年龄的增长逐年老化，因而老年人适应力减退，抵抗力下降，发病率增加；另一方面饮食结构不合理、情志失调及外界环境因素也发挥着重要的影响。近年来研究发现，肠道微生物(gut microbiota，GM)尤其是肠道菌群与老年相关疾病之间有着较密切的联系。本专题将就GM 演替及其影响因素，GM与PD、阿尔茨海默病（AD）及2 型糖尿病（T2DM）之间的关系研究进展进行综述。GM 包括细菌、病毒、真菌、古生菌等，以细菌为主。肠道细菌占人体总微生物量的78%，总数高达1014左右，其数量是人体总细胞数的10 倍，发挥着消化、代谢调节、免疫屏障等多种功能。肠道菌群是机体后天获得、具有多种功能的一个重要“器官”，其构成特征在婴幼儿期、成年期和老年期各不相同，但在老年期呈现出退化或老化趋势，这一变化可能与老年人肠黏膜屏障退化、慢性低度炎症，进而与老年人多种慢性疾病有关。正常的肠道菌群有助于维持宿主的“健康状态”。老年期肠道内的细菌多样性减少、优势菌种改变、有益菌比例减少、促炎细菌比例上升，从而导致老年人各种生理功能的衰退、疾病易感性增加。目前发现，肠道菌群失调除与肠易激综合征、炎症性肠病有关外，还与肥胖、T2DM、血管硬化、AD、PD、营养不良、衰弱等多种疾病有关。因此，保持机体肠道菌群生态平衡对于老年人健康有着重要意义。研究发现，肠道菌群主要包括厚壁菌、放线菌、拟杆菌和变形菌等，其中放线菌里的双歧杆菌和厚壁菌里的乳酸菌是典型的益生菌，有益于宿主的健康；变形杆菌和假单胞菌等则可以导致疾病。研究表明，PD病人的临床症状包括运动症状与非运动症状，便秘是PD 最常见的非运动症状之一，其发生率高达80%～90%，可早于运动症状20 年出现，并随PD 病程进展而加重；PD 患者的厚壁菌是减少的，肠道菌群可能通过多巴胺能神经元及多巴胺神经递质、神经炎症、免疫、内分泌等机制影响PD 的发生与发展。老年T2DM 患者肠道菌群中双歧杆菌显著减少，肠球菌和大肠杆菌显著增多，肠道菌群16srDNA 浓度可以作为肥胖及T2DM 发病的预测因子，具体机制可能与胰岛素抵抗、胰高血糖素样多肽-1、短链脂肪酸和胆汁酸等有关。肠道菌群不仅可通过多种途径影响Aβ 的代谢，还在tau 蛋白的过度磷酸化形成神经原纤维缠结（neuro fibrillary tangle，NFT）过程中起到了重要作用，可能与AD 的发生与发展有关。近年来研究表明，胃肠道有着自己相对独立而庞大的神经网络，并通过自主神经系统与中枢神经系统(central nervous system，CNS)相联系，因此，胃肠道又被称为人体的“第二大脑”。目前认为，在大脑与肠道之间存在着一个功能复杂的脑肠轴(brain-gut axis，BGA)，可能由肠道菌群及其代谢产物、肠神经系统(enteric nervous system，ENS)、迷走神经、神经免疫系统、神经内分泌系统和CNS 等组成。BGA 不是一个单向的联系系统，而是肠、脑之间信息传递的双向“高速公路”。脑的传出信号可调节外围的肠道功能，如肠因子的释放和（或）胃肠收缩，进一步改变了肠道菌群的组成；而肠道菌群可与ENS、传入神经以及CNS 作用，通过直接或间接作用于神经元，控制神经递质的产生与释放，从而影响老年相关疾病，如AD、PD、T2DM的发生与发展。粪菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）作为一种肠道菌群失调的有效治疗方法近年来已受到临床的广泛关注，其机制可能与重建肠道菌群后所产生的抗菌物质如黏附素、免疫调节分子、细菌素等有关。相关报道表明，健康供体的FMT、使用益生菌、合理使用抗生素、高纤维膳食等可有效预防和(或)改善PD、T2DM等相关疾病的症状。但GM 相关的老年疾病，其肠道菌群表型特征如何？GM 失衡是这些疾病的因还是果？BGA 具体的结构与功能机制如何？此外，目前还缺乏应用健康供体粪菌或益生菌治疗老年相关疾病的多中心、大样本、随机对照研究。我们坚信，随着该领域基础与临床研究的不断深入，必将有助于进一步阐明GM 在老年相关疾病中的作用与机制，并可能为GM 相关的老年疾病防治提供新的理论依据和潜在药物靶点，给广大老年患者带来福音。

下面，小编就带您一起了解一下便秘的前世与今生。01便秘的形成肠刺激不足摄入的水分或者食物过少，肠道受到的刺激量不足，大便干燥，排出动力不足。正常情况下年轻人体内总水分占体重60%左右，老年人为45%~50%。大便会因缺少水分形成干燥、结块，同时肠道壁干涩，使大便通过肠道不顺畅，导致便秘。胃肠道运动缓慢老年人运动较少，导致肠道蠕动减弱或者肠道肌肉力量减弱。正常情况下食物从口腔进入到肛门排出，时间约为28.5小时。当肠道蠕动力减弱，大便在肠道内推进速度就会减慢，大便淤积在肠道，易形成便秘。肠道有益菌数量下降有益菌是指肠道内对消化有益的细菌，如双歧杆菌等；有害菌是指易造成肠道疾病的细菌，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等。研究显示，婴幼儿时期肠道内的有益菌占肠道细菌总量98%，青少年期占40%，中年期为10%，人到65岁之后，益生菌比率不足5%。有益菌越多，食物残杂发酵形成的粪质就好。而老年人由于有益菌下降就不容易形成优质粪便，更容易便秘。02便秘的发展长期便秘不但给老年人带来痛苦及烦恼，还可引发一系列疾病。心脑血管方面老年人心脑血管多有疾病，此类病人在过分用力排便时，可以导致冠状动脉和脑血流的改变。一方面，由于脑血流量的降低，排便时可发生昏厥。另一方面，高血压者可引起脑血管意外等。消化系统方面用力排便时腹腔内压升高还可引起或加重痔疮，强行排便时损伤肛管、可引起肛裂等其他肛周疾病。粪便嵌塞后会产生肠梗阻、粪性溃疡等，严重者还会引发结肠自发性穿孔或乙状结肠扭转。肝脏功能方面大便长期堆积与肠道，有毒物质被重新吸收进入肝脏，就会损害到肝脏功能，出现面色晦暗。另外，持续性便秘时间过长，还需要警惕有没有结肠肿瘤的可能。03便秘的治疗调整饮食老年人平时应多吃些含纤维素多的食物，如糙米、玉米、芹菜、韭菜、菠菜和水果等，以增加膳食纤维，刺激和促进肠道蠕动。芝麻和核桃仁有润肠作用，老年人也可适当食用。适当多饮水老年人每天早晨空腹时最好能饮一杯温开水或蜂蜜水，以增加肠道蠕动，促进排便。老年人平时也应多饮水，不要等到口渴时才喝水。适当运动老年人应适当地参加体育运动，以便增强腹部肌肉的力量和促进肠蠕动，提高排便能力。药物治疗老年人在排便困难时可使用药物帮助排便。中气不足的老年便秘者可适当服用益气的药物。但需注意的是，经常便秘的老年人不宜长期使用药物导泻，以免形成依赖性，从而使肠蠕动的功能退化，加重便秘。在这里，独家给您重点推介一种健康、绿色、无副作用的两步揉腹法，适当的采用腹部按摩，可以促进肠道蠕动，加快排便。第一，确定神阙穴的位置（脐窝正中）。第二，选择平躺。以神阙为圆心，右手按在右侧腹部，左手叠放在右手上，做顺时针方向揉腹50次/分钟。速度要柔缓，用力要均匀，共操作10分钟。关于何时做比较好，小编推荐早晨起床前及晚上睡觉前各摩腹10分钟，以促进肠胃蠕动，达到促排便的效果。

一. 萎缩性胃炎胃壁分四层：黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。慢性萎缩性胃炎就是胃黏膜层的固有腺体萎缩。根据腺体萎缩的程度分为轻度、中度、重度。说通俗一点，萎缩性胃炎就是胃黏膜层变薄，而不是胃变小！胃镜检查和胃黏膜活检是最可靠的诊断方法。萎缩性胃炎有两种类型：伴肠化生的萎缩，不伴肠化生的萎缩（即：单纯萎缩）。二. 引起原因慢性萎缩性胃炎，绝大多数是多灶萎缩性胃炎。其发生是：胃内攻击因子（损害胃黏膜的因素）与防御修复因子（机体本身具有的保护因子）失衡有关。幽门螺杆菌感染是主要攻击因子。现已证实，80%以上的慢性胃炎有幽门螺杆菌感染；幽门螺杆菌在胃内分布与炎症分布相一致；长期感染幽门螺杆菌明显增加了患者胃黏膜发生萎缩和肠化的机会。此外，自身免疫、胃十二指肠反流，以及一些外源因素，如酗酒、服用某些解热镇痛药物、食用刺激性食物等均可导致胃黏膜炎症。长期胃黏膜炎症而演变成萎缩性胃炎，萎缩性胃炎其实在就是胃黏膜老化，原本多见于老年人，是全身机体老化的一部分；但目前在轻中年患者中也常见，在临床上30岁不到就发生萎缩性胃炎者不少阿！三. 萎缩性胃炎症状胃黏膜萎缩主要影响患者的消化功能，表现为食欲减退、上腹胀闷，也可以有恶心、嗳气、胃灼热、上腹隐痛、腹泻，少数患者可发生上消化道出血、消瘦、贫血等情况，但部分患者可以没有症状。患者的症状与胃镜检查所见和病理结果并不成正比。也就是说，无明显症状的患者可能患有较严重的萎缩性胃炎；相反，有显著不适症状者未必会有胃黏膜萎缩。四. 癌变概率发生胃癌过程：慢性胃炎→萎缩性胃炎→异型增生→胃癌。目前肯定萎缩性胃炎是胃癌的癌前疾病，但绝大多数慢性萎缩性胃炎预后良好，仅少数会癌变（多数研究发现癌变率不超过3%）。一旦胃黏膜出现不典型增生，癌变机会明显增加。75%的胃黏膜重度不典型增生患者，如果不加任何处理，将在8个月内进展为早期胃癌，在日本胃黏膜重度不典型增生就视为早期胃癌。另外，肠化生分布范围越广，发生胃癌的危险性也越高。五. 定期复查胃镜①不伴肠化生和不典型增生的患者，1～2年做一次胃镜；②中重度萎缩伴肠化的患者，1年做一次胃镜；③伴轻度不典型增生的患者，半年做一次胃镜；④重度不典型增生者需立即复查胃镜，行胃镜下胃黏膜剥离术治疗，必要时需外科手术治疗。胃镜下胃黏膜剥离术，创伤小，保留了胃的完整性，其效果可与外科胃大部分切除手术相媲美。六. 治疗萎缩性胃炎①改掉不良饮食习惯不论病因如何，所有患者均应戒烟、戒酒，避免使用损害胃黏膜的药物，避免食用对胃黏膜有刺激性的食物和饮品，如过酸、过甜、过咸、辛辣、过热、过冷食物，以及浓茶、咖啡等，饮食宜规律，少吃油炸、烟熏、腌制食物，不食腐烂变质食物，多吃新鲜蔬菜和水果。②根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌可能有助于逆转轻度的胃黏膜萎缩和肠化生。研究证实，根除幽门螺杆菌可使胃癌风险降低39%左右。③使用胃黏膜保护剂使用胃黏膜保护剂，减轻胃黏膜炎症，有利于改善胃黏膜萎缩和肠化生；避免长期尤其大剂量的使用抑酸剂，这可能会加重胃黏膜的萎缩。④补充维生素补充维生素A、E、C和微量元素硒：可降低发生胃癌的危险性。微量元素硒对预防胃癌有一定作用，但过量应用（如3200微克/日，持续1年）则有一定的肝、肾毒性，其合适的剂量与疗程，尚待进一步研究。⑤补充叶酸研究证实，具较高叶酸水平者发生胃癌的概率是低叶酸水平人群的33%。叶酸治疗慢性萎缩性胃炎10年研究和应用证实，叶酸可改善组织学状态，使胃癌发生率明显低于对照组。⑥多喝绿茶、多吃大蒜富含茶多酚的绿茶可降低萎缩性胃炎发展为胃癌的危险性。大蒜素可减少幽门螺杆菌感染引起的萎缩性胃炎的胃癌发生率。但伴有胃黏膜糜烂的患者则不应使用，否则这二者对胃有刺激，可加重胃黏膜糜烂。