陈伟

一 临床表现咽喉反流(laryngopharyngeal reflux disease LPRD)主要表现包括发音障碍、慢性咳嗽、咽部异物感、频繁清嗓动作及吞咽困难等。二主要体征主要体征为杓状软骨表面黏膜、构会厌皱襞、杓间区黏膜充血、水肿，喉黏膜红斑，声带肉芽肿、溃疡、糜烂及渗出，假性声带沟，咽部红斑及黏液过多等；反流所致的咽喉部病变包括慢性咽炎、喉炎、声门下狭窄、接触性溃疡和肉芽肿、喉痉挛、杓状软骨固定、喉软骨软化、喉癌等。三LPR的诊断1.LPR的诊断主要依赖于①症状（RSI评分）纤维喉镜检查结果（RSF评分）；③24 h双探针pH监测是诊断LPR的金标准。五治疗1.一般治疗改变生活方式进行治疗。包括避免诱发胃酸分泌的因素如饮茶、咖啡、饮酒及进食辛辣刺激性食物等，避免某些可能减低LES压力的药物、食物及吸烟等,注意不在餐后2-3小时内就寝或取屈曲，床头抬高以减轻夜间反流。2.药物治疗治疗LPR的药物主要包括抑酸剂、促动力药、抗酸剂和黏膜保护剂等 3.手术内镜下胃底折叠术（Nissen Fundoplication）

鼓膜穿刺术（tympanotomy）是指利用穿刺针穿破鼓膜从而使鼓室与外耳道相联通的手术操作，它既是分泌性中耳炎等中耳疾病的重要诊断方法，又是行之有效的治疗手段。一、适应证分泌性中耳炎，突发性聋或梅尼埃需行鼓室穿刺。二、禁忌证怀疑鼓室体瘤或血管瘤者。三、术前准备1.向患者或家属充分解释鼓膜穿刺的目的和可能发生的问题，征得其同意和配合。2.备好无菌消毒的穿刺针头，针头斜面部分要短，约1mm，坡度要小。3.外耳道和鼓膜表面用70%乙醇溶液消毒。四、麻醉成人可在表面麻醉下进行。在鼓膜表面用含2%丁卡因的棉片麻醉10～15分钟。对于儿童等无法配合治疗者，可采用全身麻醉。五、手术步骤1.用70%乙醇的卷棉子消毒外耳道和鼓膜。2.使用0°耳内镜进行观察，用2%丁卡因棉片行鼓膜表面麻醉。3.对于中耳积液者，持穿刺针在鼓膜前下或后下象限刺入鼓膜，进入鼓室，固定后连接负压吸引抽取鼓室内积液。六、注意事项1.术中严格遵循无菌操作原则。2.记录液体总量和性状，必要时送实验室检查。3.穿刺点不能超过后上象限和后下象限的交界处，针头要与鼓膜垂直，不能向后上倾斜，避免损伤听小骨、圆窗或前庭窗。4.吸引的压力不能过大，防止吸力过大损伤鼓室黏膜及强噪声损伤内耳。

外耳道内耵聍聚集阻塞外耳道并引起临床症状，或阻碍了必要的外耳道、鼓膜检查者称为耵聍栓塞。耵聍由外耳道软骨部皮肤的耵聍腺分泌。大多数人的耵聍呈干性片状，易于随头部或下颌关节活动自行脱落、排出。少部分人的耵聍性状黏稠，不易排出。正常情况下，耵聍对外耳道和鼓膜有一定保护作用。但在少数情况下，耵聍分泌过多或排出受阻，在外耳道内聚集，阻塞外耳道，可引起临床症状。根据有无明确诱发因素可以耵聍栓塞分为原发型与继发型(如合并外耳道狭窄、外耳道骨疣等)。 耵聍栓塞的部位、性状不同，导致的临床症状有所差异，常见的主要有耳闷、听力下降、耳鸣等。完全堵塞且干燥变硬，或合并感染时可有耳痛。耳内镜下易于清理各种类型的耵聍栓塞，根据局部的具体情况选择不同的方法：对于部分软化、油性或深处与鼓膜相贴的耵聍可利用吸管吸出：对结成团块状的耵聍，可利用耵聍钩深入到耵聍与外耳道的间隙，分开耵聍与外耳道的粘连，将整块松动的耵聍钩出或者用鳄鱼钳取出；若耵聍团块较大，外耳道壁间空间不足，也可利用钩针先清除耵聍团块中央的部分，再将周围的耵聍推向中央的空间，从而暴露耵聍与外耳道壁的间隙。

1、急性的中耳炎找医生诊治，在服药后，约10到14天大都可康复，这段期间内，要禁止游泳，洗头时也要格外留神，防止水再进中听朵。 2、当游完泳后呈现耳朵内发痒、异物塞住感、拉耳朵时感到痛苦，要想到也许是已患上外耳道炎。3、游泳后当即用1∶1酒精和醋酸的合剂冲刷耳道以防止感染，酒精有助于除掉耳道内的水分，而醋酸可调节耳道内的pH值，2%醋酸滴液每次5滴，1日3次。 4、用干的棉签轻盈地清洗外耳道内感染脱屑，再用0.5%硫酸新霉素滴耳液，能有效医治常见的感染，每次5滴，1日3次，继续7天，加用1%氢化可的松，可减轻肿胀并增强醋酸的功效。 5、在发病开始的24～48小时内，干热敷有助于止痛和加快康复。部分使用抗生素无效者可改用口服抗链球菌的抗生素医治，继续7天。外耳道疖应让其自行溃破引流。 6、游泳以后头痛苦最简略的处理是拧干的热毛巾掩盖耳朵上，每两小时一次，每次10~15分钟。7、游泳以后的一小时内，滴一滴或两滴药用酒精到耳朵中，使耳道干燥，有助于防止游泳耳感染。

中耳炎是累及中耳(包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突气房)全部或部分结构的炎性病变，好发于儿童。可分为非化脓性及化脓性两大类。非化脓性者包括分泌性中耳炎、气压损伤性中耳炎等，化脓性者有急性和慢性之分。特异性炎症少见，如结核性中耳炎等。 临床表现 一、化脓性中耳炎(1) 急性化脓性中耳炎：由化脓性细菌感染引起的中耳炎症，其症状主要是耳痛、流脓。小儿的全身症状比成人明显，可有发热、呕吐等。严重的并发症有颅内并发症，如脑膜炎、脑脓肿等。其他并发症有迷路炎、面神经麻痹等。 (2) 慢性化脓性中耳炎：是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。 ①全身症状 轻重不一。可有怕冷、发热、乏力、食欲减退。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜一旦穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。 ②耳痛：耳深部疼痛，逐渐加重。如搏动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙齿放射。吞咽及咳嗽时耳痛加重，耳痛剧烈者夜不能眠，烦躁不安。鼓膜穿孔流脓后，耳痛顿减。 ③耳流脓：是本病的主要症状，可为黏液、黏脓或纯脓性。非危险型流脓较稀薄，无臭味。危险型流脓虽不多，但较稠，多为纯脓性，并伴有异臭味。 ④听力减退及耳鸣：开始感耳闷，继则听力渐降，伴耳鸣。耳痛剧者耳聋可被忽略。有些患者可伴眩晕，穿孔后耳聋反而减轻。 ⑤耳聋：轻重不一，因多是单耳发病，易被忽视。一般为传导性耳聋。二、非化脓性中耳炎 (1) 分泌性中耳炎①听力下降：急性分泌性中耳炎大多可于感冒后、乘飞机下降或潜水时，出现听力下降，可有“自声增强”现象。慢性分泌性中耳炎患者耳聋的严重程度常有波动。压迫耳屏或头位改变时，听力可有所改善，中耳积液黏稠时，听力不会因为头位的变动而改变。儿童多无听力下降的主诉，表现为对父母的呼唤不理睬，注意力不集中，或看电视时要求过大的音量。②耳痛：急性分泌性中耳炎时可有轻微耳痛，慢性分泌性中耳炎多在继发感染时可出现耳痛。③耳内闷胀感或闭塞感。④耳鸣：一般不重，可为间歇性，当头部运动、打呵欠或擤鼻时可闻及气过水声。少数分泌性中耳炎患者还可出现耳内流水，但是持续时间甚短，仅为数小时或1天左右。⑤耳镜检查：急性期鼓膜周边有放射状血管纹。鼓膜紧张部内陷，表现为光锥缩短、变形或消失；锤骨柄向后、上方移位；锤骨短突外突明显。鼓室积液时鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色；慢性者鼓膜乳白色或灰蓝色，不透明。若分泌物为浆液性，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面，呈凹面向上的弧形线，透过鼓膜有时可见到气泡，咽鼓管吹张后气泡增多；若鼓室内积液多，则鼓膜外突，鼓膜活动度受限。 病因 一些几个月大的婴儿也会得中耳炎，这是因为婴儿的咽鼓管还没有发育完全，比较短且平直。婴儿在喝奶的时候如果取用仰卧位，就很容易将奶呛到咽鼓管当中，引起中耳炎。 在游泳的时候一定要注意，不要将水吞进口中，以免使得水通过鼻咽部进入到中耳中，从而引发中耳炎。外伤所导致的鼓膜穿孔，是禁止滴任何水样液体，以免影响创口的愈合。可用消毒棉球堵塞外耳道,以免感染诱发中耳炎。 吸烟包括吸二手烟，也会引起中耳炎。吸烟可引起全身性的动脉硬化，尤其是香烟中的尼古丁进入血液，使小血管痉挛，血液黏度增加，给内耳供应血液的微动脉发生硬化，造成内耳供血不足，严重影响听力。 检查 1、鼓膜 松弛部或全鼓膜内陷，表现为光锥缩短、变形或消失，锤骨柄向后、上移位，捶骨短突明显外突，前后皱襞夹角变小。鼓室积液时鼓膜失去正常光泽，呈单黄、橙红色或琥珀色，光锥变形或移位。慢性者可呈灰兰或乳白色，鼓膜紧张部有扩张的微血管，短突显比垩色，捶骨柄呈浮雕状。若液体为浆液性，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面。此液面状如弧形发丝，称为发状线，凹面向上。头位变动时，其与地面平行的关系不变。透过鼓膜有时尚可见到气泡，咽鼓管吹张后气泡可增多。鼓气耳镜检查，鼓膜活动受限。 2. 拔瓶塞声 分别紧压耳屏后速放，双耳分别试验，患者自觉患耳有类似拔瓶塞时的声响。 3.听力检查 音叉试验及纯音乐听阀测试结果显示传导性聋。听力损失正负不一，重者可达40dB HL左右。听力障碍显著者，应行听性脑干反应和耳声发射检查，以确定是否对内耳产生影响。 3. CT扫描 可见中耳系统气腔有不同程度密度增高。 治疗 1、积极治疗上呼吸道病灶性疾病 如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。 2、药物治疗 单纯型以局部用药为主，可用抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液，如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、氧氟沙星滴耳液等，治疗中耳炎及外耳道炎等。 3、局部用药注意事项 （1）用药前 先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净或以吸引器吸尽脓液方可滴药。 （2）脓量多时 用水剂，量少时可用硼酸酒精。 4、鼓膜大穿孔影响听力，可行鼓膜修补术或鼓室成形术。