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强直性脊柱炎患者的睡眠及精神心理障碍

强直性脊柱炎患者焦虑以及抑郁的比例较健康人群高1.强直性脊柱炎焦虑患病率约为25%[1]。2.强直性脊柱炎抑郁患病率约为12%[1]。强直性脊柱炎患者焦虑以及抑郁的原因1.对强直性脊柱炎缺乏足够认识,认为由于强直性脊柱炎没有根治的手段,一旦患病,出现身体畸形、残疾是必然的结局,失去了治疗、工作乃至生活的信心。2.过分担心药物的不良反应及治疗带来的经济负担,以及对于疾病是否会遗传给下一代的担心。3.一半以上的强直性脊柱炎患者存在睡眠障碍,近60%[1]的强直性脊柱炎患者存在不同程度的睡眠障碍。强直性脊柱炎患者发生睡眠障碍的原因可能与强直性脊柱炎的夜间疼痛有关[2],与炎症、疾病活动密切相关,强直性脊柱炎患者高疾病活动度组的匹兹堡睡眠质量指数、失眠严重指数、阿森斯失眠量表评分均显著高于低疾病活动度组(P<0.01)[3]。强直性脊柱炎患者焦虑、抑郁等心理问题也会和睡眠障碍的发生密切相关。 强直性脊柱炎患者发生睡眠及精神心理障碍,怎么办?1.评估病情焦虑:目前焦虑自评量表(SAS)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)较为常用。抑郁:抑郁自评量表(SDS)已广泛使用。睡眠:匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)则用于评估患者睡眠质量。2.心理干预充分认识该疾病并建立战胜疾病的信心。参与病友会等互助组织,获得心理及物质上的帮助。当心理异常和(或)睡眠障碍严重时,应及时寻求精神心理专科医生的帮助。3.合理的AS药物治疗如[1]非甾体消炎止痛药、肿瘤坏死因子抑制剂等,在缓解AS患者关节疼痛并改善生活质量之余,可改善其心理状态及提高睡眠质量。 参考文献:【1】李天旺.透视强直性脊柱炎与脊柱关节炎[M].广东科技出版社.2018【2】张胜利.睡眠质量和强直性脊柱炎夜间痛的相互关系[J].中华医学杂志.2013【3】宋婧.强直性脊柱炎患者疾病活动度与睡眠障碍的相关性研究[J].诊断学理论与实践.2015本文作者:吕晓虹

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治疗强直性脊柱炎的生物制剂以及最佳使用时机

强直性脊柱炎是风湿科一个常见疾病,有一定的致残率,给患者家庭带来严重负担。传统药物疗效欠佳,不能阻止畸形的发生。近年来生物制剂的出现使强直性脊柱炎患者的疗效明显提高。对很多强友来说,提及“生物制剂”并不陌生,对它是又爱又恨。有些患者对生物制剂一直有抵触心理,怕依赖,怕副作用大,拒绝使用;最后失去了最佳治疗时机,导致残疾的发生。而有的患者在医生的指导下使用生物制剂使病情和生活质量得到了很大的改善。到底什么是生物制剂?强直患者,可以使用的生物制剂有哪些?什么是生物制剂?“生物制剂”在医药行业是指由微生物、植物或动物细胞通过生物技术产生的复杂大分子药物,具有与传统小分子药物不同的特征,治疗性蛋白、单克隆抗体和疫苗均属于生物制剂。生物制剂“靶向治疗”是风湿病治疗史上一次巨大变革,这类药物可以针对性地作用于疾病异常免疫反应中的某个关键分子(如肿瘤坏死因子、白细胞介素等),而不影响周围正常组织,达到抑制疾病病理过程的目的。具有不良反应相对较小、起效快、有效率高的特点。随着新药的不断研发,生物制剂被用于强直性脊柱炎、类风湿关节炎、银屑病等多种疾病的治疗,在全球得到广泛应用。目前强直治疗领域主要有哪几类生物制剂?生物制剂包括很多种类,目前临床最常用的为肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂及白介素(IL)抑制剂等。1.肿瘤坏死因子α抑制剂在强直性脊柱炎疾病发展的过程中有一个关键的细胞因子就是肿瘤坏死因子α,它不仅可以调节自身的免疫系统,还能激活释放淋巴细胞、白细胞介素等。肿瘤坏死因子α是强直发病过程中重要的致炎因子,简单地说,肿瘤坏死因子与强直性脊柱炎的发病密切相关,在强直患者,肿瘤坏死因子α水平增高导致免疫系统错误地攻击人体正常细胞导致出现临床症状,所以,肿瘤坏死因子α抑制剂可以阻止对患者正常细胞的错误进攻,起到治疗作用的。其抑制剂分为融合蛋白类和单克隆抗体(单抗)两大类。融合蛋白类药物是对人体内的两种肿瘤坏死因子TNF-α和TNF-β都能结合,特异性较低,药物半衰期比较短,一般为3-5天;单克隆抗体药物只与TNF-α结合,特异性高2,见效快,效果持续比较久,打一针效果能维持15-30天左右。常见的肿瘤坏死因子抑制剂有:依那西普、阿达木单抗等。2.白介素(IL)抑制剂白细胞介素简称白介素,是由淋巴细胞、单核细胞及其他非单个核细胞产生的细胞因子,在细胞间相互作用、免疫调节、造血以及炎症过程中都起着重要的作用。其抑制剂主要有IL-17抑制剂、IL-12/IL-23抑制剂等。研究发现,白介素-17A(IL-17A)是促进炎症级联反应、新骨生成、最终导致骨融合和完全强直的重要介质。IL-17A抑制剂可特异性阻断任何来源的IL-17A,有效控制炎症并抑制新骨形成,多层调控病理进展。国内常用的IL-17A抑制剂如司库奇尤单抗。除此以外,目前国内使用的生物制剂还可以分成全人源和非全人源两大类。理论上来说,药物的“人源”程度越高,产生抗药抗体的风险越低。抗药抗体会影响药物长期安全性和有效性。对于一个具体的患者应使用哪一种生物制剂,应该由医生针对患者个人的情况来决定。只有使用最适合自己病情的生物制剂,才能将疗效果最大限度发挥出来。什么时候选择生物制剂进行治疗?对于处在疾病活动期,已使用至少2种非甾体类抗炎镇痛药物并超过4周,症状仍未缓解或重要脏器受累有不良预后因素的、药物不耐受的患者可在医生的指导下选用生物制剂进行治疗。尽早使用、尽早受益,避免残疾的发生。有利于患者尽快回归社会,减轻家庭负担。参考文献:1.https://www.fda.gov/files/drugs/published/Biological-Product-Definitions.pdf2.杨国锋, 等. 药理学(第三版). 人民卫生出版社. 20153.周光炎. 免疫学原理.(第四版) 科学出版社. 20184.中轴型脊柱关节炎诊断和治疗的专家共识(2019 年版)本文作者:平利峰

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你知道强直的治疗目标吗?

强直的治疗目标对于 AS 患者的治疗,其首要目标是通过控制症状及炎症以达到疾病的长期缓解,防止骨质破坏,保持生理及社会功能,提高生活质量。具体的强直治疗目标为:缓解症状和体征:消除或减轻症状,如背痛、关节痛、晨僵和疲劳;预防和矫正畸形: 减缓脊柱和关节破坏进程,对脊柱或髋、膝等大关节强直或严重畸形者通过手术矫正;改善功能: 最大程度地恢复患者身体和心理机能,如脊柱活动度、社会活动能力及工作能力。强直的治疗原则早期治疗:强直性脊柱炎的早期治疗主要是药物治疗和非药物治疗(如功能锻炼、物理治疗等)结合,以药物治疗为主,控制炎症,减轻或缓解症状,延缓疾病进展,尽可能防止畸形,维持正常的关节功能。晚期治疗:当强直患者大关节发生强直或严重畸形时以外科手术治疗为主。常用的手术方式有脊柱截骨术、髋关节置换术、膝关节置换术等。腰段脊柱截骨术可矫正腰椎畸形。对髋、膝关节强直,髋、膝关节疼痛及活动受限,伴有影像学上的结构破坏者,可行髋关市置换术或膝关节置换术。手术治疗不是良策,早诊断早治疗才是关键一方面,手术治疗费用较高,手术费用约5~15万;另一方面,手术不能延缓强直性脊柱炎进展,而且并不是所有关节位都可以通过手术来治疗,此外,强直除了关节症状还有关节外症状,如反复的葡萄膜炎或虹膜炎、升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统异常、少见的有肾功能异常、间质性肺炎、感觉异常及肌肉萎缩和淀粉样变等,这些都是不能通过手术来改善的。关节损伤和脊柱强直不可逆。所以,控制病情进展、降低致残率的关键在于早期诊断及合理、及时的治疗。参考文献:[1]沈彬,裴福兴,邱贵兴. 强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识[J]. 中华骨科杂志,2012,32(9):895-898.[2] 马腾洋,蒲沛东,王志等.人工关节置换术的成本效益分析[J].中国矫形外科杂志,2019,27(21):1945-1949.[3] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(8):557-559.本文作者:王梅英

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心肺检查正常,为什么还持续胸痛?

胸痛,往往会让人想到心肺功能出现障碍,例如常见的冠心病。但去医院检查后发现心肺功能并无异样,那强直性脊柱炎患者为什么会出现胸痛呢?强直性脊柱炎患者胸痛的原因强直性脊柱炎是一种以中轴受累为主的慢性炎症性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现,严重者可发生脊柱畸形和强直性脊柱炎。强直性脊柱炎的病变从骶髂关节开始,沿脊柱缓慢向上进展可累及胸椎、颈椎,或同时向下蔓延,亦可累及双侧髋关节和膝关节,逐渐出现骶髂关节、脊柱各关节的纤维化及骨性强直。当疾病累及胸椎,由于胸肋关节、柄胸联合等部位的附着点炎,患者可出现胸痛,咳嗽或喷嚏时加重,也可出现轻、中度胸廓活动度降低。强直胸痛,不容小觑随着病情的发展,强直性脊柱炎患者脊柱、胸廓及外周关节可产生不同程度的活动受限,整体活动能力也可能下降。当强直性脊柱炎累及胸部关节(如胸肋关节和肋椎横突关节)后,可致使胸廓扩张度受限,直至胸廓固定,胸式呼吸减弱或消失,严重者可引起呼吸衰竭。出现胸痛症状后,该怎么办?当强直性脊柱炎患者出现胸痛症状时,已经不是疾病早期阶段,应该及时到正规医院就诊,接受规范化的药物治疗。此外,除了规范的治疗之外,日常生活中也应该改变一些生活习惯,如睡硬板床,出现胸椎或颈椎受累时可去枕卧位。当病情好转后,强直性脊柱炎患者也可配合一定的功能锻炼,如扩胸运动等。但由于个体病情差异性,不是每种锻炼方法都适用于所有人。因为倘若在运动治疗开始时即存在严重关节、脊柱病变的患者,过度拉伸运动反而会增加关节及脊柱的损害,所以,应该在医生对具体受累关节及功能状态做出科学评估后,再有针对性的进行康复锻炼。参考文献:[1]王国新,陈文红. 运动疗法与强直性脊柱炎[J]. 中国临床复,2004,8(9):1740-1742. [2]陈庭瑞,陈超,蓝文锐,等. 强直性脊柱炎患者胸廓活动度与脊柱运动能力的关系[J]. 中国康复理论与实践,2012(12):1155-1157. [3] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(8):557-559.本文作者:张兰玲

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减肥,能缓解强直之痛吗?

随着生活水平的提高,肥胖的问题日益突出,过度肥胖不仅影响颜值,而且是很多疾病的高危因素。在风湿免疫科,有些强直性脊柱炎患者就疑惑:肥胖与强直性脊柱炎有关系吗?减肥,是否能缓解强直之痛呢?体重指数(简称BMI)[1]是不是肥胖也是看数据说话的。临床上常常用体重指数(简称BMI)来评估成人是否超重或肥胖,BMI=体重(kg)/身高的平方(m2)。其中,标准体重的BMI是18.5~24kg/m2,而24kg/m2<BMI<28kg/m2为超重,BMI>28kg/m2为肥胖。肥胖与强直性脊柱炎相关性?国外有研究显示[2]BMI对女性患者的炎症反应指标c反应蛋白(CRP)有影响。且有研究[3]表明超重或肥胖的强直患者的疾病活动度更高。此外,肥胖的强直患者使用生物制剂后在改善疾病活动度等方面的疗效不如正常体重的患者[4]。出现上述情况的原因可能是因为,一方面,肥胖和炎症相关。强直性脊柱炎是一个以中轴受累为主的一种慢性炎症性疾病,持续的附着点炎可致软骨变性、破坏,软骨下骨板破坏以及炎症细胞浸润等,并伴随着疼痛的症状,严重者可发生脊柱畸形和关节强直。而肥胖是以炎症标志物升高为特征的一种低度炎症状态,表现为白细胞介素-6(IL-6)、抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症因子升高,这可能会加重强直患者的炎症反应[5]。另一方面[4],肥胖会影响血清药物浓度。生物制剂一般是统一剂量给药,而肥胖患者相比体重正常的患者,其血药浓度更低,从而影响临床疗效。可见,肥胖不仅会加重病情,还会影响药物的疗效,所以,减肥可以更好的控制病情!坚持长期随访,并接受规范的药物治疗仍是重中之重值得一提的是,除了体重的管理,强直的患者更应注重疾病的治疗。一方面,强直是一种慢性炎症性免疫疾病,病程长、易反复,需长期规范治疗,才能控制或减轻炎症,缓解疼痛和僵硬; 另一方面,关节损伤和脊柱强直不可逆,控制病情进展、降低致残率的关键在于合理、及时的规范化治疗。治疗不及时和不合理,以及不坚持长期功能锻炼者预后差。所以,强直性脊柱炎患者应积极地定期随访,接受规范的药物治疗,控制病情才是降低疾病活动性和改善患者功能的最佳途径。 参考文献:[1] 中华医学会健康管理学分会,中国营养学会,中国医疗保健国际交流促进会生殖医学分会等.超重或肥胖人群体重管理专家共识及团体标准[J].中华健康管理学杂志,2018,12(3):200-207.[2] Rubio Vargas R, et al. Does body mass index (BMI) influence the Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score in axial  spondyloarthritis ? Data from the SPACE cohort. RMD Open. 2016;2(1): e000283.Published online 2016 Jun 16.[3]Liew JW, Huang IJ, Louden DN, Singh N, Gensler LS. Association of body mass index on disease activity in axial spondyloarthritis: systematic review and meta-analysis. RMD Open. 2020;6(1):e001225.[4] Rosas J, et al. Obesity decreases clinical efficacy and levels of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol. 2017 Jan-Feb;35(1):145-148. [5] 鲍双振,王保芝.慢性炎症在肥胖和代谢综合征中的重要意义[J].临床荟萃,2011,26(20):1834-1838.本文作者:高冠民

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警惕强直性脊柱炎的关节外表现!

强直性脊柱炎本身很少直接引起死亡 ,但严重的关节外损害可造成患者死亡 。那么你知道强直性脊柱炎都有哪些关节外损害吗?眼睛损害国外报道有约20%-40%[1]的强直性脊柱炎患者发生葡萄膜炎,主要症状为眼睛疼痛,充血、流泪、不同程度的视力下降及畏光,严重者甚至可能失明。病程4周左右,多为自限性,预后良好,但有反复发作倾向。肾脏损害强直性脊柱炎患者可以发生肾脏损害,表现为血尿、蛋白尿、肾病综合征或肾功能不全。我国以IgA肾病多见。IgA肾病患者有进展至终末期肾衰竭的危险,因此伴有肾脏损害患者要尽可能行肾穿刺明确病理类型,以利于合理治疗。心血管损害临床上10%-30%的强直性脊柱炎患者患有心血管受累[2],常见表现包括:传导阻滞,瓣膜病变和左心功能不全,少见的有升主动脉瘤、淀粉样变性和心包炎。强直患者心肌梗死发病率可高达4.6%[2],与强直性脊柱炎高炎状态导致体内血脂代谢异常,增加心血管风险相关。强直患者还存在血管内皮功能缺陷,这正是动脉粥样硬化发生的早期病变。消化道损害大部分的强直性脊柱炎患者都会出现消化道症状,例如:腹痛、腹泻、排血便。这些症状除了与强直患者本身的胃肠道炎症、黏膜免疫有关之外,也可能与患者在治疗过程中长期使用非甾体抗炎药、甲氨喋呤等药物的不良反应有关,另外长期患病所致的情绪低落也会对消化道功能产生一定影响。肺部损害肺部高分辨率CT可发现52%[1]的患者有肺部受累,主要表现有肺间质病变、肺尖纤维化、肺气肿、支气管扩张等改变。强直患者脊柱、胸廓活动受限时可出现限制性通气功能障碍。总的来说,强直性脊柱炎的关节外表现非常常见,有研究表明42%[2]的强直患者有1个或多个关节外表现,眼、消化道、肾脏等均可累及。且不少强直患者是以急性前葡萄膜炎、炎性肠病等关节外表现为首发症状就诊,所以我们的患者朋友们一定要给予强直性脊柱炎的关节外表现充分重视哦!参考文献:1. 张燕平.脊柱关节炎的关节外表现及其治疗[j].山西医药杂志 2013.102.陈进伟.重视强直性脊柱炎关节外表现的诊治[j].中华风湿病学杂志.2012.16本文作者:吴振彪

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得了强直,按时吃药还会驼背吗?

强直性脊柱炎(AS)和高血压、糖尿病一样,都是慢性疾病,目前没有治愈的方法。病情控制不佳情况下,疾病发展到最后,可能形成驼背或者落下残疾。严重影响患者的日常生活质量。很多朋友会疑惑,我明明都准时吃药,为什么最后还是驼背了呢?其实,病情虽然是在不停进展的,但我们也不是拿它一点办法都没有,及时用药就是一种很好的方式。关键是用什么药,怎么用药。 治疗强直性脊柱炎的药物大致分为非甾体抗炎药(NSAIDs)、生物制剂、改善病情抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素等。1. 非甾体抗炎药和改善病情抗风湿药联用,能有效缓解疼痛非甾体抗炎药(NSAIDs)是治疗强直性脊柱炎的疼痛和晨僵的一线药物,也是大家最常用的药物,可以迅速改善诸如疼痛之类的不适症状,无论是急性、慢性,早期、晚期都可以使用[1] 。通常使用 2 个月左右,症状控制后就可以逐渐减量至停用。若 1 种 NSAIDs 类药物治疗2 ~ 4 周疗效不明显,就应改用其他类别的抗炎药[2]。改善病情抗风湿药(DMARDs)代表药物是柳氮磺吡啶,它的作用是抗炎抗风湿,对改善外周关节病变有效,还对前葡萄膜炎有预防复发和减轻病变的作用。非甾体抗炎药通常与柳氮磺吡啶联合应用[1] 。这就是大家最常用的两种药,它们可以对抗炎症,缓解我们的疼痛。但它们也有一个明显的短板,就是无法延缓疾病的进展。对强直性脊柱炎的朋友来说,他们俩没有办法阻挡「驼背」的进程。2. 生物制剂在缓解症状的同时,可以延缓疾病进展强直性脊柱炎的朋友关节功能最后丧失是由于关节软骨和骨被侵蚀和破坏,然后出现骨质硬化,最终全脊柱融合,导致失去劳动和自主生活能力[3]。我们遇到某些强直患者,会因为腰背部的疼痛而采取弓腰的方式来减少腰部拉伸,以避免疼痛加剧。长此以往,会使患者看起来像“驼背”一样。对于该部分患者应该先行X线检查,以确认是否已出现骨桥骨赘,还是仅为功能动作异常。如果X线显示真的已经形成了脊柱畸形,我们就只能采取脊柱矫形术等外科手段了。即便如此,手术治疗并不意味着可以使患者的脊柱恢复如初,而只是获得部分的功能恢复。那我们就束手无策了吗?不是的!生物制剂就是一个很好的选择,不仅可以在 1 ~ 2 周起效,快速减轻症状,还能放缓疾病的步伐。研究人员发现关节软骨和骨被侵蚀和破坏与一些细胞因子有关,其中就包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素(IL)-17。从而进一步研发了与之相抗衡的药物 TNF-α 拮抗剂和 IL-17A 拮抗剂。其主要机制为能够竞争性的与肿瘤坏死因子或白介素-17进行结合,从而降低患者体内 的肿瘤坏死因子活性及白介素-17水平,弱化其参与炎性反应的作用,从而实现对患者病情控制的目的、阻滞患者关节被破坏。目前,治疗强直性脊柱炎的生物制剂分为 2 种,一种是 TNF-α 拮抗剂,另一种是 IL-17A 拮抗剂。TNF-α 拮抗剂代表药物有阿达木单抗、英夫利西单抗、依那西普等, IL-17A 拮抗剂代表药物有司库奇尤单抗,俗称「苏金单抗」。综述所述,传统用药存在疗效不佳、病人因不良反应中断治疗、不能改变疾病进展等严重的不足。而生物制剂的优势在于不仅能带来更好的临床疗效、阻断病情进展, 改善生活质量和身体机能;并且用药不良反应发生率较低,能够提高患者的治疗安全性。因此,大家为了今后的生活质量,生物制剂快用起来吧!参考文献:[1] 冯方,孙永强. 强直性脊柱炎的研究进展[J]. 风湿病与关节炎,2015,4(05):77-80.[2] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊治指南 [J]. 中华风湿病学杂志,2010,14(8):557-559.[3] 钱奕铭,初同伟. 强直性脊柱炎骨质破坏的发病机制研究进展[J]. 颈腰痛杂志,2008(02):156-159.本文作者:梁宏达

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不只腰背,强直也会让胸口“隐隐作痛”

强直性脊柱炎是一种以中轴关节受累为主的慢性炎症性疾病。随着病情的进展,骶髂关节、脊柱各关节等附着点炎症逐渐加重,骨赘形成,关节间隙破坏及融合,从而导致脊柱变得僵硬,活动度下降[1]。一般来说,在疾病的初期,强直性脊柱炎患者往往会有腰背部或臀区的僵硬感或疼痛感。随着疾病的进展,受累部位会沿着下腰部自下而上地向胸椎、颈椎蔓延发展 ,逐渐出现疼痛、活动受限或脊柱畸形[2] 。 很多强直性脊柱炎的患者,虽然在用药后腰背痛和关节疼痛有所好转,但可能仍有全身不适感,甚至可能出现胸口隐隐作痛。其实,这是因为炎症已经累及胸肋关节,造成「前胸壁疼痛」,这也恰恰提醒我们病情仍处于活动状态中。胸椎受累时,常见的临床表现就是背痛,常常因为疼痛而驼背。而胸肋关节和肋椎横突关节的炎症,可导致胸壁疼痛,胸廓扩张度减小,甚至固定,胸式呼吸减弱或消失,严重者可造成呼吸困难和窒息[3]。小 tips:胸廓扩张度减小是胸壁受累病变的重要证据,我们如何得知自己的胸廓扩张度是否正常呢?可采取笔直站立的姿势,双手自然下垂或置于脑后,用软皮尺放于第四肋间隙水平(男性大概在正对乳头下,女性在乳房下缘),记录尽可能深呼气和深吸气间的胸围差,以 cm 为单位,精确到 0.1 cm。 重复测量两次,取平均值[3]。正常情况下,胸围差不小于 2.5 cm,而有肋骨和脊椎广泛受累的人则胸廓扩展度减少[2] 。 「前胸壁痛」究其根本,还是因为胸肋部位出现炎症。所以,控制或减轻炎症是治疗的基础。抗炎治疗既能帮助我们有效缓解疼痛,也能增加我们的活动范围。除了传统的非甾体抗炎药(NSAIDs)、改善病情抗风湿药(DMARDs)外,生物制剂,如白介素-17A( IL-17A )拮抗剂和肿瘤坏死因子α  拮抗剂(TNF-α  拮抗剂)也是不错的选择。 生物制剂作为一种靶向治疗,不仅起效快、效果好、不良反应小,而且能抑制骨破坏,有效减缓疾病的进展速度,这也是其相较传统药物所特有的优势。 强直性脊柱炎和高血压、糖尿病一样都是慢性疾病,因此其治疗和用药是一个长期过程。患者要提高自己的依从性,不能因为药物起效、关节不痛了,就自行减量甚至停用。这样的后果很可能就是以往的治疗成果付诸东流。此外,适当进行像游泳之类的运动,做姿势训练、扩胸运动,都有助于脊柱关节处于良好的功能位置 ,同时还能增强椎旁肌肉和增加肺活量,对强直性脊柱炎大有裨益[2] 。 参考文献: [1] 杜琳,高延征. 强直性脊柱炎诊断及治疗新进展[J]. 中华实用诊断与治疗杂志,2019,33(07):629-631.[2] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊治指南 [J]. 中华风湿病学杂志,2010,14(8):557-559.[3] 陈庭瑞,陈超,蓝文锐,刘凯,王华军,李义凯. 强直性脊柱炎患者胸廓活动度与脊柱运动能力的关系[J]. 中国康复理论与实践,2012,18(12):1155-1157.本文作者:张晶

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一文解读为什么AS患者需要拍MRI

什么是核磁共振?”“我为什么需要拍核磁共振?”这些问题时常让强直性脊柱炎(简称AS)患者感到困惑,想要解答这个问题,我们就得先从这个核磁共振(MRI)的定义聊起。患者们都知道,每次来医院复查时,医生除了进行查体、问询,还会要求患者进行实验室检查和影像学检查。其中,影像学检查可以为AS的诊断、疾病活动度及严重程度的判断、治疗方案的制定以及治疗效果的评估提供重要依据。影像学检查,包含X线、CT、磁共振成像(MRI)及超声,今天我们就来聊一聊为什么有时候医生会要求患者拍MRI。 MRI即磁共振成像,其原理为利用氢离子在外磁场的作用下重新排列并产生共振,从而对人体进行检测。 为什么AS患者就诊时需要检查MRI?这是因为MRI在AS的诊断中是一个功能强大的“多面手”。它的作用主要表现在以下5个方面[1]:1.辅助诊断方法之一 AS的早期临床表现并不典型,单纯地通过X线检查难以明确诊断。而MRI对炎症早期的敏感性较高,能在关节破坏之前就看到局部炎症的存在,MRI显示骶髂关节骨髓水肿及骨炎可作为AS放射学诊断标准,这就大大提高了早期AS的检出率。2.了解病情是否进展临床研究显示,生物制剂治疗AS12周时即可出现MRI的明显改变,因此AS的患者可根据自身情况及医生建议定期复查MRI,以评价药物使用效果,了解炎症病变改善程度。3.监测疾病活动程度因为大部分活动性的AS患者可出现C反应蛋白(CRP)水平升高,医生需要AS患者定期检查CRP以评估疾病地活动度。但是,有一部分疾病处于活动期的患者其CRP水平也会显示正常。这就需要医生结合一些其他方法,例如使用MRI来进行疾病的综合评估了。MRI可显示急性炎症,如骨髓水肿,并可行脊柱、骶髂关节炎影像学评分,以了解关节炎症程度。4.监测骨结构破坏通过检查MRI,医生可发现如脂肪病变、侵蚀、硬化和关节强直等骨结构慢性改变的征象,并可行脊柱和骶髂关节影像学评分。MRI在评估椎角炎症、脂肪病变等征象上的作用,对预测新骨赘形成有一定价值。5.辅助预测预后及疾病严重度AS患者每1~3年就要定期复查MRI,如结果显示骨赘增加(1~3个),则表示疾病进展未得到有效控制,预后较差。 参考文献:1,谢雅,杨克虎,吕青.强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南[j].中华内科杂志.2020.59(7)本文作者:吴庆军

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ASDAS是什么?ASDAS评分意味着什么(指标解读)

强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎症性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节。由于其临床表现的多样性,判定其疾病活动性尤为困难。为此,2009年国际脊柱关节炎协会 (ASAS)制定了一个用于评价AS病情活动性的指标——AS病情活动度评分 (ASDAS) ,这是第一个综合患者主观评价及ESR、 CRP的病情活动评分系统。ASDAS考察哪些变量呢[1]?ASDAS包含5项变量,包括:a. 总体腰背痛程度b. 患者总体评价c. 外周关节的疼痛肿胀程度d. 晨僵持续时间e. 急性期反应物水平:C反应蛋白水平(CRP,mg/L)或红细胞沉降率水平(ESR,mm/h) 这些变量的评分均采用10cm视觉模拟评尺恒衡量。根据患者过去一周内的总体不适情况在标尺上做一标记,0为完全没有不是,10为不适程度非常严重。ASDAS评分如何计算呢[2]?ASDAS评分主要有两种计算方式,得出两种不同的评分标准——ASDAS-CRP和ASDAS-ESR。这两个评分标准除了纳入不同的急性期反应物,其他变量都是一样的,只是权重不同。计算方式:ASDAS-CRP =0.12&times;背痛评分+0.06&times;晨僵时间评分+0.11&times;患者整体评分+0.07&times;外周关节疼痛/压痛评分+0.58&times;(CRP+1)的自然对数ASDAS-ESP =0.08&times;背痛评分+0.07&times;晨僵时间评分+0.11&times;患者整体评分+0.09&times;外周关节疼痛/压痛评分+0.29&times;(CRP+1)的自然对数 ASDAS评分怎么看疾病活动分级[3]?ASDAS的分数越高,说明疾病活动度越高,病情越严重,可以分成以下4个层级:a. ASDAS<1.3,疾病活动度分级:疾病缓解b. 1.3≤ASDAS<2.1,疾病活动度分级:疾病低度活动c. 2.1≤ASDAS<3.5,疾病活动度分级:疾病高度活动d. ASDAS≥3.5,疾病活动度分级:疾病极高度活动小结ASDAS-强直性脊柱炎病情活动程度评分,是综合患者本人主观评价以及实验室客观化验指标的病情活动评分系统,现已成为评价强直性脊柱炎患者病情活动和功能状态的重要工具。正在读本文的患者朋友,你有没有做过ASDAS评分呢?参考文献:[1]路峰.ASDAS,RAPID3及BASDAI病情活动性指标判断强直性脊柱炎患者活动度效果比较研究[J].中国实用医药,2017,12(32)[2] 龚家川.评价强直性脊柱炎病情活动度评分对强直性脊柱炎患者病情活动性判断价值[J].中国实用医药,2016,11(5)[3] 杜旭娜,李晏,张胜利.强直性脊柱炎病情活动度评分对强直性脊柱炎患者病情活动性判断的价值[J].中华 内科杂志,2012,5(3) 本文作者:卢雪红

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手术是否可以一劳永逸“治愈”强直?

非药物治疗、药物治疗、外科手术是治疗强直性脊柱炎(简称AS)的三种方式。 在很多AS患者眼中,外科手术是治疗AS的“杀手锏”,因为手术顺利完成就意味着“治愈”了强直,之后就可以安枕无忧了。那么,事实真的如此吗?答案是,不!原因主要有三个:1. 手术不能延缓强直性脊柱炎进展,手术只能缓解关节疼痛、改善关节功能障碍;2. 强直性脊柱炎患者涉及的关节位比较多,并不是所有关节位都可以通过手术来治疗;3. 强直性脊柱炎除了关节病变,还有关节外症状,如葡萄膜炎或虹膜炎、升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统异常、少见的有肾功能异常、间质性肺炎、感觉异常及肌肉萎缩和淀粉样变等,这些症状都无法通过关节置换术来改善那么,手术治疗AS可以起到什么作用呢?晚期AS最严重的并发症是髋关节融合、脊柱畸形、脊柱骨折。针对这 3 种情况,相应有不同的手术解决方案[1] :1.大约 1/3 的强直性脊柱炎病友髋关节受累,这时行走功能就会出现问题。往往这部分的病友发病时年龄较小,可以考虑进行人工全髋关节置换术。2. 脊柱胸腰段后凸畸形,也就是我们常说的「驼背」,多见于未经合理治疗的AS患者。重度后凸畸形对行走功能和日常生活影响较大,可行脊柱截骨矫形术恢复「挺拔」。术后不仅能提高脊柱活动能力,还能降低腰背肌疲劳引起的疼痛。 tips: 脊柱截骨矫形术操作复杂,手术时间长、术中出血多、脊髓神经根损伤大、血管撕裂发生率高。但随着 3D 打印技术、O 型臂导航、手术机器人和超声骨刀等先进手术设备的出现,手术的风险明显降低。 3.脊柱强直、骨质疏松和后凸畸形可导致脊柱生物力学特性改变,脊柱脆性增加,易发生累及「三柱」的脊柱骨折,骨折端不稳定,这时为了增强脊柱稳定性,一般建议行多节段椎弓根螺钉内固定术。从上不难发现,外科手段可以改善关节的活动度,治疗脊柱骨折等并发症,从而使患者的活动更加自如。 但是,AS是一个慢性炎症性疾病,不仅侵犯脊柱这样的中轴关节和髋、膝这样的外周关节,还可能引起急性前葡萄膜炎、心包炎、主动脉瓣关闭不全等其他的疾病,涉及全身多种系统[1] 。手术无法从根本上解决或者控制炎症。术后的关节活动度改善也只是暂时的,如果不使用药物控制全身的炎症,病情仍然还会持续进展,造成关节再度强直或者畸形。 因此,无论在AS疾病的什么阶段,全身的炎症控制都是十分必要的。除了常规的非甾体抗炎药(NSAIDs)、改善病情抗风湿药(DMARDs)外,还可以联合启用生物制剂,如 IL-17A 拮抗剂或TNF-α  拮抗剂,在有效缓解疼痛的同时,延缓疾病发展,获得更好的生活质量[2]。总而言之,AS患者手术成功并不代表“一劳永逸”。患者与AS的斗争是长期的,对于病程长、已经出现脊柱韧带破坏和关节部分融合等结构损害的患者,无论何种治疗方案对其活动功能改善都是有限的。因此,对AS患者来说,做到早诊、早治,在疾病早期控制炎症,抑制骨进展很重要。即使需要进行手术治疗,也要在术后积极监控病情进展,进行功能锻炼。切不能在没有医嘱的情况下,自行减药停药,以免让之前的治疗成果付之东流。参考文献:[1] 杜琳,高延征. 强直性脊柱炎诊断及治疗新进展[J]. 中华实用诊断与治疗杂志,2019,33(07):629-631.[2] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊治指南 [J]. 中华风湿病学杂志,2010,14(8):557-559.本文作者:李朝霞

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常用的疫苗,强直患者也能打吗?

我们都知道,通过接种疫苗可以预防相应的一些疾病,这是预防疾病感染的很好的手段,而对于强直性脊柱炎(简称AS)患者来说,接种疫苗总是让人感到不安:这个疫苗我也能打吗?确实,AS的发病与遗传和环境因素(其中包括细菌感染)有关,而疫苗是减活的、灭活的致病微生物或致病微生物产生的类毒素,因此保留了部分致病微生物的抗原性,接种疫苗后会出现免疫系统激活,有加重自身免疫病的可能......这些种种都不免使AS患者担心接种疫苗的安全性。那么AS患者到底是否可以接种常见的一些疫苗呢?别着急,今天我们就来聊一聊,常用的疫苗,AS患者也能打吗?AS患者是否能从接种疫苗中获益?AS是一种慢性炎症性疾病,患者很可能存在免疫功能紊乱。而且,在治疗期间(如使用激素和免疫抑制剂),AS患者往往免疫力低下,易发生感染的体质会对AS患者的健康构成重大威胁。接种疫苗是一种最经济且有效预防感染的方式,它预防一部分感染的作用,对AS患者有一定的保护作用,可降低AS患者的感染风险。接种疫苗前,你应该知道这些疫苗也是有种类之分的,常见的疫苗包括灭活疫苗、减毒活疫苗和类毒素等:a. 灭活疫苗:又称死疫苗。是选用免疫原性强的病原体,经人工大量培养后,用理化方法灭活制成。b. 减毒活疫苗:用减毒或无毒力的活病原微生物制成。活疫苗接种类似隐性感染或轻症感染,病原体在体内有一定的生长繁殖能力。c. 类毒素:使用细菌的外毒素经0.3%~0.4%甲醛处理制成。因其已失去外毒素的毒性,但保留免疫原性,接种后能诱导机体产生抗毒素。此外,还可分为亚单位疫苗(如重组乙型肝炎病毒表面抗原疫苗)、结合疫苗(如b型流感杆菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗)等。如果对此还是不明白,那可以简单理解为疫苗有死疫苗和活疫苗之分。常用的疫苗,AS患者都能用吗?那么有哪些疫苗是AS患者可以放心接种的呢?我们比较熟悉的疫苗,如流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗等, AS患者都能用吗?一般来说,病情稳定期的AS患者是可以使用灭活疫苗的,但禁忌接种减毒活疫苗,如口服脊髓灰质疫苗,因为对于免疫功能低下的AS患者,即使是减毒的活疫苗也可以引起严重的感染。d. 乙肝疫苗:属于重组疫苗,没有活性,若AS患者有家人是乙肝患者,应考虑接种乙肝疫苗e. 流感疫苗:AS患者可接受流感和肺炎球菌的免疫接种,除非有禁忌症f. 狂犬疫苗:目前使用的狂犬疫苗是灭活疫苗,对于AS患者可接种。需要注意的是,对于AS患者来说,疫苗总体免疫应答水平低于健康人。具体注射方案可以咨询自己的主治医生。由于疫苗有很多,每个AS患者的情况存在一定的差异,建议在接种疫苗前咨询医生意见,在临床医生的指导下接种疫苗,同时密切监测接种疫苗后的病情变化及免疫应答情况 。参考文献:[1]曹雪涛,医学免疫学(6版)[M].北京:人民卫生出版社:2013:228.[2]CR Holroyd et al.  Rheumatology (Oxford) (2019)Feb1:58(2):372.[3] 滕成梅.孕妇如何选用疫苗[J].解放军健康,2001,(2):32.[4] 田新平,张奉春,郑晓华等.风湿病与疫苗[J].中华风湿病学志,2003,7(3):178-180.[5] 中华医学会皮肤性病学分会,中国医师协会皮肤科医师分会,中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会等.中国银屑病生物治疗专家共识(2019)[J].中华皮肤科杂志,2019,52(12):863-871.本文作者:楚天舒

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这么做,您会成为一个受医生欢迎的患者

强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎症性疾病,在严重的情况下,能波及全身系统,造成行动不便。我们医生在治疗过程中,不仅会帮助患者缓解疼痛,尽量防止并发症的产生,还会尽可能保护和恢复患者的身体功能,保证其生活和工作不受影响。事实上,控制好病情不仅需要医生的规范诊断和治疗,也离不开患者自己的努力和坚持。科学的自我管理,能大大延缓疾病的进展。同时,这也是一位受医生欢迎的患者必须具备的能力。那么,科学的自我管理包括哪些方面呢?1.规律复诊AS患者的规律复诊不仅能够帮助医生及时知悉患者的病情变化,也能使患者本身更加了解疾病。很多患者初来医院,不了解就诊需要做的准备,也不能在有限的门诊时间里和主治医生进行有效的沟通,以致“浪费”一次就诊的机会。规律复诊让患者更清楚如何配合医生的诊疗,如何更好地利用每次复诊,甚至如何准确地描述自己的病情和症状,为医生了解患者的真实情况打好基础。定期随访监测,也有助于医生及时调整治疗方案。通常,医生会根据患者的个人情况,评估其疾病活动度,让患者在 1~3 个月或者 3~6 个月来医院复查,化验血常规、CRP、肝肾功能,拍X线或者MRI ,并根据这些检查的结果判断患者的疾病活动度,病情是否缓解或出现进展,以及后续是否需要调整治疗方案。2.提高依从性,做到不擅自减量、停用药物治疗AS的药物有非甾体抗炎药(NSAIDs)、生物制剂、改善病情抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素等。1). 非甾体抗炎药(NSAIDs)非甾体抗炎药是缓解AS症状的首选药物。它能迅速改善腰背部疼痛和晨僵的状况 ,同时减轻关节肿胀和疼痛,增加我们的活动范围。医生会根据患者的情况选用一种 NSAIDs 药物,使用相同的剂量至少 2 周以上。如果胃肠功能不好的人,尽量不要空腹服用NSAIDs 药物,且需要保护胃粘膜。如果2周效果不好医生会考虑为患者替换另一种 NSAIDs 药物; 如果4周效果不好则考虑启用生物制剂[2]。2). 生物制剂目前,治疗AS的常用生物制剂有 IL-17A 拮抗剂和TNF-α 拮抗剂两种。有证据显示,早期、长疗程使用IL-17A 拮抗剂和TNF-α 拮抗剂,尤其是与非甾体抗炎药联用,能有效降低疾病的活动性,延缓疾病进展。同时,使用生物制剂还能减少葡萄膜炎的复发频率[1]。需要提醒大家的是,我们不能因为病情有所改善就随意停药,药物减量也应该在医生的评估达标后进行,长期、足量、规律地使用药物是保证患者病情稳定的基础,特别是使用生物制剂的朋友,擅自停药、减药可能使疗效大打折扣。使用生物制剂的朋友需定期监测血常规、肝肾功能、血糖等。3).中医药有关AS的表现其实早在2000多年前的《黄帝内经》中可见端倪。中医理论认为“肾主骨,肝主筋”,本病常起于腰骶部的骶髂关节,沿脊柱向上逐渐发展至颈椎,与督脉循行路线吻合。采用中药补益肝肾、祛邪疏经、强督通络之法标本兼治,达到柔筋健骨壮督通络的治疗目的。此外在入冬前请专科医生根据个人体质定制个性化膏方,以温肾壮督。3.保持良好的生活习惯,适当进行体育锻炼[2]1). 注意体态和姿势a. 站立时挺胸 、收腹、双眼平视前方。b. 坐位保持胸部直立,避免身体向前弯曲,不要选择低而柔软的座椅。c. 睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的姿体。d. 枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。2).适当进行锻炼AS患者进行锻炼的首要原则是适度,应避免高强度的剧烈运动避免外伤。游泳是较为合适的运动项目,可以帮助患者的脊柱关节维持在良好的位置,也有助于增强椎旁肌肉和增加肺活量。但游泳期间要注意不要着凉感冒。 AS患者在使用药物期间,免疫力较低,所以也需注意保暖、避免感染,尤其在流感盛行的春秋季节,要减少去人员密集的场所,减少和感冒人员接触的机会。同时,预防性接种流感疫苗,保持居家通风,避免过度劳累等都有助于我们增强抵抗力。3).其他a. 保持心情舒畅,不良的情绪不仅会降低康复训练的积极性,也会由于应激影响身体健康。b. 吸烟是功能预后不良危险因素之一,而且AS也会累及肺脏,因此戒烟是必前提 。 c.对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗 。参考文献:[1] 徐胜前,黄烽. 应重视中轴型脊柱关节炎的达标治疗[J]. 中华内科杂志,2019,58(10):705-708.[2] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊治指南 [J]. 中华风湿病学杂志,2010,14(8):557-559.本文作者:陈薇薇

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总感觉很累?AS患者应该这样做

虽然适度科学的锻炼有助于强直性脊柱炎(简称AS)患者的康复,很多AS患者还是更愿意“休息”。究其原因,除了患者主观意愿,还有很大一部分原因是时长围绕AS患者的“疲劳感”在作祟。也许大家都知道AS患者的常见症状是疼痛和活动受限,而往往忽略了另一个AS患者身上最常见的症状——疲劳!而这明显影响了他们工作的状态、社交活动等,对生活质量产生了很大的影响。AS患者是否都有疲劳感?什么是疲劳?风湿性疾病的疲劳症状被定义为“一种持久的全身性倦怠、疲乏的主观感觉。”疲劳,往往涉及到生理、心理、社会及个人因素等多个方面,而针对AS疾病人群而言,疲劳是其不可忽视的症状之一。近年来有研究表明,AS患者曾感到全身疲劳的比例高达65%!可见,很多AS患者被疲劳所困扰!AS患者产生疲劳感的原因有研究显示:AS患者疲劳症状与疾病活动期的疼痛与僵硬、睡眠障碍之间存在很大的关联。AS患者的疲劳常与疼痛密切相关,经常发生在AS疾病活动期间,是衡量患者疾病活动度的重要指标之一。患者的关节受疾病活动影响,发生疼痛、肿胀、活动功能障碍等,这些情况都有可能导致疲劳的发生。AS的夜间疼痛也与疲乏症状相关。夜间疼痛不仅会影响睡眠,严重时甚至会引起睡眠障碍,继而引发疲劳症状。总之,AS患者的疲劳主要由疾病引起的功能障碍导致的。反过来,疲劳引发的姿体异常可能会加重AS患者的功能障碍,影响患者的正常生活。普通人如感到疲劳可以通过充分休息得到缓解,但与AS患者难缠的腰背疼痛一样,AS带来的疲劳通常是顽固而难以恢复的。因此患者更应重视身体发出的信号,及时找到疲劳背后的原因。AS患者如何缓解疲劳感AS患者的疲劳有几种不同的状态。1.与日常生活和工作的压力有关。此时患者应该多休息或放松,避免过度劳累。2. AS疾病造成的心理焦虑、沮丧无法排解。这种情况下患者应在正视疾病的基础上保持乐观的心态,积极治疗,必要时可向心理医生求助。3. 与AS的疾病活动程度相关。这种疲劳不能通过休息缓解,需要通过和医生面谈、有规律地运动等途径进行干预。有研究显示,很多AS患者常用的非甾体类抗炎镇痛药可以有效缓解患者的腰背痛症状,却不一定能改善袭来全身的严重疲劳感。因此AS患者在感到疲劳时应要做到定期复诊,必要时可在医生的指导下,进行及时的疾病干预。参考文献:[1] 汪玉萍,王兴林,梁晓镛等.强直性脊柱炎患者疲劳症状的量化评定及相关因素分析[J].中华物理医学与康复杂志,2003,25(3):146-150.[2] 陈小云,张莉芸,刘雅妮等.强直性脊柱炎患者疲乏症状的评定[J].中华风湿病学杂志,2008,12(5):338-341.[3] 风湿免疫疾病慢病管理全国护理协作组.强直性脊柱炎患者慢性病管理护理专家建议(2019版)[J].中华风湿病学杂志,2020,24(5):292-296.本文作者:陈培荣

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疼痛总在夜间袭来?强直的夜间痛与晨僵

炎性腰背痛是强直性脊柱炎的显著特点,作为其显著特征的夜间痛与晨僵如Hart于1949年所描述的[1],他写到:“早晨醒来觉得晨僵和疼痛,患者在白天逐渐变得柔软,从午后到就寝这段时间感觉最好。另一个患者夜间每隔两个小时就醒来锻炼一下脊柱,否则他早上就会感到不适”。关于强直性脊柱炎的夜间痛,Hart后来写到 “对于强直性脊柱炎患者来说,夜间,尤其是清晨,可能是24小时内最糟糕的时间”。 最早的炎性腰背痛标准是Calin制定的,具备以下5条中的4条便可以诊断为炎性腰背痛[1]:1. 40岁之前发病;2. 隐匿性起病;3. 背痛持续3个月以上;4. 晨僵;5. 活动后减轻。2006年提出的新的炎性背痛4条分类标准里,两条症状与夜间痛及晨僵有关[1]:1. 晨僵持续时间大于30分钟;2. 只在下半夜因为背痛醒来。强直患者在正确诊断前,常常误以为自己得的是椎间盘突出或腰肌劳损,未能及时获得诊断进而导致了病情进展。其实,炎性背痛是区别强直性脊柱炎和椎间盘病变的重要症状,和炎性背痛不同,椎间盘病变所致的机械性背痛往往是休息后缓解,活动后加重,往往无晨僵,无夜间痛。有研究发现强直性脊柱炎患者体内的细胞因子分泌是有昼夜节律的。作为强直性脊柱炎的核心致病因子,IL-17A 等细胞因子水平的昼夜节律可能是强直性脊柱炎患者夜间痛的直接原因,夜间细胞因子水平升高引起夜间痛,炎症累积引发晨僵。因此,晨僵程度和持续时间往往反应了炎症的程度和活动度。而且,评估强直性脊柱炎疾病活动性的量表BASDAI的6条标准里有两条是关于晨僵的严重程度和持续时间的,说明晨僵在强直性脊柱炎疾病活动度评估中是至关重要的[2]。一项研究描述了39名强直性脊柱炎患者中的背痛和脊柱晨僵的昼夜节律变化,发现存在上午6-9点和晚上6-9点两个高峰期。[3]另外一项纳入11名患者的研究证实了AS患者一天有两个高峰。还有一项研究发现强直性脊柱炎患者急性时相蛋白存在昼夜节律(红细胞沉降率、白细胞计数和纤维蛋白原),然而其与强直性脊柱炎夜间痛和晨僵的峰值时间并不匹配,因此,后半夜痛是强直性脊柱炎的显著临床特点,但是其确切的机制尚未阐明。[4]强直性脊柱炎患者体内的可的松分泌无明显的异于常人的昼夜节律,类风湿关节炎和风湿性多肌痛有显著的可的松分泌的昼夜节律,因此类风湿关节炎和风湿性多肌痛对小剂量激素的治疗反应很好,而强直性脊柱炎效果不佳。IL-17A是调控附着点炎病理进程的关键细胞因子,抑制IL-17A在治疗强直性脊柱炎中获得很好的效果。总之,夜间痛是强直性脊柱炎的一个显著临床特点,抑制炎症,控制夜间痛症状,是强直性脊柱炎治疗里不可或缺的部分。参考文献:[1].来自于文献Hart FD, Robinson KC, Allchin FM, MacLagan NF. Ankylosing spondylitis. Q J Med 1949;18:217–38[2]Focan C, Alvin M, Focan-Hensard D, Lévi F, Focan C, Franchimont P. Chronobiological aspects of spondylarthritis. Ann Rev Chronopharmac 1988;5:17-20. [3]Reinberg A, Manfredi R, Kahn MF, Chaoua D, Chaoua Y, Delcambre B, et al. Tenoxicam chronotherapy of rheumatic diseases. Ann Rev Chonopharmac 1990;7:293-6[4] Perdiz P, Wacher N, Laredo-Sanchez F, Halabe Cherem J, Lifshitz A. Circadian variation of human acute phase response. Arch Med Res 1996;27:157-63.本文作者:李学义

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答患者问—强直的诊断与治疗

您是否正在接受药物治疗l 非甾体抗炎药l 柳氮磺胺吡啶l 其他口服药物l 生物制剂:肿瘤坏死因子拮抗剂 (TNFi)和白介素17A抑制剂(司库奇尤单抗)药物治疗主要注意事项如果脊柱已经融合,需避免颈部、腰背损伤风险l 防止跌倒:注意地板有无障碍物、有无湿滑,消除隐患;l 避免大量饮酒或安眠药物;l 避免导致身体碰撞的运动:如足球、篮球等;l 乘坐汽车:不论前后排,均要系好安全带,防止急刹车带来损伤;l 避免骑电瓶车等危险动作;强直性脊柱炎与锻炼---请与主诊医师探讨具体是否可行l 锻炼的益处:增加肌肉力量,有助于缓解疼痛,并更好的支撑关节;l 增加心脏和呼吸功能:低负重运动为主:散步、骑车、游泳;l 锻炼量:每日30-40分钟,可分次;每周坚持几日;l 缓慢增加锻炼量:循序渐进;l 疼痛出现:应停止锻炼,避免炎症关节负重和扭转;l 可支具辅助:足部、膝部支具 本文作者:薛静

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关于强直的骨结构进展,你应该知道这些事

谈起强直性脊柱炎(AS),很多人对这个疾病的认知还停留在“腰背痛”等疾病症状表现中,殊不知在简单的腰背痛背后,结构性损伤正悄悄地进行着……AS可不只是简单的腰背痛这么简单!AS骨结构进展强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,简称AS/强直)是一种慢性炎症性疾病,目前累及约300万中国患者,疾病负担重,患者存在活动障碍,并会导致工作效率的降低。其主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节;典型症状是腰背部、骶髂部疼痛,并可伴发关节外表现。严重的AS患者可发生脊柱畸形和强直,如果不能有效控制AS的骨结构进展,有效抑制新骨形成,最终可导致驼背,甚至残疾。那么AS的骨结构进展到底是什么呢?首先,肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症、纤维化以至骨化(简称附着点炎)是AS的病变基础。附着点炎由机械应力触发,反复的炎症可导致附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿、炎症的修复和脂肪化生,乃至受累部位的骨侵蚀和新骨形成,导致结构破坏。其中,骶髂关节是本病最早被累及的部位。AS患者的结构损伤的是由附着点炎反复发生所引起的,该损伤不可逆,其特点是同时存在侵蚀性骨损伤和病理性新骨形成。AS结构破坏的危害随着AS结构性的改变,可逐渐导致患者椎旁韧带钙化、骨桥形成,骨融合和关节消失,进而出现脊柱完全或不完全强直及活动受限。在疾病晚期可能出现椎体方形变、韧带钙化、脊柱竹节样变,进而发生功能障碍,致残率高,严重影响患者生活质量。此外,值得注意的是,除了新骨形成,AS的骨结构进展还伴有骨丢失,如晚期的AS患者常伴的骨密度下降,甚至严重骨质疏松,导致了骨折在这部分AS患者中的高发生率。早诊断早治疗,很重要关节损伤和脊柱强直是不可逆的。随着AS结构进展可造成包括残疾、脊柱和髋关节运动受限、疼痛、生活质量下降和功能状态差等后果,而早诊断及合理、及时的治疗是控制病情进展、降低致残率的关键!目前,AS的治疗包括非药物治疗(疾病知识教育、姿势、物理治疗等)、药物治疗以及手术治疗。对于疾病早期主要是药物治疗为主,而对于有髋、膝关节强直,髋、膝关节疼痛及活动受限,并伴有影像学上的结构破坏者,可能就需要考虑手术治疗。早诊断早治疗,把握好黄金治疗期,可以达到控制症状并改善预后,延缓疾病的进展,提高生活质量。IL-17A是近年来AS治疗领域中的热门研究靶点,已被证实在多个疾病环节如炎症、血管活化、疼痛反应及新骨形成中发挥重要作用。那么,靶向针对IL-17的治疗是否能够帮助我们优化AS治疗策略,实现影像学进展的延缓和结构功能的保护呢?IL-17A是治疗AS的理想靶点,以其为靶向的生物制剂不仅能有效缓解炎症、也能减少脂肪沉积,从而做到双管齐下,踩下 AS 影像学进展的“刹车踏板”。本文作者:周毅参考文献:[1]葛均波,徐永健.内科学(第8版)[M].人民卫生出版社,2013:822.[2]朱剑,黄烽.炎症与强直性脊柱炎的结构损伤[J].中华内科杂志,2011,50(2):95-98.[3]中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(8):557-559.

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强直患者妊娠的二三事

由于强直性脊柱炎多高发于13-31岁的中青年群体,患者们面临着一方面随着年龄的增长,渴望拥有孩子的迫切心情,另一方面又担心疾病遗传、病情反复以及是否能正常怀孕的两难境地。今天我们就来聊一聊强直性脊柱炎患者的生育问题,为大家答疑解惑。强直性脊柱炎遗传性有多高?首先明确地告诉大家,强直性脊柱炎具有一定的遗传风险,但它不属于遗传性疾病。根据目前的研究数据,强直性脊柱炎的遗传风险主要体现在其与HLA-B27的强关联性。B-27全称是人类白细胞抗原B-27,也可称为HLA-B27。它是血清学检查的一个表面抗原标志物,它的结果与风湿病中的脊柱关节炎密切相关,特别是强直性脊柱炎,关联性高达90%以上。关联性这么高,是否B-27阳性就一定是强直性脊柱炎呢?好消息是,并不是每个携带该基因的人都会得强直性脊柱炎,不能因为孩子的父母有强直性脊柱炎就判定孩子将来也会发病。数据显示,一个人HLA-B27为阳性,如果其父母(子女)中有人被诊断为AS且HLA-B27阳性,那么他患AS的概率是11%~29%,如果其父母(子女)没有人被诊断为AS,那么他的患病的概率就只有1.3%~1.9%。当然了,对于HLA-B27阴性的强友,子女得强直性脊柱炎的几率是很低的。强直性脊柱炎会影响生育能力吗?在我国,强直性脊柱炎成年人的患病率约为0.3%,患病人数约在300万左右。发病年龄通常在13-31岁,且多见于男性。强直性脊柱炎主要侵犯脊柱,同时可以伴有四肢关节受累。其主要表现为腰背痛和晨僵,中晚期可伴有脊柱强直、畸形及严重活动受限。部分患者可在髋关节、肩关节等部位出现外周关节炎,还可累及其他器官如眼、皮肤、肠道、心脏、肺等 。需要注意的是,虽然这是一种全身性疾病,但是一般不会对患者生育能力产生不良影响。也就是说,男性患者可以正常授精,女性患者也可以正常受孕、妊娠及分娩。强直性脊柱炎患者用药会对备孕有影响吗?早期的强直性脊柱炎患者要及时的稳定病情,为以后的生育创造条件。治疗中的患者要采取合理健康的方法来进行治疗。就疾病本身而言,强直性脊柱炎一般不会对生育能力产生不良影响,但患者服用的某些治疗药物可以干扰生育过程。因此,对强直性脊柱炎患者而言,在与医生的沟通下,病情稳定且已停药半年以上是适合备孕的最佳时期。 本文作者:张振春参考文献:[1]中华医学会风湿病学分会. 强直性脊柱炎诊断及治疗指南. 中国风湿病学杂志,2010,14(8):557-560.[2]强直性脊柱炎患者实践指南,中华内科杂志.2020,59(7):511-518.

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使用生物制剂前,哪些检查不能省?

目前,生物制剂在强直性脊柱炎(AS)等疾病中已得到广泛的应用,为患者带来受益,其中常用的生物制剂包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抑制剂和白介素17A(IL-17A)抑制剂。TNF-α抑制剂有依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗等,而IL-17A抑制剂有司库奇尤单抗。生物制剂治疗前你应该知道这些 生物制剂虽然在治疗炎症上具有优势,但也有可能会干扰患者的免疫系统。因此,在使用过程中在应用生物制剂之前,需要对患者使用该种生物制剂的安全性进行充分的评估。而且,在治疗过程中也要进行动态随访观察,以确保患者用药安全。比如说,TNF抑制剂(TNFi)作为一种常见的治疗强直性脊柱炎的生物制剂,对AS的治疗的确取得了比较好的疗效。但同时,它也存在增加结核易感性、增高乙肝病毒在激活的风险等不良反应。使用生物制剂前,这些检查必不可少进行生物治疗之前应进行结核、肝炎筛查,排除活动性感染,用药期间也应定期复查血常规及肝肾功能。具体的检查如下:a. 常规检查:血常规、肝功能、肾功能;b. 结核筛查:详细询问患者的结核相关病史,并进行必要的辅助检查以排除活动性结核感染,包括以下两方面:结核感染的排查可以考虑结核菌素纯蛋白衍生物检测(PPD) 或细胞斑点试验(T-Spot试验)或干扰素释放试验(TB-IGRA)影像学检查胸部X片或CT检查等。对于活动性结核病患者禁用生物制剂。对于潜伏结核和非活动性结核病患者,应评估风险利弊,必要时在使用生物制剂同时预防性抗结核治疗。c. 肝炎筛查:乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒血清学检测,如果有HBe抗体或者HBc抗体阳性者,需补充检查乙肝病毒载量。丙肝抗体阳性者需做HCV- RNA。活动性肝炎患者应禁用。d. 恶性肿瘤:如果既往有肿瘤病史,请告知主诊医师,会根据肿瘤类型和时间做评估e. 其他:拟应用TNF-α抑制剂者还应注意筛查抗核抗体,必要时加查dsDNA,以及评估患者有无心功能不全;拟应用IL-17A抑制剂(如司库奇尤单抗),还需筛查有无系统性真菌感染以及炎症性肠病或家族史。f. 妊娠计划:如果有近3-6月妊娠需求,也需要提前告知主诊医师,以便调整治疗方案。生物制剂IL-17A抑制剂的安全性   司库奇尤单抗作为2020年才获批用于治疗强直性脊柱炎的第一个IL-17A抑制剂,其安全性如何呢?司库奇尤单抗是全球唯一一个全人源化的单克隆抗IL-17A细胞因子的IgG1抗体,具有高度的选择性。其不良反应与其他生物制剂一样,最常见为上呼吸道感染、头痛、真菌感染、鼻咽炎等。值得一提的是,在现有的治疗研究中,尚未出现使用司库奇尤单抗致结核易感性增加或乙肝病毒再激活的报道,所以司库奇尤单抗在这方面具有一定优势;研究显示,合理用药剂量范围内正确使用该药是具有良好的耐受和安全性的。AS治疗对于每一位AS患者来说都是一场持久战,关注可能的不良反应,保证用药安全才是有效治疗的前提。因此,不管应用何种生物制剂治疗,都应定期随访,确保安全。 本文作者:杨闵参考文献:[1]中华医学会皮肤性病学分会,中国医师协会皮肤科医师分会,中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会.中国银屑病生物治疗专家共识(2019)[J].中华皮肤科杂志,2019,52(12):863-871. [2] 蒲晓峰,刘亮,冯碧敏等.不同剂量司库奇尤单抗治疗中、重度强直性脊柱炎疗效与安全性的Meta分析[J].中国药房,2020,31(17):2146-2152.

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强直性脊柱炎会在40岁之后发病吗

强直性脊柱炎是一种影响脊柱以及外周关节,以附着点炎为显著病理特征的疾病。因多数患者10~40岁发病,发病高峰年龄多集中于18~25岁,因此,很多人认为强直性脊柱炎不会发生于40岁之后,40岁之后也不会发生疾病进展,那么真实的情况是否如此呢?强直性脊柱炎可以发生在任何年龄,1991年Calin等提出了晚发性强直性脊柱炎(LAS)的概念,多数报道和研究认为≥50岁为晚发。不同的队列研究中40岁之后发病的强直性脊柱炎比例不同。2003年发表在国际风湿病杂志(Rheumatol Int)上的德国的强直性脊柱炎队列纳入了1080名AS患者,研究了HLA-B27阳性或阴性、合并银屑病或炎性肠病与否强直性脊柱炎患者的发病年龄的分布情况,发现整个AS队列中患者发病的平均年龄是25.1 岁;诊断强直性脊柱炎的平均年龄是33.8岁,平均诊断延迟时间(发病到诊断时间)为8.8年;平均病程为23.8 年。从这些数据里可以看到,本队列中发病最高年龄为68岁,诊断强直性脊柱炎的最高年龄为71岁,所以49岁以后发病的强直性脊柱炎患者确实是存在的,而风湿免疫科也经常诊断60岁以后发病的强直性脊柱炎。这个队列研究还发现B27阳性与阴性患者发病年龄和诊断年龄有差别。B27阳性患者的平均发病年龄为24.8岁,而B27阴性患者的平均发病年龄为27.7岁,B27阳性患者的平均诊断年龄为33.2岁,而B27阴性患者的平均诊断年龄为39.1岁,B27阳性患者平均延误诊断8.5年,而B27阴性患者平均延误诊断11.4年。B27阴性患者合并反应性关节炎、银屑病、炎性肠病的概率大约是B27阳性患者的2倍。B27阳性患者95%在40岁之前发病,仅有5%40岁之后发病;而B27阴性患者87%在40岁之前发病,有13%在40岁之后发病。其中,合并银屑病或炎性肠病的强直性脊柱炎与未合并这些疾病的患者其40岁之后发病患者比例都约为5%,无显著差别;男性40岁之后发病的比例约6%,而女性40岁之后发病的比例约为4%。中国研究发现,在546位参与研究的强直患者中,有 67(12.3 %)位在16岁之前发病, 460 (84.2 %)位在16-40岁之间发病,19 (3.5 %)位在40岁之后发病;40岁之后发病的晚发强直性脊柱炎髋关节受累少于16岁之前发病者,背痛少于16-40发病的AS,女性AS发病在老年后逐渐增多,贫血与血沉明显升高多见。西班牙风湿病学会的国家脊柱关节炎前瞻性注册研究(REGISPONSER)表明,排除银屑病和炎性肠病后,使用修订纽约标准诊断强直性脊柱炎,1,257 名AS患者中,44 (3.5 %)≥50 岁发病,晚发型强直性脊柱炎的上下肢外周关节更多见,颈部受累更多见,而放射学进展、B27阳性率、疾病活动性并无差别。2098名脊柱关节炎的瑞士队列研究发现,其中男性强直性脊柱炎患者826名,女性强直性脊柱炎患者373名,男性患者平均发病年龄为26.3岁,平均病程15.1年,而女性患者平均发病年龄为29.3岁,平均病程为12.9年;男性患者B27阳性率为83%,而女性患者B27阳性率为72.1%。在这个队列研究中,女性患者80%在40岁之前发病,女性40岁之后发病的比例为20%;而男性患者90% 在40岁之前发病,男性在40岁之后发病的比例仅为10%,仅为女性的一半。总之,晚发性强直性脊柱炎与年轻人强直性脊柱炎不同,合并外周关节炎的相对多见且可能更加明显,还可伴有胸壁痛、急性前色素膜炎(虹膜炎、葡萄膜炎)、凹陷性水肿或银屑病等,而典型的炎性腰背痛等中轴关节受累表现相对较轻。常被误诊为其它老人骨病,尤其是缺乏中轴症状的病人。晚发性强直性脊柱炎(LAS)是存在的,但其尚未被广泛重视,易被误诊。遇有外周关节症状表现的老年人,要提高LAS警惕性,不要忘了检查骶髂关节、腰椎及 HLA-B27。LAS的治疗基本和青年一致,治疗的核心仍是合理的达标治疗,即通过治疗达到缓解状态或者低疾病活动度状态,从而改善功能,并提高生活质量。本文作者:许珂

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