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樊考林

乌镇互联网医院

主任医师 江西省人民医院-保健科

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考林医生行医心得(58--1)

考林医生行医心得(58--1)    《老人双下肢乏力之迷》      上周小时邻居海军到医院来找我开点高血压的药,并且询问了一些医疗上的问题,我都给予了详细解答。其间我突然想起了他舅子夫人三年前找我看病这件事,此病人的病情一直是个未解的悬案,由于就问海军他舅子夫人目前病情如何?海军告诉我他亲戚于去年9月确实查到恶性肿瘤,是乳腺癌,随即在北京做了手术,是早期的。        事情是这样的,三年前此病人不明原因双下肢乏力已半年,表现为双下肢近端大腿乏力,每次由坐位起身很困难,要用双手撑着桌子才能费力地起身,曾在某附属医院神经内科住院,住院期间医生给病人做了很多所能想到的与双下肢乏力有关的检查,排除了常见神经系统疾病、糖尿病、甲亢甲减性肌病、风湿免疫性和遗传代谢性肌炎肌病、重症肌无力(包括胸腺瘤)和低血钾低血钠等疾病,始终没有查明病因。由于患者知道我和海军是小时的邻居,于是患者出院后带着所有的住院检资料来找我看看,踫踫运气,想听听我的看法。当时我仔细翻阅了患者的病历资料并详细问了一些问题后想到了一种疾病,那就是付肿瘤综合征→→Labert一Eaton综合征,为一种付肿瘤性肌病,肺小细胞癌为引起该病最常见的原因,于是我先给患者开了肺CT检查,结果示肺部有小结节影,后来就建议患者到本院呼吸科找专家看看,并且在病历上写了考虑Labert一Eaton综合征可能,接诊的老院长看过病人后认为有必要住院再详细检查一下,然而在某科住院仍未找到病因。出院后患者想到北京跟她儿子一起生活,于是我建议患者到北京找大医院去进一步检查一下几种付肿瘤抗神经原抗体,如抗一Hu抗体(肺癌),抗一yo抗体(卵巢癌),抗一Ri抗体(乳腺癌)等,后来患者又回了南昌一趟,得知北京的医生未给她做这些检查,也未查到下肢乏力的病因,我就建议她有时间到北京某顶级医院就诊治,这所医院是国内疑难病诊治中心,并且一再提醒该患者近3年每年一定要重点做排癌筛查体检。此次从海军那里知道患者先后2次到该医院就诊,于去年9月因新冠肺炎疫情才弄到床位第二次住院,经全面检查才最终找到并确诊了乳腺癌(早期),手术后患者双下肢乏力改善了不少。内科医生能很早地预料到病人的肿瘤病情并最终确诊和即时得到手术治疗,这也是和外科医生一样救人一命。                    2021年3月13日

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考林医生行医心得(57--2)

考林医生行医心得(57--2)  《由看腹痛勾起的伤感回忆》      去年12月某晚我接到本院同事小熊打来的咨询电话,小熊说她哥哥不明原因右下腹痛2天加重1天,在本院某科就诊过,当班医生体检阳性发现:右下腹压痛明显,但无腹肌紧张、反跳痛和放射痛。无发热+检血血象(WBC+DC)不高→→提示无细菌感染;尿常规正常,无红细胞+B超未发现右输尿管结石→→提示尿结石可能性不大;下腹CT仅发现回盲部肠管有大便滞留,无阑尾炎表现,右下腹痛原因不明,给予了抗感染及对症治疗,病情无缓解。小熊打电话来想听听我的意见,得知患者上述情况后我首先建议扩大腹部的检查范围,上致肝胆胰,下致会阴、阴囊和大腿根部,以排除老年人疝气(斜疝、直疝、股疝病)、睾丸扭转和肝胆疾病等病因。我又默想十余分钟后回电给小熊,给出一个推理的附加条件,要求她哥哥弯腰转身,看右下腹痛是否会加重,患者在做转身动作时腹痛会加重,我告诉小熊她哥哥的右下腹痛可能是腹直肌腱鞘炎引起的,进一步问是否有腹部外伤撞击情况,患者说没有这些情况。第三天小熊又带着哥哥到本院另一科看病,接诊医生看完病后建议先行肠镜检查,后肠镜检得结肠2处小息肉并摘除了,可腹痛还是未好转,腹痛难以以肠息肉来解释。约半月后我在上班的路上遇到了小熊,她说还是你说准了,很可能是腹直肌腱鞘炎引起的,她哥哥后来回忆起腹痛的当天下午在新建区新怡广场跟一群老人在一起看下象棋,当时有较多人围观,她哥哥就侧着身子围观了一下午,之后就出现了右下腹痛(长时间侧身可引起腹直肌牵拉伤),大约一周后她哥哥的腹痛逐渐自己好了。        虽然我离开急诊科已十多年,但在当年用汗水辛苦集累起来的看病经验和技巧依然可帮助自己对疾病做出快速的判断。回忆起当年在急诊科工作的经历,依然历历在目,怀念与伤感交织在一起的复杂心情难以平静。记得2007年6月初的某天中午二点我在急诊内科当二线班,正值午休时楼下呼叫的铃声急促响起,常年养成的职业习惯催促着自己1分钟就赶到急诊抢救室,原来是本科某护士的母亲因剧烈腹痛16小时由下面县医院转入本科。患者于前天晚上十点起不明原因出现上腹及偏左疼痛,到晚上十二点时患者腹痛难忍到当地县医院就诊,被收住普外科住院,当晚行上腹部B超检查提示腹主动脉瘤夹层可能,经外科治疗患者剧烈腹痛无任何改善,于第二天早上8点行心电图检查发现有多个导联ST段呈上斜型抬高,考虑急性心梗,当地医院下了病危通知书,于中午十二时患者家属强行将病人带出医院赶往南昌来就治。当时患者在抢救床上半卧位,全身大汗,呈极度痛苦的木然恍惚状态,心电监护示心率130余次/分,收缩压130多mmHg,复查心电图结果与上午8时的心电图一致,没有急性心梗心电图的典型动态演变过程表现(临床诊断急性心梗要求有多次的心电图和心肌酶谱呈现动态演变过程表现,而此患者心电图没有动态改变),腹部体查,正规腹部体检从左下腹开始触诊,逐渐向左上腹→剑突下→右上腹→右下腹的顺序触诊,可是当触诊到上腹剑突下偏左5㎝处,就检查不下去了,患者本能地用手把医生触诊的手拨开,不让摸了(拒按),这说明什么?这说明疾病的原发病灶就在这个不能按压的地方。很不巧的是当时为周末,老门诊楼上的急诊CT停做(要不然我会立即让患者行上腹部CT检查,让病因水落石出)。记得2004年我在广州中山医科大科进修急诊科时,有一位普外科主任给我们进修生讲了一堂关于腹痛待查的课,这位主任教了我们如何进行腹部触诊判断的技巧,什么是真正的胆囊炎和阑尾炎压痛?那就是当医生触诊胆囊或阑尾时要看患者面部表情,当患者面部出现明显痛苦的皱眉表情,发出呻吟的痛苦声,甚至做出避让拒按的动作,这才是正真的按压痛,是炎症病灶所在位置,有时当医生问病人这里按得痛不痛啊?病人毫无痛苦表情地说痛,然后病人可能会说按压与不按差不多痛,这种情况就不一定是真正的压痛。当时一线当班医生见病人如此病重,假口说外面有许多普通病人在等着他看病(按照医生首诊负责制,首诊医生在病人危重的情况下是不能离开的,要与上级医生一起来处治病人),当时我很勉强地答应了并要求他快点回来完善病历,赶快将病人收住住入院,就在等待这位医生回来的二十分钟内,患者的病情出现了变化,心率由130余次份上升到了162次/分,当时我也没有预料到患者病情崩溃马上就要到来,于是就按室上速给予了抗心律失常药控制心律治疗,遗憾的是患者在到急诊科的三十余分钟后病情突然恶化,患者突然坐起,呼吸困难,口角溢出白色细泡沫痰,意识丧失,肺部听诊两肺满布水泡音,心率不断往下掉,甚至心跳停止,急行心肺复苏术,并急请心内科某主任会诊,后来上了临时起搏器,一直能听到心脏搏动的心音,约起搏15分钟后听诊心跳才停止(可排除心梗引起的心脏破裂),虽经全力抢救仍未挽救患者的生命。当时我的心情也难过沉重(因为是本科同事的母亲),然而事后该主任不顾病人那么严重的腹痛表现(心梗的放射痛不会导致患者做拒接动作,因为放射痛的部位不是原发病灶所在的部位),仅凭一份没有变化的心电图就一口咬定是急性心梗和心脏破裂(其实有几十种病因可引起心梗,主动脉夹层可撕裂到冠状动脉口引起冠脉闭塞导致急性心梗,也可突破心包引起急性心包填塞,要密切结合患者的实际情况来综合判断),说我的诊断和用药都是错误的(后查实用内科证实该药虽不是首选,但可用没有错),当时我承受了巨大的精神压力,身心受到了严重创伤,后来提出调离审请,遗憾而伤感地离开了这个我曾挥洒过汗水、青春的是非之地,从此也改变了我的人生轨迹。现在心脏支架普遍大降价真好,真是造福广大患者,也可减少不少的纷争。                      2021年3月6日

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考林医生行医心得(57--1)

考林医生行医心得(57--1)    《老人反复摔跤之迷》      今年大年初一我给安义的叔叔婶婶拜年,婶婶接了电话,听到我的声音婶婶很高兴,期间问起叔叔的身体健康状兄,她很感激地说你叔叔的病情去年多亏了你,要不然不知如何是好,现在情况好多了,他每天在学校操场上都能走上5~6圈没问题。      那是去年9月底发生的事,某天婶婶打电话来说叔叔从6月份起左大腿外侧一个长了40余年的包块突然发炎溃烂,在当地医院治疗了2个月伤口才愈合了,但近一个月来不知何因反复出现行走一段时间后左膝关节后窝总感觉被人踢了一脚似的,然后身体往前冲摔倒,已摔跤8~9次,有几次数差点把80岁的老俩口摔倒,当时正值热天,叔叔全身多处皮肤擦破溃烂,最后叔叔连家口都不敢出了,整个家庭的正常生活受到了严重的影响。当地医生也摸不清头脑,老人为什么会反复摔跤?还是建议到南昌大医院来诊治,婶婶又听说她一位同事出现与叔叔病情相似的情况,在我院某科治好了,叔叔也想到该科住院治疗。        国庆节后我就把叔叔按排住进了本院某科,然而经该科主任及分管病床的付主任做了仔细的病史询问和全面神经系统检查后,并未发现与摔跤有关的神经系统体征,共济失调、双下肢深浅感觉、病理征检查均无明显异常,左下肢大腿肌肉稍有萎缩,肌力稍差不足以引起反复摔跤,似乎与神经系统疾病无关,科主任提示要做全面检查,找出病因。面对这种疑难病,也把我的探索兴趣调起来了,工作之余我也会时不时地思考这个问,寻找病因该从何处下手呢?临床医学思维有一个非常重要的原则,那就是必须紧密结合患者的具体病情特点来思考入手,如发病的诱因、发病的特征性表现特点、使病情加重和缓解的因素、既往得病用药史等等方面,这样就容易发现找出病因,否则就会跑偏,迷失方向。叔叔住院的头1~2天某晚我在家里想着他的病情,想起叔叔多次病情描述,每次摔跤前总觉得有人在后面踢了他一脚,就从这里入手思考吧,从他的描述来分析判断,当时摔跤前叔叔的左腿肯定未伸直,这时身体重力重心已移到左腿这边,正常情况下左脚落地时整个左腿应该是绷直的,这样身体重力线就可传到地面以支撑整个身体,如果此时下肢还是弯曲的,那么移过来的重力重心就找不到落脚支撑点,此时摔跤就不可避免了,联想到他反复摔跤前有左大腿外则包块发炎溃烂2个月病史,可以推测左腿弯曲是由包块炎症浸润到了深部肌肉,从而影响到了行走时大腿肌肉的曲伸运动。接下来要思考的问题是为什么包块发炎头2个月不会摔跤,而伤口愈合后才发生摔跤呢?到第二天我想出了答案:那就是包块与深部肌肉之间的炎症后来形成的疤痕牵拉,才导致叔叔的反复摔跤。后来我把自己的想法告诉了叔叔婶婶和当班医生,并提出请骨科会诊来处理掉这个包块,然而该医生对我的看法不以为然,下肢及盆腔腰椎MRⅠ检查显示左下肢多处软组织异常炎症信号,提示多发性皮肌炎可能,该医生就按皮肌炎方向去检查(没有密切结合病人的病情特点来分析思考),请来会诊的骨科医生由于摸不清头脑,会诊也就变成了一种形式,不了了之。就这样天天抽血做多种检查,也只查出了糖尿病(为包块感染发炎且经久不愈的原因),治疗上也因病因不明确没有做到有的放矢,一周过去了,叔叔的病情毫无起色,最后婶婶打电话来不停地埋怨,叔叔的病一点也没有好转,又天天抽血查这查那,是住错了科室,请我赶紧再跟该科主任讲一下,要求转到外科去治疗。后来在我的联系下叔叔被转到普科住院治疗,就在手术切除包块的当天,他就可以在病房走廊里慢慢行了,术后一周从没出现摔跤,出院后3~4个月来再也未跌倒过一次。      在拜年的这次通话过程中婶婶再三表示感谢,她说还是你看准了,叔叔才得以康复,住院期间几家人的生活规律全被打乱了,大家都疲惫不堪,如果治不好,子女都准备让老人回去坐轮椅(生活质量将会严重下降),而婶婶则打算准备花上三十万带叔叔到上海去看病,上海看不好,那就死心了。最后叔叔能康复出院,全家人都如释重负,皆大欢喜。从医三十年我深居豫章一隅孤独地存在,不曾为众人所知,但一直秉承医学老前辈们科学严谨的教诲,怀着对生命的尊重敬畏之心,以如履薄冰的谨慎态度对待每一次医疗过程,从未曾怠慢病人,也未停止过学业上的进步,多年来我为老领导和亲朋好友看好看准了不少病,解除了他们的病痛,在病友中间赢得了很好的口碑,这也是对我多年努力的价值肯定。                      2021年3月6日

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考林医生行医心得(56)

考林医生行医心得(56)  巜湖边漫步之医学畅想》      今天我在玉泉岛上班,像往常一样傍晚时我会在青山湖边散步,锻炼一下身体,期间想看看大自然有什么新的变化,有的,只见路旁的柳树枝吐着嫩芽,看着总会让经历过寒冬的人们感到一份欣悦,一份希望,那是春姑娘在向大地表露少女的心迹,哦,春天真的来了!旁边的茶树捧着鲜艳的茶花在迎接春姑娘呢,湖里的鱼儿也耐不住时不时地跳出水面想看看俊俏的春姑娘长的啥模样,打破了一湖的平静。每年的早春总是这样,不管你愿不愿意,挡也挡不住,苏醒的大自然中的新生命总会裹着一身充满荷尔蒙的外衣,像莽撞的年少到处乱跑乱撞,追逐着春梦,撞出爱情的火花……      这时我又想起了几天前一位朋友给我电话拜年,后又说起一个月前这位朋友落枕一事,他遗憾地说如果当时真听了我的建议,就不会后来吃那么大的痛了。事情的经过是这样的,一月前这位朋友打电话来咨询,他晨起感左颈肩上臂疼痛伴活动受限已2天了,自己已用麝香风湿膏和红花油治疗,疼痛微改善,当时我告诉朋友患的是落枕,一种因夜间睡姿不当和受凉后引起的急性颈椎关节周围炎或急性颈肩肌筋膜炎,建议朋友急性颈肩关节肌筋膜炎性水肿期以休息、口服消炎止痛药和外用伤湿止痛膏治疗为主,不能推拿按摩,否则会加重病情,可是他第二天还去了某医院康复科就诊,医生给他做了推拿按摩治疗,结果当天这位朋友的病情就加重了,颈肩上臂疼痛明显加重,痛苦不堪,并出现手臂肿胀,严重影响工作生活,后他又到某中医院给予甘露醇脱水消肿治疗,病情才好转了。落枕患者都会出现颈肩肌肉痉挛强直,颈肩发硬并会引起颈肩部活动障碍,现在来思考一下为什么落枕会引起颈肩部肌肉紧张发硬?我上网查询过,也未见专家给出明确解释。想想:落枕颈肩肌痉挛发硬是否为机体在急性损伤时的一种反射性保护措施?→→→急性肌肉肌腱炎损害引起患处急性炎性水肿→→导致疼痛→→引起患处肌肉疼痛性痉挛反射,这是一种保护性反射,可减少限制患处肌肉关节的活动(罢工休息)从而有利于炎性水肿损伤的快速恢复,据于这种认识理解,可以看出,在落枕颈肩肌痉挛时如果想通过推拿按摩来强行松解肌紧张,会造成二次损伤,加重病情。      经验启示:对于落枕、急性腰部小关节紊乱、急性扭伤等引起的急性疼痛,第一周闪以休息、口服消炎止痛(通过止痛来缓解疼痛性肌痉挛)和外贴止痛膏治疗为主,要避免推拿按摩(可能会引起二次损伤,加重病情)      顺着机体保护性反射这一思路想下去,会发现人体内有很多类似表现,如吃坏了东西人体通过呕吐或腹泻将致病菌或毒物排出体外;又如急性兰尾炎炎症渗出、胃肠穿孔引起的急性腹腔感染时,腹腔内的大网膜会移行到炎症部位,将病灶包裹起来,从而可防止炎症扩散;再如人体内慢性感染灶的形成也是机体保护性表现,当机体对急性感染没有能力彻底清除致病菌时,机体就会动用免疫系统,炎性细胞就会将急性感染灶围起来,形成炎性肉芽组织保护屏障,将致病菌包裹在里面,优点:可防止炎症扩散,缺点:抗生素难以进入感染灶,导致致病菌难以杀灭或需要长时间用药才能剿杀,在人体免疫力下降时致病菌可能会跑出来引起疾病复发。此时我又想到几月前本院同事小李来找我询咨她丈夫的病情,她丈夫患肩部骨结核已抗结核治疗一年零七个月,症状已好了很多,但复查CT骨结核始终未能全癒,又不敢停药,问我有什么好方法,遇到如此棘手的问题,我一时也找不到好的主意,只好把它放在心里,让潜意识去寻找答案,平时时不时地会想起此事,今天又回忆起来了,看是否借今天的思路来找到破解的方法。创新思维理论中提到当遇到解决问题的瓶颈时,不能只朝一个方向钻牛角尖,要学会绕开路障,找别的方法思路来解决这个问题,骨结核难以治愈可能是抗结核药难以进入结核病灶里面,当时我在网上查询了骨结核,里面介绍了一种方法,可以将抗结核药注射液到骨结核灶中,随后我又想到了2种可行性方法,方法1:超声消融法,几年前本院超声科某主任使用超声消融治疗不能耐受手术的局灶性肿瘤,效果不错,当时我想能否用此法来治疗难治性化脓灶,通过超声聚焦加热感染灶来杀灭致病菌,并与这位主任交流过这种想法。方法2:用75%的酒精病灶注射,网上查阅,这种浓度的酒精在体内杀菌效果和穿透性最佳,几分钟即可杀灭致病菌,但不能用无水酒精,因为无水酒精可使组织发生坏死凝固,不利于药物的穿透扩散。    在不到一个小时的散步过程中我想到了这些问题,希望我的思考能给亲朋好友们带来有益的帮助。                2021年2月19日        (后记:本文落枕的患者为一位在职付省级领导)


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樊考林疑难病诊治心得(55--2)

55--2)  《致命性腹痛》    本周三晚上近十点我收到一位中学同学的电话求助,原来是她爱人突发左侧腹部剧烈疼痛,已在某附属医院急诊科诊治,做了全腹部CT和心电图检查,本病例的难点是腹部CT未发现明显异常问题,心电图示胸前多导联ST一T波改变。时间已过去了3个多小时,患者腹痛难忍,但诊断仍不明确,这位同学十分焦急,她平时经常关注我在朋友圈里发的行医心得,此时她想到了我。我问患者腹痛是持续性还是阵发性的,她说是持续性剧痛,分析:患者持续性左腹痛可排除胃肠道疾病,需要考虑的病因包括急性胰腺炎、胆结石胆绞痛、肾及上段输尿结石(但CT已排除)、肠系膜上动脉栓塞(特点为患者腹痛症状明显,但按压痛体征不明显,即症状与体征不对称)、急性主动脉夹层(本例诊断的难点是CT未发现,这就给疾病诊断带来极大的困难,本来CT在绝大部分情况下是可以发现主动脉夹的)、急性心肌梗死和胸肺疾病向腹部放射痛……,如果没有发现提示疾病的关键线索,就会使医生陷入迷茫困惑之中,不知如何下手。同学又提供了一条血压息信,血压210/122mmHg,不明原因突发的胸腹部难以忍受的剧痛+重度高血压,此时我的大脑里立即弹出一个疾病→→→急性主动脉夹层,尽管患者的腹部CT检查未发现,但此时我的感觉很强烈,就像监护仪发出了报警一样,这得益于我曾经对多例主动脉夹层疑难病例学习研读所总结的经验启示。高血压在日常工作中太常见了,但当高血压患者出现不明原因的剧烈持续性胸腹痛时,高血压具有特殊的警觉提示急性主动脉夹层的意义。于是我把我的意见告诉了同学:血压太高,易发生心梗和主动脉夹层的风险。同学立即把我的意见转告给了当班医生,正是一语惊醒梦中人,该医生按照我的意见并请示了上级医生,进一步做了主动脉血管成像CTA检查,最终确诊了主动脉夹层,患者随即被迅速转入lCU治疗,从两张CT报告结果可以看出3小时内患者病情进展很快,试想该患者如果迟迟得不到确诊,再延误几小时,后果不堪设想,严重的高血压就像一把尖刀在不断地割裂着主动脉管壁,随时可危及生命。      在这里我想与大家分享一下我多年来学习研读数千份疑难病例的体会,基本包括了临床上所能见的大内科各种疾病(遗传基因代谢性疾病除外,这些疾病很多只能诊断不能治疗)。在研读过程中我写了很多经验启示,将每种疾病的几个特征性表现进不同的组合,并设想其在某种情况下出现,总结的目的是为了找到疾病的诊断线索并快速得出正确的诊断,将枯燥的医学知识与临床疑难思维结合起来,让看病变成一种智趣。这些总结的经验启示不同于传统的临床思维,是属于自己特质的备用杀手锏,它可以帮助自己遇到诊疗困竟时迅速找到线索答案。我曾多次在医学界里阅读介绍的疑难病过程中迅速找到答案,如有一疑难病例是专门介绍北京某顶级医院检验科某医师事迹的,患者表现为长时间反复发热、咳嗽,肺炎多发空洞,皮肤反复皮疹溃烂表现,辗转多省多家知名三甲医院就诊,但患者的病因始终得不到确诊,此病例我阅读到一半时,看到患者既往有吃竹鼠的习惯,脑海里一秒就闪出一个病→→→马尔尼菲青霉菌病,一种罕见的真菌感染性疾病,最后患者在北京某顶级医院艰难化验培养出来的就是这种致病菌。几年前我就在研读此种病时做过这样的经险启示总结:不明原因的反复发热咳嗽,肺炎多发空洞+皮肤多发皮疹溃烂+患者为南方人既往有吃竹鼠的习惯→→提示马尔尼菲青霉素病可能。再如有国外介绍的一份疑难病例,患者在夏季到国外旅游过程出现发热,肝功能损害,患者病因始终得不到确诊,阅读中得知患者有在国外下河游泳史,发热,肝功能损害+患者夏季有下河游泳史,当时我就一秒反应过来是什么病→→→钩端螺旋体病,因为我曾经做过这样的经验启示总结。      疾病简介、知识点与经验启示      ①主动脉夹层是主动脉在血管发生动脉粥样硬化的基础上其内膜发生突发性撕裂,血液进入主动脉血管壁内形成血肿,血肿不断扩大,最络可使主动脉发生阻塞或破裂致命性大出血,这是一种凶险的致命性主动脉急危重症,如不即时诊断治疗,死亡率很高(3天内死亡率高达75%),患者大多数有高血压。②中老年人不明原因的突发胸腹难以忍受的持续性撕裂样刀割样剧痛(起始发病疼痛程度就达到顶点)+患者有高血压史并控制不良→→→高度提示主动脉夹层可能,进一步做主动脉CTA或MRI检查,而当医生高度怀疑此病时,就不应再做或多次做腹部按压检查了,否则会加速主动脉破裂的危险。③D一二聚体明显升高提示两种可能:a肺动脉栓塞,b  主动脉夹层,本例化验D一二聚体明显也有提示作用。

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樊考林疑难病诊治心得(55--1)

《真的是化脓性扁桃体炎吗?》      2020年1月初的某天晚上我收到高一尖子班一位同学的电话咨询,事情经过是这样的,她儿子发热咽喉肿痛数天,先到了某附属医院看呼吸科就诊,医生检查发现患者有双侧扁桃体肿大,化验血常规示白细胞2.7万,该医生考虑诊断急性化脓性扁桃体炎,因血象太高就将患者转至五官科进一步诊治,五官科医生看过病人后也考虑为急性化脓性扁桃体炎,并开了3天抗生素点滴抗感染治疗。我的这位同学经常看我写的行医心得,所以给我打了电话,想听听我的意见。当时我看了她发过来的病历资料,血常规和肝功能均明显异常,先看血常规发现仅白细胞2.7万,但中性粒细胞百分比不高,当时我的第一反应是像应激反应血象表现,而不像严重细菌感染(因中性粒细胞百分比不高)。过了一会儿,我又重新查看血常规,想知道是哪一类细胞比例升高,结果发现是淋巴细胞百分比为百分之六十多,明显升高,我的第二反应是患者为病毒感染可能性大。进一步分析思考:患者发热、扁桃体炎+肝功能损害(转氨酶ALT、AST两叁佰)是哪一种病毒感染呢?我在家里来回走着,不停地揣摩着这个问题…,十余分钟后一种疾病跃上心头→→→传染性单核细胞增加症(IM),在电话里我告诉同学怀疑他儿子可能得了传染性单核细胞增多症(ⅠM),建议到传染科去做进一步检查。患者来到传染科就诊,同学把我的意见告诉了医生,该医生看了病厉和化验结果,没理采我的意见,开出了甲乙肝相关检查。然而后来出来的结果提示甲乙肝病毒阴性,B起发现有脾肿大,但无慢性乙肝肝损害表现,患者的情况显然不是由甲乙肝病毒引起,同时患者的肝功能损害和脾肿大也是不能用急性扁桃体炎来解释的。在同学的再次提醒下,该医生才开始接受了我的意见,后来检查结果示多项EB病毒抗体阳性,从而证实了我的判断。又过了2天同学忧心忡忡地打电话来说医生告诉她如果EB病毒发展为慢性感染就有患淋巴结瘤的风险,我安慰说不必担心,传染性单核细胞增多症绝大多数患者预后良好,定期复查即可。      知识点与经验启示      ①传染性单核细胞增多症(IM)是由EB病毒感染引起的急性自限性(自癒性)传染病,多见于儿童青少年发病,主要经口接触传染(亲吻,共餐等),急性发病期要自我隔离,大多数预后良好,要预防脾破裂大出血危险。②lM的典型临床三联征表现:发热+急性咽喉肿痛(急性咽炎、扁桃体炎)+颈部等多处淋巴结肿大→→提示IM      ③发热、急性咽喉肿痛+血象示淋巴细胞总数、淋巴细胞百分比增高及异型淋细胞>10%+肝功能异常→→→高度提示传染性单核细胞增多症(ⅠM)      ④发热+异型淋巴细胞增多可见于传染性单核细胞增多症(IM)和流行性出血热      ⑤EB病毒感染可引起鼻咽癌、IM、淋巴瘤、肝功能损害

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樊考林疑难病诊治心得(54--2)

《漫漫求医路2》      现在我们来讨论一下这样一个问题,患者3年多来的多种不适症状和最后被发现的十指肠乳头癌之间是否存在内在联系?临床疾病诊断有一原则,就是针对患者同时或先后出现多种不种的临床表现,应尽量用一个疾病来解释患者所有的表现,实在解释不了,才考虑由2种疾病引起的。在此我想用一个疾病将患者3年的多种症状和最后结果联系起来→→→付肿瘤综合征(PNS),付肿瘤综合征是体内某部位肿瘤病灶分泌的物质引起机体产生免疫反应,通过这种免疫反应可以引起肿瘤病灶以外远处的多种器官组织的损害和功能障碍表现,这就是付肿瘤综合征的远隔(远距离)作用效应,可引起神经、肌肉、关节、皮肤、胃肠道和肾脏等多器官损害表现。付肿瘤综合征(PNS)表现可出现在原发肿瘤灶被发现前的数月~数年前,这就给疾病的诊断带来很大的困唯,常易误诊为神经官能症等其它疾病。      记得去年年底的某天药房小吴的一位朋友来我科为其家人开美施康定中枢镇痛药,我问患者患有什么病,该患者家属诉患者左侧颌面部不明原因疼痛已1年,先后在南昌、赣州和广州多家医院诊治,以牙痛和三叉神经痛等治疗无效,病因诊断不明。患者疼痛一年,难以忍受,有时痛得不想活了,一直靠吃镇痛药止痛。听到这些描述我脑海里突然冒出了一个病→→→付肿瘤综合征,并叮嘱建议患者近几年要每年做一次防癌体检,当时我与患者家属建立了电话联系,在电话里我把几年前阅读总结的一个中山医科大学神经科疑难病例(付肿瘤综合征)与之分享,这两位患者的表现和诊治经历都非常相似。      通过这例疑难病例的诊治对以后的临床医疗工作有什么启示作用?近三十年的工作经历中我常遇到或听到有些患者常表现身体多处不适,始终查不出病因,最后大都诊断为神经官能症/神经衰弱/癔症等,我想这部分始终未明确诊断的病例当中是否有少部分为付肿瘤综合征?因此我想今天通过这个病例所得的启示是对于那些怀疑有神经官能症的病人在排除了患有焦虑抑郁症等心理障碍性疾病后,应当留点神,建议患者每年行防癌体检,以防附肿瘤综合征发生,及早发现及早治疗,那等于救人一命。

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樊考林疑难病诊治心得(54--1)

《漫漫求医路1》      2020年7月5日一位高中同学带着他姐姐来找我看病,患者病史已有3年多了,身体不适初起于一次发热,在当地医院治疗几天后退热,但此后患者一直感身体不适,不适症状多样,主要表现为发作性感觉有一股气血自下往头上涌,但检查血压正常;总感觉颈部双肩疼痛不适;经常感上腹鼓肠鼓气,多发生在夜间,用手自扪数分钟后鼓气可消失;长期感怕冷,经常全身出冷汗,但无午后低热盗汗等结核中毒症状。3年多来患者在南昌市看了多家大医院(包括住院),均未查出病因,曾因上腹不适咽喉痛在某附属医院做胃镜喉镜检查,未发现异常。面对患者多种多样的不适症状,这需要接诊医生具备多学科综合知识和多视角看病人能力,才能从患者错综复杂的表现中发现疾病的蛛丝马迹,接诊此患者我花了几十分钟进行反复的问诊和仔细检查,患者诉自今年年初新冠肺炎疫情以来经常有半夜醒来后难以入睡,这几个月来人消瘦了十余斤伴乏力,但食欲无明显下降,这引起了我的警觉,据我所知,疫情以来因大家不敢出门,活动量明显减少,很多人都胖了几斤,而该患者反而消瘦,可能有隐情。我还询问了患者发病以来是否有焦虑抑郁症表现,因为有焦虑抑郁症的心理障碍患者可出现多种多样的驱体化不适症状,但患者说从未有焦虑抑郁症表现。体检时发现患者双眼巩膜有黄染,最后我根据以往总结的疑难病诊断思路又要考虑为病人省点钱开出一系列相关检查,希望能发现疾病的诊断线索。          一天后患者的检查结果出来了,肝功能明显异常,其中直接胆红素和胆管酶(ALP和GGT)升高最为明显,提示有胆管梗阻。另外肿瘤指标CA199升高为179,翻阅患者于2018年在某中医院住院查得CA199轻度升高30多,不知是不是医生未交待患者要定期复查,患者一直未复查该检查,遗憾的是今年5月患者在市某医院住院也未检查CA199。分析:无痛性黄疸+肿瘤指标CA199明显升高+进行性消瘦→→提示肝胆胰腺恶性肿瘤可能大,于是开出上腹部CT检查,结果示胆总管出口处有梗阻。后来我把病人收入我院消化内科,为其找了个技术娴熟的医生行ERCP检查,检查的病理结果为十二指乳头中分化腺癌,最后患者转至我院肝胆外科行手术治疗,幸运的是患者为癌症早期未见扩散和转移(早期胃肠道肿瘤治愈率高达90%),这是经我院内外科医生通力合作成功救治的一例疑难病例。

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樊考林疑难病诊治心得(53--2)

巜这个胸痛像极了冠心病》      2个月前某天下午快下班时收费处的小李带着她弟媳妇来我科给其母亲开冠心病的药,我边开药边询问其母亲的病情,顺便来锻练一下问诊技巧。得知患者主要表现为每次活动后出现心前区疼痛并向左上肢放射痛,像极了冠心病引起的心绞痛,估计十有八九的医生会下冠心病心绞痛的诊断。小李说患者初次来我院是在找某主任看的,诊断为冠心病。独立思考不轻信他人的工作习惯再次促使我进一步按照冠心病心绞痛的各种特点来仔细询问患者胸痛表现的特点,我问患者每次胸痛发作持续多长时间?小李说每次胸痛持续数分钟到半小时,胸痛可达半小时?下面最关键的一问就发现了问题,我说患者胸痛最长持续了多长时间?小李说患者最初胸痛可持续1~2个小时,后来胸痛时间逐渐缩短。再问患者当初持续1~2个小时的胸痛与现在的胸痛在表现形式和部位是否一样?小李说是一样的,致此我跟小李讲患者冠心病的诊断是错误的,因为冠心病劳累型心绞痛每次发作持续时间都在几分钟后自行缓解,最多不会超过15分钟,持续1~2个小时的胸痛显然不是冠心病心绞痛。有两种可能,要不就是当时发生了心梗,要不患者的胸痛就不是由冠心病引起的。后来小李拿出来患者的冠脉CTA检查示冠脉轻狭窄,心电图仅轻度T波低平改变,这也支持了我的看法。        在下班回家的路上我一直在思考患者的胸痛是什么病因引起的呢?①食管炎性胸痛?与进食有关;②肺尖上沟癌?可出现胸痛伴向左上臂内侧放射,但其为持续性胸痛,而不是阵发活动性胸痛;③变异性心绞痛,特点为在清晨静息状态下发作,也不像;④胆心综合征?特点多在进食油腻食物和半夜发作,可向胸部放射,也不像。像很多读书人一样,长久的苦苦思考一个难题(如数学物理难题)后期待灵光闪现,难题一下就破解了,那是何等的痛快,果然那种感觉如期而至,从心理冒出一个病→→→X综合征,想到这里我很快打电话给小李说出我的看去,建议患者进一步做同位素心肌灌注显像检查以明确诊断。      X综合征又叫微血管性心绞痛,此病多见于中老年女性,发病特点是反复发作典型劳累性(活动性)心绞痛,持续时间数秒~数小时不等,或平板运动试险心电图呈阳性,但冠脉CTA或冠脉造影正常,此病的诊断主要依据同位素心肌灌注显像。本例患者虽然到目前为止还不知道她后来是否做了进一步检查,但可以肯定的是患者冠心病心绞痛的诊断是不成立的。X综合征是心脏微血管病变,预后良好,不会出现冠心病那样可发生心梗和猝死的风险,诊断X综合征的意义可明显减轻患者对冠心病心梗和猝死的恐惧等心理负担。

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樊考林疑难病诊治心得(53--1)

今年5月中旬某天我在医院当班,期间休息时在走廊上遇见了凌老,他在我院风湿科住院,让人感到惋惜的是凌老因腰椎间盘突出在某医院手术失败已坐轮椅一年余,几句问候之后我又想起了凌老老伴去年5~6月份因腹泻伴发热找我看病一事,于是我问凌老老伴后来是否做了胃肠镜检查?            看病经过是这样的,当时凌老老伴已腹泻黄色水样便4~5次一天伴畏寒发热,体温38.5℃,化验血常示白细胞1.5万、中性86%,提示细菌感染性肠炎,大便常规仅有红细胞2~3个/hp,大便隐血0B阳性。我在急诊科工作时经常遇到急性胃肠炎的病人大便常规红细胞、白细胞十~卌,大便隐血OB阳性的情况很常见,而这位患者大便红细胞2~3个/hp就出现0B阳性,当时我看到这个结果总感觉不对劲,后来我给她开3天的抗感染输液治疗,建议一周后复查大便隐血OB试验,患者经3天治疗后病情好转治愈。一周后患者按照我的要求复查了大便隐血OB检查,结果还是阳性。然而患者事先拿着这个结果给了另外一她熟悉的医生看过,她讲该医生说可能是进食了猪血引起的大便OB出现阳性。听到这里我沉默了一下,多年来独立工作的经历养成了我独立思考从不轻易相信他人的习惯,一定要有自己的看法和主见,于是进一步展开分析,我问她什么时候吃得猪血,她说是中午吃的,我说她的大便OB阳性不是由猪血引起的,因为当时看结果是下午3点多钟,而正常人在无腹泻和肠蠕动加快的情况下进食的食物,其代谢产物要经过12小时才会排出体外,也就是说她进食的猪血其代谢产物要经过12小时后才会被检测出大便OB阳性,而此时患者距离中年进食猪血只有3个多小时,这显然不是由进食猪血导致的大便隐血OB阳性,到此我建议她抓紧时间做一次胃肠镜检查,因为中老年人出现大便OB阳性首先要排除消化道肿瘤疾病,此患者大便隐血阳性可以肯定是由胃肠道疾病引起的。后来患者不放心复查了几次大便隐血,均为阳性,她感觉害怕了,然后按照我的建议做了胃肠镜检查,幸运的是患者查得其反复大便隐性出血是由肠道息肉引起的,经肠镜下息肉摘除后再也未出现大便隐血OB阳性了。        由一个普通的急性胃肠炎发现出血性肠息肉,这需要临床医生认真仔细的工作态度,假如她遇到的医生经验不足,工作不严谨,很有可能忽视漏诊大便隐血情况,从而使这个隐性出血的息肉在患者体内几年都未被发现,那患者的结果就很难预料,因为大部分结直肠癌是由息肉演变而来的。

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樊考林疑难病诊治心得(52--2)

巜四包毛豆的故事》      这个故事发生在1996年下半年,我刚调到急诊科工作不久独立值晚班,和其他初来急诊科上班或轮转的医生一样,由于急诊临床工作的经验不足,心里总觉得不踏实,遇到紧急抢救时都会有些慌乱。记得某晚十点多钟,我从晚上7点到10点一直忙着看病人(这是急诊科晚班的特点,很多病人白天要上班,没时间看病,只有吃完晚饭后才会到急诊科来看病),刚停歇下不到一刻钟,急诊来了一位呼吸困难的七十多岁的女性患者,由两个约8~10岁孙子孙女牵扶着来到我跟前,我一看这不是那位天天弓着背艰难地骑着三轮在豫章路沿街叫卖莱的老人吗。询问得知老人已呼吸困难2天了,今晚病情加重了才来看急诊,体检阳性发现:急性病容,血压185/100mmHg,心率130余次/分,呼吸30余次/分,口唇轻度发绀,心肺听诊示两下肺可闻及水泡音,查心电图无心梗表现,当时我考虑患者患有急性左心衰,马上开出医嘱给予端坐位、吸氧、西地兰1支稀释后缓慢静脉注射和速尿1支静注射等强心利尿抗急性左心衰治疗,本以为这样按教科书上的方法治疗,病人会很快缓解的,可治疗10分钟后老人的呼吸困难不仅没有好转,反而加重了,患者气逼得连坐都坐不住了,当时患者的情况把我给弄慌了,怎么回事呢?但我的脑子里也飞速转动,查找各种导致病情加重的原因,后来我意识到可能是患者的血压没降下来导致心脏后负荷增高(心脏泵血的出口阻力增大),又用了强心药才引起心脏负担进一步加重,从而使患者呼吸困难加重。意识到这点后我赶紧到当时破旧的急诊药房想先借用硝酸甘油或硝普钠针剂等快速静脉降压药,但药房均无这些药。这很让我着急,怎么办?怎么办?!当时感觉到自己身上在冒汗,大脑又再次飞转,还有别的药可用吗?这时我突想抢救室墙壁上贴着一幅关于几种急危症抢救方法的图表,其中就有高血压急症的处理方法之一→→→硫酸镁,于是开出医嘱:硫酸镁1支,臀部深部肌肉注射(这种方法很少有人用),10余分钟后老人的呼吸困难很快缓解了,一场惊险的抢救终于化险为夷。      接下来的一慕总让人难忘,老人病情迅速缓解后又坐到我办公桌前不停地哭泣起来了,她向我倾诉她的命好苦妈苦,她不知道她这个家庭的命运将会如何。原来老人有两个儿子,小儿子好吃懒做,从不做事挣钱;大儿子很吃得苦,几年前一直在外地开长途大货车,挣了一些钱,可不幸的是去年出车祸死了,歹毒的儿媳妇卷走了10万元存款,并狠心地丢下一双年幼的儿女跑掉了,这个破碎的家庭就靠老人拖着病重的身躯靠沿街叫卖菜来艰难地维持着。看到在老人哭泣的时候,那两个年幼不懂事的孩子还在相互嬉笑,我很同情这位犯病的老人,很同情这个风雨中摇摇亦坠的家庭,我只能做到的是不停地安慰老人,使她心里舒服些,最后老人很是感谢地回家了。后来的半个月里,值班护士经常告诉我有一老人经常零晨4~5点来敲急诊科的门窗说要找樊医生,这位老人是谁呢?总想不起来,最后有一次我值班,老人又来敲门窗,我一看原来是我半月前抢救过的那位患者。老人说:想找你好几次了,非常感谢你,我每天零晨4~5点起来打菜卖,没别的感激你,就送几包菜给你弄莱吃。当时我坚决不敢要,老人家里很困难,于心不忍啦!老人坚持一定要我收下,最后没办法,只好收下,老人才安心地离去了,消失在茫茫黑夜之中。当时我还没成家,就把这四包剥好的莱豆分给同事了。这么多年过去了,早已不见那位在豫章路弓着背艰难地骑着三轮叫卖莱的老人的身影,不知道她那两个年幼的孙子孙女后来的命运如何,是否经历了本不该他们幼小的年龄所能承受的苦难?      我很怀念原来那种相互信赖的淳朴的医患关系,1997年除夕是我值急诊科晚班,记得很清楚很暖心的是病人来看急症都会带些吃的年货给医生护士,可惜后来医患关系越来越紧张,再也看不到当年那些信任友好的场景了,是谁的错?是医护?是患者?还是现行医疗体制的错??心得体会:经历了那次急性左心衰抢救过程,使我收获了宝贵的临床经验,凡遇到收缩压很高的心衰病人,先把血压降下来,再使用其它的抗心衰药物,疗效很明显。在后来的急诊抢救工作中多次遇到类似疾病,治疗上也就得心应手了,在我当二线班期间也多次指导下级医生处理急性左心衰,都取得很好的效果。  

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樊考林疑难病诊治心得(52--1)

《上嘴唇红肿之迷》      2019年上半年某天我在玉泉岛上班,上午9时许两位小区的保安来找我看病,其中生病的那位自我介绍说,他是经本医务室的某位护士推荐而来,听说樊主任喜欢专研疑难病,今天就请你帮我看看病。原来患者出现上嘴唇红肿已2~3年,到过多家医院找过很多医生看过,都没有找到病因,花了很多冤枉钱也没治好,严重影响个人形像,很感烦恼。皮肤科医生说是唇炎,抗过敏治疗无效,最后寻访到一位民间医生并投医就治,那位江湖郎中吹牛说抱治好他的病,但后来一点效果都没有。我当时看到患者上嘴唇明显红肿(有点像八戒),以前这种情况的病人看得不多,这方面的经验也不足,但我还是与病人进行了充分地沟通,从多角度和既往史询问病人的情况,依然没找到患者可能的病因线索。    后来我就把此例疑难病设为我的“临床硏课题”,反复翻阅过去我读过的多本书籍,并上网多次查询,汇总了几种可引起嘴唇红肿的病因。某天我又回到玉泉岛上班,第二次主动把那位保安找来再次给他看病,我把我找到的几种病因讲给他听,最后问到是否有牙病,结果他说他上面的牙痛病多年,由于管不住嘴,经常饮酒,吃辛辣上火食物,所以经常发作牙痛,看了几家医院的牙科也没治好。听到这里我立刻意识到患者的上嘴唇红肿是由反复的上牙齿发炎引起的可能性很大,于是我跟这位患者解释说他的病因是反复发作的上牙齿感染发炎,其炎症到浸润到上嘴唇,引起该处反复慢性炎性水肿反应,建议把患牙拔除,此病才会好转。2~3个月后我再次遇到这保安,他上次听了我的建议到医院把那颗粒病牙给拔了,只见他的上嘴唇红肿已明显消退了。知识点:可引起嘴唇肿胀的病因包括  ①唇炎,②依那普利类(ACEI类)降压药引起过敏血管性水肿,③蚊虫叮咬,④牙根尖周脓肿漫延至唇面部,⑤甲状腺功能低下,⑥淀粉样变性疾病,⑦梅罗综合征(唇舌水肿伴面瘫综合征)心得体会:近日我在手机医生站里看到一篇文章,里面说国外一家非常有影响力的科学杂志已全部拒绝来自中国医生的研究论文投稿,他们认为中国医生的论文等同造假,此时此刻我想如果有更多的医生能把解决患者的疑难病作为自己的临床研究科题,而不是以那些这个基因那个基因的虚假课题论文来套取名誉,医院也不再将课题论文作为衡量医生水平的主要手段,那将是患者的福音!也是医生的幸事!

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樊考林疑难病诊治心得(51--2)

肺性脑病(2)        大约在1994年的某天我堂弟从某县城打来电话,说他外婆生病了,随地大小便,在当地县医院看过病,医生诊断他外婆有脑梗(当时县医院还无CT检查),想请我去帮忙看一下。当天我乘火车赶到叔叔家,只见老外婆神志恍惚,有呼吸困难,体查阳性发现:眼球结膜充血水肿,口唇发绀,颈静脉怒张。但神经系统检查无脑梗引起的上运动神经元受损表现(无偏瘫及肢体肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性),当时我认为老人出现的精神恍惚,随地大小便不是脑梗引起的,而是肺性脑病所致,建议住院治疗,由于家人较忙,无人来照顾老人住院,最后叔叔决定在家里治疗,当时叔叔家里开了个工厂,有一个大的工业用氧气瓶(严格来讲用于医疗吸氧是不合格的),在我的指导下,叔叔自制了一个输液架和吸氧系统,叮嘱每天给予持续低流量吸氧(>15小时),并给予抗感染,化痰平喘等治疗,老外婆的病情逐渐好转过来了,从而证实我的判断是正确的。      温馨提示:家里有严重的慢阻肺,慢性呼吸困难(慢性呼吸衰竭,肺心病)的老人,往往需要长期做家庭氧疗来提高患者的生活质量,请注意:长期家庭氧疗的给氧方式是持续低流量给氧,即为1~2L/分钟,而不能出于孝心氧流量给得越大越好,因为大流量给氧可引起严重呼吸衰竭患者呼吸停止和氧中毒的危险。

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樊考林疑难病诊治心得(51--1)

肺性脑病(1)      那是1998年(21年前)的事了,某天清晨7时许我在急诊科值夜班,劳累了一晚正在写交班记录准备下班,这时急诊科门口又突然出现人声嘈杂噪动起来,我赶紧起身迎了过去,只见一位七旬男性老人被他的俩个儿子用竹板床抬入急诊科,老人已呈昏迷状态,有呼吸困难。我赶紧把患者按排到抢救室,一边快速询问病情并行体格检查,一边吩咐护士给予吸氧、测血压和建立静脉通道,检查阳性发现:患者神志不清,呼吸困难,眼球结膜充血水肿,口唇发绀(缺氧表现),颈静脉怒张。令人意想不到的是患者刚到急诊科没几分钟呼吸就突然停止了,于是我和当班护士立即给患者进行心肺复苏抢救治疗,陆续上班的同事也一并参加了抢救,在胸外按压及静脉给予呼吸兴奋剂约20分钟后患者恢复了自主呼吸,后我赶紧护送病人到呼吸内科住院治疗。      经了解患者有慢阻肺,肺心病多年,近段时间患者出现了反常情况,老人睡眠昼夜颠倒(晚上不睡,白天嗜睡),这把家里人折腾得疲惫不堪,昨晚家属给老人服用了一片安定,今晨发现老人呼之不应,于是家属赶快把老人送来医院急诊科。听到这里我一下子明白了老人病情恶化的原因,原来是安眠药安定惹的祸。病因分析:患者近期病情表明已出现了呼吸衰竭和肺性脑病,从而引起了患者神志不清,精神错乱,睡眠昼夜颠倒,此时老人体内已是较严重的缺氧和二氧化碳潴留,这时给予患者服用安定很危险,它会抑制呼吸中枢,加重缺氧和呼吸衰竭,最终引起呼吸停止危生命的情况。这位老人算命大的,如果晚送来医院十分钟,可能就没救了。      温馨提示:家里有长期抽烟、有严重的慢阻肺、严重呼吸困难(呼吸衰竭)的老人如出现神志恍惚,精神错乱,晚上不睡觉,白天总嗜睡等情况,请记住,禁忌给老人服用安定,否则可引起呼吸停止的生命危险。

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樊考林疑难病诊治心得(50--2)

洛赛克不宜与波利维合用》    6~7年前某天我在玉泉岛值,一位老领导拿着一张写好了药名的单子来保健室取药,我看到药单上有洛赛克和波利维这两种药,当时我就指出这两种药不宜合药,我解释说因为洛赛克会影响波利维的代谢通路,降低波利维的抗血小板防血栓的作用,从而增高冠心病发生心肌梗塞的风险。这位老领导说这么多年来经历了省内外多名医生诊治,从来没有哪位医生意识到并提起这两种药不宜合用,后来老领导到医院让保健科主任请某科主任来给他调整抑制胃酸的药,几年过去了,去年年初的某天,我陪老领导来医院复查检血指标,正好遇到这位主任,谈起换药一事,该主任欣欣然地说是她第一个发现老领导的那两种药不宜合用,当时我心里咯噔一下,怎么我的原创就变成了她的原创?      现在到了老龄化社会,因患心脑血管疾病而服用波利维的老人很多,而老年人患胃食道反流引起烧心感服用洛赛克的也不少,因此波利维和洛赛克合用的机会较高,在这里提醒一下老年患者,这两种药不宜合用,当老年冠心病正在服用波利维的患者出现烧心感或胃溃疡时需要用抑制胃酸的药物时,可选择波利维与泮托拉唑或埃索美拉唑合用是安全的。

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樊考林疑难病诊治心得(50--1)

《皮肤发黑是怎回事?》        2017年的某天一位老干部的儿子找到我,说他父亲得了个怪病,不知什么原因皮肤发黑,具体情况是老人在皮肤发黑前7~8个月查得血小板减少,医生以“特发性血小板减”给予激素治疗一段时间,停用激素后不久患者经常易受凉感冒,身体多处皮肤逐渐变黑,医生也不知道是什么原因。听到这里我给出了自己的答案→→→肾上腺皮质功能不全(激素引起的药源性肾上腺皮质功能减退)。十多年来我曾读过至少十余例肾上腺皮质功能减退引起皮肤发黑的疑难病病例,印象较深的是在《内科会诊病例精粹(美国)》一书中介绍的一个病例:老年女性不明原因进行性疲乏无力、恶心和腹痛半年,腹部CT查得有胆囊结石,但外科医生认为用胆石症难以解释患者的长时间疲乏无力,入院检查发现患者身体皮肤多处发黑,无腋毛头发和阴毛稀疏,致此医生想到了肾上腺皮质功能减退这个病,后进一步查血尿皮质醇降低和血促肾上腺皮质激素(ACTH)升高确诊了患者的疲乏无力和腹痛是由此病引起的。所以当我听完老人儿子的描述后第一时间想到了这个病。        怎么来解释这位老人皮肤发黑的成因呢?原来患者因血小板减少而较长时间使用糖皮质激素强的松等)治疗后会对肾上腺皮质功能产生抑制作用,而当激素撤药停药速度过快时,被长期抑制的肾上腺皮质不能即时分泌产生足量的激素从而导致身体内的糖皮质激素水平降低→低激素水平的信息会上传到大脑腺垂体(这个掌控调节身体内多种内分泌激素的司令部)→→腺垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)增高→→下传信息指令促进肾上腺皮质分泌功能的恢复,而高浓度的ACTH还可引起皮肤发黑。      经验启示:因各种病因而长期使用糖皮质激素者如停药速度过快要警惕肾上腺皮质功能减退和危象的发生,如医生不能即时诊断,可造成危及生命的后果。      知识点:可引起皮肤发黑有哪些常见病因呢?在《内科疾病的皮肤表现(美国)》一书中概括的病因有:①胰岛素抵抗(可查得高胰岛素血症);②内脏恶性肿瘤,胃腺癌最常见(又叫黑棘皮病);③甲状腺功能减退;④肾上腺皮质功能减退。

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樊考林疑难病诊治心得(49--2)

真的是胃出血吗?》        6年前二月中下旬的某天晚上我值班,8点左右急诊科打来电话说有位人大代表(正值省里两会期间)有胃出血,让我到急诊科去按排一下患者是住院还是在急诊科留观治疗,我到急诊科见到了这位人大代表,中年男性躺在抢救车上,患者诉当晚晚餐后感胃部不适,呕吐了咖啡色胃内容物2次,请了担任会场医疗保障的医生看过,那位医生考虑胃出血就赶紧把病人送入我院急诊科,急诊科医生看过病人后也认为是胃出血,给予了静脉注了国产奥美拉唑止血处理,还给予了心电血压监测。我当时看到患者血压、心率和血氧饱和度均正常,患者状态尚好,并进一步询问了患者既往有无胃病胃痛史,近期有无消炎止痛药用药史,患者诉均无这些情况,又问患者当晚晚餐是否饮用过可乐饮料或红葡萄酒,好像患者饮用过可乐。我又看到床旁患者呕吐物确是咖啡色,于是我建议急诊科当班医生将患者呕吐物送检做隐血试验,后来化验结果出来了,阴性无胃出血,看到那位医生有些尴尬,我按排说让患者在急诊科输液观察,输完液后可让患者回宾馆,明天可继续参加会议。        通过我的处理,避免了患者住院进一步折腾,也避免了做胃镜检查等给患者带来的痛苦,同时也减少了医疗资源的不合理浪费。在这里我想提出一个奇怪的医疗问题,目前我们的医疗到底需要哪类医生?是需要医术精湛的医生还是需要庸医?我想患者需要良医(既可看准病,又可让患者少受罪少花钱),良医对医院来说确实可带来好的名声,但不实惠,假如良医能让病人少花钱又可看准看好病,那么医院收入来源真的要打折扣了。我很希望医疗改革者将来把尊重和提高医生的医术价值作为改革的下一个方向,那被社会长期怨言的过度检查过度治疗就将会销声匿迹,病人因医生医术不精而遭的罪也会少很多。

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樊考林疑难病诊治心得(49--1)

《医术与医德》        本周出差顺利平淡,没有遇到医疗上需要处理的事,却意外喜获一次精神鼓励奖。原来在这次任务中我遇到了省警卫局的黄处长,好像我们有很久没在一起上任务了,老朋友在一起彼此寒喧一番,其间黄处长回忆起7~8年前我们在一起出差的情景,当时他表妹身体不适有一段时间了,之前已找了多位专家看病,均未找到病因,黄处长就顺便把她表妹的病情讲给我听,看看我的意见,当时我点一下考虑某某病,建议做一些相关检查,之后就按照我的建议去查,果真是我说的那个病,黄处长说他当时感到很惊讶。听到这些我确实感到很开心有成就感,然而我告诉黄处长我已记不起那件事了。在这里我想告诉我的朋友们,多年以来在工作上给我唯一的快乐来源就是来自经我诊治过了的朋友的赞赏和肯定,这也是促使我继续努力学习提高医术的动力,这种快乐比金钱带来的快乐更能让我的心灵得到纯粹的平静和慰藉。      这又让我记起4~5年前的某天一位叫孙本章的老干部来科里找我看病,老人气喘明显,走路都显得困难,口唇发绀(缺氧的表现),孙老告诉我他有慢性阻塞性肺病多年,此次急性发作加重已在省某知名的附属医院看过,我接过孙老在这家医院看病的病历,是一位已退休的呼吸科老主任看的,看完病历后我忍不住骂人了,全是开的治疗慢阻肺的辅助用药,没有用一个关键的抗炎平喘药,如吸入剂舒利迭、噻托溴铵等,真是居心不良,我想医生与商人是不一样,医院是讲业务靠技术吃饭的地方,医生首要职责应是把提高业务水平和救死扶伤放在首位,金钱只是对医生辛勤付出随之而来的价值肯定,而不能像商人那样把赚钱作为首要目的,我见过一些把赚钱作为首要目标的医生,这些医生的医术医德都是比较糟糕的。后来我把孙老收入住院治疗让病情稳定下来,还建议平时该用哪些抗炎平喘药及长期家庭氧疗,这些都给孙老留下了很深的印象,此后每年老人发病来医院住期间都会到科里来找我坐坐请教一些问题。

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樊考林疑难病诊治心得(48--2)

《右下腹痛就是阑尾炎?》        大约在1998年左右某天急诊来了个40余岁的男性患者,新建县人,诉不明原因右下腹痛1天伴低热,无呕吐腹泻,无肛门停止排气。我给患者做了相关询问和体检,发现右下腹有仅轻度压痛,无反跳痛和腹肌紧张(无急性腹膜炎表现),查血常规示中度感染性血象,当时初步诊断:右下腹腹痛原因待查:急性阑尾炎?。患者无典型转移性右下腹痛,诊断阑尾炎有点勉强,但又不知道真实的病因,于是我请了当时在急诊外科轮班的普外科王主任会诊,王主任看过病人后,就把病人转至急诊科输液抗感染观察病情。第二天我上班得知该病人后来出了急性腹膜炎表现,紧急送普外科手术开刀,打开腹腔后,让医生感到意外的是患者不是急性阑尾炎穿孔,而是其它结肠肠管破裂引起的发病,后来反过来追问病史,患者诉头天不小心右下腹撞到了桌子角上,病因原来是肠管被桌子角撞伤撞破了。        通过这个病例的诊治过程使我得到很大的启发,在以后的工作中无论患者头痛胸痛或腹痛,询问病情都要询问患者发病的诱因是什么?怎么起病的?发病前在做什么?从而争取在第一时间发现诊断线索,最后都会带上一句,有局部外伤情况吗?

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