黎培员

 2018年6月22日下午，新疆石河子市人民医院消化内镜室来了一位特殊患者，是一位96岁高龄的老爷爷，因为下腹疼痛、不能进食3天急诊入住我院普通外科。再一细问，老人家近几天来都没有排便排气，肚子胀痛厉害。入院经过拍片和CT检查，考虑结肠肿瘤性病变引起肠梗阻。但是，患者年龄高达96岁，且有“冠心病-不稳定性心绞痛、心律失常、高血压病、糖尿病、慢性支气管炎”等多种基础疾病，且患者一般情况差，病情危重。胃肠外科覃文祥主任认为，老人家应尽快解除肠梗阻，恢复肠道通畅，否则随时可能病情恶化，危及生命。但患者高龄，基础疾病多，身体条件太差，难以耐受手术切除病变和吻合肠管，建议姑息治疗。目前可以选择经结肠镜置入肠道支架，恢复梗阻段通畅。如果因为病变太重等原因而不能成功植入，只能选择急诊造瘘手术，将病变上端肠管吻合至腹壁，由粪袋收集。但手术造瘘风险也是极大，伤口可能难以愈合，出现肠瘘，甚至麻醉都有很大风险。经和患者家属细致沟通，决定首先考虑经内镜置入结肠支架治疗。于是患者被紧急送往我院消化内镜室，由华中科技大学同济医学院附属同济医院援疆专家黎培员博士和我院消化内科葛亮、黄艳副主任医师、周静护士等组成医技团队尝试置入肠道支架。进镜后发现，在距肛门口约15cm直肠和乙状结肠交界处有菜花样的肿瘤环周生长，已将管腔堵死。黎博士和消化内镜团队先后尝试透明帽辅助、球囊导管导向等多种手段，最后终于将牵引导丝艰难通过狭窄段肿瘤，在导丝引导下置入一枚肠道金属支架。当即，患者排出大量粪水，腹胀缓解。术后连续拍片复查，患者肠梗阻症状快速恢复。目前老人家腹痛腹胀消失，开始进食，又在下床活动了。老爷爷没有牙齿的嘴巴，又重新露出了微笑。此例困难度极高的经内镜结肠支架植入术，是我院目前为止进行的最高龄患者的内镜微创治疗，挽救患者危急状况，改善患者生活质量，且痛苦小，风险相对较低。同时，标志着我院消化内科和胃肠外科合作又有了新突破，微创治疗技术再上新台阶。 科普时间什么是肠道支架置入术？在肠道狭窄的部位放置一个网状支架将肠道撑开，使狭窄或阻塞部位重新恢复通畅，可作为结直肠良恶性梗阻的永久或暂时性治疗，并为择期手术创造条件。 图/文  张新颜

       内镜联合TIPS治疗在食管胃底静脉曲张破裂出血中的应用        黎培员 雒真龙 王南 但自力 田德安        华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科        食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化患者最为凶险的并发症，死亡率较高，且易复发。目前最常见的治疗是内镜下组织胶注射套扎治疗+心得安药物治疗，属于一种断流方法，多需进行数次，每次费用在1~2万左右。部分患者效果不好或难以耐受，或者合并腹水难以消退，选用TIPS分流减压可能更有优势，一般一次治疗即可，费用在3~5万左右。总的来说，两种治疗方法各有优劣，费用也相差不多。        我科最近和放射科联合，为一例患者成功实施了内镜联合TIPS治疗，分流+断流双剑合璧，效果良好，为同济近20年首例，报道如下：        患者汪某，女，46岁，因呕血黑便两天于2013年9月10日由外院转入我科。既往发现不明原因肝硬化、脾功能亢进3年。        入院查体：BP 130/93mmHg，HR 70bpm，神志清楚，贫血貌，巩膜不黄，未见肝掌蜘蛛痣。心肺查体无特殊。腹稍膨隆，未见明显静脉曲张，肝脏肋下未触及，脾大平脐。全腹无压痛，移动性浊音阳性。双下肢无水肿。        入院后主要实验室检查（2013.9.10）：        血常规：WBC 2.4x10*9/L，Hb 73g/L，Plt 36x10*9/L；        血生化：ALT 8U/L，TBil 8.6μmol/L，TP 60.1g/L，ALb 30.4g/L，Tchol 2.82mmol/L，血氨 142μmol/L；        凝血功能：PT 16.7s，APTT 41.9s，凝血酶原活动度 62%，INR 1.36；        输血全套：乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（+），乙肝核心抗体（+），丙肝抗体（-）；        自免肝全套：抗核抗体（弱阳性），抗肝肾微粒体抗体（-），抗线粒体抗体（-），抗平滑肌抗体（-）。        麻醉胃镜（2013.9.11）：食管胃底静脉重度曲张并红色征，食管曲张静脉见多个血栓头，门脉高压性胃病。        门静脉多排CT成像（2013.9.12）：肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张，未见异位曲张静脉及其他分流道，腹水。        患者诊断为隐源性肝硬化失代偿期，并食管胃底静脉曲张破裂大出血，脾功能亢进，Child-Pugh评分8分。入院后予以补液、输血、抑酸、生长抑素降低门脉压、护肝、预防感染、支持等治疗。患者于9月18日再发呕血，行急诊内镜胃底曲张静脉组织胶注射+食管曲张静脉套扎治疗，并予以积极药物治疗，患者出血停止。考虑到患者短期内反复食管胃底静脉曲张破裂出血，合并腹水，且心率大都维持于60bpm左右，不能使用β受体阻滞剂治疗，再次出血后Child-Pugh评分10分，外科手术风险大。遂于9月25日行经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），于肝右静脉和门脉左支植入覆膜支架建立分流道，术后见胃冠状静脉曲张明显好转。术后予以降氨、抗凝等治疗，患者一般情况逐渐好转，恢复半流质饮食后出院。现随访一月患者未再呕血黑便，腹水消退，精神状态好，能从事家务劳动。        食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化首要并发症，2009年美国肝病学会推荐此类患者首选内镜治疗+β受体阻滞剂治疗预防再出血，难以控制者建议使用TIPS治疗，急诊和肝功能差者外科手术风险较高。与内镜治疗相比较，以往TIPS治疗曲张静脉破裂出血的再出血率低（18.9% vs 46.6%），肝性脑病发生率高（34.0% vs 18.7%），二者生存率近似（27.3% vs 26.5%）。因此TIPS于2009年被列入肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的二线治疗。          2010年6月发表于《新英格兰医学杂志》的一篇多中心临床研究提出了新的观点。对于肝硬化食管胃底静脉曲张活动性出血且肝功能为Child-Pugh C或B级的患者，内镜止血后72小时内早期TIPS治疗（使用覆膜支架）能显著降低出血控制失败、复发出血及死亡的风险，而不增加肝性脑病的发生或使原有肝性脑病加重。另外，随着现在广泛采用覆膜支架，支架两年通畅率已由原来的30%左右提升至80%以上，极大改善了TIPS患者支架易堵塞的问题。因此，对于肝硬化食管胃底静脉曲张活动性出血且肝功能为Child-Pugh C或B级的患者，TIPS有希望成为一线治疗方案，而不再仅仅“观望和等待”，等到内科保守或内镜下治疗无法控制时才行TIPS治疗。另外，对于肝硬化异位曲张静脉出血、难治性腹水，TIPS是首选治疗。TIPS还可用于难以控制的急性曲张静脉破裂出血、门静脉高压性胃病、胃底静脉破裂出血、胃窦血管扩张、难治性肝性胸水、肝肾综合征等。联合内镜治疗技术、个体化选择合适病例，可能是未来TIPS的发展方向。