吴子英

一、前交叉韧带是什么结构？     前交叉韧带连接了股骨和胫骨，平均长33mm。前交叉韧带在胫骨的止点呈椭圆形附着于两胫骨棘之间。止点截面积较韧带中部大。在股骨的止点呈椭圆形，在股骨外侧髁后内侧面。二、前交叉韧带的功能前交叉韧带由前内侧束和后外侧束组成。两束的张力随着膝关节的屈曲而变化。前内侧束在屈膝时紧张，后外侧束在伸膝时紧张。前交叉韧带主要是为了限制胫骨相对于股骨过度前移，其次是为了限制膝关节过度内外翻及旋转。三、前交叉韧带哪些情况下会发生断裂？在实际情况中，内旋、过伸、外旋和外翻等扭转动作均可导致前交叉韧带断裂。损伤常发生于跳跃落地时、动态方向改变时、切入或减速时。比如打篮球落地时向前膝关节于外旋外翻位扭伤；滑雪下坡时滑雪板内侧（外侧）被卡住从而向前跌倒，膝关节受到外旋外翻（内旋内翻）应力；滑雪时向后跌倒，胫骨同时受到靴子前向力量及股四头肌拉力。暴力足够大时，不能忽略了其他韧带或组织的损伤，比如侧副韧带、半月板、后交叉韧带及后外侧结构等。其他一些特殊因素也可导致前交叉韧带断裂，比如性激素水平、髁间窝宽度等。    慢性损伤患者在轴移动作，跳跃或外翻时有膝关节不稳症状。患者主诉膝关节不稳，有好像骨与骨相互分离的感觉。前交叉韧带损伤也可发生在韧带联合损伤时，如膝关节脱位时。 四、医生如何对前交叉韧带断裂进行诊断？首先医生会听取您的病史，尤其是当时如何受伤的，受伤时膝关节的姿势如何，受伤时是否有“砰”的声音或感觉，从而初步判断ACL是否会出现损伤。前交叉韧带断裂的症状包括关节肿胀、疼痛、不稳感。个别病例可出现关节绞锁。断裂超过6周属于陈旧性损伤，主要表现为股四头肌萎、活动时疼痛和关节活动受限，可出现膝关节不稳、不敢快跑或变速跑、打软腿等运动功能障碍。    其次，医生进行体格检查，检查重点是膝关节的稳定性（比如lachman试验），其他检查包括膝关节的活动度、周围肌肉的萎缩程度、膝关节肿胀等；此时，将受伤的膝盖与未受伤的膝盖进行比较不可忽视。通常可以仅根据体检进行诊断，但您可能需要进行测试以排除其他原因并确定损伤的严重程度。当然，这并非意味着不需要影像学检查。拍摄X射线，主要用于排除骨折。由于X射线不显示软组织，例如韧带和肌腱。因此，还需要MRI来判断前交叉韧带损伤的程度和膝关节其他组织损伤的迹象，包括软骨、半月板等。五、前交叉韧带断裂后，哪些情况需要手术重建前交叉韧带？1、想要继续参加运动；2、合并半月板损伤或其他韧带损伤3、持续出现关节不稳、疼痛及运动功能障碍等情况  六、目前通常采用的手术方式    目前，全世界范围内采用最多的前交叉韧带重建方式依然是单束解剖重建。使用的移植物主要包括自体、异体及人工韧带。    手术过程：简言之，通过建立胫骨、股骨隧道，将移植物依次拉入胫骨隧道、股骨隧道，有一段移植物是位于2个隧道之间，即关节腔内，这一段即为重建的前交叉韧带。

半月板桶柄状撕裂是半月板纵行撕裂的一种特殊类型，多与前交叉韧带断裂同时发生。发生桶柄状撕裂的半月板容易翻转卡在膝关节髁间窝，造成膝关节无法完全伸直，影响行走，其他症状包括疼痛肿胀等。发生桶柄状撕裂的半月板通常无法自行复位，因此需要关节镜下手术复位并同时修补撕裂。

JOA日本指南推荐前交叉韧带损伤3~6个月之内进行重建手术AAOS北美指南推荐损伤5个月之内进行重建AJSM《美国运动医学杂志》meta分析显示3个月之内手术以保护半月板及软骨

半月板桶柄状撕裂是半月板纵行撕裂的一种特殊类型，多与前交叉韧带断裂同时发生。发生桶柄状撕裂的半月板容易翻转卡在膝关节髁间窝，造成膝关节无法完全伸直，影响行走，其他症状包括疼痛肿胀等。发生桶柄状撕裂的半月板通常无法自行复位，因此需要关节镜下手术复位并同时修补撕裂。

半月板桶柄状撕裂是半月板纵行撕裂的一种特殊类型，多与前交叉韧带断裂同时发生。发生桶柄状撕裂的半月板容易翻转卡在膝关节髁间窝，造成膝关节无法完全伸直，影响行走，其他症状包括疼痛肿胀等。发生桶柄状撕裂的半月板通常无法自行复位，因此需要关节镜下手术复位并同时修补撕裂。

SLAP损伤，也就是“肩关节上盂唇从前到后损伤”（superiorlabrum,anterior-posteriorlesions,SLAPlesions）。关节盂唇是肩关节的静力性稳定结构，为环形纤维，环绕在关节盂周围，加深了关节盂窝，从而加强了肩关节稳定性。其中上盂唇与肱二头肌长头腱“相连”。肩关节受到挤压、牵拉、扭转及剪切力量均可能导致SLAP损伤。患者常有有急性外伤史或慢性过度使用性损伤史。除了病史，诊断还依据特殊体格检查及肩关节磁共振（MRI）。保守治疗无效的年轻或活跃人群需行关节镜下盂唇修补或肱二头肌长头腱固定术。

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半月板囊肿是相对少见的膝关节疾病，确诊年龄大多在30-40岁之间，既往多有外伤史，主要症状包括关节间隙处的钝性压痛、体检触诊可发现关节间隙处的局部肿胀或隆起（临床上，时有患者误认为是“肿块”），临床上还可出现运动相关性疼痛、膝关节交锁弹响。磁共振（MRI）是诊断半月板囊肿的金标准。早在1979年Barrie等证实半月板囊肿多由于半月板水平撕裂所致，囊内液体在组织学上与关节液高度相似。后来，磁共振及手术研究大多证实了Barrie的研究结果。在压力作用下，关节液通过半月板裂口进入囊区形成囊肿，后者最终被纤维组织包裹。目前多采用关节镜微创手术切除或减压囊肿，同时成形或修补撕裂的半月板。

         半月板桶柄状撕裂是半月板纵行撕裂的一种特殊类型，多与前交叉韧带断裂同时发生。发生桶柄状撕裂的半月板容易翻转卡在膝关节中间部位，造成膝关节无法完全伸直，影响行走，其他症状包括疼痛肿胀等。发生桶柄状撕裂的半月板通常无法自行复位，因此需要关节镜下手术复位并同时修补撕裂。   胫骨      图-1 可见翻转的半月板卡在膝关节中间，导致膝关节无法完全伸直图-2 关节镜下采用“全内+由外向内”缝合法完整修复桶柄状撕裂的半月板

       髋关节滑膜软骨瘤病是一种良性疾病，临床不常见，因此容易漏诊。这一疾病是由于关节滑膜向软骨分化，最终在髋关节腔内形成大量游离体，后者造成了髋关节疼痛、髋关节活动受限、关节弹响及交锁等症状。游离体长期存在可造成关节软骨磨损、关节退变。   术前磁共振可见髋关节腔周围间室内大量圆形斑点状致密影  关节镜下可见周围间室内游离体

肩关节镜术后早期康复阶段要求患者做被动活动，而不是主动活动。然而在实际操作中，很多老年朋友很难区别主动活动与被动活动，从而做了过多的主动活动，这导致早期肩关节疼痛。被动活动是指完全依靠外力来做康复训练。此时，主要依靠他人或者本人健康手的协助来帮助手术肩的活动，手术侧肩关节周围肌肉处于松弛状态，肌肉是“软”的，不会导致手术侧肩关节的疼痛。被动活动：依靠他人帮助手术侧肩关节进行康复训练被动活动：依靠健康手通过棍棒推动手术侧肩关节进行康复训练而主动活动就是指在没有他人或健康手的辅助下手术侧肩关节自己抬起来，此时肩关节周围肌肉处于紧张状态，肌肉是“硬”的，容易导致手术侧肩关节的疼痛。主动活动：肩关节在没有他人或健康手的辅助下自己抬起来

       Remplissage是法语，意思是充填、装满。因此，Remplissage手术就是将后方关节囊、冈下肌腱填塞入Hill-Sachs损伤部位，这往往与Bankart修补术同时进行，用于治疗关节盂骨缺损不超过20~25%的肩关节创伤性前方脱位或不稳。这里不得不提一下Hill Sachs损伤，它是指肱骨头后上方的凹陷性骨折，肩关节前方脱位时肱骨头与前方关节盂撞击所致。它最早由Hill和Sachs两位放射科医生于1940年提出，肩关节创伤性前方脱位时，Hill Sachs损伤发病率可达80%，创伤性半脱位时，可达25%。通常以下几种情况，需要行Remplissage手术，包括啮合型Hill-Sachs损伤、“off-track”Hill-Sachs损伤，当然此时关节盂骨缺损不超过20~25%。

关节腔注射，又称为”局封”，是通过向关节内注射药物来治疗膝关节骨性关节炎、肩周炎、肩峰下撞击症等疾病，可快速和较持久减轻关节炎症和疼痛。关节腔注射特别适用于关节有急性或慢性疼痛的人。目前，最常接受关节腔注射的关节包括膝、肩等关节。在此过程中，医生把所有药物吸入注射器，然后通过注射针，将药物注入关节腔。当然，如果关节腔有大量关节积液，医生会首先使用空的注射器吸走关节积液，然后再注入药物。关节腔注射最早始于20世纪50年代。一般来说，关节腔注射风险较小，很少对血管、神经和脏器造成损伤。 关节腔注射的常用药物有哪些？             一、皮质类固醇（激素），它能减轻关节无菌性炎症。具体而言，皮质类固醇（激素）能降低巨噬细胞、肥大细胞、淋巴细胞的募集；减少溶酶体酶和炎症介质的释放，从而使疼痛减轻。有时，它也有助于防止软骨退化。二、透明质酸也是常见的关节腔注射药物，它可润滑关节，提高关节运动范围。通常在软骨损伤或滑液减少时进行。三、局部麻醉剂可提供暂时的镇痛效果。四、富含血小板血浆（PRP），它来源于患者本人的全血，经过浓缩处理，含有高浓度生长因子。关节内注射PRP可减轻骨关节炎患者的疼痛，改善其身体功能，同时支持关节内胶原的再生，减缓关节炎的进展。 关节腔注射的其他要点？一、关节腔注射通常是在外用和口服药物无效时采用。二。如果已知对药物过敏，不应注射。如果关节内或周围有感染，也应避免。              三。频繁注射激素会导致关节破坏。通常，建议在一个部位或关节注射两次类固醇，间隔3个月。              四、透明质酸通常在3-5周内连续注射，每周一次。五、PRP没有已知的副作用，但其有效性因人而异。六、关节腔注射的效果可维持多长时间，这取决于很多因素，包括病情轻重、注射药物的选择、注射后患者保养情况等。七、总体而言，关节腔注射的副作用发生率非常低。

一种引起肩关节疼痛和周围肌肉萎缩的疾病 什么是盂旁囊肿？ 顾名思义，盂旁囊肿（Paralabral cyst）是发生在关节盂周围的囊肿。囊肿的发生通常与关节盂唇撕裂有关。肩关节磁共振（MRI）研究证实大部分盂旁囊肿合并上方盂唇病变，尤其是后上方盂唇撕裂。此时，肩关节液体经盂唇撕裂口进入关节盂周边的软组织，由于“单向活瓣机制”，肩关节液体只进不出，从而在关节盂周围形成囊肿（图1），随时间推移逐渐变大。创伤、肩关节过度使用（尤其过顶运动）都可能导致盂旁囊肿。与囊肿相关的运动包括各种器械力量训练、排球、棒球、网球、游泳和其他投掷运动。 图1 MRI显示盂旁囊肿（黑色箭头）位于后上方 盂旁囊肿是如何引起肩关节肌肉萎缩的？ 囊肿增大到一定程度可能压迫肩胛上神经，诱发肩胛上神经卡压综合征。长期压迫可造成肌肉萎缩、脂肪浸润等不可逆表现。如果囊肿在冈盂切迹处压迫肩胛上神经，可导致冈下肌萎缩。如果压迫位于肩胛上切迹，可导致冈上肌与冈下肌同时萎缩。 为什么很难发现盂旁囊肿？ 事实上，盂旁囊肿并不少见，但大部分体积小，患者没有症状。囊肿压迫肩胛上神经引起的症状往往与肩袖撕裂等肩关节疾病相似，因此单纯通过临床症状和体格检查鉴别。 当然，还是有些蛛丝马迹提示囊肿压迫了肩胛上神经。例如，囊肿在冈盂切迹处压迫肩胛上神经，临床表现为单纯冈下肌萎缩。如果压迫位于肩胛上切迹，可导致冈上肌与冈下肌同时萎缩。当囊肿压迫到感觉神经支时，疼痛可向内向上放射至颈部，也可向外向下放射至手臂。 盂旁囊肿的症状和治疗 当盂旁囊肿出现持续症状或体征，包括疼痛、不适或肌肉萎缩等，需要治疗。当然，疼痛等症状可能来自于盂唇撕裂，而非囊肿本身。保守治疗无效时，需要采用关节镜微创治疗（图2）。 图2 （A）关节镜下见后上盂唇撕裂，并有浅黄色囊液从撕裂口流出。（B）缝合撕裂的盂唇

1、为什么我的肩关节会痛，我并没有受伤啊？       这就好比是电视机，用了很多年，机器老化了，亮度暗了，色彩不鲜艳了。人们的日常生活（比如做家务、工作）和日常体育活动随着时间推移，都在促使肩关节的老化和退变。当然，如果再有受伤，那么肩关节损伤自然比单纯老化要更严重。2、肩关节痛，为什么要做核磁，只拍X片不够吗？       除了外伤导致骨折外，常见肩关节疼痛都属于软组织问题，这里讲的软组织包括关节囊、肌腱、滑囊等。一旦这些软组织发生炎症、积液、水肿和撕裂，肩关节就可出现疼痛，而软组织病变主要通过磁共振（MRI）来证实。3、为什么同样是痛，有人手臂举起来痛、有人手臂不动也痛？       肩关节虽然范围有限，但“麻雀虽小五脏俱全”，肩关节内不同结构损坏，即出现相应不同的症状。比如肩峰下滑囊发炎了，患者举起手臂即出现疼痛；肩关节囊发炎增厚粘连，患者不动也痛，而且还举不起手臂，家人帮忙也无济于事；而如果肩袖破了个大洞，患者自己举不起手臂，但家人可以帮忙抬起。实际上，有经验的医生通过患者所指出的疼痛部位，可以大致做出诊断，判断出患者肩关节疼痛的来源和损坏的结构。当然，要想精确诊断，还需要仔细询问患者的症状，给患者做体检和核磁等影像学检查。4、肩关节的结构究竟是怎样的？       肩关节是人体大关节中活动度最大的关节，由3块骨（锁骨、肩胛骨和肱骨）、4个关节（肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁间关节和盂肱关节）及连接它们的肌肉、肌腱和韧带组成。正常情况下肩部的四个关节同步运动，保证上肢运动的顺畅、协调。我们可以简单把肩关节比喻成“两层楼的小洋房”，1楼是肩关节腔，2楼是肩峰下间隙，分隔楼上楼下的就是由肌腱组成的“肩袖”。 5、肩袖撕裂了，必须手术吗？       肩袖就好比是橡皮筋，具有弹性，这种弹性在肩袖正常时可以帮助我们抬起手臂，而当肩袖撕裂时，则会导致撕裂的肩袖回缩，从而导致肩袖撕裂口逐渐增大，如果发生撕裂后，体力活越多越重，撕裂口变大的速度越快。    当然，如果肩袖撕裂后没有疼痛等症状，且患者对肩膀力量要求不高，也可以采取保守治疗，不过还是建议定期复查磁共振（MRI），看看肩袖撕裂口是否变大，毕竟肩袖裂口无法自行愈合。6、常见的肩关节疾病有哪些？各自表现如何？一、肩峰下撞击综合症1）什么是肩峰下撞击症？      肩峰下撞击症也就是手臂上举时，肱骨头与肩峰发生了撞击，这是一种人体结构“自身的撞击”，反复撞击可导致肩袖机械性刺激症状。实际上，肩峰下撞击症才是占肩关节疼痛第一位的肩关节疾病，远超过传统认为的“肩周炎”。 此时的肩痛来源于肩峰下间隙（也就是2楼）。 当手臂放在身旁，肱骨头与肩峰没有撞击 当手臂上举，肱骨头与肩峰距离接近，可发生撞击2）生活中有哪些因素可以导致肩峰下撞击症呢？⦁ 外伤，跌倒手撑地造成肩峰与肱骨头撞击；⦁ 反复过度的上举过顶动作，患者可能在工作或活动中需要反复进行上臂外展上举动作（如油漆墙面、打羽毛球等）；⦁ 解剖因素，钩型肩峰或骨赘形成； 图中Type III型即为钩状肩峰 右下图灰色虚线内即为肩峰下骨赘，左上图骨赘切除后肩峰平坦3）肩峰下撞击症有哪些症状以及如何诊断？⦁ 通常在外展、触摸、上举、投掷时出现疼痛；⦁ 可伴有夜间疼，严重时可影响睡眠；⦁ 疼痛通常出现在肩关节前外侧，患者常抱怨患侧肩关节夜晚侧卧时受压加重疼痛；⦁ 患侧肩关节主动活动度可下降，但被动活动度基本正常；⦁ 特殊的检查包括Hawkins征和Neer征阳性，挤压肩袖和肩峰下滑囊，再现撞击症状。⦁ 冈上肌出口位X片可发现肩峰前外角骨赘形成或钩型肩峰或韧带肥厚；⦁ 如果怀疑肩袖损伤还需要进一步查肩关节磁共振（MRI）4）如何治疗肩峰下撞击症？    对于单纯的肩峰下撞击症，通常采用休息、口服药物或者肩峰下局封等保守治疗以减轻疼痛和炎症。对于肩峰下撞击症合并肩袖撕裂的情况，则往往需要进行关节镜外微创手术了。二、肩袖撕裂1）肩袖的解剖与功能       肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，它包括冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱和肩胛下肌腱，均起于肩胛骨，止于肱骨近端，包绕并维持肱骨头的稳定，控制肩关节的旋转。在肩主动抬起过程中，肩袖肌通过下压肱骨头使得上肢抬起，而肱骨头仍位于关节盂内。 正常肩袖           撕裂的肩袖（箭头所指为裂口）2）哪些因素可导致肩袖撕裂？⦁ 急性创伤，如跌倒、投掷、上肢牵拉等；⦁ 反复过度使用，如从事需要上举过顶动作的职业以及上肢过顶运动，例如棒球、排球、网球和游泳等；⦁ 解剖因素，钩型肩峰和骨赘形成，摩擦挤压肩袖，造成慢性磨损撕裂； ⦁ 老年肩关节脱位患者也可损伤肩袖；⦁ 与年龄相关的退行性改变，肩袖组织脆弱，血供减少，多见于50岁以上的中老年人群；⦁ 其他病因：吸烟、糖尿病、风湿与类风湿、骨关节炎……  肩关节磁共振显示撕裂的肩袖（箭头所指）                        3）肩袖撕裂有哪些症状？⦁ 反复发作的肩痛，严重者有夜间痛，影响睡眠，不能患侧卧睡；⦁ 疼痛主要位于肩部前上方，沿上臂外侧放射；与关节活动有关；⦁ 肌肉力量下降，特别是试图举起上臂时力量减弱；⦁ 关节活动度可受到不同程度的限制。4）如何诊断肩袖撕裂？除病史、临床症状外，X片可显示肩袖损伤的间接征象，包括钩型肩峰，肩袖止点的变化，肱骨头位置上移等。B超或MRI（见上图）检查诊断正确率可高达95%。  上图：关节镜下完整肩袖  左下图：关节镜下小型肩袖撕裂       右下图：镜下的巨大肩袖撕裂5）如何治疗肩袖撕裂？肩袖损伤后自身无法愈合，因此对于肩袖完全撕裂的患者，通常建议尽早选择关节镜下肩袖修补术。老年患者、部分损伤或症状轻微的小撕裂可先行保守治疗。给予非甾体抗炎药、理疗、肩峰下局部封闭等以缓解肩部疼痛，保守治疗6个月无效时，需手术治疗。  镜下修补肩袖