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张丽

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餐后血糖低于空腹或餐前血糖:为什么?怎么办?

1.标本采集及某些干扰因素的影响 例如,标本放置时间过长,或患者服用 VitC 等,均会导致血糖检测结果偏低。应对策略:采集后的标本不要搁置时间太长、夏天注意标本防腐,患者暂时停止服用 VitC 等可能干扰结果的药物。降糖药物的影响 例如,接受「三短一长」胰岛素强化治疗的患者,由于睡前中、长效胰岛素用量不足,或者用量过大(低血糖后反跳性高血糖),均可导致空腹血糖升高;2.三餐前短效(或超短效)胰岛素剂量过大,则可导致餐后血糖偏低。应对策略:加强全天候(尤其是夜间)血糖监测,科学调整药物剂量,合理安排饮食及运动,保持血糖平稳。3.肝病对糖代谢的影响 慢性肝病患者空腹血糖往往正常甚至偏低,进餐后,血糖迅速升高,30 分钟即可达峰(>10 mmol/L),随后血糖开始下降,餐后 2~3 小时的血糖值可低于空腹血糖水平。这是由于肠道迅速吸收葡萄糖,而肝脏不能相应快速摄取葡萄糖,从而导致餐后血糖快速升高;2 小时后,由于反应性胰岛素分泌增加,肝外组织利用葡萄糖增多,致使餐后 2~3 小时血糖值低于空腹水平。应对策略:当排除本文的其他因素,勿忘考虑肝病对糖代谢的影响此因素,并予以相应处置。4.滋养性低血糖 主要见于某些胃切除术后的患者,由于其胃排空时间缩短,导致葡萄糖吸收过快,快速升高的血糖刺激胰岛素大量分泌,导致随后发生低血糖。典型患者可于进餐半小时左右出现高血糖,约 1.5~3 小时出现低血糖,低血糖严重者可出现癫痫发作、昏迷乃至死亡。应对策略:少吃多餐,减少淀粉类食物的摄入,适当增加蛋白质和脂肪的摄入,以减缓胃排空的速度。5.糖尿病前期 或 2 型糖尿病早期伴发的反应性低血糖此类患者空腹血糖正常或略高,「口服葡萄糖耐量试验(OGTT)」符合「糖耐量受损」或「2 型糖尿病」,患者往往在餐后 3~5 小时(即「下一餐前」)出现低血糖。其原因可能与患者早时相胰岛素分泌不足,导致餐后血糖轻度升高,高血糖刺激胰岛素延迟分泌增强而导致低血糖。一般认为这是 2 型糖尿病的早期表现。应对策略:改变生活方式,减轻体重,服用 α-葡萄糖苷酶抑制剂(或餐时血糖调节剂)可以减少低血糖的发生。6.特发性功能性低血糖 低血糖常发生于餐后 2~4 小时,症状一般较轻,每次发作持续时间较短(15~20 分钟),多可自行恢复或稍进食即可缓解。临床表现以交感神经受兴奋症状为主,如心慌、出汗、面色苍白、饥饿感、手足震颤、软弱无力等,大脑缺糖症状(如神志错乱、抽搐等)较少见。多见于焦虑、紧张、情绪不稳定、神经质的中年妇女,进食高糖或高碳水化合物食物后容易诱发,发作时血糖可以正常或低至 2.8 mmol/L(50 mg/dl),但不会更低。患者通常无糖尿病家族史,血浆胰岛素水平、胰岛素释放指数均在正常范围,能够耐受 72 h 禁食(这点可与「胰岛细胞瘤」鉴别)。「特发性功能性低血糖」的发病机制不明,可能与胰岛素敏感性增加、胰高血糖素反应减弱、植物神经功能紊乱等有关。应对策略:(1)避免进食可迅速吸收的单糖类食物,推荐低碳水化合物或高脂、高纤维饮食。(2)对合并情绪焦虑、易激动、睡眠不佳的患者,可配合服用一些镇静安神、调节植物神经的药物(如谷维素等)。(3)这类低血糖往往症状较轻,低血糖发作时,可当即吃些饼干、馒头之类的食物,不宜服用糖类食物,它虽然能迅速缓解低血糖症状,但也可进一步刺激胰腺分泌胰岛素,从而再度诱发低血糖。温馨提示:餐后反应性低血糖一般出现在餐后 3~5 小时,而在这之前(餐后半小时左右)往往有一过性高血糖出现。因此,确诊除了根据病史及低血糖症状以外,5 h-OGTT 试验(测空腹、0.5、1、2、3、4、5 小时的血糖及胰岛素)也非常重要,对进一步明确诊断很有帮助。

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血糖监测:这10个错误须避免

    定期监测血糖,可以了解患者血糖控制是否理想、治疗期间是否有低血糖发生、了解饮食/运动及药物治疗是否有效,并为调整饮食或用药提供依据。但是,所有这一切的前提是血糖监测的结果准确可靠。但是大多数时候,患者都是回到家中进行自我检测血糖,内分泌科医生无法时时刻刻看到患者做了什么,这之中可能出错的地方就很多了。为此,一定要提醒患者避免下面这些监测血糖的错误行为:错误一:检查前暂停降糖药无论是化验空腹血糖还是餐后血糖,都不宜停药。化验空腹血糖时,头一天晚上的降糖药物(包括胰岛素)应当照常应用;化验餐后 2 小时血糖时,当餐的药物(包括胰岛素)也应当照常应用。因为化验的目的,就是是为了了解患者在药物治疗情况下的血糖控制情况。擅自停药非但不能准确反映真实病情,反而会造成血糖波动而导致病情加重。错误二:检查前一天故意少吃有些患者为了得到一个满意的血糖检查结果,有意识地在检查前节食,这样测得的空腹血糖结果可能比较「理想」,但却不能代表平常状态下的真实血糖水平。因此,内分泌科医生要记得提醒或者多问一句,患者检查前是否如常进餐、是否有过剧烈运动、是否抽烟、是否饮用刺激性饮料(如咖啡)等,这样再来分析检查结果才真实可信。错误三:在家打完胰岛素之后再到医院抽血化验一些患者先在家打完胰岛素,然后再来医院抽血,这样做其实很危险。因为来医院途中以及在医院排队等候抽血这段时间,往往人多而无法控制时间长短,如果不能在半小时内完成抽血,势必要推迟进餐的时间,这样很容易因进餐延迟而发生低血糖。所以,一定不能忘记嘱托患者要随身携带胰岛素笔,在医院抽完血之后,立即注射胰岛素,然后及时进餐。错误四:测「空腹血糖」抽血时间太晚空腹血糖可以反映患者基础胰岛素的分泌水平以及头天晚上的进食及用药量是否合适。严格地讲,只有过夜禁食 8~12 个小时后并于次日早晨 8 点之前釆血所测得的血糖才算是「空腹血糖」。超过 12 小时的「超空腹」状态以及午餐前、晚餐前的血糖都不能称之为「空腹血糖」,其结果可能因空腹时间太久而偏低,当然也可能偏高(低血糖后反跳性高血糖,即「苏木吉反应」)。错误五:以为「餐后 2 小时血糖」=「吃完饭以后 2 小时的血糖」餐后 2 小时血糖能够反映患者胰岛β细胞的储备功能(增加糖负荷后机体追加分泌胰岛素的能力)以及当餐进食及用药量是否合适。「餐后 2 小时血糖」指从吃第一口饭算起,到 2 小时采血所测的血糖值,但不少患者认为是从进餐结束后才开始计时,需要内分泌同仁们格外说明。正常情况下,餐后 0.5~1 小时血糖升至最高,餐后 2 小时血糖应基本回落至餐前空腹水平。错误六:血糖监测只查空腹血糖很多糖尿病患者对餐后血糖重视不够。一定要记得和患者强调餐后血糖的重要性:糖尿病在发病之初往往是先是餐后血糖升高,而后才出现空腹血糖升高,检测餐后血糖有助于早期发现糖尿病;与空腹血糖相比,餐后血糖升高与糖尿病大血管并发症的关系更为密切,危害更加严重,严格控制餐后高血糖,有助于防治糖尿病大血管并发症。错误七:「空腹血糖」偏高忘记加测凌晨血糖空腹高血糖的原因既可能是由于头天晚上降糖药(或胰岛素)用量不足所致;也可能是由于降糖药用量过大,夜间低血糖后反跳性高血糖所致。这两种情况的临床处理截然不同,前一种情况需要增加降糖药用量,后一种情况需要减少降糖药用量。因此,对于空腹血糖高的患者,一定要记得告诉患者:加测夜间凌晨血糖,以便区分究竟是那种原因引起的空腹高血糖,而不可贸然增加药量。错误八:血糖监测一劳永逸有些患者怕花钱、图省事,往往间隔很长时间才测一次血糖,而且只测空腹血糖,这种做法非常不可取。血糖监测应当经常化,具体频次要视患者的具体情况而定:对于病情较重、血糖波动较大的患者,为了全面掌握病情,往往需要一周选择两天,测全天的「血糖谱」,包括空腹(或三餐前)、三餐后、睡前及凌晨 3 点的血糖。另外,如生活习惯发生变化(如出差、参加宴会等)或者身体出现状况时(失眠、感冒、心绞痛、怀孕等,)也要增加自测频率。但若病情稳定,一周选择一天,检测一下空腹及餐后血糖就可以了。错误九:用「自我感觉」代替「血糖监测」不可否认,血糖高低变化可以引起相应的临床症状。但是,由于个体差异的关系,每个人对血糖变化的敏感性是有差别的,血糖高低有时与自我感觉并不完全一致。因此,自觉症状轻重并不能准确反映患者血糖的真实水平。有些患者(特别是老年人)尽管血糖很高,但症状却不明显,倘若这种高血糖状态一直得不到发现和有效控制,则并发症发生的危险性将大大增加。错误十:不注意定期监测「糖化血红蛋白」「随机血糖」反映的是采血当时的即刻血糖水平,而「糖化血红蛋白」则可反映最近三个月来的平均血糖水平,两者的意义是不一样的,前者受某些偶然因素(如饮食、睡眠、感冒发烧等)的影响较大,而后者不受偶然因素的影响,可以更加准确客观地反映最近 2~3 个月血糖控制的总体水平。






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