曹赟杰

前列腺增生是老年常见疾病，发病率高，严重的前列腺增生药物效果往往不佳，需要手术的治疗。多年来，“经尿道前列腺切除术（TURP）”是前列腺增生手术主要方式。近年来随着钬激光技术的不断发展，经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）广泛应用于前列腺增生手术中，目前已经取代TURP，成为前列腺增生手术的“金标准”。钬激光前列腺剜除术的基本原理HoLEP与TURP的不同点钬激光前列腺剜除术（HoLEP）的优势　　1. 手术创伤小。钬激光前列腺剜除术使用内窥镜在尿道内施行手术，体表看不到伤口，无需开膛破肚，对病人身体的创伤小，术后恢复快，数天即可出院。　　2. 安全性极高。钬激光前列腺剜除术的技术特点是包膜面切割、止血，一开始就阻断了血管，因此可以大大减少出血，术后恢复迅速，缩短住院时间。　　3. 疼痛极小的手术。钬激光前列腺剜除术治疗切除前列腺组织中血管较少的外腺和内腺的交界处，钬激光精准切割、止血，可以建设副损伤，所以出血和术后疼痛感极小，因而大大降低了镇痛剂的使用频率。　　4. 避免低钠血症。TURP采用甘露醇液灌流，被体内吸收后，容易导致并发症低钠血症的发生。钬激光前列腺剜除术手术中，使用以与血液组织液渗透压力相等的生理盐水为灌流液，不会引发“低钠血症”。　　5. 大大降低前列腺增生复发。钬激光前列腺剜除能让术者清晰辨认前列腺增生腺体与外科包膜的平面，精准剥离增生腺体，几乎无残留增生组织，复发的可能性极低。据美国最新大规模研究显示：HoLEP的十年复发率仅1%。    6. 更多高危患者得到手术机会。由于HoLEP极高的手术安全性，那些高龄、高危、凝血功能障碍、服用抗凝药等既往被视为前列腺手术禁忌的患者重新得到了手术机会，能够摆脱长期留置尿管的困扰。7.可同期处理结石。对于合并膀胱结石的前列腺增生，钬激光可同时经尿道进行膀胱碎石取石，且对膀胱损伤小，避免了术中频繁更换器械。钬激光前列腺剜除术的手术设备钬激光主机钬激光光纤手术内窥镜组织粉碎器

前列腺增生是大多数中老年男性都会患的疾病， 51-60岁男性患病率为40%-50%，80岁以上男性患病率达80%以上，大约有一半的前列腺增生男性会出现排尿困难。那么到底什么是前列腺增生？怎么治？怎么防？ 1.前列腺是个什么样的器官？ 前列腺是男性生殖腺体，位于骨盆下部，耻骨后方，直肠前方，板栗大小和形态，与膀胱相贴，尿道在其中穿过，射精管在前列腺后方贯穿其中。前列腺是分泌前列腺液组成精液；有控制排尿和排出精液的功能。 2.前列腺增生是一种病吗？ 前列腺增生是一种普遍的男性生理病理现象，50岁以上的男性几乎都开始出现不同程度的前列腺增生。前列腺增生发生的具体机制尚不明确，目前认为与老龄、雄激素有关。年龄越大，前列腺增生的比例和严重程度往往逐渐加重，并伴随出现膀胱排尿受阻症状，产生尿频、尿分叉、尿不尽、排尿等待、排尿困难等症状。 3.前列腺增生常常出现哪些症状呢？ 最早会出现尿频、夜尿次数增多，≥2次； 尿急，憋不住尿，一有尿就要赶紧找厕所； 排尿等待时间延长，尿线变细、无力、分叉，射程短（常常弄湿裤脚和鞋），排尿费力，排尿不尽； 严重时会出现排尿困难、完全不能排除尿液，也就是尿潴留。 4.为什么要检查前列腺特异性抗原？ 当您有排尿不畅去医院看病时，除了B超、小便等常规检查外，还一定要检查前列腺特异性抗原（PSA），这是一种筛查前列腺癌的指标（否则会漏掉发现前列腺癌的机会）。 5.怎样治疗前列腺增生呢？ 改变生活方式（避免久坐不起），改变饮食习惯（避免暴饮暴食、饮酒、刺激性食物），合理饮水（夜间和公共场合限水、但每日水摄入不应少于1.5升）。 药物治疗：即保守治疗。临床上主要使用两种药物。一是“非那雄胺”，属于5-α还原酶抑制剂，长期服药后部分病人可以缩小前列腺体积，缓解疾病；另一个叫“坦索罗辛”，属于α受体阻滞剂，可以缓解前列腺张力，扩充尿道，降低排尿阻力，部分改善排尿困难症状。坦索罗辛+非那雄胺，是临床常用的药物搭配方案。 手术治疗：明显影响生活质量的患者可选择手术微创治疗，如出现2次以上导尿（尿潴留）、反复血尿、反复尿痛发热、膀胱内长结石、并发有肾脏积水、出现疝气等建议及早手术治疗。目前主要是经尿道的微创手术，采用激光或等离子把前列腺的增生组织剜除，损伤小、恢复快、体表没有伤口。 如果前列腺增生梗阻明显，不及早处理，膀胱的逼尿肌功能将会受损，继发肾脏积水，影响肾功能。严重损伤不可逆后，最终可能要行膀胱造瘘终身携带尿管。 5.如何预防延缓前列腺增生呢? 前列腺增生发展缓慢，需要从中年开始预防效果更好。 前列腺喜热怕冷，要及时添衣，注意保暖，不要受凉，尤其是前列腺局部的保暖措施一定要到位。 忌烟、酒、少食辛辣刺激食物。 多排尿、不憋尿，因为前列腺害怕受挤压，憋尿会让膀胱过度充盈，压迫前列腺，使它血流不畅，充血肿胀。 劳逸结合，不可过劳，避免久坐，经常参加适度体育锻炼。 多吃水果蔬菜（如西红柿、苹果）、坚果、适量饮水。 防止性生活过度，过频手yin行为。

春去夏临，气温渐渐升高，泌尿系结石发病率也明显升高，门诊和住院患者中结石患者数量明显增加。据统计，随着生活水平的提高、饮食习惯的变化、运动的减少，泌尿系统结石的发病率近年来明显升高，目前已经成为泌尿外科的主要病种，大多数医院结石手术的数量都是当仁不让排第一位。泌尿系统结石主要包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石，大多数教小的结石都可以通过多饮水、多运动、排石药的治疗后顺利排出。但是仍然有相当一部分结石由于比较大、明显梗阻或合并感染，需要手术治疗。随着手术技术进步、手术设备的升级换代，结石手术现在已经完全微创化，几乎不需要采用传统的开刀手术，避免了大的刀口和刀疤。现简单介绍一下常用结石微创手术：经皮肾镜碎石取石术（PCN） 通过超声或X线导航定位，精确地在腰背部皮肤和肾脏内排尿的管道系统（也是结石产生、停留的主要部位）之间建立通道，一般通道直径3-5mm。管状鞘联通体内体外，类似水井的状态，井口是体外，井底是肾脏内的结石。然后通过手术器械进行碎石，如激光、超声、气压弹道等，结石粉碎后再把碎石冲洗出来，这样就避免了开大刀。该手术适用于较大的肾结石和输尿管上段结石。输尿管软镜钬激光碎石术输尿管软镜是一种细长柔软的镜子，头端可转弯270度，可以通过人体尿道、膀胱、输尿管等自然腔道到达肾脏内，可以自如转动观察肾脏内的各个角落有无病变；找到结石后插入钬激光光纤，打碎结石，尽量粉碎到沙粒状。术后使用排石药、多喝水、多运动，等待结石自行排出。手术通过人体的自然通道，应该是创伤最小、甚至无创的手术方式。但由于输尿管软镜很细，导致手术当中注水、出水量小，容易视野不清，碎石的光纤很细，功率比较低，导致碎石效率远不如经皮肾镜，如果粉碎大结石会大大延长手术时间，会增加感染、出血、镜体损伤等风险。所以这个手术适用于较小的肾结石和输尿管上段结石。输尿管硬镜碎石术 和输尿管软镜类似，由于镜体是硬性钢结构，不可转弯，因此仅用于处理输尿管结石。 经尿道膀胱碎石术 经尿道膀胱镜直视下，通过激光、气压弹道、碎石钳等粉碎膀胱结石，并取出。当然除上述手术方式，体外碎石即体外冲击波碎石术（ESWL)也是普遍运用的结石治疗手段。它是通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排出体外。但是，各种碎石中心良莠不齐，指症把握不严，导致碎石后出血肾脏损伤、破裂等各种并发症临床上屡见不鲜。所以个人经验：推荐尽量选择正规医院，膀胱结石、肾结石原则上尽量不选择体外碎石，输尿管结石短期内发作的、没有严重肾积水和感染，可以考虑体外碎石。具体可以请教有经验的专科医生。

近日，常州一院泌尿外科曹赟杰副主任医师完成了“斑马”一次性电子输尿管软镜常州首次手术。该例患者肾盂结石约3cm，“斑马”一次性电子输尿管配合钬激光，用时约1小时，顺利将所有结石粉碎。术后复查结石粉碎效果满意，术后两天患者即顺利出院。 一次性“斑马”电子输尿管软镜是国内首个上市的一次性输尿管软镜，术中持镜很轻松，操作轻巧，视野清晰，镜头可弯曲角度达双向275°，可以非常轻松的到达肾脏的每一个肾盏，保证没有“漏网之鱼”。一次性输尿管软镜将成为软镜手术或检查的首选，既可以提高手术效率，同时也能极大地降低患者交叉感染的风险。 此次，“斑马”一次性电子输尿管软镜的成功上市和临床使用，泌尿外科医生又多了一个碎石利器，将为肾结石、输尿管上段结石患者带来更多福音。 • • • • • 输尿管软镜头端可弯曲自如 术中使用一次性输尿管软镜

随着国内疫情控制，天气转暖，医疗秩序也渐恢复正常，需要复查的病人终于可以来医院检查。 “曹医生，谢谢您帮我保住肾脏，手术到现在已经3个月了，感觉很好，今天来复查一下，准备上班了”，这是年前手术的一例年轻的肾肿瘤病人。 这是一例特殊的病人，给我留下深刻的印象，所以我立即回忆起了当时的情况： 这是一位三十岁出头的年轻女性患者，平素身体很好所以也没有体检，直到年前开始感觉左侧腰腹酸胀，无意中自己竟然竟然摸到一个肿块，吓得她赶紧到附近医院检查，超声和CT检查竟然发现左肾长了个二十几厘米的肿瘤，考虑恶性可能。如同晴天霹雳，一时全家都手足无措，经人介绍找到了我。 反复阅读、研究了检查片后，估计多年的经验感觉良性肿瘤可能大，但肿瘤巨大，随时可能破裂，需要尽早手术。于是安排住院准备手术。住院后磁共振、PET-CT等检查也证实了我的诊断，肾脏良性肿瘤可能大。术前我反复琢磨病情：肿瘤巨大，占居了近半个腹腔，紧贴肾门血管，手术难度很大，按常规只能手术切除肾脏和肿瘤；但是患者年纪轻，肿瘤又是良性可能大，能不能想办法保留肾脏，但这样无疑又会大大增加手术的难度。 幸运的是我院2019年开展了三维可视化（3DV）和混合现实（MR）的临床工作，并在骨科和肝胆外科取得了成功，于是借鉴他们在数字医学方面的经验，工程师把所有的影像学资料进行了重建计算处理，导入专业VR设备，实现在三维可视化（3DV）和混合现实（MR）的引导下开展手术。12月26号上午，经过大量的准备工作后手术如期进行。佩戴MR智能设备，肿瘤大小、部位、形态和正常肾脏、血管以及周围脏器之间的关系“一目了然”，整个过程精准定位，既避免了误损伤，又保证肿瘤的完整切除，当最后一根肿瘤血管结扎取下肿瘤的那一刻，我也如释重负，因为我知道手术基本上成功了，再严密缝合好肾脏的创面、开放血流，肾脏颜色红润、血供良好，创面也没有出血，正式宣告手术完美结束，手术室里的每个人都露出了开心的笑容，那一刻大家都感受到了救死扶伤的成就感。 术后病理也证实了术前的判断，肾血管平滑肌脂肪瘤，这是一种良性肿瘤。 这例高难度的肾部分切除术获得成功，得益于我院多年的技术沉淀、多学科合作和新技术的运用，是综合实力的体现。 下面是相关影像资料： 术前磁共振检查 L型切口 术中运用混合现实（MR） 切除的巨大肿瘤

随着前列腺疾病发病率越来越高，前列腺癌也越来越受到大家重视。如何早期发现、诊断前列腺癌成为一个迫切需要解决的问题。前列腺特异性抗原（PSA）无疑已经成为前列腺癌筛查的最重要指标，目前大多数的体检已经PSA纳入作为男性常用肿瘤指标。对于PSA有异常或明显前列腺症状的患者，去泌尿外科就诊时，往往医生会建议行磁共振（MRI）检查，而且检查报告上往往会出现一个PI-RADS评分，这是什么指标？有什么意义？下面就此做一个解读。MRI是目前公认的诊断前列腺癌最好的影像检查方法，尤其是前列腺多参数MRI（multi-parametric MRI，Mp-MRI，它可以用于肿瘤的检测、定位、局部分期、危险度分级、监测及可疑复发的评估，并且可引导穿刺活检和指导治疗。因此，在前列腺癌的诊断和治疗方面，MRI的重要性与日俱增。前列腺影像报告和数据系统（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS），是由美国放射学会、欧洲泌尿生殖放射学会和AdMeTech基金会合作开发并发布的，目前已经更新到第二版（V2）。PI-RADS根据前列腺T2WI、DWI及DCE的Mp-MRI综合表现，对出现有临床意义前列腺癌的可能性给出了评分方法，具体为：1分：非常低，极不可能存在；2分：低，不可能存在；3分：中等，可疑存在；4分：高，可能存在；5分：非常高，极有可能存在。对于前列腺外周带（peripheral zone，PZ）疾病以DWI结果为主，例如DWI评分为4分，T2WI评分为2分，则PI-RADS评分为4分；前列腺移行带（transitional zone，TZ）疾病以T2WI结果为主。具体影像判断标准如下表：简而言之，PI-RADS评分4或5分，前列腺癌的风险较大，应考虑前列腺穿刺活检。PI-RADS评分3分，不能排除前列腺癌，是否穿刺还需要结合患者的其他情况，综合判断，如前列腺特异性抗原结果、、直肠指检结果、用药史、前列腺感染史、盆腔手术史、放疗史及家族史等。总之， PI-RADS评分可以帮助泌尿外科医生结合患者的个体情况选择最佳的诊疗方案，及时介入诊治、或避免不必要的穿刺。

前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤，据统计，前列腺癌在美国是男性第一位的恶性肿瘤，国内也发病率日益升高，目前已经是发病率第六的恶性肿瘤，在泌尿外科收治的恶性肿瘤中排第一位。随着对前列腺疾病的重视，前列腺癌的筛查广泛开展，越来越多的前列腺癌患者得以早期被发现和诊断，从而得到了及时的治疗和手术，获得了很高的治愈率和较好的生活质量。前列腺癌的确诊需要病理明确，绝大多数患者是通过前列腺穿刺活检后病理检查明确诊断的，也有少数病人是前列腺增生手术后病理意外发现是前列腺癌。大多数病人得知自己患有前列腺癌后，往往非常恐惧，恨不得马上手术，去除体内的病灶和癌细胞，但是医生给予的建议却是：先出院休养，2-4周后再入院手术；甚至有的病人被告知要等3个月后才能手术。为什么不能马上手术？为啥不同的病人时间还不一样？不马上手术，癌细胞不会转移扩散吗？下面我们来了解一下，为什么要这样操作：1.       为什么不能马上手术？    前列腺穿刺后，前列腺局部会有出血，炎症和水肿，造成局部解剖结构不清楚。如果马上手术，会有明显的出血和并发炎症的风险；更重要的是，解剖结构不清，很容易导致术中切破前列腺包膜导致切缘阳性，或者损伤周围的血管、神经，甚至直肠损伤。等待2-4周以后，局部的出血、炎症和水肿都会基本吸收，此时手术，会有一个比较正常的解剖结构，可以明显降低手术的难度和并发症的发生率，较好的保护重要结构和神经血管，有助于术后尿控的恢复和性功能的保护。2.       为什么不同的病人时间还不一样？    具体何时手术，等待时间应该几周，这个要根据每个病人的具体情况确定。原则上是前列腺穿刺2周以上即可，目前也有观点认为经会阴穿刺出血和炎症较少，1周即可手术。但是，如果穿刺后患者有明显的出血或感染情况，应该适当延长等待时间，让局部血肿和炎症充分吸收，可以延长到1-2个月。肿瘤分期偏晚的患者，应适当延长等待时间，通过内分泌治疗，减少前列腺肿瘤体积和局部侵犯，可以降期降级，减少手术难度和并发症，具体等待时间可以数月、甚至更长时间。    另外，偶然发现前列腺癌的前列腺电切或剜除术后患者，由于手术对局部的影响明显，水肿、炎症明显，一般建议3个月后再行前列腺癌根治手术。3.       不马上手术，等待期间癌细胞不会转移扩散？    很多人都担心，等待的过程中，会不会肿瘤转移扩散。其实根本不用忧虑。总体来说，前列腺癌在生物学上是惰性的肿瘤，对于早期分化好的肿瘤，等待手术时间短(数周)，短期内肿瘤不会转移扩散，因此完全不需要内分泌治疗。对于恶性程度高，等待时间长的患者，医生会建议内分泌治疗，可以控制肿瘤的发展，甚至诱导癌细胞的死亡，因此，也无需担心肿瘤进展。以上都是常规情况的处理原则，有时候，对于一些特殊病人，医生的治疗计划和手术时机也会因人而异、突破常规 。笔者就处理过的等待时间最长的患者达一年余，后接受腹腔镜前列腺癌根治术顺利康复。

 半年前的一次体检，70岁的张大爷右侧肾脏发现轻度积水，当时医生就建议他到大医院看一下。但他认为不痛不痒，小便又很正常，就没把这当回事。最近，张大爷老是感到腰部酸胀不适，在家躺了几天情况依然没有改善。到社区医院查了个B超，结果发现右侧肾脏已经是重度积水。于是，他赶紧来到常州一院泌尿外科就诊，经朋友介绍看了我专家门诊。凭多年的临床经验，我立即建议他做一个全面的检查，果不其然CT检查找到肾脏积水的罪魁恶首——输尿管中长了一个2.5cm的实性占位。结合病史和影像特征，考虑恶性肿瘤的可能性较大，于是立即即安排他住院接受治疗。红色处为输尿管肿瘤什么是输尿管癌呢？人体的尿液由肾脏产生，经输尿管输送到膀胱，再从尿道排出体外。输尿管位置较深，位于腰部肌肉前方和腹腔后方，管径较细，仅筷子粗细。 输尿管癌的发病较隐蔽，症状与泌尿系统结石相似，主要表现为血尿，还可能有膀胱刺激、肿瘤相关症状等。也有约10%的患者没有症状，常在B超下发现肾脏积水。 输尿管癌来源于输尿管的尿路上皮，由于癌细胞容易穿透和转移，总体预后较差。 幸运的是，进一步检查，张大爷的肿瘤未发现明显转移，身体情况良好，可以立即开展手术输尿管癌的手术应该怎么做？传统的输尿管癌手术:需要切除同侧肾脏、输尿管全长和输尿管开口处的部分膀胱，俗称‘半尿路切除术’，也就是要把一半的尿路系统切掉。肾盂癌和输尿管癌一样，手术切除的范围也是如此。因此“半尿路手术”是输尿管癌和肾盂癌的主要手术方式。由于手术范围广，手术需要在腰部和下腹部开两个15～20cm左右的切口，创伤非常大，术后患者数月都无法直腰走路。普通腹腔镜手术:  手术的范围和前面的传统方法一样，但是切除肾脏和上段输尿管采用腹腔镜手术，中下段输尿管及部分膀胱采用开放手术，这样可以省去上面的一个切口，减少了损伤。但是下腹部仍然有一个15-20cm的伤口。 全腹腔镜下输尿管癌根治术:完全在腹腔镜下完成所有手术操作，术中不仅需要分离切除肾脏、周围脂肪、输尿管全长和部分膀胱壁，还得完成膀胱切口的重新缝合。这样就无需在腹部做切口，不切断肌肉，创伤小，术后患者恢复快，早期即可下床活动。对于年长的张大爷而言，这无疑是最佳的选择。 但是手术难度较大，对医生的技术要求很高，目前国内也只有北京上海少数几个大型医院可以开展这样的手术。在科室领导的支持下，我们团队就手术方案和应急预案进行数次完善。住院第三天，张大爷被推上手术台，经过4个多小时的努力，手术顺利结束。手术非常成功，只在肚子上留下了3个几毫米大小的伤疤，标本通过脐旁的4cm小切口取出，完全不用切断肌肉。由于创伤小，术后48小时，大爷就可以下床活动了，一周后康复出院。据悉，这也是常州地区开展的首例全腹腔镜下输尿管癌根治术。手术团队术前设计的trocar位置术后切口，很小，不断肌肉切除的完整标本泌尿系统肿瘤早期可能没有症状  ，市民需要注意以下3点 ： 1.市民如出现无诱因的血尿或尿中有血块，或体检时发现肾脏积水，或有反复的腰疼腰酸、尿路感染等情况，需及时到医院就诊。 2.有些泌尿系统疾病发病较为“隐蔽”，建议市民定期体检，做到早发现，早治疗。 3.转变“不痛不痒不是病”的错误理念，一旦出现体检异常或有身体不适，千万不要拖延，及时就医。