梁志刚

A级证据：在治疗成人格林巴利综合症患者时IVIg和血浆置换同样有效；在慢性炎症性脱髓鞘疾病CIDP的长期治疗中有效。B级证据：IVIG在治疗中度或重度重症肌无力及多灶性运动神经病患者有效。不赞成联合应用IVIG和血浆置换治疗格林巴利综合征。C级证据：IVIg治疗无反应性皮肌炎及Lambert-Eaton肌无力综合征患者可能有效。U级证据：无相关证据证明IVIg治疗IgM异常蛋白相关神经病，包涵体肌炎，多肌炎，糖尿病根性多神经病和Miller Fisher综合征有效。

Citicoline in Vascular Cognitive Impairment and Vascular Dementia After StrokeJose A? lvarez-Sabín, MD; Gustavo C. Roma?n, MDAbstract—Cognitive decline after stroke is more common than stroke recurrence. Stroke doubles the risk of dementia and is a major contributor to vascular cognitive impairment and vascular dementia. Neuropathological studies in most casesof dementia in the elderly reveal a large load of vascular ischemic brain lesions mixed with a lesser contribution of neurodegenerative lesions of Alzheimer disease. Nonetheless, few pharmacological studies have addressed vascular cognitive impairment and vascular dementia after stroke. Citicoline has demonstrated neuroprotective effects in acute stroke and has been shown to improve cognition in patients with chronic cerebrovascular disease and in some patients with Alzheimer disease. A recent trial lasting 6 months in patients with first-ever ischemic stroke showed that citicoline prevented cognitive decline after stroke with significant improvement of temporal orientation, attention, and executive function. Experimentally, citicoline exhibits neuroprotective effects and enhances neural repair. Citicoline appears to be a safe and promising alternative to improve stroke recovery and could be indicated in patients with vascular cognitive impairment, vascular dementia, and Alzheimer disease with significant cerebrovascular disease. (Stroke. 2011;42[suppl 1]:S40-S43.)

2011年1月10日在线的《神经病学纪要》研究结果提示，临床医生应该考虑避免对颅内出血(ICH)复发高危患者施用他汀类药物，因为其风险似乎超过收益。面对有ICH病史且有他汀类药物适应证的患者，医生常常感到两难：鉴于ICH的复发风险，应该在哪些临床情况下避免使用他汀类药物？既往一项随机临床试验显示服用他汀类药物的受试者ICH发病率增加。在此背景下，波士顿哈佛医学院及麻省总医院神经科M. Brandon Westover博士及其同事研发了一个数学决策分析模型，模拟了不同情况下他汀类药物对1例假设的65岁男性患者的质量调整生命年(QALY)的影响。分析显示，对于脑叶出血(复发率远高于深部ICH)，预计采用他汀类药物治疗(无论是用于一级CV预防还是二级CV预防)可使其基线年复发率由约14%增加至约22%，从而抵消了其心血管(CV)收益。对于既往无缺血性脑血管或心脏事件病史的脑叶出血患者，使用他汀类药物治疗可以产生4.6个质量调整生命年(QALY)，而不使用他汀类药物治疗可产生6.8个QALY。从致残和所致生活质量损失的角度看，使用他汀类药物进行一级预防，每1,000例患者1年中因例的心肌梗死(MI)的预防可挽救2.6个QALY，因缺血性卒中的预防可挽救2.2个QALY，其代价是因脑叶出血而减少58.6个QALY或因深部ICH而减少9个QALYs[Arch. Neurol. 2011 Jan. 10 (doi:10.1001/archneurol.2010.356)]。利用以病例为基础的假设并进行1年随访，结果显示，采用他汀类药物进行一级预防时，预计每1,000例患者1年中可预防不足2 例的MI死亡或缺血性卒中死亡，其代价是导致18例脑叶出血(在既往有脑叶出血病史的患者中)或3例深部ICH(在既往有深部ICH病史的患者中)。在仿真模型所设定的其他所有一级预防情境中，避免使用他汀类药也有优势。分析结果还显示，他汀类药物治疗对深部ICH患者的风险明显低于脑叶出血患者，但不论用作一级预防或二级预防，仍可导致QALY净减少。他汀类药物治疗在二级预防方面的收益并没有抵消其引起的ICH风险，故在脑叶出血的多种二级预防情境中避免应用他汀类药物也是优选举措。他汀类药物可增加出血性卒中风险的机制尚不清楚，可能与其多种非降脂效应对纤溶系统的影响有关。对现有数据进行的数学决策分析表明，由于有出血性卒中病史的幸存者ICH的复发风险高，故即使应用他汀类药物后这种风险的增幅较小，也应建议他们在发生ICH后避免使用他汀类药物。在缺乏随机对照试验数据(尤其是比较多种药物和多种用量的试验数据)的情况下，该模型对这种脑出血患者是否他汀治疗的棘手问题的处置具有一定的指导作用

The Obesity–Stroke Paradox 肥胖与卒中似乎颠倒的结果Background and Purpose—Limited data exist concerning obesity and survival in patients after acute stroke. The objective of this study was to investigate the association between obesity and survival in patients with acute first-ever stroke.Methods—Patients were prospectively investigated based on a standard diagnostic protocol over a period of 16 years. Evaluation was performed on admission, at 7 days, at 1, 3, and 6 months after discharge, and yearly thereafter for up to 10 years after stroke. The study patients were divided into 3 groups according to body mass index (BMI): normal weight ( 25 kg/m2), overweight (25–29.9 kg/m2), and obese ( 30 kg/m2). Overall survival during follow-up was the primary end point. The secondary end point was the overall composite cardiovascular events over the study period.Results—Based on our inclusion criteria, 2785 patients were recruited. According to BMI, 1138 (40.9%) patients were of normal weight, 1113 (41.0%) were overweight, and 504 (18.1%) were obese. NIHSS score on admission (mean, 11.28 8.65) was not different among the study groups. Early (first week) survival in obese (96.4%; 95% CI, 94.8%–97.9%) and overweight patients (92.8%; 95% CI, 91.2%–94.4%) was significantly higher compared to that ofnormal-weight patients (90.2%; 95% CI, 88.4%–92.0%). Similarly, 10-year survival was 52.5% (95% CI, 46.4%– 58.6%) in obese, 47.4% (95% CI, 43.5%–51.3%) in overweight, and 41.5% (95% CI, 39.7%–45.0%) in normal-weight patients (log-rank test 17.7; P 0.0001). Overweight (HR, 0.82; 95% CI, 0.71– 0.94) and obese patients (HR, 0.71; 95% CI, 0.59–0.86) had a significantly lower risk of 10-year mortality compared to normal-weight patients after adjusting for all confounding variables.Conclusions—Based on BMI estimation, obese and overweight stroke patients have significantly better early and long-term survival rates compared to those with normal BMI背景与目的：由于急性卒中后病人的肥胖和生存情况的资料有限。本研究目的是调查首次中风患者肥胖与生存的关系。方法：基于标准诊断方法，患者被前瞻性研究16年。在入院时、出院后7天，1月，3月和6月进行评估，之后每年评估1次，一直到10年。根据体重指数，研究的患者被分成3组，正常体重 (<25 kg/m(2)), 超重 (25-29.9 kg/m(2)), 肥胖 (≥30 kg/m(2))。随访过程主要终点是总的生存，次要终点是总的心血管事件。结果：基于纳入标准，研究了2785位病人。 根据体重指数（BMI），正常体重有1138(40.9%) 位， 超重有1113(41.0%) 位，以及肥胖有504(18.1%)位 。 各研究组在入院时的NIHSS评分 (平均11.28±8.65)没有不同。肥胖组(96.4%，95%可信区间，94.8%-97.9%)和超重组(92.8%，95%可信区间，91.2%-94.4%) 的早期生存率(第一周)明显高于正常体重组(90.2%; 95%可信区间，88.4%-92.0%)。同样，10年生存率，肥胖组为52.5%(95%可信区间，46.4% 58.6%) ，超重组为47.4%(95%可信区间，43.5% 1.3%)，正常体重组为 41.5% (95%可信区间, 39.7%-45.0%) (对数等级检验为17.7; P<0.0001) 。对所有混杂变量调整后，超重组(危险比为0.82，95%可信区间，0.71-0.94)和肥胖组(危险比为0.71，95%可信区间，0.59-0.86)的10年死亡率比正常体重组要低。结论：基于体重指数（BMI）评估，肥胖和超重的卒中患者比正常体重的卒中患者有更好的早期和远期生存率。

1。The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America（IDSA）Clinical Infectious Diseases 2008; 47:303–27所有病人推荐行MRI检查。MRI of the brain should be performed in all patients, with CT used only if MRI is unavailable, unreliable, or cannot be performed。所有病人推荐行EEG检查。Electroencephalography (EEG) is rarely helpful in establishing an etiology in patients with encephalitis, but it has a role in identifying patients with nonconvulsive seizure activity who are confused, obtunded, or comatose and should be performed in all patients with encephalitis (A-III).所有脑炎病人应该行单纯疱疹病毒PCR检测。Herpes simplex PCR should be performed on all CSF specimens in patients with encephalitis (A-III).水痘带状疱疹病毒脑炎推荐予阿昔洛韦治疗，更昔洛韦可以作为选择，联合使用激素可以考虑。Varicella-zoster virus: acyclovir is recommended (B-III); ganciclovir can be considered an alternative (C-III); adjunctive corticosteroids can be considered (C-III). EB病毒脑炎阿昔洛韦不被推荐，皮质激素可能有益，但必须衡量获益风险比。Epstein-Barr virus: acyclovir is not recommended; the use of corticosteroids may be beneficial (C-III), but the potential risks must be weighed against the benefits.结核脑应该初始即予四联抗结核治疗，对于脑膜炎的病人应该加用地塞米松治疗。Mycobacterium tuberculosis: 4-drug antituberculous therapy should be initiated (A-III); adjunctive dexamethasone should be added in patients with meningitis (B-I).32%–75%的病人仍难以确定病原。In many cases of encephalitis (32%–75%), however, the etiology remains unknown, despite extensive diagnostic evaluation.在确定或可能的病例中，69%为病毒，20%为细菌，7%朊病毒，3%为为寄生虫，1% 为真菌。Of the confirmed or probable cases, 69% were viral, 20% were bacterial, 7% were prion related, 3% were parasitic, and 1% were fungal.双侧颞叶受累是单疱的近似特征性表现，但这是后期的表现。超过90% 的单疱脑炎病人在MRI上有异常发现。bilateral temporal lobe involvement is nearly pathognomonic for herpes simplex encephalitis, but this is a late development. More than 90% of patients with herpes simplex encephalitis documented by CSF PCR will have abnormalities seen on MRI [53]. 在虫媒病毒和东方马脑病毒的脑炎患者中，MRI上的特征性表现为丘脑、基底节、中脑T1像为混合信号或低信号，而T2及FLAIR 像为高信号。在肠道病毒71脑炎的患者中，T2及FLAIR 像脑干上可以发现局灶性高信号病变。In patients with encephalitis caused by flaviviruses and Eastern equine encephalitis virus, MRI may display a characteristic pattern of mixed intensity or hypodense lesions on T1-weighted images in the thalamus, basal ganglia, and midbrain; these lesions are hyperintense on T2 and fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) images. In patients with enterovirus 71 encephalitis, MRI may demonstrate hyperintense T2 and FLAIR lesions localized to the midbrain, pons, and medulla.在＞80%的单疱脑炎患者中，存在颞部局部的周期性侧向癫痫样放电。这些典型的尖慢综合间隔2–3 s 发放，在起病后2-14天表现典型。脑干脑炎的脑电图常常表现的较轻，而与临床表现不一致；多表现为弥漫的慢波活动和间歇的节律发放。In ＞80% of patients with herpes simplex encephalitis, there is a temporal focus demonstrating periodic lateralizing epileptiform discharges [56]. These stereotypical sharp and slow wave complexes occur at intervals of 2–3 s and are typically seen on days 2-14 after symptom onset. The EEG abnormalities in brainstem encephalitis may be disproportionately mild, compared with the clinical state of the patient; diffuse slow wave activity and intermittent rhythmic activity have been described in these patients.超过10%的单疱脑炎病人脑脊液完全正常。Up to 10% of patients with viral encephalitis can have completely normal CSF findings.单疱脑炎病人预后不良的指标包括：年龄大于三十岁，GSC＜6，在发病后4天才开始阿昔洛韦的治疗；假如在起病4天内开始治疗致死率降到8%。(mortality at 18 months after treatment, 28%).In patients with herpes simplex encephalitis, predictors of an adverse outcome include age of the patient (＞30 years), level of consciousness (Glasgow coma score, ＜6), and duration of symptoms prior to starting acyclovir therapy (＞4 days) [88]; mortality decreased to 8% if therapy was initiated ＜4 days after onset of clinical symptoms.在一项45例联合皮质激素和阿昔洛韦治疗单疱脑炎的非随机、回顾性研究中，观察到没有使用激素治疗的病人预后更差，但这些结果需要进一步确认。Use of adjunctive corticosteroids was assessed in one nonrandomized, retrospective study of 45 patients with herpes simplex encephalitis treated with acyclovir [94]. Although a worse outcome was observed in patients who were not treated with corticosteroids, these results need to be confirmed before this adjunctive treatment can be recommended.

Researchers show Simvastatin prevents Parkinson's disease from progressing further30. 十月 2009 01:29 Simvastatin, a commonly used, cholesterol-lowering drug, may prevent Parkinson's disease from progressing further. Neurological researchers at Rush University Medical Center conducted a study examining the use of the FDA-approved medication in mice with Parkinson's disease and found that the drug successfully reverses the biochemical, cellular and anatomical changes caused by the disease辛伐他汀——一种常用的降胆固醇药——或许可以阻止帕金森病的进一步恶化。Rush大学医学中心的神经病学研究人员利用FDA批准上市的药物对患有帕金森病的小鼠进行了一项研究，结果发现辛伐他汀成功地逆转了由帕金森病引起的生化、细胞及解剖结构的改变。Rush大学医学中心神经科学教授、此项研究的发起者Kalipada Pahan, PhD说：“在世界范围内，他汀类药物是使用最广泛的降脂药之一，它或许可成为阻止帕金森患者病情进展的一种更安全的手段。”Rush大学的Pahan及其同事与内布拉斯加大学奥马哈分校医学中心的研究员共同在10月28日这一期的神经科学杂志上发表了此项成果。作者的研究已表明，具有帕金森病理状态的小鼠中脑内，一种被称为p21Ras的蛋白在很早的阶段就表现出活性升高。辛伐他汀进入脑组织内阻断p21Ras蛋白的活化并结合其他相关毒性分子，继而保护神经元，使神经递质水平正常化，并且改善了帕金森鼠的运动功能。“搞清疾病的机制对研发保护脑组织、阻止帕金森病进展的有效药物至关重要，” Pahan说，“如果在临床工作中，我们能在帕金森患者身上也得到同样的结果，将是治疗这一毁灭性神经退行性疾病的巨大进步。”这项研究得到了NIH和Michael J.Fox帕金森病基金的资金支持。帕金森病是一种缓慢进展的疾病，它影响中脑内一小部分被称做黑质的细胞，这些细胞逐渐退行性变导致一种生命必需的化学神经递质多巴胺的减少，其水平下降导致一种或多种典型的帕金森症状，包括一侧躯体的静止性震颤、全身运动减缓、肢体僵直、步态异常和平衡功能下降等。帕金森病病因未明，目前环境和遗传因素均假设与其有关。在美国和加拿大约有120万人罹患此病，虽然有15%的患者在50岁之前即被诊断，但通常仍认为帕金森患者主要是老年人。在60岁以上人群中，每100人里就有1人受其影响，男性的发病率似乎略高于女性。 该研究的发现证实辛伐他汀具有对PD动物模型的作用，对于其他他汀类是否有类似作用及对其他动物模型，或者PD患者的治疗作用如何？值得我们认真深入的研究。

糖尿病合并既往卒中或许不是溶栓的禁忌症Patients with Diabetes and Prior Stroke Benefit from Thrombolytic Therapy for Treatment of Acute StrokeThis finding will expand eligibility for thrombolysis in the U.S.Concomitant diabetes mellitus and prior stroke is thought to potentially mitigate the benefits of thrombolytic therapy for acute stroke. In Europe, concomitant diabetes and prior stroke is considered a contraindication to thrombolytic therapy, whereas in the U.S., it is considered a contraindication only for patients who present in the expanded treatment window (3–4.5 hours).Researchers used registry data to assess the effect of diabetes and prior stroke on outcomes (adjusted 90-day modified Rankin Scale score) in patients who received tissue plasminogen activator (TPA) for acute stroke (data from the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke–International Stroke Thrombolysis Register) and control patients who did not (data from the Virtual International Stroke Trials Archive). Analyses were controlled for the following confounding patient variables: National Institutes of Health Stroke Scale score, age, and comorbidities.Of 29,500 patients, 19% had diabetes, 17% had prior stroke, and 6% had both. Among patients with diabetes, prior stroke, or both, those who received TPA had significantly better outcomes than those who did not receive TPA. Among patients who received TPA, those with diabetes, prior stroke, or both had similar outcomes to those with neither diabetes nor prior stroke.Comment: This large study does not support excluding patients with diabetes mellitus, prior stroke, or both from consideration for thrombolytic therapy for treatment of acute stroke. This finding will expand eligibility for thrombolytic therapy.    

降压治疗对急性卒中患者无显著获益. 斯堪的纳维亚坎地沙坦(ARB)急性卒中研究(SCAST)的主要研究者Berge医生在2月11日的国际卒中会议新闻发布会上公布了这项研究的结果：对于急性缺血性或出血性卒中患者，常规降压治疗无明显远期获益。该研究2月11日刊《柳叶刀》杂志(Lancet)上发表。既往研究中也曾评估不同抗高血压药物对卒中预后的影响，其中有10项研究的结果与SCAST相符，无一发现急性卒中患者降压治疗可显著获益，但这10项研究均为针对其他降压药物的小型研究，纳入患者不超过100例。兼任奥斯陆大学医院内科医师的Berge说，SCAST研究是迄今为止此类研究中规模最大的一项，并且是惟一一项对坎地沙坦进行评估的研究。 该研究共纳入2,029例缺血性或出血性卒中患者。所有患者在症状发作后30 h内收缩压>140 mm Hg，平均年龄71岁；基线时，平均收缩压为171 mmHg，平均舒张压为90 mmHg。约85%的患者发生缺血性卒中，14%发生出血性卒中，其余患者发生短暂脑缺血发作。患者随机接受坎地沙坦(1,017例)或安慰剂(1,012例)治疗7天，接受有效药物治疗者的初始用量为4 mg，并在3~7天内逐步加量至16 mg。该研究有两个主要终点：6个月内死亡或主要致残事件的联合终点以及6个月内血管源性死亡、心脏意外或再发卒中的联合终点。主要致残事件根据改良Rankin量表(mRS)确定。次要终点为全因死亡和其他心血管预后，包括再发卒中、心脏意外、卒中进展、症状性低血压、肾功能衰竭和症状性静脉血栓栓塞事件。研究结果显示，使用坎地沙坦后几乎立即使血压降低。治疗结束时，有效治疗组血压降至平均147/82 mmHg，安慰剂组为152/84 mmHg。治疗第2天，血压降低数值达到统计学意义(与安慰剂相比)，第4天开始，降压效应趋于缓和，但在6个月时，两组的主要复合终点发生率无显著差异。经校正分析显示，有效治疗组12%的患者发生复合血管终点事件，安慰剂组发生率为11%，两组的校正风险率(aHR)均为1.09。mRS评分7种分值的患者数相似，6个月时mRS评分为1分的患者最多(有效治疗组和安慰剂组分别有290例和317例患者），两组分别有175例和192例患者mRS评分为0分，分别有84例和78例患者死亡。坎地沙坦和安慰剂治疗组分别有6%和4%的患者在2日内发生卒中进展(风险比为1.47，P=0.04)，两组在其他终点事件发生率方面均无统计学差异。研究者据此认为：卒中后第1周内开始接受坎地沙坦或安慰剂治疗的患者，6个月后的心血管、临床和功能性预后几乎相同，并且降压治疗可能增加2日内卒中进展的发生率。

临床工作中常遇到脑血管病患者及家属问一些基本的DSA的问题，有的过于夸大了DSA的作用，也有对DSA过度担心害怕的。所以利用个人网站，发布一些基本的DSA知识的介绍。全脑血管造影术【适应证】１．颅内外血管性病变。 如出血性或闭塞性脑血管病变。２．自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。３．头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。４．观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。５．头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。【禁忌证】１．对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用不含碘的造影剂)。２．有严重出血倾向或出血性疾病者。３．有严重心、肝或肾功能不全者。4)脑疝晚期,脑干功能衰竭者。【术前准备】１．常规术前检查:包括血、尿常规 ,出、凝血时间, 肝、肾功能 , 心电图及胸部X 线片。２．术前8h禁饮食,特殊情况,如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。３．碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml,静脉推注。无心慌|、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于10~20mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影制剂。４．双侧腹股沟及会阴区备皮：操作时间长的患者要留置导尿管。５．术前30min肌肉注射苯巴比妥。６．酌情术前24h静脉持续给予钙离子拮抗剂。７．器械准备血管造影手术包1个，压力袋2个，软包装等渗盐水500ml×4袋，Y形阀1个三通接头2个，脑血管造影导管1根（5F或4F，血管迂曲者酌情选不同形状的造影导管），导管鞘1个（5F、6F），30cm短导丝和160cm长导丝各1根。高压注射器及连接管，100~200ml造影剂。穿刺针（成人选16G或18G，儿童选18G或20G）。【操作方法及程序】１．经股动脉穿刺操作步骤1）常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。2）至少连接2套动脉内持续滴注器（其中1个与导管靶连接，另1个备用或接Y形阀导丝）。接高压注射器并抽吸造影剂。所有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。3）穿刺点选腹股沟韧带下1.5~2cm股动脉搏动最明显处，局部浸润麻醉，进针角度与皮肤呈30度~45度。4）穿刺成功后，在短导丝的辅助下置血管鞘。持续滴注调节，滴数为15～30滴/min。5）全身肝素化，控制活化部分凝血活酶时间（APTT）>120s或活化凝血时间（ACT）>250s。肝素化的方法可参照以下方法：首次剂量每公斤体重2/3mg静脉注射，1h后再给半量，2h后再加1/4量，以后每隔1h追加前次剂量的半量，若减到10mg时，每隔1h给予10mg 。6）在透视下依次行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。对血管迂曲者，导管不能到位时，可使用导丝辅助。7）老年患者应自下而上分段行各主干动脉造影，必要时以猪尾巴导管行主动脉弓造影。8）造影结束后用鱼精蛋白中和肝素钠（1～1.5mg可对抗1mg肝素钠）。２．术后处理1）压迫并加压包扎穿刺点，卧床24h，保持穿刺侧下肢伸直。2）监测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/0.5h。。【并发症】见表并发症 原因 预防 处理穿刺部位出血 患者凝血机制障碍；可能存在患者躁动，过早过多运动下肢等 术后肝素中和后10-20分钟拔鞘，三指压迫穿刺部位15-20分钟，松开后观察五分钟，无出血后加压包扎。 小血肿（直径＜10cm＝24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除血管痉挛 可能由于导管或造成导丝对血管内皮细胞的刺激 血管痉挛后可给与动脉内缓慢推助罂粟碱（15mg加10ml等渗盐水）动脉内膜下通道（血管夹层） 可能是导管或导丝进入内膜下或注射造影剂压力过大 在透视下，监护导管、导丝的方向和位置，遇到阻力时不应强行插入 股动脉处多为顺行夹层，可自愈。弓上血管多为逆行夹层，严重者须放置支架或抗凝治疗，须控制性降压及请胸心血管外科处理血栓形成或栓塞 可能与血液高凝状态，，板块脱落有关 血栓形成后要保持镇静，全面造影，找出栓子的位置，行溶栓治疗血管穿孔或血管壁撕裂 可能与血管结构异常有关 操作轻柔。结构复杂的血管，须用路径图。主动脉造影时使用多侧孔导管。造影时导管末端不能顶住血管 及时中和肝素，止血降压。可闭塞的血管行血管内封堵；不能闭塞的血管行压迫或手术修补穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘 可能是患者凝血机制障碍，或使用抗凝、溶栓、抗血小板聚集药物。患者烦躁，过早过多运动下肢 局部压迫、球囊栓塞、带膜支架植入或手术修复血栓性静脉炎 可能与造影剂致使内皮细胞损伤，静脉血淤滞有关 严格抗凝 抬高患肢，减少疼痛 

Medscape为大家总结出了2012年神经病学研究进展TOP10,大家一起来看看吧。TOP1. 皮质下小卒中的二级预防（SPS3）试验：避免使用双抗SPS3试验是一项在近期发生腔隙性脑梗死的患者中进行的一项双盲对照研究，比较阿司匹林与阿司匹林联合氯吡格雷治疗卒中复发的效果。SPS3研究表明双抗治疗并没有显著减少卒中复发的风险，但与单独使用阿司匹林相比，其大出血风险却成倍增加，总体死亡率也接近单独使用阿司匹林患者的两倍。入选理由：SPS3试验可能为腔隙性脑梗死患者双重抗血小板治疗研究得出最终结论。本研究的主要研究者——美国俄勒冈州健康与科学大学教授、神经内科 副主任Helmi L. Lutsep博士说：“SPS3试验抗血小板治疗的结果传达了一个非常明确的信息，应该避免联合使用氯吡格雷和阿司匹林作为腔隙性卒中患者的长期卒中预防，该方案具有严重出血风险，且预防卒中复发缺乏疗效。这一结果将强化相关临床实践。研究原文：氯吡格雷联合阿司匹林对近期腔隙性梗死患者的影响相关阅读：脑卒中二级预防，双抗不优于单用阿司匹林[ESC 2012]SPS3双联抗血小板二级预防研究被提前中止[ESC 2012]腔隙性卒中强化降压是否可行？TOP2. 心衰患者华法林和阿司匹林比较（WARCEF）研究WARCEF研究是一项在窦性心律的心衰患者（射血分数<35%）中进行的一项比较华法林和阿司匹林效果的随机研究。研究结果显示缺血性卒中，出血或者全因死亡的复合终点事件无显著性差异，并且两个药物在患者保护方面的作用类似。尽管这样，但在亚组分析中显示，与阿司匹林相比，华法林可减少年龄<60岁患者的死亡、缺血性卒中或脑出血的风险。入选理由：WARCEF试验允许左心衰的窦性心律患者以阿司匹林替代华法林，可避免使用华法林的潜在风险和麻烦，增加了患者用药的方便性。这些患者很少有既往卒中或短暂性脑缺血发作病史（华法林组13.6％，阿司匹林组12％），然而，这一患者人群的最佳治疗目前仍无明确答案。研究原文：华法林和阿司匹林在心力衰竭的窦性心律患者中的疗效比较更多阅读：华法林/阿司匹林对射血分数降低患者疗效相当阿司匹林与华法林预防心衰患者血栓的疗效一致TOP3.偏头痛预防指南发布：推荐中草药蜂斗菜2012年4月，美国神经病学会和美国头痛学会联合发布了偏头痛发作的预防推荐。该指南总结了减少发作频率、严重程度、持续时间等方面药物试验的证据，令人惊奇的是，也包括中草药（蜂斗菜）。入选理由：新指南制定耗费6年，指南对预防阵发性偏头痛提供了明确治疗建议。阵发性偏头痛是指患者每月头痛天数14天或更少。A级证据支持使用双丙戊酸钠、丙戊酸钠、托吡酯、美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔用于预防偏头痛；夫罗曲坦预防月经性偏头痛、推荐使用植物提取物蜂斗菜。指南原文：1.2012 AAN 成人阵发性偏头痛预防药物治疗循证指南2.2012AAN NSAID和其他补充剂防治成人发作性偏头痛循证指南相关阅读：2012 AAN年会：AAN联合AHS发布偏头痛最新循证指南TOP4. 特立氟胺获批治疗多发性硬化在今年9月份，FDA批准特立氟胺，一种一天口服一次的药物可用于治疗复发型多发性硬化。这是继芬戈莫德之后的第二个获批的口服MS治疗药物。入选理由：芬戈莫德是FDA批准的治疗MS的首个口服药物，2010年授权上市。现在，多发性硬化患者有另一种口服药物可供选择。特立氟胺是前体药物来氟米特的活性代谢物，批准用于治疗类风湿关节炎，作用于增殖淋巴细胞发挥免疫调节剂的作用。2期和3期试验证实特立氟胺对于降低年复发率、延缓MRI进展和病情恶化有效。另一项3期疗效比较研究表明，该药与干扰素β-1a疗效相似，并不优于干扰素β-1a。特立氟胺已批准上市，但有2个黑框警告，需警惕致畸和肝功能异常。相关阅读：FDA批准多发性硬化治疗新药特立氟胺口服特立氟胺治疗复发型多发性硬化的随机试验TOP5.阿尔茨海默病诊断新方法：淀粉样蛋白成像药物获批今年4月份，Amyvid，一种用于活体检测疑似阿尔茨海默病患者脑内β-淀粉样蛋白的药物获得FDA批准。该药物为AD的诊断和鉴别诊断提供了很大的帮助。入选理由：β-淀粉样蛋白成像检测为神经科医师提供了一种有价值的新型诊断AD的方法。据说Amyvid淀粉样蛋白成像显示AD误诊率可能高达30%。Amyvid淀粉样蛋白成像是革命性的，获得CMS（医疗保险和医疗补助服务中心）批准后将发挥更大影响。这将改变通过尸检来确诊AD的理念。两种其他淀粉样蛋白成像制剂florbetaben和flutemetamol目前在开发过程中。相关阅读：FDA批准阿尔茨海默病检测新法NEJM：首个阿尔茨海默病年表cell综述：阿尔茨海默病30年来的研究进展TOP6.运动疗法改善帕金森病患者症状和姿势稳定性研究一：24个月体育运动改善帕金森病患者运动症状研究比较了帕金森病患者进行负重抗阻运动与力量、柔韧性、平衡训练的效果，受试者每周2次运动，每次运动1小时。结果两组患者显示均有改善，在24个月后，负重抗阻运动组患者UPDRS评分改善7.3分，但另一组恢复到基线水平.研究二：打太极有利于帕金森病患者姿势稳定性研究评估了太极运动对于PD患者姿势控制的影响，受试者每周运动2次，每次1小时，持续24周。结果表明太极组患者与伸展耐力运动组相比，稳定性改善更多。入选理由：文献显示，统一帕金森评分第三部分（UPDRS-III）改善≥5分足以产生临床差别，因此研究一的结果十分鼓舞人心。研究二表明，度身定制的太极训练项目可使PD患者减少平衡损害、改善功能能力并减少摔倒。姿势不稳定的患者进行阻力训练需谨慎，但个体化负重方案（有私人教练和度身定制的太极训练项目）是易于在PD患者中实施的非药物干预措施。TOP7. 在纤维肌痛患者中小纤维多发神经病的发生率很高这项小型的研究比较了25例纤维肌痛患者和29例正常对照者。研究者采用了公认推荐的小纤维多发神经病（SFPN）诊断试验，包括神经活检。研究结果发现在纤维肌痛患者中46%存在SFPN，而对照组中这一比例只有17%。入选理由：这是一项小型研究，但其可能有巨大影响，因为该研究进一步揭示了一个有争议且极具挑战性的诊断。这项试验表明，很大一部分纤维肌痛患者实际上可能是SFPN患者。纤维肌痛和SFPN之间有很多症状是重叠的，SFPN有客观检测、已知病因，并且治疗和疗法有可能缓解病情。SFPN有可能由多种可能治愈的疾病导致，如恶性肿瘤、自身免疫病和糖尿病（后者在美国最常见）。TOP8.FDA批准吡仑帕奈用于治疗部分性癫痫发作在今年的10月22日，美国FDA批准了吡仑帕奈用于12岁以上儿童及成人部分性癫痫发作的治疗，这项批准是基于3项证实其临床有效的研究之上的。入选理由：吡仑帕奈是一种广受欢迎的抗癫痫药物，因为通过其他治疗方法，有很多的部分性发作患者不能得到有效控制。目前的一线抗癫痫药物通过抑制突触后谷氨酸AMPA受体发挥作用，而目前认为突触后谷氨酸AMPA受体参与了癫痫发作。但是，在该药物逐渐加量期间，其他严重的不良反应，包括烦躁不安，激惹，愤怒，焦虑，偏执，情绪欣快，精神状态改变的风险较高。因此，FDA建议进行严密监测。相关阅读：FDA批准吡仑帕奈用于部分发作性癫痫TOP9. 维生素D的相关治疗获益2012年又是维生素D的“大年”。研究不断证实固醇类激素在多种疾病中的作用，也包括许多神经系统疾病。研究数据表明维生素D治疗痴呆，卒中和多发性硬化均有获益。入选理由：维生素D的监测和补充都很很容易，这是治疗多种神经系统疾病的一种低成本干预措施。9月份《神经病学》杂志上发表的一项研究发现，维生素D水平较低的患者的认知功能较差。并且，阿尔茨海默病患者的维生素水平较正常人低。今年更早的一项研究表明，一种化合物可能有助于清除淀粉样蛋白（阿尔茨海默病的脑部病理学标志）。 而且其水平下降与卒中长期风险增高相关。同时也与临床孤立综合征患者转为多发性硬化（MS）相关。研究显示干扰素β-1b治疗中添加维生素D3后，MRI显示多发性硬化疾病活动程度减少。相关阅读：维生素D，认知和老年痴呆症：一项系统回顾和荟萃分析                          低膳食维生素D饮食预测34年卒中发病率变化                          维生素D3作为多发性硬化患者白介素β-1b辅助治疗手段TOP10.食物和饮料对神经系统疾病的作用:有利有弊2012年的许多研究有助于帮助我们理解饮食是如何影响神经系统疾病。研究证实咖啡、巧克力、浆果类以及柠檬类水果均有积极的作用，而许多食物也对大脑有害。入选理由：饮食建议是心内科医生和初级卫生保健医师经常关注的，但最近，食品和饮料也已成为神经科医生重点考虑的因素。2012年研究发现咖啡和浆果类水果可预防老年痴呆。补充咖啡因可改善PD患者的运动功能。地中海饮食可降低PD发病几率。研究还发现富含番茄红素的西红柿和柑橘类水果中的黄酮类，具有预防缺血性卒中的作用。至于什么不能吃，1月份《卒中》杂志上发表的一项研究支持以前的研究即吃红肉则卒中风险较高。但据报道，高碳水化合物和高糖饮食提高中老年人轻度认知功能障碍及老年痴呆风险

It is unclear at what time-window of the day blood pressure (BP) is most closely associated with cerebrovascular damage. In this cross-sectional study, we examined the strength of association between intracranial arterial stenosis (ICAS) and systolic BP (SBP) across different time-windows using 24-hour ambulatory BP monitoring in 757 consecutively recruited patients with hypertension. ICAS was diagnosed with computerized tomographic angiography in 127 (16.8%) patients, of whom 64 (50.4%) had stenosis ≥50% and 82 (64.6%) had ICAS in ≥2 vessels. Patients with ICAS (142 mm Hg), especially of multiple vessels (145 mm Hg), compared with patients without ICAS (126 mm Hg), had significantly (P<0.001) higher early morning (05:00-07:59 am) SBP. The differences remained significant (P≤0.015) after adjustment for cardiovascular risk factors and SBPs at other time-windows of the day. Multivariate regression analysis showed that consecutive 3-hourly mean SBPs during the day were significantly associated with ICAS (odds ratio for each 10-mm Hg increase, 1.28-1.38; P≤0.001). However, only mean SBP obtained between 05:00 am and 07:59 am remained significant for ICAS (odds ratio, 1.30; P=0.019) when all consecutive 3-hourly mean SBPs were forced into a single multivariate model. In conclusion, the present study showed a significant association between early morning SBP and asymptomatic ICAS in patients with hypertension after accounting for conventional cardiovascular risk factors. Our findings highlight the importance of morning SBP as a cardiovascular risk factor and should be validated in prospective studies.不同时间段日间血压与脑血管损伤的关系尚不明确。此横断面研究共随机连续纳入757例高血压病患者，使用24小时动脉血压检测研究颅内动脉狭窄与收缩压间的关系。颅内颈动脉狭窄采用CT血管成像的方法进行检测，共发现127例(16.8%）颅内动脉狭窄患者，其中64例(50.4%)患者动脉狭窄程度超过百分之五十，82例(64.6%)患者有至少两条血管狭窄。相比无颅内动脉狭窄的患者（平均血管收缩压126 mm Hg），伴颅内动脉狭窄的患者（平均血管收缩压142mm Hg），特别是多血管狭窄的患者（平均收缩压145 mm Hg），晨时(05:00-07:59 am)收缩压明显增高。在调整心血管的危险因素及一天内其他时间的收缩压等因素后，这种不同仍然存在。多因素回归分析显示，一天内不同时间内持续3小时的收缩压增高与颅内动脉狭窄明显相关。然而，当采用单因素回归分析持续3小时平均收缩压与颅内动脉狭窄的关系时，只有晨时五点至八点的收缩压与颅内动脉狭窄相关。总的说来，该研究显示除了传统的心血管因素外，晨时的收缩压与高血压患者无症状颅内动脉狭窄相关。该发现提出了晨时收缩压为脑血管病的重要危险因素，还需要后续研究对此进行验证。

目的：该研究的目的是评价台湾全民健康保险研究资料库(NHIRD)中抑郁患者发生帕金森病的发病风险情况。Methods: We conducted a retrospective study of a matched cohort of 23,180 participants (4,634 patients with depression and 18,544 control patients) who were selected from the NHIRD. Patients were observed for a maximum of 10 years to determine the rates of new-onset PD, and Cox regression was used to identify the predictors of PD. We also examined the risk of PD after excluding patients who were diagnosed with PD within 2 or 5 years after their depression diagnosis. A logistic regression model was used to identify risk factors associated with PD onset in patients with depression. 方法：该研究为回顾性研究，纳入人群为NHIRD库中匹配的23180例参与者，其中4634例抑郁患者，18544例对照患者。最长随访时间为10年，评估新发帕金森病的发生率，使用Cox回归分析预测帕金森病的危险因素。同时排除已诊断为抑郁的患者2到5年内发生帕金森病的患者后，评估首次诊断为帕金森病的发病情况。利用logistic回归模型分析抑郁患者发生帕金森病的危险因素。Results: During the 10-year follow-up period, 66 patients with depression (1.42%) and 97 control patients (0.52%) were diagnosed with PD. After adjusting for age and sex, patients with depression were 3.24 times more likely to develop PD (95% confidence interval 2.36–4.44, p < 0.001) compared with the control patients. After excluding patients who were diagnosed with PD within 2 or 5 years after their depression diagnosis, patients with depression had a higher hazard ratio for developing PD than the control patients. The odds ratios for age (1.09) and difficult-to-treat depression (2.18) showed that each is an independent risk factor for PD in patients with depression. 结果：在10年的随同期内，抑郁患者中有66例(1.42%)出现帕金森病，对照组中97例(0.52%)出现帕金森病。在调整年龄和性别后，与对照组相比，抑郁患者发生帕金森病的可能性是对照组人群的3.24倍。在排除抑郁患者中2到5年内发生帕金森病的患者后，抑郁患者相比对照人群发生帕金森病的危险比更高。回归分析显示年龄和难治疗的抑郁两项因素是抑郁患者发生帕金森病的独立危险因素。Conclusion: The likelihood of developing PD is greater among patients with depression than patients without depression. Depression may be an independent risk factor for PD. 结论：抑郁患者发展为帕金森病的可能性较无抑郁的患者明显增加。抑郁或为帕金森病的独立危险因素。    

Depression treated and even prevented by moderate exercisePhysical activity is being increasingly recognized as an effective tool to treat depression. PhD candidate George Mammen's review published in the October issue of the American Journal of Preventive Medicine has taken the connection one step further, finding that moderate exercise can actually prevent episodes of depression in the long term.This is the first longitudinal review to focus exclusively on the role that exercise plays in maintaining good mental health and preventing the onset of depression later in life.Mammen - who is supervised by Professor Guy Faulkner, a co-author of the review - analyzed over 26 years' worth of research findings to discover that even low levels of physical activity (walking and gardening for 20-30 minutes a day) can ward off depression in people of all age groups.Mammen's findings come at a time when mental health experts want to expand their approach beyond treating depression with costly prescription medication. "We need a prevention strategy now more than ever," he says. "Our health system is taxed. We need to shift focus and look for ways to fend off depression from the start."Mammen acknowledges that other factors influence a person's likelihood of experiencing depression, including their genetic makeup. But he says that the scope of research he assessed demonstrates that regardless of individual predispositions, there's a clear take-away for everyone. "It's definitely worth taking note that if you're currently active, you should sustain it. If you're not physically active, you should initiate the habit. This review shows promising evidence that the impact of being active goes far beyond the physical."适当的运动能治疗和预防抑郁症体育活动正越来越被视作为治疗抑郁症的一种有效方法，今年十月份发表在《美国预防医学期刊》上的一篇综述，发现适度的运动可以长期预防抑郁症的发作。这还是第一个专门关注于运动在保持良好的心理健康以及在今后生活中预防抑郁症发作的作用的纵向回顾。这篇综述通过26年的回顾分析的，其研究结果显示，即使是低水平的体育运动（每天散步和种花草20-30分钟）也能防止各年龄段的人患上抑郁症。Mammen的研究起源于精神健康专家们想增加治疗抑郁症的方法的这么一个想法，除了使用昂贵的处方药以外的其他治疗方法。他说：“与以前相比我们现在需要一个预防抑郁症的方法，我们的医疗系统负担很重，我们的焦点应该转移到从一开始就预防抑郁症的发生。”研究者承认一个人患抑郁症受其他因素影响的可能性，包括他们的基因组成。但是他说他的研究范围评估表明，无论个人易感性如何，每个人都有摆脱这种疾病的可能性。“这是绝对值得注意的，如果你现在经常活动，那请你保持下去；如果你没有体育运动，那么你应该开始养成这个习惯。这个综述有充分的证据表明经常参加体育运动的好处不仅仅在于身体健康上。”

Depression treated and even prevented by moderate exercise

RandomizedEvaluation of Carotid Occlusion and Neurocognition (RECON) trial: Main results.颈动脉闭塞和认知功能（RECON）试验的随机评估：主要结果OBJECTIVE: To determine whether extracranial-intracranial (EC-IC)bypass can improve cognition over 2 years compared to best medical therapyalone in patients with symptomatic internal carotid artery (ICA) occlusion andincreased oxygen extraction fraction (OEF) on PET.目的：旨在观察对于症状性颈内动脉（ICA）闭塞且PET测量的氧摄取指数（OEF）增高的患者，相比于单纯最佳药物治疗，颅内外血管（EC-IC）搭桥手术能否改善患者2年后的认知功能。METHODS: Patients underwent (15)O PET and were randomized ifOEF ratio was >1.13 on the occluded side. Using blinded baseline and 2-yearcognitive assessments, age-adjusted composite z scores were generated fromsubtests sensitive to right/left hemisphere plus global cognitive functioning.Multiple regression predicted 2-year cognitive change.方法：参与试验的患者需行15 O PET检查，闭塞侧OEF值>1.13的患者接受随机分配。该试验采用盲法对基线与2年后的认知功能进行评估，通过右/左半球以及全脑认知功能敏感的分测验生成年龄校正复合Z评分。采用多元回归预测2年后的认知功能变化。RESULTS: Eighty-nine patients were enrolled; 41 hadincreased OEF and were randomized. Two died, 2 were lost to follow-up, and 2refused 2-year testing. Of the 35 remaining, 6 had ipsilateral stroke or death,leaving 13 surgical and 16 medical patients. Controlling for age, education,and depression, there was no difference in 2-year cognitive change between themedical and surgical arms (95% confidence interval -0.5 to 0.5, p = 0.9). Inpost hoc analysis of 26 patients with no stroke in the follow-up period,cognitive improvement was associated with less impaired PET OEF at baseline (p= 0.045).结果：该试验入选了89名患者，OEF值升高且接受随机分配的患者有41例。在试验期间，有2名患者死亡，2名随访失败，2名患者拒绝2年后的测试。在继续参与试验的35名患者中，6名患同侧卒中或死亡，剩余13名外科治疗患者与16名内科治疗患者。在校正了年龄、教育程度及抑郁后，内科治疗组与手术治疗组患者在2年后的认知功能变化并没有显著差异(95%置信区间?0.5-0.5，p=0.9)。在随访期间无卒中发作的26名患者的事后分析中，认知功能改善与基线时PETOEF较轻的损害相关(p=0.045)。CONCLUSION: Cognitive improvement following bypass surgerywas not superior to medical therapy among patients with recently symptomaticcarotid occlusion and increased OEF. Among those with no recurrent stroke, lesshemodynamic impairment at baseline was associated with greater cognitive gainin both groups. Reversing cognitive impairment in hemodynamic failure remainsan open challenge.结论：近期症状性颈动脉闭塞且OEF较高的患者行搭桥手术后的认知功能改善并不优于药物治疗。而在那些无卒中复发的患者中，两组患者基线时的血流动力损伤越小，其认知功能改善越佳。在血液动力衰竭的情况下逆转认知功能损害仍是一个挑战。CLASSIFICATION OF EVIDENCE: This study provides Class IIevidence that for patients with symptomatic ICA occlusion and increased OEF onPET, EC-IC bypass compared to no bypass does not improve cognitive functionafter 2 years.分类及证据：该研究为症状性ICA闭塞且PET OEF较高的患者提供了II级证据，与不进行搭桥手术相比，EC-IC搭桥手术并不能改善2年后的认知功能

一项Meta分析水果和蔬菜摄入与卒中风险之间关联总结的前瞻性队列研究的证据。 方法：通过对截止到2014年1月的Embase和Pubmed数据库进行检索，我们鉴别出了相关研究。应用随机效应模型汇总了研究特异的相对风险及95%可信区间。通过限制性立方样条评估了剂量效应关系。 结果：总共纳入了20项前瞻性队列研究，包括760629名患者中的16981个卒中事件。最高vs最低水果和蔬菜总摄入量的卒中的多变量相对风险（95% CI）为0.79（0.75～0.84），水果摄入量的效应为0.77（0.71～0.84），蔬菜摄入量的效应为0.86（0.79～0.93）。亚组和Meta回归表明，水果和蔬菜总摄入量与卒中风险的负相关性的结果在亚组分析中也是一致的。柑橘类水果、苹果/梨和叶类蔬菜具有保护作用。线性剂量效应关系表明，每天水果和蔬菜摄入量多增加200g，卒中风险分别降低32%（0.68（0.56～0.82））和11%（0.89（0.81～0.98））（非线性P=0.62）。 结论：水果和蔬菜摄入量与卒中风险呈负相关。