马宇

1鞘内镇痛泵为什么能止痛，为什么顽固性慢性疼痛患者适用？鞘内镇痛泵主要由泵体储存止痛药物并经一根导管精准的按照患者疼痛强度需要将药物输注到疼痛信号第一汇聚位点—脊髓相应中枢节段部位处来直接阻止疼痛感觉而不影响正常的感觉（如冷热和触觉等）和运动功能。由于直接作用于痛觉信号中枢汇聚位点，所以作用确实，结合我们临床经验体会，比较适合于顽固性长时间疼痛患者如癌痛，慢性胰腺炎等疼痛。全植入全自动的鞘内镇痛泵可以24小时自动持续输注止痛药物，患者口服镇痛药物会迅速减量直至停药，适合于口服过多药物胃肠道反应严重的疼痛患者如癌痛患者。2鞘内镇痛泵里的药物长期使用会产生依赖性甚至上瘾吗？鞘内镇痛泵药物作用于疼痛传入汇聚的第一位点脊髓相应中枢节段部位，镇痛药物剂量和浓度极低，相当于平时口服剂量的1／300，仅消除疼痛感觉。而药物依赖性和成瘾的镇痛药物受体则主要位于大脑更高级中枢，距离药物作用区域远，小剂量药物很难扩散过去。产生依赖性甚至成瘾的风险极低。临床工作中我们为一些长期口服大剂量镇痛药物镇痛不满意的癌痛患者实施了鞘内镇痛泵植入术后镇痛效果满意，但反而出现药物戒断反应的现象，也证实了鞘内使用镇痛药物成瘾性风险远小于口服镇痛药物的推测。3植入鞘内镇痛泵是手术吗？创伤大吗？植入全自动鞘内镇痛泵是一个微创手术，可以在神经阻滞下完成（大部分不需要全身麻醉，恢复较快）。在我院日间病房入住，手术时间顺利情况下不到2小时，患者住院2到3天调整镇痛剂量效果满意就可以出院恢复正常生活了。4病情变化，疼痛也会变化，剂量可以调整吗？随着病情好转或加重疼痛程度也会改变，可以使用体外的遥控器来根据病情和疼痛程度调整植入体内镇痛泵的给药速度来配合原发病如癌症或胰腺炎的治疗。5药物用完怎么办？药物接近结束时（一次加满可以用数月直至半年甚至一年，电力可用到5年左右），可以来医院直接用注射器将药物经皮肤注入泵内加满后继续使用，不需要手术。6非肿瘤癌症的慢性疼痛也可以用吗？需要经过我们详细评估后决定能否使用，一般我们评价标准是顽固性疼痛并影响睡眠（如慢性胰腺炎疼痛超过3个月，胸腰椎术后半年疼痛无任何改善），口服止痛药物剂量较大而且疗效不满意时考虑植入鞘内镇痛泵。植入后患者需要更积极配合原发疾病治疗，如胰腺炎等原发疾病情缓解后相应的调整减少药量，康复后从体内取出鞘内镇痛泵，恢复正常生活。鞘内止痛泵示意图，由植入皮下的储药动力泵和尖端留置到疼痛信号差汇聚的脊髓部位，仅需口服止痛药物的1/300就可以有效消除疼痛了，副作用更小。 图示根据患者病情和疼痛改变，可以体外遥控调控给药速度，满足治疗需要。

随着医疗技术的进步，肿瘤已经不再是“不治之症”。相当部分的肿瘤可以通过靶向药物、介入微创和化疗等方法控制直至痊愈。但治疗的过程中患者如何让肿瘤患者如同正常人一样有质量的生活和工作是我们未来肿瘤辅助治疗的重点。长海医院疼痛治疗科在多年的肿瘤癌痛相关性的治疗和输液港植入的经验基础上每周一下午开出了“肿瘤癌痛与输液港”专病门诊。致力于为肿瘤治疗患者提供平台支持，消除肿瘤癌症疼痛和为需要化疗患者植入输液港以避免化疗药物损伤血管和消除反复穿刺的痛苦。工作目标是构建患者个体化的抗肿瘤辅助平台，致力于让患者有尊严的自由支配个人时间。在这里肿瘤患者可以得到的服务：1、个体化的镇痛方案大约60%以上的肿瘤患者会在不同的肿瘤阶段经历疼痛。当经历疼痛时请先不要紧张。我们经验和研究发现肿瘤患者早期疼痛大多与肿瘤无关，大多与精神紧张痛觉过敏或者化疗靶向等药物的损伤神经引起的神经病理性疼痛副作用有关，可以进行正规治疗缓解。 对于明确肿瘤相关的疼痛则接受正规和个性化的肿瘤癌痛治疗方案。主要包括口服药物，介入治疗肿瘤疼痛支配神经和采用植入最先进确实的鞘内镇痛系统进行治疗，可以保障消除患者肿瘤相关的疼痛。 图1精准的影像引导下为一位椎体转移瘤患者进行介入射频疼痛治疗。 2、输液港的植入咨询 对于接受化疗的患者，担心反复多次的穿刺血管痛苦和化疗药物损伤外周静脉的前臂穿刺针眼难看，可以选择我们的输液港植入技术。一劳永逸的避免反复血管穿刺和化疗血管损伤等问题，进行正常的生活不受干扰。 图2港体埋藏在胸壁的隐蔽部位,可反复使用避免穿刺和化疗药物损伤血管，在抗肿瘤同时进行正常生活。 3、鞘内镇痛泵植入后治疗 如果已经接受了目前主流先进的癌痛治疗技术—全自动鞘内植入系统而需要改进镇痛效果，欢迎到治疗科专病门诊调整剂量和配方更加符合患者个体化和病程阶段的镇痛需要。我们会根据丰富的植入和管理经验为植入鞘内镇痛泵的患者提供个体化、符合病程阶段疼痛特点的优化剂量和配方调整。 图3鞘内镇痛泵内含有数月到半年的镇痛药物埋藏于体内，加药也很简单，可经皮直接加药。 图4患者在门诊检测泵体内药物并遥控调整药物剂量，更符合病程不痛阶段药物需求。

重视并消除膝关节炎疼痛原创海医驱痛阁海医驱痛阁2023-04-0821:33发表于上海长海医院疼痛治疗科联合关节科和康复医学科开始对膝关节炎的疼痛“动手了”。经常听到膝关节炎患者抱怨"我能走，但就是疼痛让我不敢走”。膝关节炎的疼痛，特别是运动痛会导致关节炎患者进入了“关节疼痛-运动减少障碍-肌肉萎缩骨质疏松-相关组织萎缩不能稳定关节结构-疼痛加剧”的恶性循环。图1关节炎疼痛特别是运动痛往往是膝关节功能退化甚至致残的恶性环启动点当关节炎晚期需要进行手术治疗需要人工置换膝关节时，长期疼痛所导致的肌肉萎缩功能障碍退化，也将成为关节外科医师担心手术后失败的重要顾虑（文献报道膝关节置换手术失败率大概5％左右，患者术后感觉未达到期望值在10％以上）。长海医院疼痛治疗科致力于探索应用2011年以来国际上大量研究报道的膝关节微创周围神经射频技术处理膝关节炎运动疼痛，并且联合关节骨病外科和康复医学科进行多学科联合康复治疗。多学科联合诊治已经取得了满意的效果。图2某知名医学检索网站显示2011年以后膝关节射频技术研究进展迅速。我们认为多学科联合才能给患者带来最大益处。治疗方案：首先要有明确的膝关节炎诊断，明确影像学改变，明确疼痛原因。图3治疗前评估病情，通过步态和主诉影像等综合判断膝关节受损程度图4  在影像引导下进行位点注射，模拟治疗后效果。图5，模拟治疗位点注射后，当场根据步态改变和患者主诉评估是否进一步进行精确的射频治疗。第三步，医患共同确认模拟治疗效果后，在影像引导下（我们使用超声，对患者和医务人员都没有辐射，更安全放心），根据模拟治疗位点对患者进行射频治疗，改善患者的膝关节炎运动疼痛。图6在无辐射的超声引导下精确为患者膝关节周围疼痛神经进行微创射频治疗。图7射频治疗后再次评估患者的步态和运动疼痛改善程度。第四步，康复医学科强力介入，让因疼痛而萎缩的肌肉强大起来。患者自己坚持科学康复锻炼的作用更不容忽视。图8专业的康复治疗和自我锻炼是患者无痛康复的重要保证。患者的预后：1、早期和病程轻的患者在康复医学科等多学科治疗下和自身坚持科学管理锻炼，逐渐康复，回归正常的生活；2、膝关节骨性关节炎已经进入晚期，但疼痛特别是运动痛的改善，康复医学科指导下肌肉运动功能善将保障患者接受膝关节手术后更顺利和迅速康复，回归正常的生活。我们团队的光荣和骄傲，采用射频微创技术多学科联合保障抗美援朝的英雄将军飞行员无痛康复。膝关节射频技术的适应证主要如下：l膝关节炎（膝关节骨性关节炎）疼痛；l慢性膝痛；l退变性膝关节疾病；l全膝或部分膝关节置换术后疼痛；l拒绝或不适合膝关节手术患者。如何找到我们：上海市长海路168号长海医院门诊部32区疼痛治疗科Tel:021-31162522.阅读504喜欢此内容的人还喜欢浅谈下肢静脉血栓新蔡县人民医院超声科不喜欢治疗带状疱疹为什么要加上康复新液？阅读1万+康复新生活不喜欢甲钴胺该怎么用？很多人都用错了！阅读3万+医学界临床药学频道不喜欢

不幸得了肿瘤，要勇敢的面对它，相信专业的医师，在手术，靶向药治疗和化疗方案中作出科学的选择。当勇敢接受肿瘤专科医师的对症方案同时，请别忘了还有疼痛治疗科等平台科室的全力保障，无论是癌痛难忍，还是担心化疗静脉损伤，我们都会帮助患者。1、担心紧张肿瘤治疗中出现疼痛，发展到了骨转移癌痛，甚至全身转移晚期癌痛影响最后的生活质量?别怕，我们疼痛治疗科会帮患者度过。会制定个体化阶梯的疼痛治疗方案：a早期：轻微疼痛，口服副作用极小的药物，配合先进的肿瘤治疗方案，能控制住。图1早期肿瘤我们会阶梯精准选择止痛药物帮助您。b 不幸肿瘤已经转移，中期疼痛了，无论骨转移还是内脏转移，我们会应用先进的影像技术找到支配肿瘤疼痛神经，对它进行射频调控等技术让神经不再感知肿瘤的疼痛，配合更先进对症的专科抗肿瘤方案，治疗肿瘤同时缓解疼痛，改善生活质量。图2 一例肿瘤患者多处脊柱椎体转移，但引起疼痛的仅有2个椎体，定位明确，靶向药物治疗病情稳定，暂不考虑植入药泵镇痛。图3 影像引导下为上图患者肿瘤疼痛区域神经精准射频，疼痛症状迅速缓解，患者恢复抗癌信心。C 不幸进入晚期全身转移，疼痛难忍阶段，要帮助患者有尊严的走完人生。图4 一例肺癌患者全身转移。我们会在精准的神经阻滞麻醉技术加持下（不需要全身麻醉，手术中患者喜欢和我们聊天）将一个药盒埋于体内皮肤下，先进的药盒24小时持续精准的将镇痛药物通过一根放到主管疼痛的神经中枢附近导管，让极低剂量的镇痛药物精准的作用于主管全身疼痛的中枢附近持续输注（相当于每日口服镇痛药物剂量的1/300）而消除疼痛。在体外用遥控器就可以安全的调整到满意的剂量，在人生的最后阶段保持患者的尊严。图5 镇痛泵全全植入体内，通过导管持续将极小剂量镇痛药作用于疼痛中枢，数月甚至一年加一次药。2、担心害怕化疗输液损伤血管？反复化疗，害怕反复扎针和化疗药物损伤血管，别紧张。我们会留置最先进的化疗输液港，帮患者安全接受化疗，再也不会在布满针眼的手臂到处找静脉了。图6 图示输液港植入后固定输液点，不需要再全身找静脉扎针了。当成功治愈肿瘤时（现在肿瘤治愈患者逐年增加，包括“癌王”胰腺癌的患者），我们非常乐于在门诊小手术室轻松的取出所有植入体内的镇痛和化疗药泵，承受的痛苦更小。可以很快恢复正常的生活。

PRP治疗全称富血小板血浆（Platelet-rich Plasma,PRP)是抽取患者自身血液离心浓缩的血小板浓缩物，其内含有大量的生长因子。在了解PRP治疗机制之前首先应该了解下人体组织受损或衰老自我修复的动态过程。人体作为一个高级的复杂有序生物体，主要依靠不断地新陈代谢来维持组织器官的健康。其中血液循环中的血小板能够释放和诱导产生聚集生长因子，启动组织修复过程。但血小板平均动态分布于全身的血液循环中，仅少量动态渗出血管移行到需要修复的受损组织器官附近，补充修复正常代谢过程尚可，但修复损伤或严重衰退的器官很困难。而自上世纪年代起开始研究浓缩高浓度的血小板PRP于皮肤破损方向研究。理想的效果促使了研究进展发现PRP注射同样对退化或损伤的肌腱、半月板、骨性破损恢复速度加快同样有效。  图1 美国约翰霍普金斯医院的PRP治疗介绍系列的研究都证明高浓度的PRP精确的注射到受损组织器官附近会更快消炎促进组织康复过程。如下图为我们处理的一例女性肩袖损伤患者，该患者在治疗前长时间存在肩部抬高疼痛和功能障碍。超声检查发现肩袖中的冈上肌部分受损，周围有炎性渗出液体（见图2）。经传统的“封闭”治疗效果不佳，而且“封闭”中的激素反复应用会更进一步促进肌腱组织的萎缩。尝试使用PRP治疗，仅从她体内抽取8毫升血液就分离出了高浓度的血小板生长因子PRP混合物，在超声精确的引导下注射到冈上肌的炎症部位的（图3）。在注射后第3周患者进行第二次注射前检查发现渗出液体已经显著减少（图4）。    图2 我们处理的一位女性患者治疗前可见肩峰下岗上肌受损炎性渗出液体较多，肌腱也萎缩，纹理不佳。图3 抽取8毫升血液精准分离高浓度PRP，超声引导下精确的将PRP注射到受损肌肉附近。 图4 三周后复查渗出明显减少，肌肉纹理恢复。因此成功的PRP治疗取决于患者的适应症是否符合，注射的准确性等因素。目前来看肌骨等软组织和结缔组织康复较为合适，我们团队所有操作都是在超声引导下精确的将患者自身浓缩的血小板生长因子注射到病损部位，精确性有保证。

慢性足底疼痛，医学上称为足底筋膜炎对生活质量影响巨大，但其原因仍未完全明了，一般认为风险因素有肥胖，高龄和脚踝活动受限，另外很多经常运动长跑爱好者特别是运动员（7.8%)也面临着不同程度的足底疼痛。诊断也主要是依赖于临床症状，无外伤和感染等原因，走路站立时足底疼痛明显难忍。由于原因不明，治疗主要采用综合治疗措施。一般口服药物难以见效。在我们门诊相当一部分患者采用封闭疗法效果明显，可提供半年以上的缓解时间。但如果封闭疗法仍无明显疗效时可考虑采用诊断性阻滞后的脉冲射频疗法处理。就是在超声引导下精确的找到足跟附近支配疼痛区域的胫神经分支（一般有前中后三个分支）。注射极少量的局麻药物阻滞相应的分支，如果确认疼痛消失并且可以正常行走和站立，局麻药作用结束后疼痛感再次恢复，可以确认责任神经准确。可以采用脉冲调制该神经，可以长期缓解疼痛，同时患者积极配合理疗、减轻体重和科学运动，必要时注射富采集血小板修复因子（PRP)治疗，可以根除疼痛不再发作。参考文献IrvingDB,CookJL,MenzHB.Factorsassociatedwithchronicplantarheelpain:asystematicreview.JSciMedSport.2006;9:11–22.MichelR.Useofpulsedradiofrequencyenergyintheeffectivetreatmentofrecalcitrantplantarfasciitis:sixcasehistories.FootElsevierLtd.2012;22:48–52.ArslanA,KocaTT,UtkanA,SevimliR,Akelİ.Treatmentofcchronicplantarheelpainwithradiofrequencyneuralablationofthefirstbranchofthelateralplantarnerveandmedialcalcanealnervebranches.JFootAnkleSurg.2016;55:767–771.图1表现为足底足跟处疼痛难忍 图2主管足底疼痛区域的胫神经及其分支 图3一例足底疼痛难忍患者接受完封闭治疗阶梯后效果不明显，在超声引导下精确脉冲射频调制胫神经，治疗后足底疼痛缓解。

今日我们长海医院疼痛治疗科团队成功为一位抗美援朝中打下美军飞机的老飞行员将军的骨膝关节炎进行了微创治疗。按照标准的“测试有效，微创射频调试“进行了治疗。目的是打破“疼痛导致运动障碍再导致肌肉萎缩导致失去康复机会的“的恶性循环。我院进行了报道，部分截图如下，具体可在我院宣传号搜索

术后慢性疼痛以及处理方式1.什么是术后慢性疼痛？发生于手术后，疼痛部位与手术伤口、切口有相关性，持续时间较长，超过三个月，而且疼痛程度并不是随着手术切口的愈合而改善。临床表现以神经病理性疼痛为主。平且排除掉原发病如肿瘤复发和转移等因素引起的疼痛。2.术后慢性疼痛是病吗？2019年以后，手术后慢性疼痛或者创伤后慢性疼痛已经被国际疾病分类11（简称ICD11)作为一个疾病收录进了诊断条目。3.你们遇到的那些手术后慢性疼痛发生率高？我们遇到的排名第一的是截肢后的幻肢慢性疼痛，临床发生率较高。其他还有腹部手术疤痕炎症刺激髂腹股沟神经、生殖股神经等；近年来又遇到痔疮特别是内痔手术后出现的肛周难忍疼痛（见下图）。4.为什么会发生术后慢性疼痛？直接原因，手术切断神经（如截肢手术）后神经断端会愈合形成神经瘤，瘤端持续发放疼痛冲动，令人感到原来的肢体持续疼痛。间接原因，外科手术后疤痕愈合中缓慢收缩机体组织逐渐卡压腹部皮下走行的髂腹下和髂腹股沟神经等，逐渐引起支配区域如下腹部持续性疼痛。5.术后慢性疼痛阶段和治疗外周神经病变急性期阶段，此时伤口已经开始愈合，但病变卡压刺激外周神经，产生冲动刺激疼痛。此时可能简单的消炎注射治疗就能解决问题。外周神经病变慢性阶段，手术后已经超过3个月，伤口愈合。此时外周神经周围卡压已经形成疤痕纤维组织，持续卡压刺激引起持续疼痛刺激令人不适，主要方式需要手术探查解压或者射频调制神经。中枢神经记忆形成阶段，较长时间的持续外周疼痛刺激引起中枢神经结构产生变化，疼痛信号更进一步加强持续。此时可能外周神经阶段治疗方式已经无效或部分有效。治疗需要应用中枢性镇痛物，甚至需要中枢电脉冲刺激调制。 一例截脚趾后1年，疼痛进行性加重。 腹部手术后半年，疤痕下方出现进行加重性疼痛，局部消炎处理后症状明显好转。

骨关节炎是一种常见的以关节软骨为特征，且病变累计软骨下骨、滑膜和关节周围组织的慢性关节疾病。临床表现主要为关节的疼痛、肿胀和交锁，甚至整个膝关节或髋关节的畸形，与运动过量和长期磨损相关。发病机制与关节的长期使用导致软骨磨损，软骨下骨外露，导致周围软骨组织受到超生理的压应力，从而促进了异常部位的新骨形成，并产生逐级放大的恶性循环，最终不可避免地出现关节僵硬和功能丧失。随着生活质量的提高,老年人的寿命和生活质量和运动量的提高。膝关节和髋关节退行性改变日益增多，很多老人即使丧失行走功能坐上轮椅避免关节负重运动，依然面临着静息关节痛，甚至影响睡眠。当治疗口服止痛药物失效时，很多“80、90”后的老人们也面临着无法耐受关节手术和麻醉的围术期风险，以往这些老人们只能选择冒险开手术后漫长的更痛苦的恢复期或者无奈的拒绝手术继续忍受痛苦。国际上自2010年（见参考文献）起开始应用髋膝关节微创射频技术到老年人中，并取得了理想效果。其具体机制是采用精准插到膝关节痛觉神经位置的射频针（比静脉针略粗但能够接受穿刺过程）调制减弱膝关节处痛觉神经对疼痛的传导，在改善老年人的痛觉抑郁心情同时打破了疼痛所导致的“运动受限”和“肌肉萎缩”之间的恶性循环，进一步创造康复机会。我科已在处理90余岁的老人髋膝关节疼痛中逐渐总结出了门诊先模拟手术效果试验让老人先确认效果满意后，再真正进行射频微创治疗的方案步骤，并且在治疗中采用无辐射的超声进行引导避免血管和肌肉的损伤，还避免了X射线的辐射，更进一步保证了治疗中老人的安全（后附一个典型93岁老人的治疗图像资料，老人和家属满意效果，授权使用影像资料于本科普材料中）。愿老人们远离疼痛！代表参考文献1、 Radiofrequency treatment relieves chronic knee osteosrthritis pain: a double-blind randomized controlled trial. Pain. 2011;152:481-7.2、 A technological overview of cooled radiofrequency ablation and its effectiveness in the management of chronic knee pain. Pain Manag.2020;10:133-40.3、 Radiofrequency techniques to treat chronic knee pain: a comprehensive review of anatomy, effectiveness, treatment parameters, and patient selection. J Pain Res. 2018; 11: 1879-88.4、 Pulsed radiofrequency treatment of articular branches of femoral and obturator nerves for chronic hip pain. Clin Intev Aging. 2015; 10: 569-74.

顾老伯，93岁，人生经历丰富。如今在子女照顾下安享晚年，但岁月还是在静静地“磨损”老人家的膝关节。如今老人家已经由于疼痛无法行走，孝顺的子女心疼地带着老人到各大医院骨科、关节等科室求医。当听到膝关节置换的创伤和风险时，家属和老人担心，当看到90多岁高龄，心肺功能减退的老人时，医生犹豫担心手术的风险和恢复。不知不觉中，时光继续静静流淌，老伯已经不能够站立，静坐和夜里平躺也伴随着疼痛。来到我门诊时老伯已经无法站立了，坐着轮椅。虽然忍受疼痛，但依然给我慈祥微笑。我们射频治疗膝关节炎疼痛已经有了许多体会，但面对接近100岁的老人确实心里有些没底。但老人和家里人的信任给了我信心。决定先试一下。大概计划是分2步走：第一步精确的注射局麻药物到支配膝关节感觉神经每个点1毫升。模拟后续射频治疗的有效性和安全性。第二步，确认有效性和安全性后再次将射频电极插入相同位置，对膝关节的感觉神经进行射频调制，让神经停止过度传导老人的疼痛感达到治疗目的。第一步实验时老人一会就感到膝关节的静息痛消失了，主动说想走走。子女搀扶着老人尝试走了几步，说不疼了。让家属信心大增，也当即决定申请住院进一步治疗。治疗那一天，老人依然微笑着躺在那里轻轻抬腿配合我们的消毒铺单等操作。将射频针穿入上次定好的位点，先给予感觉电场刺激诱发出老人膝关节疼痛确认位点正确，再给予运动电场刺激确认位点那里没有运动神经保证安全。接着从小功率开始对膝关节感觉神经射频治疗，功率逐渐加大，不断地询问老人的不适，老人总是认真的感觉并告诉我们感受。完成了所有点位的射频操作后老人就出院回家休养了。第三天复查老人已经明显改善，膝关节疼痛感已经消失了，并且在家人搀扶下开始了行走的锻炼。结果确实超出了我们原本只解除疼痛的目标。希望每一个老人都能够免受疼痛的侵袭。 

因为肌肉关节等疼痛到疼痛科或骨关节等科室看病时，医生可能会建议打“封闭”。那么什么是“封闭”？里面到底注射了什么？需要注意什么？我认为作为普通患者还是有必要搞清楚的。什么是“封闭”？了解“封闭”之前有必要了解下疼痛是怎么产生和感知的。疼痛特别是肌肉关节处的疼痛是由于损伤（直接创伤、感染、风湿性内分泌疾病等）直接破坏组织细胞造成细胞受损，释放出引起疼痛的化学递质（氢离子、缓激肽、组胺、前列腺素等等）直接刺激临近的感受神经末梢，相应的神经立即将疼痛和位置等信息编码层层传递到大脑，由大脑感知到疼痛以决定是否采取相应的措施进行躲避、制动休息甚至去医院诊疗等措施。“封闭”针里主要成分就是（局部神经阻断药物多为利多卡因）和糖皮质激素（老百姓常说的激素），另外医生可根据患者具体情况还可能加入玻璃酸钠润滑组织关节，神经营养药物和生理盐水调节浓度等。打入“封闭”针后患者很快不痛了，这是由于局麻药物首先阻断了神经末梢的传导，但局麻药也就能管1小时左右时间。后续则依赖于激素作用了。激素作用机制很复杂（实际上是还没完全研究透彻），主要作用是减轻受损细胞和组织对损伤的过度反应，如不要过度水肿，不要再释放过度的损伤化学因子引起疼痛（大脑：“朕知道啦，不用报啦！”）等。如损伤已进入修复阶段，则封闭确实可以加快康复进程消失疼痛了。实际上人体自身也在积极分泌激素缓解调控炎性反应，但病变局部的炎症部位浓度太低，所以依赖自身分泌的低浓度激素康复局部受损，过程要更漫长。“封闭”禁忌证是什么？感染是“封闭”的禁忌。如果局部疼痛是由于细菌等感染引起，打“封闭针”会造成感染扩散，同时注射的激素成分还会抑制局部免疫细胞杀死细菌的能力，加重感染扩散全身的可能。所以疼痛是由于感染（如局部的疖子脓肿等）引起时，禁忌打封闭针。“封闭”有效吗？是治标不治本吗？无菌性炎症引起的疼痛，特别是疼痛位置明确的肌肉和关节疼痛，封闭注射都会缓解症状。那么封闭有治疗意义吗？这需要医师的综合判断和操作的准确性，如果是急性无菌性炎症引起的疼痛（一般认为新出现症状3个月内），如近期加班等久坐姿势不正确引起的急性腰痛，过度使用引起的急性颈肩疼痛等，疼痛原因明确，是由于过度磨损关节引起的早期急性局部无菌性疼痛等。医师精确的将药物注射到损伤目标部位，局部神经阻断药物迅速起效消除了神经对疼痛的传导，极少量但有效浓度较高的激素减轻了受损细胞的炎症反应和水肿程度会减少疼痛因子的产生，这样会迅速减轻和消除疼痛。同时患者也意识到自身问题，相应的制动休息配合消除疼痛产生的原因，那么封闭无疑会加快患者的康复过程，治疗作用也很明显。但对于慢性关节肌肉疼痛则需要进一步探讨封闭治疗的意义。首先如果非无菌炎症疼痛的话，打一针封闭针不会有严重的后果，人们所担心的激素副作用（水牛背，满月脸等）是在全身大剂量反复应用（如风湿免疫科的全身静脉应用）情况下发生的。而封闭针是在精确定位引导下（我科大部分都是超声引导下精确操作）精确将小剂量但是浓度有效的药物（人体自身也分泌激素缓解调控全身炎性反应，但病变局部的炎症部位浓度太低）达到靶位置达到治疗目的。所以排除感染的情况下，打一次封闭针是有治疗作用的。主要能达到两个目的：1治疗目的：消炎止痛；2诊断进一步明确，如注射后疼痛消失，并且消失的时间超过1天甚至达到1周则证明了炎症病变的位置和原因诊断是正确的，这样还为进一步治疗打下了很好的基础。如果打一针后有效，效果满意但过一段时间（>3个月）后复发，说明慢性疼痛的原因依然存在，但这时可以和医生探讨，如果病情稳定不会大的进展，上次封闭的副作用已经无残留，则可以考虑继续第二个疗程。毕竟这样所承受的风险、痛苦和经济的付出要远低于手术等治疗。根据以往临床体会，慢性的颈肩疼痛和骶髂关节炎精心治疗可达到半年左右注射一次的状态，不少患者都认可这样治疗方案。图1，一例神经根型颈椎病患者，肩臂麻木疼痛，超声引导下精确注射到炎症因子包裹的颈6神经根周围，消除炎症疼痛，患者满意疗效，暂时放弃了手术计划。图2，超声引导下精确的将消炎止痛药物注射到肩痛患者的无菌性炎症肩袖，患者肩部疼痛受限症状迅速改善，两次（隔一周左右）恢复正常，配合做保护性康复训练，已康复。4封闭治疗有风险吗？首先应明确，所有医疗措施都是有风险的，封闭治疗的风险主要包括药物的风险和操作的风险，药物的风险主要是糖皮质激素的副作用前已讲述。操作的风险主要是由于穿刺针引起的。一般在远离脊柱的四肢肌腱关节处的注射相对安全性还是比较高的。但如果注射部位是脊柱附近特别是颈椎神经根附近时，一定要有精确的影响设备如超声等引导下进行，防止穿刺针意外损伤重要血管如椎动脉和神经根等，避免造成严重后果。总之，作为医疗操作，封闭治疗也有其适应证和疗效范围，并不是哪里痛就打哪里，它应该是肌肉关节疼痛患者的一个治疗选择。熟练的医生在超声等影像设备引导下操作会更进一步提高安全性和有效性。

颈椎病的认识一、 正确认识颈椎病颈椎病似乎发病率有增高的趋势，这里原因有很多。主要原因是我们人类是直立行走动物，颈椎是人体一个薄弱的部分，时刻承受着头颅的重量和经常头部灵活运动造成的颈椎关节磨损。随着年龄 增长，频繁的低头看手机，打电脑，看电视等长时间僵硬姿势使得颈椎局部神经根周围的血运较长时间无法改善，炎性物质不能有效带走而逐渐积聚刺激神经根逐步达到感知阈值，早期产生不适，随着时间的延长炎性物质继续积累逐渐由不适发展到疼痛。如果仍然不重视，继续保持长时间不良习惯，颈椎生理保护的弧度会逐渐消失，颈椎间盘的水分和血液循环也逐渐减少，椎间盘也开始失去弹性，结构更加不稳定逐渐突出到神经根周围，加重了炎性反应，颈部不适感觉更加明显。如果炎性刺激到附近的神经根上，则神经根相应的支配区域会感觉不适或疼痛，最常见的部位是颈椎第5、6和7节段的神经根受到炎性刺激，引起了相应支配区域的胳膊和肩膀的麻木和疼痛的不适感觉。图1 直立行走是人类进化关键一步，但从那一刻起，颈椎的承重磨损就开始了。图2 早期突出的椎间盘并不会压迫神经根，在神经根周围产生炎症物质刺激神经根产生相应区域（多为颈、肩和上臂）麻木疼痛。随着病程进展，突出的椎间盘部分逐渐增多，会逐渐产生出压力压迫神经根和椎管内的脊髓，患者可能出现相应支配区域肌肉力量减弱，甚至脊髓受压严重时影响传导功能，导致行走不稳，下肢走路腿感觉像踩棉花等脊髓型颈椎病的严重症状。 得了颈椎病的确让人沮丧，但如果能正确认识，选取正确的措施还是会延缓进程的。当专业医生明确诊断出颈椎病时，意味着患者颈椎力学结构，椎间盘，颈椎骨骼和韧带等部分开始退化衰老，目前所有的医疗措施（包括常见的颈椎减压内固定手术治疗）只能延缓颈椎的衰老蜕变过程，而不可能让它“返老还童”，回到完好如初状态。下面介绍下常见的治疗措施和阶段：1. 改变不良的姿势习惯。和专业医生一起分析自己哪些不良的习惯如长时间低头工作在电脑旁边，低头看书，低头工作而不休息。改掉这些不良的习惯，从专业的医师和康复医师那里学习正确的锻炼放松颈椎的动作，延缓自己颈椎病的进程。2.精确定位松解消炎注射治疗。专业的医师特别是疼痛科医师，会结合患者的核磁等检查结果和临床症状确认炎症刺激的神经根位置，在超声等影像设备精确引导下将抗炎药物注射到积聚的炎性物质周围，消除对相应的神经根刺激，患者很快会感觉到相应的麻木疼痛症状消失，结合第一条相应的不良习惯更改和锻炼，数月甚至数年的症状明显改善都有文献报道。这是因为病变神经根周围炎性物质再次积聚本身也是一个漫长过程（为什么中老年人颈椎病发病率要高于年轻人就是这个道理）。图3 注射治疗示意图，在医学影像设备导引下精确注射到病变神经根周围，消除松解被炎症刺激的神经根，缓解相应支配区域麻木疼痛感。3. 手术治疗。 手术治疗又分为微创治疗和常规减压内固定手术治疗等多种手术方式。最常见的减压内固定手术是从前路或后路从皮肤切开暴露病变颈椎节段，切除病变的椎间盘并使用钢板钢钉等固定材料减轻神经根的压迫并稳定病变节段力学结构防止复发，但在解除病变椎间盘压迫手术固定过程中又不可避免的破坏颈椎周围肌肉韧带等正常结构，破坏了颈椎正常的活动度，并且融合固定病变节段使得这个病变节段颈椎关节活动度丧失，可能又改变了临近上下正常节段颈椎的力学结构，加快了临近正常颈椎节段蜕变，相当一部分患者（国内外研究发现10%以上的患者）可能在今后面对临近正常节段的病变而再次手术的尴尬局面。图4 同一患者术前颈5、6节段椎间盘突出，减压融合内固定后颈5、6没有突出，但若干年后临近的颈4、5（上侧椎间盘）再次突出。二、 综合治疗，爱护颈椎我们认为颈椎病是一个整体退变过程，手术在帮助患者渡过急性期或者解决问题最严重的颈椎节段同时可能会加重正常颈椎结构退变，并不能逆转颈椎整体衰老蜕变过程，颈椎病患者特别是不伴有四肢力量减退的神经根型颈椎病患者手术一定要经过慎重的考虑，至少应经过保守为主的综合治疗措施治疗无效才可以考虑手术方案。对于颈肩疼痛难忍的神经根型颈椎病，应当首先选择精确的神经根注射松解消炎治疗。疼痛科医师会在超声等先进设备引导下避开重要血管以及重要器官，精确的将消炎药物注射到炎症刺激的神经根周围，缓解颈肩和上臂的麻、痛、胀等症状。自我们开展治疗以来，所治疗患者颈肩疼痛症状消除缓解后还没有出现复发加重的现象。由于注射药物位置精确，剂量极小，几乎没有副作用，不会破坏颈椎的正常力学结构，更不会对正常颈椎节段产生影响。图5 我们所治疗的一位上臂疼痛麻木的颈椎病患者。诊断颈6神经根受椎间盘突出炎症刺激，在超声引导下精确将极少量消炎药物（2毫升左右）注射到颈6神经根附近成功为该神经松解消炎，直至目前（1年余）患者症状持续缓解，生活质量明显改善。 当患者症状发展到脊髓型颈椎病，也即椎间盘等结构不仅炎症刺激神经和脊髓，而且由于凸出过多时压迫脊髓产生四肢无力，走路脚底有踩棉花那种漂动感时，手术治疗成了唯一选择。 需要手术切除并融合病变颈椎节段，达到减除压迫目的。即使术后患者症状明显改善，但更应该保养颈椎，防止手术引起的软组织和颈椎力学结构破坏而加速目前正常的颈椎节段蜕变面临颈椎病的复发的问题。

本文仅供退行性病变的颈椎病患者接受手术前的参考，对于颈椎外伤、颈椎感染和颈椎肿瘤等疾病没有任何参考意义。所以阅读本文前请首先确认。 退变颈椎病本身并不是一个特殊疾病，它是一个颈椎衰老退变的疾病，与人类直立和不良习惯密切相关。由于医疗水平参差不齐，医疗分科较细和专业性极强，每一个专科医师并不一定完全了解现在保守治疗颈椎病的发展水平，治疗措施可能仍限于口服消炎止痛药、牵引保守或者手术这几种方式。作为患者本人，由于和自己健康直接相关，应当适当了解一些相关医疗知识为自己和家人做出合适的抉择判断（我本人一直坚持治疗方案选择上没有正确和错误观点，每一种治疗都有其优缺点，所以只有合适或者不合适的判断）。当临床医师建议手术治疗时，作为患者本人或亲属应该认真思考以下问题（是否与自己感受相对应；是否有影像证明；手术目的是什么；手术如何做；手术有哪些风险和隐患；有没有其他非手术措施）并作出决定......

本文仅供退变性神经根型颈椎病引起的颈肩手臂疼痛患者治疗参考，对于脊髓型颈椎病并出现肢体无力不稳症状、颈椎外伤、颈椎感染和颈椎肿瘤等疾病没有任何参考意义。所以阅读本文前请首先确认。 神经根型颈椎病主要是由于人类直立行走和低头工作看手机等不良习惯加速颈椎退变导致关节结构不稳，大量炎症因子产生积聚在颈椎关节周围刺激相应神经根，产生颈肩不适，随着衰老加速逐渐表现为椎间盘突出（最常见颈5、6、7这3个节段椎间盘突出），所幸的是神经根型颈椎病椎间盘突出在一边，并不直接压迫刺激脊髓。导致针对椎间盘的免疫反应加重，炎性细胞攻击而累及邻近的颈椎发出的神经根（图1）。如前所言，颈5、6、7处发出的神经根主要支配肩和臂部的感觉运动。所以表现为颈肩麻木、疼痛难忍而就医。 作为患者应该明确一点，至今还没有一种针对颈椎“返老还童”的完美疗法。手术特别是颈椎前路或后路手术似乎可以迅速彻底解决疼痛问题，但手术也面临着其他一系列问题。除了常规的手术麻醉风险问题外。......

本文仅供退行性病变的腰椎病患者（椎管狭窄、腰椎间突出等退行性病变患者）参考，对于腰椎外伤、腰椎感染（包括腰椎结核）、强制性脊柱炎和腰椎肿瘤等疾病没有任何参考意义。所以阅读本文前请首先确认。 退行性变腰椎病本身并不是一个特殊疾病，它是一个腰椎衰老退变的疾病，与人类直立和不良习惯密切相关。如果每天大部分时间久坐或弯腰劳作，而平卧睡眠时间较少，腰椎总是处于直立压迫和磨损状态，椎间盘逐渐失去弹性，腰椎上下小关节结合处失去弹性保护最先开始磨损，此时腰椎早期给予第一个信号：疼痛。此时检查包括核磁往往没有明显改变，疼痛也只是局限于下腰部，休息后可以缓解。但如果依然不重视这个信号的话，则腰椎继续长时间受力，椎间盘和小关节继续受压磨损，椎间盘逐渐由水肿膨出发展为突出。早期突出的椎间盘并不压迫神经和脊髓，但当椎间盘突出到椎管时却会刺激免疫反应产生炎性因子攻击椎间盘时会同时刺激附近的神经根，导致难忍的腰痛，......