傅慧婷

近日门诊碰到许多新冠后咳嗽的患者，通过表格填写问诊，发现大多数患者咳白色透明状痰，质粘量不多，但咯出欠畅，于是反复深度咳嗽，咳甚则咽痛、头胀痛，甚则胸痛、气短；部分咳黄脓痰，或痰中带血；或伴鼻塞流涕喷嚏；部分伴胸闷气促；部分兼喉中哮鸣等。病程长则一月余，短则十余天，大多自行服用各种镇咳化痰药和或抗生素后未缓解，或咳嗽呈进行性加重，影响日常生活、工作和学习，故而前来就诊。此类咳嗽，我们需要分析原因并对因施策。1、与合并肺炎有关的咳嗽。是否合并肺炎？需要通过现代影像学检查来辅助判断，通常能够自行前来门诊就诊，而不是直接送入急诊就诊的患者，大多数属于轻型或普通型患者，轻型仅表现为上呼吸道症状；普通型常合并肺炎，但指氧饱和度往往维持在95%左右；某些常年耐受低氧状态的慢性肺病患者，尽管指氧维持在90%左右或以下，也会前来门诊就诊。如果是合并轻中度肺炎的患者，往往表现为咳嗽时间久、咳嗽频次高、咳嗽位置深；或伴有发热反复、低热持续、咳痰欠畅、纳差乏力等症状，此类患者，我们需要结合年龄、咳嗽咳痰症状之轻重辨证用药。对策：影像学显示较为新发的肺炎，可予大小柴胡汤、麻杏石甘汤、宣白承气汤、清燥救肺汤等为基础方加减治疗。影像学显示较慢性的肺部炎症或肺部基础病的患者，无需过度考虑“肺热”病机而重用清热泻肺之品，而应关注整体病机，注重扶正和宣肃肺气以改善症状。值得指出的是，40岁以下轻度病毒肺引起的持续性咳嗽患者，无需特别紧张和焦虑，只要充分的休息，正常的饮食状态，不剧烈运动，用中医中药对证治疗，完全可以起到促进局部炎症吸收、改善咳嗽咳痰症状的目的。2、与新冠感染有关的咳嗽。新冠后持续性咳嗽的患者，大多与新冠病程有关，有的先有咳嗽，再测抗原或核酸阳性，有的在“阳过”之后出现咳嗽，有的全程持续性咳嗽。除外肺炎引起的咳嗽，笔者在临床上发现，这类咳嗽持续不好转与体质本身、过用抗生素、过用清热解毒类中成药有关。如体质偏阳气虚者，容易伴有恶风怕冷汗出，即使核酸转阴，咳嗽依旧持续；过早过多使用抗生素，容易伤及身体阳气，反而使病程延长，患者往往表现出痰少了，但咳嗽加重了；清热解毒类中成药如蓝芩口服液、蒲地蓝口服液、抗病毒口服液等，有的患者在确诊新冠前后会持续性服用，同样不利于咳嗽恢复。对策：①晒背或艾灸背俞穴：中老年人宅家的时候，隔窗晒背，持续半小时以上，用以振奋人体之阳气，有利于久咳的恢复；有条件的患者可以艾灸背俞穴，每天20分钟，每日一次，直到咳嗽明显好转。②慎食生冷海鲜等发物：咳嗽期间慎食生冷海鲜等食品，“肺胃相关”，刺激性食物往往通过胃肠道而影响到呼吸，从而引发咳嗽。③中药辨证治疗：通常情况下，轻度的咳嗽是清除呼吸道异物和分泌物的保护性措施，然而咳嗽持续不愈影响生活，说明肺气不足无力恢复自身之平衡，咳嗽本身亦耗伤肺气，故而用中药扶助肺气，促进排痰，恢复其气机之平衡，使咳嗽痊愈。3、与基础疾病有关的咳嗽。有的咳嗽与基础疾病有关，并非新冠直接引起，这些患者既往到冬天这个季节也容易出现持续性咳嗽，如慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、支气管扩张、过敏性咳嗽、过敏性鼻炎、胃食管反流性疾病、慢性咽喉炎等患者，一遇风冷气候改变则咳嗽，咳嗽发作数周或数月，直到气候转暖才好转。此与新冠感染无直接关系，但新冠本身容易促发此类人群咳嗽复作。对策：积极做好原发病的常规治疗，在这个基础上，咳嗽仍未缓解者，可以寻求中医中药的治疗。如伴有哮鸣音的咳嗽，挟寒者，杏苏散合射干麻黄汤加减；挟热者，小柴胡汤合射干麻黄汤加减。伴有慢性肺系疾病的老年患者的久咳，总以补肺脾肾之气为本，定喘汤、苏子降气汤、金水六君煎、肾气丸、小青龙汤、百合固金汤、芩连六君子汤等都是很好的选择。

最近门诊碰到一批阳康后胃口不开的患者，抗原虽然转阴，但口味仍未恢复，比如本来喜欢吃肉的，新冠之后见到肉就烦腻；本来喜欢喝牛奶的，阳康之后牛奶碰都不想碰；本来喜欢吃鱼的，阳康之后对这道菜却一点兴趣也提不起来了……要说味觉，酸苦甘辛咸，还尚能尝得出来，但胃口仍未打开。这种时候，我们就需要来分析一下，胃口不开的原因然后对症施策。1、与病邪尚未去尽有关。虽然已经没有呼吸道相关的症状，但病邪仍在，如果胃口一直不开，可能与病邪尚未去尽有关，如《杂病广要》：“病后胃口不开，饮食不进者，有二证：盖一以浊气未净，或余火未清。”对策：病后一周胃口仍未打开者，可以错峰前往医院拍个胸部CT，做个血常规和血生化，看看我们的肺是否还存在少量炎症，静脉血中的炎症指标和电解质是否还存在问题。我在门诊中碰到，有的患者仅以纳差呕吐就诊，无任何呼吸道症状，但查CT却显示明显的炎症。2、与新冠病程中焦虑性过度用药有关。我在门诊中碰到很多类似患者，整个患病过程中可能同时或间断服用五六种药，如此容易伤伐胃气，不管是布洛芬或其他非甾体类抗炎药对胃粘膜的刺激，还是过用清热解毒类中成药损伤脾胃之阳气，还是急用多种抗生素对胃粘膜的损伤，所有的药物砸下来虽然短时内能缓解患病的焦虑，但却会使脾胃的功能受损。对策：疾病有它的自然病程，有的症状是必须经历的，而不是一出现症状就用药，尤其对于那些喜欢囤药的家庭，满抽屉的药，无从选择又好像都可以选择。我们说用药后身体的反应状态和反应时间各不相同，最重要的还是静养和等待时间。我上周在门诊中碰到有个妈妈，反复地给初中生的孩子乱投药物，最终导致孩子的症状复杂化，本来症状不重，却因为乱用药多用药延长了病程。3、与新冠病程对脾胃的损伤有关。我们知道，羅患新冠的患者，最常见的两类症状就是呼吸道症状和消化道症状。消化道症状主要表现为厌食纳差、恶心呕吐、腹痛腹泻等，对于本就脾胃弱的患者来说，这种经历就会使消化道功能雪上加霜。正如《杂病广要》所言：“一以脾胃受伤，病邪虽去而中气未复，故或有数日不能食，或旬日不能开”。对策：循序渐进，少食多餐，建议增加好消化、易吸收、符合自己脾胃喜好的食物。可以先从半流质食物开始，少食生冷水果、坚果、高油高糖类食物等。必要时前往我院传统医学科就诊，用中医中药来纠正这种偏颇状态，以清肺之余热，养脾胃之气阴，并梳理中焦气机，以尽早恢复脾胃之功能。4、与病后过早应用补剂有关。如《儒门事亲》所言：“夫治病有先后，不可乱投。邪未去时，慎不可补也。大邪新去，恐反增其气，转甚于未治之时也。”很多患者或家属会认为病后体虚，因此会过早应用黄芪、大枣、人参、西洋参等来炖鸽子、炖鸡汤给患者服用，殊不知此过程一方面会使邪气留恋，一方面会加重患者的脾胃负担，反而使患者胃口迟迟不开。对策：民谚有云，药补不如食补；人参九补，饭有十补；用食平疴，可谓良医。宋代大文豪陆游曾经写过一首诗：世人个个说长年，不悟长年在眼前，我得宛邱平易法，只将食粥致神仙。病后脾胃功能尚未恢复之时，不宜用大补之剂，反而青菜萝卜大米饭更有益脾胃健康。

随着后续气温的继续下降，阴寒多风的天气仍将持续，病毒的传染性及流行性，使呼吸道脆弱人群更易中招。呼吸道脆弱人群，在中医看来首先是“肺气不足”人群，如何来辨识和判定？也是我们需要关注的问题，以便做好早期防护。《圣惠方》云：夫脏腑之精，皆上注于肺。肺主于气，气为卫，流行于诸阳之经，荣华于皮毛。若其气不足，则胸膈短气，咽中闭塞，咳逆涕唾，寒从背起，口中如含霜雪，语言失声，皮毛萎瘁，皆肺气不足之候也。1、经常鼻塞：早晚鼻塞，无规律性间断鼻塞，24小时持续性鼻塞。我们说鼻为肺之窍，肺气不足无以充鼻，则鼻窍不通，迫不得已只能经口呼吸。与经鼻呼吸相比，经口呼吸的空气加温加湿作用大幅减弱，咽喉部的空气干涩且寒冷，干冷的空气对咽喉部黏膜直接产生刺激，此为感冒后鼻腔不通气，继而引发口干舌燥的直接原因。2、喉中有痰：入冬之后，很多中老年人会出现咳痰的症状，尤其是早晨醒来，第一件事就是吐痰，有时候是白色稀痰，有时候是黄浓痰，有时候也可能痰中带血；还有的人经常会感觉咽喉不利，喉中有痰，痰不多，但会经常刺激咽喉壁产生咳嗽症状，时不时地需要吐一口痰。我们说，“脾为生痰之源”、“肺为贮痰之器”，长期喉中有痰，是人体脾肺功能下降的标志。3、感觉气短：走路走多了就气短，说话说多了也气短，登楼困难，走个三四楼要停顿好几次，体力耐力下降。此气短，即呼吸通畅但气短不能达到正常的呼吸深度。正如《证治汇补·喘病》言：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短。”肺主一身之气，气短是肺气不足的典型表现。4、不耐风冷：机体对冷热空气不耐受，冷热空气一变化，就容易鼻塞流涕打喷嚏、或者咳嗽，或者颈背部发冷、或者头痛、腹痛、腹泻。有的患者白天不觉得冷，一到晚上就冷得发抖，也有患者会出现不明原因的半夜冷醒。不耐风冷，是我们机体营卫不和的表现，营卫不和则卫表不固，容易感受外邪。5、容易汗出：无明显诱因的出汗，动则益甚，或满头大汗，或烘热汗出、汗出身冷，或手足心汗出、或腋下多汗、或夜间出汗，醒则汗止。患者汗出的同时，往往伴有疲倦乏力、心悸气短、头晕不适等症状。容易出汗往往是内热的原因，内热外不谐，汗出的同时表气不固，容易招致外感。6、好发咳嗽：肺气之不足与年龄也存在一定的关系，女子三十五、男子四十岁以上，脾肺功能会逐渐下降。临床常见月经期前后出现咳嗽，一上夜班就咳嗽，一紧张就咳嗽，还有的人感冒后咳嗽久久不能好透……这些都是肺气不足的表现。肺气不足的产生是一个渐进性的过程，很多人不一定能察觉得到。所以补肺气的过程也不是一蹴而就的。我们一边需要小心呵护肺气，一边建议通过中药的调理来补足我们的肺气。这个过程就像车子没油开不动了，我们既要察觉到它什么时候没油少油了，更要适时地给车子加油，如此才能让车子更好地运转。

青春期是指由儿童阶段发展为成人阶段的过渡时期，是人身心发展的重要时期，一般女孩10～18岁，男孩12～20岁。青春期可分为三个阶段，即青春早期、青春中期和青春晚期。在现代中国，尤其是青春早中期的孩子，一方面正在经历生长发育的烦恼，另一方面正在面临中高考的内卷压力，是最辛苦的一代，也是身体处于最脆弱、最敏感的成长期。我在门诊中碰到诸多此类案例，如女孩子到十六七岁了还没有来月经；女孩子11岁就长乳腺纤维瘤被迫手术治疗；男孩子常年过敏性鼻炎影响学习和生活；中学生长期缺乏睡眠靠咖啡及奶茶支撑日常学习；更有中学生不堪学习压力患上抑郁症和焦虑症。令我记忆最深刻的两则案例是：一位女孩只有在寒暑假才正常来月经，其他时间均处于闭经状态；还有一位16岁女孩在父母的安排下过度学习和运动，后因营养不良而瘦骨嶙峋使人不忍直视。我们这个时代是物质最富裕的时代，却也是孩子们最缺乏自由的时代，父母亲们高知高学历，对孩子们的要求也水涨船高，不仅文化课要好，德智体美最好全面发展。青春期的孩子们，正处于生长发育的旺盛期，对食物和营养的需求量大增，但往往由于课业压力大，过度用脑致“久思伤脾”、持久学习压力致“肝郁克脾土”、长期睡眠缺乏导致肝不藏血，此皆可导致脾虚而营养吸收相对不足，肝气偏旺而性情急躁易怒，故而门诊常见头晕头痛、纳差厌食、体倦乏力、月经不调、口腔溃疡反复发作的“准迎考备考生”。所以，青春期的孩子们，我们不仅要关注他们的心理健康，更要关注他们的身体状态，事实上大多数时候，身心健康是互相影响的。针对某些先天体质状态偏弱，并已产生各种临床症状的孩子，可选择中药膏方治疗。膏方的优点是服用方便，口感好，可持续性强。临床常用的膏方打底方如参苓白术散，这首方子的成分均由药食两用的中草药组成，性质甘淡平和，苦味少，针对青春期脾虚的病机状态非常适合。另外常用的方子还有六味地黄丸，该方出自钱乙的《小儿药证直诀》，钱乙制此方原为主治小儿“五迟”证（立迟、行迟、发迟、齿迟和语迟），为小儿生长发育迟缓的疾病，后世推广为滋补肾阴之祖方。青春期肾阴之是否充足，直接影响到青壮年时期的体质问题，我在临床中碰到的年轻女孩子的闭经问题，大多数可以追溯到她们的青春期，如青春期不恰当减肥、过度用脑、体力透支、不良饮食结构、严重睡眠不足等。还有一首方子是保和丸，保和丸消食、导滞、和胃，可以促进脾胃之消化功能，经常用来配伍到膏方中，使补而不滞，更利于滋补药物的吸收和利用。此外，膏方常用的生姜、大枣、黑枣、黑芝麻、核桃仁、冰糖、饴糖、蜂蜜、秫米、莲子、桂圆肉等，不仅药食同源，还能改善膏剂的口感。凛冬将至，对于体质偏弱的孩子们，我们虽无法改变不断内卷的学习压力，以及变幻莫测的气候环境，但我们可以为他们的身体保驾护航，使他们有足够的精气神度过整个冬天

《中西汇通医经精义·五脏所藏》：“昼则魂游于目而为视，夜则魂归于肝而为寐。”今天一位老年患者来就诊，跟我述说了失眠的整个过程，除了失眠之外，还有燥热汗出、情绪易激动易怒、心神不定、心悸不安……感觉整个人像丢了魂一样，行尸走肉在人间。人这一生中，最重要的四元素是吃饭睡觉大小便。随着年龄的增长，最先容易出现的就是睡眠问题。我问他，睡觉睡不着的时候你在做什么呢？他说看手机，就这样躺着，反复地刷手机，放下手机还是心神不定，看着手机好像还舒服一点，整个夜晚就这样不知不觉度过了。到了白天自己也睡不着，各种不适症状。现代社会，手机是万能的。它是通行证，也是消费工具和交通工具，对大多数人来讲，手机也是孤独症的陪伴者，老人们有了智能手机，仿佛看到了外面的世界一样，眼中又有了光。然而，手机中的花花世界也是迷乱心智的罪魁祸首。老人们本来就走在耳目功能退化的路上，手机中的声色往往会攫取它们最后的功能，孔子曾经说过，“非礼勿视”、“非礼勿听”，但手机中的“精彩世界”会像糖衣炮弹一样，使你的心智迷乱。随着年龄的增长，心阳越来越弱，心主火，所以老人火力越来越弱，你会看到老年人普遍怕冷，穿很多衣服；而肾水越来越不足，大家可以看到老年人的皮肤干燥，毛发干枯。我们说，通常情况下，心火往下降，肾水往上升，如此才能水火既济，维持机体五脏六腑之平衡。如果一个人过用耳目，那么他的面目充血，心火始终游走在上无法下降，肾水也无以上济，短期内人体不会出现不适症状，但时间一长就容易出现问题，失眠就是一个典型症状。就像开头讲的那位老人一样，事实上，后续出现的症状都是失眠引起的，睡眠改善了，后面的那些症状也就迎刃而解。而夜卧则血归于肝，肝藏魂。如果长期失眠，那么血即归不了肝，肝亦无以藏魂了。正如《血证论·卧寐》： “肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝则不寐”。魂不入肝，反过来又会引起失眠，形成恶性循环。所以，良好的状态是，我们的内心能静下来，虽然做不到“不以物喜，不以己悲”，但至少不为外物过度吸引；身体适当动起来，老人们每天能在阳光下走一走，晒晒背，使气血活起来，如此，我们的身心是主动与外界去交流的。而不是沉静在虚幻世界中，被动寻求内心的满足。

《华佗神方·论脉要》：脉为气血之先，气血盛则脉盛，气血衰则脉衰，气血热则脉数，气血寒则脉迟，气血微则脉弱，气血平则脉缓。1、什么叫脉迟？脉迟，也就是迟脉。指来去迟慢，一息不足四至的脉象。上周接诊过一位患者，38岁男性，心电图显示心率只有46次，由于自觉无症状就未积极进行治疗。通常来讲，类似于此类患者，心率不足每分钟60次的，我们称之为迟脉。2、迟脉可能出现的症状。   上述男性常年喜欢运动，一周会有5天时间，每天跑步5公里，体型偏瘦，虽然体检出来心率慢，但自己无症状。临床上大部分迟脉的患者会出现症状，如胸闷气短、头晕黑曚、心慌乏力等，所以，一旦出现这些症状，建议常规心电图检查。3、迟脉的原因。出现迟脉，追查迟脉的原因往往比治疗迟脉更加重要。比如有没有器质性的心脏病病史，有没有甲状腺功能减退症……当然也有部分患者是查不出明确原因的。4、迟脉的治疗。   目前，西医的治疗主要是安装心脏起搏器。但是部分患者由于顾虑比较多，比如像上面那位年轻的患者会跑来看中医。这样的病例，在我们传统医学科也能看到，我经手过的几例患者治疗效果还是不错的。  《华佗神方》中提到，气血寒则脉迟。气血为什么会寒？气血虚+阳虚就是气血寒。为什么会气血寒？像上面那则案例，运动过量，气血过度消耗则气血虚；运动的过程大量出汗，汗出伤阳，时间久了会出现阳气虚。   其他导致阳气虚的还有长期上夜班的群体、因为工作需要经常泡在水里的群体、长期接触冷饮冰窖的群体。此外，有的人喜欢蒸桑拿，蒸桑拿本身会大量出汗，如果经常这样做，日子久了也会伤阳气。   针对这一病机状态，中医的治疗，一方面需要补气血，一方面需要温阳通阳。几个月前曾经治疗过一位更年期年龄的患者，窦性心动过缓，经常感到胸闷头晕，无其他器质性心脏病史，24小时动态心电图显示平均心率只有42次，心内科建议安装起搏器，患者不肯，想先用中药治疗一段时间再说。   结果，经过两个月的中药治疗，患者的心率真的上来了，达到了正常水平，患者头晕胸闷的症状也消失了。为什么会出现这样的情况？一是我们要用动态的发展的眼光看问题，患者这一阶段出现了这样的问题，并不代表这个问题是永久性的。人往往是在抵抗力差、生命力弱的时期出现各种症状，这些症状某些时候是在提醒你，该休息了，该重视身体健康了……二是功能状态的问题，确实可以通过中医中药来调理，就像车子发动机慢了，你给它局部疏通一下，加点油，可以又恢复如新了。

最近碰到好几个病人问我，连花清瘟怎么服才对？有的人吃了拉肚子，有的人吃了胃痛，有的人吃了怕冷，但也有人吃了这个药很舒服，为什么每个人服药的反应都不一样？不仅如此，每个医生对这个药的看法也不一样，有的人认为吃这个药还不如吃布洛芬，还有的人认为这个药正作用没多少副作用一大堆。众生相，其实所有的药放到大众面前都会出现类似结果，毕竟千人千面，药物相同，但每个人都不同。说到这个药，我们先来看看这个药的组成吧：连翘、金银花、炙麻黄、炒苦杏仁、石膏、板蓝根、绵马贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景天、薄荷脑、甘草。辅料为：淀粉。从组成上来看，我还是非常喜欢这个方的，组方中麻杏石甘汤辛散透热直清肺热；肺与大肠相表里，当肺内热结较盛的时候，通过一味大黄泻肠以清肺绝对是高明之举；银花、连翘、薄荷脑疏散风热以利咽，对咽痛的效果比较好；贯众、板蓝根抗病毒，鱼腥草抗炎；藿香温散走表利肠胃；红景天活血清肺抗缺氧。从方子组成来看，对应患者的典型症状当为发热、咽痛、咳嗽咳痰、甚则胸闷气短。当出现这些症状的时候，其实疾病已经发出来了，发出来了用西药对症处理是可以的，如用布洛芬或对乙酰氨基酚解热镇痛，麻黄碱缓解鼻塞症状，氨溴索化痰……但是如果用中药的话，一个连花清瘟就够了，不需要与西药重复叠加使用。如果患者没有这些症状能不能用呢？我之前门诊碰到过几个病人，一位患者既往曾因患乳腺癌行放化疗术后，肺里一直有些慢性炎症，呼吸道很敏感，动不动就咳嗽咳痰，那次发作前是咽喉痛症状，咽喉像火烧一样，伴有胸闷咳嗽口干，她临时找不到药吃，就拿了政府发的连花清瘟颗粒来吃，结果她感觉吃了很舒服，连续吃了两天症状就缓解了，症状缓解了才来医院找我看病。我们说，鼻腔和咽喉是气道和肺的门户，在呼吸道的症状呈现出来之前，鼻腔和咽喉最先有反应，如果鼻腔和咽喉火烧火燎了，一定是肺火旺的先驱表现了，此时用药比症状全出来时效果更好。还有一位患者就是单纯的发烧和咳嗽，特殊时期跑医院也不方便，于是就拿连花清瘟来吃，吃了也很有效果，两三天症状就都缓解了。当然也有门诊碰到说吃了连花清瘟拉肚子的，拉肚子不舒服了，患者自然也就停用了。有时候一个药有没有用，其实患者比医生更清楚，吃了很舒服自然会连吃几天，吃了不舒服立马就会停下来。看说明书，连花清瘟最大的问题在于疗程，说明书疗程建议7-10天。首先这个药是祛邪的药，是治疗疾病的药，不是调理的药，所以中病即止，烧退了咽喉不痛了就不要继续吃了，按常规来看，用这个药退烧两三天就足够了（中医绝对不是慢郎中）；其次普通型的新冠自然疗程也就7-10天，如果吃药也要7-10天，那还不如不吃药，当然重型除外。那么吃连花清瘟退烧跟吃对乙酰氨基酚退烧有什么区别呢？①前者是对证治疗，后者是对症治疗；前者对应肺热证，后者对应发烧症状；②理论上讲，连花清瘟退烧慢，退烧后体温再上来机率小，对乙酰氨基酚退烧快，退烧后体温复升的机率比较大。③连花清瘟退烧时出汗少，对乙酰氨基酚退烧时出汗多，对体质较为虚弱的人群来讲，前者安全性更高一点，当然中病即止不可过服。这个疾病有它自己的发病过程，也建议年轻力壮者们可以只通过喝水、休息、充足的睡眠来度过此劫；千万不要恐慌，中医谓“恐则气下”，只要你一恐惧，免疫防线就会崩塌，于疾病治疗和健康恢复无益；无症状建议不吃用于治疗的药物（如连花清瘟），反而容易打破身体的平衡，导致免疫力下降而得病；一定要吃药者，尤其选择服用连花清瘟者，要满足“发热、咽痛、咳嗽咳痰”其中任意两个及两个以上症状，才可以服用，待症状减轻则停服，靠自身饮食作息调养恢复，不可过服。

《金匮要略·血痹虚劳病篇》中提到：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”尊荣人是指养尊处优的人，现代社会物质生活富裕，城市人口体力劳动大大减少，从青少年到中老年人，“尊荣人”比比皆是，这类人群在中医看来，属于“虚胖体质”的人，是膏方治疗的适合人群。1、虚胖体质人群症状特点。①经常有疲劳感，不喜欢运动，动则汗出淋漓，甚则气短，由于关节负重大，即使短时间内强迫运动，也容易出现运动损伤，多数怕热不怕冷，喜冷饮。②胃口好易发胖，喜食甜食、鸡肉、奶制品等，相比于正常体型的人来讲，胖人由于体表面积大，体质量重，散热程度以及对能量的需求量比较大，对高热量食物的嗜好往往是机体内在能量不足的表现。③虚胖人群腹围大，容易出现胰岛素抵抗，机体常年处于低度炎症活跃状态，是“三高症”（高血压、高血糖、高血脂）的好发人群。女性虚胖易继发闭经，闭经久则更易肥胖，形成恶性循环；男性虚胖易继发脂肪肝肝损。某些虚胖人群与长期口服精神类药物有关，形成药源性肥胖。2、虚胖体质膏方如何调理？尊荣人，骨弱肌肤盛，如何用膏方来调理？一方面健脾胃促消化调理肠胃，虚胖人在饮食方面往往呈现“多食多排泄”的表现，中医认为，“饮食自倍，肠胃乃伤”，易饥多食是虚胖人体重增长的重要原因。临床上，我们给予健脾胃促消化的中药进行调理，使患者脾升胃降的功能恢复正常，患者饥饿感会明显减少，进而减少了多食的机会，对减重有利。一方面补肾益精，肾主骨，骨弱即肾精不足的表现，故而胖人容易疲倦，喜静厌动，我们给予补肾益精的中药调理，使患者精力旺盛，反而能增进虚胖人群参与运动的动能和热情。此外，兼痰湿重者结合化痰祛湿之品；兼肝阳旺者，予以平肝潜阳；兼阳气不足者，予以温阳通阳利水之品；或兼其他慢性疾病者，给予相应疾病病机状态的辨证和治疗。3、服用膏方期间结合定期禁食使减重更有效。减肥的过程道阻且长，大部分人输在“少吃”这一阶段。部分人会通过减少碳水化合物的摄入以期减重，然而对女性来讲，饮食结构中碳水化合物的长久缺失，其结果是月经紊乱或闭经，于健康不利。部分人会通过大量运动以期减重，然而一则持久运动很难坚持，二则运动一旦停止体重迅速反弹，对虚胖人群而言，缺乏可持续发展之力。膏方的优点是服用时间长，口感较汤剂好，使患者能够坚持。我在临床上运用膏方治疗虚胖或虚胖兼并发症的患者，往往嘱其结合有规律、间断性的短暂禁食，禁食期间仅食用膏方作为代餐，既满足了患者的能量需求使其不影响正常的工作和生活，又减少了患者对饥饿的“恐惧感”，使患者达到健康的减肥和治疗效果，从而改善虚胖的体质状态。

今天在门诊的时候，实习学生问我，喉咙里有痰引起的咳嗽，怎么来分析和看待？这种情况，最近几天当人们身处在湿寒的空气中的时候，最容易见到。一种情况是：鼻后滴漏，也就是鼻腔里源源不断地出分泌物，从口中吐出来就是痰，可以是白色的，也可以是青绿色或黄绿色的，质地如粘稠的迷糊状，也可以是清水状。有的患者，一旦出现这样的分泌物，分泌物是不从鼻腔排出来的，而是往后漏到咽喉部位。我们说咽喉是一个很敏感的部位，如果有这样的分泌物，不管多少粘在上面，咽喉会很不舒服，身体自然的反应就是想咳出来。但是粘在咽喉部位的痰，并不像气道里的痰那么好咳，患者往往咳着咳着头都痛了，咳得脸都红了，可能还是没咳出来。结果就是：咽喉很敏感，咽喉有异物感，遇冷热一刺激就流涕打喷嚏咳嗽。这样的喉中有痰引起的咳嗽，患者往往在睡觉时和早晨起床时症状最明显。睡觉时，人要平躺，平躺状态鼻后滴漏会更加明显，从而激发人体咳痰症状，咳嗽的目的是为了清除喉中的粘痰。经过一晚上的睡眠和休息，到了早晨要起床时，第一件事就是，身体要把一晚上自然分泌的痰液排出体外，不管是鼻涕也好，刷牙时咳嗽也好，身体需要耗费很多力气。还有一种喉里有痰引起的咳嗽。问题在于咽喉本身，明显的症状是会出现咽痛，局部拿手电筒和压舌板看一下，会发现咽喉壁局部粘膜颜色发红，或淋巴滤泡增生，或局部有散在脓点，或出现扁桃体肿大……也就是，咽喉本身的问题引起少量的分泌物，患者会感觉到咽喉异物感，咽喉有痰的症状。这种咳嗽是咽喉局部炎症引起的咳嗽，我们也叫喉源性咳嗽。以上两种咳嗽的鉴别要点是：是否有咽痛，是否分泌物很多，鼻后滴漏无咽痛，但分泌物很多，后者反之。我们在临床上治疗方案也不一样，前者需要抑制黏液分泌为主，配合益气固表，宣肺通窍；后者治疗以清热养阴利咽为主。不同的认识，不同的治疗方案，治疗是否有效，前提是辨病辨证先搞清楚。当然，对于相对强壮的年轻人而言，不药而愈也有可能，或者少量地吃点抗生素也管事。但是，某些体质较差的患者，可能因此而引起咳嗽一个多月不见好，这样的情况我在门诊碰见很多。建议：体质较弱的患者少吃抗生素，大多数时候，抗生素的使用会延长你的病期。为什么？中医有句话叫“邪之所凑，其气必虚”，天气降温了，别人不感冒，你感冒了，说明你正气不足。这种时候，养正气最关键，正气回来了，疾病也就很快自愈了。如果正气一直回不来，那就要看看中医，用一点扶正的药，加上少量祛邪的药，帮助身体度过难关。而抗生素完全是一种祛邪药，当你体质较差、身体虚弱的时候，光祛邪同时也会损伤你的正气。    

上周一位阿婆找到我，开心地跟我说：“我终于找到你们科了，现在去医院看个中医真难，分科分那么细，要知道中医自古以来就是看全科的，我一个人身上那么多毛病，非要我分开来去看毛病，那就不是中医了！”我听了很感动，好像还是有人能看到了我们的。中医好和不好，其实不需要大众去讨论，受到益处的人自然会认为它很好，病人也会源源不断地跟上来。中医诊治疾病讲究整体观念和辨证论治，如果不了解五脏六腑的秉性，不熟悉经络的排布走行，无法分辨个体之间的差异，是无法从全局的角度出发去看病的。举个例子：一个人耳朵痛，中医可能认为是肝胆火旺的缘故，因为胆经经过耳朵，故而可以运用清肝胆火的方式去治疗。但是这样一则病例，到五官科看，五官科一检查未必能发现问题，外耳道通畅，鼓膜无内陷或破裂；验个血吧，血常规CRP都正常；做个头颅CT 吧，可能还是未见异常。那就没法治疗了，要么开点抗生素及营养神经的药，或活血化瘀的药回家吃吃看？这样的病例有两种走向：一种是经历了耳朵最痛的过程，后来自愈了；一种是病情进展了，可能出现了耳内疱疹；或者中耳炎了，出现脓性分泌物了；甚至或者失聪了……都有可能。但是，这样一则病例如果首先找到有经验的中医医生看，龙胆泻肝汤用个两三天，或者再配合胆经针刺泻法治疗一下，又或者配合局部耳尖放血治疗，耳痛大概率很快就会被治愈，后面的不良结果也就无从谈起了。如果一个医生从来都是看专科的，那么他的思维就会受到限制。从事呼吸科的医生，可能只会想到呼吸科常用的方剂，如射干麻黄汤、麻杏石甘汤、桑白皮汤、止嗽散、定喘汤、苏子降气汤等，当然大多数时候，辨证准确的前提下，治疗是有效果的。但在某些时候，比如我会用六味地黄丸去滋肺之阴，生晒参去养肺之气，人参养荣汤去补肺之虚……运用更加整体的观念去治疗疾病，有时候会收到意想不到的效果。   除此以外，中医药更加注重患病的人而不是疾病本身，一个人随着年龄的增长，疾病是必然的，而且大部分老人的疾病是多重因素引起的。比如临床上经常见到，很多人有不同疾病的手术史，身患糖尿病、高血压等多种疾病于一身，如果从专科的角度去思考问题，思路与全科是完全不同的。

最近在翻看张再良教授编著的《串解金匮四十讲》，里面讲到小便不利，什么叫小便不利？首先是小便的量少，第二使排尿有点不畅，排尿不畅的基础上有疼痛，那就走到淋的位置上去了；如果没有，排尿有一些不畅，排尿中断了，有残尿感，这是我们后来讲的癃。“癃”在《金匮》中没有出现，在《内经》中有。在临床上，小便不利是一个宽泛的概念，是一个主要症状。《诸病源候论》中有这句话：“淋之病，由肾虚膀胱热。”我觉得非常贴合临床实际，虚实的角度，虚的角度是肾，实的角度是膀胱。一虚一实，一表一里，在急性发作期，我们要清热利湿通淋，如八正散；在缓解期，我们要注重一般的调理，如六味地黄丸、肾气丸、补中益气丸。注意，古人不会去化验小便，有症状了并且症状影响到正常生活了才会去治疗，现代社会数据给我们带来了一定的便利，有时候却也是一种枷锁。我们门诊上，经常会碰到许多忧心忡忡的患者，“医生，我的尿液里有白细胞”，“医生，我的白带检查清洁度有问题”，“医生，我的尿酸指数偏高”……无症状的患者究竟是有病还是无病？无症状的患者是不是需要及时治疗？就尿中白细胞而言，尤其是女性，如果没有尿频尿急尿痛等症状，根本不需要积极治疗尤其是抗生素治疗。因为女性尿道短，尿液受污染机率高，尿中出现白细胞并不代表你真的有尿路感染。因为数据“不正常”的关系，很多患者会过度用药，或者过度清洁局部，如此反而使局部粘膜免疫力下降，出现真正的尿路感染。当然，我们门诊也不乏真正的尿感患者，这些患者往往动辄已经吃了一两年的抗生素了，反复化验反复中段尿培养，医生反复对抗生素进行升级，但问题依然没有解决，尿道涩，尿痛，尿频，排尿不畅反复发作……舌苔白厚腻水滑（过用抗生素的结果）。所以，看待问题，我们要分清标本，膀胱湿热是标，肾虚为本。对于女性尿感而言，症状为王，化验只能作为参考。当你真的出现尿频尿急尿痛甚至尿血症状了，结合实验室检查，明确诊断，相应的抗生素或清热通淋的中药都可以用，以清膀胱之湿热。然而，对于反复尿感的患者，我们就要找原因，注重治本，尤其是绝经后女性，缓解期补肾活血治疗为本。当然，很多时候，检验和症状也经常不同步的。比如，最近经常碰到的，“医生，我夜里尿频，一晚上跑厕所三四趟，严重影响睡眠，但尿常规检查正常”；“医生，我一紧张就尿频，但化验无异常”；“医生，我经常藏不住尿，喝进去的水感觉没有尿出来的水多，检查了几次都没问题”……这些就不能用科学的思路来解决问题了。

今天来复诊的一位女患者，74岁，当初找我看病的缘由是“睡不着觉，半夜醒，醒来心悸不已”，日间心电图检查无异常，自述无任何慢性疾病病史，从未有住院的经历。观其面色红润，精神矍铄，外人看来，根本不像古来稀的老人，倒像是六十出头的年龄。不得不说，到了这个年龄，还没有得慢性病，已经是很大的胜利了。吃了两周的中药，心悸症状基本消失了，但夜间还是容易醒。为了找到她夜间总是睡不好的原因，我问了许多问题，才发现她以前是一位教哲学的老师，长期以来没有运动的习惯，每天跟着老伴呆在家里足不出户，不是弹琴就是画画，要么就看书喝茶，从不做家务，但精神世界很丰富。听完她的故事，竟让我肃然起敬，这也许是她保持年轻的秘诀吧！最后我归结她的半夜醒，可能与白天不运动，体力不消耗，血液循环不够有关，建议其适当增加点活动。可是老人说我从来就是这样的生活作息，要改变很难，我现在还在学网课，跟着视频继续学画画，为什么我以前没有失眠，现在却失眠了呢？这就是度的问题了，相对于形体，气血不够充足了，正如《难经·四十六难》认为老人不寐的病机为“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。而这位老人因为夜半醒（其实这样的病例在我门诊非常常见）影响白天的状态，尽管外人看来还不错，但老人自身感觉不适。于是，我继续调整处方思路，增加益气活血之力，老人很感激，愿意每周过来看一下调整处方。人生在世，最在意的大概就是吃饭睡觉大小便了，这其中哪一个方面出了问题，都会影响到一个人的生活质量。随着年龄的增长，老人的机体本就越来越脆弱，所以很多老人不喜欢看西医，不喜欢被频繁地抽血或物理检查，因为每一次折腾都可能使他们的身体更虚。这种时候，你是相信自己身体的感觉呢还是相信科学？相比于一般的老年人整天不是柴米油盐就是手机，这位老人已经活成了一束光，她静而不躁、自信有涵养、不畏孤独、精神世界丰富多彩……当然这也不是人人都有这个福气或家底能活成这样的，普罗大众尚能维持的大概也就柴米油盐，过一天算一天。想起之前一位老人跟我说的话，年纪轻的时候拿命买钱，年纪大了只要活着就是赚钱，要不然退休工资都被贡献了，此言有理。 

之前看书的时候看到印度的泥土疗法，觉得特别有趣。前段时间《隐入尘埃》爆火的时候，看到台词中的经典语录：“啥不是土里长大的，土都不嫌弃我们，我们还嫌弃土干嘛？土地是最干净的”。这突然让我想起从小在农村长大的日子，怀念那时候空气中泥土的芬芳，那也许是潜意识里对故乡的回忆吧。前几天在回家的路上，看到道路边绿化带上零星散在的垃圾，大部分是塑料制品已部分陷入土中，小的酸奶盒子、塑料袋、方便面盒……不仔细看的话，会认为这片区域还是干净的。看到这些，我的内心总是开心不起来，这些塑料会在往后的日子里慢慢隐入泥土，不可估量地，我们的土地正在承受大量不可降解的垃圾。而随着时代的变迁，这些垃圾终将成为未来土地的一部分，看似资源丰富的时代，实则我们的地球、我们的环境已经为此付出了巨大的代价，这些都是埋在土里的隐性风险。可以相信的是，未来的土地质量会越来越差，农作物的质量和产量也会越来越低，最终土地还给我们的还是我们曾经不珍惜的。晚上跟妹妹聊天，妹妹说家里有老人快80了也不缺钱，就是喜欢捡垃圾，捡各种各样的垃圾往家里搬，然后进行再处理，感觉老人很脏到处被人嫌弃，家里人怎么劝都没用。我安慰她，只要老人开心就好，人家无偿地在为我们的环境清理垃圾，吃最没营养的饭，住最不“干净”的屋子，反而乐在其中，我们应该尊重他和尊敬他，他不愿意让他的土地越来越脏，也是在我们的子孙后代谋福利。以前的年代没有塑料袋，也没有那么多消毒用品，现代社会看上去越来越“干净”了，人们反而越来越喜欢用各种消毒用品，如果很干净为什么要用那么多的化学消毒品？现代社会，尤其在公共场所，空气中最多的是消毒水的味道，泥土的味道离我们渐行渐远，难怪乎年轻人体质越来越差了，就像这个世界，越来越好看，却可能越来越脆弱，不孕不育的发生率也越来越高了。因为人离自然界越来越远了，我们的土地是生化万物的地方，现代的人离土地越来越远，何来生化和孕育。想起之前碰到的病例，十几岁就得糖尿病的，十几岁就得乳腺纤维瘤的，十几岁就得炎症性肠病的，二十几岁就得肿瘤的，三十几岁就脑萎缩的，三十几岁就突发耳聋的，小孩子过敏性疾病的发病率越来越高……怪病疑难病层出不穷！希望我们善待周围的环境，从我做起，增加环保意识，减少塑料制品的使用，使生活更加回归自然。

《血证论》：瘀血在里则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣。口渴是临床上常见的症状之一，以口中干燥，且欲饮水为表现。《伤寒杂病论》中有关“口渴”的论述有“大渴”、“烦渴”、“消渴”、“欲饮水”、“渴欲得水”、“大渴引饮”等表述。《伤寒》对于口渴而使用的方剂有黄芪芍药桂枝苦酒汤、五苓散、猪苓汤、栝楼瞿麦丸、小青龙汤、小柴胡汤、柴胡去半夏加栝楼汤、柴胡桂枝干姜汤、白虎加人参汤、栝楼牡蛎散、茯苓泽泻汤、茵陈蒿汤、文蛤散、大陷胸汤、白头翁汤。①黄芪芍药桂枝苦酒汤：由黄芪、芍药、桂枝、苦酒组成，治疗黄汗，身体肿，发热，汗出而渴（桂枝具止汗功效之佐证），茯苓泽泻汤治胃反、吐而渴欲饮水等…汗吐伤津→渴。②五苓散治膀胱蓄水证，小便不利；猪苓汤治水热互结，小便不利；栝楼瞿麦丸治小便不利，有水气，其人苦渴；小青龙汤治疗外寒内饮证…体内有水饮→水液输布异常，津不上承→渴。③小柴胡汤治疗伤寒少阳证；柴胡去半夏加栝楼汤治疗少阳劳疟；柴胡桂枝干姜汤治往来寒热，胸胁满微结…少阳寒热往来→热盛伤津→渴。④茵陈蒿汤治湿热黄疸；大陷胸汤治热实结胸证；白头翁汤治热毒痢疾渴欲饮水…热盛伤津→渴。⑤栝楼牡蛎散治百合病，渴不愈；文蛤散（尝考五倍子亦名文蛤）治引饮不止…阴虚火旺，阴津不足→渴。总的说来，引起渴的原因分为汗吐下伤津致渴（水分丢失过多）；热盛伤津致渴（水分消耗过多）；水液输布异常致渴（蓄水证或单纯阴虚火旺）。而《血证论》讲到瘀血致渴，一由于津血同源，有瘀血必伤津；二为瘀血可致发热，发热必伤津；三为瘀血影响气机的运行，气机紊乱不能载津上行；三者到一定程度皆可致渴。临床上可以见到最典型的口渴证为糖尿病血糖控制不佳的一部分患者，可以出现口渴多饮，典型的描述是每天可以喝好几个热水瓶的水；还有干燥综合征或头面部肿瘤放疗后的患者，经常口干口渴，但喝水并不多，口干渴的程度会让人感觉到口唇及舌粘膜要裂开来一样。当然，热病伤津引起的口渴是最常见的，体内蓄水引起的口渴可能与水瘀热互结病理因素影响有关，也可能与水肿病胶体渗透压降低有关，后者在中医看来是一种虚寒证，阳气不足，不能载津上行。然而，不管哪种病因，只有伤及机体正气了才会引起“渴”，“渴”不仅给医者提供了重要的临床信息，也是患者身体自救的一种方式。古代没有那么多生化或物理检查，对疾病的判断往往依靠医者的经验和直觉感知力，所以任何一个症状的出现都可能提示着疾病的病机、预后或转归。

《伤寒论》：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。1、心下有水气。心下是一个位置概念。《伤寒论》记载有“心下温温欲吐”、“心下痛”、“心下悸”、“心下痞”、“心下支节”等，此心下即指胃脘部位。水气是从病理而言，水肿是从症状而言。体内水分的运行，主要依靠肺气的通调，肾气的开阖，脾气的运化转输，其中一脏的功能失常，都能导致水不化气，水分停留而发生水肿。胃脘部位有水气，为什么会引发咳喘呢？经云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”中医认为肺胃相关，有的人吃饱饭后会打喷嚏，有的人餐后即引发气道咳痰，中医自古还有“食哮”、“糖哮”、“醋哮”等名称，说明胃中水气的病理状态可以引发咳喘。如此，外伤于寒，内有水气停留，外寒内饮，指出了咳而微喘的主要病机。外寒内饮的病机可以分解为寒邪束表+内有停饮，寒邪束表属于偶然性事件，内有停饮反应了体质状态。现代人内有停饮的体质状态并不常见。由于现代人的居住环境、饮食以及工作方式均与古人不同，现代人体质状态亦与古人有别。故而，临床上感冒后病邪随体质热化的多见，寒化的少见，用银翘散的比例远大于麻黄汤。临床上也可以见到少部分寒化的病例，如过用抗生素的小孩或老人，此外还有常年工作涉水涉冰的人员，体质偏于虚寒，易出现心下有水气，进则咳而微喘。2、咳而微喘，发热不渴。临床上有一种咳嗽，类似于哮喘样的咳嗽，咳则胸闷，咳多微喘，患者说话时你听声音就能辨别出呼吸道是否有问题，遇秋冬天气寒冷之时，患者能感觉到喉中有声响，伴随咳出少量泡沫样白痰或水样痰。此条文提到发热不渴，发热说明有表证，不渴则是寒水内停的常见表现之一。该例服小青龙汤之后，从不渴转为渴，提示寒饮欲消，是病证欲解的佳兆。此句，小青龙汤主之句，当在发热不渴句后。小青龙汤是一首经典方，经方有以下特点：①口感好，不管是桂枝汤、麻黄汤，还是射干麻黄汤或小青龙汤，有兴趣的朋友可以去按原方比例配伍应用下，煎出来的药汁口感很好，对证者尤其如此，这也可能是这些经方能流传千年的原因之一吧。②对证则疗效显著，中病即止。与时方喜用寒凉药或补益类药不同，经方温药或寒温并用的组合比较多，药味少，单味药药量重，对证则疗效显著，不对证则副反应也比较大，患者往往难以继续服用，故中病即止，不会像现在的某些时方，可以让患者三个月或半年这样的期限去服用。为什么现代社会能用经方的机会越来越少？一是真正懂经方的人越来越少，经方早已被封尘或束之高阁；二是适合用经方的患者群往往被现代化专科分流走了，人家等不到给你用经方的机会；三是现代人与古代人的体质差异，决定了经方应用范围的受限。想到我之前在临床中用小青龙汤的经历，效果好的真是覆杯则愈，当然也有碰到辨证不准确的患者，服用本方即想吐，无法更服，这也是中药以方测证的智慧所在。当然，经方的智慧并不止于此，有待我们一起去挖掘。

光说失眠，好像是个简单的问题，吃点安眠药就好了。实则不然，昨天一位患者跟我问诊，说自己吃了两种安眠药还睡不着，故而想来求中药治疗，我说中药不是安眠药，而是通过调理你的气血阴阳，使你的身体运转得更加舒适，从而慢慢改善睡眠。说失眠是个小问题，就像吃饭，大小便一样，都是司空见惯的问题，至少没有人认为这是个复杂问题或高精尖问题，所以解决也好不解决也好，无足轻重。然而正是这些小问题却困扰了许许多多的人，使他们承受生命之痛，甚至走向抑郁。失眠的层次因人而异。浅层次的失眠，每天能连续睡眠四五个小时，或有间断性早醒，醒后尚能再次入睡，但不能获得连续性七八个小时的深度睡眠；中层次失眠，入睡时间延长，可至两三个小时，或早醒，临晨三四点钟即醒，醒后不能再睡；深层次失眠，整夜不睡，彻夜不寐，躺在床上也觉得都是脑子是清醒的，从来没感觉到自己睡着过。失眠的维度复杂多变。除却年龄、性别、居住环境、性格特点外，因为失眠而影响一整天的工作，由于工作效率下降反过来加深对失眠的焦虑，进入恶性循环；只要一失眠就血压升高，心率加快；失眠夜半醒后自觉心悸恐慌；失眠合并不良家庭社会事件；存在引起失眠的固化因素，比如两地分居，比如工作高脑力，比如深夜工作族……不同的层次和维度决定了失眠个例的复杂性，所以往往看起来简单平常的问题，具体到个人就没有那么轻而易举了。所以为什么会存在，有的人常年跑马拉松，跑着跑着就猝死了；有的人平时看上去好好的，体检各项指标也正常，却突然离世了；有的人对别人很好，看上去乐观开朗，直到哪天他跳楼了，大家才知道他本来是个抑郁症患者。临床上碰到以失眠为主诉就诊的患者，有时候失眠往往是个表象，表象的下面隐藏着更多深层次的问题，我们说心为五脏六腑之大主，心主神志，心神不足或不安是引起的失眠的直接病机，然而，五脏六腑之功能紊乱皆可影响到心主神志的功能，所以机体的脏腑气血阴阳没有理顺，只用安眠药镇定助眠，失眠的问题还是没有真正解决。中医药对于失眠的治疗注重个体化，病着的人不同药亦不同；失眠是一个慢性过程，也不可能通过短期的治疗而获得长期改善；每一个失眠的人都需要一场持久的修行。

《伤寒论》：病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。1、常自汗出。自汗是一个比较常见的出汗现象，《明医指掌·自汗盗汗心汗证》：“夫自汗者，朝夕汗自出也。”即容易出汗，动则尤甚，常自汗出的人，皮肤总是潮潮的、湿漉漉的，使身感不适。此类人群在我们传统医学科比较常见，一类是体型偏胖的人群，吃个饭都可能汗出淋漓；一类是更年期的人群，自感阵发性的体热汗出；还有一类皮肤苍白体型偏瘦的人群，平素喜静少动，稍一动就汗出涔涔。偶尔的出汗属于正常现象，但自汗出频繁，并伴有疲惫、乏力、气短、畏寒等症状。这些症状影响到正常的工作、学习和生活，那么就需要调整和治疗了。2、荣气和者，外不谐。中医认为，在正常生理情况下，荣行脉中为卫之守，卫行脉外为荣之使，荣滋卫而使卫阳不亢，卫护荣而使荣阴不泄，二者相互维系，相互配合，共同完成正常的生理功能。本条“荣气和者，外不谐”，提示自汗出的病机不在于营气，而在于“卫气不共荣气谐和”，即在脉内的营气未病，在脉外的卫气失于固护，以致腠理疏松，营阴外泄，从而导致常自汗出。我们在门诊经常碰到这样的患者，诉常出汗，汗出第一反应就想脱衣服，衣服脱下后，一遇风冷则伤风感冒，或诱发鼻炎……使其陷入两难境地，不脱热，脱了冷，冷了加衣，衣厚复出汗，这就是典型的“外不谐”。3、桂枝汤复发其汗。对桂枝汤的理解，很多人有不同的看法，比如本条文，既然是自汗出出汗太多，为什么还要复发其汗？就像是一个人已经发烧了，为什么还要给他捂被子？这就是症状的病机问题和层次问题了。就出汗而言，可以是产后汗、更年汗、甲亢汗、内热汗……病机不同；也可以是局部汗出、全身汗出、手足心汗出……部位相异；还可以是微汗出、大汗淋漓、甚至漏汗出……程度差异；或出冷汗、热汗、粘腻如油的汗……性质有别。所以桂枝汤复发其汗的汗证，应是在自汗出的基础上，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者。啬啬恶寒，淅淅恶风，形容畏恶风寒的样子；翕翕发热，形容发热轻浅的样子；鼻鸣指鼻道滞塞，气流不畅而发生，也包括打喷嚏，流涕等。那么，什么样的人会出现这样的汗证呢？通宵熬夜之后还得面对日常工作的人；各种原因导致过度疲劳的人；平素营养不良弱不禁风的人……这种时候的发热是一种虚热，热势并不高，但体感发热；又恶风恶寒，好像无孔不入地有风气、寒气吹入体内；这样的状态也是生命力较弱的状态。桂枝汤中桂枝辛甘温，甘能补中，辛能发散，温能行血，芍药养阴敛营，配合草姜枣，全方温润有力，自汗出的患者服后会感觉到全身温暖，通身滋润，虚热症状和微恶风寒状态也得以纠正。所谓的复发其汗，是指桂枝辛散的作用可以起到一定的发汗作用，但发汗之后虚汗即止，荣卫和则诸症愈。所以，严格意义上来讲，桂枝汤是一首止汗的方子，一首治疗虚汗出的方子。

王叔和《伤寒论·序例》云：凡人有疾，不时即治，隐忍冀瘥，以成痼疾。小儿女子，益以滋甚，时气不和，盒饭早言，寻其邪由，及在腠理，以时治之，罕有不愈者。患人忍之，数日乃说，邪气入脏，则难可治。徐灵胎《医学源流论》云：凡人少有不适，必当实时调治，断不可忽为小病，以致渐深，更不可勉强支持，使病更增，以贻无穷之害。余在台州时，同官王愚庵先生年五旬余，患时感症，坚守不服药为中医之戒，迁延数日，邪热内闭神昏，家人延医，无及而卒。又余戚秀水王氏子，年方幼稚，偶患身热咳嗽，父母不以为意，任其冒风嬉戏，饮食无忌，越日疹发不透，胸闷气喘，变症毕现，医言热邪为风寒所遏，服药不效而卒。此皆不即调治所致也。我们在日常生活中经常可以碰到两类人，一类是有丁点儿不舒服就往医院跑，一类是讳疾忌医，有什么不舒服就自己忍着，坚决不就医。相比于第二类人，有点小毛小病就跑医院的人，对自己的身体不适比较敏感的人，反而比较安全，不容易得大病。如第二段所述，年逾五旬，患时感症，我们说，一般的时行感冒病证，有轻有重，轻者7日左右愈，有一定的自限性；重者可迁延至久不愈入脏腑，7日不愈就应该到医院就诊。比较典型的例子，即咳嗽咳着咳着就变成肺炎了；有的老年人，自我感觉比较差，即使得了肺炎也不一定发热，又言语少，家人不关心，就很容易邪气入脏而难治。记得上几周刚出院的一位患者，生病之前一直坚持在家劳作，直到有一天直接昏迷了才被送入医院，被确诊为“脓毒血症”，胸部CT显示两肺多发性脓肿，病情严重直接进了监护室。还记得一位五十几岁的老人来住院，走着进病房，外表看上去毛病不重，一查指氧却只有70几（正常人97%以上），两个肺几乎成白肺，最终没能抢救过来。这样的案例就是不时即治，隐忍冀瘥，以成痼疾的典型例子。婴幼儿稚阴稚阳，抵抗力较弱，很容易患身热咳嗽，这种时候，作为父母来讲，对其进行生活上的调护最为重要。避风寒，畅情志，调饮食，慎起居是不变的定律。比如，已经感冒咳嗽了，就不要出门嬉戏了，应居家休息以避风寒，更多的时候强制其睡眠，睡眠是机体自愈力恢复最好的方式，饮食更宜清淡好消化，而不能高热量高蛋白损其胃气，否则很容易病情进展。   

今天一位去年的膏方患者前来就诊，开膏方的时候，她说她经常会看我的文章，说我之前写过一篇“资生丸”的小文，她有一次拉肚子好几天就去买这个OTC药来吃，非常灵光。我听了很开心，中医药以及中医药相关的知识，能够在不经意间帮助到他人，发挥它简便验廉的优点就已经足够了。于是，就想着今天跟大家聊一聊另一首温和的补方－－人参养荣丸，可以放在平时适合的时候吃，也可以作为膏方的组成部分来用，口感好，也非常有用。记得前段时间一位干干瘦瘦的老太太来门诊就诊，主诉胃脘不舒服，你要仔细问她怎么不舒服，她也说不清楚，有点痛有点胀还有点反酸，没胃口吃不下饭，睡眠也不好，体力差精神恍惚走路打飘……如果你去××内科看，可能会大“折腾”一回，各种检查都来一遍，检查出来没问题就无药可吃；检查出来有点诸如“胃炎”之类的小毛病，也可能给你开一堆药；实在找不出原因症状又存在也不能说服患者，那么套上个“神经官能症”或精神有问题也有可能。但如果找有经验的中医医生来看，这是典型的老年人器官功能退化－“虚损”的表现，这种时候，不需要盯着某个症状用药，而要注重整体。当时，我就简单地给开了人参养荣丸组方的中药，一周后患者来复诊，说这个方子吃了很舒服，不仅胃部的症状改善了，睡眠也好转了，走路打飘的情况也没有了。人参养荣丸（汤），宋·《太平惠民和剂局方》载录宋·《三因极一病证方论》“养荣汤”。黄芪一两、当归一两、桂心一两、炙甘草一两、陈皮一两、白术一两、人参一两、白芍药三两、熟地黄三分、五味子三分、茯苓三分、远志半两、生姜2片、大枣3枚。功效：益气补血，养血安神。主治：脾肺气虚，营血不足，倦怠无力，食少气短，惊悸健忘，夜寐不安，咽干唇燥，毛发脱落，或疮疡溃后久不收敛，舌淡胖，脉虚弱。《红楼梦》中贾府的寿星史老太君就常服 “人参养荣丸”补养气血，籍以延年益寿。我在上面为什么讲“可以放在平时适合的时候吃？”，即什么药都不要长期吃，再好的补品，你天天吃也是没有效果的（当然大家平时常吃的降压药、降糖药等不在讨论范围之内），因为人体是很聪明的，它会产生耐药性。对于“虚损”类人群，具有补益作用的中药或者食品，可以间断服之，从而提升人体的正气和抵抗力。而作为膏方的组成部分来用，显而易见，人参养荣丸是非常适合的。因为按原方药物比例和组成来用，药性温和，口感好，配合补益肾精方子如左归丸、六味地黄丸、五子衍宗丸，再配合理气活血化瘀的方子如血府逐瘀汤、桃红四物汤、柴胡疏肝散等，以及消食健胃之品，再加上阿胶、鹿角胶、龟板胶等，加料饴糖、黄酒等，适合虚损人群冬日进补，缓缓图之。

《血证论》：阳明主阖，秋冬阴气，本应收敛。若有燥火伤其脉络，热气浮越，失其主阖之令，逼血上行，循经脉而出于鼻。其证口渴气喘、鼻塞孔干，目眩发热，或由酒火，或由六气之感，总是阳明燥气合邪而至衄血。近期不管在门诊还是病房，经常可以看到衄血的病人，好几位老人眼睛出血，或目内眦或目外眦，还有青少年的鼻出血，另有咯血、以及吐血的患者。这些人发生衄血现象，应与时令节气之阳明燥火有关，看到这段原文深有感触。1、阳明主阖。《医述》在卷三·伤寒提钩中写道：阳明为传化之府，当更实更虚。食入，胃实而肠虚；食下，肠实而胃虚。若但实不虚，斯阳明病根矣。阳明为阖，凡里证不和者，又以阖病为主。不大便固阖也，不小便亦阖也。不能食，食难用饱；初欲食，反不能食，皆阖也。自汗出、盗汗出，表开而里阖也。反无汗，内外皆阖也。种种阖病，或然或否，故提纲独以胃实为正。如何理解？“阳明府”我们通常指胃小肠大肠，正常情况下，饮食物进入胃之后四个小时左右就排空了，所以我们早中晚三餐之间相隔四五个小时。胃中的食物经过初步消化后进入肠道，这个时候胃就处于空虚状态，肠道亦同理。所以更虚更实是正常的。反之，便秘、纳差不能食、不知饥饱、想吃而吃不进、出汗异常等，皆可能是阳明里证不和的结果，被称为阖病。以上阖病在这个季节非常常见，症状轻度的顺其自然让自己身体去调节，重度的或出现严重症状的自己身体调节不过来的，如老人十几日不排便不吃饭，那就要送医院了。2、燥火伤其脉络。为什么在这个节气容易出现燥火？人之生理每日受影响最大的是饮食和气候，饮食和气候往往在人体正气不足时成为引发炎症风暴或机体功能障碍的最后一根稻草。饮食自倍，肠胃乃伤，饮食不仅可以直接影响到胃肠道，也会影响到肺，简单的例子就是过食生冷即引起咳嗽；气候可以直接影响肺，也可以影响胃肠道而引发相关症状，如冷风一吹就腹泻或胃痛；饮食和气候可以分别同时影响到消化道和呼吸道。这个节气秋燥行令，昼夜温差大，室内室外体感不同，久居室内燥热，久居室外燥而多风。燥易化火，伤其鼻络则鼻衄，伤及胃络则黑便或吐血，伤及肺络则咳血，伤及肠络则便血痔血。其他的燥火所伤的相关症状还有：口腔溃疡、牙龈肿痛，心神不宁失眠，头胀耳鸣，尿频尿急尿痛，口燥便秘，还有我们原文中提到的口渴气喘、鼻塞孔干，目眩发热等；燥易挟风，风燥侵袭人体，则容易干咳少痰，或脱发，或皮肤干痒等。3、或有酒火？《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”酒客即是指喜欢喝酒的人，平时把饮酒作为习惯的人。在现代社会中比较常见的还有“烟客”。这两类人群碰到燥气行令的节气日子都不好过。酒客素体湿热，烟客素体燥热，两种体质遇燥容易化火生风，故此处称酒火，酒火也容易引起衄血。比如我最近碰到的案例，酒客出现耳胀耳闷耳鸣头痛的症状、酒客出现肝功能异常、酒客出现上消化道出血，虽症状各异、轻重不同，然皆为燥火引发。