徐大志

复旦大学肿瘤医院胃外科和俄罗斯专家交流5月18日由威克医疗主办的“INTERNATIONAL ACADEMIC SALON ON GASTROINTESTINAL CARCINOMA”胃肠肿瘤国际沙龙在上海顺利举办。本次活动邀请了复旦大学附属肿瘤医院胃外科主任徐大志为我们倾情演绎两台胃癌根治术。来自俄罗斯的四位外科专家们慕名而来，满载而归。 复旦大学附属肿瘤医院是集医、教、研、防为一体的三级甲等肿瘤专科医院；始终保持在国内肿瘤中心的领跑地位，拥有多个高水平的肿瘤学科平台和研究中心，癌症治疗的生存数据位于国内领先水平。在胃肠肿瘤的诊断治疗方面有着世界领先的技术和优势，尤其在胃肠吻合术方面有着丰富的经验和技术，受到国内外认可。 在手术现场，徐大志教授演示了两台胃癌手术，分别为腹腔镜微创胃癌根治术和开放型胃部肿瘤切除术。俄罗斯的专家们在手术室近距离观摩了徐教授及其团队高超的手术技术。术中俄罗斯专家们就徐教授手术中分离的层次、淋巴结清扫的顺序、缝线的选择等诸多细节进行了探讨，徐教授给予了细致深入的解答。两场手术均在2小时左右完成，俄罗斯专家们对徐教授术中清晰的解剖、精准流畅的操作、熟练整齐的缝合、行云流水一般的展示大加赞赏。在两场手术中，徐教授均使用了威克医疗的一次性腔镜用直线型切割吻合器及组件，对于器械的使用手感、缝钉的成型效果感到非常满意，尤其对优异的止血效果给予了极高的评价。 手术结束后，徐大志教授分享了胃癌临床治疗的经验，并针对“术后病发症”这一议题，同在场的专家们展开了广泛的讨论，此外，Broder Igor Arkadievich、Gorokhova Natalia Evgenievna、Busyrev Yurii Borisovich、Krasilov Vladimir Alexandrovich几位专家介绍了俄罗斯当地的医疗现状和医院就诊流程，对于胃癌早期筛查、术后生存率等问题大家各抒己见，会议现场其乐融融。 作为一家专注于微创外科高端医疗器械的生产智造企业，威克医疗长期致力于推动国内外微创外科事业的发展，旨在为世界各地的医生提供优质的学习交流平台，传递学术热点与最新术式。未来我们将一如既往地站在外科医疗领域的前沿，整合国内外资源，提供更好的学术交流平台。 

胃癌目前仍是危害我国人民健康的主要疾病之一。我国的胃癌患者以中晚期为主，并且多数集中在广大农村地区，手术是唯一可能治愈的方法。笔者近些年从门诊接诊的各地胃癌患者的治疗情况中发现，不同地区不同医院，甚至同一医院内不同医生的手术水平都参差不齐，而许多胃癌患者手术的失败往往是忽视小的细节所致。本文就当前胃癌手术需要重视的几个基本问题作一阐述，希望能够引起广大同行的警惕。 1.应确保手术切缘无癌 目前认为，胃癌手术后的局部复发多系术中癌组织残留引起。两断端切缘无癌应是任何以根治为目的手术的最基本要求。一旦残留，基本就意味着手术根治的失败。笔者在国外访问交流时发现，国外的多数医院，在手术室内配有病理间，专门用来冰冻检查手术当中的切缘有无癌残留。可见他们对切缘彻底无癌的重视！近年来，随着我国食管胃结合部癌发病率的上升，我们发现门诊就诊时的近端吻合口癌复发的患者也随之有上升趋势，这与首次手术时近端切缘癌残留密切相关。所以对于食管胃结合部胃癌，尤其是食管有侵犯时，应常规做术中切缘冰冻。一般而言，当胃标本切下后，外科医生的第一件事应该是打开标本观察切缘是否足够，不够时应该追加切除，这应该是每一位外科医生，尤其是消化肿瘤外科医生的基本习惯。否则，等到吻合之后再来检查标本，发现可疑残留癌时处理起来就比较棘手。而一旦术后病理检查发现切缘癌残留，患者就失去了最佳的治愈机会。 2.应重视D2淋巴结的清扫，尤其要确保胃小弯等第一站淋巴结的彻底清扫 近年来，进展期胃癌D2清扫的优势地位逐渐确立。在中国抗癌协会胃癌专业委员会的努力下，我国D2淋巴结手术的推广也取得了许多成效。但许多单位在第二站淋巴结清扫逐渐做得不错的同时，我们也发现，大家有时会忽视更为重要的第一站淋巴结的清扫。 笔者在门诊就曾诊治一患者，外院行远端胃癌根治术后2年出现局部复发，分期pT3N1M0，手术病理显示两切缘无癌，仅胃小弯有2枚淋巴结转移，超声胃镜复查胃腔光滑，浆膜外有结节，活检为癌。CT复查可见小弯侧胃壁局部增厚。由此可以推测该患者复发与首次手术小弯侧淋巴结组织清扫不彻底有关。 如果说，进展期胃癌行D1和D2清扫手术，在欧美国家曾经有些许争议的话，那么D1淋巴结的清扫则一直以来就是全世界的共识。这是因为，胃癌转移时多是从胃周的第一站淋巴结开始，对该站淋巴结的彻底清扫是确保胃癌手术成功的前提。目前绝大多数胃癌就诊时位于胃小弯，在胃周淋巴结当中，胃小弯侧淋巴结又往往是最容易转移的部位。所以，笔者认为，对于术前诊断为进展期的胃癌，无论肿瘤位于远端或者近端，都应保证胃小弯侧裸化或完整切除，以彻底清扫其淋巴结及其纤维结缔组织。 3.腹腔镜胃癌手术不可一哄而上 近些年来，我们在门诊也会间或遇到腹腔镜胃癌手术后穿刺孔口癌细胞种植的患者。胃癌腹腔镜手术始于日本，在医疗器械公司的大力推动下，我国的腹腔镜胃癌手术发展速度迅猛，大有赶超韩日之势。但我们应该清醒的认识到，除了手术诊断性探查之外，腔镜的治疗优势在于切口小，近期恢复快。今天，韩日等国家都在严格把握胃癌腔镜适应证，他们认为，胃癌是一种非常容易腹腔种植转移的肿瘤，一旦胃癌进入进展期，尤其突破浆膜时，腹腔镜手术就可能导致肿瘤播散。而当前我国的许多地区腹腔镜胃癌手术有盲目开展，一哄而上的趋势，特别是那些每年胃癌患者手术例数并不多的医院，开腹D2手术尚不熟练的时候，也试图直接开展具有一定难度的腹腔镜胃癌切除“新技术”来博取眼球，最终受损的将是广大患者的利益。因为，我国目前胃癌患者就诊时肿瘤多已侵犯浆膜，盲目开展腔镜手术有引起播散转移的风险。我们希望，有关方面能够对腹腔镜胃癌手术实行严格的准入机制。 我们常常会发现，在临床上，许多医生的手术操作看起来并无特别之处，但其所诊治患者的疗效往往很好。究其原因，在于他们全面的治疗设计和充分的术前准备，在于对手术基本原则的深刻理解和细节的严格坚守，如No Touch原则，Enbloc切除原则等，也在于对每一位患者的爱心和责任心。 因为，我们都深知：真正属于每一位胃癌病人的手术机会往往只有一次。

最近，“医学界”肿瘤频道根据广大基层医生的要求，向我们征集一批分期较晚，经过合理治疗后，仍在长期生存的胃癌患者。的确，胃癌患者的生存时间与病理分期密切相关。早期胃癌患者90%以上都可以长期生存，一般单纯手术切除就可以了。经过不同医院不同医生的治疗，生存上也不会有太大差别。然而，我国发现的胃癌患者，大部分都不是早期了。而且，今后相当长的一段时间里，我们周围依然会是以中晚期胃癌为主。中晚期胃癌患者生存差异较大。大量的数据表明，5年以上的长期生存率，三期胃癌患者在40%左右，四期胃癌患者则难以超过10%。这些40%甚至10%的长期存活的胃癌患者，是如何达到的呢？通过回顾一个个长期生存的具体胃癌患者，我们发现，这些胃癌患者有一些共同的特点。1.       信任医生。这点尤为重要，俗话说“用人不疑，疑人不用”，选择好一位经验丰富的医生，然后充分的相信医生，跟医生一起共同面对胃癌这个敌人，才可能取得最后的胜利。而且，只有充分相信医生，患者本人才会把精力集中到胃癌治疗上来，心无旁骛的积极配合医生治疗。医生也愿意投入最大的努力，想方设法帮助患者，包括和不同学科的专家一起会诊，拿出不同阶段，最好的治疗方案。2.       治疗方法得当。包括彻底的肿瘤切除，合理的药物治疗，全程的治疗指导。这一点上，应该说大型医疗机构，尤其是肿瘤专科医生的经验会更加丰富一些。对于胃癌患者，手术仍然是唯一可能治愈的方法。一些在基层看似不可切除的局部进展期胃癌，在大型专科医院，有经验的医生那里就有可能得到根治性切除，赢得长期生存的机会。毫不夸张的说，这样的病例在我们这里还是很多见的。另外，胃癌患者的其他常见问题，如饮食的合理过渡，营养的充足补充，术后返流的有效处理，都需要医生利用自身丰富的临床经验进行全程指导和帮助，有些还需要手术，化疗，放疗等多学科进行会诊。需要强调的是，有些患者患上胃癌后，开始迷信偏方治疗，放弃到正规的医院就诊。无数惨痛的例子表明，这些偏方都是以讹传讹，没有真正疗效！许多患者在服用偏方无效后再来就诊，肿瘤已经大大进展了 3.       自身心态好。我们也发现一些有意思的现象，就是那些焦虑失眠，情绪低落的胃癌患者，预后基本上都不会太好，甚至是一些分期不是很晚的患者，预后也是不佳。这可能是由于负面情绪会导致自身免疫力的下降，使肿瘤更有可乘之机。要知道，我们人体自身强大的免疫力是抵御外界细菌病毒包括肿瘤的强大屏障，免疫监督功能失调会加快癌细胞的增长。所以，保持正规稳定的随访，和医生进行详细的沟通，得到医生持续的安慰鼓励，是维持较好心态的方法。4.       不轻言放弃。一些胃癌患者，发现晚期后就开始放弃治疗，实在很可惜。现代医学的发展，新药的不断出现，将会有越来越多的晚期胃癌患者可以长期生存或长期带瘤生存。如MSI-H的晚期胃癌患者中，经过PD1免疫治疗从而获得长期生存者，已经屡见不鲜。对于其他胃癌患者，有些对一线化疗药物很敏感，用过后，肿瘤就会缩小甚至消失；也有些患者虽然一线效果不佳，在二线甚至三线用药后，会出现较好的肿瘤退缩，从而获得再次手术切除的机会。所以，我们不能轻言放弃，要充分利用现代科学技术带来的进步成果，进行积极的治疗。当前新药的不断涌现，已经“让晚期胃癌变成慢性疾病”不再是梦想。“偶尔去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，对于是一些恶性程度高，目前缺乏有效治疗手段的晚期胃癌，我们也应该充分信任医生，和医生进行积极沟通，不放弃，不抛弃，在医生的指导下，做好后期的医疗护理和人文关怀，即使不能延长生命的长度，也可以提高生活的质量，保持生命的尊严，让患者不留遗憾地走完生命最后一程。

复旦大学附属肿瘤医院胃外科，每年胃癌根治术患者超过2000例，胃癌年手术量及手术效果居国际前列。针对胃癌患者在初次就诊时存在一些问题，在此归纳整理相关注意事项，从而减少患者就诊时间和经济成本，具体如下：1.“胃癌”患者初次就诊时需要本人到诊，以便医生对患者进行全面体格检查和综合评估，从而做出更合适的诊治方案；2.胃镜和病理报告对于胃癌诊断至关重要。胃镜报告可以提供病变位置，初步诊断是否为肿瘤，以及肿瘤程度；病理报告则是“最终法官“，即是否为“胃癌”。·                                 对于外地的病理报告，建议患者来我院就诊时，尽可能去当地医院病理科，借上HE染色的病理玻璃片，进行病理会诊，以减少误诊的机会；·                                 尽可能带上当地医院做过的所有检查报告；外院做过CT检查的话，尽可能带上CT胶片；肿瘤无情，人有情。希望以上注意事项可以帮助到前来就医的广大患者朋友，减少术前等待时间，尽快住院。最后提示：我们现已正式复工复产，需要住院手术的患者，我们会优先安排。近期来我院门诊就诊患者，需要持有上海市48小时内核酸；如需放化疗或者行胃镜等有创操作，则需要持有本市24小时内核酸报告。本院实行全预约制，可以徽信搜索“复旦大学附属肿瘤医院”，通过“就医助手”，进行预约挂号，分时段就诊。我科目前已在工作日常规开放互联网医院在线问诊服务，如有疑问可先行在互联网医院简单咨询，提高就诊效率。

每周的门诊，总有几位患者手拿体检报告，伴着焦虑的面容，匆匆而来。他们当中，许多是因为发现肿瘤标记物升高了：“是不是我得了肿瘤了？”“是不是我的肿瘤又复发了？”那么，什么是肿瘤标记物？肿瘤标记物为什么会升高呢？作为正常的人群或癌症患者，如何看待肿瘤标记物的升高？首先，肿瘤标志物，是由肿瘤发生发展过程中肿瘤细胞合成、释放的物质，也可以是其它组织或细胞所产生的一类物质，存在于患者血液、组织或体液中。通常，人们所说的“一滴血查癌”指的就是检查肿瘤标记物。尽管人类已发现成百上千种肿瘤标志物，但真正有临床意义的不多，仅肝癌的AFP，胃癌的CEA+CA199+CA72-4，肠癌的CEA+CA199，胰腺癌CA199，前列腺癌PSA、乳腺癌的CEA+CA153，卵巢癌CA125等标记物应用较普遍。其次，肿瘤标记物的升高，可能是出现了肿瘤，也可能之前的肿瘤出现了复发转移，当然，也可能是体内的炎症等原因引起的良性变化，甚至是先天性的升高。因为，每个人的个体条件是不一样的，部分正常人的基础值比参考值高。那么，发现肿瘤标记物升高了，如何处理？1.我们需要进一步进行针对性检查。如CA199升高了，需要做一下胃肠镜及胰腺超声或CT；如AFP升高了，就要查一下是否有乙肝病史及肝脏超声甚至MRI。2.我们需要动态观察。一般而言，肿瘤标记物只有在复查过程中不断升高，才提示癌变或者之前的癌症复发转移的可能。上下波动的情况多数没有太大问题。其实，从我们临床碰到的体检患者来看，肿瘤标记物的轻度升高，在经过进一步检查和随访之后，多数人都没有证实是癌。据统计，肿瘤标记物升高的体检人群经过进一步检查后发现肿瘤的不到15%；而复查发现肿瘤标记物上下波动的癌症根治后的患者，也同样不足为虑。值得一提的是，癌症的体检和复查，肿瘤标记物仅仅是辅助作用，不能据此作为癌症进行诊断和治疗。对于发现肿瘤标记物正常的体检人群或癌症患者，也不可放松警惕，需要去专科医院进行定期的体检或复查。因为，有许多癌症患者的肿瘤标记物，从来都不会升高。

什么样的胃癌效果最差？很多人，甚至很多非专科的医生都会认为是胃印戒细胞癌。实际上，胃印戒细胞癌只是胃癌的一种病理学类型，而非其生物学行为。顾名思义，在这一类胃癌中，显微镜下可以看到肿瘤细胞中充满了黏液，把细胞核挤向了细胞的一侧，使其外形酷似带有印章的戒指，故得其名。过去，有人把胃印戒细胞癌和未分化癌及弥漫型胃癌相混淆，其实他们之间并不完全相同。值得注意的是，这种特殊类型的胃癌近年来有不断上升的趋势，有报道认为胃印戒细胞癌占总体胃癌的比例甚至可以达到30%以上，比2000年之前大约增加了10倍。由于晚期胃癌患者的类型尤其是所谓“皮革胃”的弥漫浸润型胃癌中，有很多病理类型是胃印戒细胞癌，使得人们误认为得了胃印戒细胞癌，一定效果很差。其实，胃癌的预后主要和分期有关，准确的说是TNM分期，简单的说：肿瘤浸润的深度，淋巴结转移多少，是否已经有肝脏腹腔等远处转移，只有这三个指标才真正决定一个胃癌病人的预后。目前大量的文献都表明，早期胃癌中，胃印戒细胞癌的效果反而比其他类型胃癌效果更好，淋巴结转移更少；进展期胃癌中，由于很多发展到了晚期才被发现，很多学者认为病理类型是胃印戒细胞癌的中晚期患者的预后相对会差一点；但也有文献认为，同一分期中，胃印戒细胞癌和非印戒细胞癌预后差别不大。只有TNM分期才是效果好坏的决定因素。所以，即使得了胃印戒细胞癌，也不必太担心。参考文献：1.Hyung WJ, Noh SH, Lee JH, Huh JJ, Lah KH, Choi SH, Min JS. Early gastric carcinoma with signet ring cell histology. Cancer.2002 Jan 1;94(1):78-83.2.Ha TK, An JY, Youn HK, Noh JH, Sohn TS, Kim S.Indication for endoscopic mucosal resection in early signet ring cell gastric cancer. Ann Surg Oncol. 2008 15(2):508-13.3.Piessen G, Messager M, Leteurtre E, Jean-Pierre T, Mariette C. Signet ring cell histology is an independent predictor of poor prognosis in gastric adenocarcinoma regardless of tumoral clinical presentation. Ann Surg. 2009 Dec; 250(6):878-87.4.Zhang M, Zhu G, Zhang H, Gao H, Xue Y.Clinicopathologic features of gastric carcinoma with signet ring cell histology. J Gastrointest Surg. 2010 Apr;14(4):601-6.

近期，有多位来门诊就诊的患者涉及到胃癌手术前化疗的问题。在此，有必要及时来谈一谈。先举两个例子。患者一：2月前来门诊就诊，经过本人细致体检后，发现已有腹腔转移。但CT未能发现。遂告知已不适合手术，要化疗。但患者仍不死心，经人介绍慕名去一全国知名医院知名胃癌专家处，对方检查后说可以手术。打开腹腔，发现已经转移无法手术，转做腹腔热灌注治疗。后情况逐渐变差。今天（6.15号周三）上午再次辗转来我门诊求诊。但此时患者体质显然已经不如之前了。患者二：一位在外院就诊的患者，局部有淋巴结转移，对方建议先化疗，说到时手术会更彻底。但家属担心化疗副反应，来咨询我的意见。那么：胃癌究竟是先化疗还是先手术？首先，我们要了解两者的利弊。胃癌手术前的化疗又叫新辅助化疗利处主要有3点：（1）化疗可能会缩小肿瘤，提高手术切除率。（2）消除潜在的微转移灶，降低术后转移复发的可能。（3）通过术前辅助化疗了解肿瘤对药物的反应，指导术后治疗。弊处也主要有3点：（1）化疗无效的话，肿瘤可能会进一步长大，甚至会延误手术时机。（2）化疗反应大的话，会降低患者体质和免疫功能，影响手术治疗。（3）化疗有效的病例，有时会给手术的范围判断等带来困难，而且化疗有效的患者是否能够得到最终生存的延长仍有争议。目前，世界范围内已经有多个临床研究来探索胃癌术前化疗究竟有无作用，但仍然没有一致的结论。尤其是针对来自亚洲的患者更是莫衷一是。实际上，临床问题，尤其是涉及到手术操作的问题，难有放之四海而皆准的结论。多数情况依然需要临床一线的医生根据每个患者的具体情况来具体分析。但，胃癌的术前化疗有效性在50%左右，对于以手术为最主要治疗手段的胃癌来说，决定术前是否化疗有最基本的几点：1.  术前分期要全面细致。除了CT等影像学检查，医生对患者的直接体检也十分重要，尤其是直肠指检，常可以发现许多CT等不能发现的转移。从而避免了盲目的开刀。因此，有人说“一指千金”。（ 直肠指检也可以直接发现多数直肠癌病例）2.  如果术前已经发现或者腹腔镜探查发现远处转移，手术不能切除干净者，应选择全身化疗。（严重出血及梗阻者除外）3. 术前分期为早中期的患者，首选手术。这部分的许多患者手术能够直接治愈，甚至终生也不需要化疗。4. 如果确定为局部晚期的胃癌，远处没有转移。这时应该由术者根据自己的经验和水平，判断是否能够完整切除。一般对于胃窦部位的癌灶，建议先积极手术切除，主要是由于肿瘤容易引起梗阻且手术对患者生活质量影响较小。但如果术者自身对于完整切除肿瘤没有把握，可以考虑先化疗。总而言之，治疗决策有时比治疗本身更重要。一个好的决策需要治疗者的细心、责任心和一颗不断求索的心。

今天11月6日下午3点播出的《活到100岁》节目，将邀请复旦大学附属肿瘤医院胃外科常务副主任、主任医师徐大志教授，讲讲 “胃肿瘤早治早防”，欢迎收听。胃癌有哪些早期状？为什么许多人胃癌发现后都是中晚期？ 胃癌的早期常常没有特异的症状，很多临床表现与普通胃炎并无两样。包括：上腹部饱胀感、灼热感、轻微恶心、食欲减退等。由于癌细胞无限增殖的本性，随着胃肿瘤的不断增长，患者会逐渐出现更严重的不适症状，例如：呕吐、呕血、吞咽困难、消瘦、乏力等。胃癌早期不能发现，主要是没有进行及时的胃镜检查来确诊。另外，值得一提的是，也有部分胃癌的延迟发现和当地的医疗水平有关，一些早期癌患者在进行胃镜检查时，没有被及时发现，从而延误了诊断。所以对于一些反复不适，怀疑胃癌又不能确诊的情况，尽可能在比较大规模的内镜中心进行复检。胃癌有哪些早期检查方式？各有什么特点？病理检查是肿瘤诊断的金标准，所有的胃癌确诊都需要通过胃镜检查活检，来进行病理诊断。胃镜不仅可以通过组织活检明确病变性质，也可以提供定位诊断，明确肿瘤的位置；胃镜还可以检测患者的幽门螺杆菌感染情况。胃CT检查能够显示肿瘤部位，肿瘤腔内和腔外生长的范围，肿瘤与周围组织的关系、局部淋巴结情况以及腹部其他脏器转移情况等。CT主要适用于胃癌诊断明确后的临床分期或者治疗过程中的疗效评估，了解肿瘤的范围，从而指导临床治疗。血清学标志物：胃癌常用的血清学标志物包括CEA、CA19-9、CA72-4等。血清学标志物对早期胃癌检出的敏感性较低，不能单独用于胃癌的筛查和早期诊断。但可以协助判断胃癌患者的复发转移。我们该如何避免胃癌缠身？胃癌的预防包括健康饮食、抗幽门螺旋杆菌治疗和早期筛查等。饮食因素对胃癌的发生有重要影响。健康的饮食习惯包括摄入足量新鲜水果和蔬菜, 低盐饮食，不吃剩饭剩菜等。富含胡萝卜素、维生素C、维生素E的新鲜水果和蔬菜，已经显示出较强的抗癌作用。总而言之，得益于早期冰箱的普及及生活方式的改变，美国胃癌的发病率已经明显下降；得益于早期筛查策略的实施，日韩胃癌的早期诊断率已在60%以上，胃癌的死亡率也大大降低，从而节约了大量的社会资源，这些对于我国胃癌高发的长三角地区来说，都具有较好的启示作用和借鉴意义。