张进安

8月24日，中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议暨第十届华夏内分泌大会在杭州召开，张进安教授做了精彩的演讲：

2017年12月6日，接受东方网采访，讲解甲亢的危害与三种治疗方法

                                                       治痛风巧用药

       甲状腺功能亢进(甲亢)指甲状腺激素合成和分泌增高导致以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲亢最常见的病因是Graves病(GD)，占所有甲亢的80%~85%。GD是一种自身免疫性疾病，是患者体内的促甲状腺激素(TSH)受体抗体(TRAb)刺激甲状腺细胞上的TSH受体，引起甲状腺激素生成和释放增多所致。GD可发生于任何年龄段，但多见于30~50岁女性，女性与男性的发病比例为5~10∶1[3]。GD在我国的患病率和发病率较高，是目前常见的内分泌代谢性疾病之一。我国的一项前瞻性研究对轻度碘缺乏地区、碘充足地区和碘过量地区的14周岁及以上社区人群进行了筛查和随访，显示三个地区GD的患病率分别为1.4%、1.3%和1.1%，5年累积发病率分别为0.8%、0.6%和0.6%，患病率和发病率与碘摄入量无关。         目前GD治疗主要分为抗甲状腺药物、131I以及手术治疗三种方法。在美国，131I治疗GD是首选，但在欧洲和日本，治疗GD的首选方法仍是抗甲状腺药物和(或)手术。本文着重介绍三种治疗GD的方法。  1 抗甲状腺药物           抗甲状腺药物主要通过抑制甲状腺激素合成和一定程度上抑制免疫功能紊乱控制甲亢。抗甲状腺药物的剂量分为初始剂量、治疗剂量以及维持剂量。当甲状腺功能达到正常后，使用维持剂量，甲亢缓解后考虑停药。抗甲状腺药物治疗疗程长，治愈率相对较低，且存在药物不良反应。         抗甲状腺药物目前主要有甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶。有研究显示，甲巯咪唑比丙基硫氧嘧啶更具有改善GD患者免疫异常的作用[5-6]。甲巯咪唑的初始剂量为10~30mg/d，根据病情逐渐过渡至维持量5~10mg/d，该药半衰期长，故每日1次顿服即可。丙基硫氧嘧啶的初始剂量为50~150mg，3次/d，逐渐过渡至维持剂量50mg，2次/d或3次/d，因该药半衰期短，故需每日2~3次服用。抗甲状腺药物治疗后第1次随诊时间是4周，之后每4~8周随诊1次，待甲状腺功能正常后每2~3个月随诊1次，测定游离四碘甲腺原氨酸(T4)水平对调整药物剂量最具参考价值。抗甲状腺药物治疗疗程一般为12~18个月，如果从初始剂量过渡到维持剂量，甲亢无反复或未加重，TSH水平亦恢复正常，TRAb阴性，可考虑停药。一般认为，TRAb阴性提示甲亢缓解，复发概率低。若甲亢药物治疗满足疗程而停药后又复发，应行131I治疗或手术治疗。在美国，药物治疗后有20%~30%的患者甲亢不会复发，但在欧洲，5~6年的药物治疗后有50%~60%的患者不会复发。延长甲亢药物治疗时间是否会降低甲亢的复发率，目前仍不清楚。但在病情轻、甲状腺小和TRAb阴性患者，药物治疗后50%以上不会复发。         抗甲状腺药物的不良反应主要是血白细胞减少、肝损害和过敏，一旦出现较重的不良反应，应立即停药。常见的不良反应症状还有痒疹、黄疸、无胆色粪、茶色尿、关节痛、腹痛、恶心、呕吐、严重疲乏、发热和咽炎等，但很多时候这些症状并不明显。因此，在使用抗甲状腺药物治疗前，应检查患者基础状态的血常规和肝功能。甲巯咪唑除了上述不良反应外，在妊娠早期使用该药可能导致新生儿鼻后孔闭锁或食管闭锁。约1/3患者使用丙基硫氧嘧啶会出现转氨酶升高，严重者引起致死性爆发性肝坏死，所以美国食品药品管理局已对丙基硫氧嘧啶的使用发出了警告。长期使用丙基硫氧嘧啶还可诱发药物性血管炎。         因为甲巯咪唑对肝损伤的不良反应较少，且免疫调节作用较强，是目前用于甲亢治疗的首选药物，但在妊娠早期以及甲亢危象时仍首选丙基硫氧嘧啶。         在抗甲状腺药物治疗中监测血常规和肝功能非常必要，但预测粒细胞缺乏或暴发性肝损害的价值有限。因此，在随诊时要重视三点:1对于发热和出现咽炎的患者必须查血常规;2服用丙基硫氧嘧啶患者出现痒疹、黄疸、无胆色粪、茶色尿、关节痛、腹痛、厌食、恶心、严重疲乏时必须查肝功能;3在用药之前需告知甚至书面告知患者，在用药期间出现上述症状时应及时就诊，以免延误诊治。另外，若仅出现皮疹，可尝试将两种抗甲状腺药物互换使用，或加用抗组胺药物，若皮疹持续或加重，应停用抗甲状腺药物。  2 131I碘治疗           131I碘是合成甲状腺激素的原料之一，甲状腺滤泡细胞通过钠/碘转运体(NIS)摄取131I，GD患者的131I摄取率明显增高。131I在甲状腺内的有效半衰期为3.5~4.5d，1次治疗剂量的131I对甲状腺的持续作用时间可达30~60d，甚至更长。131I在衰变过程中释放β射线，其在生物组织中的平均射程约为0.8mm。进入甲状腺后其能量几乎全部被甲状腺组织吸收。β射线有较强的电离辐射能力，使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死，甲状腺激素合成分泌减少，甲状腺体积也随之缩小，由此达到治疗甲亢的目的。131I在甲状腺外组织中分布少、滞留时间短，所以常规治疗甲亢的131I剂量对骨髓、性腺、肝、脾和胃肠道产生的辐射量很低。         131I治疗甲亢已有70余年历史。在美国，69%的成年患者采用131I治疗，欧洲为22%，日本为11%。131I治疗可以作为成人GD的首选治疗方法。131I治疗尤其适用于对抗甲状腺药物过敏或出现其他不良反应、抗甲状腺药物疗效差或多次复发、有手术禁忌证或手术风险高、有颈部手术或外照射史、病程较长、老年(特别是有心血管疾病高危因素者)、合并肝功能损伤、合并白细胞或血小板减少及合并心脏病等患者。鉴于131I治疗后短期内甲状腺毒症可能加重，对老年、有合并症特别是心脏合并症及重症如FT4水平为正常上限2~3倍的GD患者，可考虑在131I治疗前应用抗甲状腺药物预治疗[7-8]，治疗药物首选甲巯咪唑[9-11]。131I治疗前至少需停用甲巯咪唑3d以上。131I治疗甲亢前，建议采用甲状腺静态显像或甲状腺超声检查进行甲状腺质量测定。目前多采用单次剂量法，为保证充分吸收，口服131I前至少禁食2h，服131I后应适量饮水，2h后可以进食。         GD治疗的理想目标是甲状腺功能恢复正常，但对于131I治疗GD，既能纠正甲亢又不会造成甲状腺功能减退(甲减)的理想剂量几乎不存在，甚至目前已将甲减作为131I治疗甲亢的目标。最终131I的治疗效果受多种因素影响，GD患者会逐渐由于自身免疫因素(如淋巴细胞浸润和甲状腺自身免疫破坏等)而出现自发性甲减，年发生率为2%~3%。有研究显示，无论131I剂量如何，在治疗后10年有50%以上的患者会出现甲减[12]。另外，131I治疗甲亢有加重突眼的风险，故合并甲亢突眼的患者，尽量不选用131I治疗。有研究[13]显示，131I治疗GD的一次性治疗缓解率为50%~80%，总有效率达95%以上。治疗后复发率为1%~4%，无效率为2%~4%。与其他方法相比，131I治疗GD的整体有效率较高，同时亦有较高的价格效益比。         我国医师在甲亢治疗中主要秉持相对保守的治疗态度和尽可能追求甲状腺功能正常化的治疗理念，这使我国131I治疗更趋于个体化、低剂量治疗。研究显示，个体化、低剂量治疗可延缓甲减发生，改善患者的生存质量，但也易出现治疗剂量不足、延误甲亢缓解和甲亢复发率增高等问题[12，15]。对于131I个体化治疗患者的长期获益情况，尚有待前瞻性、多中心研究。  3 手术         甲状腺双侧次全切除治疗甲亢的治愈率在90%以上，手术死亡率低于l%，但术后复发率为4%~5%，永久甲减的发生率在10%以上。甲亢采取手术治疗适用于:1不能坚持长期服药又盼望病情得到迅速好转者;2采用药物治疗无效以及停药后复发者;3伴有结节性甲状腺肿者。         为避免手术应激加重甲亢，手术前应使用甲巯咪唑将甲状腺功能控制在正常范围，并用复方碘化钾液进行术前准备。对于某些急症的特殊情况，无法将甲状腺功能控制在正常范围，可以仅用复方碘化钾液和β受体阻滞剂进行术前准备。手术前停用甲巯咪唑，而β受体阻滞剂应该持续用至手术后。术后出现甲减应给予左旋甲状腺素，每6~8周检测1次TSH水平，用以调整药物剂量。         手术治疗甲亢的并发症也不容忽视，常见的并发症有:（1）术后呼吸困难和窒息，这是最严重的并发症，临床表现为进行性呼吸困难、烦燥等，此时，医生要判断发生原因从而及时准确处理；（2）甲状腺危象:患者出现血压升高、高热、呼吸急促、脉搏快而弱等危象时，应及时进行抢救，如延误诊治可导致死亡；（3）甲减:术后患者出现脉率慢、体温低、基础代谢率低等症状，这是腺体切除过多引起。出现这种状况的患者要在术后长期服用甲状腺激素替代治疗，一般能取得良好的效果；（4）甲状旁腺功能减退:主要是因为手术时甲状旁腺被切除、损伤或血供障碍，致使甲状旁腺素(PTH)生成不足而引起，表现为手足搐搦等症状。对于永久性甲减，需要长期补充钙剂以及活性维生素D制剂，所以术后监测血钙及甲状旁腺功能水平很有必要。5喉返神经损伤:单侧喉返神经受损可表现为声嘶及发声无力，待日后健侧声带于发声时可超过中线，并与患侧声带接触，则声音改善。双侧喉返神经受损伤后不仅有声嘶还会有严重的呼吸困难。         目前，甲亢首选无创伤性的抗甲状腺药物及131I治疗，手术治疗相对较少。对于甲状腺肿大有压迫症状或合并可疑恶性甲状腺结节的甲亢患者，应考虑手术治疗。131I治疗GD的疗效明显优于抗甲状腺药物[16-17]，但甲减的发生率也高。抗甲状腺药物及131I治疗甲亢孰优孰劣需综合判断，仍需大规模的样本进行前瞻性研究论证。 

       妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM) 与围产期母亲与孩子多种并发症发生风险增加有关,提前筛查出这些高危孕产妇,对改善短期妊娠结局和长期孕产妇代谢结局均非常重要。妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitus,PGDM) 和 GDM。PGDM 又称显性糖尿病,可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。GDM 是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。显性糖尿病与不良妊娠结局的关系已经非常明确,而未达糖尿病程度的高血糖与妊娠结局的关系并不明确。国内外有关 GDM 的诊断标准和处置争 议从未停止,不仅反映了 GDM 诊断标准的确定非常重 要,更对如何管理 GDM、减少不良妊娠结局、改善孕产妇代谢紊乱提出了严峻的挑战。2001 年在美国国立卫生研究院(NIH)的支持下,进行了一项全球多中心的 前瞻性研究,即“高血糖与不良妊娠结局研究”。根据这一研究结果,国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG) 在 2010 年提出了 GDM 诊断新标准 。  1 GDM 诊断标准的变化         最早出现的 O’Sullivan 和 Mahan(1964)的 GDM 诊断标准及以后的改良 Carpenter(1982)诊断标准,均是基于母亲产后发生糖尿病概率制订的标准,未考虑高 血糖对妊娠结局的影响 [3-4]。随后,由多个国家参与的 HAPO 研究表明,妊娠 24~32 周时,即使孕妇血糖水平正常,母儿不良结局发生的风险也随血糖水平升高而增加,且多数合并症的发生无明显风险阈值。基于此项研 究结果,2010 年 IADPSG 提出了新的 GDM“一步法” 诊断标准 [2]。2011 年 ADA 建议采用 IADPSG 标准为 GDM 的新诊断标准。2014 中国妊娠合并糖尿病诊治指 南也推荐采用国际和国内推荐的 GDM 新诊断标准。  1.1 PGDM 诊断标准         符合以下 2 项中任意一项可确诊为 PGDM :(1) 妊娠前已确诊为糖尿病者 ;(2)妊娠前未进行血糖检查 的孕妇,尤其存在糖尿病高危因素者,首次产前检查时 需明确是否存在糖尿病,妊娠期血糖升高达以下任一标 准应诊断为 PGDM :1空腹血浆葡萄糖(FPG)> 7.0 mmol / L ;2 75 g 口服葡萄糖耐量试验(OGTT),服 糖后 2 h 血糖≥ 11.1 mmol / L ;3伴有典型的高血糖症 状或高血糖危象,同时随机血糖> 11.1 mmol / L ;4 糖化血红蛋白(HbAlc)> 6.5%(采用美国国家糖化血 红蛋白标准化项目 / 糖尿病控制与并发症试验标化方法检测),但不推荐妊娠期常规用 HbAlc 进行糖尿病筛查。  1.2 GDM 诊断标准         妊娠期首次发现且血糖升高已达糖尿病标准,应将 其诊断为 PGDM 而非 GDM。GDM 诊断方法和标准如下 [2] :1推荐医疗机构对所有尚未诊断为 PGDM 或 GDM 的孕妇,在妊娠 24 ~ 28 周以及 28 周后首次就诊时行 75 g OGTT。75 g OGTT 的诊断标准为服糖前、服糖后 1、 2 h 的血糖值分别低于 5.1、10.0、8.5 mmol / L,任何 一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM。对孕 24 周之前的 GDM 的筛查和诊断还存在争论,尚无足够 的证据。IADPSG 推荐早孕期 FPG > 5.1 mmol / L,诊 断 GDM。我国研究显示孕早期 FPG > 5.1 mmol / L 不 适合诊断 GDM,而 FPG 6.1~6.9 mmol / L 是预测 GDM 更恰当的指标 。         然而，NIH 对采用 IADPSG 诊断标准后,GDM 发 病率的快速增加以及过度诊断带来的相应医疗干预及医疗资源的投入表示担忧。现在还缺乏高质量的证据推荐 或反对 GDM 筛查。一项由英国国家健康中心开展的费用 - 效益研究支持对 GDM 的筛查,显示具有费用 - 效益 优势 [6]。魏玉梅和杨慧霞对北京大学第一医院产科 2005 年 1 月至 2009 年 12 月期间分娩的孕周≥ 28 周且接受 规范 GDM 筛查和诊断的非孕前糖尿病产妇 14593 例 资料进行回顾性分析,显示旧诊断标准下的妊娠期高血 糖发生率为 8.9%,而调整后新诊断标准下的发生率为 14.7%[7]。近年来,国内外诊断标准的调整和更新,以及 伴随而来的 GDM 患病率的增加,都在提示广大的临床医师应重视 GDM 的规范化管理,以改善母儿结局。  2 GDM 管理中不容忽视的问题         正常妊娠时的血糖代谢与非妊娠相比表现为清晨空腹及餐前血糖偏低、餐后血糖偏高。这是因为一方面胎儿在宫内生长需要以及妊娠肾脏血流量增加、肾糖阈下降、尿糖增多,且胰岛素在空腹时清除糖能力增加,导 致正常妊娠空腹血糖较非妊娠偏低 ;另一方面,妊娠期间存在许多胰岛素拮抗因素,而且受孕酮分泌影响,胃 肠道平滑肌细胞松弛、张力减弱,胃排空及食物在肠道停留时间延长,虽然由于胰岛素分泌代偿性增加使血糖 维持在正常范围,但仍表现为进食后血糖峰值偏高且延 迟恢复。与正常孕妇相比,GDM 孕妇餐后高血糖表现更为明显。因此,对 GDM 患者的餐后血糖进行监测,有利于对妊娠期高血糖进行有效管理,减少妊娠不良结局。  2.1 GDM 患者血糖控制目标         妊娠期高血糖的控制目标为餐前血糖≤ 5.3 mmol / L;餐后1 h血糖≤7.8 mmol/L;餐后2 h血糖≤6.7 mmol / L。对于孕前已患有 1 型或 2 型糖尿病患者,餐前、睡前和夜间的血糖控制目标为 3.3 ~ 5.6 mmol / L, 餐后血糖峰值控制在 5.6 ~ 7.1 mmol / L,HbA1c < 6.0%,并要尽量避免低血糖发生。孕期 HbA1c 监测主要用于 PGDM 孕妇,对于 GDM 孕妇意义较小,临床上不建议常规应用。  2.2 医学营养管理         饮食控制是诊断 GDM 后采取的第一步骤,大多 数 GDM 孕妇经过饮食治疗和适当运动后血糖能达标。 GDM 的危害与孕妇血糖水平密切相关,但为了控制血糖而过度控制饮食的危害时常被忽视,过度限制饮食同 样可能导致不良妊娠结局。孕期过度限制饮食,会导致饥饿诱发酮体产生,酮体对胎儿的智力及行为发展有不良影响。孕期营养不良可影响胎儿正常生长和发育,继 而导致胎儿生长受限,出生时体重偏低。《中国 2 型糖尿 病防治指南》2013 年版 [8] 中妊娠期饮食控制标准为既能 保证孕妇和胎儿能量需要,尽量维持血糖在正常范围, 而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低升糖指数的碳水化合物。胎儿出生体重与成年后 2 型糖尿病的发生风险 呈 U 型相关,即出生体重过低或过高均出现成年后糖尿病风险增大。由此可见,孕期饮食控制和血糖控制间的平衡对 GDM 非常重要,控制血糖可减少巨大儿等不良结局,同时合理的营养供给,亦可避免胎儿生长受限和出生时体重偏低。  2.3 胰岛素治疗         PGDM 者的高血糖很难单纯通过饮食管理控制,需 加用胰岛素,两者联合在保证营养供给的前提下可使血糖水平达标。通过饮食和运动治疗血糖不能达标时,应 起始胰岛素治疗。《妊娠合并糖尿病临床实践指南》[9] 指出 GDM 诊断成立后即开始饮食和运动疗法,饮食控 制后反复出现酮症,增加热量摄入血糖又超标时,或开 始饮食和运动疗法 1 周后血糖检测仍不达标时,即可起 始胰岛素治疗。人胰岛素和速效胰岛素类似物均可用于 GDM 患者,与短效人胰岛素相比,速效胰岛素类似物控制餐后血糖效果更佳,可减少胰岛素需要量,使用方便。尽早实现血糖控制,且孕中晚期空腹血糖低于 5.3 mmol/L,可避免发生巨大儿的不良妊娠结局。         拟正常人生理状态下胰岛素的分泌,力求达到有效、安全、方便。对于广大农村地区和不方便使用胰岛素治疗 的地区,二甲双胍可能是 GDM 和 2 型糖尿病患者孕期 控制血糖的新选择。有 GDM 病史的孕妇,将来发生 2 型糖尿病的风险明显增多,要重视 GDM孕妇的产后随 访,保持健康生活方式。  2.4 口服降糖药治疗GDM 的新进展         目前,我国 CFDA 尚未批准任何口服降糖药物用于治疗 GDM。但是,由于胰岛素价格相对昂贵,使用方法又较为复杂,在农村地区不易被接受,从而使广大农村地区 GDM 难以控制,母儿不良结局较多。此时,如 果有安全的能简单使用及便宜的口服药物,则会对这类地区的 GDM 控制起到巨大作用。新西兰的奥克兰国家 妇产医院于 2008 至 2013 年发表了临床随机对照研 究的系列结果,验证了二甲双胍对胎儿短期和长期均无 有害作用。Rowan 等入组了 751 例 20~33 周单胎妊娠且符合胰岛素临床使用标准的孕妇,分别采用二甲双胍和胰岛素治疗,收集孕妇和胎儿的围生数据,至 2011 年已跟踪随访子代 2 年,并将进一步追踪至产后 7~9 年。 目前认为二甲双胍对子代安全,妊娠期可选择二甲双胍 控制血糖,尤其是在不便使用胰岛素时。美国、加拿大等国也批准格列苯脲用于 GDM 的血糖管理,但目前仍 缺少长期临床安全性证据,还需进行充分的获益风险评 估。        随着 GDM 新诊断标准的实施,GDM 患病率增加, 对于人口众多、贫富差距较大的中国来说,GDM 患者的 合理管理、兼顾血糖控制及妊娠结局、减少围产期并发症已成为广大临床工作者面临的难题。早孕期要注重检 测 FPG,排查漏诊的 GDM 患者。对于确诊的 GDM 患 者,要加强生活方式干预及饮食管理,同时也要避免孕期过度限制饮食影响胎儿发育。单纯饮食控制不能达标时,要及时起始胰岛素治疗，妊娠期的胰岛素治疗需谨慎。

       甲状腺是一个具有重要功能的小器官，它制造、储存并释放甲状腺激素（T3和T4）入血，调节身体的代谢和发育。这些激素对维持身体所有组织、器官的正常运转非常重要。如幼年时患甲状腺功能低下可导致呆小病，顾名思义不仅身高较矮且智力低下。全球约有3亿多人患有甲状腺疾病，但至少有一半患者对自己的患病并不知晓。甲状腺疾病危害着人类健康，一方面大众要有预防意识，防患疾病于未然，另一方面要遵循“早发现早治疗”原则，以免延误病情。 甲状腺的基本检查方法：                                                 1、检查甲状腺的大小、质地、是否对称、有无结节、压痛及震颤。动作要轻柔，避免由于重压引起的疼痛、咳嗽、憋气等。正常人甲状腺外观不明显，女性在青春发育期稍大一些。        2、甲状腺肿大可分为三度，不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度，能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度，超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。 常见甲状腺肿大的病因包括：        1、单纯性甲状腺肿：腺体肿大显著，质地较软，对称。不伴有甲状腺功能亢进或低下。病史较长者可有多发性结节，称为结节性甲状腺肿。以往饮食缺碘是该病的主要原因，随着全民补碘的实施发病率已经大减。        2、甲状腺功能亢进：肿大的腺体质地较柔软，对称。触诊有震颤，听诊有血管有杂音为其特点。其它全身表现包括兴奋易怒、心慌多汗、多食消瘦、怕热手抖、大便次数增多，治疗不当可死于甲亢危象或继发的心脏病。        3、慢性淋巴性甲状腺炎：又称桥本氏甲状腺炎。甲状腺肿大表面光滑，触之橡皮感，发病率很高，为目前甲状腺肿大最常见的原因，也是引起甲状腺功能低下的最常见原因，可能与过量补碘有关。伴甲低的者表现包括为反应迟钝、记忆力减退、怕冷浮肿、纳差且体重增加等。        4、甲状腺癌：甲状腺部位突然长出肿块，生长较迅速，不对称，表面不光滑，硬如石头坚石，周围可有转移性淋巴结肿大，这些都是甲状腺癌的信号。        5、甲状腺瘤：生长缓慢，多为单个结节，光滑，可活动。有较长的病史，生长较慢。可手术，也可随访观察，一般不会长得很大，也不会癌变。        6、亚急性甲状腺炎：咽痛、颈痛显著，压痛明显，单侧起病，短期内可波及到另一侧。与病毒感染有关，对糖皮质激素疗效好，可治愈。        7、甲状腺囊肿：突然出现的单侧甲状腺肿大，触之囊性感。B超检查可发现甲状腺内液体。多数病人经一至数次抽吸囊液后结节消失、治愈。

       风湿性疾病简称风湿病，是指能引起骨骼、肌肉慢性疼痛的一大类疾病，较常见的类型包括类风湿性关节炎（类风湿）、系统性红斑狼疮（SLE）、皮肌炎、强直性脊柱炎（强柱），其中类风湿最为常见。以往缺乏对这类疾病的治疗方法，致使病情迁延，反复发作，给病人带来无尽的痛苦，被称为“不死的癌症”。随着医药科学的发展，新药、新手段、新疗法层出不穷，治疗效果已大为改观，不少病人可以像健康人一样生活。        正确的早期诊断是治疗效果的保证。临床表现和实验室检查是诊断的依据。类风湿的主要表现是全身关节尤其是双手小关节的肿胀疼痛与僵硬，疼痛肿胀的特点是多个关节受累，左右对称，慢性持续性。僵硬在晨起时明显（晨僵），持续时间较长，常超过1小时。类风湿因子（RF）是类风湿的主要实验室指标，对诊断很有帮助，阳性率约80%，特异性70%，也就是说阳性既不完全肯定诊断，阴性也不能完全排除诊断，值得注意。近年来出现的抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）几乎只出现在类风湿患者，提高了诊断的正确性，被广泛应用。系统性红斑狼疮除关节疼痛外常有发热、脱发、皮疹和血液系统及肾脏病变。以蝶形红斑最为典型，是指两颊部红斑而上嘴唇不累及。典型的血液系统改变为三系细胞低下，即白细胞、红细胞和血小板全面低下，也可仅一至两项低下。尿蛋白阳性提示肾脏受累，大量尿蛋白（每日≥3g）可诊断肾病综合征。狼疮的诊断主要依赖抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗双链DNA（ds-DNA抗体）等实验室指标。皮肌炎患者的典型皮疹为眼眶周围的水肿型紫红癍，类似醉酒。肌炎表现为肌无力即抬头困难，上肢上举困难（不能持续做梳头动作），上楼、翻身、站起、下蹲困难。实验室检查主要为肌酸磷酸激酶（CKP）等肌酶升高。强柱主要表现为下背部、腰部僵硬疼痛，缓慢向上发展直达颈部，活动后略缓解。多年后脊柱强直。HLA-B27对诊断有帮助，但不能完全肯定与排除。        甲氨蝶呤是多数类风湿患者的首选药物，需注意肝毒性。另外，来氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟基氯喹也常用。强的松等糖皮质激素仅主张短期应用。硫酸羟基氯喹、强的松是治疗系统性红斑狼疮（SLE）的常用药物。对SLE合并肾病综合征者应用环磷酰胺、硫唑嘌呤常可获得满意疗效。强的松联合硫唑嘌呤对皮肌炎的疗效较好。对强柱患者来说，消炎痛等止痛药及柳氮磺胺吡啶很常用。对顽固性强柱患者来说可以选择肿瘤坏死因子拮抗剂等一类新药，效果很好，唯价格昂贵。对于风湿病来说，根据病情的轻重、合并症的有无，还有许多新药新手段可以选择。总之，风湿病已不再是不死的癌症，完全可以满意控制。

       桥本甲状腺炎，因最先由日本人桥本在1912年提出而得名。又因本病患者的甲状腺在显微镜下有明显的淋巴细胞浸润，故也被称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前已明确该病属于自身免疫病的范畴，与甲亢同属自身免疫性甲状腺病。自身免疫病是指人体的免疫系统（淋巴细胞）把自身的组织如甲状腺误认为外来物而施以损害，引发炎症等。该病的患病率约2％，多见于中年女性，是男性的5～10倍。        桥本甲状腺炎的病因包括两个方面，一个是内因即遗传因素。该病有家族遗传倾向，常常可以问出病人的兄弟姐妹或父母叔姑中有人患甲状腺炎或甲亢。另一为外因即环境因素，主要为食碘增多。近年来桥本甲状腺炎发病率急剧增高的原因被认为与全民食盐加碘过量有关。本病是儿童及青少年甲状腺肿大及甲状腺功能减退症(甲减或甲低)的最常见原因。        桥本甲状腺炎对人体的影响主要有两方面。一是甲状腺肿大，轻至中度，一般不会引起颈部压迫症状如气短或吞咽困难。触之质地坚韧，有橡皮感，没有疼痛和压痛。部分桥本甲状腺炎患者既看不到也摸不到甲状腺肿大。二是桥本甲状腺炎可引起甲状腺功能减退。轻度甲减可以没有症状。明显甲减可表现为怕冷、浮肿、贫血、乏力、胃纳减少、皮肤粗糙发黄、心率减慢，女性月经过多紊乱等。因为这是一种起病隐匿的慢性病，所以初次诊断时的甲状腺功能可以正常，也可以表现为轻度或严重甲减。近年来随着生活水平提高，对健康的重视，医疗保险的普及，初诊桥本甲状腺炎患者的甲状腺功能往往正常。        桥本甲状腺炎的诊断主要依赖实验室检查。血清甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的检测对本病的诊断意义重大。TPOAb阳性较TgAb更常见，且滴度更高，持续时间更长。TPOAb的阳性率为80％以上，TgAb的阳性率为60％，同时测定两者时互补结果阳性率可达90％以上。约10%左右抗体阴性者，可通过B超协助诊断，或必要时通过甲状腺穿刺病理学检查以确诊。因为部分病人的甲状腺无肿大，多数肿大不显著，而甲减也可以没有明显症状，故桥本甲状腺炎常常被漏诊。相当一部分病人是在健康体检时被发现的。应该特别注意在有家族史者或颈部肿大中筛查该病。因为即使轻度甲减也可引起母婴异常，所以尤其应该重视孕妇甲功和桥本甲状腺炎的筛查，推荐孕前筛查。        桥本甲状腺炎虽不能治愈，但不会转变为甲状腺癌，预后良好。最差的结局即甲减，但甲减有很好的治疗方法。适当减少食用海产品是有益的，但是因为长期坚持低碘饮食是困难的，甚至是有害的，所以我们认为禁食海带紫菜，少食海鱼海虾即可。平均每年有2.5%的甲功正常的桥本甲状腺炎进展为甲减，因此对患者进行定期如每年一次的甲功测定是重要的和必要的。近年来有研究证实，补充硒元素如硒酵母能够减低甲状腺自身抗体的水平，或可延缓疾病进展，故可适当应用。甲减的治疗是直接补充甲状腺激素，主要为左旋甲状腺素，可以很容易地确保甲功正常，用药后还可见肿大的甲状腺明显缩小。值得一提的是，有的医生给桥本甲状腺炎病人处方糖皮质激素如地塞米松、强的松，不论口服还是注射均不科学，糖皮质激素的多种副作用远大于可能带来的短期而轻微的甲状腺缩小。