蔡景理

我在临床中经常会遇见胆囊结石的患者很想要保胆，有些患者来自很远的地方，就是想要保胆。但是因为手术时机太晚了，或者胆囊的情况不适合，权衡利弊，必须予以行腹腔镜胆囊切除术。真希望胆囊结石的患者能早诊断，早治疗，这样争取更多的机会可以行保胆取石手术。以下，是我根据自己在临床中的经验总结，不适合腹腔镜保胆取石手术包括以下情况： 1 、急性胆囊炎胆囊结石 (包括化脓、坏疽、穿孔、炎性包裹、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿等)。 2、 胆囊结石合并胆管结石。 3、胆囊萎缩无功能，或者胆囊和周围组织粘连包裹。 4 、胆囊腺肌症或胆囊壁有增厚不能排除胆囊癌。 5 、胆囊有分隔，将胆囊分成相通的二个腔的。中间狭窄，缝合后可能造成胆囊腔狭窄。6 、胆囊内充满结石。7 、胆囊收缩功能差或无功能。您如果是以上情况的病人，应该听从医生的建议，行腹腔镜胆囊切除术。因为不适合的保胆手术，容易术后胆囊结石复发或者其他严重后果，得不偿失！

【胆囊切除术后能不能吃肉？】     胆囊是消化系统的一个器官，起到帮助消化的作用。实际上，胆囊中起到消化作用的是胆汁，是用于帮助消化脂肪。但是，胆汁不是胆囊分泌的，是肝脏分泌的。胆囊不过是起到储存胆汁，排出胆汁，浓缩胆汁等作用，切除胆囊并不会影响胆汁的分泌，也就是说，切除胆囊后不存在无法消化脂肪的情况，但是切除的胆囊之后，消化脂肪的效率在一定程度上会有所下降，如果进食食物尤其是脂肪类食物的时候，吃的过多、过快，那么胆汁不能够及时排出，就有可能出现消化不良，会出现腹胀，腹泻等情况。    胆囊切除术后的患者在手术之后短时间内尽量少吃油腻的食物，一般来说，大部分患者手术一个月后，消化道逐渐恢复和适应了之后，就不用担心吃肉会引起腹泻、腹胀、消化不良等情况。胆囊切除术后的患者在日常饮食之中建议避免吃过多油腻的食物，尽量吃一些好消化的食物，可以多吃鱼，瘦肉，鸡肉，排骨等等高蛋白，低脂肪的食物。饮食上尽量不要吃油煎，油炸的食物。在日常饮食中，尽量要细嚼慢咽。     胆囊切除术后是可以吃肉的，只不过尽量少吃肥肉，可以吃瘦肉等，不要吃太多，太快。

       腹腔镜联合胆道镜保胆取石手术，因为保留了胆囊的生理功能，并且手术创伤小，术后并发症少，术后恢复快，因此深受广大胆石病患者的欢迎，是现在治疗胆石病的一个重要手段之一。但是微创保胆手术术后胆囊结石复发问题一直是困扰医患是否选择做微创保胆手术的一个主要问题。       目前，采用双镜联合微创保胆取石手术，术中取净结石，术后胆囊结石复发率已经比较低，不到百分之十，降到可以接受的范围，但是，如何减少和预防结石复发，合理选择保胆手术的适应症非常重要，我们根据临床经验认为，患者年龄建议不要超过60岁，没有肝功能异常。胆囊结石单发的，没有胆石病家族史，患者胆囊功能好，没有胆囊炎急性发作病史以及没有高血脂及肥胖更适合做保胆取石。胆囊内多发结石相对单发结石，保胆术后结石容易复发。有胆石病家族史的患者保胆术后胆结石相对容易复发。有过胆囊炎胆囊结石急性发作病史，胆囊和周围组织有粘连包裹的情况，保胆术后胆囊结石相对容易复发。此外，术中判断是否保胆取石也非常重要，对术中发现胆囊壁厚，胆囊形态学上有异常，胆囊体部有狭窄环形成，胆囊壁胆固醇沉积明显以及胆囊和周围组织有炎症粘连等等这些情况不建议做保胆取石手术。

       保胆取石手术是存在着争议的，胆囊本身具有很多重要的功能，胆囊具有储存和浓缩胆汁，排出胆汁，分泌粘液及免疫的功能，此外，胆囊还具有调节胆道压力的功能等等。很多做胆囊切除手术后的患者会出现腹胀，腹泻等消化功能不良的症状，切除胆囊术后还可能会出现胆总管结石等。为了避免一刀切除胆囊，保护胆囊功能。中国医师协会早在2011年就制定了保胆手术指南，明确保胆手术指征。        我们认为要科学理性的保胆，并且在临床实践中严格把握保胆手术指征。一般来说，要求做保胆取石的患者保胆意愿都非常强烈，影像学检查明确有胆囊结石，术前胆囊功能良好，排除胆囊壁有明显增厚。术中能取尽结石且胆囊管通畅。对于胆囊萎缩，胆囊管结石，胆囊颈部结石嵌顿以及胆囊壁间结石或不能排除胆囊有癌变可能的患者，我们都会采取切除胆囊。反对保胆手术主要的焦点是认为保胆取石术后胆囊癌变的概率会增加，我们中心做了很多微创保胆取石手术，至今还未发现有保胆术后胆囊癌发生的病例。胆囊癌的发生是有一定概率的，保胆术后是不是明显增加胆囊癌的发生率至今尚未有明确的临床统计结果。          保留有功能的胆囊，一定是未来发展的趋势！

今年24岁的Z小姐一年多前在同济大学附属上海东方医院胆石病中心做了微创保胆取石手术，Z小姐发现胆囊结石有五年了，胆囊内结石非常多，由于她比较年轻，保胆意愿特别强烈，要求做保胆取石手术，我给她做了针孔腹腔镜联合胆道镜保胆取石手术，术后一年多，她非常注意健康的饮食，改变了以前不吃早餐的习惯，尽量少吃油腻的食物，定期门诊复查，不久前，她来到我的门诊，再次检查胆囊B超，上一次超检查提示胆囊壁毛糙，和上一次B超相比，此次检查B超提示胆囊未见明显异常。说明经过一段时间之后，胆囊恢复的更好了！多发的胆囊结石也是可以考虑保胆取石手术的，前提条件是胆囊功能要好的，胆囊壁没有明显的增厚，如果患者年轻不愿意切除胆囊，胆囊功能还可以，胆囊情况还好，那么建议可以尽早考虑微创保胆取石手术。像这样的案例在我们胆石病中心是非常多的。因为平时工作比较忙的原因，所以没有经常发这样的案例。希望这样的病例对胆石病患者的治疗有所帮助！

       有很多患者问我能不能保胆取石？一般情况下，我都让对方把B超单发给我看，可以初步判断胆囊是不是可以保胆取石，胆囊结石是做保胆取石或者做腹腔镜胆囊切除，最终还是由胆囊本身的情况说了算！          什么样的胆囊才能做保胆取石呢？首先，胆囊必须具备良好的收缩功能，术前胆囊功能检查提示胆囊收缩功能要达到30%以上，而且胆囊不能过大也不能过小。胆囊很大，那么胆囊颈部就有可能有结石嵌顿，这种胆囊是不能够保胆取石的。胆囊也不能过小，萎缩的胆囊一般来说胆囊功能是不行的，而且有癌变的可能。        此外，胆囊形态上不能有分隔。分隔的胆囊，胆囊的远端部分容易出现胆固醇沉积，保胆术后容易结石复发。       手术之中，胆囊腔内胆囊黏膜要光滑不要有胆固醇沉积，胆固醇沉积的胆囊，保胆术后胆囊结石容易复发。胆囊壁不能明显增厚，胆囊管胆汁流出要通畅，胆汁最好是淡黄色或金黄色的胆汁，最好是不要出现混浊的胆汁。        术中胆囊结石可以是单个或者多个，但是不要出现泥沙样的结石或者是淤泥一样的结石，泥沙样结石和淤泥一样的结石，保胆取石术后结石容易复发。         胆囊结石是做保胆取石或做胆囊切除，主要取决因素是胆囊本身的情况，此外，还可患者保胆意愿有明显关系。我们希望胆石病患者在能保胆的情况下尽量保胆，不能保胆的情况下，还是坚决要做胆囊切除！

20岁出头的Y女士1年多前在外院体检B超发现胆囊结石胆囊炎 ，既往无明显的腹痛腹胀，无嗳气反酸等不适，近期出现进食油腻食物后右上腹腹胀不适。在来我院之前，先后在上海瑞金医院，仁济医院，华山医院等普外科就诊，都是建议行腹腔镜胆囊切除手术。Y女士因为自己还很年轻，不愿意考虑切除胆囊手术。最终来同济大学附属上海东方医院胆石病中心，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎 ’’ 收住入院。Y女士的术前检查；超声检查提示胆囊多发结石，胆囊收缩功能30%左右，CT检查未见胆囊内阳性结石，考虑胆囊内胆固醇性结石。MRCP检查提示胆囊内结石相当多。手术之中，见胆囊情况还好，胆囊壁薄，胆囊和周围组织无明显粘连。手术之中切开胆囊见胆囊内百余枚小结石，胆道镜下取出结石后，见胆囊管开口皱褶内见小结石，胆道镜下予以取出。冲洗胆囊腔，见胆囊管源源不断流出淡黄色的胆汁。胆囊内无明显胆固醇沉积。腹腔镜联合胆道镜微创保胆手术很顺利，术后恢复很快，术后第二天就顺利出院了。腹腔镜胆囊切除治疗胆囊结石已有很多年，但是如何制订个体化治疗方案，在保留有功能的胆囊和切除胆囊之中取得平衡。腹腔镜联合胆道镜微创保胆手术为胆囊结石的治疗提供了一种新方法、新思路。腹腔镜联合胆道镜微创保胆手术结石取净率高，术后口服熊去氧胆酸以增加胆汁中胆酸的浓度，对降低胆固醇性结石有一定效果。 术后患者保持良好的生活习惯，调整饮食结构，可以避免结石复发。 年轻的患者可以首先考虑微创保胆取石手术。

      保胆取石或保胆取息肉术后，患者一定要规律的饮食，早餐要吃，多吃新鲜的蔬菜水果。三餐规律可以使胆囊可以通过食物刺激产生的收缩运动，把积存的胆汁排除出胆囊外。      保胆术后要适当运动，只有术后经常运动，胆囊才能避免与其他组织形成粘连从而影响胆囊的收缩功能，避免新的结石的形成。运动还可以改善体内脂肪的代谢平衡，降低体内胆固醇水平，减少胆固醇性结石的发生。保胆饮食生活习惯的改变和体育锻炼是很重要的。       保胆术后要定期到胆石病专科门诊随访，可以定期追踪患者术后胆囊功能状况，及时提供积极有效的干预措施，患者在门诊随访的过程中，我们可以根据复查结果，通过面对面的谈话，很好的了解患者术后恢复情况以及术后饮食结构及生活状态，及时提醒并纠正患者做的不足的地方。       采取有效的干预措施之一是口服熊去氧胆酸，熊去氧胆酸可以促进内源性胆汁酸的分泌，也可以抑制胆固醇的合成，避免胆囊结石的形成，还可溶解胆固醇类结石，有利于减少术后结石或者息肉的复发。       保胆术后容易发生复发的患者，可以根据复查的情况，制定有针对性的干预措施和增加复查的次数，以及时发现并治疗复发的结石和息肉，如果复查b超时发现胆汁强粘稠且有小光点时要在口服熊去氧胆酸的基础上，适当的应用解痉药物，扩张胆管，促进胆汁排出。

60多岁的Xu先生，半个多月前在进食油腻食物情况后突发中上腹胀痛不适，向后背部放射。同时出现小便色黄，并伴有体温升高，最高体温达到38度，于外院检查核磁共振提示胆总管下端结石合并胆囊结石icon胆囊炎，外院对症抗炎治疗处理后，病情好转，来我院以胆总管结石胆管炎icon，胆囊结石胆囊炎收住入院，患者在2011年因胃癌行胃大部切除手术，2005年做过阑尾切除手术，入院之后首先做内镜下胆总管取石手术，术中发现原来做胃手术的输入袢较长，未能找到十二指肠乳头及胆总管开口之处，ERCP不能取石，只能做腹腔镜胆总管切开取石，胆囊切除手术，我给他做了腹腔镜下胆总管切开取石及胆囊切除手术，手术顺利，术后恢复很好。        胆总管结石合并胆囊结石胆囊炎，我们首先考虑做内镜下胆总管取石手术，然后再做腹腔镜胆囊切除或者保胆取石手术。如果是因为术前做过胃手术，不能采取ERCP手术或者ERCP手术失败的话，那么可以考虑做腹腔镜胆总管切开取石，胆囊切除手术。大多数情况下是可以采取微创治疗icon的方式来完成胆总管结石及胆囊结石手术，如果术中发现腹腔粘连太厉害，再考虑中转开腹行胆总管切开取石和胆囊手术。最近碰到胃癌手术术后胆总管结石及胆囊结石的病例比较多，基本上我们都是采取腹腔镜胆总管切开取石合并胆囊切除手术，因为是微创手术的方式，所以患者术后恢复都还是比较快的。        本周五我们为一个78岁的胃癌术后的患者也是采取腹腔镜胆总管切开取石，胆囊切除手术。手术也很顺利，手术时间不到2个小时！同济大学附属上海东方医院胆石病中心，不仅胆囊手术位列上海第一，而且胆总管手术也非常多，尤其是腹部多次手术术后的复杂的困难的胆囊手术和胆管手术，也是可以采取微创的手术治疗！

这个简明扼要的胆囊炎胆结石问答，参考了著名的JAMA杂志，是胆囊炎胆囊结石患者很重要的科普知识之一，我们在此呈现给胆石病患者，希望对你有所帮助！1、什么是胆囊？胆囊是紧贴肝脏下面的一个小器官，可以收集并储存胆汁。2、什么是胆汁？胆汁是由肝脏产生的液体，被释放到小肠中用以帮助消化。3、胆结石是怎么形成的？经常由于饮食，激素，药物、体重迅速减轻或增加而引起的胆汁浓度和/或组成的变化可能导致形成胆囊结石，老百姓称为胆结石。4、有多少人得胆结石？在中国，目前随着我国人民生活水平逐渐提高，胆结石发病率越来越高，甚至有报道已达10%，也就是说您身边每·10个人中，就有一个患有胆结石。5、胆结石有危险吗？需要手术吗？患有胆结石的人偶尔会在饭后感觉腹胀、恶心；有的患者会感觉“胃部”不适。胆结石有时会卡在胆囊颈部或胆囊管，阻塞胆汁的正常流动，并导致胆囊发炎和感染，这被称为急性胆囊炎，会引起剧烈的持续性腹痛，发烧，恶心和呕吐。如果一旦有上述这些症状一定要抓紧去看医生，往往需要胆石中心的专科医生来进行治疗和手术。6、什么叫胆囊切除术？患有胆囊炎或被胆结石症状困扰的患者可以通过手术切除胆囊进行治疗，这就叫胆囊切除术。7、什么叫微创胆囊切除术？腹腔镜胆囊切除术，也叫微创胆囊切除术，是通过3个小切口，使用腹腔镜专用镜头和长柄器械对进行胆囊的手术操作，切除胆囊的技术。8、什么叫“隐瘢痕单孔胆囊切除术”？胆石中心经验丰富的专科医生，可以仅仅通过肚脐内1个小切口完成胆囊切除术，减少了患者的创伤，术后腹部看不到手术瘢痕，是目前胆囊切除最先进的手术技术，称为隐瘢痕单孔胆囊切除术。9、手术需要麻醉吗？手术需要全麻，患者在整个手术过程中都处于睡眠状态。10、手术后什么时候可以出院？大多数患者在手术后第二天早晨就可以回家。患者在回家后可以正常饮食。11、手术后有什么需要注意的？术后轻度疼痛可能会持续几天，一般不需要使用止痛药。切口的敷料通常可以在手术后的第三到五天移除，此时患者可以恢复淋浴，但是某些切口可能需要按照医生的指示进行特殊护理。12、手术有什么后遗症吗？少数人胆囊切除术后可能会出现腹泻，大多数人在数周或数月后腹泻就消失了。建议大家选择大型胆石中心的外科医生进行手术，因为腹腔镜胆囊切除术后的并发症虽然很少见，但当胆囊附近的结构受损时结局可能很严重。这些结构之一就是胆总管，它是将胆汁从肝脏和胆囊排至小肠的主管道。胆总管或其他胆管受损可能导致胆汁漏出或阻塞，并有腹痛，发烧和皮肤发黄的症状，即黄疸。这些症状也可能是由胆管中残留的胆结石引起的。有时会也发生胆囊附近血管出血。大多数出血会自行停止，但少数情况下发生持续性出血需要手术干预。胆囊切除术后，如果有疼痛加重，发烧，寒战，黄疸的患者应尽快去看医生。

         胆囊结石造成胆囊粘膜长期慢性炎症刺激，会慢慢导致胆囊癌变的。胆囊结石直径越大，胆囊出现癌变的风险也就越高，胆囊结石病史越长，胆囊癌变的概率越大。胆囊萎缩、瓷化胆囊等是引起胆囊癌变的一个高危因素。因此对于有手术指征的胆囊结石，还应当及时进行手术治疗，以切断炎症向癌症转化的途径。       不仅胆囊结石可以造成癌变，胆囊息肉也可以引起癌变，特别是腺瘤息肉。而胆囊结石合并胆囊息肉时，胆囊癌变的几率会明显增高，这时更应该及时手术处理，如果术前怀疑胆囊结石有癌变的可能，建议首选腹腔镜下胆囊切除术。

        今天跟大家讲的是一个罕见的病例，该患者是中年男性，特殊性在于是全脏器反位，也就是说他的心脏在右边，肝脏和胆囊在左边，与正常人相反。全脏器反位的患者，也称为“镜面人”！该患者发现胆囊结石有一年多，反复出现左上腹的疼痛不适，要求切除胆囊。我们在充分评估患者手术难度及术前影像学检查，给患者做了腹腔镜胆囊切除手术，手术非常顺利，术后恢复好，很快就出院了。        全脏器反位的患者发病率是很低的，大概在万分之一左右。全脏器反位的胆囊结石手术，上海同济大学附属东方医院胆石病中心做过十余例，我在之前不仅做过全脏器反位患者的胆囊切除，还做过全脏器反位患者的保胆取石手术，有一定的手术经验，但是面对这样的患者，术前还是有点担心，术前仔细评估，做足手术困难的充分准备。希望有全脏器反位的胆囊结石患者，千万不要等到胆囊炎症发作，胆囊炎症特别严重的时候手术，这个时候，手术的操作难度就会特别大，不排除要开大刀。要早发现，早治疗，早手术，绝大多数的全脏器反位的胆结石患者，还是能够在微创下完成手术的。

          目前保胆取石手术是在腹腔镜联合胆道镜下进行保胆取石治疗，手术之中通过胆道镜检查胆囊内的情况，可完全将结石取干净，复发率相对较低，但也有一定复发率。结石的复发概率比自然的人群发生胆囊结石的概率要低，不到10%。很多胆囊结石的患者胆囊内长结石是有原因的，只要找到原因，就可以防止它的复发。胆固醇结石是胆囊结石中的绝大多数，70%-80%以上都是胆固醇性结石。而且胆固醇性结石，大部分都是吃出来的，所以只要改变生活方式，改变饮食结构是可以预防结石复发的！何况现在对胆固醇性的结石已经找到很好的药物，熊去氧胆酸、牛磺熊去氧胆酸等药物，对胆固醇结石的溶解，不仅机制上，而且是临床实践证明它是非常有效的。用于预防结石复发，效果显得更加好。保胆取石术后可指导患者进行饮食结构调整，保持良好生活习惯，多食用水果、蔬菜，保持和促进胆囊功能恢复，配合药物治疗，在一定程度上能够预防胆囊结石的复发！

       喝酒一般是不会导致胆结石的。因为胆结石是由于胆固醇结晶形成的，长期吃高胆固醇高，高脂肪的食物，是容易导致胆结石的可能。 虽然喝酒不会引起胆结石，但是一旦患了胆结石，是不能饮酒的。饮酒还会导致胆固醇代谢异常，容易出现胆囊结石进一步增大、增多。胆结石的患者如果饮酒，会导致胆囊结石急性炎症发作，饮酒对于肝脏是有一定的损害，肝损害后容易导致出现肝纤维化、肝硬化，同样也会导致胆结石的症状加重，所以胆结石的患者是禁忌饮酒的。

              胆囊结石在一定程度上是可以预防的，比如说饮食习惯：如果知道自己有不良的饮食习惯，比如说早晨不吃早餐，这种情况应该积极地避免，因为早餐对胆囊的排空，减少胆石症的发生，有非常重要的作用；饮食上要三餐规律，按时按量用餐，避免暴饮暴食和进食过多的油腻食物，多吃高纤维素食物以及新鲜蔬菜水果，少吃蛋黄，动物内脏高胆固醇高脂肪的食物，多喝水，避免过多甜食和饮料。少吃辛辣等刺激性的食物，少喝酒，适当运动。如果体重在短时间内有明显的上升，这个时候一定要积极锻炼身体，控制体重。作息也要规律，避免熬夜。如果家里长辈有胆结石的患者，也要注意相关的预防，定期到医院体检。

      22岁的吴女士5年前体检就发现了胆囊息肉，两年前体检胆囊息肉就已经超过一公分，到当地医院去就诊，医生告诉她要切除胆囊，因为她还比较年轻，不愿意切除胆囊，几天前体检的时候发现胆囊息肉又变大了，体检医生告诉她，胆囊息肉有恶变的风险，她才抓紧来做手术治疗。我给她做了针孔腹腔镜联合胆道镜保胆取息肉手术，术中发现胆囊息肉有1.6公分大小，息肉带蒂，考虑是良性病变，术中给她做了冰冻快速病理检查，病理提示是胆固醇性的息肉。       术后查房的时候我告诉她，像她这么大的息肉，应该要尽早尽快手术治疗，不能等待，万一恶变后果不堪设想！胆固醇性的息肉可以考虑保胆取息肉手术。年轻的吴女士还是很开心的，这次手术既切除了胆囊息肉，又保住了胆囊，而且病理检查是良性的！

         很多胆囊炎胆囊结石的患者，因为上腹部疼痛不适，首先会去看消化内科，希望能够通过吃吃药就可以治愈，但是药物治疗效果一般比较差，胆囊结石胆囊炎会反反复复发作，更可怕的是胆囊结石胆囊炎发作会引起急性胆管炎，胆原性的胰腺炎等等合并症。53岁的徐先生就是因为胆囊结石胆囊炎反复发作三年多，经过药物治疗没有明显效果，决定来同济大学附属上海东方医院胆石病中心要求手术治疗的。由于胆囊的情况还可以，徐先生希望能够保胆取石，我给他做了针孔腹腔镜联合胆道镜保胆取石手术，手术很顺利，术后恢复很好。两个月之后，他来我的门诊复查胆囊情况，B超提示胆囊内未见结石。       胆囊结石胆囊炎在没有症状或者有症状的早期阶段可以考虑保胆取石手术，这个时候保胆取石的成功率是很高的。当然，我们做保胆取石手术也是要严格把握手术的适应症，并不是所有的胆囊结石胆囊炎患者都可以做保胆取石手术。手术之中，如果发现胆囊炎症比较重，或者胆囊内充满结石胆囊萎缩，或者胆囊有狭窄环形成，或者胆囊内壁有较多的胆固醇结晶沉积形成等等情况，不建议做保胆取石手术的。因为这些情况容易造成术后胆囊结石复发。严格把握保胆取石手术适应症，手术之中采取腹腔镜联合胆道镜保胆取石，术中取净结石，手术之后结石复发率很低！术后改善饮食习惯及药物预防，保胆取石手术可以取得很好的疗效！

专家简介： 蔡景理，上海市东方医院胆石病中心副主任医师，副教授，微创外科专业临床医学博士，硕士生导师。上海中西医结合学会外科专委会内镜和腔镜外科学组委员。主要从事微创外科的临床工作，主刀腹腔镜手术数千例。1997年本科毕业于北京医科大学临床医学专业，硕士毕业于上海第二医科大学附属瑞金医院普外科（上海微创外科临床医学中心）。博士毕业于上海长海医院微创外科。参编《微创伤外科临床新技术》，《微创普通外科全真手术》等专著4部，发表论文30余篇，曾获上海市科技进步奖二等奖，主持教育部博士点专项科研基金等。