杨治力

105岁，男，合并病窦综合征，心功能不全，腹股沟疝40余年。强烈要求手术。 我们术前请心内科安装临时起搏器后，在局部麻醉下行腹股沟疝回纳并无张力疝修补术。术后第二天出院。恢复顺利。2周后门诊复查切口愈合可。 体会：1）腹股沟疝病人应尽早在身体条件好时手术。 2）如果有心肺脑合并症，最好采用局麻手术。 3）据现有文献，这应是年龄最高病人成功完成手术病例，体现了手术组医生在疝手术的高的综合水平。

女，36岁，左甲癌并神经、食道侵犯，右甲癌中央区转移淋巴结外侵犯神经，双侧区淋巴转移。行两个疗程的新辅助安罗替尼靶向治疗。 新辅助2个疗程后右II区转移淋巴结血管压迫解除 MRI新辅助后对比右侧转移淋巴结内密度下降 MRI显示肿瘤密度下降、间隙部分出来。 术前球蛋白升高 全麻下行双甲切除+双颈清+侵犯食道肌层切除修补术。 手术切除的标本 术后病理 基因检测 术后患者恢复可，无严重并发症。 体会：1）新辅助靶向治疗是局部晚期甲癌的一种可选择的治疗，为手术R1或R0切除提供机会。 2）但新辅助药物选择、治疗时间需要仔细考量。文献一般平均4个疗程，最长15个疗程。主要由药物反应与不良反应决定。 3）该例还需进一步碘131治疗，以及TSH抑制治疗，据复查情况决定是否靶向治疗。

女，36岁，左甲癌并神经、食道侵犯，右甲癌中央区转移淋巴结外侵犯神经，双侧区淋巴转移。行两个疗程的新辅助安罗替尼靶向治疗。 新辅助2个疗程后右II区转移淋巴结血管压迫解除 MRI新辅助后对比右侧转移淋巴结内密度下降 MRI显示肿瘤密度下降、间隙部分出来。 术前球蛋白升高 全麻下行双甲切除+双颈清+侵犯食道肌层切除修补术。 手术切除的标本 术后病理 基因检测 术后患者恢复可，无严重并发症。 体会：1）新辅助靶向治疗是局部晚期甲癌的一种可选择的治疗，为手术R1或R0切除提供机会。 2）但新辅助药物选择、治疗时间需要仔细考量。文献一般平均4个疗程，最长15个疗程。主要由药物反应与不良反应决定。 3）该例还需进一步碘131治疗，以及TSH抑制治疗，据复查情况决定是否靶向治疗。

女，36岁，左甲癌并神经、食道侵犯，右甲癌中央区转移淋巴结外侵犯神经，双侧区淋巴转移。行两个疗程的新辅助安罗替尼靶向治疗。 新辅助2个疗程后右II区转移淋巴结血管压迫解除 MRI新辅助后对比右侧转移淋巴结内密度下降 MRI显示肿瘤密度下降、间隙部分出来。 术前球蛋白升高 全麻下行双甲切除+双颈清+侵犯食道肌层切除修补术。 手术切除的标本 术后病理 基因检测 术后患者恢复可，无严重并发症。 体会：1）新辅助靶向治疗是局部晚期甲癌的一种可选择的治疗，为手术R1或R0切除提供机会。 2）但新辅助药物选择、治疗时间需要仔细考量。文献一般平均4个疗程，最长15个疗程。主要由药物反应与不良反应决定。 3）该例还需进一步碘131治疗，以及TSH抑制治疗，据复查情况决定是否靶向治疗。

淋巴瘤均通过放疗+化疗+靶向治疗获得缓解或延长生存时间。然而结外淋巴瘤，比如甲状腺淋巴瘤治疗方式存在争议。本文提供原发局限在甲状腺的淋巴瘤通过手术治疗获得治愈案例。 女，50岁，发现甲状腺结节1月。 提示：病人属于局限在甲状腺的淋巴瘤 随后在全麻下行甲状腺全切+中央区淋巴结预防性清扫术。 最后诊断：原发甲状腺弥漫大B细胞性淋巴瘤。术后恢复可，随访3月无异常。 体会： 1）结外淋巴瘤，一般采用放疗加化疗。甲状腺淋巴瘤放疗后也会出现甲减，与手术结果类似。 2）如果确定局限在腺体内淋巴瘤，手术治疗跨越时间更短，结局更确定。 3）原发甲状腺淋巴瘤90%与桥本有关，7%与原发甲亢有关，因此建议手术应该全切，以免残余甲状腺短期内再发。大的专业甲状腺医生手术一般是安全的，无其他并发症发生。 4）显然，还需大样本长期随访分析。

1.女性产后腹直肌分离症发生率妊娠第三妊期（7-9月）以及产褥期有30-70%的女性出现腹直肌分离，但永久不能恢复的占15%，尤其发生于多产妇女。2.腹直肌分离症的症状体征●腹部美学问题，常常看起来又“妊娠”了。●常常有症状性问题，例如腰痛、消化障碍（便秘）和盆底肌肉改变与泌尿妇科病理（60%），从而影响生活质量。●体征：直立时腹壁包块，仰卧起坐时可触及明显腹正中“深沟”。 3.腹直肌分离症的诊断与分类 腹直肌间距离正常大小：剑突下的最大1.5cm                     肚脐上3cm的最大2.2cm                     肚脐下2cm的最大1.6cm 故：一般认为腹直肌间距离超过2cm就可诊断。同时常常伴有脐疝、白线疝、切口疝。 ●手指宽法 ●超声 超声显示腹直肌间距离明显增宽（两个+之间） . CT CT显示脐平面肌间距离达5cm .分类 4.腹直肌分离的手术治疗时机 产妇女生产后1年仍存在腹直肌分离，即难以恢复，可以手术治疗。 5.腹直肌分离的手术治疗方式 ●开放腹直肌间筋膜折叠+补片置入术 ●腔镜手术：腱膜前腔镜修补术（REPA)，腔镜腹膜前修补术，经皮腹膜前腔镜修补术（eTEP)。 ●腔镜开放杂交腹腔内修补术 ●腹壁成形术 6.腹直肌分离症手术治疗后结局 ●2.4%复发率 ●术后血清肿9.7% ●术后血肿2.4% ●感染几率低。满意度高。

1.相关发生率 腹股沟疝随年龄增大发生率明显增高，大于75岁以上近一半的发生率！ 急诊手术与择期手术后并发症率也明显不一样！ 急诊手术与择期手术死亡率也明显不一样！ 2.诊断与处理流程 诊断比较容易：腹股沟包块+超声，或者CT检查 3.手术风险评估 体弱是比年龄更好的预测因素！ ➢谨慎地关注：“在择期疝修补术中，合并症是导致死亡的主要原因，在计划手术时必须加以考虑”，尤其是在老年人。 ➢“体弱”可以定义为“身体和认知脆弱的状态，以及对压力缺乏弹性。”事实上，最近的研究表明，认知或功能脆弱，而不是年龄，是择期手术后并发症更好的预后风险因素。 ➢5因素改良体弱指数（mFI-5，NSQIP)评分：功能状态（日常生活需不需要帮助），糖尿病史，慢阻肺史，充血性心衰，高血压。 4. 需要手术修补的病人选择 ➢嵌顿、梗阻、绞窄病人需要手术修补。 ➢股疝、阴囊疝、复发疝应尽快手术修补。 ➢有症状疝应行手术修补。 ➢轻微症状、无症状疝可观察等待，但大多数最终行手术修补。 5. 手术时机 ➢老年人首选择期修补术；因为随着年龄的增长，最终需要手术的比率更高；一旦确诊为疝，需要手术的间隔期更短，需要紧急修补的风险更高，这与发病率和死亡率增加有关。 6. 应采取的麻醉方式 ➢年龄大于80岁的尽量不全麻，有增加认知障碍风险。 ➢国际疝处理指南推荐：65岁以上病人采用全麻或局麻，比区域麻醉要好。 7. 应采取的修补手术方式 ➢开放修补手术+腔镜下修补手术 ➢开放修补术--常用李金斯坦修补术 ➢腔镜下修补术---TAPP\TEP

55岁女，3个月前当地医院行左甲全切术后，发现左侧淋巴结肿大并降钙素明显升高。 在全麻下行右甲切除+左II，III，IV，V，VI，VII+右VI，III，IV区淋巴结广泛清扫术。 RET基因体细胞存在突变，无遗传突变。 体会：1）在甲癌中，甲状腺髓样癌占比2-5%，预后相对较差！2）对其治疗主要是彻底性手术治疗。3）该例不属于遗传性疾病，但癌细胞存在体细胞RET基因突变。以利于后续靶向治疗。

65岁女，发现头颅肿块并渗液3月余。头颅CT甲状腺CT甲状腺超声 PET/CT显示头颅、腰椎、骶椎、锁骨等多发转移肿瘤。血甲状腺球蛋白超高诊断确立：甲癌广泛骨转移手术方式：甲状腺全切除术+颅骨肿瘤切除术左甲肿瘤 体会：1）甲状腺癌并不都是“懒癌”！2）TERT启动区突变、高细胞类型均为侵袭性指标。尤其是TERT启动区突变。3）该例患者随后需碘131治疗，但其预后并不好！当前还没有相应突变的靶向治疗！

腰部肿块比较常见，以浅表脂肪瘤、纤维瘤为主，但需要注意是否存在腰疝的可能，表现为侧卧肿块缩小，直立或增加腹压会突出。占腹壁疝1.5%。1.腰疝的位置比邻 上腰疝：发生在Gryfeitt-Lesshalft’s三角的疝，其内侧为腰方肌、上为12肋、外侧腹内斜肌、底为腹横筋膜、顶为腹外斜肌。  下腰疝：发生在Petit’s三角的疝，下方为髂棘、后方为背阔肌、前方为腹外斜肌、底为腹内斜肌。  2.腰疝的分类  先天性：10%，上腰疝与下腰疝  创伤性：25%  切口疝：50-60%，腰部手术后  自发性：5%，与局部神经肌肉疾病有关。  3.诊断  可复性肿块  CT\MRI即可确定诊断   4.开放治疗 适用于小的原发性腰疝、巨大的腰部切口疝，手术方式：关闭疝环或桥接网片。 5.腔镜治疗 适用于绝大部分腰疝。 腔镜下腰疝锉卡位置见下图。

24岁女性，左甲肿块3年，快速长大1年。 术前球蛋白升高明显。超声CT提示实性肿瘤。全麻下经腋乳左侧甲状腺全切除术，术后恢复可。术后病理为微浸润嗜酸性细胞癌。部分基因检测全阴性。体会：1）女性甲状腺腺瘤性肿块绝大多数是良性，但如果生长迅速，球蛋白升高，需要警惕癌变。2）对微侵袭嗜酸性癌目前手术仍主张单侧切除即可，术后注意随访对侧及淋巴结。必要时追加手术。3）嗜酸性细胞癌与甲状腺其他癌有独特分子改变。其预后介于高分化与低分化甲癌之间，值得重视。

60岁女性，颈部肿块就诊。 箭头提示甲癌及淋巴结转移。 提示合并桥本甲状腺炎 在全麻下行双甲全切+左侧颈淋巴结清扫术，术后恢复可。 左甲癌 左侧区淋巴清扫 淋巴结外侵犯（箭头） 明星基因双突变 体会：1）甲癌明星基因双突变占比很少，不超过10%，但确实侵袭性比较强，该病人除了淋巴结结外侵犯，肺还有多发转移。 2）尽快碘治疗，必要时MAPK通路的靶向治疗。

55岁男，乳头甲状腺癌全切+淋巴清扫术后1年复发、局部进展。1.5月前颈部CT侧区复发淋巴结、侵犯同侧颈总动脉。气管前复发肿块球蛋白明显升高1.5月后情况1.5月后肿块累计喉食道。球蛋白继续升高明显行全麻下复发肿瘤切除术。术后病理 体会：1）该病人分化程度已明显降低，进展很快，常见基因无突变，广谱靶向药无效。2）但凡有手术切除可能，尽早手术。

男，66岁，以左颈部肿块就诊，曾被误诊为消化道来源肿瘤。 CT显示：左颈外侧肿瘤，侵犯颈内静脉，与颈总动脉及锁骨下静脉关系密切。左甲下极肿瘤术后病理与基因检测 体会：1）该例病人原发灶位于下极，突破包膜，以转移淋巴结明显。病理组织学提示高细胞亚型、鞋钉样细胞。基因检测TERT启动区突变+RET重排。提示侵袭性极强，容易复发转移。2）TERT启动区突变发生了在乳头癌小于10%，分化越差占比越高，至未分化癌可达到50%。因此属于分化差的遗传指标。3）显然，术后还行碘131治疗、必要时PET/CT

66岁男性，以左颈部淋巴结肿大来看病。CT见左颈部淋巴结肿大融合，并侵犯左侧颈内静脉，动脉也关系密切。CT矢状位影像在全麻下行甲状腺全切+左侧颈淋巴结清扫术。 术后病理报告如下基因检测如下术后恢复可。体会：1）该患者癌组织基因检测TERT启动区突变，结合表型，说明属于高侵袭性癌，预后差。2）这种以淋巴结转移为首发疾病表现，一般提示疾病已进展。术后放射碘治疗，并PET/CT等检测了解全身情况。

未分化甲状腺癌（ATC）的诊治指南                          ——2021ATA指南  未分化甲状腺癌（anaplasticthyroidcancer，ATC）在甲状腺癌中比例很少，但致死率极高的类型。近年来，对其临床与科学研究方面已有明显进展。ATC需要执行当前水平下的最佳治疗方案。  一．发病率、生存率、分类起源于甲状腺滤泡细胞的ATC，基于地域上在所有甲状腺癌中有个范围占1.3%－9.8%（中位3.6%）。ATC患者的中位生存期约为5个月，1年总生存率为20%。目前将所有ATC患者按TNM分期中归为Ⅳ期（A、B或C）。IVA:(T1-T3a,N0,M0),仍位于腺体内，无确定性淋巴结、远处转移。IVB：(T3b,T4，≥N1，M0)：原发肿瘤生长至腺体外或穿透包膜，和／或局部区域淋巴结转移，无远处转移。IVC：（任何T,任何N,M1）：肿瘤已经远处转移。二．ATC的诊断  细针及粗针活检细胞学，组织病理，免疫组化（TG,TTF-1,PAX8,CK等）  分子遗传测试（BRAFV600E,TERT启动区突变,TP53突变，RAS突变等）鉴别诊断：低分化甲状腺癌，髓样癌，甲状腺鳞癌，淋巴瘤等三.   初步评估  常规检查，增强CT\MRI,必要时PET/CT,食道、气道、声带检查     四.  ATC的处理流程IV A期的治疗流程IV B期的治疗流程IV C期的治疗流程小贴士：鉴于甲状腺未分化癌的进展迅速、高死亡率，所以如下：1.任何可利用的临床试验都应被强烈推荐。 2.最好的支持治疗／临终关怀在任何时候都可选择。

它是最常见的甲状腺自身免疫性疾病，其中20-30%会出现甲状腺功能减退，目前公认它是乳头状甲状腺癌的独立危险因素，且与乳头状甲状腺癌的侵袭性明显相关，故它值得临床重视！1.什么是桥本氏甲状腺炎？ 20世纪初日本学者桥本（Hashimoto）第一次描述了这个自身免疫性甲状腺炎：滤泡细胞萎缩，淋巴细胞浸润，甲状腺肿与纤维化。后来就把这样疾病称之为桥本氏甲状腺炎。 颈部局部饱满、增大，后期缩小变硬2. 桥本氏甲状腺炎的发病率如何？ 0.3-1.3/1000人，女性发病为男性4-10倍。3.怎么会发生桥本甲状腺炎？ 目前认为两个因素：遗传易感性，环境因素 环境因素包括：碘摄取过多，情感与精神压力，妊娠，放射暴露，硒增补效果不确定，维生素D增补可能有益。4.如何诊断桥本氏甲状腺炎？ 1）硬、增大的甲状腺，老年人可见萎缩。 2）甲功＋TPO+TGA(抗体)明显升高 3）超声提示回声不均匀5.桥本氏甲状腺炎该如何治疗与预防？ 主要治疗：出现甲状腺功能减退时口服补充甲状腺激素         局部压迫、可疑恶性、美容原因，可行手术切除。         对有如下持续严重症状病人，手术切除可能受益：（慢性疲乏、虚         弱、紧张、易怒、频繁情绪波动等） 预防：低碘饮食、低动物食品（肉、鱼等），     可适当口服含硒食品、含维生素D食品 6.桥本氏甲状腺炎与甲状腺癌的关系？ 桥本甲状腺炎与乳头状甲状腺癌有确定关系。 乳头状甲状腺癌合并桥本甲状腺炎的病人中10-30%显示癌具有明显侵袭性。

近年来甲状腺手术的患者越来越多，我们身边经常会听到有做过甲状腺手术的朋友。然而由于传统甲状腺手术经典的颈前切口让很多患者心生自卑，尤其甲状腺疾病在年轻女性中较高的发病率，除了治疗疾病，切口美容也越来越重要。颈部疤痕在日常社交中总是被“重视” 目前腔镜下甲状腺手术可以使的甲状腺告别颈部的自刎疤。然而并不是所有患者都适合甲状腺美容手术，由于腔镜操作的部分局限性，许多许多甲状腺手术还是需要传统切口手术。因此，根据我们以往对切口美容缝合的经验。我们提出了甲状腺切口美容三部曲。这其中即需要医生的娴熟的缝合技术，也需要患者后期组织的仔细护理。颈部切口后疤痕     首先第一部是对医生的手术切口的要求，确保手术视野轻易的前提下尽量小切口手术。当然并不是切口越小越好，太小的切口反而会因为手术中暴露视野要求的反复牵拉导致皮缘坏死，进而导致小而粗的疤痕增生。这也是为啥皮肤松弛的患者疤痕会小的原因。年轻患者由于皮肤较为紧绷疤痕相对会更明显。  第二就是对医生手术切口缝合的要求，一般甲状腺切口需要关三层。首先肌肉层，再就是皮下颈阔肌层，最后是皮肤层。根据既往经验我们团队在皮肤层会使用快吸收的缝线进行双层连续缝合，即解决了张力缝合的问题也解决了切口对合不严导致的疤痕增生的问题。  第三部就需要患者和医生相互配合，在切口的包扎过程需要外用牵拉来减少皮肤的皱缩，如果皮肤张力过大，会在后期的拉伸过程中把生成的疤痕胶原增生组织拉宽加大疤痕的宽度。在两周后开始使用去疤药膏，我们推荐使用硅酮凝胶，早中晚外涂，同时在切口外面再加盖遮光的敷贴。保持切口湿润，抑制疤痕的增生。疤痕在生长过程中，如果经常受到剧烈阳光照射的话会导致疤痕组织颜色加深。这种去疤的过程是比较漫长的需要坚持三个月到半年的时间。颈部切口也可疤痕不明显     在综合了所以前面三种治疗措施的基础上，大部分患者可以达到了相对满意的切口效果，然而也有部分患者疤痕体质，疤痕像蜈蚣一样横行在颈部，这时候可能需要整形科进行疤痕切口重建，外加组织照光来抑制疤痕增生。

女，34岁，左甲乳头癌，行经腋乳单侧腔镜下颈部无疤痕的内容手术-甲状腺癌根治术。术后恢复好，颈部美容效果满意。 术后1月复查颈部情况 体会：1）经对侧腋乳途径做单侧甲癌根治术完全可行，美容效果明显。2）与胸乳晕途径比较，该术式不需病人特殊位置保护了患者隐私，手术医生也在侧面手术，方便。重要的是有利于中央区淋巴清扫。3）与经口途径比较，切口仍然为I类切口，不至于感染。术后无口唇麻木等。4）与全腋窝入路比较，操作明显方便。

---腔镜甲状腺手术你问我答近年来，甲状腺癌的发病率越来越高。我们身边或多或少都会有人因为甲状腺疾病去手术。小刘今年刚大学毕业，今年公司年度体检时发现甲状腺结节，来六院甲状腺门诊复查考虑甲状腺恶性肿瘤可能，进一步穿刺明确了诊断。接下来需要手术治疗了，然而传统的甲状腺颈前切口长3-6cm不等，切口愈合后在颈部会留下类似“抹脖子”的伤痕。 充满疑惑的小刘来到杨治力主任专家门诊寻求进一步治疗。下面将以你问我答的形式简介一下甲状腺美容手术1.小刘：现在甲状腺手术方式有几种呢？ 杨主任：现在甲状腺手术根据手术入路可以分为开放手术和腔镜手术。 2.小刘：腔镜甲状腺有什么优势呢 杨治力主任：腔镜甲状腺手术避免了原有的颈部手术切口，可以实现日常生活的无痕。 3.小刘：腔镜甲状腺手术是微创手术吗 杨治力主任：腔镜甲状腺手术是改变了传统的手术入路的方式，需要在可以隐藏疤痕的区域重新做切口，然后建立皮下隧道到达甲状腺手术区域实行手术，因此腔镜甲状腺手术严格说是一种美容手术，而不是微创手术。但与开放手术相比，其创伤并不见得大了很多。 4.小刘：腔镜甲状腺手术有几种方式呢？ 杨治力主任：目前的腔镜甲状腺手术的方式可以分为：经胸乳（或全乳晕）腔镜甲状腺手术（下图a），经腋乳腔镜甲状腺手术（下图e），经腋窝腔镜甲状腺手术（下图c），经口腔前庭腔镜甲状腺手术（下图b）。具体的图示可以见如下： （未完待续）