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杨治力

1.甲状腺(甲癌、巨大结节、甲亢)及甲状旁腺(肿瘤、尿毒症所致甲旁亢)疾病的微创手术治疗。2.腹股沟疝、切口疝的微创美容手术治疗。3.颈部淋巴结肿大的鉴别诊断与精准处理。

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甲状腺癌术后复发转移该怎么办?

据统计:乳头状甲状腺癌术后在随访期间有30%的病人会出现局部复发、区域淋巴结转移。近66%的复发出现在首次手术后10年内。虽然淋巴结转移常见,但因此而死亡并不常见。因此,淋巴结转移能否影响预后还不是太清晰,故就引起了术后淋巴结转移的处理上的争议。即什么情况下需要再次手术?什么情况可继续观察? •        甲状腺癌复发的定义:在甲状腺癌术后再次出现生化异常与结构上的癌灶。甲状腺癌的复发包括局部复发(甲状腺床或残余甲状腺)、区域复发(中央区或侧区淋巴结)、远处复发(肺或骨转移等)。•                肿瘤复发/持续最常见的部位在颈部与纵膈淋巴结转移(74%),甲状腺残余(20%),气管与相邻肌肉(6%)。 •                依据首次手术情况及预后因素(可检测到的Tg值或升高的Tg值及结构上可见的癌灶),估计近31-46%的病人为疾病持续状态,1.2-6.8%为术后复发。•               如何发现复发转移:超声首选,结合全切后抽血查甲状腺球蛋白(Tg+Tg-Ab)。•                总的讲,长期生存率在仅生化证据的癌持续为100%,在结构上证据癌持续的为85%,而有远处转移的低于50%。•                   在发现有远处转移到死亡的时间间隔:49%病例<5年,38% 5-9年,20% 10-14年,≥15年8%。决策的关键因素:权衡可能有效的治疗与治疗带来的可能副作用。最重要的原则如下:结构疾病进展的可能性与临床意义;淋巴结清扫潜在益处;年龄与合并症;病人的动机与情感担心;前瞻随机研究的缺乏;影响侵袭性的生物学因素与转移淋巴结进展的可能性;•            有1/3的术后病人出现甲状腺床小结节(< 11 mm ),仅仅< 10%的结节证明是转移淋巴结,甚至更小比例将进展。 而且,即使超声可疑的侧方淋巴结也证实具有低结构疾病进展潜力(中位3.5年以上,仅9%在大小上增加5mm)。•                中央区淋巴结任何纬度≥8mm,侧区淋巴结≥10mm 在考虑手术前应FNA和/或Tg洗脱液检测。•                手术前都应该确证淋巴结有转移。除非FNA技术困难。 •                手术一个最常见原因是阻止在重要结构区域的局部疾病进展,理论上,手术切除这些淋巴结还可以预防远处转移。 •                应该清楚的是手术切除转移的颈淋巴结后可能仍能检测出Tg在50%的病人中,可能对总生存率无影响。•                年龄不应影响再手术决策。尤其是年龄大的高危病人。生物因素影响各种治疗方式的反应,复发淋巴结进展可能性与潜在侵袭性。•                原发肿瘤因素:原发肿瘤的组织学;Tg动态升高水平;肿瘤不摄取碘;PET/CT摄取FDG;分子标记阳性;肿瘤浸润淋巴结。•                淋巴结因素:记录淋巴结大小改变;结外延伸至气管、食道、动脉等;•                病人因素:明显合并症可能影响生活质量与生命预期;对侧声带麻痹;高危手术合并症例如广泛颈清术或颈部外放射。  

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年轻女性甲状腺癌术后10年淋巴结广泛转移

女,30岁,10年前左侧甲状腺乳头癌在当地医院行左侧甲状腺切除术,术后未规则服药及复查。 术前超声 术前超声显示侧区淋巴结转移 再次行同侧侧区+中央区淋巴清扫+对侧残甲切除术。术后恢复可。 再次手术后切除的组织 术后淋巴结转移病理 体会:1)乳头甲癌好发于青年女性,最容易淋巴结转移。故不能因年轻、癌惰性而疏于术前详细检查、术后遵医嘱服药及定期复查。 2)该例患者应需要加做同位素碘131治疗,可能有利于抑制复发转移。 3)左侧区大颈清已经二次中央区清扫,应注意预防手术并发症。


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造口旁疝合并切口疝的腔镜Sugarbaker修补术

女,67岁,直肠癌术后1年,造口旁疝、切口疝半年并局部疼痛。 红色箭头为左下腹结肠造口旁疝黄色箭头为原切口下段疝,蓝色箭头为造口旁疝皮下内容物入院后在全麻下行腔镜下腹腔粘连松解+切口疝修补+造口旁疝Sugarbaker术式修补术。病人术后恢复可。术中镜下见造口旁缺损(蓝色箭头),粘连小肠(黑色箭头)镜下腹腔内见造口旁缺损(绿色箭头),切口下段缺损(黑色箭头)黑色圆圈内为结肠造口腹壁缺损腔镜下Sugarbaker造口旁疝修补术(箭头,被腹壁化的造口结肠段)体会:1)造口旁疝常发生于结肠造口后,有报道超过30%发生率。因此,它的修补方式就尤为迫切。2)造口旁疝病人常合并切口疝,术前要估计到手术的复杂,尤其合并腹腔广泛粘连。


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女性“疝气”的保留子宫圆韧带的腔镜微创手术

女,30岁,右侧腹股沟斜疝,行不断同侧子宫圆韧带的经腹腔腔镜疝修补术,术后恢复顺利。右侧腹股沟斜疝腹腔可见内环口(箭头)耻骨肌孔的腹膜已切开、疝囊沿子宫圆韧带游离,保留韧带(箭头)置入轻量3-D网片关闭切开的腹膜术后2天腹部外观体会:对育龄期妇女的腹股沟疝腔镜修补时,最好不离断子宫圆韧带,因其有维持子宫体位有关系。

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巨大切口疝全腔镜下修补术

65岁女性,结肠癌术后1年,右中上腹肿块10月入院。诊断巨大切口疝。 行全腔镜下切口疝修补术。术后恢复可。这是术后7天腹部外形照片。




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峡部为主的多灶性乳头甲状腺癌表现为包括VII区的中央区淋巴结明显转移

该例以峡部癌为主,特点是VI,VII区淋巴结转移明显,左侧甲状腺多发灶,可能与侧区转移有关。此外峡部癌容易侵犯气管。因此峡部癌不管大小都应积极手术。 病理报告如下





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大的锁骨上肿块应警惕为甲状腺癌颈侧区转移淋巴结!

46岁女性,以左锁骨上肿块就一当地大医院,CT发现左锁骨上直径4厘米肿块,与同侧颈内静脉下段关系密切。超声也发现同侧甲状腺小病灶钙化明显。因可能侵犯颈内静脉(颈部大血管)而转至我门诊就诊。术前超声结果术前颈部CT,红色箭头:原发肿瘤;蓝色箭头:锁骨上IV区淋巴结肿大术前三维重建转移肿瘤与原发肿瘤及其他转移淋巴结行双甲全切除+左侧肿块切除并淋巴清扫术术中见原发甲状腺肿块(箭头)术中见锁骨上(IV)区肿大融合转移肿瘤淋巴结小结:该病人诊断,甲状腺乳头癌并颈淋巴结转移(高危险甲状腺癌)。

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甲亢病人甲癌的发生率增加

近期,再次遇见甲亢患者药物治疗1年后,发现甲状腺结节为乳头状癌。手术方式:双侧甲状腺全切+中央区淋巴清扫术。1年前甲亢药物治疗后1月的甲功手术切除左侧甲状腺及肿瘤(黄色箭头) 体会:1)目前大多数文献统计:甲亢促进甲癌的发生。故甲亢病人注意复查超声评估结节性质。2)手术指针:甲亢合并甲癌是甲亢的手术指针,此种情况的甲亢不适合药物及同位素治疗。3)术前准备,抗甲亢药物抑制甲功至正常范围,不一定需服碘1-2周。4)目前的期待解决的问题是这类病人术后有必要长期口服甲状腺素片抑制治疗吗?值得探讨。




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