夏泽华

2.肛瘘术后肛门失禁肛瘘手术引起的肛门失禁一般是手术损伤了肛门括约肌，包括内括约肌、外括约肌复合体（包括外括约肌和耻骨直肠肌），导致运动失禁，如果切断直肠耻骨直肠肌可引起完全性肛门失禁，损伤其他肌肉会引起不同程度的肛门功能下降。1994年Lunniss研究发现肛瘘术后肛门失禁与肛管远端静息压降低、上皮电敏感性钝化有关，这与挤压压力没有关联，这一发现与先前认为外括约肌在维持肛门失禁中起主要作用的预期相反。随意肌完全分离显然会导致随意控制的完全丧失，但同样完全分离的内括约肌不能通过外括约肌的强直性收缩来补偿，因为外括约肌容易疲劳，不能维持持续的收缩来维持肛门自制。术中如过多损伤齿线以上上皮，即使肛门括约肌完整，也会出现局部感受器受损和肛管采样功能下降，导致感觉失禁。肛瘘术后肛门外形变形也影响肛门功能，曾见一例患者肛门术后括约肌完整，但肛缘外手术瘢痕牵拉导致肛门难以闭锁。不同的手术方式对肛门功能有不同程度的损伤，近20年来出现的微创手术基于保护功能括约肌而出现的，相对于传统的手术方法，对肛门括约肌损伤少，对功能影响小，但远期复发率高，重复手术对括约肌的影响未得到远期评估，国内病人由于复发率高，需要多次手术而对微创手术的依从性降低。肛瘘切割挂线术原是经典的保括约肌手术之一，但系统分析研究表明经典切割挂线术对肛门括约肌的保护并不如传统的认识，有30~50%括约肌受累，如多外口高位复杂性肛瘘采用多点位切割挂线术，比切开术更深，累及范围更大，术后宽大的瘢痕造成肛门变形，过深的挂线也损伤齿线上的粘膜及感受器。事实上肛提肌下的大部分高位肛瘘都可以不采用切割挂线术，切开术即可获得较高的治愈率。我对明确的，不伴有明显的活动性炎症的肛提肌下高位马蹄瘘，采用外括约肌保留术，也获得非常好的远期治愈率，此术只损伤内口远端的内括约肌，无需损伤外括约肌，愈合时间明显短于切开术和挂线术，对肛门的外形影响小，术后不良反应很少。基于此，理论上行全括约肌保留术也是可行的。肛瘘切开术对受累括约肌30%以下的肛瘘疗效达到90%以上，而且不会引起明显损伤肛门自制功能，切除术比切开术切除的瘘管组织和相关的组织更多，损伤更大，如果结合虚线引流，瘘管旷置术，对复杂性肛瘘和超长肛瘘更能减少切除损伤，临床术中无须为防止遗留小支管而切除大片组织，也未必能降低复发率，这就要看术者如何处理肌间、肌间内、肌间外的瘘管及炎性组织。一种新的手术方案必须基于现有的医学基础理论、克服或解决了所有影响创面愈合的因素，同时需经过临床疗效的实践检验，如果术后复发率高，那手术方案本身就是有缺陷的。从哲学的偶然性与普遍性原理上讲，一个病例的成功或失败是一种偶然，但很多病例成功或失败那就不能说成偶然的，就带有一定的普遍性了。从统计学上说，对照病例的基线资料须具有可比性，高位肛瘘和复杂性肛瘘可以分为很多类型，低位马蹄瘘和高位马蹄瘘、肛提肌下高位肛瘘和肛提肌上高位肛瘘的术后疗效和并发症具有很大的差异，不能混在一起统计分析。新的方案应该与指南的方案进行比较（当然指南的方案也不一定是最优的临床方案，如高位脓肿的一次性根治术的指南就不一定优于二次手术方案），才能显示出疗效优劣。所以需要多读经典文献以明理，搞清楚肛瘘的发生、发展和结局的规律，学会要结合理论和临床看磁共振片，不断总结临床实践中的经验和教训，特别是失败的病例，需要找到失败的原因。总之，肛瘘病人需详尽的病史、体征、肛瘘MRI增强影像，以获得准确的肛瘘分型，确定治疗策略，不做没有把握和盲目的肛瘘手术，针对不同的肛瘘采用合适的手术方法，消除影响创面愈合的所有因素，达到根治，同时尽可能保护肛管上皮、肛门括约肌、保护肛门外形，以达到近于“完美”的临床疗效。       

病例1：2年前，48岁的张先生，因肛门肿胀疼痛伴高热半月，以“高位肛周脓肿”入院行脓肿切开引流，术后2月再以“高位复杂性肛瘘”入院行肛瘘手术，术前肛瘘磁共振诊断：双侧坐骨直肠窝及双侧肌间马蹄瘘，行肛瘘切开术并置虚线引流，术后2月创面完全愈合，现生活工作完全正常，肛门无任何不适。病例2: 2年前，39岁的朱先生，因“肛周反复肿痛流脓9月”来门诊，此前门诊被告知：肛瘘很复杂且难以手术根治，保守治疗肛瘘可能不会再进一步发展，肛瘘磁共振示：左侧坐骨直肠窝及右侧高位肌间马蹄瘘，直肠壁有一炎性结节，入院行肛瘘切开术并置虚线引流，术后3月复查，直肠壁炎性结节消退，术后随访2年，肛瘘完全治愈，肛门无任何不适。 肛瘘是消化道末端与肛周皮肤间慢性病理性感染通道，患病率约1.67-3.6%，发病率为0.1%，一旦患病即难以自愈，需通过手术才能根治。在引入保护肛门括约肌的理念前，国人（包括病人和医生）更注重肛瘘的根治，强调一次手术解决问题，很少在意术后是否会出现肛门失禁。近20年来随着患者生活和认知水平的提高，对肛瘘术后肛门功能要求有质的提高，但国内病人多不能忍受长时间引流挂线以及分阶段手术。门诊时肛瘘病人首先问的是有无微创手术和对肛门损伤程度，而不是根治问题，然后是问需不需要挂线，最后才是关心肛瘘的类型及术后康复时间，这体现了病人开始具有参与肛瘘的诊疗过程的意识，区别于以前的病人仅关注肛瘘的手术效果。目前肛瘘治疗的根治效果和肛门括约功能的保护是肛瘘手术同等重要的关键问题，也是国内外肛肠医生和病人的共识，这是一对相互制约的矛盾，涉及到许多影响因素，以下逐一分析说明。1肛瘘的根治 肛瘘手术的根治除了与肛瘘的类型有关，还与肛瘘的手术方法、术者的准确诊断和手术经验有关。⑴肛瘘的类型  近年来系统分析表明高位肛瘘及复杂性肛瘘是肛瘘术后复发的主要危险因素之一。国内分类法将外括约肌深部以上的肛瘘定义为高位肛瘘。国外将累及外括约肌复合体超过30%以上的、女性前部的、伴有克罗恩病的或已伴有肛门功能受损的肛瘘定义为复杂性肛瘘；国内将有多内口或多管道或多外口的定义为复杂性肛瘘。肛瘘的起源、发展和演变有其自身的客观规律，诊者需要掌握每个个体肛瘘原发内口、扩散路径，抓住其主要矛盾，才能准确判断其类型，制定合适的个体化治疗策略。①按照Parks分类，括约肌上瘘和括约肌外瘘是两种临床最复杂的高位肛瘘，均累及肛提肌以上间隙，术后复发率最高。括约肌上瘘的形成是由肛管后方的肛腺感染后在后深肌间形成的脓肿，突破联合纵肌外侧肌束扩散到直肠周围间隙内，累及骨盆直肠间隙和直肠后间隙，多围绕直肠形成单侧或双侧肛提肌上马蹄形脓肿，极少数累及到膀胱前间隙和腹壁，这样的感染往往因症状不明确而延误诊断和治疗，治疗极为困难。括约肌外瘘多属于医源性，直肠内容物持续不断自溃口进入瘘道内，又由于直肠内压高，使溃口难以闭合，直肠周围形成慢性炎性组织，常规肛瘘手术方案难以奏效，难以达到完全清除病灶和引流通畅，且复发率极高，术后常造成严重的后遗症，因此这种类型的肛瘘又被称为难治性肛瘘，可能需要经腹会阴联合切口手术，少数病例发展为“带瘘生存”。遇到这样的病人，不盲目采用手术方法。从临床经验而言，肛提肌上瘘管只有高位肌间瘘，即直肠内环肌和外纵肌之间的瘘管，只需切除肛瘘内口，切开内口下的瘘管，保持引流通畅，内口以上的瘘管通过扩创冲洗可获痊愈，临床疗效显著，且对肛门的功能和形态影响很小。②Parks分类中的括约肌间瘘和经括约肌瘘（不包含有肛提肌以上的肛瘘），是肛提肌下两种最基本的形式，临床所见的各种形态都是这两种基本形式的变化和组合，肌间肛瘘的病灶局限于内括约肌和外括约肌之间，病情不复杂，一般治愈率达到90%以上，对肛门功能影响小。临床也遇到不少此类复发病例，多由于忽略多内口（如肌间马蹄瘘，管道隐匿，术前没有预见或术中不用探针探查很难发现），未发现活动的感染窦道，窦道引流不畅以及手术入路不正确引起的。因此肛瘘术前应通过完整的病史（包括脓肿和肛瘘治疗史）、症状（包括脓肿时症状）、医生检查获得完整的肛周信息以及影像学检查（优选肛瘘磁共振增强检查），进行综合分析，准确判断肛瘘分型（将复杂性肛瘘拆分为基本形态，确定原发主内口以及变化的形态），制定正确的肛瘘治疗策略，以减少肛瘘术后复发和无谓的括约肌损伤。

肛瘘的诊断与手术需要全盘考虑 肛瘘一旦确诊，需手术才能根治，由于瘘管穿行于肛周肌群之间，对复杂性肛瘘，术中需要解决切开多少肌肉和保护多少肌肉这对矛盾，这就需要掌握肛瘘的精准诊断和分型，通盘考虑全局，既要尽可能一次解决问题，又要尽量减少损伤。下面看两个临床病例：病例1：这是我的两年前一个手术病例，刘某，男，30岁，因肛门前方反复肿胀溃破出脓1月，检查截石位肛旁12点距肛缘2.0cm外口，经肛门直肠超声检查示12点位肛瘘伴内口（想节省点，没有做磁共振，肠镜也没有做），确定手术，术中探及12点内口，没有向其他部位的支管，术后三个月创面不能完全愈合，很少分泌物，探查创面不与肛门相通。跟病人解释，同意做肛瘘三维磁共振检查，发现肛管6点位肛瘘，我说临床遇到过前方的肛瘘跟后方相通的，怎么办？病人说既然有肛瘘就再做手术，术前肠镜检查正常，入院切除6点位肛瘘，12点位创面不处理，结果两个创面痊愈。病例2：这是最近的门诊病例，刘某，男，38岁，来门诊前已经看过一个专家，肛瘘三维磁共振显示截石位2、4、6点位肌间高信号，11点位肛旁外口，症状为：11点位肛旁反复肿痛溃破流脓，体征为：11点位距肛缘3.0cm外口。我说这需要手术治疗，病人说先前专家说先做11点位的肛瘘，我说这几个肛瘘可能是关联的，同时生4个点位肛瘘不太符合常理，如果单做11点位的，可能还需要多次手术，后来还是按照先前的专家的方案做了，后来听说术后有不适。病例1患者从症状、体征、术中所见，均为一个比较明确的肛管前方的肛瘘，而且术中没有探及到有管道通向其他部位，由于术前缺乏肛瘘磁共振的影像，未能掌握患者肛瘘的全貌，如果术前有肛瘘的磁共振影像，你会将前后的肛瘘联系在一起吗？两个肛瘘是如何联系一起的？你会如何处理前后两个肛瘘？对患者来说面临一次手术？或者两次手术？或者多大的损伤？这决定于医生基于症状、体征和影像学资料对前后肛瘘的判断和理解。病例2患者如果没有肛瘘磁共振的影像，或手术中仔细探查，你可能认为这是一个相对简单的肛瘘，从肛瘘磁共振影像看，你会认为肛瘘外口与其他位置的高信号有关系吗？据闻这个病人术中确确没有找到内口，那么你遇到这样的病人，如何准确判断肛瘘的分型，制定手术方案？对复杂性肛瘘一般没有确凿的证据，多从一元论即一个肛瘘原发内口去判断，复杂性肛瘘的复发病例都会出现多内口和多位置内口，但仍需要判断肛瘘的主内口，这将完全决定或了病人的手术方案，决定了患者术后复发率及对肛门括约肌的损伤程度。医学影像研究分析认为肛管腔内超声诊断肛瘘在敏感性和特异性方面与肛瘘磁共振无明显差异，我认为两者之间区别很大，磁共振的证据是固定的、多维的、多层面的、客观的、高度可重复的，而超声影像是活动的、二维的、有一定主观性的、重复性较弱些，所以磁共振影像应是诊断肛瘘最准确的工具，如果你觉得磁共振诊断内容凌乱，可能是没有抓到最核心的-肛瘘的原发主内口，沿着主内口去找扩散线路和外口之间的关系，就可以厘清相互之间的关系了。