周光新

骨肿瘤是发生于骨骼及其附属组织的肿瘤，有良、恶之分，其中良性骨肿瘤占68%左右。临床上对于良性骨肿瘤的治疗方式主要是手术切除及刮除植骨为主，如能彻底切除，一般不复发，预后良好。很多病患及家属在术前谈话中表示对植骨的疑惑，今天我们来给大家谈一谈良性骨肿瘤手术中植骨的目的和作用，以及有关植骨术可能产生的副作用。骨肿瘤切除刮除后，骨骼即出现骨缺损，骨骼的支撑作用及强度大幅度下降，若不填空加固很容易造成病灶切除后骨段出现骨折，产生二次伤害。其次，骨骼具有较强的修复能力，其具有骨传导作用和诱导作用。骨传导作用是指成骨细胞增殖分化，形成与骨干平行的骨样组织，逐渐延伸。骨诱导作用是指其他细胞被诱导因子转化为软骨细胞和成骨细胞。但是骨缺损后，两边断端相距远，成骨细胞增殖分化无法延伸，只能在缺损表面形成骨痂，无法填满缺损，无法恢复骨原有的结构和功能。打个形象的比方，成骨细胞就像爬山虎，而如果没有竹竿搭的架子，爬山虎再怎么成长也不能向上攀爬，形成立体的结构。所以，植骨的作用除了填充空隙增加承重和应力外，最主要的作用就是“搭架子”，让成骨细胞顺着填充骨组织增殖分化，延伸，然后再塑形，重建，最后恢复骨之原型。由此看来，骨肿瘤手术中植骨的作用是相当重要的。目前植骨取材主要有自体骨、异体骨和人工骨。自体骨是指取自体某一部位骨移植至自体另一部位，称自体骨移植；异体骨是指两个体之间的骨组织移植称为同种异体骨移植，即移植骨取自他人。人工骨是指可以替代人体骨或者修复骨组织缺损的人工生物材料。自体骨移植效果最好也可以省却一部分购买植骨材料的费用，但是自体取骨数量较少，增加手术范围，增加人体损伤，影响美观等因素，现在绝大部分的植骨仍选择使用异体骨。使用异体骨的优点是：1、取材广泛，用量不受限制；2、可获得与患者切除骨相似的结构；3、愈合后可获得较好功能。但是异体骨也具有一定的缺点，如：1、愈合比自体骨慢；2、存在异体骨排斥、吸收、不愈合可能。人体对于任何非自体的植入物都存在排斥，异体骨也不例外。异体骨再植入人体前会经过相应的处理，减少其抗原性，以减少排斥的发生。但仍有一些患者出现异体骨排斥反应，且因个体差异不同，排斥反应强弱也不同。一些患者仅出现发热、伤口周围轻微红肿反应，经过保守治疗一般可好转。一些患者会出现伤口局部红肿、伤口渗液、伤口不愈合，往往需要手术清创，甚至一部分严重排斥患者需要将异体骨取出。异体骨在植入人体后有可能会被人体吸收，但较少发生。若仅少量吸收，不影响骨强度，只需要定期观察；若严重吸收，面积较大且影响骨强度，可能需要重新植骨。3、费用相对自体骨较高。人工骨主要用于腔隙填空或功能性填充，种类繁多，成骨效果差异大。往往植骨材料的使用需要结合实际情况和病人意愿以及医生治疗方案确定。简而言之，植骨并没有其他器官移植那么可怕，只是手术中治疗手段的一个选择，也是促进病人恢复骨功能和结构一种重要的方式，具有比较高的安全性和较好的效果。骨肿瘤是发生于骨骼及其附属组织的肿瘤，有良、恶之分，其中良性骨肿瘤占68%左右。临床上对于良性骨肿瘤的治疗方式主要是手术切除及刮除植骨为主，如能彻底切除，一般不复发，预后良好。很多病患及家属在术前谈话中表示对植骨的疑惑，今天我们来给大家谈一谈良性骨肿瘤手术中植骨的目的和作用，以及有关植骨术可能产生的副作用。骨肿瘤切除刮除后，骨骼即出现骨缺损，骨骼的支撑作用及强度大幅度下降，若不填空加固很容易造成病灶切除后骨段出现骨折，产生二次伤害。其次，骨骼具有较强的修复能力，其具有骨传导作用和诱导作用。骨传导作用是指成骨细胞增殖分化，形成与骨干平行的骨样组织，逐渐延伸。骨诱导作用是指其他细胞被诱导因子转化为软骨细胞和成骨细胞。但是骨缺损后，两边断端相距远，成骨细胞增殖分化无法延伸，只能在缺损表面形成骨痂，无法填满缺损，无法恢复骨原有的结构和功能。打个形象的比方，成骨细胞就像爬山虎，而如果没有竹竿搭的架子，爬山虎再怎么成长也不能向上攀爬，形成立体的结构。所以，植骨的作用除了填充空隙增加承重和应力外，最主要的作用就是“搭架子”，让成骨细胞顺着填充骨组织增殖分化，延伸，然后再塑形，重建，最后恢复骨之原型。由此看来，骨肿瘤手术中植骨的作用是相当重要的。目前植骨取材主要有自体骨、异体骨和人工骨。自体骨是指取自体某一部位骨移植至自体另一部位，称自体骨移植；异体骨是指两个体之间的骨组织移植称为同种异体骨移植，即移植骨取自他人。人工骨是指可以替代人体骨或者修复骨组织缺损的人工生物材料。自体骨移植效果最好也可以省却一部分购买植骨材料的费用，但是自体取骨数量较少，增加手术范围，增加人体损伤，影响美观等因素，现在绝大部分的植骨仍选择使用异体骨。使用异体骨的优点是：1、取材广泛，用量不受限制；2、可获得与患者切除骨相似的结构；3、愈合后可获得较好功能。但是异体骨也具有一定的缺点，如：1、愈合比自体骨慢；2、存在异体骨排斥、吸收、不愈合可能。人体对于任何非自体的植入物都存在排斥，异体骨也不例外。异体骨再植入人体前会经过相应的处理，减少其抗原性，以减少排斥的发生。但仍有一些患者出现异体骨排斥反应，且因个体差异不同，排斥反应强弱也不同。一些患者仅出现发热、伤口周围轻微红肿反应，经过保守治疗一般可好转。一些患者会出现伤口局部红肿、伤口渗液、伤口不愈合，往往需要手术清创，甚至一部分严重排斥患者需要将异体骨取出。异体骨在植入人体后有可能会被人体吸收，但较少发生。若仅少量吸收，不影响骨强度，只需要定期观察；若严重吸收，面积较大且影响骨强度，可能需要重新植骨。3、费用相对自体骨较高。人工骨主要用于腔隙填空或功能性填充，种类繁多，成骨效果差异大。往往植骨材料的使用需要结合实际情况和病人意愿以及医生治疗方案确定。简而言之，植骨并没有其他器官移植那么可怕，只是手术中治疗手段的一个选择，也是促进病人恢复骨功能和结构一种重要的方式，具有比较高的安全性和较好的效果。

不同的骨肿瘤以及不同的个体会选择不同的化疗方案，主要基于肿瘤的特性以及个体对肿瘤药物的敏感性来决定，比如骨肉瘤的化疗主要是以大剂量甲氨蝶呤、顺铂或洛铂、阿霉素、异环磷酰胺为主。甲氨蝶呤，是目前骨肉瘤患者化疗的主要选择之一，它是1972年首先报道应用的，被认为是骨肉瘤治疗的转折点，这种化疗方法目前已成为骨肉瘤治疗的基本步骤。甲氨蝶呤是一种对全身细胞都具有杀伤作用的化疗药物，它不仅仅只针对肿瘤细胞，所以它的毒副作用也是全身性的。可以说甲氨蝶呤是一种治疗骨肿瘤的一剂猛药、良药，但与此同时也必须关注到甲氨蝶呤的毒副作用。单用甲氨蝶呤的毒副作用很大，甚至曾经出现过死亡的病例，所以目前临床上主要是用大剂量的甲氨蝶呤与甲酰四氢叶酸钙（甲氨蝶呤的解救药物）的解救模式来应用的。通常甲氨蝶呤用于治疗骨肉瘤时的剂量为常规剂量的几十倍，对机体的毒性也随之增加。大剂量的甲氨蝶呤能够促使其分布到全身各处，可以增加肿瘤细胞对甲氨蝶呤的敏感性，显著提高疗效，但甲氨蝶呤在体内的吸收、分布、转化和排泄存在很大的个体差异，化疗风险大，尽管临床上大都会选用亚叶酸钙用作解救，但是仍有不同程度的毒副作用，甚至存在致死的风险。因此，对临床上应用甲氨蝶呤的患者都会密切监测血液中甲氨蝶呤的浓度，从而降低大剂量甲氨蝶呤治疗骨肉瘤时产生的严重毒副作用，以达到治疗的个体化，增加抗肿瘤疗效，增加患者的依从性。大剂量甲氨蝶呤的毒副作用主要以：口腔黏膜炎、恶心呕吐、肾功能损害、骨髓抑制等，其中尤以骨髓抑制最为常见且严重。虽然大剂量甲氨蝶呤可明显提高疗效、改善肿瘤的预后，但同时毒副作用也在同步增加，为了使甲氨蝶呤发挥最大的疗效且又降低毒副作用，临床上通常选择在适当的时机给予适当剂量的亚叶酸钙解救，大量的临床经验表明，在甲氨蝶呤静滴完6小时后开始静滴亚叶酸钙用于解救比较适宜，但是至于这种解救药物用多大剂量、用多长时间，临床上却没有统一的标准。大多患者的血药浓度在用药24小时后明显下降，但仍需检测甲氨蝶呤降至安全的浓度范围才可允许患者出院。甲氨蝶呤在人体内的代谢的个体差异较大，影响因素较多，若按照统一标准给药，不同患者的化疗效果、毒副作用等常会出现很大的差异性，若单凭临床经验判断，往往不能及时地给予解救剂。因此，通过血药浓度的检测，能够准确判断血液中的甲氨蝶呤浓度，便于及时的调整给药浓度，使甲氨蝶呤能够很好的发挥治疗作用。甲氨蝶呤，就像是一把双刃剑，它杀伤肿瘤细胞的效能的确十分强大，但是它所带来的身体功能的损伤也不容小觑，如何用好这把锋利的剑，需要各项评估，也需要患者和医生的配合。

        临床工作中，经常一些患者因为骨痛，病理性骨折，脊髓压迫等症状就诊于骨肿瘤门诊，被诊断为多发性骨髓瘤，却被建议转诊于血液科而大大疑惑：难道骨髓肿瘤就不是骨原发性肿瘤吗？诚然，多发性骨髓瘤会产生一些使骨骼改变的症状如骨痛，骨质疏松，病理性骨折，溶骨性破坏，脊髓与神经根压迫等非常类似于骨原发性肿瘤的表现，但是，多发性骨髓瘤确是实实在在的血液系统疾病。         众所周知，骨髓是人体造血器官，而多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞，因此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤的范围。它的特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成。这就是说，多发性骨髓瘤除了上述一些骨相关事件的表现外，它还有一些其他系统的症状如：1.贫血与出血；2.肝、脾、淋巴结和肾脏病变；3.神经系统症状；4.高粘滞综合征；5.淀粉样变；6.细菌感染等。所以一旦确诊为多发性骨髓瘤，我们一般建议患者转诊血液科治本，而不是留在骨科治标。      那是不是多发性骨髓瘤的患者就不需要外科手术的干预吗？多发性骨髓瘤其多样复杂的症状表现要求其治疗也需要MDT（多学科协作）模式，而在必要的时候，外科介入也是必不可少的手段。根据最新的国内外专家讨论共识，对于具有病理性骨折，脊柱不稳定，顽固性疼痛，脊髓与神经根压迫症及巨大软组织肿块的患者，化疗和放疗的作用十分有限，往往需要手术治疗，尤其是出现截瘫及二便障碍的脊柱病变的患者。        手术介入的目的是缓解疼痛、提高患者的生活质量。对有手术指征的多发性骨髓瘤患者应与血液科医生共同讨论手术干预的时机，术前应严格评估患者的整体情况，做好充分准备；术后应该给予相关的专科护理，科室间良好的联动性才能给予患者更好的预后。