董正伟

1.免疫组化检查是什么？免疫组化室利用抗原抗体反应，用特定抗体显色剂显色后来确定组织细胞内抗原并对其进行定位、定性及相对定量的一种检查。 2. 免疫组化检查有什么意义？免疫组化检查对于病理医师而言可以判断肿瘤的起源（比如，TTF-1,Napsina可以在肺组织来源的肿瘤中表达；PAX8可以在甲状腺、肾脏肿瘤中表达；GATA3可以在乳腺癌中表达等），有利于肿瘤的分类，有时候还可以（Ki-67）有助于判断肿瘤的增殖活性以及良恶性。    然而免疫组化只是有助于病理诊断，而不是决定病理诊断。而且有些肿瘤对于免疫组化的表达有交叉，比如，同一个抗体可以在不同肿瘤中均有表达，而同一个肿瘤也不一定对所有抗体都有反应，所以有时候往往是一组抗体的应用而不是单个抗体。 3. 免疫组化能指导用药吗？免疫组化在某些检查中等知道用药。比如ALK(D5F3)这个抗体作为伴随诊断的指标，其阳性可以应用ALK基因相应的靶向治疗。甚至有些时候ALK基因用PCR方法检查不到突变，但是在免疫组化中这个指标可以阳性。这是因为免疫组化检查的是肿瘤中蛋白质水平的表达，而PCR检查的是DNA或者RNA水平的表达。 4. 所有的患者都需要做免疫组化吗？并不是所有患者都需要做免疫组化检查。只有当病理医师觉得免疫组化检查对于最后准确的病理诊断有意义时病理医师才会开具相关检查。 5. 免疫组化检查的收费如何？    不同的省市免疫组化收费的标准不一样，由当地的医疗物价部门会进行定价。上海的免疫组化收费目前为200一个指标，超过8个指标，从第9个指标开始减半收费。然而一些特殊的免疫组化因为抗体昂贵，有其特殊的定价，比如ALK(D5F3)的定价就是特殊的。    

对于淋巴结肿大还是要引起重视，如果观察随访后没有缩小，建议至病理科做穿刺进一步检查哟！

 过去30年，全球女性肺癌发病趋势持续增加——从1990年的11.02/10万人上升至2016年的14.5/10万人，上升率接近58%。与此同时，女性肺癌死亡率也上升了36.5%。 中国国家癌症统计中心（NCCRC）的最新数据同样表明，我国肺癌的发生率（20.6%）和病死率（27.3%）均居恶性肿瘤首位，且均远高于全球平均水平（全球肺癌发生率：11.6%，死亡率：18.4%）。其中，男性肺癌发生率为301.67/10万，女性为253.29/10万。 虽然我国女性吸烟率较低，但女性肺癌的发病率却高于一些女性吸烟率较高的欧美国家。这可能与二手烟暴露、室内油烟和室外空气污染有关。但是，除了这些我们无法控制的外界因素，性别本身是不是也会对肺癌有影响呢？ 在2019年国际呼吸病暨美国胸科学会（ISRD-ATS）联合会议上，来自北卡罗莱纳大学教堂山分校的M. Patricia Rivera教授发表了她的看法。 1.女性存在对肺癌更敏感的基因变异吗？早在1999年就有研究发现，腺癌中常见的K-ras原癌基因突变在女性中更为常见（女：男=26.2%：17.4%），且该突变与患者的生存差异显著相关。2016年，亚洲女性肺癌协会在非吸烟女性中，开展了迄今为止，规模最大的全基因组关联研究（GWAS）。结果表明，在不吸烟的亚洲女性中，共有3个位点的基因变异与肺癌风险有关。以上结果告诉我们基因变异与亚洲女性的肺癌易感性有关。 2.女性对烟草中的致癌物是不是更敏感？早在2013年就有相关学者做了研究。结果表明，跟男性相比，女性患肺癌的风险的确稍高，但这并不是由性别与吸烟的交互作用所致。因此，吸烟的性别差异与肺癌风险并没有关系。 3.女性的激素分泌对肺癌是否易感？雌激素是女性体内最重要的性激素。雌激素受体α（ERα）和雌激素受体β（ERβ）与肺癌有关。其中，ERα在肺癌中表达不明显，但ERβ对肺癌的表达有显著影响。最新研究发现，雌二醇可以通过ERβ促进非小细胞肺癌细胞增殖。此外，雌激素还可能通过与DNA加合形成致癌物。另一项关于绝经期激素治疗与肺癌风险的回顾性分析也表明，和未接受激素治疗的女性相比，曾经接受过激素治疗的非吸烟女性，患腺癌的风险显著提高76.2%。因此，绝经期激素治疗，可能是非吸烟女性患腺癌的潜在危险因素。但是，目前针对雌激素与肺癌风险的研究普遍还有以下两点局限性：首先，很少有研究针对确定的激素组进行评估；其次，研究并没有将其他潜在的危险因素，如二手烟、环境污染等考虑在内。 4.肺癌筛查对女性有用吗？2014年中国学者发现，和高危人群以及接触过二手烟的不吸烟男性相比，年龄≥40岁、接触过二手烟的不吸烟女性肺癌检出率更高(女性：男性=1.4%：0.9%）。而肺癌筛查不仅可以提高女性的肺癌检出率，还可能降低女性的肺癌死亡率。所以对于女性来说，即便是不吸烟，了解肺癌的患病风险也是十分必要的。如果你身边的二手烟的确很多，那就尽早去做肺癌筛查吧，以往健康体检大多是做X光平片检查，而由于位置以及大小的差异，X光检查往往不能发现早期肿瘤，在这里重要的事情说三遍，最重要的肺癌早期筛查是做低剂量螺旋CT，最重要的肺癌早期筛查是做低剂量螺旋CT，最重要的肺癌早期筛查是做低剂量螺旋CT！毕竟，爱自己才是最重要的。      

 国际肺癌研究协会2015年制定了第八版肺癌TNM分期。美国医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库显示，在初诊时约57％的肺癌患者已经发生了远处转移。 近年来以细胞程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1,PD1）和程序性死亡受体-配体1（protrammed cell death-linand 1,PD-LI）为靶点的免疫检查点抑制剂开辟了肺癌的免疫治疗，取得令人瞩目的成果。 为了及时反映国内外Ⅳ期肺癌治疗的新进展，进一步规范和提高我国Ⅳ期肺癌的治疗水平，改善患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会在《中国晚期原发性肺癌诊疗专家共识（2016年）》的基础上，组织专家制定了《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2020年版）》。  因此，Ⅳ期患者的治疗是肺癌治疗体系的重要组成部分，也是近年来肺癌治疗领域研究进展最多的部分。病理诊断是肺癌诊断的金标准，基于遗传特征的分子分型使Ⅳ期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代，2015年世界卫生组织（World Health Organization,WHO）发表了新的肺肿瘤组织学分类。与2004年版分类相比，其中一项最主要的变化就是在Ⅳ期肺癌患者的个体化治疗策略中强调了分子遗传学的作用。 一、临床表现Ⅳ期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热和气促等。当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时，可导致声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征、胸腔积液和心包积液等。远处转移至脑、骨、肝、肾上腺及其他器官时，可引起相应器官转移的临床表现。 另外，部分患者可出现副肿瘤综合征，包括库欣综合征、抗利尿激素分泌异常综合征、高钙血症、类癌综合征和继发增殖性骨关节病等，甚至有少数患者以恶液质状态为首发表现。 二、体格检查部分Ⅳ期肺癌患者可出现杵状指（趾）、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和声音嘶哑等征象。体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征和霍纳氏综合征等表现时，需警惕肺癌局部侵犯及转移。出现皮下结节和锁骨上淋巴结肿大等需除外远处转移。 三、辅助检查（一）实验室检查1.一般检查：患者在治疗前，应行血常规、肝肾功能等实验室检查和心电图检查，以评估患者的身体状况以及是否适于采取相应的治疗措施。 对于行有创检查或手术治疗的患者，还需行凝血功能检测以及甲、乙、丙型肝炎、梅毒、艾滋病检查，以明确是否存在相应传染性疾病病原携带或疾病状态。 2.肿瘤标志物：肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原、糖类抗原（carbohydrate antigen,CA）125、CA153、细胞角蛋白片段19和鳞状上皮细胞癌抗原等，小细胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）具有神经内分泌特点，与促胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶、肌酸激酶BB以及嗜铬蛋白A（CgA）等相关，可作为监测治疗反应和早期复发的辅助指标，联合使用可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度。 3．血清表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因突变检测：与肿瘤组织比较，循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA,ctDNA）中EGFR基因突变检测具有高度特异性、IGNITE、IPASS和IFUM研究中的特异度分别为100％、99.8％和97.2％；但灵敏度相对较低，分别为43.1％、65.7％和49.6％，这可能与肿瘤分期、血液标本处理和检测方法差异等有关。欧洲药品管理局2014年9月25日批准，当难以获取肿瘤组织样本时，可采用外周血ctDNA作为补充标本评估EGFR基因突变状态，以明确可能从吉非替尼治疗中获益的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者。 中国食品药品监督管理局（Chinese Food and Drug Administration,CFDA）于2015年2月13日批准吉非替尼说明书进行更新，在推荐所有NSCLC患者的肿瘤组织均应进行EGFR基因突变检测基础上，补充了如果肿瘤标本不可评估，可使用从血液（血浆）标本中获得的ctDNA进行评估，以明确最可能从吉非替尼治疗中受益的NSCLC患者。因此，血液（血浆）标本检测ctDNA评估EGFR基因突变状态是选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKIs）治疗的补充检测手段。（二）影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、计算机断层扫描（computed tomography,CT）、磁共振成像（magnetic resonance inmography,MRI）、超声、核素显像和正电子发射计算机断层扫描（positronemission tomography/computed tomography,PET-CT）等方法。主要用于Ⅳ期肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测和预后评估等。 1.胸部X线检查：X线胸片是发现Ⅳ期肺癌的常用手段，也是Ⅳ期肺癌治疗前后基本的影像学检查方法。 2.胸部CT检查：胸部CT对于Ⅳ期肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊具有重要意义，是肺癌最主要和最常用的影像检查方法。无禁忌证的患者一般应予静脉碘对比增强，以区别肿瘤病灶与邻近的血管和软组织、观察大血管受侵等。 建议用螺旋CT常规以5mm层厚扫描；若需要行大血管、气道、肺病变多平面重组和三维重建以及药物临床试验需要进行精确疗效评估时，建议加做≤1.25mm连续层厚重建（CT薄层重建）。对于疗效评估，常规需要在固定的窗宽和窗位（如肺窗或者纵隔窗）测量病灶。3.MRI检查：MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移。另外，MRI检查可用于判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系。对于禁忌注射碘造影剂的患者，MRI是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法。 4.超声检查：超声主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上淋巴结的检查；超声还常用于胸腔积液和心包积液抽取时的定位、超声引导下的胸腔或心包积液穿刺引流，亦可用于导引穿刺活检（有肺气或骨骼遮挡不适合）。 5.放射性核素骨扫描检查：放射性核素骨扫描用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证，并判断局部转移病变增生或破坏改变及程度。 6.PET-CT检查：PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。 （三）内窥镜检查内窥镜检查可获取细胞学和组织学诊断，主要包括支气管镜检查、经支气管针吸活检术、超声支气管镜引导的TBNA、经支气管肺活检术、支气管镜下冷冻活检、电磁导航支气管镜、纵隔镜检查和胸腔镜检查。（四）其他检查痰和肺泡灌洗液及浆膜腔积液细胞学检查、经胸壁肺内肿物及纵隔肿瘤穿刺针吸活检术、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结和皮下转移结节活检术是Ⅳ期肺癌诊断的重要方法。 

细胞学检查所获取的标本能进行病理细胞学检查，可以提供病理细胞学诊断，在一定程度上可以明确病变的性质（良恶性的判断）、肿瘤的分型（具体病理类型的分类）、肿瘤是否发生转移以及获取进一步可以用于基因检测的标本以帮助判断预后及指导临床用药。细胞学所获取的标本是通过无创或者仅是通过细针穿刺、支气管刷检等微创方法获得，对患者造成的创伤小，而且可以多次取材，特别有利于肿瘤监测及肺癌术后患者的复查，因此在临床中得到了广泛的应用。细胞学标本在临床上的应用主要有：判断病灶的性质、肿瘤的分型、肿瘤的分期以及获取可用于进一步分子检测的标本，以帮助判断预后及指导临床用药 肺部细胞学标本根据取材方式主要包含以下几类：1.  痰液 痰液的细胞病理学检查是一种无创伤筛查肺癌的有效手段，但是目前筛查的阳性率不高。影响痰液筛查肺癌的因素主要包括以下几个方面，咳痰的方式，痰液保存方法以及痰液细胞病理学所选择的检查方法等。标准的咳痰方式应在清晨起床后，清洁口腔，从肺的深部咳出痰液，痰量在3一5口为宜。注意，单纯的吐口水没有任何作用，一定要从肺部咳出，如果没有痰，可在有痰时再送检。如果在痰液中肉眼可见血丝，这种痰尤其要警惕肺癌的风险。    痰液咳出后，应在两个小时之内送至病理科进行痰液检查，如果不能在两个小时之内送检，建议先将痰液放置冰箱冷藏室保存，尽快送检。延迟送检时间会造成细胞退变，从而影响诊断。 通过正确的咳痰方式，及时的送检以及选择合适的检查方法，痰液的检查是一种可靠的，无创的肺癌筛查方法。对于CT检查发现肺部阴影的病人，又不能明确阴影的良恶性，那么痰液的检查是一种很有价值的可以提供明确诊断的方法。2.  胸腔积液或心包积液 正常情况下两胸膜之间存在很少量（约1~30毫升）的液体起润滑作用，当发生某种情况影响到胸膜，使胸腔内液体增多，这就是所谓胸腔积液（胸水）。 肺癌患者的肿瘤细胞，在侵犯胸壁组织压迫肺和脏层胸膜时，胸膜腔内液体积聚形成胸水。胸水不仅产生严重的临床症状，而且容易使肿瘤很快转移扩散。对于中晚期肺癌病人而言，通过检查胸水确诊肺癌并且进行肺癌亚型的分型是方便且低风险的。恶性胸水指恶性肿瘤的胸膜转移或胸膜自身恶性肿瘤所致的胸腔积液。同癌症的感染、疼痛、心包积液等均属癌症晚期的常见并发症。大量胸水严重影响呼吸循环功能，直接威胁患者的生命。血性胸水提示创伤、恶性肿瘤或肺栓塞。因此看见血性胸水应引起警惕，及时送至病理科检查，明确胸水性质。恶性胸腔积液亦可以进行肿瘤基因突变检测。晚期肺癌患者组织学标本获取困难，恶性胸腔积液可以作为监测治疗效果以及靶向治疗耐药后重新检测基因靶点的有效标本。　 3.  支气管镜刷检及灌洗液支气管镜刷检是指纤维支气管镜对位于气管、支气管的病变进行直接观察，并利用一些取材配件及时取材做成细胞学涂片以获取细胞病理学诊断结果的一种检测方法。术前需要禁食。支气管刷检相较于支气管镜活检而言，对身体造成的创伤小、出血少、安全性高，但是同时支气管刷检所获得的病理学标本量少，不能行免疫组织化学等检查，在肺部肿瘤的分型上存在一定局限性。支气管灌洗液是远段气道和肺泡的“液体活检”。纤维支气管镜进入第3级或第4级支气管后，注入无菌生理盐水负压吸引，回收含细胞、蛋白和微生物的液体，从而获得可用于诊断的肿瘤细胞团。支气管刷检对于中央型肿块取材效率较高，而支气管肺泡灌洗液则对于外周型的肿瘤有较好的取材效果。这两种标本均可以用于基因检测以指导靶向治疗。4.  经皮肺细针穿刺标本 在CT扫描下，对肺部病变进行准确性定位以找到最佳穿刺点，在定位并且局部麻醉后，用专用肺活检针嘱患者屏气时经皮肤于肋间隙直接刺入肺内病灶，取出病变肺组织，制作细胞学涂片。此法简便、易操作，风险小，气胸发生的概率较经皮肺活检低。目前在临床上已经广泛用于对于外周型肺癌的诊断。目前，对于贴近胸壁的病灶，临床上还可以开展B超定位下的经皮肺穿刺，具有创伤小且阳性率高的特点。所获取的标本除可以进行病理诊断外，亦可以进行基因检测，如果在细胞量足够的情况下还可以进行细胞块包埋,在此基础上可以开展免疫细胞化学以及荧光原位杂交技术（FISH）,达到精准诊断的要求。上海市肺科医院病理科对用细针穿刺标本进行细胞块包埋开展了大量的研究，在此方面积累了丰富的经验。5.  EBUS穿刺标本气道内超声(EBUS)是指利用超声支气管镜直接进入气道，或将气道内超声探头通过支气管镜工作通道进入气道，扫描获得气管、支气管管壁，气道腔外结构的超声图像。可在实时超声引导下行经支气管针吸活检，同时可帮助确认血管的位置，防止误穿血管。主要适应征为（1）肺癌患者淋巴结分期；（2）肺内肿瘤的诊断；（3）诊断不明原因的肺门和/或纵隔淋巴结肿大；（4）纵隔肿瘤的诊断。EBUS穿刺检查在2008年引入中国投入临床使用。纵隔镜作为外科手术，花费较大，要求全麻，住院治疗，有相关并发症和死亡率，而EBUS穿刺检查体表无伤口，费用较低，无需全麻，可门诊进行，几乎没有并发症 。EBUS标本同样可以进行细胞块包埋检查。 6.  淋巴结或体表肿块穿刺标本    对于全身的浅表淋巴结以及体表的皮下肿块可以进行细针穿刺细胞学检查。B超引导下穿刺的取材阳性率更高。7.  电磁导航支气管镜磁导航(ENB)是一种新型实时电磁制导系统复合支气管镜检查，是一种诊断肺外周结节的新技术，此技术克服了传统技术的缺点,为临床提供了微侵入式诊断肺部病变的优选方案,结合经支气管抽吸的快速现场细胞学评估（ROSE）有效地提高了诊断效率。该项新技术今后不但在肺癌的早期诊断还在肺癌的精准治疗上有着广阔的应用前景。     以上病理细胞学检查的项目主要包括两种处理标本的方式：一种是常规的细胞学涂片检查。另一种是液基细胞学检查。前一种检查方法比较经济，收费便宜，但是因为常规涂片会混杂有大量的杂质、粘液、血液，不利于对细胞学形态的观察以及细胞病理诊断，后一种检查方法可以去除细胞学标本里面的杂质、血液和粘液，且对于肿瘤细胞的形态保存完好，因此液基细胞学检查诊断肺癌的阳性率较高。液基细胞学剩余标本在一年的有效期内可以用来进行基因检测，    同时，细胞学检查也有一定的局限性。由于无创或微创检查所获取的仅为细胞学标本，利用这些样本进行细胞学诊断时依靠的是细胞的形态而缺乏组织学结构，因此在某些复杂肿瘤（如：淋巴瘤，胸腺瘤、软组织肿瘤等）的分型方面存在一定的局限性。细胞学标本在量少不能行免疫细胞化学的时候，对于判断肿瘤来源上亦存在局限性。