侯瑞丽

患者情况：张某，女，38岁，肺炎（不知道自己怀孕）。用药情况：盐酸左氧氟沙星注射液0.5g，静滴，每日一次；第3天后改为头孢克洛0.25gtid×7。患者经历：病好后，发现月经没来，经检查确认已经怀孕（头胎）。得知怀孕后，患者及家属很欣喜同时也很担忧，积极找医生咨询，因为左氧氟沙星会影响胎儿软骨发育，有医生建议，最安全的方法是中止妊娠。但考虑到实际情况，患者年龄已经38岁，一旦中止妊娠，再次怀孕会比较困难，因此，患者又来到妊娠用药专科门诊咨询。这种情况下，药师怎样与患者沟通，需要哪些专业知识，如何交流？首先，作为临床药师，我们需要了解相关背景知识。一、药物对妊娠期间的影响主要包括四个方面1、药物在孕妇体内的药动学特点妊娠期妇女由于新生命的孕育，其心血管、消化、内分泌等系统都出现各种各样的生理变化，这些变化导致药物的吸收、分布、代谢、排泄会有较大差别。（1）药物的吸收妊娠时，胃酸分泌减少，胃肠活动减弱，使口服药物吸收减慢，达峰时间滞后，生物利用度下降。另外，早孕呕吐也会影响口服药物的吸收。如需快速发挥作用，则应采用注射给药。（2）药物的分布妊娠期妇女，血浆容积增加约50%，体重平均增长10~20kg，体液总量、细胞外液均增加，故药物分布容积明显增加。另外，药物还会经胎盘向胎儿分布。一般而言，用药剂量相同时，妊娠期妇女的血药浓度低于非妊娠妇女。所以，妊娠中晚期妇女的药物剂量应高于非妊娠期。特别提醒：妊娠期因血容量增加使血浆白蛋白浓度降低，同时，某些药物的蛋白结合能力下降，这就造成药物游离浓度增高，如地塞米松、苯妥英等。（3）药物的代谢由于激素的改变，胎儿体积的增加，妊娠期妇女肝脏负荷增加，药物代谢受到影响，不同的药物产生不同的效果，目前尚无定论。（4）药物的排泄妊娠期肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均有增加，使药物经肾脏的消除加快，这对主要经肾脏排泄的药物有重要意义。如，为了达到有效抗菌浓度，青霉素类和头孢菌素类抗生素需要适当增加剂量。2、药物在胎盘的转运及代谢胎盘，在妊娠12周前后完全形成，才能起到胎盘屏障的作用。因此，12周之前用药风险较大。一般情况下，脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过胎盘屏障。3、药物在胎儿体内的药动学特点胎儿的肺没有张开，因此胎儿肺循环很低。而胎儿大脑循环血量较多，药物一旦进入胎儿体内，对胎儿大脑的影响较大。4、用药时的胎龄用药对不同的胎龄也会产生不同的影响。有些药物在妊娠早期是D级，随着时间不同，晚期可能会变成C级或B级。如糖皮质激素三个月以内是D级，三个月之后就是C级或B级。再如布洛芬，早期和中期为C级，晚期为D级。在接近受孕期间使用可增加流产风险，妊娠晚期用药可导致心肌退行性变化、动脉导管产后未闭合、肾功能衰竭等。二、人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程人胚胎发育中的致畸敏感期，分为3个阶段：（1）不敏感期：受孕后2周内（末次月经的第14-28天）这个时期药物对胚胎的影响是“全或无”，即要么没有影响，要么有影响导致流产，一般不会导致胎儿畸形。（2）敏感期：受孕后3-8周（末次月经的第5-10周）。主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心脏在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。（3）低敏感期：受孕后9-38周（末次月经的第11-40周）。三、患者所面临风险的评估那么我们需要知道下面二个问题。1、用药开始时间？用药结束时间？距末次月经时间？该患者用药时间为末次月经开始的第27-29天。2、平时的月经周期多久？该患者月经周期为28天（较为规律）。分析1.用药时间，是在不敏感期（末次月经的第14-28天）、敏感期（末次月经的第5-10周）或低敏感期（末次月经的第11-40周）？这位患者比较特殊，用药时间为末次月经开始的第27-29天，跨过了这个28天内的相对安全期。2.服用药物的半衰期、生殖毒性、毒性靶器官？（1）半衰期左氧氟沙星的半衰期约为6~8小时。也就是说，经过6个半衰期（48小时=2天）后，左氧氟沙星被基本清除99%。该孕妇用药时间是在末次月经27-29天，即该孕妇暴露于左氧氟沙星的时间为31天（29天 2天）。（2）生殖毒性美国食品药品管理局对左氧氟沙星的妊娠安全性分级为C级，大鼠妊娠前、妊娠早期、围产期给药，对分娩、新生幼仔未见明显影响。（3）毒性靶器官动物实验虽未证实喹诺酮类药物有致畸作用，但本药可引起未成年动物关节病变。受精卵形成后，四肢是在末次月经后38-50天才开始启动发育，四肢与骨骼同步发育。该孕妇暴露于左氧氟沙星的时间为31天，距离38天仍有7天。因此可判断：由于左氧氟沙星已经在体内被清除掉，对胎儿影响会比较小，甚至没有。3.药师建议从药学角度分析，根据上述用药时间推算，药物清除后，胎儿还没有开始骨骼发育，可以继续妊娠，但如果有流产或出血风险，不要保胎。患者结局：患者顺利生出近8斤重健康男宝一枚。总结现实生活中，上述的案例并不少见。此外不同年龄段的妊娠期妇女面对的困难、并发症等风险不同，尤其是在目前开放二胎后，高龄产妇比比皆是，妊娠过程中难免需要用药。那么用药后怎样评估药物对患者的风险，这就需要临床药师结合实际，积极与医生相互沟通，对各种风险因素进行评估，并遵循科学原则、倾向性建议原则，专业之间相互沟通、相互尊重的原则，为患者提供专业的咨询。文章来源于网络，如有侵权请联系小编删除。

才踏进感染科办公室大门，感染科护士长赵老师就笑容满面地迎了上来，热情地说：“欢迎、欢迎，感谢你们的加入，感谢你们的援助”。我被赵老师的热情弄得不敢往前迈步。在我看来，我只是一名抗击新冠的普通医务人员，特别之处，只是我从妇产科来而已，对我来说，就是换个地方为患者服务。赵老师领着我，一边介绍着感染科的工作流程，一边递给我一个外科口罩，示意我戴上。我跟在赵老师身后，聚精会神地听着，生怕哪点有遗漏……“培训”完了上“战场”，穿上隔离衣，赵老师双手为我递过来一个N95口罩，我刚要伸手去取，她双手竟然在往后缩，我疑惑不解，但又不好意思表现得太明显，脸上挤出一丝微笑提示道：“赵老师，我上发热门诊，需要个N95口罩。”“口罩现在很稀缺，N95口罩要循环使用，不能下班就丢掉，外面再戴一个外科口罩……”赵老师可以说是在严肃地命令我。“天啦，这前后反差也太大了吧，不就一个口罩吗？再说，我也没做错什么啊？”心里嘀咕着，细心的蒋老师看在眼里，“和解式”地说：“保管好、保管好”。我内心有点委屈，不想看她们，穿戴好直接进病区了。一大早为这事，我一直处于“心情不好，不想说话”的状态，除了热情地接待患者，连和我一起上门诊的蒋老师也没说几句话。有同事来接班了，我的脸颊早就被这个N95口罩压得疼痛难忍，左耳廓也被口罩的绑带勒得刺疼……终于可以用自己的双手去摸摸自己的脸颊，去揉揉自己的耳朵了，想着我就高兴，以至于脱隔离用品时哼唱起“我和我的祖国”。“高兴了？”蒋老师关切地问，“我一直都很高兴啊？”我辩解地反问着蒋老师。“目前口罩是稀缺物品，医院库存也在告急，循环使用口罩，那也是没有办法的办法，一头是患者的安危，一头是兄弟姐妹们的健康，都重要啊！现在的防护用品就是她的心头肉，她是在紧张我们医务人员自己的防护……”“蒋老师，我懂！只是感觉赵老师太不相信我了，她不知道现在口罩对我来说，是爱，是责任，更是担当……难道我又舍得？”我一口气把憋了一上午的话说完，舒服多了。隔离门外，赵老师为我们开门，还是笑容满面地迎了上来：“辛苦了、辛苦了，赶紧脱下口罩，洗手吃饭去”，说着，还递给我一只一次性手套，那是用来装戴过的口罩的，难道她又是来提醒我口罩要重复利用的吗？我有些不悦地说：“赵老师，请您相信我！”“啪”，这一声怔住了在场所有的人，时间定格在那一秒，我举过头顶的左手僵持着——N95口罩的绑带被我拉断了。“怎么办，赵老师？对不起，杂整”我难过又紧张地看向她问道。我捕捉到她生气，甚至是气愤地瞬间，知错地低下了头。“不怕，不怕，我去重拿个给你，下次注意就是了”，赵老师关切地拍拍我的肩说。木鸡似的我站在原地等待着我的新口罩。“快去洗手吃饭，用过的那个口罩给我吧”赵老师又是命令的口气。这次，我很顺从。第二天上班，刚进科室，再遇赵老师，我不敢看她，我想躲避。“口罩给你，带子已经缝上，加油哦！赵老师把昨天我弄坏的那只口罩塞回我的手里。我的眼眶湿润了……  

麻烦各位转发：呼吁广大市民朋友们，在当前疫情情况下，不要来医院探视孕产妇，如果你爱她们，请不要来探视，这也是对每一位孕产妇及新生儿的保护。❤️守护母婴健康，你我他均有责！疫情防控，不容忽视！[玫瑰][玫瑰][玫瑰]