马骁

    头颈部是按人体的解剖分区域界定的，更为简单的讲，颈部以上的人体部位界定为头颈部。头颈部是各种器官集中的部位，它包含眼、耳、鼻、喉、咽、口腔内各器官、颌骨、涎腺及颈部的肌肉、血管、神经、甲状腺等，所以头颈部为多学科集中和交叉的部位。头颈部结构复杂互为联系，往往某一部位或器官发生的肿瘤同时也会涉及到其它部位或器官。另外，头颈部也是人体各脏器血管和淋巴管交汇的部位，有些部位或器官的肿瘤有时也会出现在头颈部。头颈外科包括头颈部创伤急救及修复（包括气管切开）、头颈部肿瘤切除修复重建术、面部畸形整复及美容手术等诸多内容。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁    体表肿瘤外科则是将肿瘤外科与整形外科的原则相结合，在切除体表肿瘤的同时采用最隐蔽的切口，最合理的修复方法，最精细的缝合技术达到美观及保存功能的目的。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

甲状腺位于颈前区气管两侧，形似蝴蝶，类似汉字的“甲”字，故曰甲状腺。甲状腺是蛋白质合成中心，具有管理新陈代谢、促进长骨、脑和生殖器官的生长发育以及提高中枢神经系统等诸多重人体生理功能，是人体最大的内分泌器官。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁随着生活水平的提高，超声检查目前已成为健康体检的一个基本检查项目。大家可能会遇到一个耳熟能详的词汇---甲状腺结节。那么什么是甲状腺结节呢？简而言之，甲状腺结节描述指在检查中发现了与正常甲状腺组织形态不一样的结构，也就是说，只要甲状腺上长了“东西”，就是甲状腺结节。甲状腺结节检出率逐年增加，在中青年女性中尤为突出，检出率大概在1/3左右。在这些患者中，大概10%需要接受手术治疗。由于出现压迫症状或者长入胸腔等原因需要手术的良性结节占的比例不多，绝大多数需要手术者都是恶性结节，也就是我们常说的甲状腺癌。癌的特点就是组织细胞发生变异，由于脱离了机体的免疫监控而生长失控，可以侵入周围的其他脏器及远处转移，导致出现相应的功能障碍甚至死亡。甲状腺癌通常根据分化状态分为分化癌及未分化或者低分化癌。分化癌顾名思义，就是癌细胞具有类似正常甲状腺细胞的形态，并具备一部分正常甲状腺细胞的功能，生长速度较慢，具有较好的生物学行为，我们戏称之为“友好型癌”或者“懒癌”。而未分化癌则是细胞缺乏分化状态，生长迅速，高度恶性，基本发现就是晚期，生存时间往往就在3-6个月，预后比号称“癌症之王”的胰腺癌还要差。幸运的是，分化癌（包括乳头状癌及滤泡癌）是我们临床工作中最常遇到的病理类型，约占甲状腺的90%左右，其10年生存率>91%，因而预后较好。甲状腺癌都有哪些症状呢？早期的甲状腺癌可以没有任何症状，随着病变的发展可以出现局部可以触及或者看见的肿块，局部疼痛或者由于侵袭周围重要器官出现的相应症状。比方说侵及气管可以出现咯血，侵及食道可以出现进食梗阻，侵及喉返神经可以出现声嘶或者呼吸困难等。远处转移可以出现相应部位的疼痛或功能障碍。但也有例外，昨天门诊的一个外地患者10年前出现声嘶在当地最好的医院检查，发现右侧声带麻痹，就是查不出原因，10年不断的检查，最后在右颈部出现了肿大的淋巴结，手术证实是甲状腺癌颈部淋巴结转移。手术后很快又出现了对侧颈颈淋巴结转移，碘治疗3次效果不佳。说明了甲状腺癌有时具有一定的隐匿性，同时检查应该更加仔细和具备较丰富的经验。甲状腺癌常规的检查都有哪些呢？除了大夫的仔细物理查体外，常用的检查包括：血清学检查、超声检查、核素检查、细针穿刺细胞学检查（FNA）、CT及MRI等。其中血清学的检查可以初步判断甲状腺的功能状态。最有用及高效低价的检查就是彩超检查。彩超可以看到肿瘤的回声特点，边缘清晰程度、血流状态等诸多特征。超声检查具有很强的主观性。有经验的超声专家可以准确判断85%以上的甲状腺癌。值得注意的是：由于甲状腺彩超报告具备极强的专业性，只有极少数的医院极少的专家报告才有可读性和参考价值，这个不同于CT或MRI，外科大夫可以不用看报告，自己阅片就可以得到足够的信息。所以经常有患者拿着外院的甲状腺超声报告来让我判断肿瘤的良恶性，我有时也很难做到。一是信息量太小，另外准确性也值得商榷。所以有时我会让患者做个本院的超声检查或者穿刺，患者很不理解，表示说我已经做了三甲医院的超声检查，你为什么还要我去检查？还是那句话，专业的人干专业的事儿！对于一些难以鉴别的肿瘤，细针穿刺技术是目前较好的检查，细胞学检查可以判断绝大多数的肿瘤状态。但随着肿瘤体积的增加，细针穿刺的准确率会有一定的下降。所以肿瘤是否应该手术还是建议要到专科医院综合评估进行判定。由于目前的健康体检广泛开展以及对自身健康的关注，目前在这个群体里，我们往往可以较早的发现甲状腺微小癌。甲状腺微小癌是指原发灶直径≦1cm的分化癌。对于诊断清楚的甲状腺微小癌建议手术治疗。有少数大夫认为可以观察等待，通过定期超声监测决定以后的治疗方式。但有一些前提条件，包括：癌灶位于甲状腺腺体内部，周围有正常腺体包裹限制其发展，属于低危风险；未发现有VI区及远处淋巴结转移；患者有较好的依从性，可以接受长期定期复查；自身愿意保守观察并承担由于未手术而造成的远处转移的风险等。而大多数医者认为：甲状腺分化癌尽管大多数是惰性癌，而其中也有一部分属于生长迅速的肿瘤；有部分微小癌尽管原发灶通过超声监测未发现有明显的变化却出现了淋巴结或者远处的转移；长期复查也会给患者造成长期的生理压力。在早期通过几乎一个零风险的手术（指专科大夫）可以完全避免此类情况发生。因此，绝大多数医者认为如果甲状腺癌诊断成立，还是应该考虑手术治疗的。针对甲状腺微小癌，有些国内大夫提出了“消融术”的理念。简而言之，“消融术”就是利用超声波高频震动产生的高热来破坏瘤体。最早用于早期肝癌的治疗，取得了一定的效果。后来超声医学就把这种技术移植到甲状腺癌的治疗。目前在国内不被专业人士认可。其原因主要在于能量的控制问题。在肝内射频针可以给予很大能量，其范围可以超出瘤体外5cm，因为周围没有重要组织结构，正常的肝细胞即便受损也可以早期自身代谢及修复。在甲状腺内就没可能给较大能量。其原因总所周知，甲状腺位于咽喉要道上，周围不要说5cm，就是5mm周围就会有颈总动脉、气管、食道、喉返神经、甲状旁腺等重要器官。所以甲状腺癌很难给到根治的能量。另外，甲状腺分化癌发展较慢，很难去评估“消融术”的疗效。我们最近遇到一些通过“消融术”后又选择手术治疗的患者。最后的病理显示在消融术后的瘤体周围仍然可以看到肿瘤细胞。而且射频消融术会导致局部的粘连，给随后的手术带来巨大的隐患。甲状腺癌的手术目前有两种方式，一种是开放式的，就是传统在颈部做一个横切口进行手术；另一种就是通过腔镜或者机器人进行的手术。甲状腺分化癌年轻女性高发，预后极佳。因此手术目的除了根治肿瘤和保护重要功能外，还应该满足美容的要求，提高患者的生存质量，而通过腔镜微创手术才是近期发展的适合甲状腺早期癌的最佳治疗方式。首先来说，腔镜手术的范围和开放手术相同，都是要完整切除病灶并根据病理结果确定手术的切除范围。所不同点就是完全避免了颈部瘢痕，将切口设计在乳晕、腋窝、口腔等隐蔽部位，通过放大镜的帮助进行手术。腔镜手术的操作要难过普通开放手术。进行腔镜甲状腺癌手术的大夫首先要经过大量开放手术的练习，做到对甲状腺周围的解剖结构烂熟于胸，至少要有千例左右的甲状腺癌开放手术经验。一个开放手术都做不好的甲状腺专科大夫不可能成为一个好的腔镜甲状腺外科专家。在开放手术做好的同时熟悉腔镜下操作，经过刻苦的训练，腔镜下手术操作才能真正达到微创的程度。经过大量的手术实践，我们的腔镜下甲状腺癌根治手术得到了广大患者的认可，尤其是年轻女性患者的青睐。在我们的病例中，只有一位患者因为甲状腺上极位置过高，我们选择的经口腔前庭入路实在无法显露从而在颈部追加了一个小的切口，其余近200例都顺利完成手术。另外，经常会有患者问到，肿瘤拿出来的时候会不会种植到隧道里呢？其实这个问题不用担心。当原发病灶切除下来时，我们会有专门的取物篮，就是类似于口袋的东西，我们把瘤体放在取物篮里，收紧袋口的绳索，然后再取出瘤体。根本不会出现种植的问题。当然，如果原发瘤体太大，我们就需要袋内分装等特殊方法取出。通过高超的外科技艺及先进的医疗器械，在根治肿瘤的同时达到了美容手术的目的，我想这才是微创手术的精华所在。以上简介了甲状腺结节的一些基本知识，也说明了微创手术与“消融术”的区别，相信大家有了一定的甄别能力。必要的时候还是要到专科医院进行当面诊治，选择适合自己的大夫及治疗方式。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

整形外科手术特点1．美学要求高，手术切口设计巧妙。整形外科手术切口设计除了要视野暴露清楚，便于手术，更重要的是将切口设计在身体的隐蔽部位或者在皮肤的自然皱褶处或者解剖学的亚美容单位边缘，达到隐蔽、美观的目的；2．操作精细，技术要求高。整形外科由于要达到较高的美容要求，操作要求更为精细，手术当中强调爱惜组织，多使用锐性分离技术，采用双极电凝器止血，尽量避免采用电刀、单极电凝器这些具有较大热损伤的器械；北京大学肿瘤医院头颈外科马骁3．修复重建手段多样。当由于肿瘤切除、创伤等原因造成组织缺损时，整形外科具有其特殊的优势。皮片切取移植、皮瓣转移修复、骨肌皮瓣移植是整形外科的拿手好戏；4．缝合技术精益求精。当手术完成需要缝合切口时，整形外科医师会根据不同部位不同临床特点，采用间断缝合、褥式缝合、毯边缝合、皮内连续缝合、皮肤连续缝合、皮肤粘胶固定免于缝合等多种方法关闭创面，力求达到避免瘢痕的目的。病例：前臂外伤后普通技术缝合后遗留“蜈蚣足”样瘢痕，按整形外科原则手术切除，采用皮内连续缝合技术精密关闭切口。                                                                                                                    当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1、什么是甲状腺癌，它与甲状腺结节有什么关系？北京大学肿瘤医院头颈外科马骁甲状腺结节是通过自检、临床大夫触诊或者经超声、CT等检查发现的甲状腺异常的团块样组织。结节根据形成的原因不同分为：炎症、良性肿瘤、恶性肿瘤等。甲状腺癌是一种特殊的甲状腺结节，由于它是由基因突变的、脱离机体免疫监控的、具有侵袭性生长特点的恶性肿瘤，因此是对人体危害最大的一种疾病。2、甲状腺癌都有哪些症状？早期的甲状腺癌可以没有任何症状，往往经体检发现。晚期的甲状腺癌由于侵犯了临近组织或远处转移，可以出现相应的临床症状：如甲状腺原发病灶或颈部淋巴结转移可以触及局部质硬肿块；肿瘤侵犯喉返神经可以出现声嘶；肿瘤侵犯气管可以导致咯血或者呼吸障碍；肿瘤侵及食道可以导致吞咽困难；肿瘤骨转移可以导致疼痛；肿瘤肺转移可以导致咯血或出现胸水等表现。3、甲状腺癌都有哪些检查手段？目前常用的检查方法为：物理检查（查体），B超，CT与核磁，FNA（细针穿刺细胞学病理）等检查。查体一般可以发现1cm左右比较表浅的甲状腺肿物及淋巴结。B超是目前甲状腺癌首选的辅助检查，具有无创、准确度高、可重复性好、价格低等优点。有经验的超声科大夫通过超声诊断甲状腺癌的准确率可以达到85%。CT与核磁对于侵犯范围较广的或者颈部淋巴结转移的甲状腺癌意义较大，尤其是判断周围临近器官受累及淋巴结与血管之间的关系能否行手术治疗是必不可少的检查手段。目前FNA是最准确的术前检查，诊断准确率可以达到90%。但是对于滤泡性肿瘤或者较大体积的肿瘤，准确率则有下降。对于这样的肿瘤，术中冰冻病理更有意义。4、甲状腺癌的患者生化指标会有什么异常表现吗？甲状腺癌是甲状腺部分组织发生了生物学性状的改变。剩下的组织还能维持正常的生理功能，因此甲状腺癌患者甲功检查往往可以是正常的。另一方面，甲状腺属于内分泌器官，甲状腺癌可以表现出内分泌肿瘤的一些特性，比方与雌激素、降钙素、癌胚抗原（CEA）、肿瘤特异性生长因子(TGSF)和甲状腺球蛋白(Tg)等有一定的关系。这些指标的异常可以提示肿瘤的存在，但不能据此作出诊断。5、甲状腺癌的发病有什么特点？与那些因素有关系?甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率在许多国家和地区都呈逐年上升趋势，成为备受关注的恶性肿瘤之一,研究表明，甲状腺癌是近20年来增长速度最快的实体恶性肿瘤。甲状腺癌好发于适龄期女性，其女性发病率大约为男性的3倍。目前普遍认为，甲状腺癌是遗传因素、环境因素、电离辐射及社会心理因素、精神状况等多重因素综合作用的结果，但其确切的发病机制现在还不清楚。其中比较确切的因素为幼年时期遭受过电离辐射。因此我们现在还无法做到预防甲状腺癌的发生。6、甲状腺癌与加碘盐的关系，甲状腺癌术后是否可以吃海鲜？目前尚无明确的科学证据表明食盐加碘或者碘摄入过量与甲状腺肿瘤的发生有直接关系。有研究显示，碘的长期过高或过低摄入均可导致脑垂体过度分泌促甲状腺激素，而这会导致甲状腺滤泡上皮细胞显著增生，引起甲状腺肿，最后突变成甲状腺癌。在平原地区，正常饮食情况下，并不缺乏碘，因此可以适度使用一些低碘盐或者无碘盐。如果喜欢吃海鲜的话，术后还可以继续食用，因为现在的研究还不能证实海鲜与甲状腺癌发病有直接的关系。7、甲状腺癌的病理类型都有哪些？甲状腺癌是起源于甲状腺滤泡细胞和滤泡旁细胞的恶性肿瘤。其病理分型有 4 种: ①乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）；②滤泡状甲状腺癌（follicular thyroid cancer，FTC）；③未分化甲状腺癌（anaplastic thyroid carcinoma）；④ 髓 样 甲 状 腺 癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）。其中 PTC 和 FTC 被称为分化型甲状腺癌（differentiated thyroidcarcinoma，DTC），DTC占所有甲状腺癌的 90% 以上，30 年生存率亦超过 90%。在甲状腺癌中还有一些少见类型，如鳞癌、淋巴瘤等。其中恶性程度最高的甲状腺未分化癌一般发现就是晚期，很难有手术机会，生存期在6个月左右。因此，甲状腺癌的病理类型既包括像乳头状癌、滤泡癌这样预后好的“懒癌”，也包括未分化癌这种生长最迅速、预后最差的类型。8、分化型甲状腺癌（differentiated thyroidcarcinoma，DTC）的治疗方法都有哪些？目前，国内外治疗 DTC 患者的主要手段包括手术治疗、促甲状腺激素（tthyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗和碘-131内放射治疗三种，而分子靶向治疗、放射治疗、生物治疗等治疗手段近年来也发展较快。9、分化型甲状腺癌（differentiated thyroidcarcinoma，DTC）都有哪些手术方式？规范的手术治疗仍然是治疗DTC最有效简单的方式，根据手术方式的不同分为传统开放式及微创（腔镜、机器人）两种手术方式。传统开放式手术是目前甲状腺癌的主流方式。利用在颈部做一个3-20cm长的利用颈部皮肤横纹做的“collar”切口，切除包括甲状腺及周围转移淋巴结在内的病变组织。其优势在于方便处理一些较大的甲状腺癌原发病灶和与血管粘连紧密、具有囊性变的侧颈淋巴结，这些病变组织的处理在腔镜及机器人手术中较为棘手。其缺点就是在颈部暴露部位遗留较为明显的瘢痕，尽管我们手术中采用了精细皮下、皮肤对位，皮内连续缝合等美容整形方法，由于病患体质不同，有的瘢痕轻微，但有的也会瘢痕增生，导致较为明显的瘢痕。当年轻、病变范围局限的女性患者从手术的打击中逐渐恢复时，往往为这些瘢痕苦恼。近年来，内镜和机器人技术在甲状腺治疗领域的应用发展迅速。在内镜辅助下不仅可完整地将甲状腺腺叶切除，还可清扫甲状腺中央区及侧颈部淋巴结，既可以完整地切除病灶又具有美容、微创的特点，在 DTC 的治疗中起着越来越重要的作用。相对于传统的开放手术，机器人甲状腺手术病灶切除更加完整、手术切口更小更美观、甲状腺周围的神经及血管损伤更小，患者术后恢复快。但手术费用较高是其最大的缺陷，制约着临床的推广普及。目前对于腔镜及机器人手术还存在一些质疑。主要在能否切净病变组织和创伤大小问题上。其实，任何一个手术方式在不懂或者不熟练的外科大夫手中都是“巨创”手术。当一个外科大夫熟练掌握腔镜技术及甲状腺周围局部解剖特征时，腔镜技术就变成了一个真正的微创手术方式。由于腔镜独特的放大作用，可以清晰的发现细小的出血点、喉返神经、甲状旁腺、淋巴结等结构。有时候利用腔镜做甲状腺癌根治时，一块纱布都湿不了，完全可以达到无血操作。在近期的腔镜手术中，由于创伤小、渗出很少，通常我们也不常规放置引流。这样患者术后可以更舒适，同时也进一步减少了瘢痕。对于一些侧颈转移不重、淋巴结没有囊性变的甲状腺癌，腔镜手术是一个很好的选择。就像20年前，胆囊手术都是开腹做，而现在即使在基层医院，腔镜下手术切除胆囊也是必备的基本技能。腔镜下甲状腺癌手术在精准切除肿瘤的同时做到颈部完全无瘢痕。对于未婚、对美学要求、生活质量要求高的女性尤为适用。10、分化型甲状腺癌（differentiated thyroidcarcinoma，DTC）的切除范围是多大？是否一定要行颈部淋巴结清扫术？由于DTC预后很好，因此根治肿瘤及使患者获得好的生存质量应该是同等重要的。作为头颈外科专业的大夫，对于甲状腺的认识应比其他专业的更为深入。简单来说，甲状腺手术就是处理2个旁腺（甲状腺上、下旁腺）、2个血管（甲状腺上、下动脉）、2个神经（喉返神经、喉上神经外侧支）。对于风险低的甲状腺癌，腺叶及峡部切除是一个最基本的范围。而对于风险较高的甲状腺癌，应行甲状腺双侧叶全切术。过去采用的甲状腺近全切除、次全切除应该被淘汰。甲状腺如果没有切净，对术后治疗是不利的。一是一旦复局部发再次手术，喉返神经和甲状旁腺很难保留。另一个就是如果将来行碘-131治疗，残存的较多甲状腺组织处理也是很困难的。一个好的甲状腺专业大夫，应该有能力在保护2个旁腺及2个神经的前提下，完全切除甲状腺组织，使患者术后有较低的Tg水平。在是否应行淋巴结清扫手术上，2015年ATA指南及其他的指南中有详尽的说明，总的趋势是相对保守了。对于明确有临床转移的淋巴结应该毫不手软，因为手术是处理这些淋巴结最简单有效的方法。但对于一些临床并未证实转移的淋巴结，尤其只是一些超声发现但并不确定的淋巴结一定要区别对待。笔者曾经遇到一个年轻患者，根据超声报告“侧颈III、IV区可见多个淋巴结，与颈内静脉关系密切，最大的1.7cm*0.5，皮髓质分界不清，考虑为异常淋巴结”而行甲状腺全切+双侧VI区清扫+侧颈II、III、IV区淋巴结清扫术，术后病理报：甲状腺乳头状癌，周围呈桥本氏甲状腺炎改变；侧颈淋巴结无转移（0/17）。如果能更仔细的评估或者观察一段时间，也许可以避免做这么大手术，在患者颈部留下一道长的伤痕。尤其是当甲状腺癌合并甲状腺炎的患者，淋巴结反应性增生的情况最为普遍，那么究竟要行多大范围的清扫是要慎重考虑的。既不能过于保守，也不能过于扩大范围。毕竟DTC预后好，生长速度慢，将甲状腺原发病灶规范切除的前提下，对于临床无法确定的侧颈淋巴结完全可以进一步随访，使患者度过人生中的最美好青春年华，在随访过程中再确定是否需要进一步手术。确定是转移的淋巴结再做手术完全来得及。11、分化型甲状腺癌（differentiated thyroidcarcinoma，DTC）碘治疗的原理是什么？什么情况下需要行碘治疗？ 人体的甲状腺最主要的功能就是从体内( 主要来自我们的饮食) 摄取碘，然后在甲状腺腺体内利用碘来合成甲状腺激素，供我们人体使用。乳头状癌和滤泡状甲状腺癌是最常见的甲状腺癌。这两种癌的共同特点是，可以吸收碘，合成甲状腺激素。当癌组织吸收了碘-131之后，就可以杀死甲状腺癌细胞。既然碘治疗对于DTC是有效的，那是不是所有的甲状腺癌术后都需要行碘治疗呢？答案是否定的。碘治疗的适应证强调了对高危因素的患者行碘治疗，而对于无指征的低微患者则不需要行碘治疗。碘-131治疗的适应证包括：（1）有远处转移灶且有摄碘功能者；（2）局部病灶无法全部切除者；（3）有淋巴结转移或有癌栓，或外包膜侵犯；（4）多发癌灶且所有癌灶直径均<1cm，且无其他高危因素者，或者单个病灶最大直径<1cm;包括滤泡癌的任何DTC，只要没有其他危险因素如淋巴结转移、包膜侵犯、脉管侵犯或远处转移等，且没有甲状腺残留者，都无使用碘-131的必要。其他的一些情况则需经过系统评估。总体上来说，DTC经过了规范的手术治疗后，只有很少一部分需要进行碘-131的治疗。碘治疗的不良反应与潜在危害包括治疗后短期的轻微胃肠道不适、恶心、呕吐、纳差和颈部肿胀、疼痛感；少部分引起喉头水肿、唾液腺功能受损、放射性膀胱炎、脱发、骨髓抑制和性腺抑制等较严重的毒副反应，甚至引起肺的纤维化。12、分化型甲状腺癌（differentiated thyroidcarcinoma，DTC）的内分泌抑制治疗的原理是什么？TSH应该控制到多少合适？甲状腺的主要调节机制是下丘脑-垂体-甲状腺的自身调节系统。其中以垂体促甲状腺素(TSH)为重要,可影响甲状腺活动的许多方面，尤其是甲状腺激素的合成和分泌。普遍认为TSH在甲状腺的发育中起主要作用。甲状腺乳头状癌及滤泡状癌术后接受甲状腺素的治疗的原因：一方面是纠正甲状腺次全切除或全切除术后的甲状腺功能低下。另一方面适量的甲状腺素的摄入，促使TSH受抑，减少TSH的分泌对残余甲状腺癌组织的刺激，抑制肿瘤的生长和复发。特别在高危甲状腺癌病组,抑制TSH的治疗可使病人的无病生存率提高2~3倍[4]。TSH分泌既受到抑制同时甲状腺功能又要维持基本正常。通常TSH血浓度维持在0.1~0.5 mU/L，但如果病人为高危病人，血TSH浓度应维持在低于0.01 mu/L，对大多数病人来讲，血TSH浓度维持在0.1 mU/L或者正常值的低限是恰当的。目前常用的药物为左旋甲状腺素钠，可以家畜中提取，亦可人工合成。常用剂量75~150ug/d。因不同病人的耐受性不同，每个病人的用量亦不完全相同，以病人能耐受的最大量为宜。可检测血中T3、T4、TSH浓度,以指导甲状腺制剂的用量。应用甲状腺素的副作用包括剂量过大时可出现甲亢症状，如心悸、多汗、神经兴奋。严重者可有呕吐、腹泻及发热，甚至发生心绞痛、心力衰竭等。因此个人认为对于一些低风险的甲癌患者，TSH的控制不一定要很严格。服用方法为每日早饭前半小时顿服。因为甲状腺激素的代谢缓慢，如果调整药量的话，建议一个月后再复查甲功。另外，如果患者需要进行碘治疗，则应在术前1-2个月停服甲状腺素片，以耗竭体内的甲状腺激素，可以使碘治疗取得更好的效果。13、是什么甲状腺癌的靶向治疗？大多数甲状腺癌可通过手术、碘-131内放射及促甲状腺激素（TSH）抑制治疗治愈，但对进展期髓样癌，局部晚期放射碘难治性甲状腺癌目前仍缺少有效治疗方法。对于这类病人使用分子靶向药物是近年甲状腺癌治疗的一大进步，并显示出良好的应用前景。甲状腺癌分子生物学研究进展是靶向治疗的基础，其中与甲状腺癌发病密切相关，较具有代表性的基因主要包括ret基因、ras基因、BRAF基因和VEGF基因等。这些基因的点突变、基因转位或基因异常甲基化，激活细胞内RAS/MAPK/ERK及PI3K/Akt信号通路，促进甲状腺癌的发生，这些重要发现为甲状腺癌分子靶向治疗奠定了理论基础，并使科学应用甲状腺癌生物治疗成为可能。14、甲状腺癌术后需要注意什么？多久可以恢复？甲状腺癌手术常见的并发症为：出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下、血清肿、淋巴瘘及感染等。术后6-8小时最常见的术后并发症为出血。根据出血量的缓急和多少表现不同，可表现为引流管内引流血液增多，伤口肿胀及皮肤、皮下的瘀斑，出血量较大时可出现心悸、脉速、口渴等早期失血性休克代偿症状。通常需要紧急处理，将伤口开放，找到明确的出血点并结扎。喉返神经损伤早期就可以发现，术后患者立即出现声嘶、喝水呛咳等症状。但有时患者由于热力或者其他原因的损伤，也可以表现为72小时后的渐进的声嘶。这种情况通常可在2周-2个月内自行恢复，其间可以用一些维生素B族或激素类口服药。如果神经离断则恢复困难，往往3个月后需要对侧声带过度活动进行代偿，恢复后音量较小，声音略低沉。手术范围较广时，可以出现甲状旁腺功能暂时低下，表现为手脚麻木，口周针刺感，重者可引起肌肉抽搐。需要立即补充钙剂，轻者给予口服补钙，重者需要静脉里给钙。通常可在1个月内恢复，如果超过6个月不能恢复，则定义为永久性甲状旁腺功能低下，需要进一步评估及治疗。血清肿和淋巴瘘往往出现在术后的3-5天，根据程度需要进行相应的治疗，轻者需要穿刺引流，重者需要再次手术封闭瘘口。感染出现在术后5天以后，极为少见，多半继发于淋巴瘘等原因，需要抗炎及针对病因的治疗。甲状腺癌根治术属于精细的中型手术，在操作精细的前提下，患者往往可以很快痊愈。在发达国家，甲状腺癌往往属于日间手术，早晨住院，晚上出院。在创伤小、止血确定的情况下，往往可以不用放置引流，这样可以明显减少瘢痕形成，加速伤口的愈合。在笔者的手术中，很少需要放置引流。患者完全康复后，需要定期来门诊复查。在TSH的调整同时进行肿瘤的监控。由于甲状腺癌发展慢，有时甲状腺癌的复发出现在手术后10年之久，甚至时间更久。因此，甲状腺癌术后需要进行长久的随访及监控。15、甲状腺癌复查过程中出现了新的淋巴结怎么办？淋巴结属于免疫器官，全身可以多达8千枚淋巴结。头颈部由于局部炎症等原因刺激，经常可以表现为淋巴结增生。遇到这种情况不用过度担心，专业的医生可以根据这些淋巴结的临床及影像学检查作出初步的判断。如果淋巴结呈圆形，失去了正常的靶环状结构，表现出点状钙化、囊性变、淋巴结门结构消失等恶性征象，往往提示出现了淋巴结的转移，如果鉴定有困难，还可以通过组织病理学证实。即使甲状腺癌出现了淋巴结转移，一般仍然有机会手术切除及进行碘治疗。大多数的淋巴结定期随访即可。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

甲状腺癌是临床上最常见的头颈部恶性肿瘤，其中 90%以上为分化型甲状腺癌(Differentiated thyroid carcinoma, DTC)，早期手术可以取得很好疗效。但晚期肿瘤可以侵犯喉、气管、食管等邻近的重要组织，尤其是当出现颈/胸部大血管受侵以及纵膈淋巴结转移后，手术处理起来相当棘手。一般性的综合医院很少有此类复杂病例；专科医院的头颈外科虽然甲状腺癌处理专业，但在ICU、麻醉、术后监护等各个方面综合实力又有所欠缺，近年来我们通过头颈外科、胸外科、心血管外科、麻醉科等多专业协作，对这一部分患者进行手术治疗，取得了较好的临床效果，现报告如下。在疫情逐渐控制的良好态势下，也让更多的患者朋友了解此类复杂疾病的诊治过程。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

连续完成世界级疑难甲状腺癌手术北京大学肿瘤医院头颈外科马骁                           ------北京大学肿瘤医院头颈外科马骁最近的手术特别多，刚刚有时间坐下来写点儿东西。大部分较早期的甲状腺癌我都采用全腔镜手术，取得了很好的效果。但是对于侵及周围重要器官的甲状腺癌手术，就不是微创手术能够解决的问题。近期连续收治侵及气管、喉返神经、食道、无名血管的复杂甲状腺癌多例，其中部分采用了血管重建、气管袖状切除吻合重建等一系列高难度术式，取得了极好的临床效果，现在与大家分享一下。现在先报告一个极端病例。某女性，甲状腺滤泡型乳头状癌患者。4年间在当地最好的医院进行了四次手术治疗。近半年因声嘶合并进行性加重的呼吸困难辗转于多家顶级医院，被诊断为“甲状腺癌侵及气管、右侧喉返神经及右侧无名血管”而误认为没有手术机会。经过我们术前疑难甲状腺癌多学科会诊，认为：1、甲状腺癌侵及纵膈，但并不是没有手术机会。因为通过仔细的观察颈胸段增强CT，甲状腺癌灶与颈胸段大血管，尤其是右侧无名动脉之间有“一线天”的分离机会；2、气管受侵长度大约为2.5cm，可以通过气管袖状切除的方式进行吻合或者采用二期修复；3、手术中有可能分离并保留左侧的喉返神经，从而保留患者的发音功能；4、将胸骨完全切开，彻底暴露甲状腺癌的下极，这样可以从颈段及胸段完全显露瘤体，从而将肿瘤整体切除；5、采用清醒插管，气管受压最窄处约为5.5mm，加上气管的弹性，选用管径为6mm的气管插管。术前与患者及其家属充分沟通，告知术中有可能手术中将受侵的喉及气管完全切除，从而导致丧失发音功能；手术可能无法切净肿瘤等等风险。患者及其家属表示充分理解，因为如果不手术的话，患者只能缓慢窒息直至最后死亡。手术历经八个半小时。先将颈段癌灶进行解离，将肿瘤从右颈总动脉上仔细分离直至颈根部，保护气管及食道；将胸骨劈开，从胸段将肿瘤下极从右无名静脉下解离并清扫2R区淋巴结；解剖甲状腺左叶，将左侧喉返神经予以保留；将瘤体从左侧无名静脉上游离并修复受损的血管；将受侵的2-5气管软骨环完全切除。至此，所有肿瘤已完全切除，达到R0切除标准。由于很好的保留了患者的左侧喉返神经，对于受侵的气管环我们采取了袖状切除端端吻合的办法，将胸段气管上移与颈段气管进行吻合。这台手术异常复杂，肿瘤侵及血管、气管、纵膈等多个重要脏器。术中我们先后处理了气管、食道、颈胸段大血管、纵膈淋巴结等多个结构；术中切除了4个软骨环，气管缺损长度达到了2.5cm！！！这台手术经历了多个技术难题。本人2016年在MD Anderson肿瘤中心头颈外科学习。该院头颈外科是全美国最好的，接诊的是全球的疑难肿瘤患者。但本人在该院学习期间，未曾见过如此复杂的甲状腺癌手术！查阅文献，此次手术难度在国际上也是罕见的！术后患者经历短暂的气管膜部吻合口瘘，现已病愈出院。此次手术成功标志着我们甲状腺癌外科水平已经达到了世界先进水平！绝大多数甲状腺癌患者都有手术机会，而手术又是甲状腺癌最简单有效的治疗方式！所以，甲状腺癌患者轻易不要放弃！尤其是经历过手术复发或者病变进展的患者，当地大夫又没有太好的办法解决时，可以来看我们的门诊！尽早采用高超的外科技艺完全切除肿瘤，避免肿瘤转移及复发，使患者获得最佳的生存质量是我们的目标！当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

全球自从1996年第一台腔镜下甲状腺手术开始，至今已走过了20个春秋。其适应证从早期的甲状腺良性疾病，扩展至分化型甲状腺癌，尤其是甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）。随着手术技术的进步及经验的积累，完全内镜下甲状腺手术的适应症在不断拓宽。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁1、腔镜手术与开放手术区别腔镜手术指通过从隐蔽小切口入路，使用特殊手术器械，包括高清可视探头、各种抓钳及能量器械，达到切除病变甲状腺的目的。因此腔镜手术最大的优点就是可以达到颈部完全不留可见瘢痕。，避免了开放手术需要在患者颈部遗留5cm左右无法遮蔽的可见瘢痕。经合理的手术治疗，病人术后可获得长期存活，10年病死率<1%。PTMC好发于年轻女性，在治愈PTMC的同时，须考虑病人的美容要求和生活质量。因此，有学者认为PTMC是腔镜甲状腺手术的最佳适应证。2、腔镜下组织的辨识及保护腔镜手术借助高清可视镜头，可以将术野放大数倍，全方位、无死角、近距离的展示在显示器上，因而可以清晰观察到气管、甲状旁腺、喉返神经等组织。术中喉返神经监护仪的使用可以更加减少喉返神经的误损伤。3、甲状腺腔镜手术的根治性问题很多患者担忧甲状腺癌通过腔镜无法切除干净。腔镜手术是有其适用范围的。任何一个手术，手术切除的范围是由疾病的本身的侵犯范围决定的。对于采用什么样的切除范围是有专家共识并形成指南用于规范，而与采取哪种手术方式无关。4、甲状腺腔镜手术的禁忌通常认为绝对禁忌证为：（1）无美容要求。（2）怀疑远处转移者。（3）肿瘤侵犯喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）、气管及食管等。（4）术后复发。（5）转移的淋巴结位于锁骨水平以下。（6）转移的淋巴结囊性变。相对的禁忌证为：（1）有颈部手术或放疗史。（2）男性。（3）过度肥胖。（4）合并桥本甲状腺炎。（5）转移淋巴结最大直径>2 cm。马骁副主任医师专家门诊时间：每周三下午、每周四上午地点：北京市海淀区阜成路52号北京大学肿瘤医院头颈外科门诊当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

    唇裂是一种先天性畸形，俗称"兔唇"。主要表现为上唇裂开，是最常见的先天畸形之一，发生继发唇裂畸形的原因主要由于患儿年龄过小，唇解剖识别困难，畸形严重，手术设计不合理，术者经验不足、操作有误，术后感染，伤口张力过大而造成裂开，随患者年龄增大，唇部及上颌骨生长发育，而原瘢痕不能随之生长造成继发畸形，由于上述原因需再修复的唇裂，称继发唇裂。继发唇裂一般均伴有鼻畸形，需同时手术矫正。继发性唇裂根据其先天畸形分类及手术治疗后情况一般出现单侧或双侧上唇增宽或对合不良的瘢痕。唇红缘不整齐，上唇皮肤嵌有唇红组织，唇红部缺口，唇部中央凹陷，唇部缺乏美观弧度，上唇过紧、凹陷、人中及人中嵴缺如等。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁   治疗原则为再次手术，恢复上唇的正常形态，尽量作到术后上唇唇弓唇红缘弧度形态自然，动态协调，上唇唇珠丰满。术后避免感染、伤口裂开，使瘢痕隐匿纤细。这就需要防止术后伤口感染及局部张力过大。首先术前应口腔清洁、常刷牙、睡前淡盐水漱口。术后2-3天进食，避免张大口活动，术后服用抗菌素一周预防感染。术后七天拆线。如有上唇瘢痕发红隆起尽早治疗瘢痕。术后3-6个月可能局部瘢痕较明显。    病例：唇裂术后遗留口哨样畸形，采用下唇交叉瓣修复。                                                                                                                    当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

常用眼睑整形术：重睑术　 眼睛是视觉器官，也是重要的表情器官，通常把眼睛比喻为“心灵的窗户”，可见眼睛对面部的谐调起着重要作用。　　重睑指向前方平视时在睑缘上方出现与睑缘大致平行的皮肤皱裂--重睑纹，上睑没有重睑纹为单睑，根据调查东方民族的单睑者约占1/3--1/2，要求行重睑者占门诊美容手术量的首位。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁重睑术式主要有两大类，埋线法和切开法，术前医生会根据个人情况不同，帮助选择较合适的术式。     埋线法适合:上睑及肤薄、睑裂长、眶脂少的单睑，可于深层做定点内固定，即可形成自然流畅的双眼皮，此法无需开刀，反应轻、恢复快，并可修复改复原等优点，次日即可上班。切开法适合:所有符合重睑术的病例，特别是眼睑厚、眶脂多，上睑皮肤松弛的单睑；埋线重睑后皱壁不完整或消失者，以及随年龄增长起变异的重睑，术后可便睫毛自然上翘，获得永久性的双眼皮，一般术后3-5天拆线，1-3个月恢复的过程。    如：单睑显得睑裂过窄、双眼无神，采用切开法重睑术后改观。                                                                                                                    当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

    头颈部是人体的形象关键部位, 发生于该处的肿瘤, 可导致局部缺损, 治疗非常棘手。手术既要保证彻底切除病灶, 防止局部复发, 又要注重缺损创面的形态和功能恢复。因此, 根据面部局部外形及其解剖特点, 选择适当的手术方式, 为头颈部良、恶性肿瘤提供合适有效的治疗方法至关重要。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁   目前我院整形外科开展的头颈部修复重建手术为头颈部、尤其是伴有组织缺损的病患提供了治疗的机会。修复重建技术是头颈外科具有革命性的飞跃，它可以使以前视为手术禁忌证的患者通过手术获得生存，甚至根治。局部皮瓣、各种以知名血管供血的肌皮瓣或肌骨皮瓣为手术后引起的粘膜、皮肤、软组织及骨的缺损提供了充足的修复条件，从而恢复了其功能和外观。  病例：左上唇棘皮瘤，手术采用肿瘤扩大切除，鼻唇沟皮瓣转移修复术，效果如下。                                                                                                                    当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

 皮肤扩张技术在儿童复杂瘢痕治疗中的应用由于烧伤等原因造成的儿童复杂瘢痕往往位于暴露部位。这些复杂瘢痕除了增生、挛缩会造成周围器官的移位和阻碍正常组织的发育外，还严重影响了患儿的心理健康导致患儿严重的身心发育障碍。2007年以来，我们利用皮肤扩张技术治疗儿童不同部位的复杂瘢痕取得了较为满意的效果。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁1　临床资料一般资料：本组22例，男性13例，女性9例，年龄3-10岁。埋植扩张器共113个。瘢痕原因：烧伤 18 例，同位素治疗血管瘤引起3例，感染1例。瘢痕特点：同位素导致的瘢痕均为萎缩性瘢痕；烧伤及感染导致的瘢痕均为增生性，其中3处呈现瘢痕疙瘩表现。瘢痕最小 5cm×4cm，最大 20cm×18cm。瘢痕共25处：面颈部14处，躯干部6处，四肢3处，臀部及会阴部2处。瘢痕增生、挛缩均造成周围器官畸形或功能影响。2  手术方法2.1　术前设计　对于皮肤组织缺损应用扩张皮瓣修复能否成功，关键在于术前准确的设计。主要包括：①瘢痕区面积的测量。以亚甲蓝标出缺损区边界，用湿白布取样。②确定供区及扩张皮瓣转移方式。分析病损区周围皮肤的特点，选择组织量相对丰富、术后瘢痕隐蔽、扩张时不会引起周围器官功能障碍的的邻近区域进行扩张。如扩张皮瓣为轴型皮瓣或岛状皮瓣，术前用超声多普勒血流计探测血管走行并做好标记，以免手术误伤。③扩张器的选择根据缺损区面积的大小、形状及供区的条件，选择适当容量和形状的扩张器。在供区条件良好的情况下，应尽可能选用较大容量的扩张器，以获得充裕的组织量。4埋植切口及注射壶埋植部位的设计。切口选择在距离瘢痕周围0.3cm的正常皮肤组织内。注射壶选择放在远离扩张囊并方便埋植及注水的部位。2.2　方法　手术分Ⅱ期或Ⅲ期完成。Ⅰ期：在全身麻醉下置入扩张器。按设计切口切开皮肤组织，并按照扩张器的大小分离腔隙，头部置扩张器于帽状腱膜的深层，面颈部置于皮下层，肩、背、躯干、四肢置于皮下深筋膜浅层。埋植扩张器的同时，每只扩张器内注射其自身容量10%~25%的生理盐水。术后1周开始注水扩张，每次注射总量的10%~15%。每周注水3次，在患儿能耐受的疼痛范围内尽可能的多量注入。采用超量注射法，注射总量一般为扩张器容积的2~3倍，宁多勿少。Ⅱ期：根据缺损部位和血供分别采用以下方法设计皮瓣：推进皮瓣、旋转皮瓣、轴型皮瓣或岛状皮瓣修复。术中先取出扩张器，按上述方法设计皮瓣，根据皮瓣所能修复的面积切除病灶，在无张力状态下缝合切口。Ⅲ期手术 扩张皮瓣断蒂。患者于Ⅱ期术后14~20 d 进行。在全麻下，切断皮瓣蒂部，将管状蒂舒平，切除原剩余瘢痕组织，适当修整皮瓣后逐层缝合伤口。3  结果本组22例患者共113个扩张器，扩张器感染外露4个，均手术取出。3个扩张器漏液部位均为注射壶附近，将注射壶外置继续扩张。2个翻转的注射壶通过手法复位，1个切开复位。2个扩张皮瓣远端局部坏死，经再次清创植皮后愈合。其他患者皮瓣成活良好，各部位供皮瓣区及受皮瓣区均得到良好的修复，供皮区不需移植皮片，修复后遗留的体表痕迹少，色泽相近。4  典型病例3岁男性患儿，由于面颈部烧伤后瘢痕挛缩造成斜颈畸形求治。Ⅰ期分别在左前额、左右颊部、左项部、右胸三角区埋入共5个扩张器。2个月扩张满意后行Ⅱ期皮瓣转移修复术，其中将额部扩张皮瓣劈开，右侧设计成以左侧滑车上动脉为蒂的轴型皮瓣修复鼻旁瘢痕，左侧设计成随意皮瓣修复左颞区缺损。将扩张后的以右侧第二、三肋间动脉穿支为蒂的胸三角皮瓣转移至左颈部。2周后行Ⅲ期手术。将右胸三角皮瓣断蒂，右颈部瘢痕切除松解后将蒂部转移至缺损区。附图1-6。                 图1.术前正面观                                       图2.术前侧面观           图3.扩张后正面观                                     图4.扩张后侧面观                                                                               图5.Ⅲ期术后1个月正面观     5　讨论   5.1  患儿的心理护理 由于本组患儿的瘢痕都是由于其他疾病所导致。尤其是烧伤后的患儿，在更早期经历了清创、植皮、换药等具有一定痛苦的操作，对医护人员有着强烈的恐惧心理。如何能减少操作给患儿带来的痛苦并争取患儿的配合成了手术是否成败的重要因素。其中2个注射壶漏水都是因为患儿恐惧躁动带来的操作不便引起。我们的经验包括：与患儿父母沟通，使之了解扩张技术微创的优点及多次注水等不便，注水以后重点的观察内容等，打消其紧张情绪；每次注水时先由富有经验的护士与患儿做游戏等，注射完成后送给患儿小玩具等，消除其恐惧心理；注射动作轻柔，避免引起患儿不适等。我们成功采用皮肤扩张技术的最小患儿年龄为3岁。在这个年龄阶段，患儿已经具备了一定的语言沟通能力，也可以耐受相对较大的手术。对于有可能或已经引起患处发育畸形的复杂瘢痕，我们认为最好在学龄前纠正。5.2  手术设计及技巧扩张器植入应符合美学要求。设计时应充分考虑病灶的部位、大小及Ⅱ期皮瓣转移的方式，不合理的设计往往导致扩张后的皮瓣无法高效率的转移至缺损区 [2]。首先切口的部位应该尽量设计在瘢痕边缘的正常组织内，以保证切口的良好愈合。初期我们往往怕增加瘢痕而将切口设计在瘢痕内或者瘢痕的边缘。此法有一定的风险，一是切口往往由于血运不好而愈合困难，而且复杂瘢痕往往坚硬厚实，显露及放置扩张器都有一定的困难。后来我们将切口设计改在靠近瘢痕的正常组织内，操作方便，伤口愈合良好，也并不减少扩张皮瓣的使用面积。同时扩张壶也尽量不要设计在瘢痕内，如果由于放置多个扩张器等原因，必须将扩张壶放在瘢痕内，则需尽可能的靠近瘢痕表皮，否则注射壶容易移位或者出现注水困难。其次扩张量采用超量扩张，要计算出扩张皮瓣切开的回缩量及转移的长度损失，一般扩张量要比测量值大出20%左右，宁多勿少。缝合皮瓣的张力越小，术后瘢痕也越小。再次注射壶放置在瘢痕内或者靠近关节区时必须良好固定，避免移位或翻转。最后根据情况放置引流。5.3   注水方法及注意事项  在扩张过程中，我们发现患儿较成人有两个特点：①疼痛耐受性差。②扩张速度快。极少出现皮瓣坏死等并发症。患儿年龄小，对疼痛耐受性较差，因此疼痛的出现往往是注水停止的标准。术后一周伤口愈合后开始注水。在注水三次左右后，患儿扩张皮瓣的生长的速度明显大于成人，概因其组织代谢速度快于成人。成人我们往往一周注水两次，儿童我们采用的是一周注水三次，每次以轻度疼痛作为注水停止的标准。单次扩张量一般不会超过扩张器容量的20%，扩张效果均较为满意。5.4 并发症及其防治　本组主要并发症包括血肿感染、扩张器外露和皮瓣局部坏死等。感染可能是机体的排斥反应、毛囊感染、引流不畅等引起。血肿形成的主要原因是止血不彻底及遗留死腔，术中注意剥离层次及彻底止血，常规放置引流并加压包扎可防止血肿形成。一旦血肿形成，要及时手术探查进行引流，并将囊腔内血凝块、破碎的脂肪冲洗干净。以免发生皮瓣坏死及感染。皮瓣坏死原因多方面，但血运不良是最直接的原因，因此良好的设计是关键，同时延长扩张周期、术中注意避免过大的张力也可预防皮瓣坏死的发生。一旦术后发现皮瓣紫绀等静脉淤血表现，及早处理可减小皮瓣坏死的面积。总体来看，因烧伤等病变所导致的患儿严重的瘢痕畸形，修复时要求较高，扩张皮瓣的应用为早期解除患儿严重软组织畸形及发育障碍提供了良好的手段，是整形外科发展史上具有里程碑式的进步[5]。但目前软组织扩张技术在年幼的患者中采用还存在着适宜的扩张速度、最佳的手术年龄等一系列问题，相信这些问题随着我们经验的不断积累，这些问题会有更合理的答案。                                                                                                                     当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

喉咽上方邻接口咽，下方紧接颈段食管，由于其从解剖学、治疗方法、病理类型及预后都极其类似，故我们习惯将喉咽癌与颈段食管癌一起讨论。单纯下咽癌约占所有头颈部恶性肿瘤的3-5%。但是中国是全世界食管癌最高发区，死亡人数占世界第一，占国民总死亡人数的第二或第三位。食管癌发病率13/10万,颈段食管癌发病率占食管癌2.8-14.1%。因此喉咽癌与颈段食管癌的总体发病率也是非常高的。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁喉咽与颈段食道同属上消化道的一部分。梨状窝是下咽癌最常见的发病部位，约占下咽癌65%-85%；其次为喉咽后壁癌， 约占10%-20%；然后为环后区癌，约占5%-15%。喉咽癌与颈段食管癌有一定的发病相关因素。比方说，在国人较常见的为酗酒和吸烟----90%的下咽癌患者有吸烟史，其中又有超过 50%的患者重度酗酒。另外营养不良，比方说上个世纪30年代，美国大夫Plummer 和 Vinson 发现环后区的吞咽困难是一种癌前病变。另外如病毒感染----人类乳头状瘤病毒、EB 病毒HPV16 和 18与白种人中发病关系较为密切。喉咽癌与颈段食管癌都有哪些常见症状呢？最常见的就是咽喉不适异物感，这种不适往往可以追溯到确诊前的8个月甚至更长的时间。这时候通过喉镜检查往往可以早期发现，可是由于国人喉镜检查并不普及，再加上酗酒和抽烟的人往往合并慢性咽喉炎症，感觉不敏感，往往也错过了早期发现肿瘤的机会。随着病变的发展，逐渐出现吞咽痛、耳痛和吞咽梗阻感、吞咽困难，也预示着肿瘤逐渐侵袭周围的神经及肌肉。喉咽癌及颈段食管癌也可以表现为嗓音改变，通常是侵犯喉返神经或肿瘤向前内侧发展，侵犯了喉的结构。颈部包块则说明了癌组织出现了颈部淋巴结转移，往往是病变较晚、预后不好的提示。偶尔也会先出现痰中带血与呛咳，往往是癌组织侵犯了气管的表现。需要强调指出的是，25%的患者有第二原发肿瘤。最近的门诊遇到几个外院手术的患者，都是先诊断食道中下段癌并进行了手术治疗。术后6-18个月又诊断为喉咽癌。这种情况有可能是喉咽癌是原发癌，食管中下段为第二原发癌。此时，由于患者此前通常进行了咽胃吻合术（也就是将胃上提与残咽吻合），造成再次手术难度极大，唯有用游离皮瓣进行修复一种办法，明显增加了手术风险，也说明术前要对患者进行更为全面的评估。喉咽癌除了大夫细致的查体及询问病史，往往还需要以下的检查手段。纤维喉（食道）镜可以直观地显示喉及食道病变范围并能进行肿瘤的活检用以病理明确诊断。食管钡剂和碘油造影可以看到病变的粘膜充盈缺损情况同时还可以动态观察食管的运动状态。螺旋 CT及颈部 MRI则能更清晰地显示肿瘤与周围组织的关系及淋巴结的转移情况。喉咽癌与颈段食管癌是头颈外科最为复杂的肿瘤，总体来说具有以下特点：早诊难，易误诊；生物学行为恶劣，预后差；颈部转移率高（40-60%）；手术难，重建方法复杂。因此，目前的治疗模式是以外科手术为主的综合治疗模式。早期的喉咽癌放疗可以取得和手术几乎相同的效果。不幸的是，我们在临床上最常见的都是发现较晚的喉咽癌与颈段食管癌，对于这些病变就需要全面评估，按照根治肿瘤第一、保留功能第二的原则进行选择。究竟是选择放疗、化疗、还是手术，具体情况需要具体对待。总的来说，尽可能通过手术根治肿瘤，但如果肿瘤范围较广，也可以通过术前放化疗使肿瘤边界缩小，为手术创造条件，提高保留喉功能的可能性。另外，术后放化疗也可以消灭亚临床病灶，提高患者的生存率。近年来出现的PD1等靶向治疗也为晚期喉咽癌及颈段食管癌提供了新的机会。喉咽癌与颈段食管癌手术创伤很大，有时候同时要在患者颈部、胸部及腹部进行三个切口才可以完成手术，而且患者往往还需要切除喉体从而造成语言功能的丧失。手术后可能出现的并发症包括颈部并发症：感染、咽瘘、出血、气管破裂等；胸部并发症：纵隔感染、出血、血胸、气胸、修复脏器坏死；腹腔并发症：感染、肠瘘等；全身并发症：应激性溃疡、贫血等，手术会有一定的死亡率，因此属于头颈外科风险较大的手术。喉咽癌对头颈外科具有极大的挑战性。如何更合理地利用以手术为主的综合治疗来挽救患者的生命是多学科协作的重要内容。目前我们的多学科协作可以为患者提供合理的治疗模式，外科团队也可以进行顶尖级颈胸交界处复杂肿瘤的根治性手术。喉咽癌与颈段食管癌作为对人类健康威胁巨大的疾患一直是我们头颈外科人想攻克的难关！我们也一直在努力！。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

12岁江浙少女，金钗之年。因发现颈部肿物1年求医，肿物生长较为迅速，就医时已长至鸡蛋大小。就诊于当地医院，经B超检查，提示为：甲状腺左叶低回声肿物，直径约4.3cm，考虑为滤泡性病变，良性可能性大。因患者年龄小，其自身和其监护人强烈要求行腔镜手术以保护患者隐私，慕名找到本人为其手术。常规完善术前检查，排除手术禁忌，并行术前细针穿刺（FNA）：甲状腺左叶肿物，可疑滤泡性肿瘤，良性可能性大。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁在全麻下行全腔镜下甲状腺左叶及峡部切除手术。因患者乳房及乳晕并未完全发育且肿物体积较大，设计腋窝及双乳晕微小切口以避免过长乳晕切口可能造成对发育的影响。仔细保护喉返神经及甲状旁腺，切除左侧腺叶及肿物。在神经监护仪确保喉返神经功能正常的情况下，探查VI区组织。仔细止血后完成手术。术后3天常规病理回报：甲状腺左叶滤泡癌。患者恢复良好，颈部完全不留可见瘢痕，极好的保护了患者的隐私，按期出院回家休养。甲状腺滤泡癌发病率在甲状腺恶性肿瘤中排位第2，约占甲状腺恶性肿瘤的10%~15%，通常经血行转移至肺、骨等部位，部分患者在肿瘤转移或复发后才被确诊。通常发病年龄偏大，常以临床病理血管、包膜浸润为诊断依据，但有时因未见明确的浸润灶或因取材不足而漏诊。此例女性患者12岁，明确诊断为甲状腺滤泡癌。尽管国内有少量文献报道过幼儿甲状腺癌，但主要为甲状腺乳头状癌。个别提到的滤泡癌也未详细记录其发病年龄。本例应该是全腔镜下完成最小年龄的甲状腺滤泡癌根治手术！结合这个病例，应该有很多需要总结的东西！首先，甲状腺肿瘤在儿童时期发病，恶性的比例很高，一定要警惕！本例超声和术前穿刺均无恶性提示，但最终病理证实为甲状腺滤泡癌。说明术前FNA穿刺在滤泡性肿瘤的鉴别中是具有局限性的。因为细胞学无法观察到肿瘤与血管及包膜的关系。另外，患者在术前有较高的Tg值，提示Tg值可能是滤泡癌尤其是儿童滤泡癌的一个敏感指标。对于手术方式而言，此例手术采用一侧腺叶及峡部切除的方式，尽可能保留患者甲状腺组织以避免可能存在的不良影响，但是否会出现对侧腺叶的复发和远处转移呢?此例瘤体直径4.3cm，在我们熟练的腔镜技术下一样可以切除干净！但是由于术前穿刺病理考虑为良性肿瘤而并未进行广泛的淋巴清扫，是不是会增加了淋巴结转移的机会呢？尽管滤泡癌并不常通过淋巴结转移。这个病例是个极有研究价值的病例！在长期的随访过程中，相信会有一些新的发现！让我们和患者一起积极面对病魔，并为其提供最佳的医疗服务！当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

-----北京大学肿瘤医院头颈外科 马骁北京大学肿瘤医院头颈外科马骁从美国回来后，经常会遇到一些甲状腺分化癌侵及周围重要器官的病例以及甲状腺癌手术后复发的病例，绝大多数都顺利完成了手术，极少数由于没有手术机会而选择了靶向或者姑息治疗。通常来说，甲状腺癌手术是头颈外科的基本手术，作为一个肿瘤医院的专科大夫来说，几乎是一个零风险的手术，那么主刀大夫更多的是考虑在根治肿瘤的情况下更好地保护患者的甲状旁腺及喉返神经的功能保护及外观的隐蔽性。因此，我更主张早期甲状腺癌的微创手术治疗，使患者获得更好的生活质量。凡事总有例外。当甲状腺患者由于未及时诊治，错过了较好的手术时间，导致甲状腺癌病灶发展侵及了周围的重要脏器而手术有可能导致严重合并症发生时，此时的手术就变成了疑难手术。因为手术除了要切除癌变组织的同时还要对切除的器官进行修复。其实甲状腺分化癌生长缓慢，绝大多数都有手术机会。但进行此类手术有两个前提：一是主刀大夫知识面广博。除了熟练掌握甲状腺外科的特点，还需要有神经外科、血管外科、胸外科以及整形外科的基本知识；二是需要有好的团队配合。一个人手术水平再高，也需要好的团队。比方说甲状腺癌侵及纵膈淋巴结及血管，虽然头颈外科大夫也可以开胸完成，但肯定不如胸外科大夫的经验多；再比方当甲状腺癌侵及颈总动脉需要重建的时候，血管外科的大夫经验会更多一些。当经过精心的术前评估和手术团队的精诚配合，此类疑难手术是可以顺利完成的。回想起来，本人研究生阶段在解放军总医院度过。解放军总医院是全国最好的综合医院，除了肿瘤以外，住院医师阶段我们也处理头颈部枪伤战伤、严重创伤等复杂病例，开颅、开胸也是家常便饭，为现在开展颈胸交界处疑难手术打下了较好的基础。从现在的病例来看，其实进行复发甲状腺癌的手术治疗更为复杂。举个例子来说，昨天门诊的一个外地患者10年前出现声嘶在当地最好的医院检查，发现右侧声带麻痹，就是查不出原因，10年不断的检查，最后在右颈部出现了肿大的淋巴结，手术证实是甲状腺癌颈部淋巴结转移。手术后很快又出现了对侧颈颈淋巴结转移，碘治疗3次效果不佳。现在的难题就是患者术后出现了左颈部VI区淋巴结的转移，而这个区域是上次手术动过的区域（2/2转移）。患者目前已经出现了右侧喉返神经侵犯导致的声带固定，如果再次手术清理淋巴结，很有可能导致患者双侧声带麻痹而将来无法发音或者永久气管造瘘。而患者是一个壮年男性，他对于这种可能性无法接受。因此再次手术相对来说更为复杂，因为上次的手术瘢痕、局部解剖位置的改变会大大增加手术的难度。此时就要结合病史及影像资料，仔细分析手术的难点及制定手术的策略。一般来说，基层医院出现的问题往往是切除范围不够，在甲状腺上极处或者VI区淋巴结清扫范围不够，此时相对来说处理较易，只要在上次手术区域外侧非粘连区进路，往往可以取得较好效果。但是对于相对较高水平的医院出现的甲状腺癌复发，处理起来难度更大一些，也要更加仔细分析。要分析是残余腺体复发、VI区复发还是对侧腺叶复发等状况，手术中还要分析上次的入路，手术以后由于瘢痕粘连导致的解剖位置改变等诸多因素，另外就是在瘢痕里很难定位甲状旁腺。此时喉返神经和甲状旁腺的损伤几率会成倍增加。通过精细的外科操作，必要时借助手术放大镜及喉返神经监护仪的帮助，绝大多数手术也可以完成。此时手术是必要的，因为甲状腺分化癌手术效果好，放化疗包括碘治疗对于转移的淋巴结往往效果不佳。因为甲状腺癌预后好，早期甲状腺癌手术难度不大，很多基层医院也开展了此类手术。在此，我们更呼吁甲状腺癌的规范治疗，尽量避免再次手术。如果基层医院的大夫发现手术中情况复杂，可以终止手术，或者避免不必要的探查，把手术机会留给经验更为丰富的专科大夫进行处理，使患者获得更好的预后。路漫漫其修远兮，我们在行医的道路上艰难行进着。在广大患友的支持下，我们会为大家提供更好的医疗服务！有别的医院不想做的疑难甲状腺癌患者就来看我的门诊吧！也许我可以给大家提供帮助！当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

腹直肌皮瓣修复乳癌放疗后放射性溃疡　　乳腺癌是女性乳房最常见的肿瘤。近年来，我国乳腺癌的发病率逐年上升，而且发病年龄趋于年轻化。放射性治疗(下简称放疗)是治疗乳腺癌癌症的常用有北京大学肿瘤医院头颈外科马骁效方法之一，但是由于放疗本身所固有的副作用或应用不当，临床上放射性溃疡、放射性骨炎和放射性臂丛神经损伤等并发症较为常见。2007年以来,我们应用腹直肌肌皮瓣治疗放射性溃疡16例，取得了良好的疗效。现报道如下。1　临床资料本组共16例，均为女性，年龄42~65岁，均因乳腺癌切除术后放疗遗留放射性溃疡。病程长约4~23年不等；同时合并有患侧臂丛神经麻痹导致上肢功能障碍伴上肢淋巴水肿3例。伴有放射性骨损伤6例，范围涉及锁骨、肋骨及胸骨。溃疡最大面积为22cm×15cm。2 方法2.1 手术设计：术前取站立位。1首先设计切除范围：切除范围不应局限在溃疡区，应设计在放射损伤区周围相对正常皮肤组织内，将溃疡及周围皮革样纤维化受损皮肤整体切除；②术前用血管超声仪于剑突下、肋弓缘处探测腹壁上动脉的位置及变异情况。根据组织缺损状况选取不同的肌皮瓣类型：对于缺损区呈纵行并切除范围广泛者，设计成以健侧腹壁上动脉为蒂的岛状或半岛状转移。对于缺损区呈横行或范围不大的纵行或不规则缺损，设计成TRAM 皮瓣。设计皮瓣切取范围边缘应大于组织缺损区2~3cm。并对年轻有较高美学要求及局部条件许可的患者实行乳房再造术；3臂丛神经松解：在患侧锁骨上1.5cm~2cm处，设计斜行切口与胸部清创切口相连。2.2 手术方法2.2.1 胸壁溃疡清创：沿设计线切开皮肤、皮下直达肋骨表面。对于存在骨髓炎的肋、胸骨或者锁骨应一并清除。病变的骨质一般呈蜡样，质地松软，尽可能的切除干净。如果病变损伤较深，清创应控制在胸膜以外，并将基底部白色纤维化组织刮至有有密集出血点。同时严防锁骨下动脉、胸廓内动脉等重要血管的损伤。周围皮瓣应行广泛游离，以利于肌皮瓣的缝合。2.2.2肌皮瓣切取转移：纵行腹直肌皮瓣以健侧腹直肌为中心。沿设计线切开皮肤、皮下筋膜及腹直肌前鞘。在远端横断腹直肌，结扎、切断腹壁下动静脉，在腹直肌深面与腹直肌后层间疏松结缔组织中分离，将分离起的肌肉组织与皮肤暂时缝合避免肌皮穿支受损。为增加皮瓣血运，可将健侧部分腹外斜肌腱膜与患侧部分腹直肌前鞘带入肌皮瓣。保护腹壁上动、静脉不受损伤，根据转移的难易程度及缺损区的状况，采用岛状或半岛状转移方式。弓状线以上将两侧腹直肌前鞘用7号丝线褥式拉拢缝合，弓状线以下将涤纶补片缝合固定于下腹部腹直肌缺失以及腹直肌前鞘缺损处，以加强腹壁。供区创面直接缝合关闭。腹部及胸部切口各放置一根引流管进行负压引流。术后用腹带适当加压包扎腹部。横行下腹直肌皮瓣（TRAM）：切口上缘线位于脐平，下缘线中点在耻骨联合阴毛边界上方，根据组织缺损量和下腹部皮肤的松紧度决定皮瓣的下缘切口线，形成横梭形切口。制备方法与纵行腹直肌皮瓣相似。在肌皮瓣供区与胸部创面之间形成隧道，将TRAM皮瓣通过皮下隧道转移至胸部创面。如果利用TRAM皮瓣行乳房再造术，还要根据健侧乳房大小修剪多余的皮瓣，将皮瓣适当折叠塑形，使再造的乳房位置大小合适，并与健侧乳房对称。最后在腹部正中线髂前上嵴连线上5cm处设计新的脐孔位置，将原脐部拉出固定缝合，行脐眼再造术。2.2.3  臂丛神经松解术：术前10天行骨髓穿刺术提取并分离培养间充质干细胞。术中切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，显露胸锁乳突肌下部。在胸锁乳突肌表面作潜行分离，显露前、中斜角肌和臂丛的上干部分。显露前斜角肌后，将臂丛神经周围及纤维化组织彻底松解，局部注射间充质干细胞，并用纤维膜包裹臂丛神经主干，关闭切口。3　结果1例患者由于皮瓣过大血运不佳，皮瓣远端用于修复腋窝处约4cm×3cm坏死，清创后采用局部皮瓣修复；2例由于深面组织清创不彻底，术后出现皮瓣下渗出积液，经换药不能愈合，均1个月后再次手术予以扩创。其余皮瓣成活良好，创面修复满意。随访半年~2年溃疡无复发。3例术前臂丛神经麻痹患者1例术后自觉症状明显好转，2例无效。另外，有2例出现腹部切口脂肪液化，经换药后愈合。4        典型病例患者女，57岁，因左胸放射性溃疡4年入院，入院诊断为左侧胸壁皮肤放射性溃疡。患者于8年前因左侧乳腺癌行左侧乳癌根治术，随后作放射治疗，总量达到70Gy。放疗结束4年以后，左侧胸部局部皮肤开始出现溃烂，周围瘢痕形成，经反复换药不愈。左上肢轻度活动障碍。检查：左侧胸壁见一10cm×4cm的溃疡创面，基底胸骨、左侧第三、四肋骨暴露，表面有较厚的黄白色坏死组织，有脓性分泌物渗出，溃疡周围瘢痕组织。右肩关节活动轻度受限。入院后经行右侧腹直肌肌皮瓣带蒂转移修复胸部创面，切除明显坏死的部分胸骨、左侧第三、四肋骨，由于基底近胸膜处残留少量坏死组织，术后在胸骨表面长约3cm伤口愈合不佳，1月后行清创术，愈合良好。(附图1，2)。        5　讨论5.1        乳癌放疗后放射损伤的特点乳癌放疗后放射损伤具有继发性、进行性、不可逆性的特点。一旦形成溃疡，则很难愈合，同时往往合并放射性骨髓炎、放射性肺炎、臂丛神经损伤等并发症，治疗较为困难[1-2]。临床上可见在外院换药达3年之久，由于创面进一步加深方来求治的患者，说明有的医护人员与患者并不了解放射损伤的特点。由于溃疡基底和周围均为呈纤维化、血运极差的放射性瘢痕组织，需用血运良好的皮瓣转移覆盖方能修复创面。5.2        清创原则手术中应遵循广度大、深度控制的原则。所谓广度大，就是手术切除范围要足够大，不能仅将溃疡切除，切除范围还应包括溃疡周围明显呈放射性改变的皮肤组织，否则由于其血运贫乏造成转移来的肌皮瓣与之缝合后无法愈合，所以切口应设计在放射损伤区周围相对健康皮肤组织内。同时应将明显呈放射性骨髓炎改变的胸骨、锁骨或者肋骨切除干净。病变的骨质表现为灰黑色，质地松软或呈蜡质感，无骨髓腔内无出血点等。而深度控制是指清创深度控制在胸膜腔以外、重要血管的浅面。一般来说，胸膜对放疗具有较大的耐受力，同时清创进入胸腔有将感染带入的可能。放疗区血管由于被已纤维化的组织固定，血管壁没有弹性，一旦破裂，处理则极为棘手[3]。因此，对于接近上述结构的纤维化组织，我们只用刀片将基底刮至有少量出血点即可。转移来的肌皮瓣血运丰富，可为深部组织提供血运，改善放疗后组织的三低状态并增加其代谢能力。5.3     腹直肌肌皮瓣设计   腹直肌肌皮瓣因血管蒂恒定、组织量丰富、操作方便等优点，还可以利用之同期对年轻、条件适合的女性实施乳房再造术，因而成为我们临床上最常采用的修复方法。由于放疗极有能损伤胸廓内动脉、同侧的腹壁上动脉，增大了游离移植的风险，因此我们所有病例都采用了带蒂的对侧腹直肌肌皮瓣。由于放射性溃疡愈合的困难性，腹直肌皮瓣设计更应考虑成活的问题，一旦在肌皮瓣转移过程中出现蒂部存在张力或者患者体型较胖时要考虑将蒂部皮肤切开，使肌皮瓣在明视下转移。设计时应根据组织缺损具体情况采用不同的转移方式，总的原则是保证肌皮瓣血运良好。对于年轻要求高以及放射损伤范围相对小的患者可以同时行乳房再造术，提高其生活质量。具体操作时应注意：1术前应用彩色多普勒超声探测腹直肌周围血管分布及血流速度；2应保护好腹壁下动静脉的内外侧皮肤血管穿支，必要时可将对侧的腹直肌前鞘带入肌皮瓣以增加血运；3肌皮瓣转移过程中避免蒂部血管的扭曲受压，必要时将蒂部皮肤切开明视转移，术后防止蒂部受压；4保持颈胸部、腹部的切口引流通畅，适当加压。对于溃疡组织未能全部清除者要延长引流的时间。5.4    臂丛神经损伤的治疗 臂丛神经的损伤机制在于放射线直接导致的脱髓鞘、变性作用以及后期周围严重瘢痕化导致的营养障碍[4]，也同样具有继发性、进行性的特点。基于以上原因，我们采用了首先松解臂丛神经，然后采用自体干细胞局部注射治疗臂丛神经放射损伤的思路。MSC是另一种多能干细胞，它们具有向损伤和炎症部位迁移的特性，有研究显示其能够分化为少突胶质细胞[5]。临床上，我们发现在3例采用此术式的患者中1例自觉症状明显好转。但由于例数太少，因此对其疗效评价为时尚早，同时我们临床上也应注意对臂丛神经放射损伤的严重性做出客观系统的评价。图1.术前正面观                     图2.术后正面观                                                                                                                    当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

甲状腺癌患者日益增多。由于本人近年来大力提倡甲状腺癌的微创治疗，目前已经有了一定的患者群体并获得了较好的口碑，因此经常有慕名来做甲状腺癌微创手术的患者。但还有一部分患者，由于不了解手术方式之间的差异，从而在开放手术和腔镜手术之间难以抉择。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁那么首先介绍一下甲状腺癌。甲状腺癌是发生于甲状腺的恶性肿瘤，具备恶性肿瘤的一般特点，比方说可以侵犯其他重要器官及出现远处转移。但是幸运的是，甲状腺癌90%为分化癌，相对于肝癌、胰腺癌等恶性程度较高的肿瘤来说生长速度较慢，通过手术治疗可以获得极好的疗效。那么，目前甲状腺癌都有哪些常见手术方式呢？第一，传统开放手术。就是在胸骨上窝1.5cm左右处选择一个颈横皮纹进行手术，切开皮肤及颈阔肌达到甲状腺床，手术长度根据切除范围不同，在5cm-20cm之间。优点就是简单便捷，在一般的基层医院也可以开展。手术完成后通过细致的缝合，可以减少一些瘢痕的形成。缺点就是无论采用怎样的美容手段，在颈前区仍然会遗留可见的瘢痕，尤其是蒙古人种（中国最主要的人种）大都有一定的瘢痕倾向，对爱美的女性患者心理有一定影响。      第二，全腔镜微创手术。顾名思义，就是将切口设计在乳晕、腋窝口腔等隐蔽部位，通过腔镜器械从脂肪层到达甲状腺床，从而进行与开放手术相类似的切除过程。通过大量的实践操作，腔镜手术可以达到和开放手术几乎相同的手术效果，在手术安全性上与开放手术不相上下。缺点就是腔镜手术难度大于开放手术，需要长期刻苦的练习，目前真正掌握这项技术的甲状腺外科大夫还非常少。另外，就是要慎重的筛选患者，对于有颈部较远部位，比方说IIb区的淋巴结转移或者极少数出现囊性变的淋巴结，手术有较大的难度。第三，机器人手术。利用与腔镜手术类似的切口，术者操作机械臂（达芬奇机器人），也可以完成甲状腺癌的根治手术。机器人手术需要专门的机器人设备以及较长时间的准备，目前还不适合一般的中国国情。机器人比腔镜操作更为简便，也可以为术者节约一些体力，除了甲状腺手术外，更适合于早期口咽癌、喉咽癌的治疗。了解了有哪些手术方式之后，患者可以根据自身的病情以及对外观的需求和手术大夫商量选择哪种手术方式。1、病情轻重。目前由于广泛开展的甲状腺彩超检查，以及细针穿刺等技术的发展，甲状腺癌可以早期得到诊断。甲状腺癌90%为分化癌，分化程度好发展慢，通过手术治疗可以获得极佳的疗效。此时，绝大多数的甲状腺癌患者，都可以选择腔镜微创手术，在根治肿瘤的同时获得更佳的美学效果。当然，如果不幸得的是一些分化不好的癌或是较远部位出现明显淋巴结转移，开放手术更适合一些。2、美观需求。腔镜手术和机器人这些微创手术都是为了达到更好的美学效果或者说创造更高的术后生活质量应运而生的。如果根本没有外观方面的需要，则大可不必选择此类手术。3、费用问题。由于手术定价存在地区及医院差异不能一概而论。通常来说，甲状腺癌开放手术费用大约在3万左右；腔镜手术费略高，大约在4-5万，而机器人手术的费用由于存在开机费大约在8万左右，患者也可以根据自身的经济情况选择不同的手术方式。4、手术大夫的选择。通常来说，甲状腺腺叶切除很多医院都可以完成。不过手术量的多少直接决定了手术的最终效果。肿瘤医院由于专业从事肿瘤的治疗，患者多手术量大，相对来说手术技巧性高，并发症少，对于甲状腺癌患者治疗可能更为合适。另外，能够开展腔镜、机器人手术的都有专业的大夫，可以通过官网或者其他途径事先了解一下，选择专业的大夫进行手术。甲状腺癌有着极好的疗效，通过积极的手术治疗，绝大多数都可以治愈，手术以后一般不需要进行放、化疗。因此，甲状腺癌患者不需要有过多的思想压力，医患同心，一起笑看人生！当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

 随着工业、农业、交通、城市建设等的迅速发展。随着人们经济条件的好转。购置交通工具逐年上升。但随之而来带给人们的公害是车祸。车祸致伤已成为影响人类健康的首要问题。由于颌面部暴露于人体表面，创伤的比例有逐年增加趋势。在人际交往中，面貌给人的是第一印象。不可否认。容貌美者在交际中赢得机遇多。如果颌面部发生创伤，将使人的容貌受到损害。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁 为了争取口腔颌面部软组织创伤的最佳修复、减轻或避免后期畸形, 一期采取整形美容方法处理创口尤为重要。通过术前彻底清洗创面, 尽可能减少和避免异物残留, 手术当中使移位变形的组织解剖复位，修复缺损组织，精细缝合, 细针、细线可以避免术后瘢痕的出现，使创口一期愈合，减少术后瘢痕挛缩造成局部畸形及功能障碍。 病例：电锯割伤造成左侧鼻翼、上唇完全性唇裂、下唇部分唇裂，行急诊手术清创整复术。                                                                                                                    当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

患者：我的孩子2个月了,在臀部有血管瘤,后来破了,形成溃疡,面积不段扩大,有一元硬币大小,因为靠近肛门,总是不好,请帮帮我吧不好 溃疡愈合北京307医院整形烧伤科马骁：现在我们通常将血管瘤分为真性血管瘤和血管畸形两种性质不同的疾病。但不管那一种，象出现溃疡不愈的情况，都要早些手术干预，但如果选择的方法不正确，可能会有一些后遗症。我读硕士时专门研究血管瘤，可以来看看我的门诊，决定进一步治疗方案。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁患者：帮帮我的孩子,溃疡面积还在扩大,有什么办法治疗,血管瘤是平的没有突起,医生说不需要治疗血管瘤,我想把孩子的溃疡尽快治好,有什么办法,谢谢北京307医院整形烧伤科马骁：根据表现，考虑毛细血管畸形可能性大，还需要进一步检查确定。通常情况下，毛细血管畸形生来就有，缓慢生长。毛细血管瘤生后一到两个月显现，生长迅速，但多半会在3-4岁开始消退。对于毛细血管瘤，如果没有出现溃疡、出血、严重影响器官功能，可以考虑观望的方式。此患儿还是应该积极治疗，因为已有溃疡的表现，再者毛细血管畸形的可能性大。手术可以采用局部切除、皮片移植等方法治疗，还可以结合药物局部注射等多种方法，但必须来就诊后决定治疗方案。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

常用眼睑整形术：眼袋整形术眼袋多发于中老年，是面部老化的自过程之一，年龄越大，眼袋越明显以皮肤松弛，眼轮匝肌厚和脂肪突出为特征，青年人眼袋往往为家族遗传因素，至先天性眶脂过多，因面部的衰老过程是不可逆的，故要求行眼袋祛除术的求美者日益增多。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁目前有皮肤切口入路和结膜入路两种方法：　　1、皮肤切口应用比较广泛，适合于中老年眼袋畸形伴有皮肤及眼轮匝肌松弛者，术中需要切除部分眶脂肪，悬吊眼轮匝肌，切除松弛皮肤与眼轮匝肌，术后可显著改善外型而切口疤痕不明显。2、结膜入路（内切口）法适合于较年轻的患者，无眶隔，肌肉及皮肤松弛者。结膜切口进路，切除过多的眶脂，效果好，避免皮肤切口疤痕，恢复快。　眼袋整形术效果如下：                                                                                                                    当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

甲状腺癌是临床上最常见的头颈部恶性肿瘤，其中 90%以上为分化型甲状腺癌(Differentiated thyroid carcinoma, DTC)，早期手术可以取得很好疗效。但晚期肿瘤可以侵犯喉、气管、食管等邻近的重要组织，尤其是当出现颈/胸部大血管受侵以及纵膈淋巴结转移后，手术处理起来相当棘手。很多这样的患者由于无法获得良好的就医途径因而耽误了手术的时机。我们通过头颈外科、胸外科、心血管外科、麻醉科等多专业协作，对这一部分患者进行手术治疗，取得了较好的临床效果，挽救了许多晚期甲状腺癌患者的生命，现继续选取其中有典型特征的病例进行报告。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器