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丁峰

乌镇互联网医院

主任医师/教授 山东大学齐鲁医院-风湿科

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当妊娠遇上系统性红斑狼疮

2017-08-22风湿界 系统性红斑狼疮(SLE)好发于育龄妇女,妊娠是许多女性SLE患者非常关注的问题,妊娠也是SLE患者教育的主要内容。随着对SLE疾病认识的不断深入,多学科共同参与的产前管理的不断完善,SLE已经不再是妊娠的绝对禁忌。 美国SLE妊娠患者注册数据库的资料显示:在美国每年约4500次的SLE患者妊娠中,1/3的患者以剖宫产结束妊娠,33%的患者发生早产,20%以上的患者会并发子痫,30%的患者会合并IUGR(胎儿宫内发良迟缓)。 SLE对妊娠结局具有一定的负面影响,妊娠也对SLE的病情变化具有一定影响。SLE患者的妊娠如选择合适的时机,在严密的产前监测下,制定个体化的孕期药物治疗,这样便能确保患者能够获得良好的妊娠结局。 下面从四个方面来阐述系统性红斑狼疮与妊娠: 1、SLE对妊娠的影响; 2、妊娠对SLE患者的影响; 3、妊娠合并SLE的孕期管理; 4、妊娠合并SLE的孕期、哺乳期合理用药。 一.SLE对妊娠的影响 1、生育率 SLE疾病本身对于女性患者的生育率并无影响。但与疾病相关的一些因素仍然可能使SLE患者的生育率下降。病情活动或服用大剂量糖皮质激素可导致患者月经失调而出现无排卵周期;由于狼疮肾炎而致终末期肾功能衰竭的患者可能出现闭经;免疫抑制剂环磷酰胺等的使用可能导致患者卵巢功能衰竭等。对于病情稳定且无需使用大剂量激素或免疫抑制剂的SLE患者其受孕的机会与正常女性相同。 2.妊娠结局 SLE对妊娠结局具有不良影响,主要表现在SLE患者妊娠后的流产、死产、早产以及胎儿宫内发良迟缓(IUGR)的发生率高于正常对照。我国CSTAR(中国系统性红斑狼疮研究协作组)的数据库显示,我国SLE患者不良妊娠发生率约9%。国外大规模临床研究发现:妊娠期间SLE病情处于中重度活动的患者发生死胎与过早产(在妊娠28周之内发生的早产)的发生率是妊娠期间病情处于轻度活动或不活动患者的3倍,前者发生晚期早产(在妊娠28周之后发生的早产)与新生儿低体重发生率是后者的2倍;胎儿丢失率(包括流产及死产)为12%~40%。该范围的变动可能与不同报道的研究对象所处的疾病活动程度,是否合并狼疮肾炎或抗磷脂(aPL)抗体阳性等情况相关。 下列因素与自然流产显著相关: ⑴、aPL抗体(aCL抗体,LA,抗β2糖蛋白抗体)阳性; ⑵、C3低补体血症; ⑶、孕期SLE病情复发、加重。 下列因素与死产显著相关: ⑴、抗β2糖蛋白抗体阳性; ⑵、C3、C4低补体血症; ⑶、既往狼疮肾炎病史; ⑷、妊娠时存在高血压。 狼疮肾炎的活动性对妊娠结果具有显著影响:胎儿丢失率,活动性狼疮肾炎组35-58%,静止期狼疮肾炎组9-11%。因此,活动性狼疮肾炎应视为SLE妊娠的禁忌。 aPL抗体导致妊娠不良结局的主要病理学改变是胎盘大面积梗塞、蜕膜血管病变、蜕膜血栓形成以及绒毛周围纤维蛋白样变。上述胎盘改变直接与aPL阳性患者的高凝状态相关。 aPL抗体导致血栓形成的机制:引起PGI2水平下调与TAX2水平上调,抗肝素/肝素依赖性抗凝血酶III活性,抑制蛋白C蛋白S途径,上调血小板内皮细胞黏附分子(PECAM—1)水平从而激活血小板与血管内皮细胞导致机体高凝状态;aPL抗体与存在于胎盘中的天然抗凝物质胎盘抗凝蛋白I(PAP-1)竞争磷脂亚基,从而干扰这些蛋白的抗凝作用,导致血栓形成。 妊娠合并SLE的早产率明显升高(24%~58%),公认的早产危险因素包括:狼疮病情活动,妊娠时存在高血压,严重蛋白尿,高滴度抗dsDNA抗体阳性,C3低补体血症。Cortes-Hernandez等报道IUGR的发生率为31%,其显著相关因素为:妊娠时病情活动,高血压,C3和C4低补血症、雷诺现象。 我国SLE人群妊娠结局调查(105名患者,111次妊娠),狼疮活动者流产、死胎风险增加(17%vs 2%),早产率增加(53.2%vs 8.8%),胎儿发育不良增加(40%vs 5.6%),病情更易恶化(56%vs 38%)。令人鼓舞的是,SLE导致的不良妊娠结局的发生率在风湿免疫科医师与妇产科医师的共同努力下正逐年下降。 3.胎儿结局 新生儿狼疮(neonatal lupus erythematosus,NLE)是需要关注的胎儿不良结局之一,尽早发现和治疗是关键。 新生儿狼疮是一组包括皮肤狼疮、血液系统轻度异常以及先天性心脏传导阻滞(CHB)和(或)多系统表现的综合征。主要受累对象是抗SSA/Ro(特别是抗52KD SSA)抗体或抗SSB/La(特别是抗48KD SSB)抗体阳性母亲的婴儿。 新生儿红斑狼疮(NLE)的发病机制,确切发病机制尚未完全阐明。目前认为:由母亲经胎盘过继胎儿的自身抗体,在NLE的发病机制中发挥主要作用。母亲体内的抗SSA抗体或抗SSB抗体与NLE的关系最为密切。这些抗体均为IgG,能通过胎盘进入胎儿体内,也常见于NLE的皮损组织中,它们在患儿体内的出现及消失,常与皮肤或其他系统症状(CHB除外)的出现与好转一致。 有研究报道NLE患者心肌中可检测到抗SSA、抗SSB抗体,这些抗体可能会损伤胎儿的房室束与房室结,部分尸检发现房室结被瘢痕组织取代,这可解释为什么NLE的CHB为永久性改变。 新生儿红斑狼疮(NLE)的临床表现:皮肤和(或)心脏损害是NLE最突出的临床表现。皮肤损害约占50%,CHB约占30%一50%,皮肤损害合并CHB约占10%,除皮肤、心脏外,少数情况下,肝脏及血液也可受累,但除CHB外,众多非心脏临床表现(如皮肤与血液系统改变)在出生6—8个月内随着婴儿将来自母亲的抗体清除而随之消失,不会造成永久损害。 因此不可逆先天性心脏传导阻滞(CHB)是新生儿危害最大并且是导致新生儿死亡的主要原因(出生前即发生胎死宫内)。NLE的皮肤损害可发生在出生时,但更多的是发生在出生之后的几个星期内。皮損多发生在日光暴露部位,通常见于面部和头皮,尤常見于眼周;日光暴露不一定是必需的,但日光可激发或恶化皮疹。 典型的皮疹形态与亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)相似,表现为环形红斑样或丘疹磷屑样皮损,损害多在几个星期或数个月之内消失。NLE最严重的损害在心脏,死亡率20-30%,CHB通常表现为不可逆的、完全性房室传导阻滞。典型的传导阻滞发生于宫内,约在孕期的中后期开始。在一些病例,房室传导阻滞开始表现为Ⅰ度或Ⅱ度阻滞,并最终进展为Ⅲ度传导阻滞;而一旦出现Ⅲ度传导阻滞,病变是不可逆的。 NLE患儿还可以出现心动过缓,提示除房室结外,窦房结亦可受累。少数情况下,Ⅲ度传导阻滞可合并存在扩张性心肌病,几率约在6%。新生儿红斑狼疮(NLE)CHB的发生率:正常人群0.005%,SLE(抗SSA抗体阳性)母亲的新生儿7.2%,SLE(抗SSA抗体阴性)母亲的新生儿0.6%,SLE患者合并抗SSA抗体阳性的发生率为30%。 新生儿红斑狼疮(NLE)诊断,美国风湿病协会提出了两条NLE的诊断标准: (1)NLE的典型症状: ①典型的类似亚急性皮肤型红斑狼疮--环形红斑样、丘疹磷屑样皮损、对光敏感、多见于面部,或经皮肤活检病理证实的狼疮样皮疹; ②先天性心脏传导阻滯; (2)母或子的抗SSA或抗SSB抗体抗体阳性。 新生儿红斑狼疮(NLE)治疗:Ⅲ度CHB的损害是永久性的,尚无有效治疗;如心动过缓、心输出量过少者,需装心脏起搏器。 有研究发现,在16—24周发现胎儿CHB,可给母亲口服地塞米松8mg/d治疗,2周后减量至2mg/d,一直维持治疗至分娩,这种治疗可以使60%以上的传导阻滞逆转,是一种有效的治疗手段,但会造成IUGR、肾上腺功能抑制以及出生后的学习能力减退等不良反应。而丙种球蛋白或血浆置换可能有些作用,但效果不肯定。皮肤型及其他脏器损害均为暂时性,大多在生后6个月之内消失,无需特殊治疗,如果症状较重的,可适当应用糖皮质激素大多数后良好。 新生儿红斑狼疮(NLE)遗传咨询:抗SSA、抗SSB抗体阳性孕母,其胎儿中NLE的几率约在1%;但如果母亲已经有了1个NLE孩子,那么,再次分娩NLE患儿的几率约为25%。 新生儿红斑狼疮(NLE)CHB产前超声检查:针对抗SSSA/SSB阳性的孕母,产前超声检查,可望在孕期第16至24周早期地发现房室传导阻滞,在这一窗口期,母体的自身抗体能够透过胎盘,而胎儿亦处于传导系统发育阶段。一般要求,妊娠后至少每月一次行超声心动图及产科体检,以便早期检测到房室传导阻滞并采取相应治疗。 新生儿红斑狼疮(NLE)CHB产前干预方案:当胎儿超声心动图监测发现胎儿情况恶化(如心衰或胎儿水肿)时,应给予母亲地塞米松治疗,由于地塞米松和倍它米松不在胎盘代谢,且能在胎儿体内以活性形式被利用,故被作为基础药物,在CHB诊断之初,即开始使用地塞米松(若胎儿平均心率持续低于55bpm,联用β-R激动剂),可降低胎儿孤立性完全性房室传导阻滞的发生率,改善预后,一旦发生确切胎儿完全性传导阻滞,则难以逆转。 二.妊娠对SLE患者的影响 SLE病情复发率 近期的报道SLE妊娠时的病情复发率为13%~60%。另一项前瞻性研究则认为SLE患者在妊娠期及产后的病情复发率为65%,显著高于非妊娠SLE患者(42%)。有超过50%的SLE患者在妊娠期间发生病情复发。 普遍观点认为SLE妊娠时病情复发的程度为轻度至中度,主要表现为发热、皮肤损害、轻度的血液系统异常及关节炎。但也有15%—30%的患者会出现严重的肾脏病变,且即使在妊娠结束后肾脏病变仍会继续恶化。 病情复发的时间报道不一,Cortes-Hernandez等认为SLE倾向于在孕中及产后复发;Georgiou等则报道SLE病情活动更多地发生于孕早期。SLE病情复发可能发生于妊娠的任何阶段甚至产后,这一点对于加强SLE孕妇产前及产后管理意义重大。妊娠前SLE病情复发次数的增加,SLEDAI评分的增高,是预测妊娠过程中疾病活动或者复发的危险因素。造成众多研究结论不一致的原因,是评价SLE病情活动的标准不统一。 Ruiz-Irastorza等在LAI量表基础上改良获得妊娠狼疮活动性(LAI-P)量表,并对其有效性进行论证,LAI-P量表可能作为将来对妊娠SLE病情活动评价的统一标准。造成众多研究结论不一致的另一原因是SLE病情活动的表现与妊娠生理变化难以鉴别:妊娠阶段孕妇体内发生了一系列生理变化,有些变化酷似SLE病情活动的表现,如孕期中出现的血小板减少、蛋白尿、少量关节腔积液以及面部和手掌红斑增多等,因此可能导致过度评价妊娠时的SLE活动性。可能的解决方案或许仍需依靠一个特异性及敏感性均较强的妊娠狼疮活动性评价标准。 妊娠对狼疮肾炎患者的影响,有关妊娠与狼疮肾炎相互影响的研究较少,主要原因:采用环磷酰胺治疗狼疮肾炎时造成卵巢功能衰竭以及肾功能衰竭患者出现闭经导致狼疮肾炎患者的生育率低于正常人群,具有狼疮肾炎病史的妇女不适合妊娠。狼疮肾炎患者妊娠及产后狼疮肾炎复发率为8%~60%。只要妊娠时患者未处于病情活动期,妊娠并不对已经诊断为狼疮肾炎患者的肾功能产生负面影响,活动性狼疮肾炎组孕妇的疾病活动性明显增加。将肾功能(血清肌酐水平)恶化作为评价狼疮肾炎复发的标准从而避免与妊娠生理性蛋白尿等情况相混淆。 先兆子痫与狼疮肾炎活动的鉴别,先兆子痫由于其在临床表现上与狼疮肾炎活动较为相似,而鉴别这两种情况对于诊断治疗均有较大的意义,先兆子痫与SLE活动的鉴别要点:补体水平、抗ds-DNA抗体滴度、C1qAb水平、血小板数量、转氨酶水平、尿中红细胞管形、蛋白尿。 同样令人鼓舞的是,妊娠导致的SLE病情复发在风湿免疫科医师与妇产科医师的共同努力下亦正逐年下降。 三.SLE患者的围妊娠期管理 1、SLE患者的避孕 SLE患者虽然可以任何时间结婚,但妊娠必须是有计划的,且满足允许妊娠条件。对那些不满足允许妊娠条件的患者以及病情处于中、重度活动状态的患者必须采取避孕措施。 避孕的方式: 宫内节育器,是一种安全、高效的避孕手段,适用于仅使用小剂量糖皮质激素,而没有使用其它的免疫抑制剂的患者。 口服避孕药,过去担心口服避孕药会造成病情复发,尤其市狼疮肾炎复发以及血栓形成,因此一直是SLE患者的禁忌。但是一项国际多中心狼疮研究结果显示:口服避孕药可以治疗年轻SLE患者中更多见的卵巢囊肿、治疗糖皮质激素诱导的骨质疏松,同时还观察到口服避孕药的患者病情复发的次数要比不口服避孕药的患者少。因此认为SLE患者口服避孕药是安全的,但是必须使用以孕激素成分占绝对优势的避孕药物。对于SLE病情不稳定,抗磷脂综合症(APS)患者或者肾病综合症患者、有高凝倾向或者血栓形成病史的患者不能使用口服避孕药。 2.妊娠时机 SLE患者妊娠应选择在病情稳定且无活动性时进行。下列情况下可考虑妊娠: ①经正规治疗,病情稳定至少半年以上(最好在1年以上); ②尿蛋白定量<0.5g/24h; ③服用糖皮质激素剂量在15mg/d泼尼松相当剂量以下; ④未用免疫抑制制剂或至少已停用半年以上(羟氯喹除外)。 妊娠时机:既要满足上述条件又要达到肾病缓解条件;肾病缓解: ①肾功能稳定,血肌酐(Cr)≤140μmol/L,肾小球率过滤(GFR)>50 mL/min; ②尿沉渣检查无异常,尿蛋白<0.5g/24h; ③血压正常; ④C3水平正常且持续6个月以上。 3.孕期的随访管理 病情许可在医生指导下怀孕,<12周每4周1次,12-28周每2周1次,>28周每1周1次;病情不稳定或/和意外怀孕,首先评估患者是否可继续妊娠,若可继续妊娠(或患者愿望),则每1周1次随访评估患者是否可继续妊娠或应终止妊娠。 每次随访除评估患者的临床表现外,需行下列实验室检查:血压、血常规、尿常规、肝肾功能、血糖ESR CRP、补体C3、C4、抗ds-DNA抗体滴度、aPL抗体滴度、胎儿超声心动图监测(一般的要求妊娠后至少每隔两周,尤其在窗口期16至24周)及进行SLEDAI评分。这些指标可检测患者是否出现病情活动,血清补体水平的降低、抗ds-DNA抗体滴度的升高以及CRP的升高还预示胎儿发生早产的危险增加。 4.终止妊娠的时机 病情严重,不论孕周大小,为保证母亲安全,及时终止妊娠。包括出现严重并发症,如心功能衰竭,广泛肺间质病变合并肺功能衰竭,重度妊高征,伴有SLE肾病者尿蛋白>5g/24h,血清肌酐>150μmol/L,经积极治疗无好转,病情恶化者免疫学检查,ACL异常及低补体血症影响胎盘功能,各种辅助检查显示胎盘功能下降而胎儿已成熟,胎儿宫内有缺氧表现或出现FGR,经治疗未见好转,妊娠晚期评分7分以上。终止妊娠的方式根据病情及产科指征决定,妊娠合并SLE并非剖宫产的绝对指征。 四.妊娠合并SLE孕期、哺乳期合理用药 理想情况下,SLE患者应在病情完全缓解状态下妊娠。但临床中SLE达到完全缓解且无需用药的状态较少,大部分患者在妊娠时仍需接受针对SLE的药物治疗。 临床医生应警惕抗风湿药物潜在的副作用。妊娠生理变化(母体血容量的增加,胎盘对药物的通透性)可能导致药物在体内的动力学特性发生改变,但目前尚无关于药物剂量调整的指南。此外,药物的致畸性影响也是不容忽视的一个问题。 孕期SLE患者的药物治疗应当根据患者的SLE病情特点以及孕期并发症情况施行个体化治疗。临床医生应在充分权衡利弊后,为病人提供适当的治疗方案。 对于狼疮肾炎患者而言,产前及产后数日使用大剂量(80mg/d)皮质激素治疗可能减少产后狼疮肾炎的复发。 合并有抗磷脂综合征(APS)的SLE妊娠的处理,主要表现为aPLs阳性,血栓形成(动脉和静脉)和/或习惯性流产,高滴度的aPLs及既往妊娠失败是预测SLE患者妊娠失败的良好指标,妊娠期本身就是一种高凝状态,APS女性在决定妊娠前必须了解aPL的水平,还必须评估有无贫血、血小板减少及原发病的活动情况,从而决定是否妊娠。 抗磷脂抗体阳性但无抗磷脂综合征表现的患者,推荐不予以特殊治疗或给予阿斯匹林100~160mg/d的治疗,直至分娩前停用。 合并有APS的SLE孕妇的治疗需根据患者的既往病史确定:有流产史而无血栓栓塞的患者推荐使用阿斯匹林100~160mg/d,具有血栓栓塞史的患者推荐使用肝素(15000 U bid)或低分子肝素(60 mg bid),直至分娩前停用,小剂量阿斯匹林联合肝素可以提高妊娠成功率(71%-80%),产后治疗,由于产后前3个月发生血栓的风险极大,故产后应该继续抗凝治疗6-12周。 FDA提出了孕期用药的分类标准:A类指经过大量严格控制的试验而未发现对胎儿有不良影响;B类指动物试验提示有风险而人体观察未见不良反应,或动物试验虽为阴性但缺乏足够的人体观察资料;C类指缺乏人体观察资料,动物试验为阳性或缺如;D类指调查资料或上市后资料表明有胎儿毒性;X类指动物试验,或人体观察,或调查资料,或上市后资料表明对胎儿的毒性明显超过对孕妇的益处。 糖皮质激素类药物(B~C类) 氢化可的松、可的松能够通过胎盘,但胎盘中的11β-脱氢酶能将氢化可的松转化为无活性的可的松。因此在母亲必需激素治疗时,选择强的松、氢化可的松或可的松。 地塞米松、倍他米松能够通过胎盘而不被灭活,母胎之间浓度几乎相等,被FDA列为C类药,仅在胎儿存在需要激素治疗的情况时选用。 激素在孕期的使用是相对安全的,但也存在毒副作用。有报道激素会增加胎儿腭裂的风险,应避免在妊娠前三个月即胎儿硬腭形成期使用大剂量激素(相当于强的松1-2mg/kg/d),强的松5-10mg/d或更大剂量长期维持治疗时会增加妊娠糖尿病高血压、水肿、钠储留、羊膜早破、骨质疏松的发病率。以平均每天10mg强的松治疗时,并不增加胎儿宫内发育迟缓及出生缺陷的发病率。分娩应视作中等强度的应激情况,在生产当日,予以50-70mg氢化可的松或10-15mg甲基强的松龙静脉给药,但应在1-2天内减至常量。当感觉这种应激情况更严重或患者病情明显加重时激素用量还可加大。 强的松、强的松龙随乳汁分泌量少,可用于哺乳期。但当剂量过大,超过强的松20mg每日1-2次时,最好在服药4小时后授乳。 非甾体抗炎药(NSAIDS) 能抑制前列腺素合成,抑制或减轻宫缩,延长妊娠。因此某些NSAIDS包括吲哚美辛,可用于治疗早产。 尽管多数传统的非甾体抗炎药属于FDA B类药,孕期使用仍需谨慎。曾有NSAIDS如吲哚美辛引起羊水过少的报道。NSAIDS还可抑制血小板聚集,引起胎儿出血及产后出血。NSAIDS不能用于孕7-9月,因为它们可以促进胎儿动脉导管提前关闭,导致胎儿肺动脉高压。 COX-2抑制剂与其他NSAIDS可能具有相同的副作用,它们被FDA列为C类药。分娩前6-8周,最好是孕32周,停用一切NSAIDS。多数NSAIDS可用于哺乳期,但可致新胎儿生儿黄疸和核黄疸风险增加。在必须使用时,应选择安全性得到广泛认可的药物。目前缺乏COX-2抑制剂在哺乳期应用的资料。 羟氯喹 通过抑制溶酶体酶活性和阻断抗原提呈过程发挥效应。FDA将其列为C类药。羟氯喹虽然能通过胎盘,但在结缔组织疾病治疗剂量(6.5mg/kg),并未表现出确切的胎儿毒性。 目前认为,孕期继续服用羟氯喹来控制病情活动是可行的,这可减轻妊娠加重病情的风险。但在妊娠开始时才服用羟氯喹可能并无益处。羟氯喹可随母乳分泌,通过授乳,平均每天每公斤体重婴儿可接受母亲服药剂量的2%,尽管该药在婴儿体内清除缓慢,并且存在潜在的累积效应,目前大多数专家还是一致认为哺乳期使用羟氯喹是相对安全的。 甲氨喋呤(MTX) FDA将其列为X类药。MTX可导致多种胎儿畸形,包括颅骨发育异常、四肢畸性、中枢神经发育异常如无脑畸形、脑积水、脑脊髓膜膨出等。在妊娠前三个月使用时,致畸性更为明显。由于MTX在体内组织中分布广,且能在肝中停留116天,大多数专家建议在孕前4个月就停用MTX,同时补充叶酸直至妊娠结束。MTX能随母乳分泌,并且可在婴儿组织中累积,哺乳期禁用。 来氟米特 来氟米特是二氢乳清酸脱氢酶(DIDG)竞争性抑制剂。虽然来氟米特半衰期仅14-15天,但其活性产物参加了大面积的肠肝循环。这很好的解释了来氟米特需停用2年才不能从血中测出。 FDA将其列为X类药。动物试验表明其具有胚胎毒性,孕期禁用希望受孕而已经服用了来氟米特的患者需在孕前检测血药浓度若≥0.02mg/L,应连服11天消胆胺(8g tid);低于0.02mg/L时,应至少间隔两周复查两次确证;若血药浓度仍不够低,可再次服用消胆胺。并且在消胆胺治疗后,患者应至少经过三个月经周期方能怀孕。若在服用来氟米特的过程中意外受孕,即使发现时马上服用消胆胺,胎儿在器官发生阶段仍会受到药物影响。来氟米特也禁用于哺乳期。 硫唑嘌呤 FDA将其列为D类药。硫唑嘌呤能通过胎盘,但胎肝缺乏次黄苷酸焦磷酸化酶,不能将硫唑嘌呤转化为活性产物,因此胎儿应该不受影响。以前一些学者建议在孕32周时减量,以预防新生儿白细胞减少、血小板减少。但目前更关注于亚治疗剂量的使用。一项研究表明,硫唑嘌呤100mg/d对后代并无明确不良影响。因此,若孕妇确实需要硫唑嘌呤控制病情活动,可以谨慎使用。硫唑嘌呤可分泌入乳,哺乳期禁用。 环磷酰胺(CTX) CTX可导致生育力下降、闭经等。但CTX对卵巢的毒性可能与妇女最初接受静脉用药的年龄有关,31岁以上的妇女闭经的风险更大。卵巢功能减退的风险也随着CTX累积剂量的增加而增加与治疗时间关系不大。FDA将其列为D类药。CTX导致先天畸性的风险约为20%。它可导致多种畸形,如可引起发育延迟、颅缝早闭、小睑裂、远端肢体缺陷等,应避免在孕期尤其前三月使用。CTX可分泌入乳,哺乳期禁用。 环孢素A FDA将其列为C类药。环孢素A能通过胎盘,能影响胎盘内皮素-1和NO平衡。据报道移植后接受环孢素A治疗的患者产下的新生儿发育与孕龄相符并且母亲也没有高血压或肾脏损害。 美国国家移植登记处随访了接受环孢素A治疗的女性肾移植患者的后代,观察持续到生育年龄,未发现有明显的健康问题。环孢素A应避免在哺乳期使用,尽管也有报道对婴儿不会产生不良影响。需注意,婴儿通过母乳接受的药物剂量存在很大的个体差异。有报道1例婴儿体内血药浓度达到了治疗剂量,而母乳中的药物浓度却相对较低。 霉酚酸酯(MMF) FDA将其列为C类药。但有动物试验表明,霉酚酸酯在未引起母体毒性或还在治疗剂量内时就有致畸性。目前的一些病例报道提示孕期应尽量避免使用,并且至少在孕前6个月停用。有趣的是,在42例孕期父亲使用了MMF的婴儿身上,并没有出现畸形。MMF可分泌入乳,哺乳期禁用。 2008年欧洲风湿病学会(EULAR)系统性红斑狼疮专家共识(Ann Rheum Dis 2008;67:195)有关妊娠与狼疮的描述: 羟氯喹安全 泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论 霉酚酸酯、CTX和MTX应避免 总结:SLE合并妊娠的确在妊娠结局方面增加了妊娠风险;妊娠对SLE的病情变也具有一定的负面影响;但SLE不是妊娠的绝对禁忌,SLE患者在病情稳定且趋于缓解时妊娠,同时在产科的严密孕期监测下,配合风湿免疫科的个体化的孕期药物治疗,大部分患者能够获得理想的妊娠结局。

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哈医大血案反思:香港为何无医闹

香港医生为什么能够排在最受尊重职业的首位?而“医闹”又为何在这里找不到市场呢?香港这只麻雀值得我们解剖。  2012年3月23日下午,哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科发生恶性伤害事件,一患者用水果刀将四名医生捅伤。事情源于,该患者因患强直性脊柱炎,于2011年4月曾到该院风湿免疫科住院治疗。因其患有肺结核,医生建议他先到哈尔滨胸科医院检查治疗。该人做完检查后,再次回到该院,将检查结果交给医生。因治疗强直性脊柱炎会对肺部造成影响,所以医生建议他应该先治好肺结核后再行治疗。李某认为医生故意刁难他,不给他看病,心生不满,于是酿成惨案(新华网3月25日)。山东大学齐鲁医院风湿科丁峰  不管有任何理由,用这种疯狂报复的方式发泄对医院和医生的不满,都为情理和法理所不容。对此,我们要旗帜鲜明地给予谴责,相信等待凶手的必然是法律的严惩。这起惨案的发生是长期以来医患之间关系紧张和对立的产物,是患者对医生不信任的产物,是医生群体在群众心目中社会形象下降的产物。惨案的发生必须引起我们的反思,如何解决医患矛盾已经到了刻不容缓的地步。由此我想到了香港的医患关系。  香港的医疗机构在市民心目中有很高的信誉,在这里也从未听说过有“医闹”的出现,更不要说出现患者残杀医生泄愤的事件。一项由国际著名调查机构组织的调查结果显示,在所有的公营机构和政府部门当中,香港市民对香港的医疗制度最有信心,信心指数高达72%。香港医生为什么能够排在最受尊重职业的首位?而“医闹”又为何在这里找不到市场呢?香港这只麻雀值得我们解剖。  首先,是政府的大量投入让患者享受质优、价廉的医疗服务。在香港公立医院,所有患者都能享受廉价而优质的服务。最低生活保障领取者更是免交所有费用,经济确实有困难者,只要有合理说法,费用一般也可以免除。所有这一切都是由香港政府“埋单”。其次,医生的良好职业操守赢得了患者信赖。在香港所有医生和病人交谈时都是轻声细语,十分耐心,也不存在医生开大处方的现象。之所以如此,是因为香港医疗界的行业操守非常严格,如果出现严重违规的情况,医生就有可能被拒之于行业门外。最后,完善的投诉渠道化解了医患争端。香港每家公立医院或诊所都有一名病人联络主任,处理口头或书面的投诉,并会有专人进行调查和跟进。患者若对医疗服务或者质量等方面有不满,可以向院方投诉,而院方则会在一段合理的时间内进行答复。如果患者不满意答复,可再向中立的公共投诉委员会投诉、通过民事诉讼等方式来维护自己的权益。  相比香港,内地医疗行业的一些做法,加剧了医患矛盾。首先,是医疗资源仍然匮乏,“看病难、看病贵”问题仍没有得到很好解决。医院里人满为患,排长队成为一个普遍现象,高昂的医疗费压得患者喘不过气来,在这种情况下医患关系能和谐吗?其次,医疗腐败损害了整个医疗行业的形象。药价依然虚高,药品从出厂价到患者手上,价格翻了几十倍甚至上百倍。与此同时,医生收药品回扣、收红包,医药代表曝光医药用品进入医院的攻关内幕等负面丑闻不断,让整个医疗行业和医生的社会形象和地位一落千丈。最后,是部分医生的素质不高、医德缺失,态度恶劣,不愿与患者耐心沟通,成为压垮医患关系的最后一根稻草。  要解决医疗问题,一方面政府要加大投入,改善公立医院诊疗条件,增加医疗资源,提高医疗质量,让更多患者看病更方便、更便宜。另一方面,医疗机构提高医疗质量,改进服务态度。此外,还要建立一个超脱于医院系统的第三方调处机构,让患者的投诉能得到及时处理。

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殷大奎:医师职业面临后继无人病患者受害最严重

2012年两会期间,中国医师协会携手《医师报》就当前医疗改革中的医师热点问题和两会医界代表的议题议案展开讨论,邀请了全国“两会”代表委员座谈。以下是2012年3月8日“声音责任”2012两会医界代表委员座谈会上,第九、十届全国政协委员、原卫生部副部长、中国医师协会会长殷大奎教授发言文字整理。   殷大奎:尊敬的两会的委员和代表,非常感谢你们在百忙中参加我们今天的座谈会,特别是我们今天三八妇女节,有不少的女同胞参加。向你们再次的表示感谢。山东大学齐鲁医院风湿科丁峰  《执业医师状况调研》显示医师状况没有明显改善  殷大奎:这几年,在全国范围,我们(中国医师协会)连续进行了四次的执业医师状况调研。第四次的调研所反映的问题基本上跟前三年调查的结果差不多。你们可能在网上可以看出来,没有多大改善,而且有些愈演愈烈。  我们医疗卫生服务是社会进步、社会事业当中的重中之重。现在老百姓对这个是非常看中的,如果我们这些问题解决不好,我想你要构建以人为本和谐社会就没办法落实。  医学人才流失的问题严重  殷大奎:表现一是在优秀的人不愿意考医学院校,二是医学院的人毕业了不愿意做大夫。如果我们这样,我好几年就提了,你们现在说看病难,看病贵,再过一些人可能就找不到好大夫看病了,这是为什么?  李克强强调医务工作者认识的程度直接关系到卫生改革的深度  在今年的卫生工作会议开会前夕,李克强同志听取卫生部领导汇报时,他说医疗卫生改革进入到一个关键的阶段,广大医务工作者认识的程度直接关系到卫生改革的深度。值得我们医界代表委员思考和研究。  2009-2011年医务人员积极性并没有调动  殷大奎:新的医改方案,所提的公益性、积极性。3年过去了,我们医务工作者的积极性调动起来?我觉得没有。  现在我国800多万医务工作者当中,卫生部公布的我国执业医师总数是241万人,国家考试中心告诉我是270多万。医生占了300万(乡村医师)。如果他的积极性受到挫伤,再好的方案,卫生改革发展的方案也没有办法落实。试点已经过去了,这是一个严重的问题,如何调动广大医务工作者的积极性?保护医师们的积极性,这是落实卫生改革的一个很重要的问题。  高度关注公立医院改革中医师权益的保护  殷大奎:以前说关键是卫生体制改革,现在提的是卫生事业改革,请大家注意一下,体制和事业。因为在我们国家把医院都作为一个事业单位,把医生作为一个准公务员,单位人,所以现在要大力推动公立医院改革。  十二五期间还是要突出三个重点,第一医疗保障,第二基本药物,第三大力推动公立医院改革不是一个试点的问题。这里面有很多问题要我们研究。  卫生工作大会,陈竺部长的报告当中,对我们医疗卫生系统中的两个毒瘤是深恶痛疾,第一个是毒瘤是以药补医,第二个是按项目收费。为什么要以药养医?为什么要按项目收费?这给我们大家提出了新的思考。  现在国家投了多少?这次教育好不容易这么十几年来,教育已经占到了GDP的4%,我们卫生占了多少?每次反映说我没有这么多,你让我占多少?你还必须要解决个问题。政府的决定不是哪个部门能办到的。  光靠经济上是不行的,前不久我们召开了卫生系统的文化是什么研讨会?探讨我们的核心价值观是什么?我认为还要有一种精神,有一种文化。有一种价值观来引导。比如说第十一届人大第四次会议的时候,我们提了很多意见,不管怎么样也得到一些解决,对中央的政策也起了很好的作用。今年可能要开展这些专项宣传。  医患纠纷愈演愈烈  殷大奎:我们这几年连续组织了几次(关于医患关系问题的)座谈会,也是基于我们广大的医务工作者的要求,我记得四年前(做客)人民网时,提出一个问题,殷部长您对四年前医患关系有什么看法?我说,我感觉到可能已经开始走出第一步了,看到了改善的曙光。  我当时是基于不要对医患关系火上浇油,而且也基于当时总书记,总理,还有包括我们分管的很多的领导讲话都在强调改善医患关系。  医患冲突中没有获益方  殷大奎:这么多年的医闹,可以总结得出,闹起来对谁都没有好处。政府不满意、社会不满意,医务工作者更不满意,病患者也不满意,谁都没得到好处,这是很奇怪的现象。  殷大奎:任何一个矛盾总有一方是获利的,但是,我们这是都受伤,另外,闹了这么多年,不光是医疗卫生方面、医生方面、病患者方,谁得责任都有。  理性的分析,医疗卫生改革是一个世界难题,尤其是发展中的人口大国,口味不能吊太高。  这几年过去了,特别是这两年,我看没有走出低谷,没有看到曙光,相反更坏了。什么原因?这值得我们大家很好的深思。  殷大奎:感谢大家,今天的座谈会虽然时间短,但是我觉得我们信息的交流是非常丰富的。大家知道协会成立十年,是一个纯粹的NGO组织,非政府组织。没有经费的补贴,没有编制,没有房子,什么都没有,所以能够发展到今天是特别不容易的,很感谢大家、感谢广大医务人员的支持!  殷大奎:协会成立,我们毕竟有了一个家。今天,将大家请来座谈,大家方方面面都为医师这个家,提了很多很好的意见,特别是我们今天就四个大的方面提了很好的意见。这给我们很好的思考,研究的余地。  医师的声音不够大  殷大奎:为什么我们的声音老是很小,大家都知道我也很着急,我也希望这个声音要大。要进人民日报、中央电视太难太难了。  殷大奎:我们的总书记,总理,常务副总理都一而再再而三的肯定了广大医务人员,但是社会缺乏正面声音。我们中国医师协会在这方面的工作的确难度很大。针对福建南平事件,我们在北京搞了一个申讨医闹研讨会,当时参会的院长、医师,有人就提出来,这是不是医闹?对于我们中国医师协会所做的调查,我们敢于负责,直到目前为止还没有哪个说我们的调查是错的。我想要解决这个问题,的的确确还有一个过程,两会代表的委员希望你们能够给我们更多的沟通,而且特别是现在一出现问题以后,舆论基本上一边倒。  殷大奎:我想不管怎么样,我们为了事业,不是怕谁来骂的问题,都是为了这个事业,为了广大人民的健康,我想我们不怕骂。有些人来威胁我们,经常的。我多年前说了,医患关系如此恶化下去对谁都没有好处,受损害最大的是患者。所以还是医生依法行医,行政部门依法行政,我们病患者的家属依法就医。大家共同构建一个和谐的医患关系对谁都有好处。  最后,我们收集了不少关于《执业医师法》修改的意见,也非常希望今天我们两会的委员和代表在这方面进一步的多提好的意见和建议。

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不合格村医打针不换针头安徽河南爆发丙型肝炎疫情

北京综合讯)河南一家地处该省与安徽交界处的农村诊所疑因给病人注射药物时不更换针头针管,导致两地爆发丙型肝炎疫情,截至目前为止有160人怀疑受感染。   据新华社报道,这家个体诊所位于河南省永城市马桥镇苗浅村,行医的医生并非合格村医,也没有在市卫生局备案。   民众并反映,该诊所的医生在给就诊者静脉注射药物的过程中,不更换针头针管。   诊所这次遭曝光,是因为邻近的安徽省亳州市涡阳县丹城镇本月中发生一起丙肝聚集性疫情,56人经初筛检测阳性,13人为丙肝病毒阳性,其中多数感染者都是儿童。疾控当局到当地调查后发现,这些丙肝感染患者均曾不同频次到相邻的河南永城市马桥镇苗浅村吴文义诊所接受静脉注射治疗。   病童家长接受《江淮晨报》访问时说,安徽丹城镇与河南马桥镇接壤,相隔七八里,来回很方便。而且苗浅卫生院有位年龄稍大的医生看病效果很好:“无论孩子感冒还是发烧,只要来这家卫生院打一针,很快就能好了。”   家长们怀疑,孩子们的感染可能与这位医生的习惯有关系。这位医生现在仍在用老式的不锈钢注射器,不是一次性注射器。针头放在开水中消毒后,重复使用。“我让他换针头给我家孩子打针,加点钱没有关系。”一名家长说,卫生院里一名年轻的医生会听从这个建议,但年龄稍大的那名医生从来都不听。   河南永城市卫生局接到安徽方面的通报后,也随即对马桥镇6000多名居民进行流行病调查,截至前日,发现104例丙肝抗体阳性,确诊6例病肝患者。   据报道,在安徽涡阳县城附近、丹城镇以外的唐庄、红旗等村子,也有不少孩子感染上了丙肝。具体受感染的人数,目前尚无法统计。   丙肝的传播途径,只有血液、母婴和性行为,对于幼儿来说,排除后两种可能,唯一的可能性,就是血液传播。据报道,安徽丹城受感染的孩子最大的十几岁,最小的才几个月大,目前已经分别被送往合肥、南京、北京、上海等地接受治疗。不过,有专家介绍,丙肝的治愈率只有百分之五六十。   这些病童的家长受访时既忧虑无法承担医药费,又担心孩子治不好病,更对孩子的未来发愁,担心孩子日后受歧视,无法过正常的生活。山东大学齐鲁医院风湿科丁峰一名原本在外打工的张姓父亲为了孩子的病而辞去工作,返乡陪着妻子照顾宝宝:“我的孩子如果丙肝治不好,几年后,孩子没了,我工作赚再多钱有什么用?”   这不是河南首次爆发与血液感染有关的公共卫生事故,上世纪八九十年代,该省上蔡县是血液传播爱之病的重灾区,当地农民因贫困卖血,由于血站操作不规范导致交叉感染,造成艾滋病在卖血人群中传播。

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新京报:“暴力伤医”突破了文明底线

体制的弊病,绝非暴力行为的正当理由。不问是非的暴力伤害,只会扭曲本就错综复杂的医患关系,让彼此信任的基础坍塌,让体制的修复变得更为艰难。 据新华社报道,北京市警方24日晚证实,经过11昼夜的侦查,涉嫌在北京连续刺伤医生的犯罪嫌疑人吕福克于当天下午在河北涿州落网。 4月13日,北京连续发生两起伤害医生的案件,当时哈尔滨杀医事件的血痕尚未淡去,北京的医院连续发生这样的惨案,令人震惊。虽然被伤医生躲过生命的劫难,但如此暴力事件,给人们心灵造成的巨大冲击,并不因此而减损分毫。山东大学齐鲁医院风湿科丁峰 现在犯罪嫌疑人已然归案,作案动机依旧不明,但无论其目的何在,诉诸这样的野蛮手段,都已失去了任何正当性,应该受到舆论的谴责和法律的追惩。 在医院的暴力事件之后,经常会有一种声音,觉得暴力虽该谴责,但造成施暴者行为扭曲的医疗体制,更值得抨击。不可否认,每个行业都会存在各种问题,医疗行业或许更为纷繁复杂,一次又一次的暴力事件,也暴露了医疗行业相关制度和规则的诸多破绽,这需要各方的深入反思,加快相关改革的步伐。 但需要警惕的是,不能默认暴力行为和体制弊病之间存在直接的合理性关联。体制的弊病,绝非暴力行为的正当理由。任何人也都不能自己充当判官和刽子手,肆意剥夺他人的生命。因为无论是医生、患者,还是患者家属,首先都是一个社会人,处事不能超越社会文明的底线规则。 否则,滥用的暴力必将伤及无辜。北京这两起暴力伤医事件因何发生,人们还未知详情。但以上次哈尔滨杀医事件来看,被不幸刺死的实习医生何罪之有?无论患者有无遭受不公待遇,都不该由一个实习医生为之付出生命代价。这样不问是非的杀戮,只会扭曲本就错综复杂的医患关系,让彼此信任的基础坍塌,让体制的修复变得更为艰难。 正如中国医师协会4月13日的声明所说,北京发生的恶意伤害事件,“已不是简单的医患纠纷,而是彻头彻尾的刑事案件”。哪怕这样的惨剧本是因医患纠纷而起,但一旦突破底线,也就改变了原来的性质,偏离了医患关系的议事轨道。一些或许本能通过对话解决的问题,因为医患矛盾的激化,变得更加积重难返。当医生的生命一次次遭受如此威胁的时候,当医生和患者一样自认是“弱势群体”的时候,医患之间的怨气该如何化解? 警方现已将行凶嫌犯擒拿归案,我们也祝愿受伤的医生早日康复。让血痕淡去、伤口复原,把暴力圈进法律的牢笼,同时加速推进相关改革,最大程度地化解一些偶发的戾气,医患之间,才有信任、理解和共赢可能。同时,有关方面也应该加强对医院医生安全的保障,改进就医流程和医院的安保措施,一个安全的医疗环境也是医改的应有之意

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如何认识狼疮复发(转载)

我的狼疮复发了吗? 系统性红斑狼疮患者与疾病的斗争是一生的,病情在平稳与复发反复波动。如何判断狼疮是否复发? 活动期系统性红斑狼疮在经过激素等治疗后,病情通常趋于缓解,转入稳定期(缓解期)。因为至今无根治的方法,所以在某些诱因,如感染、妊娠、手术、劳累、停药等因素影响下,疾病即从稳定期转为活动期。从临床方面看,处于缓解期的病人,如果出现下列症状和实验室检查的异常,则要考虑疾病复发。 ①原因不明的发热。即发热不能以感冒,咽部、肺部、泌尿系感染等解释,也并非其他疾病所致;②新鲜的皮疹再现或伴有指(趾)端或其他部位的血管炎样皮疹;③关节肿痛再次发生;④脱发明显;⑤口、鼻新鲜溃疡;⑥出现胸水或心包积液,⑦蛋白尿增多;⑧白细胞或血小板减少或贫血明显;⑨出现神经系统症状,如头痛、呕吐、抽搐;⑩抗双链DNA抗体滴度增高;?血沉增快,为50毫米/小时以上;?补体下降,尤其C3下降。 结合病史及详细体格检查,一般不难作出疾病复发的判断。补体C3和抗双链DNA抗体常常是系统性红斑狼疮活动的实验室指标。因此,为及时发现病情变化,发热的病人应及时到医院检查。医生要求病人定期查血,目的就是为了及早发现病情的变化。 复发的原因有的是清楚的,如突然停用或快速减激素,或过度劳累,太阳照晒等。有位农民病人,每年夏收或秋收后均有狼疮病的复发;也有的在妊娠期间或产后复发。复发的原因有的并不甚清楚。需要指出,疾病复发与否,必须排除其他疾病,而且千万不能简单地把抗核抗体阳性或抗核抗体滴度不下降视为复发,因为抗核抗体与疾病活动不一定平行。也不能简单地认为头痛、呕吐是狼疮复发、加重或合并了脑病。一位患病多年的病人,不遵医嘱自行调整激素,只要有些不适就加上几片激素。在一次头痛、呕吐后自行加大强的松到每日40毫克,殊不知在连续几年长期服用激素和免疫抑制剂的基础上,免疫功能下降,容易合并感染,经腰穿脑脊液证实患有隐球菌性脑膜炎,住院治疗长达8个月。

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我不同意院士说的:医疗的本质是照护,更是服务!

这是北京中日友好医院的王辰院长,在一个公开场合,接受媒体采访时的一段答记者问。 文章的主要观点是:医疗是照护,不是服务。这个照护和服务在本质和内涵上是完全不同的,需要大家对医患关系的本质、医疗的本质给予充分的认识。 看了之后,有些话不吐不快。 医疗就是服务 医疗本身就是提供了一种解决身体结构、生活功能乃至社会能力障碍的服务。这种服务包含了对疾病的诊疗,也包含了使病患对诊疗过程和最终状态满意的所有措施。 很多医务工作者内心并不认为医疗是一种服务行为,而是认为医疗是一种「照护」,或者说是一种「施与」。是医务工作者通过自己的专业知识给患者以诊断和治疗,帮助患者缓解病痛。 他们认为,这种照护是单方向的,是按照医务界制定的某种标准(诊断、治疗标准)评判其效果的,而不是像一般服务一样按照接受服务者的满意度评判效果的。 换而言之,医务工作者们认为「我按照行业认可的标准给了你医疗行为,可能并不符合你的想法或满意度。但这是正确、符合行业规则的。」 所以,他们不认为医疗是一种服务行为。 这种观点是不准确的。 治愈、帮助、安慰 近年来,医生很喜欢引用一句话:偶尔去治愈;常常去帮助;总是去安慰。 而这句美国医学前辈特鲁多的名言,描述的更多是医疗中的服务本质。 如果用诊断、治疗标准来评判「治愈」的效果的话,我们工作中更大量的「帮助」和「安慰」的效果如何评判呢,难道不是满意度吗?有谁能否认,这种帮助和安慰不是一种服务? 事实上,很多医务工作者甚至管理者缺乏服务意识,甚至从内心抵抗「自己是服务提供者」这种想法。而这,是非常危险的。 我不敢说,这是一种歧视服务行业的观点,但是确实有一些这样的味道,同时从一定程度上来说,这也是医患矛盾的根源之一。 很多医务工作者认为「我的任务就是按照医疗规范给你诊断和治疗」,很多医院管理者认为「医院就是按照医疗流程来进行疾病管理」,忽视了对人的服务态度和服务内容提供,甚至出现「因为技术高所以态度冷」、「医院越牛服务越差」的荒唐现象。 扪心自问,有多少医务工作者有「我们服务再不好,病人还不都还拼命挤到我们这儿来看病,觉得不好你们别来啊,我们正好落得轻松」的想法?不在少数吧? 很多医生还存在「有本事别来看病,来看病别嫌服务不好」的心态。但易地而处想一下,这一点和未改革开放前,公家百货大楼、公立食堂的心态何其类似!而我们,当时对这高高在上的心态,又是多么反感? 当被问及如何解决医患矛盾,医患纠纷是,王院长的回答是: 通过发展卫生事业,通过提高卫生界自身的能力和水平,同时医患双方共同理解,我们一起真正形成非常友善的医患关系。 潜台词就是:医生要提高治疗水平和效果,患者要理解我们服务不好。 没钱,凭什么讲服务? 为什么医院、医生不愿意承认医疗是服务? 近年来,医改内容之一是提高诊疗费水平,美其名曰「体现医务工作者价值」。 可事实上,几乎没有任何一家医院把诊疗费提高的部分,用来提高医务工作者待遇,而几乎百分之百用来弥补医院药品和大型检查降价造成的经济损失。 这背后的原因,可能是作为院长反对医疗是服务的另外一个主要理由。 因为,一旦承认医疗是服务,那就意味着服务必然应该有相应的成本,医院应该为医务工作者提供了患者满意的服务而支付报酬。可惜目前国内医院并没有把提高医生专业服务费用列入议程。 以美国排名第一的Mayo Clinic(梅奥诊所)为例,梅奥医生的年薪在20~60万美元不同,这些收入可以确保其全身心投入为患者服务之中。 梅奥诊所2016年的年收入是110亿美元,其中医疗收入就占92亿美元,剩下的收入来自捐赠和专利收入。 同样的住院时间治疗相同疾病(提供相同的诊疗或者说「照护」),沙特国王和一个普通患者的收费是天壤之别。这之间的差别难道不是不同服务的结果? 而在我们的公立医院,基本上无法通过提供不同服务来获得不同收费,一个夜班10元,一次挂号5~8元。即使是已经进行医改「医事服务费」,医生仍无法得到应有的回报。 问问那些不承认医疗是服务的医务工作者,如果他们的医疗行为可以根据服务的不同或者满意度的不同而获得不同的经济回报(诊疗结果相同)。 又有多少人会否认自己工作的服务本质? 又有多少医生,愿意说自己的工作是没有价值的? 让医疗回归本质 可喜的是,现在已经有越来越多的医务工作者和医院管理者,开始认可医疗是服务这一理念。他们在提高诊疗水平的同时,越来越多地在临床工作中注重服务态度。 同时,也有越来越多的患者,不仅仅是为了看好病,同样对医院诊疗环境、就诊流程、软硬件条件方面有相应要求,用综合满意度来评价医疗行为的最终效果。 当然,必须认识到,只有通过医疗改革,允许医院提供不同的服务来获得相应的经济回报,才真正能做到可持续发展,未来我们大家的医疗环境才能越来越好。 医疗的核心是专业,而医疗的本质是服务。这一理念的改变非常重要。 因为,这不仅关系到所有中国医生的前途,更决定了中国医生的收入。

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是不是就诊陋习?

都说患者“看病”难,其实,医生给人“看病”更难!就诊前先网上百度一圈,然后掏出一沓小广告,反复问“神药”、“秘方”能否降血压,甚至指挥医生开药方……面对这些“反客为主”、“自我诊断”的患者,医生心里其实很无奈,甚至很反感。   一、根据网络“神医”自我断病   “医生,我之前百度过了,像我这种头痛可能是得了脑肿瘤或血管瘤。”很多人习惯在网上“寻医问药”,解决不了再去医院。不少患者都可能有过这种“以偏概全”的错误。这种“盲人摸象”式的自我诊断往往给患者造成心理暗示,干扰医生诊断。   医学是一门未知多过已知的科学,医生看病是门综合学问,更是一门人文艺术,计算机难以取代。建议患者可以主动学习一些医学科普常识,了解医疗进展,但千万别先入为主。   二、希望医生开“神药”   “医生,给我开个特效药,吃了赶紧好,别耽误工作啊”;还有不少患者看病时,拿来一沓小广告,一个个问医生广告里的“神药”、“秘方”是否有效;还有一些亚健康人群,感觉不舒服,化验检查指标都没问题,也达不到药物治疗标准,仍然希望医生给他开药,否则就觉得医生不称职……   这类患者往往平时不注重健康生活方式,忽视了“冰冻三尺,非一日之寒”的科学性,或许在某一领域还是专家,但由于对医学科普不重视,在医学方面就是“医盲”。   三、复查说不来就不来   随着糖尿病、高血压等慢性病的年轻化,越来越多的中青年人需要长期甚至终身服药。不少人以工作忙、不能请假等理由拒绝定期复诊,让医生很无奈,但真正受伤的是患者自己。首先,一些指标长期不正常会严重损害健康,比如高血压患者如果不定期复查,长期可引起心脏、大脑、肾脏的损伤。其次,“是药三分毒”,不少药物会对肝肾功能造成危害,需遵医嘱定期查血像和肝肾功能。   建议:信任自己的医生,按医生指导定期到医院复查,监控病情变化。   四、症状一好就私自减药、停药   不少慢性病患者症状一减轻就认为自己好了,不愿吃药,或者擅自减半用药量,等症状“杀回来”才再次求助医生;还有些人出院后药吃完了,不及时去医院配,自以为慢性病像感冒一样被根治了。以高血压为例,这样做会导致血压出现“升高—降低—升高”的不稳定波动,甚至“反跳”至用药前水平,进而引起中风、心肌梗死等严重并发症。   五、盲信传言与广告   在商业利益的驱动下,电视、报刊上的所谓健康科普知识鱼龙混杂,不少人看着药物说明书和广告就觉得“久病成医”,盲目听信一些被包装的“专家”或“影视明星”,而不肯相信专业医生说的话。还有人听信广告的夸大宣传,用昂贵且疗效不明确的“保健品、治疗仪”等替代药物治疗。   在医生眼里,保健品是食品,不具备治疗作用,也许可以作为营养补充;而所谓的降压仪,目前还没有公认有效的专业报道。   六、拿着药方让医生开   经常有人拿着不知名的药甚至药方,过来让医生开,其中很多见都没见过,也不适用于病人的症状。“隔壁邻居大妈、广场舞伴的话比医生还管用”,医生们归纳背后的原因。事实上,同一症状的原因往往不相同,比如发热,可能是细菌性感染引起的,也可能是病毒性感冒引起的,适用于细菌性感染的药,对后者往往不起作用。   七、对待抗生素太极端   不少人认为抗生素是万能的,只要发烧或发炎,就要求注射;也有走另一个极端的,发烧多日病情严重,可一听说抗生素不好坚决不用,结果转为肺炎。患者对待抗生素“一定要用”和“坚决不用”两种心态都有问题,病情所需才是判断标准。   八、对体检意识的淡薄   前不久小微就体检的必要性进行了随机调查,调查总人数100人,结果显示,有90%的人在日常生活中不会主动去体检。98%的人认为平时身体很好不需要去体检。而只有10%的人会主动去医院做定期体检。针对上述情况小微发现,多数人对于体检的重要性认识不足,同时因为传统思想束缚,大多数人在健康状态下根本就不想踏进医院,对进医院很排斥。   北京民众体检中心专家指出,人体在对于自己日常健康的管理中,重点应该是对疾病的早期发现,而疾病的早期发现主要还是依靠体检。因而日常对健康重视的人,都会定期去医院体检,主动到医院对整个身体进行全面检查而不是被动的体检。而体检最终目的是有病早发现、早诊断、早治疗,无病早预防、早调理、早保健,观察身体多项功能反应,适时给予改善,加强对自我身体机能的了解,改变不良的生活习惯。   九、嫌麻烦弃检、嫌贵不愿做检查   眼下接近年底,又进入体检高峰期。不少人认为有些检查尴尬,或排队太久而随意弃检。“弃检”较多的有肛门指检、尿、便常规、耳鼻喉等一般检查。有些病人短期内曾做过某项检查,如果医生让复查,就会很排斥,担心医院趁机敛财。事实上,因为人是活的,一时的检查化验绝对不是一劳永逸的,数据指标的改变可以为医生确诊提供重要信息。这种“刻舟求剑”式的错误很多人都有过! 专家建议,有些项目或器官必须依据年龄和性别的不同在医生的指导下实行定期检查。在体检时要选择到正规体检中心体检,从而保证结果的真实可靠性及体检项目收费的公开化。同时在体检过程中一定要听医生指导,医生会根据我们的年龄及身体状况给出不同的体检方案。   实际上,健康是一种储蓄,只有年轻的时候多积累,保持有规律的生活,年纪大了以后才能从中受益。

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又一个病人走了,因为贫穷

又一个病人走了。 看得出病人很不情愿,家属也是倍加纠结。 临手术的前一天,反反复复变卦,剧情一再反转,最后还是没有出乎我们的预料。 病人是个老大爷,70多岁,身体还算健实,若不是直肠上长了个瘤子,估计没有人会说他是病人。 即使从医生的专业角度看,老大爷的情况也还算不错,没有明显的手术禁忌症。虽然局部肿瘤是进展期,但属于手术可切除的范畴;保肛的机会也是很大,后期的生活质量值得期待。 若不是之前有医生提醒我,病人家属的态度有点犹豫,我完全没有想到这么一个手术指征确切的病人会生出这么多的戏。 早上查房的时候病人没在,家属也没看到。下午查房的时候,听说家属还在商量做还是不做的事情。送给手术室的手术通知单已经提交,但病人还没有做肠道准备。 在我们再三的催促下,家属终于做出决定要做手术,但是对治疗的费用很是关心。还好,大爷的儿子态度很是坚决,他过来告诉我们商议结果的时候神情斩钉截铁,“做,肯定要做,花多少钱都要做!” 我们看他儿子的态度,都感觉手术的事情已经敲定,应该不会再有变卦,纷纷开始着手安排第二天的工作。 哪知,晚上麻醉医师交代手术麻醉风险的时候,家属的态度却变得非常的暧昧,不说做,也不说不做,只是反反复复的要求麻醉医生讲解麻醉风险,保证麻醉安全。 我遇到过纠结的家属一再询问医生手术风险要求保证手术安全的,但从未遇到过手术风险可以理解,麻醉风险不能接受的家属。因为,从医学的角度讲,当今的麻醉技术已经是非常的安全,如果不是病人情况非常差或者非常特殊,麻醉环节发生意外的可能性真的是非常的小。 曾经有个女病人做结肠癌手术,病人都已经躺到手术床上了,麻醉医生跟家属签字的时候突然进来带话,说病人的老公急着要见我,要当面问我手术的成功率有多少,如果不能保证达到95%以上,他就不同意做手术。 我看到家属的时候,家属情绪很激动,反复问我手术有多大把握,一再要我绝对保证手术安全,看得出他是真的很担心爱人的安危。 但是,手术把握是个很难回答的问题,怎么理解?是指手术安全吗,还是指手术效果?医生即使有足够的信心和能力,却又怎么来保证还没有发生的事情? 我如实告知家属,行医以来还没有出现过类似他担心的事情,但是医生又不是神仙,哪有不出事情的?过去没出过事情,不代表将来不会出事情。你相信我就做,不相信我就不做。 也不知道家属是被我的手术经验说服,还是被我的直率打动,反正最后的态度很明确,相信我,做手术。当然,手术的结果和术后的恢复也并没有辜负家属的殷切期望。 但是,从这例家属不同寻常的关心麻醉风险,我潜意识中感觉到家属揪住这个不是问题的问题跟麻醉医生纠缠,可能是在掩盖碍于面子不好明说的难言之隐。 第二天,我的担心得到证实。病人家属在手术当天早上又决定放弃手术,自动出院。 从与家属沟通的医生口中了解到,患者家属放弃手术的最主要原因是出于经济上的考虑。 患者来自农村,儿子和女儿都是农民,虽然儿子偶尔还出去打点工挣点钱,但总体来说经济状况并不好,无力支撑老父亲的医疗费用。女儿的情况更糟糕,属于典型的农村家庭主妇,没有额外的收入,因此,对分摊老父亲的治病花销也感到力不从心。 在姊妹俩犹犹豫豫的商量和出尔反尔的决定中,可以看出他们真的是很为难,给父亲做手术吧,经济上又压力山大;不给父亲做手术吧,心理上又觉得愧疚不安。 但是,在现实与心理的较量中,现实的残酷战胜了心理的内疚,他们最终选择了放弃。 对病人来说,放弃手术意味着放弃治疗的希望,自动出院意味着自我扼杀生命。可以想象的是,在以后的日子里,肿瘤将会像一个不受控制的恶魔,随心所欲的在病人体内疯狂生长,扩充领地;肆无忌惮的吞噬患者的机体,大快朵颐。患者日后的生活只有一个词可以形容,悲惨。 看多了类似的例子,我们的内心已经出离了愤怒,因为我们意识到,家属这种看似荒唐的决定背后隐藏的无限残酷的现实,贫穷! 做手术,或许老父亲能有好转的机会,有个三、五年的活头,但代价是家庭将因此债台高筑,家人吃不上饭,儿女上不起学,已经一穷二白的境况将更为雪上加霜。老人的生命已经走到了尽头,但孩子的生命才刚刚开始;生病的人已经是穷途末路,健康的人生活还要继续。不能因为一个生病的老人断绝了整个家庭生活的希望! 当医生,我们能给患者最专业的建议,最尽力的治疗,或许还能尽自己最大的努力为患者减免费用,但我们无权、无法、无能力为所有贫穷的病人赦免费用。医院是公益机构,不是慈善机构,医院有自己的员工要供养,要为员工发工资谋福利;医生也有自己的家庭要赡养,要操心家人的衣食住行柴米油盐。 家属屈从于贫穷,我们也不得不屈从于现实。而现实本身就是一部悲喜剧,充满各种冷漠与残酷,存在各种对立与讽刺。 在物欲横流的社会,金钱就是王道。有钱的人一掷千金,一顿饭吃去工薪阶层一年的薪水;没钱的人节衣缩食,得了病也只能生煎活熬拖至病入膏肓。有钱的人,金钱就是一串数字,毫无意义却还疯狂的吸血敛财;没钱的人,生存就是天大的目标,起早摸黑耗尽心血还是挣脱不了贫困的羁绊。 对于有钱的人来说,金钱买不到快乐,却有数不清的金钱;对于没钱的人来说,金钱买得到生命,却一个子儿也拿不出来。 这就是残酷的现实,比现实更残酷的是,我们作为医生,身负救死扶伤的使命,却不得不看着这样的病人一个个自绝而去;最不忍心看到悲剧发生,却不得不忍受这样的悲剧日复一日的上演。

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广东潮州男科医院负责人被患者砍死2人被砍伤

11月3日中午12时左右,市公安局110报警台接报:在潮州大道男科医院有人持刀砍人。接报后,凤新派出所迅速出警,现场将行凶者抓获,同时缴获其用于行凶的作案刀具。经调查,男科医院负责人宋某西(男,49岁,河南洛阳市人)当场死亡,医院医生邹某亮(男,32岁,江西景德镇人)和另一名工作人员柯某(男,24岁,潮州市湘桥区人)被砍伤。山东大学齐鲁医院风湿科丁峰 市、区公安机关领导获悉后,高度重视,派出精干警力,开展现场勘查和案件侦查工作。 经初步审查,犯罪嫌疑人黄某金(男,32岁,江西省安远县人,现在潮安县龙湖镇打工)交代其于今年10月到潮州大道男科医院就诊,花了约3000元的手术治疗及后续治疗费后,认为治疗效果不好,治疗费用无法退回,遂怀恨在心,11月3日中午约12时黄某金持刀窜到男科医院,当场砍伤医院负责人宋某西、医生邹某亮和另一名工作人员柯某,致宋某西当场死亡。 经进一步审查,犯罪嫌疑人黄某金主动交代当天上午在潮安县砍死一人。警方立即组织调查,发现潮安县龙湖镇鹳巢四村村民李某婵(女,48岁)被人砍死在家中,其工场的江西籍外工黄某金有重大作案嫌疑。 目前,二名伤者已送医院抢救。案件正在进一步审理中。 潮州市公安局 二0一一年十一月三日

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医患矛盾的根本?角度和太多问题!

网上流传的23 句「肺腑之言」有一定道理,但需要换位思考。 1、不相信我就不要找我看病。 到医院看病请相信并配合医生,这对您的病情好转有好处。 2、我不会给你任何保证,得个感冒都可能会死人的,禽流感就是感冒的一种。 医生无法保证每次都能治愈您的疾病。但是我们会保证尽我们最大的努力和您一起对抗疾病并争取最好的结果。但是请明白:得个感冒都可能会死人,比如禽流感就是感冒的一种。 3、我建议你住院的时候,千万不要认为是我求你住院,我只是尽到我该尽的责任,听不听是你的事,你住院我还要写病历、开验单。 当医生建议您住院的时候,那是您的病情需要。千万不要认为医生是为了小病大治挣钱,您看看病房那么多的人就知道我们没有必要。 4、不要埋怨做了这么多检查都还没查出是什么病,有些病就算你把所有检查都做了都不一定能查出来的,知不知道有个词叫「疑难杂症」? 各种检查都是为了帮助您确诊或者寻找病因,确实有些病就算使用了现在所有得检查手段也未必能确诊,有很多疑难杂症确实我们无能为力。 5、不要用出院来要挟我,你要出院签个字就可以走了,我绝对不会留你。 您当然可以随时要求出院,只要签字确认您的要求就可以了,我们不会阻止您。但是相信我们如果我们不建议您出院,那是为了您的健康着想。 6、不要老在我面前说没钱,说费用贵,我爱莫能助,你没钱,不是我造成的,你没医保,也不是我造成的,药品和检查的价钱也不是我定的。说句难听的,谁让你要得这个病? 我们知道对您来说看病的经济负担很重,我们也会尽量为您节省花费。但是请明白生命是最宝贵的,现代的诊断和治疗手段确实需要经济支撑,药品和检查的价钱是物价部门经过仔细审核后确定的。 7、不要对我说:「你们医院收费这么高,那你们医生肯定很有钱」,我听到会很想扁死你,我的工资说出来你都不信。 看病花费高和医生是否有钱没有关系,钱都花在昂贵的检查检验设备和药品成本上了,医生的知识和体力反倒是物价定价时最不值钱的。 8、不要一来看病就认为我会宰你,这也怀疑,那也不信,这样只会令我把给你看病的心思分出一部分来防你,而且很快整个科室都会知道某个病人很麻烦。 我们希望和您互相信任,请相信我们。相互的不信任只会令我们把给您看病的心思分出一部分来提防您的不信任。 9、不要老是担心这个药有什么副作用,那个药有什么不良反应,使用抗生素会不会产生耐药性,什么都怕你别治得了。 任何药物都会有副作用,但是它更重要的是治病的药理作用。医生会综合考虑药物的作用和副作用,您不是专业人员,也无法考虑。 10、不要对我说:「不要给我做不必要的检查,用不必要的药物」,你意思是我经常给病人做不必要的检查,用不必要的药物? 医生不会做不必要的检查,用不必要的药物,我们会把检查和用药的必要性在之前向您解释清楚。 11、不要抱怨检查多,更不要说以前的医生在没有这些检查手段的时候照样治好了多少人,以前因为误诊死了多少人你又知道吗? 现在确实检查比以前看病要多了,但是就是因为这些增加的检查才提高了诊断正确率并大大降低了以前因为误诊而致的死亡率。 12、我向你解释病情的时候请你认真听,我说了这个病还可能会进一步加重,第二天真的加重了,你不要埋怨说怎么越治越重了。也不要每个家属都来问一遍病情,我没这么多时间。 请在我们向您解释病情的时候认真听,或者让您授权的家属认真听,有问题也在当时问清楚,之后自己向其他家属解释。医生因为时间关系不可能向您的每一个家属详细解释一遍,反复的询问只能让医生敷衍了事。 13、不要认为进了医院就是进了保险箱,也不要说一定要给你治好,很多人都是从医院送到殡仪馆的。 事实上任何一个地区死亡率最高的地方就是医院。现在的医疗手段还不能保证治愈每一个患者,那样这个世界上早就人口爆炸了。 14、医院和市场不同,不是你花了多少钱就能买到多少菜的,有时是会人财两空的。 我们也不希望出现对您来说「人财两空」的情况,虽然这种可能性确实存在。所以我们会向您解释清楚,必要时也会建议您放弃治疗。不过这最终还是看您的决定。 15、不用跟我说你的哪个邻居朋友的治疗经验,他们要是真的懂治那你找他们好了,如果你咨询了其他医院某位教授的意见,我会参考的,但是如果有不合适的地方,我会坚持我的治疗方案,你要是不愿意,那你去找他治吧。 您的邻居朋友的治疗经验我们会参考。但是请明白任何一个疾病都不是您所看到的那种表象反映出来的那么简单。如果你咨询了其他医院某位教授的意见,我们会参考。但是请明白,疾病是发展变化的,最了解您病情的是我们。如果您希望别的专家给您诊治,建议您转院到他那儿去,那样他才能动态观察您的病情变化,从而做出相应的正确处理。 16、不用通过你的关系来让某某人来给我打招呼照顾一下,也不用一来就说你跟我们医院的某某很熟,对于每个病人我都会提供最合适的治疗方案,更不要以为你认识某某就很了不起,享有特权,要求我给你提前安排检查,我会非常反感,你不是认识某某人吗,那让他给你安排好了。 对于每个病人我们都会提供最合适的治疗方案,您完全没有必要再通过别人来找我们,直接和我们交流对您更合适。 17、不要要求我替你尽早安排检查,大家都在排队,要是有必要的话不用你说我都会为你尽早安排。 如果有必要的话不用您说我们都会为您尽早安排检查和治疗,但是请明白其他病人同样需要检查和治疗,我们只能根据病情需要安排。 18、也许你的身份很尊贵(很多时候其实是你自以为很尊贵),但是不需要向我表明,不要一来就说:「我是卫生局的」,要知道平时就是你们这些人在我们头上作威作福,也不要说:「我是记者」,你的意思是要是你有什么不满意的就会写臭我?那我告诉你:不管你是记者还是*女,对我来说都是一样,如果你敢乱写,那我们法庭上见。 在我们眼里只有疾病,每个患者都会得到我们最尽心的治疗,身份尊贵与否不会影响到治疗效果。 19、如果你的病情比较轻,经常请假回家,那请你在上午查房时间回来,要是你来晚了我已经下班,不要怪我没查房,你来住院就应该配合我的工作时间,不然每个病人都反过来要我去配合他们的时间那还得了? 医生每天有很多工作安排,所以请在查房时间务必在病房。 20、不要抱怨周末只有 1 个值班医生在,医生也是人,也要生活和休息的。 医生也要生活和休息,所以不可能 24 小时工作,您有问题尽可能在我们上班时间和我们沟通。虽然周末只有 1 个值班医生,不过我们还是会保证我们的医疗水平的。 21、不要什么事都找主任,主任没有这么多时间,要是什么事都要主任来才决定,那只是让你心里觉得好过一点,实际上只是在延误治疗,像 1+1 等于几这样的问题你期望从大学生那里得到和中学生不同的答案?而且这样主任会觉得你很烦。 医疗有医疗的处理原则,谁处理都一样。需要上级医师的时候我们会随时请示的。所以不要什么事都等主任来才决定,那只是让你心里觉得好过一点,实际上只是在延误治疗。 22、复诊的时候记住带上上次住院的资料,不要什么资料都没有一来就说上次住院是我主管的,我一年看几百个病人,不要说记不清你的病情,就算在街上碰到你都未必能认出你来。 我们每个医生每年要看大量的病人,不可能记得您的具体病情。所以复诊的时候请带上上次住院的资料,这样更有利于我们判断您的病情。 23、不要向我要我的手机号码,想一下就知道我为什么不会告诉你。 出院后请随时和我们保持联系,我们的联系方式:单位电话号码。

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门诊时间

周二、四全天。Email:drding@163.com

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怎样做患者

看病就医,也有学问,做一个受医生欢迎的患者,医患交流舒心顺畅,患者朋友也可以得到更多的帮助。内科患者很多是慢性病患者,需要长期用药。今天我从一个医生的角度,列出一些患者朋友就诊时常见的问题,给大家一些建议,希望对大家有所帮助。 第一种情况,慢性病,记不住自己服用什么药物,一问三不知,说:“医生,你就根据我现在的情况,重新给我开药就行。” 这种情况,会让医生很抓狂,需要费很多口舌,浪费很多时间,也很有可能还是搞不清楚。慢性病,比如说糖尿病,是需要长期用药的。现在的病情需要用什么药物,也要在原来用药的基础上来调整。所以,如果记不住药物的名字,请记住去看医生时,带上正在服用的所有药物,并告诉医生每种药物是怎么吃的。 第二种情况,忽略或隐瞒前面的就诊情况。找A医生开了一种药,还没有吃完,又找B医生看,却不说明前面的看病及用药情况。B医生又开了另一种相同作用机理的药物,两种药物同时服用,副作用增大。如果知道患者故意对自己隐瞒病情,可想而知,谁倒霉? 就诊的病历资料要保存好,以后再复诊的时候,拿给医生看,可以避免重复用两种同一类药物的情况。如果是有意隐瞒部分病史和资料,甚至想考考医生的水平,那大可不必,对自己没有任何好处。 第三种情况,忽视服用药物的剂量。同一种药物,每一片药的剂量也很可能不同,“一片不等于一片”。同一种药物,不光要看名字,还要看剂量。 第四种情况,不记住药物过敏史。曾经对某种药物过敏,请一定记住过敏药物的名字,记不住就写下来。药物的过敏史也很重要,曾经过敏的药物,以后就不要用。例如青霉素过敏,可能导致致命的后果。 第五种情况,笃信中药。有的患者常常跟西医医生说:听说西药都有副作用,我吃中药行不行?祖国医学,博大精深。中华文明五千年,人生七十古来稀,现在七十正当年。 第六种情况,不挂号,直接要求开药或看化验单。一些患者不挂号,直接冲进诊室,对医生说:“我不看病,医生,你就帮我开药或者看看化验单。” 开药或看化验单,也要根据病史,用药的情况来综合判断,对负责任的医生来说,也是一样的看病,并非如一些患者想象的那么简单,只是举手之劳! 现在大医院都开通了电话、网络、微信等挂号方式,可以很方便地预约就诊。按照预约的时间,有序就诊,这是对医生最基本的尊重。有良好的秩序,医生也可以更好地看病,这对大家都是有益的。 医者仁心,也需要患者用心。

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