毛伟

躺在眼底外科干净整洁病床上的高同学有点垂头丧气，一旁陪护的父母，也是不时地长吁短叹，“早知道是这样，就应该早点来，也不至于到今天这样”。时间回到一天前，正值高三的高同学，一向对自己的视力挺有信心，读书这么多年，身边的小伙伴们陆陆续续地都戴上了眼镜，就是他，还维持着最初的倔强，依然能看清黑板，无需戴镜；面临即将到来的军校体检，他有点不自信了，因为他知道左眼视力有点拉跨，于是在爸爸的陪同下，来到宁波市眼科医院近视激光科，想像班上近视的同学一样，通过激光手术提高视力；而为什么来这家医院呢？高同学是做过调查的，除了同学们的口碑外，还上网包括抖音、小红书等APP调查，了解到该医院是宁波地区最有实力的眼科专科医院，综合实力列省内同业前三强，近视激光科更是医院的重点科室，年手术量市内领先，难怪身边的同学都来这家医院做近视激光手术，回来还津津乐道，当天手术、当天就能提高视力，虽然价格小贵，但扛不住效果好、手术质量有保障。一套术前检查顺利地做完后，高同学坐在接诊的毛医生面前，正想着到底是明天手术还是下周手术的问题，没想到毛医生看了良久的汇总报告，劈头就是一句：“实在抱歉，你不能手术！”，高同学一时就懵了，不知道该说什么，毛医生接上一句：“准确的说，你不能做近视激光手术，需要做视网膜复位手术！”，“可我下周还要参加军校体检呢！”，“小伙子，在失明的风险面前，那些已经不重要了！”“啊.......”高爸爸和高同学异口同声地叫到，“你最近是不是觉得视力下降得很厉害？”“是的”，“偶尔还会有闪光感，就像有人拿手电筒在你眼前一晃一晃的？”“是的”，高同学一边应着一边慢慢地低下了头，像一只受到了惊吓的鸵鸟，嚅嗫地说:“我还以为，是我游戏打多了呢，休息下就没事了.......”，“你呀你，早就叫你不要打游戏，不要打游戏，就是不听”一旁的高爸爸绷不住了，眼看着雷霆之怒就要倾泻而下，“跟打游戏没关系”，毛医生再次展现了他“天使”的特质，及时阻止了一场父怒子残的悲剧发生，雷霆雨露，皆因君故！“与眼部或头部外伤，或与炎症有关，这个在入院后会细察，当务之急，是马上住院！拖一天，失明风险就增一分！你们商量一下，住不住院？”“住！”到底是父子连心，又异口同声地回答！近年，随着近视激光手术的日益普及，越来越为近视患者尤其是年轻人接受，毛医生事后感慨道，现在的顶级手术——全飞（SMILE）手术也的确没令人失望，常常有患者在体检前几日接受全飞手术，每每能顺利涉险过关；以至于很多课业紧张的高三学子，戏称全飞手术为“最多跑一次”的手术。本来，患者对手术的信任，是好事；但是盲目的信任，就不可取了，临床工作中，经常有家长表示，近视没什么可怕的，年纪一到激光一击，立马摆脱眼镜困扰！以至于，个别年轻人以为视力变差只是近视加深的缘故，有近视激光手术兜底，没什么可怕的；这样就导致有些少见的眼病，被误以为是“近视”，贻误了治疗时机！呜呼，我不杀伯仁，伯仁却因我而亡！全飞（SMILE）手术，诚然是优秀的近视矫正手术，但不该遭受如此的“捧杀”！毛医生呼吁，希望广大近视患者莫报不切实际的幻想，不要将视力下降一概归结为近视度数加深，尤其是对于加深度数都无法改善的视力下降！希望每个近视患者在近视激光术后，都能恢复理想的视力；更希望每个人都拥有一双明亮的眼睛！这是毛医生的职业梦想，也是每个屈光手术医生的梦想！

追光逐明，是人类的本能！因为光明和温暖，能给人更多的安全感和幸福感。东西方文明中，对光明的追求都有相关的神话和精彩描述，华夏文明中有夸父逐日，西方有普罗米修斯盗火救世。众所周知，随着科技的进步、文明的发展，越来越多的近距离工作和娱乐，导致了我们眼睛的过度负担，近视人群日渐庞大。而近视尤其是高度近视，对人们的日常生活工作影响较大，近视激光手术经过半个甲子的发展，日趋成熟，为越来越多的近视患者所接受！其实，开展近视激光手术的门槛不可谓不高，由于本身就是锦上添花的手术，受众对手术的安全性、有效性要求尤其地高，一方面要求术者有丰富的手术经验，知术善用，另一方面要求所使用的激光器性能指标先进且稳定，正所谓“工欲善其事，必先利其器”；在这方面，我院屈光手术科在成立之初就确立了“技术为先导”的宗旨，在引进新技术、新项目方面一直不遗余力，临床的主刀医生更皆是高职称、有多年手术经验的业内专家。正所谓：栽得梧桐树，引得凤凰来，经过多年的精耕细作和临床患者的口口相传，更是借“一带一路”国家策略的东风，受众范围逐渐走出浙江，有来自大洋彼岸14000公里外的休斯敦患者，7000公里外的圣彼得堡患者，6000公里外的马来西亚的槟城患者，更有国内新疆、青海、四川、陕西、贵州等不远千里的求医者，人种除黄色人外有白种人、黑人、棕色人种等，种族除汉族外有哈萨克族、俄罗斯族、蒙古族、土家族、畲族、白族、苗族、朝鲜族等。“千万里，我追寻着你...”，30多年前《北京人在纽约》的主题曲“声犹在耳”，出于对美好生活的追求，人群流动的方向已经悄然发生改变。优质的医疗服务，不出国门，也能获得！正如：三十年河东，三十年河西...我屈光手术科在一如既往的给予各色人群以一样、对等的最好的医疗待遇的同时，术后还通过电邮、电话等多种沟通交流方式，加强随访和反馈；手术只是交流的开始，在努力做好每一台手术的同时，争取做一台手术交一个朋友。半个甲子，弹指一挥间！对于我院屈光手术科来说，追光逐明，没有完成时，只有进行时；让每位患者看得清楚、看得舒适、看得持久，一直是我们不变的信念和坚持！

年届不惑的Z先生是个建筑承包商，由于经年累月地跑工地，黝黑的脸上刻满了道道皱纹，虽然初中开始就已近视，由于工作的关系，一直是戴隐形眼镜，更奇葩的是由于早年戴镜导致过红眼病，长期以来他就单眼佩戴隐形眼镜，另眼无法佩戴（一戴就难受）；近日受身边好友良好的近视激光手术体验的鼓动，也鼓足勇气来我科打算接受近视激光手术。甫一拿到Z先生的检查结果，接诊的毛医生困惑了，二眼角膜厚度的差异也太大了，足足差了60微米（正常人差异在10微米左右），而且右眼的角膜曲率也有异于左眼；“你...是不是...单眼在戴隐形眼镜？”毛医生试探性地问到，“医生，你太厉害了，还没问就能看出来，难怪身边的朋友都推荐你们医院，技术杠杠的...”，闻言，毛医生一头黑线，“厉害的人是你，居然长期单眼戴镜，从眼表的充血情况来看，恐怕还经常连续佩戴，过夜佩戴吧！？”，“医生，您太厉害，这也让你说中了...”，毛医生已经无语了，如此不把眼健康当一回事的病人，也是少见。最后，毛医生花了九牛二虎之力，经过好一段时间的科普，终于让Z先生认识到了自己的问题，敢情自己二十年来如盲人过险地——悬之又悬呐！经过一段时间的系统处理（停戴隐形眼镜，滴用对症眼药，术前戴镜适应等），Z先生如愿以偿地接受了二眼的全飞秒激光手术，曾经的“独眼龙”改邪归正后，终于回到正常的立体世界，Z先生感叹世界从未如此清晰、立体过，手术以前经常开车追尾的他（由于立体视觉得改善）再也没有追尾过。毛医生提醒他，现在还不是盲目乐观的时候，术后还有一段时间的适应期，毕竟立体视觉的重建有个过程，必要时需要使用眼科“黑科技”——视觉脑力系统训练以促进重建；对此，毛医生提醒广大近视病友，随着隐形眼镜的日渐普及，正确、科学地佩戴隐形眼镜十分重要；在刚结束的十三届全国人大四次会议上，接受采访的全国人大代表、著名的角膜病专家史伟云教授表示，戴隐形眼镜时眼角膜有被感染的风险，一旦感染是不可逆的，他特别强调，不建议年轻人佩戴美瞳眼镜，对于过夜佩戴更不提倡。对此，毛医生补充道，人眼角膜的氧气八成靠外界空气摄取，佩戴隐形眼镜会减少氧气的摄取，就如同戴上口罩后会影响呼吸的通畅一样，而美瞳镜片由于更厚（需要添加颜色层），就如同戴上了加厚的口罩对呼吸的影响更大，长期更易导致角膜缺氧，继而导致角膜周边新生血管长入、角膜变薄，增加接受角膜屈光手术风险不说，还容易导致眼红、眼干、视糊、异物感等眼部症状，影响日常生活质量。前文提到的Z先生单眼佩戴的做法更不提倡，如此会破坏双眼的立体视功能，对生活、工作隐患巨大。随着人们生活水平的提高，隐形眼镜尤其是美瞳，可以短时间内扮靓眼睛、提升颜值，受到广大爱美人士的欢迎。由此伴发的“美丽的代价”日渐多见，希望大家在正确、适度使用隐形眼镜的同时，关注眼部健康，若有不适，及时到专业医院就诊。

记monovision单眼视设计在近视合并老视患者中的应用 由于保养得宜，已过中年的陈老师看上去要比实际年龄小很多，但近来她一直被视近模糊所困扰，做为市内知名学校的骨干教师，她负担着二个班级的教学任务，光是每天大量的作业批改量就令她整日伏案无暇抬头，进入升学阶段更是如此，繁重的案头工作带来的不仅是头颈的不适，还有日益严重的视近模糊问题，刚开始，陈老师以为是疲劳所致、休息一会儿就没事了，可问题日益严重，后来连休息也无济于事，导致她伏案工作二十分不到就会出现视近模糊，严重影响了日常的教学工作。 于是，陈老师抽空来到我院视光门诊就诊，希望通过更换眼镜来解决这个问题，接诊的周医生在具体验光测量后，告知她说，她是典型的近视合并老视（即老花）的问题，要解决当前的问题需要配一副专门看近的眼镜，届时一副眼镜看远、一副眼镜看近，或者验配多焦眼镜达到一副抵二副的效果，爱美又不服老的陈老师毫不犹豫的选择了后者——多焦眼镜，但看上去很美的多焦眼镜令她无法爱上它，虽然戴上后远近都能看清了，但只局限在中央区域，余光部分是模糊的，在教室里严厉的陈老师再也无法用余光观察学生的一举一动了，觉得戴上多焦眼镜的她，在自己的学生面前如同只剩下两粒门牙的老虎，再也没有往日的气场和威压，越来越无法罩住全场，于是在配戴了近2个月多焦眼镜的陈老师又找到了周医生，说明了自己的境况和要求，这下子周医生也犯难了，既要远近都能看清楚，又要有良好的视野，隐形眼镜又无法接受，看来只有转屈光手术科了，希冀通过激光手术去掉近视的同时兼顾老视的问题。 转到屈光手术科的陈老师很快就后悔了，后悔没有早日来屈光手术科就诊，因为该科接诊的毛医生很快就明确了她的问题，并给出来了切实可行的治疗方案(monovision单眼视设计)！ 毛医生根据她的职业需要和用眼习惯，将陈老师的主视眼设计为全矫（近视度数全部矫正）、非主视眼欠矫（预留一定的近视度数），通过短暂的模拟戴镜，陈老师很快就适应和接受了该方案，接下来的沟通和手术也是令人愉快和轻松的，（全飞）术后的陈老师经过一天的休息，很快就回到了她所钟爱的三尺讲台，矫正了近视和老视的她感觉自己就像满血复活了一般，又找到了当年的激情和活力（复诊时所言），相信摆脱眼镜桎梏的陈老师很快会迎来她职业生涯的第二个“春天”！ 随着生活水平的提高和人口的老龄化，越来越多当打之年的“中年人”面对着老花的问题，叹息着“还没成功就老了”的同时，对于显老的老花镜他们是拒绝的，如何解决近视合并老视的问题，是眼科医师面临的一个挑战，对此我院屈光手术科设计的monovision单眼视方案，能比较完美地该类问题，在保证看远清晰的同时，兼顾看近清晰。 希望单眼视设计让更多的“陈老师们”，摆脱眼镜的困扰，有效延长他们的工作“年龄”！

一例首诊于眼科的reiter综合征的思考陈女士近来心情不错，困扰多年的“结膜炎”终于找到原因了。 虽然，结膜炎是眼科的一种常见病，但多年来的反复发作严重了影响生活质量，让陈女士不胜其扰，在多次治疗效果欠佳的情况下，经病友介绍，陈女士慕名来到宁波市眼科医院求诊，接诊的毛医生在做了常规眼科检查后，细细地翻阅了陈女士两年来厚厚的就诊记录，询问了近期的用药情况，忽然很突兀地问道，近来可有感冒、关节炎、皮肤病或尿道炎症？陈女士在困惑之余，还是如实地回复道，两年前的确出现了不明原因的“尿路炎”，开始还以为是未注意个人卫生所致，自行服用“消炎药”，效果时好时坏，且病情常有反复，由于涉及隐私，得病后羞于启齿，一直未到内科就诊，随后出现的“结膜炎”又分散了陈女士的关注力，以为是独立存在的两种疾病，一直未将两种疾病联系在一起；经毛医生的提醒，陈女士遂到综合性医院风湿免疫科做了全套的免疫组化检查，果不其然，结果显示HLA-B27阳性，血沉偏高，临床诊断为Reiter综合征（眼尿道关节炎综合征），该病以特发性结膜炎、尿道炎和关节炎为特征，多发于儿童，以男性多见，女性少见。临床上，Reiter综合征患者常因“结膜炎”首诊于眼科，由于是全身疾病在眼部的表现，治疗效果时好时坏，经正确治疗，一般可治愈，严重者常因后期的关节炎致残、丧失劳动能力。陈女士的病，由于发现及时，尚在病程早期，预后较好。 毛医生介绍道，眼睛作为心灵的窗口，也是反映全身性疾病的“窗口”，临床上常见的例子如“结膜下溢血”反映了全身小血管的硬化，是“高血压或老年性血管硬化”在眼部的表现；眼睑皮炎是过敏性皮炎在眼部的表现；眼珠旁明显的睑裂斑（就是我们常说的“人老珠黄”中的“珠黄”）常是全身高脂血症的反映。 随着医院专科的日益发展壮大，眼科已经细分为12个亚专科，面对临床上形形色色各类患者，陈蔚院长要求每个眼科医生“不局限于眼前”，要有疾病的大局观，这样才能从“蛛丝马迹”中发现疾病的主线，见微知著，由小见大，才能进一步提高医院的整体诊疗水平，更好地造福一方百姓。

患者，D先生，一年多前因中低度近视（四五百度）在我科行二眼飞秒激光辅助的LASIK手术（俗称：半飞秒），手术顺利，恢复良好。然而，今年年前，工作中不慎被绷断的钢丝击中右眼，当即感到右眼疼痛、流泪，睁眼困难，视物模糊，在门诊拟“右眼板层角膜裂伤”治疗，眼痛流泪消退，但自感伤眼视力逐渐下降，鉴于患者有眼部近视激光手术史，遂转至我科会诊，考虑为“右眼外伤性角膜瓣破裂伴移位，二眼飞秒激光辅助LASIK术后”（图1），择期于表麻下行右眼角膜瓣下冲洗复位术，术中发现角膜瓣中央开裂成三瓣状（类似于兔唇），靠外侧的一瓣断端向内翻卷，并有瓣下上皮植入，平复翻卷角膜瓣后，对瓣下植入上皮进行刮除冲洗，平整复位角膜瓣后，佩戴角膜绷带镜，结束手术（图2）。术后，由于角膜瓣平整度改善，视力逐渐改善，从最初的0.12提高到0.6，但瓣下的植入上皮难以刮除干净，随后又进行了多次瓣下冲洗，门诊尚在随访观察中（图3）。半飞秒手术，以其精准的切削、快速的恢复，在全飞秒出现成熟之前，大行其道，受到广大近视患者的欢迎，虽然其角膜瓣的制作由机械刀升级至飞秒激光，角膜瓣受外伤后易移位的隐患依然存在，该患者在受外伤后不仅出现了角膜瓣的破裂，还伴有碎裂角膜瓣断端翻折和上皮植入的现象，实属罕见！诚然，患者外伤导致的角膜瓣破碎并翻折是不幸的，幸运的是破碎的角膜瓣尚算完整，没有出现角膜瓣丢失，术中通过细心复位能够像拼图一样恢复至原有形状，且瓣下的深部角膜完整，故通过及时的手术复位和冲洗，还能恢复大部分的有效视力。这个病例告诉我们，半飞秒术后更加需要注意眼部的防护，一旦受伤出现眼痛、流泪伴视物模糊的现象，需及时就诊，这样才能最大限度地减少眼外伤所造成的伤害！

近日，由于假期将至，来近视激光科咨询检查的病人暴涨，经常是忙得半天连喝一口水的时间都没有，更何况回复微信了，结果电话那头的同事一个急电说明了情况：刚接诊了一个“有趣”的病人需要我会诊一下，病人RK术后三十年，不明原因下出现视物模糊一月，检查二眼远视力尚有0.8（4.9）上下，然眼压已超过正常值上限（有27,28mmHg），除了角膜上16条放射状切口疤痕外，其它的表现一如高度近视！于是约了第二天上午临上班前的空档，接诊了这个病人，诚如同事所言，除了角膜上16条放射状切口疤痕外，其它的表现一如高度近视！结合高眼压的情况，这个病人俨然就是一个被RK手术掩盖了“真相”的慢性青光眼！RK手术又叫放射状角膜切开术，为上世纪80年代发明于俄罗斯的角膜屈光手术，由于手术门槛低、操作方便、效果确切，曾经在我国短时间地盛行过，它的原理是用锋利的刀片放射状地切开角膜前表面和/或后表面达到改变角膜中央曲率，降低近视度数的效果（战斗民族就是简单粗暴而又直接，简直把角膜当工业零件进行加工）。它的并发症是灾难性的，由于切口深度高达角膜厚度的90%，术后的高达12-16条的放射状角膜疤痕导致角膜的强度大大下降，在我做住院医生的时候就碰到过一例RK术后多年因外伤引起角膜破裂，导致眼球摘除病例。也正是由于角膜伤口的不稳定性（类似于外科的连枷胸），有部分病人在经过多年以后，他的近视度数还是会有变化，甚至发展为远视。这个病人正是由于RK术后角膜强度下降掩盖了高眼压（实际眼压应该要高于测量值），同时也由于在高眼压下角膜曲率的变化（变得前凸）导致视物模糊。在明确诊断后，接下来的事就简单了，病人转到青光眼专科得到了专业的诊治，病情很快得到控制，视力也很快恢复了！这个病例告诉了我，事情的真相往往会被纷繁的表面现象所掩盖，只要细致耐心的抽丝剥茧，真相总有揭露的一天。

年近三十的华女士受高度近视困扰多年，经过再三的思虑，她终于鼓足了勇气跨入近视激光科的大门，准备接受角膜屈光手术，然而命运似乎和她开了一个不大不小的玩笑，落花有意流水无情，她思忖再三的飞秒激光手术（包括全飞秒、半飞秒手术）并不适合她；由于角膜厚度偏薄（中央角膜厚度只有490um，低于正常值500——550um的下限），无缘主流的飞秒手术，只适合准分子激光表层切削术！“我表哥15年前做的就是表层切削术，用纱布包了三天，也足足在家里躺了三天，难道15年后我也要这样子吗？”华女士略有激动地说，“其实现在的准分子激光表层切削术经过技术改良，已非当年的‘准分子激光表层切削术’，术后疼痛更轻，视力恢复更快，术后很多指标媲美全飞秒SMILE手术！”接诊的毛伟医生回答道。众所周知，准分子激光表层切削术，就是用准分子激光通过对角膜浅部基质层进行屈光性切削，从而降低瞳孔区的角膜曲率，达到矫正近视的目的(通俗来看就是把角膜当成一种透明材料，通过切削作成了一副镜片)；可矫正100度-800度的近视，从目前临床结果观察，此手术是矫正中低度近视眼常用的术式。该手术对角膜厚度的要求不高，适合近视度数稳定两年以上的成年人。该术式是准分子激光在角膜屈光手术的最早应用模式，开创了精确角膜屈光手术的先河（比早先的RK手术、角膜基质透镜术精准许多），随着技术的发展，已经衍生出众多术式！目前的准分子激光表层切削术，经历过机械去上皮、酒精去上皮、机械刀制瓣和去/保留角膜上皮瓣阶段后，已经发展到准分子激光去上皮，其中最广而告之的就是T-PRK手术（需某家公司的特定激光器才能实施），我科使用现有的激光仪器，经参数修改后，亦可达到相同效果！随着技术的进步，当年的“吴下阿蒙”，已经脱胎换骨，经过技术改良后的准分子激光表层切削术，在中低度近视效果显著（也适用于一部分高度近视），对于部分由于睑裂过小、角膜过薄不适合接受全飞秒、半飞秒手术的患者尤为适合，在我科已经成为主流的全飞秒、半飞秒手术不可或缺的有力补充！

当来自舟山的小陈，静静地坐在候诊区的时候，他的同伴小李却正枕在家属的腿上哼哼着，一脸痛苦的表情。三个小时前，小陈和小李刚刚在宁波市眼科医院近视激光科接受了近视激光手术，不同的是，小陈接受的是新式的全飞秒手术，小李接受的是半飞秒手术，他们都是为了一周后严苛的视力检查才决定接受手术的！其实飞秒激光应用在临床已有十余年的时间，开始是以半飞秒的形式应用在临床，近年出现的全飞秒手术更加将微创发展到极致——表面创口仅为2mm左右，术后的视力恢复速度更胜以往，（对于中低度近视）术后3到6小时，视力就可恢复到最佳戴镜视力！随着暑期手术高峰期的到来和医院美誉度的彰显，许多周边地区的患者慕名而来，个别路远的患者甚至存在“朝发午至”的现象，为节约患者就诊时间、降低就医成本，秉承卫计委倡导的“最多跑一次”的服务理念，近视激光科对于路途较远的患者（以中低度近视为主），实行当天手术当天复诊后返家，受到了患者及其家属的欢迎！鉴于小陈和小李居住在舟山，不方便多次来院复诊，科室都安排了手术当日复诊，这样他们就可以当天手术、当天即可复诊后返家，减少了舟车劳顿之苦，在一定意义上实现了医院正在大力倡导的“最多跑一次”承诺！令人欣喜的是，术后6小时，接受全飞秒手术的小陈，双眼视力已经恢复到4.9（0.8），且能自如睁眼；接受半飞秒手术的小李虽然还有点睁眼困难，视力也已经恢复到4.8（0.6），在听明白前台工作人员介绍术后药物使用方法和对口的当地转诊医院后，小陈和小李高高兴兴地携手回家了，相信迎接他们的是更加“光明”的未来！！

1 简介 “视频终端综合征”是指从事光学显示器终端作业（包括计算机终端显示器、阴级射线管、进行数据输入的键盘以及电视机、电子游戏机之类），所引起的一系列症候群。随着电脑办公的普及，以眼睛疲劳干涩、颈痛肩痛、精神忧郁等为特征的“视频终端综合征”在社会的各类人群中迅速蔓延。宁波市眼科医院眼科毛伟“视频终端综合征”造成眼睛不舒服，出现发红、充血、干涩、有异物感、分泌物多等症状。国外的研究显示：在其所有症状中，眼部症状出现的概率最高（72.1% ) ，然后依次是颈肩部（59.3% ）、背部（30% ）和手臂（13.9%）。随着现代人生活方式和工作方式的变化，越来越多的人（包括成年人和青少年）在工作和生活中需要应用电脑。对于长期（每天大于6小时）使用视频终端者，半数以上的人会或多或少地出现一些视频终端综合征的表现。计算机正进入中国社会生活的各个领域，因此，及早认识和防范极为重要。视频终端综合征是指因长时间在视频终端前操作和注视荧光屏而出现的一组症状，包括眼部症状：视疲劳、干眼、眼部发痒、烧灼异物感、视物模糊、视力下降、眼部胀痛等；同时还可伴有肩颈腕部症状如肩颈、腕部出现麻木、压痛以及腰背部酸痛不适；严重者还会出现头痛、头晕、额头压迫感、恶心、失眠、记忆力减退、脱发等神经衰弱症状；此外还有食欲减退、便秘、抵抗力下降等，甚至还会对内分泌系统产生一定的影响。有研究显示，在视频终端综合征的所有症状中，眼部症状出现的概率最高，其后依次是颈肩部、背部和手臂。随着科技的飞速发展，电脑、手机、电子书的使用越来越频繁，视频终端综合征的发生率在不断增高。2 主要影响 2.1 视力调节灵活性下降一般的近距离工作都会产生集合疲劳。视频终端操作者视觉疲劳症状明显高于一般近距离阅读，因为除了近距离工作本身的调节和集合之外，视频终端有着与书本等界面不同的性质，其光照强度和刷新频率及眩光效应等均可对调节产生一定的干扰因素。视频终端是自发光的显示器，它们的显示因素包括亮度、对比度、颜色、字体大小和间距等，均会影响操作者的行为，造成不同效果。它们的物理特性，如闪烁、清晰度不佳、亮度不均匀或不稳定，也会对视觉系统产生不良影响。周围环境因素还会造成视频终端眩光，产生视觉混淆现象。这些均可能对阅读者的调节行为产生影响，并产生集合疲劳。视频终端操作者通常比一般办公室人员有更多的眼疲劳、头痛、视觉模糊等主诉。2.2 固视能力下降因用眼超负荷、特定刺激源单调，而出现中枢神经系统反应及机能下降，影响视觉的效率，致眼疲劳或加剧其症状。电脑荧光屏由小荧光点组成, 人们在电脑前工作时，操作者的眼睛在视屏、文件和键盘之间频繁移动，双眼不断地在各视点及视距间频繁调解，以保证视物清晰。时间过长，眼肌会过于疲劳。电脑荧光屏发出的紫外线、红外线、射线、超低频等也会对眼睛产生强烈的刺激，引起眼睛干涩、疲劳、重影、视力模糊甚至头颈疼痛等毛病，加上视屏的闪烁、反光和炫目，致使三叉神经或视神经受到影响，进而对眼睛造成伤害。2.3 视力下降连续操作2 h以上，可使视力下降，但休息30 min后又可使视力恢复到正常水平。因此，这一阶段的疲劳不会对视觉构成威胁，但累积到一定程度，则可导致视力下降。2.4 近视加重经常操作计算机者近视发生率较高，且会逐渐加重近视度数。2.5 引发干眼症操作时，瞬目次数减少，故通过眼睑的作用将泪液均匀分布于角膜表面的功能降低，泪液蒸发增加，加之使用者多处于空调环境中，室内相对湿度低，从而又加重了泪液的蒸发，患者可出现眼部干燥不适，严重者可发生角膜炎或结膜炎。干眼症还会由于眼表泪膜的不均匀，导致视觉质量下降，波前像差异常。3 致病原因 3.1 视疲劳、干眼症方面人们在一般情况下1分钟眨眼约20次，使用电脑工作时，因过于凝神注目，每分钟眨眼次数减少到6次，且不断调整焦距以保证视物清晰，长时间高强度的用眼，加之电脑屏幕所发出的各种射线会严重刺激眼睛，导致泪分泌减少和泪成分变质，进而成为干眼病，眼球表面干燥，出现充血、眼睛疲劳、视力降低、视物模糊等不适感觉，严重的伴有头痛甚至恶心呕吐。其次室内温度也是原因之一，一般情况下空调温度过高，眼部水分蒸发过快，极易导致眼部干燥而形成干眼症。同时，在密闭环境中，如办公室等，长期不向外通风，空气流通差，空气质量低，会加重干眼症状，更易造成微生物感染，引发结膜炎症。3.2 颈、肩、腕等功能障碍方面VDT综合征患者因经常用手指叩击键盘，致使手指和腕关节僵硬且有酸痛感。长期坐位低头、看字的固定姿势，使颈部、腰背部也感不适，进而疼痛。3.3 精神疲劳方面长期固定姿势作业，会使人感到单调乏味。有的出现烦躁不安、劣性情绪等症状。4 预防措施 4.1 工作环境环境中的光线太强或者是太弱，导致荧光屏与外界产生强烈的反应，容易对眼睛造成刺激。室内要保持通风和一定的湿度。调整显示器的高度，让眼睛的肌肉处于比较松弛的状态。通常可使眼睛、显示屏及文稿之间的距离大致相等，宜保持在50厘米以上。还要调节好显示屏的亮度，避免光线过强造成视神经高度紧张或减退，操作时最好配戴防护眼镜，以减少荧屏对眼睛的刺激。每工作1～2小时，休息15分钟，闭目或远视。觉得眼睛干涩疲劳时，有意识地多眨眼睛，使眼泪均匀地分布在角膜结膜表面。工作期间多伸展肢体活动。4.2 就医如果眼睛疲劳的症状十分严重，可以咨询眼科医师，在医师的指导下使用人工泪液类滋润眼睛。如果滴用人工泪液还不能有效缓解干眼症，可以行泪小点栓塞术等治疗。4.3 饮食平时应酌情多吃一些胡萝卜、柑桔、动物肝脏、西红柿、红枣、白菜等富含维生素A的食物，可减少眼睛视网膜上的感光物质视紫红质的消耗，有益于保护视力。四个护眼习惯护眼习惯1，把屏幕放在恰当位置电子屏幕最好放在视线以下15到20度左右的高度。这样看屏幕时，上眼睑是下垂的，眼表在空气中暴露的面积就会减少，泪液蒸发和辐射的强度都会减小，同时颈部也不易疲劳。屏幕与眼睛的距离至少应该在30厘米以上。2，周围光线有讲究屏幕不应该直冲着或者背着窗户，否则屏幕更易形成镜面反射，产生眩光作用，加重视疲劳。很多人觉得，电脑或电视屏幕原本就有亮度，夜间可以把灯光都关了。事实上，在黑暗的环境下看亮的屏幕，反而会使亮度的反差太大，造成眼睛不适。因此，屏幕周围最好有弥散性的柔和灯光。3，学会放松双眼长时间面对屏幕后，一定要站起来适当休息，双眼眺望远方，让睫状肌松弛，是放松双眼最好的方法。此外，在干燥的办公室里，佩戴隐形眼镜的人更容易觉得眼干、眼疲劳。可以在屏幕周围放一些水培植物等，设法增加屏幕周围的湿度。4，眼药水别滥用市面上常见的能缓解眼疲劳的眼药水都或多或少含有防腐剂，长时间使用可能会对眼表产生刺激，反而加重症状。因此，眼睛如果经常干涩、不适最好去医院就诊。

目的：研究准分子激光角膜屈光术后出现反复性角膜上皮脱落的各种可能的影响因素。方法：2006年1月至2008年12月在我院屈光手术中心接受角膜屈光手术（LASEK、LASIK）治疗的3091例6085眼随访6个月以上。将其中发生反复性角膜上皮脱落的57例110眼的患者的资料进行分析总结，并将其与随机抽取的同期手术的患者60例120眼进行比较。宁波市眼科医院眼科毛伟结果：反复性角膜上皮脱落皆发生在LASIK术后患者，LASEK术后患者无一例发病；在角膜上皮脱落组男性为12例，女性为45例；在对照组男性24例，在女性为36例；行X2检验，X2=4.926，p<0.05，提示两组差异有统计学意义；在所有发病的57例患者中，有38例（66.7%）有术前配戴角膜接触镜史，其中配戴3年以上者有27例，占71.1%；术前配戴角膜接触镜时间在角膜上皮脱落组为0～20年，平均4.84±4.32年，在对照组为0～10年，平均2.57±2.14年，行成组t检验，t =3.629, p<0.05，提示两组差异有统计学意义；于术后一个月内发病者52例（91.2%），术后三个月之后发病者55例（96.5%）；双眼发病者51例（89.5%）。结论：反复性角膜上皮脱落多发于LASIK术后患者，多术后早期、双眼发病，女性、术前长期配戴角膜接触镜为其高危因素。关键词：准分子激光；角膜屈光术；角膜上皮脱落

晶状体就是相机的镜头，把光线投射到视网膜上，使我们能够清晰地看到五彩斑斓的世界。眼部及全身情况的异常都有可能导致晶状体混浊，形成白内障。白内障会导致视力下降、对比敏感度下降、炫光、单眼复视或多视等症状，常见于中老年人及外伤患者，美国眼科协会估计，75 岁以上老年人中 宁波市眼科医院眼科毛伟70% 有白内障。汉普顿教授在 Medscape 分享了 16 种晶状体的异常供大家学习。晶状体由表皮外胚层细胞分化成晶状体泡，再逐步分化成晶状体纤维，并向中心聚集形成晶状体核，各层晶状体纤维末端变平，彼此联合成晶状体缝，如“Y”形，前极为正“Y”字缝和后极为倒“Y”字缝（如上图）。 “Y”字缝外周为晶状体皮质，其及其以内为晶状体核。胎儿期的感染如风疹病毒等可造成晶状体缝的异，常常与小儿白内障发生有关。上图所示先天性正的前“Y”字缝白内障和倒的后“Y”字缝白内障。“Y”字缝白内障为 X 连锁或常染色体隐性遗传，可为单侧亦可为双侧，一般不会出现视觉问题，只有当白内障核或者核周边皮质混浊时才会影响视力。病毒感染、外伤或者代谢因素可能是此种白内障发生的原因。上图所示胚胎核性白内障，又称中央粉尘状白内障，通常为局限在晶状体中央的圆形乳白色混浊。此种白内障是晶状体在胚胎发育时期分化受到影响所致，为常染色体显性遗传，通常双侧发生，并伴有小眼球、小角膜。上图所示胚胎核白内障成细颗粒状，进展缓慢，往往对视力影响较小，如果无进展并且患者视力较好可不手术。上图所示前极白内障，此种白内障因胚胎期晶状体泡未从外胚叶完全脱落所致。混浊位于前囊下，为小圆白点状，可为偶发亦可合并其他眼部疾病，为常染色体显性遗传，多为双侧，对视力影响不明显，常不需手术治疗。但当前极白内障若进展，引起的斜视、弱视及屈光参差等可导致视力下降。上图所示圆锥形晶状体，它是晶状体前囊或后囊分别向外膨出的一种晶状体畸形。向前膨出者称为前圆锥形晶状体较为常见，常合并 Alport 综合征、脊柱裂或者 Waardenburg 综合征；向后膨出者称为后圆锥形晶状体。圆锥形晶状体早期可导致散光，稍后可引起白内障的形成甚至晶状体自发破裂。上图所示蓝点状白内障，常为双侧发生，是一种发生于晶状体皮质的细小蓝点状的混浊，常见于唐氏综合症，为常染色体显性遗传，对视力影响不大，患者主观症状可不甚明显，目前认为其为晶状体皮质纤维退化所致。上图所示后囊下白内障，混浊位于晶体后极部囊下，呈黄色或白色颗粒状，整个混浊区呈盘状，常与皮质及核的混浊同时存在，因混浊位于视轴区，早期即可影响视力。此种白内障通常为特发性，但也可见于糖尿病、长期使用类固醇激素者、唐氏综合症及外伤者。上图所示一个血糖控制不佳的青少年糖尿病患者的皮质性白内障，是由于晶状体代谢障碍所致。晶状体的葡萄糖含量增加，大量葡萄糖被转化为山梨醇，山梨醇在晶状体内堆积，渗透压增加，晶状体吸收水分，形成纤维肿胀和变性，从而出现皮质白内障，当其逐渐进展时则可影响视力，出现眩光等不适。上图所示成熟期白内障，可见晶状体为完全的乳白色混浊，相应视力严重下降，它是白内障发展到成熟阶段的表现。其不具特异性，常可发生于视网膜脱离、外伤、葡萄膜炎、糖尿病等疾病。手术摘除是治疗成熟期白内障的最好方法，此外手术还可降低眼压。上图所示长期过敏性皮炎患者的盾形白内障，可见前囊膜下厚实的白色混浊。这种类型白内障的典型表现为盾牌状或者星状，伴有前囊膜褶皱，常见于免疫性疾病患者，亦可见于外伤患者，前囊下及皮质的混浊可能晶状体上皮细胞增殖和退化所致。上图所示已经溶解、部分吸收的白内障，业已形成致密的白膜，前囊膜和后囊膜粘附在一起，常为眼外伤所致，也可见于先天性风疹综合征、Hallermann-Streiff 综合征和 Lowe 综合征。上图所示为眼球传统伤引起的外伤性白内障，根据外伤部位及程度的不同可在早期形成局限性的皮质混浊抑或迅速进展为完全性的混浊。图示白内障伴有晶状体收缩及半脱位下沉。上图所示一位马凡综合征患者的右眼晶状体向鼻上方脱位，左眼情景也较为类似。图中可观察到部分晶状体颞下方赤道部、晶状体位于虹膜后。晶状体脱位常见于马凡综合征、高胱氨酸尿症及眼外伤患者。上图所示晶状体和角膜粘连，先天性异常为角膜基质层、后弹力层、内皮层的缺损所致。后天性晶状体角膜粘连常继发于角膜溃疡穿孔、眼外伤等。可根据情况采用角膜移植及人工晶体植入术治疗，以恢复患者视功能。上图所示一位肌强直性营养不良患者的白内障，晶状体混浊呈圣诞树样，裂隙灯下可发现晶状体的混浊为多色，此类白内障多双眼发病，常见于肌强直性营养不良患者。上图所示向日葵样白内障，常见于肝豆状核变性患者，也可见于眼内铜质异物或使用硫酸铜眼水者，鉴于铜离子的沉积，晶状体囊膜可为棕黄色或者绿色花瓣样改变，角膜亦可见 K-F 环。此种白内障也见于肺癌和多发性骨髓瘤患者。上图所示老年性白内障，皮质放射状混浊。老年性白内障是目前主要的致盲性眼病之一，其发病机制可能与环境、营养、代谢和遗传等多种因素有关。根据其发生部位的不同可分为皮质性白内障、核性白内障及囊膜下白内障。手术摘除是目前治疗各种晶状体异常白内障的主要方法。

当小陈缓缓地摘掉眼前的纱布时，他不由惊呼：好清楚啊，从来都没那么清楚过，谢谢医生，谢谢医院…这一幕发生在近视激光科，现年24岁的小陈从小深受近视困扰，在接受手术前已有一千多度的近视合并二百多度的散光，按理首选眼内晶体植入术（ICL），但苦于家庭拮据，经与医生充分沟通，最终选择了角膜表层屈光术，放在以前一千多度的近视是角膜表层屈光手术的禁忌症，因为手术切削量大，术后反应重，效果欠佳！正所谓：没有金刚钻，不揽瓷器活！根据手术医生毛伟副主任医师介绍，现在他们手中握有二大“杀器”：一是激光去上皮法，用它代替传统的化学法或机械法去上皮，可以带来更光滑的手术介面、更少的手术创伤；二是最重要的一点——“角膜交联技术（CXL）”，它可以对术后的角膜起到“强筋健骨”的作用，从而使角膜屈光手术效果得到更好的巩固！可以说，如果没有这两把“刷子”，医生是不敢擅闯这个以前的手术禁区的。宁波市眼科医院眼科毛伟其实角膜交联技术并不神秘，在日常生活中，都可以看到这种现象！有一定生活经验的人都知道，经过阳光暴晒后的皮鞋更容易变硬老化，其中就是交联反应在起作用。阳光中的紫外线，通过交联反应，使鞋面中的胶原组织变硬。人类的角膜之所以能够保持透明，就是因为含有大量的胶原组织，而角膜交联技术，就是模拟自然界中的交联反应，使胶原组织中的纤维“合纵连横”后变得更加巩固，从而减少角膜形状的改变，起到预防角膜屈光手术效果减退的作用。据毛医师介绍，宁波市眼科医院是省内较早开展角膜交联手术的机构之一，开展伊始，主要针对圆锥角膜及其相关病症人群，随着技术的开展和熟稔，现已拓展至角膜屈光手术领域！正所谓：上医治未病，下医治已病。相信随着角膜交联技术在角膜屈光手术中的应用，会让更多的近视患者，尤其是高度近视患者受益。

警示：万圣节邻近，请不要让非法的隐形眼镜将万圣节变为梦魇。宁波市眼科医院眼科毛伟美国眼科协会（AAO）提醒大家，不要购买、配戴非处方的装饰性隐形眼镜——美瞳，以避免上演真实的万圣节恐怖故事——失明。非处方眼镜可能消毒不完全，可能会引起严重的眼疾，将趣味丛生的万圣节变为梦魇之夜。美瞳或称为美容性隐形眼镜、装饰性隐形眼镜，抑或无度数隐形眼镜，均有多种颜色及繁多款式，满足大家多变瞳孔的要求。从2005年出现此类眼镜导致眼损伤、感染的报道后，FDA便将隐形眼镜归为医疗器械，并限制仅有执照的专业人士可出售，有效的杜绝非处方隐形眼镜的销售。尽管如此，仍可通过网络、便利店、跳蚤市场等途径获得此类眼镜。下面为四种非处方装饰性隐形眼镜的恐怖行径：1.擦伤：因为非法的隐形眼镜并不适合配戴者的眼睛，所以很容易划伤眼睛表层结构。角膜擦伤的症状则为：眼红、眼痛、畏光、分泌物增加、异物感等。2.眼痛：此类影星眼睛可导致角膜溃疡出现与角膜擦伤类似的眼痛等症状。有时溃疡看似眼睛有色部分（角膜周边区域）的白点，但当他们瘢痕化后，有时可长久的影响视力。3.感染：不论角膜擦伤抑或溃疡都会使眼睛出现伤口，从而更易出现细菌、病毒、阿米巴感染。所有这些微生物的感染统称角膜炎。有研究显示：配戴美容性隐形眼镜者患角膜炎的风险升高16倍。单纯性疱疹感染性角膜炎容易复发、不易根除，而许多细菌则对常见抗生素存在耐受。4.失明：配戴装饰性隐形眼镜比较严重的病历，可能会出现需要手术干预或者失明风险的并发症。如果感染导致角膜瘢痕广泛形成，引起角膜变形或者混浊，则需要角膜移植来恢复视力。AAO的临床发言人说，一想到万圣节购买此类眼镜的年轻人可能会出现感染，并以失明终结，自己就愤怒不已；FDA控制隐形眼镜的销售是有原因的，因为非法的隐形眼镜已经出现严重、不可逆视力损伤的案例。

近视发生的原因，一部分跟遗传因素有关，更重要的原因是后天环境因素。随着视频终端的多样化，以及青少年学习压力与日剧增，青少年近视发生率逐年上涨。近视对青少年的影响是不言而喻的，因视物不清，视疲劳影响学习，因眼位偏斜影响美观，甚至出现弱视等严重后果。所以，掌握科学的近视矫治方法是很有必要的，这一节主要给大家聊聊近视的矫治方法。宁波市眼科医院眼科毛伟医学验光要想解决近视矫治的问题，首先必须进行医学验光，确认是假性近视还是真性近视，验出最佳配镜处方，从而使得戴镜者看得更清晰，看得更舒适，看得更持久。医学验光的步骤就不详述了，但应该要注意以下几个问题：1.重视眼科病史询问和眼科检查，通过病史询问，可以了解患者以往配镜情况，用眼习惯等，眼科检查可以排查患者是否有其他眼病，例如角膜病，白内障，眼底疾病，从而使患者得到最好的治疗。       2.检查主导眼(主视眼)，使戴镜前后保持一致，配镜前后改变主导眼将使得患者必须重新适应，从而产生不舒适的感觉。       3.必须检查眼位，因为眼位决定配镜度数是欠矫还是过矫，一般来说，内隐斜近视低矫，远视眼足矫，外隐斜近视足矫，远视眼足矫。       4.调节力也是必须测定的指标，通常情况下，调节力强，近视欠矫，远视过矫，调节力弱则相反。       5.检查双眼视功能，特别是两眼度数不等时，必须注意双眼平衡。       6.注意散光轴向，准确是必须的，另外，顺规散光一般低矫，逆规散光或斜轴通常须足矫。       7.准确测量瞳距，以保持双眼视轴中心与眼镜光学中心一致。近视眼矫治方法从大的方向上可分为非手术方法和手术方法两大类。非手术方法框架眼镜--是青少年最简单也是最实惠的矫治方法，也是目前最主要的近视矫治方式。优点是方便实惠，不足之处是影响美观，影响运动，同时会缩小物象。角膜接触镜--分为软性角膜接触镜，也就是我们常说的隐形眼镜，还有一类是硬性透氧性角膜接触镜，也就是RGP。角膜接触镜正好弥补了框架眼镜的不足，RGP还可以在一定程度上阻止近视的发展，但角膜接触镜必须要注意清洁卫生，否则容易出现感染，另外，对散光的矫治还是有所欠缺。角膜塑形镜--是目前唯一有效的不需手术提高裸眼视力的矫治方法，晚上睡觉佩戴，白天不用戴眼镜，并能有效控制青少年近视发展，不足之处是价格较贵，同时也有角膜接触镜共同的缺点。手术方法角膜手术--目前来讲，主要是激光近视手术，对于18岁以下青少年来说，选择激光近视手术主要是因为屈光参差，又不能耐受角膜接触镜的患者，对于未成年近视患者选择激光手术，应严格把握手术指证。晶体手术--对于青少年近视患者，如果近视度数过高，或者伴有晶体混浊的患者，可考虑行晶体屈光手术，包括晶体置换和有晶体眼人工晶体植入（ICL）。巩膜手术--主要是后巩膜加固术，对于超高度近视特别是病理性近视患者，为了有效缓解眼轴增长速度，可考虑行后巩膜加固术。对于青少年朋友来说，如果是第一次出现近视症状，应首先排除是假性近视还是真性近视，真性近视矫治的最好方法还是佩戴框架眼镜，对于度数增加较快的患者，可考虑佩戴RGP或者角膜塑形镜，对于特殊情况的患者，可考虑行手术矫治。

上月，来自慈溪的小孙在父亲的陪同下，到宁波市眼科医院近视激光科，做了全套的术前筛查，打算摘掉佩戴很久的眼镜，检查过程很顺利，结果都很正常，但是有个“小”问题引起了细心的检查医生的注意，小孙的二眼角膜上都有几颗细小的“白点”，乍一看还以为是眼外伤或者以往的一次红眼病遗留下来的，但询问了病史，没有眼外伤和红眼病的情况，又检查了随行的小孙的父亲，也存在类似的角膜“白点”！于是，检查医生打开了一个基因检测包，让小孙漱口后，小心地用棉签刮了数下口腔粘膜，放入试管密封后，快递给上海的基因检测实验室！很快，第二天检测报告就发到了检查医生的手机上，证实了之前的担心，小孙罹患的是颗粒状角膜营养不良II型，且他这种类型是不适合接受角膜屈光手术，若是盲目做了角膜手术，反倒会加重他的病情发展，严重的话，还会致盲！宁波市眼科医院眼科毛伟据负责检查的毛伟副主任医生介绍，现在应用于临床的这种基因检测技术，方便、快捷、准确，可以有效地帮助屈光手术医生，避开以前难以发现的“雷区”，保障手术的结果，更加安全、有效！是精准医疗在角膜屈光手术领域的具体应用！

一副眼镜半小时之内就可以制作完成，速度令人折服！但是，中国戴眼镜的人越来越多，且多数新增人群为儿童。1970年，16岁至18岁青少年中，仅不到三分之一近视（看远处的东西不清楚）。但是现在约有五分之四近视，而城市的比例则更高。这些近视的青少年五分之一为高度近视，即远于16宁波市眼科医院眼科毛伟厘米的东西便看不清。近视增加最快的人群是小学生们，现在40%以上的小学生近视，为2000年的两倍。相比之下，美国及德国这个年龄段孩子的近视率只有不到10%。整个东亚地区的近视发病率都很高，新加坡,韩国和台湾城市的18岁青少年中80 - 90%近视。这个问题是社会问题而非遗传。2012年一项对15000名北京地区儿童的研究发现：视力低下与更多的时间学习、阅读、使用电子设备及更少的时间户外活动显著相关。北京同仁医院的郭寅教授讲到，其实更容易在高收入家庭发现这种习惯，这些家长更倾向于让孩子们集中精力学习。整个东亚地区都会存在，随着收入、教育水准的增高，视力下降的趋势。近视的最大因素为缺乏户外活动时间。日光暴露有助于视网膜释放出一种可减缓眼轴长度增加的化学物质，而眼睛长度增加则是近视最常见的病因。缺乏户外活动加上进行大量写字、读书等近距离作业则会使问题恶化。澳大利亚国立大学的伊恩·摩根教授认为，但如果孩子们有足够的户外活动时间，他们可以学自己喜欢的、视力也应该不会受影响。然而中国及其他东亚国家并不重视户外活动时间。中国与澳大利亚6岁儿童的近视率相近。而一入学，中国儿童每天的户外活动时间约为1小时，而澳大利亚的儿童每天户外活动3至4小时。中国学生通常午饭后要睡午觉而不是在外面玩耍，然后回家做比东亚以外的任何地方都要多的作业。中国儿童的年龄越大，在室内呆的时间越长，但绝非是因为空气污染。因为近视与更高的收入、更多的教育有关，所以近视在中国的农村地区尚不十分普遍。卫计委称，三分之一的农村小学生近视，而城市的则近一半近视。斯坦福大学的农村教育行动项目发现，鉴于花费、眼护理不良以及认为戴眼镜会加重近视，近六分之一的农村近视儿童并不戴眼镜。项目主管斯科特·罗泽尔说，斯坦福给成千上万的学生发放免费眼镜后发现，改善孩子们的视力对教育成就的影响比改善营养或教学质量的影响更大。另一项研究报道，为学生提供免费眼镜与一年的额外教育对考试分数提高的效果相当。户外活动和免费的眼镜，都是近视这一日趋严重的国家性问题的廉价补救措施。现在唯一需要的是将眼光放长远：让孩子们更多地参与户外活动，看得更清楚。

角角膜屈光手术的发展势 一．角膜屈光手术的主要发展历程：以前对于屈光不正除了配眼镜（无论是框架眼睛或是隐形眼镜），似乎没有更好的办法解决。虽然人们在这方面进行了不懈的努力，包括针灸、眼液、耳贴、磁疗等等，但结果并不令人满意。宁波市眼科医院眼科毛伟早在上世纪40年代，日本的佐滕教授尝试从角膜内表面与外表面联合作放射状切开治疗近视，虽然初见成效，但随之而来的大泡性角膜炎、角膜内皮失代偿等并发症使得该手术不得不终止。但人们探索之心并未从此停住，在认识到角膜内皮细胞的重要性后，上世纪70年代初，前苏联Fyodorov教授提出了 在角膜表面行放射状切开术（即radial keratotomy, RK手术）用于治疗近视的设想。他发现角膜切开的长度和深度在改变角膜屈光状态中占有重要地位，从而奠定了现代放射状角膜切开术的基础，并在实践中取得了成功。随着各国学者的竞相学习以及检测设备和手术器械的不断完善，RK手术迅速风靡全球，这在眼屈光发展史上具有跨时代的意义。在大量临床工作的基础上，人们发现RK手术矫正近视的度数受限，预测性还不十分准确，以及术中、术后可能发生较为的严重的并发症，人们在兴奋之余又进行了更深层次的反思和探寻，是否有一种更为安全、更为有效的方法来替代RK 手术呢？上世纪90年代，准分子激光矫治近视技术诞生了，PRK（photorefractive keratectomy，PRK）手术由于其矫正的准确性、预测性、疗效的满意度、风险发生率等方面都优于RK 手术，很快成为了矫治屈光不正的主流手术。但由于其术后恢复时间较长、刺激症状明显、部分患者术后出现角膜上皮下雾浊（Haze）、高度近视术后屈光回退明显以及为了减轻Haze和回退需较长时期应用糖皮质激素滴眼液而导致激素性高眼压等问题使PRK的发展受限。1991年准分子激光原位角膜磨镶术（Excimer laser in-situ keratomileusis， LASIK）问世后，因其视力恢复快、基本无Haze出现、无明显刺激症状、术后屈光状态稳定较早等优势，很快取代了PRK 手术，而成为到目前为止仍占主导地位的手术。 二. 目前角膜屈光手术的研究热点LASIK手术虽然解决了Haze问题，并且有术后视力恢复快、患者基本无疼痛、术后屈光状态稳定较早等优势，但是由于制作了角膜瓣而引起了一系列特定并发症逐步摆在了人们的面前：纽扣瓣、碎瓣、瓣游离、瓣皱褶、瓣移位、瓣下上皮植入、DLK、瓣下层间感染、特别是瓣与基质床不能良好愈合，留下了潜在的危险。已有不少报道是关于LASIK术后几年在钝性眼外伤的情况下将瓣掀开。角膜瓣的制作似乎成了LASIK的双刃剑。怎样才能更好地解决这些问题？同时人们对手术效果也提出了更高的要求：屈光手不但要明显提高裸眼视力，而且还要保证良好的视觉质量！人们对于术后眩光、对比敏感度下降以及像差增加等关系到视觉质量的问题也更加关注。这一切就决定了目前角膜屈光手术的研究热点和今后的发展方向。1、检测设备和手术设备的进一步完善俗话说：功欲善其事必先利其器。无论是保障手术安全还是提高手术质量，首先要有良好的检测设备和手术设备作后盾。为了更好地检查视觉质量，人们不断研发和完善波前像差仪、对比敏感度仪、眩光仪等。就波前像差仪而言，目前临床上普遍采用主观和客观两种像差仪来测量波前像差。主观像差仪：像点的清晰度是依据患者的主观判断，对于反应迟钝的患者测量误差会增大，调焦不清时低阶像差的误差较大，但高阶像差的精确度依然较好；客观像差仪：像点的清晰度是依据视网膜的反射光来判断，结果比较客观，其不需要患者手工操作，测量时像差仪调焦对结果的影响较小。波前像差仪使人们对眼的像差有更深入的了解，人们发现LASIK术后会比PRK术后产生更大的球差及其它高阶像差，甚至仅制作角膜瓣也会明显增加像差。在瞳孔直径达7mm时，术后慧差、球差及其它高阶像差会明显比瞳孔在3mm直径的增大。为了解决这一问题，人们改进和完善了准分子激光的切削方式，采用了飞点扫描结合波前像差引导或角膜地形图引导进行个体化切削。同时自动跟踪系统的逐步完善，也使这种切削方式的有效性和预测性大幅度提高。但由于波前像差仪检测的可重复性尚有待于进一步提高，另外波前像差的各组成部分与视力之间的对应关系及波前像差与切削模式之间的数字化关系尚处于进一步探索之中，所以目前的个体化切削与我们期望的目标尚存一定的距离。为了解决制作角膜瓣的安全问题，目前已研发出飞秒激光制作角膜瓣，虽然其对角膜瓣厚度可以很好地控制，并可以解决纽扣瓣、碎瓣、瓣游离等问题，但术后的视力恢复较板层刀制作角膜瓣的慢，患者的刺激症状也较机械制作角膜瓣的明显。且瓣皱褶、瓣下上皮植入、DLK、瓣下层间感染以及瓣与基质床不能良好愈合等由于制作角膜瓣所引起的特有潜在并发症仍没有解决，加之购置一台飞秒激光所需投入非常昂贵，所以就目前而言，它并没有显现出比机械板层刀更明显的优势。2、手术方式的改变（1）LASEK（laser subepithelial keratomileusis，LASEK）手术的出现:1999年由意大利医生Camellin提出先制作一个角膜上皮瓣，再用激光切削角膜基质,然后再将上皮瓣复位的LASEK手术。术中用20％的酒精溶液浸泡角膜上皮30～40秒钟，使其与前弹力层附着松解，然后制作上皮瓣，再行PRK切削。由于LASEK避免了角膜刀的应用和对眼球负压的吸引，消除了角膜刀制作角膜瓣所引起的术中、术后一系列并发症而倍受关注，但由于酒精对上皮的化学毒性作用、个体反应的差异以及术后角膜Haze的发生在一定程度上制约了该手术的广泛、深入的开展。（2）Epi-LASIK（epipolis laser in-situ keratomileusis，Epi-LASIK）手术的出现：Pallikaris在LASIK术中注意到配置了劣质刀片的角膜刀仅是刮除了角膜上皮层而没有切到基质，在一系列尝试和改进下,于2003年报道了利用微型角膜上皮刀成功分离角膜上皮层，然后行准分子激光切削的临床观察，并将其称之为Epi-LASIK手术。有学者研究，相对于LASEK手术的上皮瓣，Epi-LASIK术后的上皮瓣基底膜更为完整、上皮细胞的活性更高，这为进一步降低术后Haze的发生率，缩短上皮愈合时间起着至关重要的作用。（3）薄角膜瓣的LASIK手术为了解决角膜厚度偏薄、屈光度偏高的患者也能实施LASIK手术，目前有学者正尝试制作薄角膜瓣的LASIK手术。该手术方式既保留了LASIK手术所特有的优点，同时也扩大相应的手术适应人群，而正受到人们的关注。然而，薄角膜瓣的制作是否会增加术后角膜瓣皱褶、瓣移位以及瓣下上皮植入的发生率，同样也是人们所关注的问题。（4）LASUK（laser in-situ & undersurface of flap keratomileusis， LASUK）手术的出现:最早有学者在LASIK术后因屈光回退而作增强手术时，为了避免对角膜基质床更多的切削，而在角膜瓣背面行激光切削。后来有的学者为了解决角膜厚度偏薄而屈光度偏高的患者实施LASIK手术，就将角膜瓣背面切削联合角膜基质床切削而形成了LASUK手术。该手术由于角膜瓣在切削区以外的厚度仍保留在150um左右，角膜瓣不易皱褶，在保留角膜基质床安全厚度的基础上，扩大了LASIK适应范围，同时，其术后的屈光状态似乎比单纯的LASIK手术更稳定也正受到人们的关注，但该手术相关的报道并不太多，相关结果有待于进一步的发现和证实。3、药物方面的基础研究为了保障手术的安全性和有效性，人们一方面在手术方式改进上作了大量的工作，另一方面就是在药物的研究方面作了更多的努力。药物的研究主要是围绕术后抗Haze的形成和防止屈光回退这两方面。尽管Epi-LASIK已显现出良好的发展空间，其术后Haze的发生率已明显低于PRK手术，但Haze问题特别是高度近视Epi-LASIK术后Haze的问题仍未彻底解决，这也是制约Epi-LASIK进一步发展的瓶颈。尽管皮质类固醇能有效的抑制Haze，但其较长时间的应用可引起激素性青光眼和白内障也制约了它的应用。所以寻找皮质类固醇的替代药物就显得十分重要。（1）国内外有学者将0.02% 丝裂霉素（MMC）用于Haze防治，据报道有较好的疗效，但也有眼屈光手术医生表达了他们对使用MMC治疗Haze的关切：MMC使用后的副作用表现为持续的角膜细胞减少，角膜部分融解或角膜扩张，有的副作用在个别患者身上直到术后5年才显现出来。当然这并非是要阻止人们在这方面的研究，只是提醒大家用更审慎的态度来进行这方面的研究。（2） 也有学者用锌制剂、Caspse抑制剂等药物阻止早期细胞凋亡来防治Haze，但未见后续报道。另有针对Haze形成过程中的关键性调节因子如（TGF-β）设计出特异性很强的抗体或反义寡核甘酸，甚至是基因治疗等方法，目前仍处于早期探索阶段。( 3 ) 汉防己甲素(tetrandrine,Tet)的研究， Tet是从中药汉防己的根块中提取的一种双苄基异喹啉类生物碱，一般将其归为钙通道阻滞剂或非甾体抗炎药。Tet通过抑制成纤维细胞的增殖及活性，抑制胶原的合成、分泌和促进其降解，阻止胶原在细胞外堆积以及抑制细胞因子的致纤维化作用，而发挥强大的抗纤维化功能。我国学者就其抗肺纤维化、肝纤维化等方面进行了系统的研究。笔者所在课题组率先将其用于抗角膜Haze的研究。通过离体和在体的实验发现：Tet可减少细胞外基质－FN、 Ⅲ型胶原的生成，可降低角膜基质TGF-β1的表达和NF-κB的活性、减少细胞外基质（ECM）的合成而发挥明显的抑制Haze的作用。由于Tet不会升高眼压而使其具有乐观的应用前景。 三 角膜屈光手术未来的发展趋势1、角膜表面、深部准分子激光切削模式的变迁从PRK、LASIK到LASEK以及EPi-LASIK，我们不难看出，准分子激光角膜切削的模式经历了由角膜表面到角膜深部切削，目前又回归到角膜表面切削这样一个发展轨迹，这不是一个简单的回归，每一次变迁都是人们的认识产生了一次质的飞跃。都是为了提高手术的安全性和有效性，人们在不断地自我总结、自我否定和自我完善。就目前而言LASIK手术仍占据统治地位，而且其本身也在不断地完善。为解决角膜瓣制作安全性的问题，人们不断地改进和完善机械板层刀的性能，同时也研发激光角膜刀（如飞秒激光刀）、水化角膜刀来制作角膜瓣，使得角膜瓣制作得更平滑、更安全，其厚度的预测性也更强。这在一定程度上较好地解决了纽扣瓣、不全瓣、瓣游离等并发症。但与角膜瓣相关的其它并发症如：瓣下上皮植入、瓣移位、瓣皱褶、瓣下层间感染，特别是由于角膜的特殊生物特性使得角膜瓣与基质床之间的愈合难以达到正常的生物贴附力和结构的稳定性，这就使得外伤导致的角膜瓣掀起难以避免，这就留下了较为严重的潜在风险。这一切是LASIK手术自身难以彻底克服的弱点。而LASEK和EPi-LASIK则可以使所有与角膜瓣相关的并发症彻底根除。为了解决Haze和屈光回退，人们从PRK发展到LASIK，为了解决LASIK所特有的并发症，人们又从角膜深部切削回归到角膜表面切削创造了LASEK和EPi-LASIK手术。那么，LASEK和EPi-LASIK到底有那些优势呢？1）与PRK相比他们在相当程度上解决了Haze和屈光回退问题，特别是EPi-LASIK在这方面有良好表现。2）避免了LASIK术中术后与角膜瓣相关的一系列并发症，特别是消除了LASIK术后潜在的外伤性瓣移位或被掀开的风险，为一些特殊职业人群（如军警、运动员等）提供更佳选择。3）随着波前相差技术的发展，为了术后获得更好的视觉质量，个体化切削目前越来越受到人们的普遍关注，然而LASIK手术角膜瓣制作本身就会产生新的像差。另外由于瓣的遮掩效应，也会削弱个体化切削的效果，而LASEK和EPi-LASIK由于仅制作角膜上皮瓣，既不会产生新的像差，又会使个体化切削效果展现得更加完美。4）在相同的矫治范围内它们能保留更厚的基质床，进一步提高了手术的安全性。另外也使得部分角膜偏薄患者的屈光度得以完全矫正，扩大了手术范围并减少了角膜扩张的问题。5）由于避免了LASIK手术的大范围切断神经干，且激光损伤的神经纤维相对较远端，所以LASEK和EPi-LASIK术后角膜知觉的恢复较LASIK快。另外，体外实验证实角膜上皮对于神经的恢复十分重要，上皮细胞能分泌可溶性营养因子促进神经轴突的再生，如神经生长因子等。Tilch等曾报道LASEK术后角膜上皮下含有P物质的神经再生较PRK术后快，P物质是角膜感觉神经分泌的一种重要神经递质，它参与角膜损伤修复的过程。6）术后对比敏感度优于LASIK。KAYA对单眼术前术后对比敏感度研究认为：LASEK组术后无改变，而LASIK组则下降。因为角膜上皮能够补偿眼球表面上任何小的不规则。7）Bowman’s层对于维持角膜的抗张力具有重要作用。由于LASEK和EPi-LASIK损伤角膜Bowman’s层的直径小于LASIK，同时其保留有足够的角膜厚度，使得其术后角膜的抗张力效能强于LASIK。以上这些优势让我们深深感受到角膜表面切削模式的回归具有充足的理由和美好的前景。2、关于波前相差与个体化切削的思考前面已谈到为了保障术后视觉质量，随着波前像差仪在临床上的推广应用，人们越来越关注术前、术后波前像差的问题，同时为了减少术后的波前像差，个体化切削技术也正成为眼屈光领域最热点的话题。似乎人们已经把个体化切削看成是眼屈光手术发展到一个新高度的里程碑似的标志，并为之欢呼雀跃。然而我们在欧洲ESCRS23届年会上却听到了更为冷静的声音。美国加利福尼亚Jules stein眼科中心的Paul•J•Dougherty医生称“在我的报告里，所谓波前引导的LASIK手术的优势只是一个假象。传统的LASIK和波前引导的LASIK在屈光矫正、视力恢复和安全指数方面几乎是一样的。”对于人们认为波前引导的LASIK术后视觉质量会更好些这个问题，他认为“到底是由于波前引导的切削术后引入的高阶相差少，还是由于激光周边切削较多而形成了长椭球面，需要进一步探索”。希腊克利特大学的Vikentia Katsanevaki博士也称：“尽管将角膜地形图或波前相差与激光系统联合进行个体化切削有着良好的理论基础，但临床上并没有达到预期效果。”她认为“如果你不能确定激光切削和角膜地形图是同一个中心的话，你可能就会在角膜上产生更多的不规则。这可以解释为什么有时我们得到的结果会比预想的差。大多数角膜地形图以和波前相差仪都是以模型眼来核准的，如果你的眼睛与模型眼相差较远，检测结果误差也就很大”。另外，波前像差可随年龄的增加而改变，且受调节、泪膜等因素的影响，使得测量结果不稳定。自然，在测量或手术环节中出现误差，将导致手术后更大的相差。其次，角膜瓣及角膜伤口愈合等会产生新的像差；某些高阶像差如垂直慧差或许对视力有益，消除这些像差后反而会造成视力下降。当然，这一切都不应该成为我们对波前像差与个体化切削进一步探索的障碍，笔者只想说明对于新的研究热点，我们应该从多角度、多侧面去分析、思考，而不能走极端。3、未来的发展趋势近期LASIK手术将仍处于主导地位，但在中、低度近视矫正领域，角膜表面切削将会充分展示自己的优势，并进一步扩大自己的势力范围，直至基本取代LASIK。对于角膜偏薄常规LASIK不能完全矫正的群体，LASEK、EPi-LASIK和LASUK以及薄角膜瓣的LASIK将展现各自的风采，特别对于屈光度数比较偏高的患者，为了避免术后出现较明显的Haze，LASUK或薄角膜瓣的LASIK可能会显示出更大的优势。今后随着能够有效控制Haze同时又不增高眼压药物的问世，角膜表面切削将成为主流手术，LASIK将退居二线，但并不会完全被抛弃，因为它术后视力恢复更为迅速且没有疼痛感，这对于时间概念很强（往往由于工作性质决定，特别在西方国家）、或怕疼痛的患者人群，LASIK仍具有足够的吸引力。至于LASEK与EPi-LASIK相比较，今后EPi-LASIK将占据主导地位，但对于LASIK术后因回退或欠矫需作角膜表面切削增强术的患者，或因视网膜情况较差需回避负压吸引的患者，LASEK仍不失为是一个好的选择。另外，目前国内外也有学者在行EPi-LASIK时将上皮瓣弃之，在激光切削后，直接戴角膜接触镜，认为其依然可获得满意效果，这一方式目前还属探索阶段，其还需大量的基础研究和临床观察来进一步证实。今后还有一个发展模式，就是将飞秒激光与准分子激光合二为一，将激光制瓣和基质切削同时用一个机器完成，这将大大提高LASIK的安全性与精确度，但术后与瓣相关的并发症仍无法完全克服。如果今后不需制作角膜瓣，激光直接在Bowman’s层以下的浅层基质作屈光性切削，将无疑是角膜屈光手术一次真正意义上的里程碑似的飞跃。随着生物材料技术的进一步发展和完善，表面角膜镜片术（epikeratophakia）将有很大的希望异军突起！这种手术的优点是过程可逆、不损伤角膜光学区的前弹力层及基质层、视力恢复较快。但传统的表面角膜镜片术由于取材于异体角膜组织，这就严重制约其发展空间，另外，在对供体角膜组织磨镶时精确度较差、不能矫正散光，也使该手术不能广泛应用。然而随着生物相容性聚合体材料的不断完善，该术式将会枯木逢春。适宜的生物材料具有以下特性：1）其生物活性表面能支持上皮移行、持续粘附和分层化2）材料能长期保持透明、生物相容和稳定性3）术后能持续保持角膜的健康状态。最近的研究显示:由Ⅰ型胶原包被的聚合体材料与角膜上皮基底膜相似，因而在眼部最有利于上皮细胞的生长。另一种新型的生物相容性聚合体－聚苯乙烯-b-异丁烯-b-苯乙烯（SIBS）也被认为是十分理想的眼部植入物，其有良好的生物相容性，未引起炎症反应、包裹化、排出或其它异物反应。当然，新型的表面角膜镜片术要常规用于临床，还有一段路要走，但前景是光明和诱人的。我们坚信：科学技术的迅猛发展将使角膜屈光手术变得更加安全、有效和易操作，将为眼屈光不正患者带来更大的福音。 注：原文作者 杜之渝教授 摘自丁香园网站