李永光

北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案（2022年12月版）前言本方案旨在提升呼吸及危重症医学专业医师对新型冠状病毒感染及其危重症的认识，为临床决策提供依据，促进规范化诊疗，提高患者救治水平。由于疫情防治形势紧迫，本方案秉承循证、简洁、临床可操作的原则，推荐意见主要参照国内外指南、共识、临床研究数据库、大型临床研究证据，详见参考文献。对目前缺乏循证医学证据的关键临床问题，我们结合一线临床工作经验和专家意见给出一定建议。供医疗相关专业人士参考，欢迎批评指正。目录第一部分  基础知识Part11.新冠病毒感染的诊断：▲新冠病毒感染：流行病学史+临床症状+核酸/抗原▲新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新发影像学异常2、新冠病毒感染的分级：分级需综合考虑氧合及呼吸困难情况、重症危险因素（免疫抑制、基础疾病、高龄）、肺炎广泛程度和进展速度  编辑请对图片进行描述(最多100字)图1.新冠病毒感染患者的疾病分级参考我国新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第九版将感染者根据严重程度分为：▲轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现▲普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现▲重型：符合下列任何一条✔呼吸窘迫，RR≥30次/分✔静息状态下，指氧饱和度≤93%✔动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg✔临床症状进行性加重，肺部影像学显示24~48小时内病灶明显进展＞50%者▲危重型：符合以下情况之一者✔出现呼吸衰竭，且需要机械通气✔出现休克✔合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。3、新冠病毒感染者推荐的实验室检查：▲必要：生命体征、心电图、血气分析（注意记录吸氧条件）、血常规、凝血、D二聚体、肝功、肾全、LDH、CRP、ESR▲推荐：铁蛋白、CK、cTnI、NT-proBNP/BNP、TB淋巴细胞亚群、IL-6。▲可选：IL-8、IL-10、球蛋白、补体；抗MDA5抗体；抗磷脂抗体谱；胸CT（没有72小时之内影像资料且病情危重的患者）第二部分患者治疗和管理Part21、如何判断新冠重症和危重症？1)发生重症和危重症的高危因素：虽然所有年龄段的人都有感染新冠和发生重症的风险，但是以下人员重症风险高，需要特别关注：▲年龄≥65岁（也有指南认为≥60岁）▲养老机构居住人员▲未接种疫苗▲患有慢性疾病（心血管疾病、慢性肾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、神经认知障碍、肥胖症等）▲各种形式的免疫抑制人群(肿瘤放化疗、器官或造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制剂/生物制剂使用者等)▲其他：肝病、妊娠等2)重症及危重症的预警：▲出现严重肺部表现的患者常在症状出现后第2周内发展为危重症，需要警惕。▲出现以下情况需要考虑病情加重可能：低氧血症加重或吸氧需求增加；呼吸困难症状加重；炎症指标（CRP、铁蛋白、血沉）或乳酸显著升高；心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；淋巴细胞计数进行性下降；肺部影像学迅速进展。2、门诊新冠病毒感染患者的管理表1门诊新冠病毒感染患者的治疗推荐  编辑请对图片进行描述(最多100字)1)门诊如何管理合并肺炎的普通型/非重症患者？部分轻症患者也可以出现肺炎表现，但如果没有其他重症的表现或危险因素，并不一定预示不良预后。出现肺炎的影像表现而无其他危重症因素并不构成住院指征。对于没有危险因素的人群（比如既往健康的年轻人群）不建议常规进行CT检查，但建议密切监测指氧，这部分患者也不建议常规加用激素。如监测指氧等指标发现转为重症，按重症患者处理。2)哪些门诊病人要考虑行抗病毒治疗？▲以下新冠患者可能需要抗病毒治疗：✔65岁以上（不考虑危险因素和疫苗情况，也有指南推荐≥60岁）；✔有中重度免疫抑制（不考虑疫苗情况）；✔多种重症危险因素（不考虑年龄或疫苗情况）；✔未接种疫苗的50岁以上人群（不考虑危险因素，尤其是没有接种过任何疫苗，也无既往感染史的人）；▲以下患者不推荐治疗：65岁以下，免疫功能正常，既往健康，全程接种疫苗，无危重症风险因素。3)如何合理使用奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）？▲应用指征：✔奈玛特韦/利托那韦推荐用于有可能发展为重症/危重症的的轻症人群（无低氧），可以减少住院风险和死亡率，使用时机为症状出现5天以内，注意起病5天以上使用该药超出适应证。▲用法用量：✔肾功能正常：奈玛特韦300mg-利托那韦100mg每日2次共5天✔eGFR30-59mL/min：奈玛特韦150mg-利托那韦100mg每日2次共5天✔eGFR＜30mL/min：不推荐使用▲相互作用：✔需要特别注意该药物和其他药物的互相作用，推荐使用网络工具（如LiverpoolCOVID-19Interactions）除外药物合并使用禁忌；✔以呼吸科常用药物为例：▷禁止合用：沙美特罗、利福平、他克莫司、西罗莫司、吗丁啉、辛伐他汀、利伐沙班、艾司唑仑。▷可以合用：福莫特罗、沙丁胺醇、异丙托溴铵、噻托溴铵、格隆溴铵、孟鲁司特、茶碱、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、罗拉4)如何合理使用阿兹夫定？我国第九版诊疗方案纳入阿兹夫定治疗普通型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）成年患者。用法为空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程至多不超过14天。不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。5)合并肺炎的非重症患者是否使用激素治疗？▲不需要住院的非重症患者不建议常规使用激素，由主诊医师根据患者的具体情况决定。▲如果氧合下降或吸氧需求上升的部分门诊患者可以使用地塞米松或者其他剂型的激素。▲如使用激素，需要密切随访病情变化和不良反应。▲诱发哮喘急性加重或AECOPD的患者可按相应指南使用激素。3、住院新冠病毒感染患者的管理(参见表2和图2)。表2住院新冠病毒感染患者的治疗推荐  编辑请对图片进行描述(最多100字)  编辑请对图片进行描述(最多100字)图2.住院新冠病毒感染患者治疗流程图▲目前可及的药物主要有激素、抗病毒治疗(阿兹夫定、奈玛特韦/洛匹那韦)、免疫调节治疗（托珠单抗、巴瑞替尼、托法替布），暂不可及的药物为瑞德西韦、单克隆抗体。▲我国第九版防治指南还提出使用安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、COVID-19人免疫球蛋白、恢复期血浆治疗重症患者，有条件时可以尝试。1)氧疗和机械通气有何原则？▲监测指氧，必要时行氧疗；建议血氧饱和度维持在92%-96%。▲目前没有判断患者是否需要气管插管的公认方法，临床医生必须考虑各种因素，常见的插管指征包括气道保护能力差、呼吸难以维持、难治性低氧血症、高碳酸血症、脑病等。紧急行气管插管时可能引起呼吸骤停，还增加医护人员感染风险，需要尽量避免。延迟插管会带来不良预后。▲部分低氧血症患者接受高流量鼻导管吸氧（HFNC）有可能改善氧合并避免气管插管。▲已出现ARDS的患者不建议使用无创正压通气。▲俯卧位及清醒俯卧位对伴呼吸衰竭新冠肺炎患者明确有效，具体指征、做法、目标可参考相应指南。2)应用激素有何注意事项？▲建议综合考虑患者病情进展速度、呼衰程度、影像特点、基础疾病等因素决定激素的剂型、剂量和用法，必要时酌情增量或减量。▲推荐需要吸氧或机械通气的重症、危重症患者使用地塞米松6mgqd，也可选用等效剂量其他激素，如甲泼尼龙32mg、泼尼松40mg或氢考150mg，一般不超过10天，如使用时间偏长不要骤停。▲使用巴瑞替尼或托珠单抗时，需要与糖皮质激素联用。3)应用白介素-6拮抗剂有何注意事项？▲托珠单抗可用于以下患者：需要高流量氧疗或更强呼吸支持；加用激素后仍进展且CRP等炎症指标升高。▲一般在住院96小时内，或者接受ICU级别治疗的24-48小时内使用；与激素联用，通常为单次使用，8mg/kg，必要时评价再次用药，但不超过2次。▲相对禁忌：对托珠单抗过敏、存在其他不受控制的严重感染、中性粒细胞计数＜1000/微升、血小板计数＜50,000、谷丙转氨酶(ALT)＞10倍正常上限。在免疫功能低下的个体中应谨慎使用托珠单抗。4)应用JAK抑制剂有何注意事项？▲JAK抑制剂应用指征与IL-6拮抗剂类似。▲巴瑞替尼（4mg口服给药，每天一次，最多14天）可用于重症和危重症患者，如果没有巴瑞替尼，可用托法替布替代（10毫克，每天两次，最多14天）。▲现有证据尚未证明另一种JAK抑制剂芦可替尼带来获益。5)何时考虑抗细菌治疗？首次就诊的新冠感染患者很少合并细菌感染，新冠本身也可引起长时间发热、脓涕或脓痰，如果患者没有合并白细胞增多、局灶性细菌感染影像表现、PCT升高等，抗菌素不是必须。临床医师应警惕院内感染风险，及时行细菌、真菌等病原学检查。6）是否进行抗凝治疗？▲所有新冠住院患者均应检测血小板计数、血色素、PT、aPTT、纤维蛋白原和D-二聚体。▲除非存在禁忌，否则所有新冠住院患者应接受血栓预防。▲首选低分子肝素或普通肝素。▲无VTE证据的患者在出院后无需常规接受血栓预防。第三部分  其他方面Part31、妊娠合并新冠病毒感染时有何注意事项？1)充分的氧气支持：当孕妇的SpO2低于95%时，一般就需要吸氧，以适应妊娠期间氧气需求的生理变化，并确保向胎儿提供足够的氧。2)积极针对性治疗：▲怀孕的患者是新冠特异性治疗的候选者，特别是未接种疫苗或合并其他疾病的孕妇。▲Paxlovid、瑞德西韦，或在症状出现后尽快开始的对流行变异有效的单克隆抗体疗法是妊娠患者的首选药物，可以在充分知情下使用。Molnupiravir在孕妇中可能会引起胎儿胎盘毒性，不作为首选。2、患者和医务人员如何进行防护？如果阳性患者能够耐受，应佩戴外科口罩以控制感染性飞沫播散。临床医师应穿戴适当的个人防护装备(PPE)，进行气管插管、拔管、支气管镜、吸痰、雾化、高流量吸氧、无创通气以及手动辅助通气时要格外注意。即使曾患新冠病毒感染，也建议临床医师在工作中至少穿戴好防护服、手套、N95口罩以及面屏，同时高度注意手卫生。3、如何理解复阳和再次感染问题？从新冠疫情之初，就有康复后核酸再次阳性的报道。病毒RNA排出的持续时间可能因年龄和疾病严重程度而不同。对于免疫功能正常，临床情况好转，核酸一度转阴的患者，再次检出病毒RNA不一定表明存在活动性感染。一般将距初次感染90天以后再次被检测到的新冠病毒核酸阳性称为“再次感染”，即患者完全康复后再次被感染。已有研究表明，毒株变异虽然可能引起免疫逃逸，但初次感染仍可在4-6个月内提供相当大的保护力，相比于初次感染，再次感染人群出现住院、重症或死亡的比例显著下降。核酸阳性为再感染的特征包括：新发症状符合新冠，与前次感染间隔较长，病毒RNA水平高(如Ct值＜33)。一般认为感染后3个月内可以不接种下一次疫苗。4、核酸检测的Ct值如何解读？循环阈值(cyclethreshold,Ct)是指RT-PCR检测时将病毒RNA扩增至可检出水平所需的循环数。因此，Ct值可提示样本中病毒RNA的相对水平，Ct值越低说明病毒水平越高。对于症状消退10日或更长时间后RT-PCR检测仍为阳性的患者，暂无标准治疗

有房颤，还能随便喝冷饮、吃凉菜吗？房颤是临床常见的心律失常之一，随着年龄的增长，发病率会逐渐增加。房颤无论性别、年龄、有无器质性疾病均可发生，以老年人居多。除了基因之外，引起房颤的原因还有很多，主要为男性、高血压、瓣膜病、左心室功能不全。新出现的危险因素包括高血压前期、脉压升高、阻塞性睡眠呼吸暂停、舒张功能障碍、易感基因变异、肥厚性心肌病和先天性心脏病。潜在的危险因素是冠状动脉疾病，肾脏疾病，全身炎症，心包脂肪。发达国家为冠心病，心肌病为主，发展中国家则以风湿性心脏瓣膜病为最多。其中高血压，冠心病，风心病，肺源性心脏病，先天性心脏病，心肌病，甲状腺功能亢进，预激综合征，糖尿病，电解质紊乱都可能发生房颤。除了这个之外，天气其实也是一个可能的诱因，目前也有大量的研究证据。而其它方面，吸烟，高强度体育训练，肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停都是导致AF风险的因素；而饮食相关的参见下图：    除此，还有一项在加利福尼亚的研究提示，在957名受访者中，122人(13%)报告说有时或总是吞下冷的食物或饮料会引发阵发性房颤发作。在瑞典的一项研究中，100名因阵发性房颤寻求住院治疗的成年人中有8人(8%)在一份关于房颤诱因的问卷中报告，冷饮是房颤的促发剂。而DavidRVinson还总结了十几例类似患者，这些患者强烈怀疑他们的冷冻饮料和甜点与他们突然发作的房颤有直接关系，特别是当症状可预见地复发，随又被冰冷的摄入刺激时发生。其中一例故事是这样的，卢戈夫斯卡娅和我讲了一个健康的年轻人的故事。他在户外辛苦劳作了漫长而炎热的一天，正走在回家的路上。他在当地的便利店停了下来，买了一杯冰沙饮料。当他迅速吞下冰冷的饮料时，他突然出现了头痛和急性房颤发作。不舒服并没有自然消退(不像头痛)，他寻求了紧急医疗救助，就像很多病人所做的那样。在医疗护理中，他被诊断为阵发性房颤-通过静脉药物治疗(伊布利特)恢复到正常节律。有趣的是，3年后的夏天，在长时间远离冰镇饮料和阵发性房颤之后，他又因为同样的症状进了急诊科，当时他在同一家便利店停了下来，买了同样的冰沙饮料。作者还举了很多类似的例子，患者反复发作房颤，但是都有类似冷饮的病史。鉴于目前没有人将冷饮诱发房颤作为总结，因此David的研究就显得很重要，他还给这个疾病起了一个名字，叫做ColdDrinkHeart。意味着喝冷饮或者进食冷的食物时，可能诱发心律失常，比如房颤。因此从目前已有的研究来看，如果有房颤病史，在服用冷饮时都要慎重。但是否所有的心律失常都可能诱发，目前还需要更多证据提供。https://doi.org/10.7812/TPP/19.238https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.114.303211CirculationResearch.2014;114:1453–1468https://DOI:10.3390/ijms23010006

运动后横纹肌溶解不容忽视生命在于运动—伏尔泰曾经说过，而运动也是一切生命的源泉。那么生活当中如何更健康的运动？需要我们留意。如何更健康的运动，有一些需要我们注意，其中危险之一便是运动性横纹肌溶解症，是运动致使横纹肌细胞受损使细胞内容物如肌酸激酶、肌红蛋白等释放入血所引起的临床综合症,严重者可发生肝肾等多器官功能障碍，甚至出现弥漫性血管内凝血危及生命，其中急性肾衰竭是最常见的严重并发症。哪些人可能会发生呢？马拉松，5公里负重越野，蛙跳，还有平时不太运动而突然大量剧烈运动人都是危险的，而高强度军事训练也是一个高危因素。而运动前如果身体不舒服，也可能发生，另外环境还有是否服用肌肉损伤的药物及是否存在先天性代谢病、内分泌代谢异常疾病都是可能的因素。有什么表现呢？肌肉痛，肌肉硬度增加，触肌肉“注水感”乏力，尿色变深都是可能有的。而最严重的还可能出现暂时性意识丧失，昏迷等，有的还会出现高热，大汗，神经及消化道症状。如何鉴别呢？肌酸激酶，肌红蛋白，肌酐，尿酸，尿素氮，电解质以及尿液检测都是可以考虑的，而辅助检查超声，CT，MRI也有一定的提示。其中肌酸激酶肌酸激酶超过正常高限5倍即1000U/L及以上并以CK-MM升高为主，对诊断横纹肌溶解症有意义。超过10000U/L则提示发生急性肾衰竭。肌肉损伤后的12h内CK开始升高，1-3d达峰，3-5d后开始下降。CK下降缓慢提示可能存在进行性的肌肉损伤。CK升高的幅度与运动持续时间及运动强度相关，但肌酸激酶和肾功能不全的关系不确定。尿检往往提示尿隐血试验阳性，但镜检红细胞一般小于5RBC/HPF.如何诊断呢？剧烈运动病史，肌肉不适，小便颜色加深，需要特别注意运动性横纹肌溶解的可能，其中结合CK及血肌红蛋白，小便检查则可诊断。如何治疗？早发现，早诊断，早治疗，防止病情发展是关键。方法如下：大量补液，如果肾功能正常，24小时可以补液达到10-12L，如果意识清楚，可以口服大量液体，但如果补液后小便少，需要慎重，再查原因。碱化尿液，可以利用5%碳酸氢钠碱化尿液，口服也有用，但剂量需要遵医嘱。而其它的利尿剂，甘露醇，甚至小剂量糖皮质激素和血液净化都是相应的方法，但需要结合严重程度。而是否选择肝素，是否保肝治疗都是医生的事儿了，不需要大家详细了解。如何预防呢？简而言之，身体舒服时再运动；循序渐进提前适应，不要一蹴而就；同时补充足够的水和电解质；如果运动后发现端倪或者不舒服，需要及时降温补液，同时及时诊断，检查及治疗最佳。而生命在于运动，如果我们能更健康科学的运动将更好，最后祝大家都可以健康安全的运动。参考文献：[1]运动性横纹肌溶解症研究进展.世界最新医学信息文摘,2018，18（99）35-36韩敏娜等[2]Bench-to-bedsidereview：Rhabdomyolysis-anoverviewforclinicians．CritCare,2005,9(2):158-169.Huerta-AlardfnAL，VaronJ,MarikPE．

        随着经济的发展，我们国家的生活水平也得到了很大的改善，饮食结构也有了很大的调整，同时也带来了副作用，比如满大街超重甚至肥胖的人越来越多。      读历史看三国，都不会忘记这一幕《后汉书》卷七十二〈董卓列传〉。吕布杀董卓，弃尸于市。守尸的官吏用芯子点上火放在董卓肚脐眼里，一直燃烧到天亮。小时候我一直怀疑这个可能性，但做了医生以后，越发相信其真实性，人如果太胖，腹部是最容易堆积脂肪的，如果点燃完全有可能燃烧一夜。因为脂肪含有太高的油脂。        脂肪过多，不仅堆积在腹部，皮下，甚至还可以堆积在脏器周围。其危害还是很大的。肥胖带来的炎症水平很高，可以造成血管粥样硬化加速，无论是脑血管，心血管还是周围的血管，都逃脱不了它的魔咒。其次脂肪过多存在代谢的异常，这包括糖，脂，尿酸等等都可能。随之而来的血压异常更给全身的器官带来了危害。既往言之富贵病，现在已经扩展到整个人群了。除此之外，脂肪肝，心脏压力的增大，关节的负荷增加都对全身的健康带来了危害。因此白白胖胖的人往往含有较高的脂肪量，既往是夸人家里条件好，衣食无忧。而现在也慢慢变了味儿，医学角度来看至少是的，已经慢慢成为代谢中的杀手，避之而无不及。      往事越千年，中国人受到了太多的苦难，吃不饱，穿不暖，进入新中国后，在党的领导下，我们国家在民族复兴的路上继续前进，虽然前面很多艰难险阻，但抵挡不住勤劳智慧的中国人。而我们在吃过穿过以后，也应该思考如何更健康？是永无节制的吃肉喝酒抽烟，白白胖胖，还是应该营养均衡，适当运动，保证健康的体魄。我想后者是我们大家共同的选择。毕竟新中国的建设，需要我们每一个人不断的努力，而努力的长久是需要一个十分健康的身体的。        因此，民族要复兴，吾辈当自强，首先从一个健康的饮食结构，调整我们的脂肪开始，让我们的身体变得更健康，至少要朝着健康的方向去努力。唯有如此，国家幸甚！      

    高血压患者如何进行运动？目前有专家研究何指南建议了。在此和大家分享一下，供高血压患者朋友参考。      高血压患者每天进行至少30min中等强度有氧运动（包括步行、跑步、骑车、游泳等），每周5-7天，抗阻运动每周2-3天；对于高危人群，包括靶器官损害者，就不推荐竞技运动，其它运动项目可以参加；而血压未控制者，建议暂停竞技运动；而降压药物，如利尿剂，beta阻滞剂在竞技运动项目中是禁用的；经生活方式改善（运动、饮食、戒烟等）后血压不能达标者，应启动药物治疗。      研究显示：有氧运动降低血压幅度，取决于静息血压水平；而规律运动是有效的。但当血压未控制，2级以上高血压或者靶器官损害时，不能从事任何运动，包括运动实验，先控制血压。    而运动还是建议循序渐进，尤其运动强度。即使血压控制良好的患者，部分出现血压过度反应，可以进行运动实验，建立运动心率对应过的的血压水平的关系；运动时血压控制在SBP≤220mmHg，DBP≤105mmHg以下；指南推荐中等强度有氧运动，获益与风险比最为适宜；对于伴有超重或者肥胖者，运动处方要着重于消耗卡路里，配合减少卡路里摄入来降低体重；阻力训练时避免Valsalva等动作，以免血压升高，出现头晕不适；中高危高血压患者行运动实验或者高强度运动时，要进行监测，安全第一；Beta阻滞剂会降低运动耐量当峰值运动心率不能获得，可以使用RPE取代；Alpha阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管扩张剂可引起运动后血压突然过度下降，因此终止训练时需要逐步降低强度，直到血压和心率恢复到静息水平。高血压患者应警惕运动后低血压反应，自我调节；如果出现心肌缺血，建议进一步完善检查。      总结一下，运动对血压是有好处的，但是需要我们讲究方法方式。循序渐进，结合自己的血压及身体情况是最佳的选择。毕竟我们无法让100岁的老人去跑步的，但走走还是可以的。总之适当运动，掌握度是最佳的。另外我觉得我们赵清主任讲的非常好，“循序渐进”让身体处于一个适应的过程当中，这是最好的，否则变化太大，身体不一定适应得了，只有如此，身心和运动相互结合才是最佳的。      祝大家都有一个好身体，好心情，好血压，我是上海六院心内科李永光医生。此文绝大部分摘自2022东方会OCC

    大家都知道血脂高对身体不好，但从什么时间开始控制呢？这是需要我们考虑的问题。    研究显示动脉粥样硬化早年10岁内就可启动，血脂中的LDL降低可以降低ASCVD风险。而在高危人群中，获益越大。2016年中国成人血脂异常防治指南，针对个体决定药物降脂治疗和降脂目标值。而家族性高胆固醇血症，杂合子和纯合子，早发动脉粥样硬化。因此需要及早进行服用，同时必要时进行基因检测。对于纯合子甚至可以考虑透析和肝脏移植。  研究提示早期降LDL-C治疗预防CHD获益更大，比后续再药物治疗效果更好，提示早期干预好；他汀有效且安全；FH（纯合子）患者越早启动他汀治疗获益越大。研究显示他汀广泛应用后，FH患者CHD死亡显著降低（目前模型推算，主要依据颈动脉内膜增厚程度）。  除了他汀，还有其它的非他汀治疗，对于青少年都有帮助。比如益折麦布，PCSK9抑制剂也会有帮助；而生活方式改善，热量限制和定期的有氧身体运动都是有获益的。  对于≥10岁的儿童和青少年，若LDL-c持续≥4.9mmol/L,或者持续≥4.1mmol/L,且具有与FH一致的临床表现，或经过3-6个月的生活方式干预后LDL-C仍无显著改善，启动他汀治疗是合理的。同时对于高危家族史，及早2岁时筛查是合理的。而对于中重度胆固醇血症的儿童和青少年家族也应该进行筛查。肥胖等其它代谢性危险因素患者的儿童和青少年，应空腹测量血脂。      而对医生而言，基因检测患者为FH诊断的金标准，可为患者提供明确的诊断(Yes/No)。此外在LDL-C水平相同的前提下，携带FH致病变异的个体仍有更高的心血管疾病风险，因此基因检测还可辅助临床更好的判断患者的风险和预后。另一方面，基因检测可明确患者的基因型，如纯合、复合杂合、双杂合、杂合、隐性FH等，不同基因型患者的风险和预后不尽相同，且级联筛查的模式和临床治疗方案的选择亦存在较大差别，所以这对患者及其家属以及那些表型判断有可能与其基因型不符的部分个体来说都非常重要。但基因检测也有一些社会家庭方面的影响，也不是万能的方法。毕竟有一些是多种基因突变的影响，比如SNP。但目前基因检测是医学健康方面最佳的筛查方法，因此对于怀疑的患者，可以进行基因检测。更好的指导药物治疗，建立治疗方案。      粥样硬化风险比较大，及时及早处理是合理的，可以降低心肌梗死风险。长期保持低水平LDL较临时获益更大，因此提示控制LDL，药物不能吃吃停停。胆固醇是直接动脉粥样硬化的关键因素。而帮凶是高血压，糖尿病，吸烟；帮手是情绪，PM2.5；旁观者是年龄、CRP，其它。      总之，综合管理综合控制，必要时进行相应的基因检测（当然这也需要考虑社会，家庭，是否怀孕等等方面的情况）。但无论如何，单独从医学健康角度考虑，如果血脂异常，及早的发现，控制，随访对我们的健康都是有利的。摘自2022东方会OCC  From刘静教授北京安贞医院赵水平教授湘雅  王绿娅教授  北京安贞医院。2018年JACC家族性高胆固醇血症临床基因检测专家共识解读最后一段是自己整理。

本来想做一个风险预测模型的，没想到已经被院士做好了。。。借助院士东风之力，大家可以自己算算啦，十分好用，必须给大家分享。具体网址参见下文：https://www.cvdrisk.com.cn/ASCVD/Eval

        冠心病及卒中是全世界，也是我国疾病负担的前两位，2019年我国心血管病死亡458万，占总死亡43%。2020年我国心血管病发患者3.3亿，主要决定于人口老龄化及人口增长。其中血压，胆固醇及糖尿病的增长趋势导致冠心病及脑卒中23%的额外增长。      无论城乡，我国人群血脂随着年龄增加越来越高，这和人群运动下降，腹围增加有关系。但大洋彼岸的美国已经有所变化，这和国家发展的阶段有关系。因此血脂的管理我们更需要重视。      而血脂方面，膳食“吃”是心血管疾病负担和死亡的重要危险因素。膳食指南取消胆固醇摄入上限不等于胆固醇无限制摄入。但鸡蛋与心血管疾病的关系结论目前不一致。目前世界上的研究提示不能明确鸡蛋摄入与CVD发病风险有关联。      但研究显示，鸡蛋摄入可以显著提高TC,LDL-C及HDL-C水平。但个体对膳食胆固醇反应有差异性。但该研究主要来自欧美，缺乏中国相关证据。因此急需要针对我们中国人的队列研究。于是顾院士牵头进行了相应的队列研究（针对我们中国人）。研究结果提示鸡蛋摄入与血脂水平变化有关系。每周6个鸡蛋以上，可以增加胆固醇含量。而鸡蛋摄入与载脂蛋白A1、超大和大颗粒HDL等呈正相关。而我们国家的China-PAR研究提示：鸡蛋摄入与CVD风险间可能存在U型关联。也就是3-6个/周最佳。吃鸡蛋过多或者过少都不利于身体健康。过多或者过少都会增加CVD事件风险增加。其中包括出血性卒中，缺血性卒中及冠心病。而中国慢性病前瞻性研究提示，适当增加鸡蛋摄入可以导致CVD发病风险下降。国内还有其它一些研究，在此不做展示，总之也提示鸡蛋摄入与心血管风险呈现非线性关系。      公认的总胆固醇水平与心血管疾病是有关系的，总胆固醇水平升高与冠心病和脑卒中风险增加是有关系的。血清甘油三酯也是心血管疾病的危险因素。但LDL降低时可以降低缺血性卒中风险，但随机化分析后不会增高出血性卒中风险。但开滦研究提示血脂长期变化与脑卒中相关。但增高出血风险，这个结论还需要讨论。而高甘油三酯伴腰围增大与CVD有关。因此甘油三酯高的腰围粗的人群要特别留意。        因此，鉴于以上研究，因此中国营养指南提示成年人，鸡蛋摄入量：3-6个/周。        健康的生活方式以及其它饮食在此不做讨论。但之所以鸡蛋有好处，原因在于鸡蛋含有的营养成分挺多的，因此才会出现U型的表现，但具体的机制很难深入研究和挖掘，因为成分提取不容易。但无论如何，鸡蛋摄入量，能否吃？吃多少已经给了我们答案。        感谢顾教授摘自2022OCC顾东风院士讲座

多个队列的已发表的数据研究，为我们精确地评估压力和心血管疾病之间的联系提供了可能。研究显示在一般人群中，有工作或私人生活压力的成年人患冠心病和中风的风险增加了1.1到1.6倍。虽然与吸烟、高血压、高血清胆固醇水平、肥胖或童年时期多次严重压力经历相关的风险相比，压力研究不是特别多。但成年期的压力对动脉粥样硬化斑块负担高的个体具有重要的疾病触发作用，对那些已有心脑血管疾病的人来说，压力也是预后和结局的决定因素。而应激的潜在病理生理效应包括增加心电不稳定性、心肌缺血、斑块破坏和血栓形成，导致诸如心律失常、心肌梗死、心肌病和中风等临床事件。有研究显示：情绪压力与心血管疾病的风险增加有关。而杏仁核(大脑中与压力有关的区域)成像，显示杏仁核活动预测了心血管疾病事件。杏仁核活动部分通过增加骨髓活动和动脉炎症的途径参与。这些发现为情绪压力导致人类心血管疾病的机制提供了新的见解。但只有欧洲的心血管疾病预防指南承认压力在心血管疾病总体风险高或已确诊心血管疾病的个体中是一个有临床意义的风险因素。健康生活方式的关键组成部分是养成健康的饮食模式、定期进行体育活动、避免使用烟草产品、习惯性地获得充足的睡眠以及管理压力。对于这些健康行为，有指导方针和建议。然而，在临床环境中推广可能是具有挑战性的，特别是在某些人群中，必须克服这些挑战，以促进在临床环境中更大程度地推广健康的生活方式。因此医生在门诊给予患者5A模式(评估、建议、同意、协助和安排)是为临床辅导提供一个框架。从我个人角度考虑，给予患者及时的随访和疑问解答，心理支持，提供健康帮助，对患者长期的预后改善等都是十分有帮助的。参考文献1.Effectsofstressonthedevelopmentandprogressionofcardiovasculardisease2.Relationbetweenrestingamygdalaractivityandcardiovascularevents:alongitudinalandcohortstudy3.SpecialConsiderationsforHealthyLifestylePromotionAcrosstheLifeSpaninClinicalSettings:AScienceAdvisoryFromtheAmericanHeartAssociation

糖尿病合并高脂血症表现为总胆固醇(TotalCholesterol，TC)、三酰甘油(Triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LowDensityLipoprotein-Cholesterol，LDL-C)水平升高，高密度脂蛋白胆固醇(HighDensityLipoprotein-Cholesterol，HDL-C)水平下降，是引起糖尿病血管病变的重要危险因素。临床比较常见。如何进行控制血脂，同时对血糖获益，是有指南推荐的。但中医文化博大精深，有很多推荐的方子，但因为不熟悉，在此不做讨论和阐述，但结合西药部分的研发过程，应该十分受用。下面将从饮食，生活习惯以及药物强推荐的进行阐述。饮食控制：饮食上应参照“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”的原则，另外应增加有规律的体力活动、控制体质量、戒烟戒酒、限盐等；营养药膳：很多药食同源的食材既具有辅助治疗作用，又容易被患者接受。主食多选富含膳食纤维的粗杂粮代替精米面，如燕麦、紫薯、藜麦、玉米、大豆等(1b级，强推荐);蛋白质的摄入主要选择鱼类(以海鱼为主)和大豆及其制品、低脂或脱脂奶类来供给;油脂类选用植物油;选择青瓜或西红柿代替水果、或是含糖低的水果为主(1b级，强推荐);此外魔芋、大蒜(2b级，强推荐)等食物也有辅助治疗作用；保健茶饮：普洱茶(2b级，强推荐)、六堡茶(2b级，强推荐)、绞股兰茶(2b级，强推荐)、桑叶茶(2b级，强推荐)、炒决明茶(2b级，强推荐据)等茶叶和中药茶饮都具有辅助治疗；茶类降血脂.png具体图片可以搜索hao Dai fu李永光的官方平台则可。播放图片描述，运动锻炼：60min/d持续16周的有氧运动可以有效改善糖尿病前期人群的高血糖、高血脂、低胰岛素敏感性、胰岛素抵抗等代谢异常状态(2b级)。中强度有氧运动(健步走、慢跑、太极拳等)锻炼效果优于低强度有氧运动(如散步、慢走)(1b级)。备注：提示中强度有氧运动更佳，但我个人建议结合个人身体情况；传统功法：传统功法中每周至少运动5d，每天至少运动1次，每次运动至少2遍，每次运动至少30min的八段锦具有较为明确的糖脂肥同调的作用(1b级，强推荐)。持续16周，1次/d，每次全套动作3遍的五禽戏(2b级，强推荐)具有降低血脂水平的作用;持续16周1次/d，1h/次的太极拳也有降低血脂水平，且具有维持血脂水平的作用(3b级，强推荐);5次/周，1h/次，持续3个月易筋经锻炼具有降低TG、LDL-C，提高HDL-C的作用(2b级，强推荐)。备注：我个人没有练过。。。大家不妨试试，适当运动对身体总是好的；针灸：略；有强推荐；耳穴：略；有强推荐；灸法：略；有强推荐；预防调护：应对患者积极展开健康宣教、病情讨论、饮食指导、心理疏导、观察随访等工作(1b级)。此外还应结合辨证调护，给予中医特色饮食护理；备注;心态和压力一定对健康是有影响的，因此学会自我调节，和家人朋友一起多减压，身心都将获益。单味中药：降低胆固醇为主的中药：何首乌(1a级，强推荐)；降低三酰甘油为主的中药：月见草(1a级，强推荐)；降低胆固醇和三酰甘油为主的中药：葫芦巴(1a级，强推荐)、银杏叶(1a级，强推荐)、荷叶(1a级，强推荐)、红曲(1a级，强推荐)、女贞子(1a级，强推荐)、山药(1a级，强推荐)、绞股蓝(2b级，强推荐)、黄连(2b级，强推荐)、山楂(2b级，强推荐)；降低低密度脂蛋白胆固醇的中药：葫芦巴(1a级，强推荐)、银杏叶(1a级，强推荐)、荷叶(1a级，强推荐)、黄连(2b级，强推荐)、山楂(2b级，强推荐)；升高高密度脂蛋白胆固醇的中药：银杏叶(1a级，强推荐)、山楂(2b级，强推荐)；专病专方：略；中成药：银丹心脑通软胶囊  改善指标:TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、2hPBG；证据等级:1a级，强推荐；血滞通胶囊：改善指标:TG、TC、LDL-C、HDL-C。证据等级:1b级，强推荐；糖毒清颗粒：改善指标:降低TC、TG、LDL-C、游离脂肪酸，提高HDL-C。证据等级:2b级，强推荐；参芪降糖胶囊：改善指标:降低TC、TG、LDL-C、FBG、PBG、HbA1c，升高HDL-C。证据等级:2b级，强推荐。培元通脑胶囊：改善指标:TC、TG、LDL-C、HDL-C、经动脉内膜-中膜厚度、斑块面积。证据等级:2b级，强推荐；血脂康胶囊：改善指标:TC、TG、血糖。证据等级:2b级，强推荐；蒲参胶囊：改善指标:TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、2hPBG、HbA1c、HOMA-IR、NO、ET-1。证据等级:2b级，强推荐；绞股蓝总苷颗粒：改善指标:TC、TG、LDL-C、HDL-C。证据等级:2b级，强推荐；荷丹片：TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、2hPBG、HbA1c；证据等级:2b级，强推荐；摘自：世界中医药2021年8月第16卷第16期

       上周，我在门诊时，遇到了一个独自来看病的大爷，85岁左右，失聪严重。他颤颤悠悠走进诊室，神情略有些紧张。我请大爷坐下，开始详细问病史，其实我已经习惯了面对一些年纪大的病人会提高嗓门，以便能使交流顺畅。但面前这位大爷对我的“大嗓门”并不敏感。我只好凑到他的耳边，大声“吼”着讲话。因为听力不佳，许多问题需要反复询问，问完基本情况，前前后后已经用了大约20分钟。我感觉嗓子已经吼哑，诊室外的患者竟有些还误以为我们在吵架。面对我“声嘶力竭”的询问，大爷也非常抱歉，他反复念叨第一次遇到这么有耐心的医生，但面对严重下降的听力，自己深感无能为力。看到老大爷为难的神情，我心里有种说不出的难过。接着，我问他为什么一个人来看病，孩子呢？大爷叹口气说道：自己的儿子女儿都在国外，因为疫情，已经很久没回来，自己的老伴儿身体也不好，还需要人照顾，所以只能自己一个人来医院看病了。听到这些，我的心情更加复杂，就诊结束，看着老人孤单离去的背影，我的内心不禁波澜起伏：我们身边像老大爷一样的中国老人多了，他们是伟大的无所不能的父母，宁可自己受苦，也尽量不给孩子添麻烦！但是面对日渐老去的身体，面对器官逐渐退化功能，他们又是那样的无力……        在门诊，我们会面对很多老人，其中包括很多失聪的老人。面对他们，医生能做些什么呢？如何更好地给他们看病，为他们的健康保驾护航？我认为良好顺畅的沟通是基本前提。但如何实现与听力下降的老年人的良好顺畅沟通呢？我们知道随着年龄增长，人都会渐渐老去，而随着岁月远去的不止是年龄，还有身体器官机能的下降，其中就包括我们的听力等等。在我们科的患者当中，虽然年轻人越来越多，但绝大部分都是中老年人，往往伴有听力下降。心血管疾病本身比较重，门诊和医生交流很重要，但听力下降时还听不见，听不清楚，这十分影响患者的心情和就诊质量。那么怎么办？      嗓门大一些，问题能解决。但如果嗓门一直大，用不了几个回合，医生的嗓子也就哑了，尤其每一个病人要弄清楚病史时必须详细问很多问题，这样一来，好医生一天问下来，嗓子难免吃不消，除非不好好问病史（从这个角度考虑，貌似嗓子哑不哑也是判断好医生的一个因素）。看来一直大嗓门不是长久之计，何况大嗓门儿时大家还以为是吵架，十分不利于医患和谐。也降低了患者就诊体验。      可能有人会说，患者可以佩戴助听器啊。确实，助听器能解决，但助听器的价格昂贵，不是每个人都能承受的起，这也限制了使用的普及性，至少在我们科门诊听力下降的老人用的很少。嗓门大不行，患者又不戴助听器，如何从患者口中获得病史，难倒了很多医生。有的可能随便问问，问不全病史，门诊就诊也就结束了，但这样非常不好。而有的医生问的很详细，很多，但可能要问很长时间，门口的其它患者会堆积起来，这时候门诊里面不吵架，门诊外边就要吵架了。患者就诊难，医生问病史更难，而如何又快又好的沟通更是难上加难，对于听力下降的弱势群体就诊尤其如此。候诊很长时间，还不能好好看病，这存在很大的伦理和职业素养问题。那么如何解决这个问题，是摆在我们面前的一个很严肃的问题。       而最近兴起的叙事医学也需要倾听反思和写作，如果连交流都不通畅，还如何将交流进行下去呢？确实我们面临了很多问题，反思如何解决中老年听力下降门诊交流不通畅的问题，要共情理解患者的困难，更重要的是想办法解决他，这是我们临床医生应该做的！那就开始做吧，没有人做，不代表不能解决，对吧？        于是乎，我们只能从其它方面想办法。“小蜜蜂”扩音器是否能起作用呢？就如视频讲座上用的那一种，这样门诊佩戴一下扩音器和麦，效果不知道如何？现在一人一诊间，也不存在很大的私人信息泄露问题。好，说干就干，于是我们就购买了如下的扩音器。        当遇到听力下降的患者时，“小蜜蜂”及时启用，想不到效果出奇的好，患者十分受用，纷纷表示点赞。患者们还没遇到过带麦看病的医生，也是好奇，医生自己也感觉怪怪的。但无论如何，自从带麦看病一周，门诊沟通变得十分顺畅，再也没有因为听不见而影响就诊质量的患者了。同时自从带了麦，医生也节省了本来就嘶哑的嗓子，对患者和医生双方都有利。        因此从我个人经验来看，为了更好的提高门诊交流质量，为了更好的提高门诊满意度，为了更好的反思，共情，理解弱势群体，需要医院老年人较多的相关科室配备相应的扩音器和麦，以备听力下降的患者使用，相信这也是一件善事。       关注老年人，从解决听力下降问题开始！让我们一起努力，让门诊交流更通畅，更温馨！

      在人类的历史上，我们的祖先绝大部分时间处于食物短缺的时代，数十万年的进化和选择，让人类对饥饿有了很大的忍耐力，这也包括基因层面的调整，已经适应了食物相对短缺的环境。    而随着文艺复兴，大航海时代的到来，人类的发展呈现出爆发性特性，短短几百年所创造的物质超过了既往任何一个时代甚至总和。而随着对大自然的索取越来越多，环境也逐渐越来越差，人类也吃的越来越多，身体内环境也变得越来越差，我们的身体不一定来的及适应，现代病，罕见病逐渐越来越多。        随着我们国家进入新时代，人民群众的生活水平得到了极大的提高，同时也面临着全球环境的恶化。这也导致了我们物质生活越来越丰富的同时，身体脂肪堆积的越来越多。现代的生活模式，已经改变了古代日出而作日落而息的规律性，而人类的某些惰性更助长了脂肪堆积，现在的胖子满街跑。那么是否吃的多点儿好？答案其实显而易见，少吃点儿好。那么是否有科学的证据？答案是有的。        从文艺复兴以来，科学在社会的进步方面扮演了重要作用，越来越多的科学家来努力揭开自然甚至宇宙人体的奥秘，针对吃的多好，还是吃的少些好，确实有人探索了一下。热量限制对机体健康有好处，除此之外热量限制还会延长我们的寿命，延缓衰老，防止代谢紊乱疾病的发生。从20世纪30年代以来，大量研究证实，热量限制是唯一能延长酵母，老鼠及非人类灵长类动物寿命的有效手段。通过热量限制，对炎症有抑制作用，同时颅脑损伤动物中也对神经有保护。而间歇性禁食或者周期性禁食可以预防糖尿病，癌症，心脏病及退行性神经病变。同时在人的研究当中，限制能量摄入，还可以改善肥胖，控制血压，降低类风湿性关节炎患者的炎症反应和疼痛。同时饮食的热量减少，还可以调整肠道菌群，说白了，吃的少时好的菌群就会生长繁育，吃的多，热量大，不好的菌群就会生长繁育，所谓肠道本来好好的草原变成了杂草丛生，荆棘遍布，甚是不好。临床研究发现伊斯兰斋月禁食可以使好的菌群繁育，但在人体中的研究还需要进一步探索，需要更多证据。但基础研究已经较多的证据热量限制是一种极具有潜力的饮食干预疗法，在改善机体内环境，让细胞变得更强大，减少炎症方面有重要作用，同时也导致炎症抑制，血糖血脂尿酸的改变，对身体健康，寿命延长都是有帮助的。        人类在追求健康和长寿方面是有很大的相似，历史中不乏追求长生不老药的皇帝，达官贵人，这在各国都有报道，同时在小说中也有很多描述。但其实控制饮食，少吃点儿便是最佳的最便宜的长寿处方。结合目前大家对情绪的研究发现焦虑抑郁不佳情绪对身体危害很大，因此少吃一点儿，对大自然少索取一些，同时开心一点，让自己少些烦恼将是对身体非常好的。        随着人类现代生活模式的转变，我们也很难扭转这个历史进程，现代的饮食习惯，好的留着，不好的请放弃。不是吃的多对身体就好，也不是对大自然的索取越多就越好。留着绿水青山，保持与大自然和谐相处，同时大家也适当控制饮食，不贪吃，给身体细胞一个健康的环境，这样对健康才是最好的选择。

      在人类的历史上，我们的祖先绝大部分时间处于食物短缺的时代，数十万年的进化和选择，让人类对饥饿有了很大的忍耐力，这也包括基因层面的调整，已经适应了食物相对短缺的环境。    而随着文艺复兴，大航海时代的到来，人类的发展呈现出爆发性特性，短短几百年所创造的物质超过了既往任何一个时代甚至总和。而随着对大自然的索取越来越多，环境也逐渐越来越差，人类也吃的越来越多，身体内环境也变得越来越差，我们的身体不一定来的及适应，现代病，罕见病逐渐越来越多。        随着我们国家进入新时代，人民群众的生活水平得到了极大的提高，同时也面临着全球环境的恶化。这也导致了我们物质生活越来越丰富的同时，身体脂肪堆积的越来越多。现代的生活模式，已经改变了古代日出而作日落而息的规律性，而人类的某些惰性更助长了脂肪堆积，现在的胖子满街跑。那么是否吃的多点儿好？答案其实显而易见，少吃点儿好。那么是否有科学的证据？答案是有的。        从文艺复兴以来，科学在社会的进步方面扮演了重要作用，越来越多的科学家来努力揭开自然甚至宇宙人体的奥秘，针对吃的多好，还是吃的少些好，确实有人探索了一下。热量限制对机体健康有好处，除此之外热量限制还会延长我们的寿命，延缓衰老，防止代谢紊乱疾病的发生。从20世纪30年代以来，大量研究证实，热量限制是唯一能延长酵母，老鼠及非人类灵长类动物寿命的有效手段。通过热量限制，对炎症有抑制作用，同时颅脑损伤动物中也对神经有保护。而间歇性禁食或者周期性禁食可以预防糖尿病，癌症，心脏病及退行性神经病变。同时在人的研究当中，限制能量摄入，还可以改善肥胖，控制血压，降低类风湿性关节炎患者的炎症反应和疼痛。同时饮食的热量减少，还可以调整肠道菌群，说白了，吃的少时好的菌群就会生长繁育，吃的多，热量大，不好的菌群就会生长繁育，所谓肠道本来好好的草原变成了杂草丛生，荆棘遍布，甚是不好。临床研究发现伊斯兰斋月禁食可以使好的菌群繁育，但在人体中的研究还需要进一步探索，需要更多证据。但基础研究已经较多的证据热量限制是一种极具有潜力的饮食干预疗法，在改善机体内环境，让细胞变得更强大，减少炎症方面有重要作用，同时也导致炎症抑制，血糖血脂尿酸的改变，对身体健康，寿命延长都是有帮助的。        人类在追求健康和长寿方面是有很大的相似，历史中不乏追求长生不老药的皇帝，达官贵人，这在各国都有报道，同时在小说中也有很多描述。但其实控制饮食，少吃点儿便是最佳的最便宜的长寿处方。结合目前大家对情绪的研究发现焦虑抑郁不佳情绪对身体危害很大，因此少吃一点儿，对大自然少索取一些，同时开心一点，让自己少些烦恼将是对身体非常好的。        随着人类现代生活模式的转变，我们也很难扭转这个历史进程，现代的饮食习惯，好的留着，不好的请放弃。不是吃的多对身体就好，也不是对大自然的索取越多就越好。留着绿水青山，保持与大自然和谐相处，同时大家也适当控制饮食，不贪吃，给身体细胞一个健康的环境，这样对健康才是最好的选择。

 流行病学研究提示高尿酸血症与ASCVD存在密切关联。尿酸是高等动物嘌呤代谢的终末产物，生理状态下，生成与排泄平衡；如果失衡导致高尿酸血症。但1980年代弗莱明翰等大型研究：高尿酸血症与冠心病，心血管死亡与全因死亡无因果关系。但也有其它实验研究显示：高尿酸血症通过调控炎症反应、氧化应激、胰岛素抵抗、血管内皮功能等分子信号促进ASCVD的发生发展。近年研究：别嘌醇可能改善合并高尿酸血症的冠心病，心衰，糖尿病患者临床预后，但非布司他尚存争议；但降尿酸目前研究不能证明与ASCVD之前存在因果关系；而SGLT2i可剂量依赖性降低尿酸，且可改善ASCVD预后；但需要进一步证明。而非布司他存在争论：2019年2月21日FDA发布黑框警告非布司他增加心血管死亡风险（基于CARES研究结果）因此首选别嘌醇片。2018年ESC：FREED研究提示伴有ASCVD或肾脏疾病的高尿酸血症患者，显示非布司他降低全因死亡率25%。2020年FAST研究提示针对大于60岁至少合并一项心血管危险因素的痛风患者，分别应用非布司他或别嘌醇片，两组间不良心血管事件发生率无差异。尿酸有两面性，是抗氧化剂，也调节ROS产生氧自由基，促进细胞氧化反应；因此不能太过积极降低尿酸。从指南角度来讲具体如下：对于无症状高尿酸血症患者欧美指南多不推荐药物治疗，而中国与日本持积极态度。2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南;无合并症的高尿酸血症患者尿酸大于540mmol/L时启动药物治疗。而2020版IDEA指南提示，无症状高高尿酸血症患者尿酸大于等于536mmol/L时考虑启动药物治疗。因此针对尿酸的问题，对于无症状高尿酸血症患者，不应过于积极的应用降低尿酸药物干预，应充分重视生活方式，饮食结构干预的关键作用。而SGLT-2I抑制剂值得关注。      摘自OCC2021

        血管有斑块，很大程度和血管硬化以及脂质沉积炎症有关，那么斑块如何进一步控制？能否回缩？是我们大家关心的问题。      从机制来讲，血管硬化每个人都会有，是机体自身老化的一个过程，而吸烟熬夜，肥胖，高血压，糖尿病高血脂等代谢异常以及生活习惯不好会加促该过程。机体的炎症也会如此。而血管斑块往往和脂质沉积炎症有关。稳定性不同，严重程度往往不同。        而目前研究提示，从颈部血管超声来看，斑块有低回声和高回声，高回声往往提示钙化，而低回声往往提示不是那么稳定，还没有完全钙化，但可能还有逆转的机会，已经钙化的很难再改变逆转，其它的还是可以努力的。血管CTA的检查也有类似提示，斑块是否能回缩取决于此。那么如何控制斑块？甚至让它回缩呢？低密度脂蛋白是一个关键。      临床研究及观察提示低密度脂蛋白低于1.8时斑块有逆转减小的可能，如果控制的更低，效果会更佳，但多低是一个极限？目前尚无定论。虽然不能保证每个人都能改变逆转，但确实临床很多人会有好转。因此有斑块时大家及时服用药物并达标是第一个建议。        第二个建议是改变生活习惯，生活习惯也很重要，饮食，适当运动，健康的心态都是很重要的。如果合并高血压糖尿病高血脂等疾病就需要大家进一步相应药物控制，则是最佳的选择。      但如果病变比较重，又是不稳定斑块时怎么办？这时候单独药物就不够，斑块容易破，引起相应的血管闭塞或者其他靶器官的损害，心梗或者脑梗等，取决于斑块的位置，因此比较重时是需要临床干预控制的，比如球囊扩张，支架植入等就会提上方案。      因此血管有斑块时大家不用恐慌，但也要引起重视，改变自己，药物控制是基石。希望每一个没有完全钙化的斑块都能稳定，希望每一个没有完全钙化的斑块都能回缩。

胸痛有很多种，如何鉴别？虽然胸痛有不同的症状，但严重程度不同，性质不同，规律不同。大家可以结合自我症状，进行第一时间评估。但无论如何发生胸痛，尽快就诊是很重要的，下图是胸痛的鉴别思路和一些症状，供大家参考。

临床当中总是会遇到一些沟通问题，尤其普通门诊时间紧迫时，那么如何进一步和医生沟通？如果和医生交代病情？有以下几个小建议，供大家参考。1.尊重医生。医生看一天门诊，有的能看100多，高强度的脑力劳动和体力劳动会让情绪和心情变得糟糕，因此尊重医生，一句医生您好，您辛苦了。会带来更好的沟通。2.告诉医生自己最主要的症状，尤其内科。在医生系统培训当中，主诉是很关键的，往往问诊从主诉开始，如果症状不多，首先提供给医生最主要的不舒服（症状），只有如此，医生才能更好的延伸问诊。也会让自己获益比较大。一个详细问病史的医生是一个好医生。3.让医生先问，问完自己再补充。和医生的沟通方式有两种，一种以自己讲为主，一种以医生问为主。看病时自己总是一肚子话要说，见了医生总是要全部说完，把自己的病情讲清楚，有的才愿意让医生讲话。其实这种方式就是以自己讲为主，会让自己很满意，但如果非医学人士，是很难系统讲清楚的。因此满意的同时只是自我感觉满意，并不能真正达到理论上的就诊满意（把病情提供好）。因此将问诊交给医生，是十分科学的法则，但因为科学所以才不能畅所欲言。等医生系统性问完以后，自己再补充一下医生没有问到的，自己想说的，才是最佳的交流沟通模式。鉴于医生水平和问诊情况参差不齐，因此除了病史之外，以下几方面如果医生没有问，要给医生提供一下（1.一般情况：睡眠，大小便，精神，体重情况；2.有什么基础疾病，比如高血压糖尿病高血脂等等，比如有无做过手术等；3.是否抽烟熬夜酗酒；4.有什么药物或者食物过敏；5.还有专科的一些病史；6.相应的检查报告要提供。只有如此，才是最佳的就诊交流模式。4.初诊患者必须要有体格检查。哪怕简略版，如果没有要提醒医生。因为时间短暂，很多医生可能会缺乏体格检查，如果没有做，要提醒医生，进行相应的专科体格检查是十分合理的。只有如此才能更完备。5.既往有的检查报告必须要带身边。既往的检查报告反应了既往的病情，个人的健康档案是十分重要的，国家也在努力，但每个人的详细情况自己还是留着，毕竟自己的检查报告反应的是自己当时的身体状况。为什么不给医生看呢？6.问诊结束时及时的收尾。再次感谢医生的帮助，将会让医患关系更好。毕竟在三级分诊具体严格落实之前，我们想看哪一位医生都还是能看到的。相互的尊重和理解是十分有必要的。好了，暂时就这些啦！大家就诊，尤其三级医院就诊时能够及时调整方式，只有如此才能让医生帮你看的更好，了解的更多！最后祝大家有一个好的就诊方式，正确沟通，一定会有获益！——自上海市第六人民医院心内科李永光医生建议

心衰是比较常见的疾病，而我们国家心衰患者患病率0.9%，占心血管疾病大约20%，但死亡率比较高，尤其合并糖尿病患者，其死亡率更高。        心衰的分类主要依据射血分数以及射血分数是否变化分成四类，依据不同的症状，心衰由轻到重分为4级。同时还有收缩性心衰和舒张性心衰之分，左右心衰之分。        那么如何鉴别心衰？需要综合考虑。需要结合病史，体格检查，辅助检查（心电图，胸片，心超，bnp）等。        如果已经确定了心衰，需要进一步明确心衰的病因，诱因和发病机制，排除冠心病，心律失常，高血压，瓣膜病，肺栓塞，扩心病，甲心，酒精性心肌病等。同时要进一步评估心衰的严重程度和预后。并给予相应的治疗。        在心衰药物方面，目前对心衰有效果的药物由既往的金三角变成了5朵金花（原来基础上多了ARNI和伊伐布雷定）可供选择，地高辛营养心肌等药物也可以应用，同时必要时行CRT或者ICD，而心脏移植和左室辅助装置目前因为限制比较多，应用还比较少。除了这个之外，其它方面药物还需要对容量和心率进行积极的控制，需要达标才行。同时需要结合患者个体情况进行相应的调整。并长期门诊家庭进行管理，随访。同时进行康复训练，生活方式干预，社会及心理支持，才可以达到最优化。      而针对老年心衰患者而言，变化比较快，并发症可能比较多，症状不一定典型，因此细微观察和个体化管理十分关键。      在西医治疗的基础之上，结合中药调理有时可以得到更好的效果。可以尝试。      以上是心衰的简单介绍，整体而言心衰需要我们引起重视，尽可能控制，才能使健康获益最大化。让大家一起努力，把我们身体的发动机管理好，维护好！

现在生活节奏快，压力大，催生了很多夜生活，有的是自我安排，有的是迫不得已。但无论如何，熬夜对身体危害颇多。我们从两点讲一下，具体如下。        第一，晚上11-凌晨4点之间是十分重要的阶段，熬夜容易让人记忆力下降，甚至出现精神情绪问题。有研究显示如果不好好休息，给大脑修整时间，看视频，小说，玩游戏，将会使老年痴呆蛋白会沉积在大脑里。        第二，男性熬夜者往往抽烟颇多，而部分人会有吃夜宵习惯。这往往会导致心血管疾病，心律失常暂不说之外，心脏血管就会出问题。有研究显示如果不好好改变，男性抽烟熬夜，男性高脂血症患者都是心肌梗死高危人群，十分危险。        因此健康的生活习惯非常重要，一定要保持，避免遗憾事情发生。

美阿沙坦钾片2021年在我国获得批准上市，同时目前是唯一通过更严格的杂质检测的原研ARB类药物，其分子结构获得优化，通过肝肾代谢，和AT1受体结合比较好，因此目前在ARB类中降压效果非常好。同时24小时血压也比较平稳控制。治疗两周效果已经很好，半年内降压能到14.86mmHg。随着剂量加大，降压作用也有增大的效果。副作用方面主要表现为眩晕，头痛，但整体程度比较轻微。整体而言，新的药物给大家带来了新的选择。