点点滴滴,为了您的健康打开
关注数内容数
924

陈茂盛

乌镇互联网医院

长擅长中西医结合治疗肾内科疾病,对各种原发性和继发性肾小球疾病的病理诊断与临床治疗、以及中早期慢性肾功能衰竭的“一体化”治疗积累了丰富经验,尤其对IgA肾病、膜性肾病、糖尿病肾病,狼疮性肾炎、肾病综合征,肾功能衰竭等进行了深入研究。

全部动态
文章
视频
回答
全部
肾病
膜性肾病
IGA
IgA肾病
肾病综合征
蛋白尿
肾病综合

发布了文章

天气潮湿,饮食起居调节很重要!

近期全国各地降雨比较多,天气潮湿,中医认为这样的气候类型,人体容易出现湿气。饮食方面,可以多吃些薏苡仁,山药之类的食品。空调开启除湿模式,保持环境相对干燥也很重要。

发布了文章

感冒后现“肉眼血尿”,警惕IgA肾病

如今患肾脏病的人越来越多了。肾脏病被称为“沉默杀手”,刚出现问题时往往没有明显症状,等到有症状出现往往已经很严重了。这是因为早期肾脏的代偿能力比较强,只要肾脏受损不是很严重,尚未受损的肾脏组织就会自动代偿性工作,担负起受损肾脏组织的功能。   感冒后出现“肉眼血尿”,警惕IgA肾病 23岁的小林去年刚从大学毕业,品学兼优的他很快找到了一份好工作,而就在此时祸从天降,一次感冒发烧后,早晨上厕所发现尿液呈深茶色,吓得他赶紧到医院检查,尿检发现尿蛋白达到两个+,红细胞高达1000多个。 “这种情况是发生了肉眼血尿,有很大可能性是患了肾炎。”进一步的检查表明,小林的肾功能正常,血压也是好的,双下肢及颜面部均无水肿,但是做肾脏穿刺却发现他患的是IgA肾病。 “IgA肾病的临床表现多种多样,主要是血尿和蛋白尿。很多病人有肉眼可见的血尿。一般会有一个前驱的感染,如感冒后引起免疫功能失调,出现血尿。尿的颜色较深,有的表现为泡沫尿。还有病人没有症状,体检发现镜下血尿和蛋白尿。这时候要赶紧到临床医生那里做穿刺来确诊。” IgA肾病是我国引起尿毒症最多的一种肾病,中青年易得,治疗难度相当大。这种病的症状及预后花样繁多:有的无症状只有潜血;有的发展缓慢,自我感觉不是很严重,或者无症状,5年出现肾功能异常,10年发展到尿毒症的可能性非常大;也有的是快速进展性新月体,短短几个月内就会发展到肾衰竭,一旦发现要及早治疗。 “这个患者因为发现得早,病情不是很严重,病理分级为Lee氏二级,牛津分型是M1E0S0T1C0。从中医角度讲,属于阴虚火旺型,需要滋阴降火和熄风治疗。” 予以中药治疗,再加上ACEI类药口服(注:对IgA肾病伴蛋白尿者,可用ACEI类药治疗,以达到降血压和尿蛋白,延缓疾病进展的目的)。 半个月后,小林的血尿基本消失,尿红细胞波动在20~50之间,尿蛋白仍为两个+(注:血尿治疗比较快,蛋白尿的治疗需较长时间)。到6个月的时候,血尿完全消失,尿红细胞控制在20以内,尿蛋白降为+-,半年后停服雅施达。 目前小林仍在中药调理中,尿红细胞已恢复正常,尿蛋白大部分时间是阴性,偶尔+-,治疗效果非常好。   IgA肾病分五级,中药可全程参与 IgA肾病的病理严重程度有不同的分级方法,比如LEE氏分级、Hass分级等,一般来说,级别越高,治疗效果越差。所有级别的IgA肾病患者,如果没有明显的肝功能异常、高钾血症等禁忌症,都可以用中医中药参与治疗。IgA肾病就像高血压、糖尿病等慢性病一样,是一个需要终身治疗和监测的疾病,所以即使病情缓解不用吃药了,也要定期复查。 对于IgA肾病患者,不管处于哪个病理阶段,都主张用中药全程参与,联合ACEI+ARB类药,降血压和尿蛋白,并适时采用免疫抑制剂和激素冲击治疗。很多病人经他治疗,不仅血尿和蛋白尿消失了,肾功能也长期维持稳定状态。   36岁女士无症状,体检发现新月体肾炎, 半年后肾功能正常 36岁的叶女士体检发现蛋白尿、血尿,尿蛋白两个+,红细胞有60多,血压偏高,高压140,低压 95。入院时肌酐126,说明肾功能不好,肾脏大小是好的,说明刚刚发病,尿量也是正常的,临床症状不是很严重。但是穿刺出来却是一个新月体型的IgA肾病,进展很快,入院后不久肌酐就达到了160,尿量也开始减少,每天尿量只有四五百毫升。 “这个患者之前没有任何症状,所幸体检及时发现,再晚发现可能会出现恶心呕吐、尿量减少等尿毒症的症状。” 予以激素冲击治疗,加免疫抑制剂——赛可平,给叶女士治疗。激素冲击一个疗程后病情稳定,于是停止激素冲击治疗并出院,改用口服激素加赛可平。一个月后,肌酐恢复到113,于是调整激素和免疫制剂用量,并给予中药治疗。 半年后停服激素,单用赛可平加中药治疗。目前肾功能维持正常,尿红细胞正常,尿蛋白在+到+-之间,还在随访之中。 “IgA肾病不管处于哪个阶段,只要出现肾功能异常,肌酐进展较快,在中药治疗的基础上,免疫制剂和激素都要提前介入。”新月体型的IgA肾病,表现为肾功能急剧恶化,肌酐比较高,进展还比较快,这个时候即使尿蛋白不高,也要提前用激素和免疫抑制剂,待病情稳定后再用中药治疗。 用激素或免疫抑制剂,会导致人体抵抗力下降,容易引起面部痤疮加重,出现失眠、骨质疏松,血糖升高等症状,一旦停药病情即会反复,配合中药治疗,不仅可以提高治疗效果,还能减轻激素或免疫抑制剂的副反应,延缓发展到肾衰和尿毒症的地步。

发布了文章

体检发现肾结晶怎么办?

在门诊时经常会碰到这样的B超报告单:肾脏小结晶,单肾或双肾。再看具体描述,基本上是2~3mm大小,高回声,无声影,超声科医师会称之为肾结晶。肾结晶是肾结石的先兆,是一种良性病变,碰到这种情况需要治疗吗?相信是很多患者朋友的疑问。 针对肾结晶,很多医生会告诉患者,这是肾结石形成的前期表现,要尽量多喝水,多运动,定期复查等等。你听了,也许半信半疑、一脸懵懂,这样靠谱吗?经验表明,单纯的多喝水,往往不能让肾结晶消除,有可能最终会形成结石。当然了,多喝水、多排尿,这是基本要求。除此之外,还有很多工作要做,首要的是对患者进行评估。 代谢评估:  (1)评估内容包括尿液分析(可含尿培养)、血清电解质(钠、钾、氯、碳酸氢盐)、血清钙、血清肌酐。 (2)存在已知危险因素的患者,应该进行深入的代谢评估。 危险因素包括: 年龄<18 岁;双侧或多发结晶; 结石反复发生病史(既往有两次及以上肾结石史);合并肾功能不全;合并系统性疾病(如痛风、骨质疏松、肠道疾病、甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒等)。 深入的代谢评估: 1. 完整的饮食评估   2. 血清检查:肌酐、钠、钾、氯、钙、碳酸氢盐、白蛋白、尿酸、甲状旁腺激素(血清钙升高或正常高值情况下)、维生素 D(血清钙正常低值或甲状旁腺激素升高时)。 3. 做24小时尿液排泄检查:尿量、肌酐、钠、钾、钙、镁、尿酸、草酸、枸橼酸、胱氨酸。 4. 晨尿检查:尿 PH、尿比重、尿液分析。目前,推荐留取两次24小时尿液,可以更准确地识别出代谢异常。当然,至少留取一次24小时尿液更重要、也更实用。   通用饮食措施 1. 摄水量 建议所有的患者摄入足够的水,以达到每日尿量 2.5L 2. 钙 食物中钙摄入应达到 1000~1200 mg/d。 3. 维生素D 适用于维生素D缺乏患者。 4. 动物蛋白 建议摄入适量(不超量)的动物蛋白,避免高嘌呤食物。( 5. 钠 每日摄入钠的目标值是1500 mg,不能超过 2300 mg。 6. 水果和蔬菜 富含水果、蔬菜、高纤维的饮食可以起到轻微的保护作用,避免结石形成。 7. 维生素C 不推荐每日使用1000 mg以上的维生素C补充剂,因为会增加高草酸尿症和肾结石的风险。 碱化尿液非常重要 根据治疗肾结石的经验,尽管结石的具体成分多种多样,绝大部分结石治疗需要碱化尿液。那么对于肾结晶患者而言,保持尿液减化可有助于结晶的溶解,预防肾结石的行成。碱化尿液的药物,主要有两大类:碳酸氢钠和枸橼酸盐(枸橼酸氢钾钠颗粒,枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠)。 碳酸氢钠便宜好用,但很多患者使用有胃肠道反应,长期服用往往不能耐受。枸橼酸盐类的枸橼酸氢钾钠颗粒(商品名“友来特”),效果好、易于保存,口感良好,为很多患者所接受。 枸橼酸氢钾钠颗粒(友来特)碱化尿液效果明显,能有效用于肾结石的治疗,为国内外多个行业指南所推荐。 《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(2014版): 溶解尿酸结石的方案:使用枸橼酸氢钾钠(友来特),以碱化尿液,使尿液的pH 值达到6.5-6.8 之间。 尿酸结石预防方案:碱化尿液,可以给予枸橼酸氢钾钠(友来特)1~2g,3次/d。 含钙尿路结石的预防药物预防性治疗:尽管碱性枸橼酸盐最适用于伴低枸橼酸尿症的结石病人,但是,目前认为其适应证可能可以扩大至所有类型的含钙结石患者。常用剂量为枸橼酸氢钾钠(友来特)1 ~2g,3次/d。 2015AUA(美国): 对于尿酸结石和胱氨酸结石患者,推荐使用枸橼酸制剂使尿pH值达到合理范围。对于复发性含钙结石患者和低枸橼酸尿症患者,推荐使用枸橼酸制剂。

发布了文章

膜性肾病:激素加环磷酰胺治疗,收效良好!

患者中年男性,因“反复双下肢浮肿8月”2019-07-30入院,24小时尿蛋白24600mg/24h,血浆白蛋白24.3g/L,肌酐155.9μmol/L,临床诊断为肾病综合征,肾功能异常,予以肾穿,病理报告:膜性肾病(III期)。住院期间出现一次上呼吸道感染,发热,肌酐最高到230.8umol/L;炎症控制予以激素加环磷酰胺治疗。2019-9-17住院,行第二次环磷酰胺治疗,复查尿常规尿蛋白/尿肌酐1.72g/g,肾功能肌酐102μmol/L,血浆白蛋白27.4g/L。患者水肿消退,感觉良好。

发布了文章

IgA肾病:中西医结合治疗,肾功能持续改善!

2年前发现肾功能异常,治疗不详,2019-6-25嘉兴二院住院,肾穿刺病理诊断IgA肾病(系膜增生伴球性及节段性硬化及新月体形成占26%),尿蛋白2 ;白蛋白44.3g/L,尿素10.28mmol/L,血肌酐243μmol/L,尿酸566μmol/L。予以对症支持治疗,效果不佳,来我院治疗。 2019-7-22开始强的松加赛可平,及中药治疗;2019-08-05复查:肌酐208.1μmol/L;继续原方案治疗。2019-08-19复查尿常规尿蛋白弱阳性;尿沉渣红细胞计数152.2个/μl;2019-09-16复查生化:肌酐188.1μmol/L。目前患者感觉良好,肌酐稳步下降。

发布了文章

肾性贫血治疗重大进展:Roxadusta首先在中国上市。

随着慢性肾脏病(CKD)的发病率逐年升高,肾性贫血成为治疗CKD面临的重要课题。肾功能衰竭导致人体促红细胞生成素分泌不足,加上铁、叶酸等造血原料的缺乏,是形成肾性贫血的主要原因。一种新型的口服治疗肾性贫血的药物,全球范围首先在中国上市,研究表明临床效果显著。该研究成果,分为两篇论著发表在2019-7-24的《新英格兰》杂志上,是近年来中国学者为数不多重量级文章。在非透析CKD患者中,起始的8周随机对照研究显示,Roxadusta治疗组较之安慰剂组能更加有效的纠正肾性贫血。在后续18周的开放标签研究中,Hb水平得到了稳定的保持。Roxadusta作为一种HIF-PH酶抑制剂,能通过启动HIF(缺氧诱导因子)通路,能促进铁在胃肠道、网状内皮系统和肝脏的吸收、增加骨髓前红细胞表面EPO受体、促进内源性生理浓度EPO生成,从而有效升高血浆EPO水平,达到纠正肾性贫血的效果。

发布了文章

成功治疗一例IgA肾病合并强直性脊柱炎

【诊余随笔】成功治疗一例IgA肾病合并强直性脊柱炎一中年男性患者,体检发现尿蛋白阳性7天,既往有强直性脊柱炎病史10余年,病情已控制,已停止治疗。于2018-12-20住院,24小时尿蛋白定量1354mg,“肾穿刺活检”病理表现符合IgA肾病(LeeIII级,牛津M0E0S0T0C0)。2019-1-4开始小剂量甲强龙 赛可平 中药治疗。定期复查,激素逐渐减量。2019-08-16尿常规:尿蛋白阴性(-);尿沉渣红细胞计数5.9个/μl;尿蛋白肌酐比值0.09g/g;停用甲强龙片;继续赛可平治疗。

发布了文章

IgA肾病:LeeV级,半剂量激素治疗仍然收效!

一中年男性患者,2018-11体检查肾功能肌酐146,伴有尿蛋白,收入院治疗,肾穿刺提示IgA肾病(LeeⅤ级),牛津(M0E0S1T1C1),2018-12-18查肾功能肌酐163,尿蛋白肌酐比值0.81,尿常规蛋白 ,红细胞90/ul,予以半剂量激素,中药汤剂治疗;2018-2-17查肾功能肌酐157,尿蛋白肌酐比值0.46,激素逐渐减量。2019-5-12查肾功能肌酐124,尿蛋白肌酐比值0.42,病情明显缓解。      IgA肾病是我国原发性(特发性)肾小球肾炎最常见的原因,高达50%的受累患者会缓慢进展为终末期肾病,IgA肾病进展的临床预测指标包括:血清肌酐升高、高血压、持续性蛋白排泄大于1000mg/d。在IgA肾病患者中,疾病进展的风险增加与肾活检中的组织学发现有关。这些组织学发现包括:更严重炎症性疾病的指标,例如新月体形成和除存在于所有患者中的系膜沉积物外,还存在毛细血管袢免疫沉积物;以及慢性纤维化疾病的指标,例如肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化和血管性疾病。牛津分类是一种病理学分类,可识别出与不良肾脏结局相关的几种变量(不依赖于临床特征),这些变量包括系膜增生、毛细血管内增生、节段性肾小球硬化、肾小管间质纤维化。      在肉眼血尿发作期间,IgA肾病患者可发生急性肾损伤。这通常是由急性肾小管坏死导致的,血清肌酐浓度通常在数周内可回到基线水平。然而,急性肾损伤也可表示转化为新月体性疾病,新月体性疾病需立即进行治疗。      该患者,虽然Lee分级较高,但有新月体、及肾功能损伤进展的急性因素,果断予以半剂量激素治疗,收效良好。

发布了文章

膜性肾病合并ANCA相关性血管炎肾病

【诊余随笔】68岁老太,2018.6开始出现浮肿,2018.6.21日来我科住院,行肾活检,查尿蛋白4.8g/d,诊断为膜性肾病合并ANCA相关性肾炎,予激素冲击治疗后(7.4-7.6日)改为甲强龙16mg 来氟米特10mg/d,中药汤剂治疗。激素逐渐减量,尿蛋白量稳步下降,2018-12-02尿蛋白/尿肌酐0.42g/g。今日来复诊,2019-03-03尿蛋白/尿肌酐0.11g/g;尿蛋白已经转阴,嘱甲强龙片4mg,qod;来氟米特片10mg,qd。膜性肾病合并ANCA相关性肾炎相对比较少见,2年前一个年轻女性患者予以激素冲剂加环磷酰胺治疗,已痊愈,目前已停药定期复诊。少见病尚无临床对照研究,因人而异制定个性化治疗方案,中药治疗明显减少感染发生机会,值得肯定。I'mproud,I'maTCM(TraditionalChineseMedicine).

发布了文章

梅毒相关性膜性肾病

【诊余随笔】七十老妪,大量蛋白尿水肿,肾穿刺诊断为膜性肾病,活动性梅毒,不排除梅毒相关性膜性肾病,皮肤科驱梅治疗,肾病科小剂量激素加雷公藤多甙,因舌苔极其厚腻,配合中药汤剂治疗。三个月病情逐步缓解,半年蛋白尿完全消失,血浆白蛋白正常,舌苔厚腻消失。已大半年未来复诊,上周来诊,所有指标正常,舌苔如常。中医辩证湿热内蕴,暗合西医梅毒活动?Maybe!

发布了文章

膜性肾病相关知识

膜性肾病(MN)是中老年人肾病综合症常见的病理类型之一,以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特点。但近年来膜性肾病的发病呈年轻化趋势,在浙江省人民医院肾脏病科的病房里,你会经常会发现年纪轻轻的膜性肾病患者,既有还没走出校门的小姑娘,也有刚刚参加工作不久的小伙子。膜性肾病的治疗相当棘手,首先在于对其发病原因还不太明了。近年来,M型抗PLA2R在特发性膜性肾病发病中的作用受到越来越大的关注。法国尼斯大学的Lambeau教授团队的研究发现,抗PLA2R的靶抗原PLA2R1可能存在多个抗原决定簇,从而产生多种抗原决定簇特异性的自身抗体。目前常用的针对全段PLA2R1自身抗体的检测包括了所有针对不同抗原决定簇的自身抗体,而Lambeau教授团队开发了不同抗原决定簇特异性抗体的ELISA检测方法。研究发现,患者的抗原决定簇表达与其临床特征和疾病转归存在相关性。这项研究进展显示,抗原决定簇特异性的第二代抗PLA2R的ELISA检测方法更有价值。针对不同抗原决定簇特异性的自身抗体的检测有助于更好的评价患者的临床疾病程度,并预测疾病预后,且可能作为指导膜性肾病治疗选择的重要指标。浙江省人民医院肾脏病科,是在浙江省首批开展PLA2R抗体的临床研究单位之一,在诊断和治疗MN肾病方面积累了丰富经验。我们发现用PLA2R抗体来鉴别原发和继发性膜性肾病准确性高,且抗体滴度和疾病进展、转归有密切关系。

发布了文章

膜性肾病研究进展

来自法国索邦大学的Ronco和Debiec教授近期在TheLancet杂志上发表了一篇关于膜性肾病研究和治疗新进展的综述,总结了过去13年里有关膜性肾病(MN)发病机制,诊断和治疗方面的新进展。本文编译了其中与临床较为相关的部分,供同道一起学习。    膜性肾病的流行病学和临床特征    世界范围内,成人MN的年度发病率是1个新发病例/100000人/年,也就是欧洲每年有10000个新发病例。MN可影响所有年龄和种族的患者,但是在男性中较女性中更多(性别比=2:1),发病高峰在30-50岁。年轻女性中的MN要高度怀疑狼疮的可能性。儿童中MN不常见(来自儿童的肾活检标本中MN<5%)。MN常常与乙型肝炎有关,较少与自身免疫性疾病或甲状腺疾病有关。    60-80%MN患者表现为肾病综合征,剩余的表现为无症状的蛋白尿(<3.5g/24h),其中60%会进展至完全的肾病综合征。镜下血尿发生于50%的MN患者中,但是大量血尿和红细胞管型很少见。80%MN患者起病时血压和肾小球滤过率正常。急性肾损伤少见,可能由于过度利尿导致的低血容量,急性双侧深静脉血栓形成,药物诱导的间质性肾炎或叠加有新月体性肾小球肾炎所导致。    MN是一个慢性疾病,可以自发缓解和复发。常常在起病后的头2年里,大约40%的病例能自发缓解,。预测自发缓解的因子是基线时的蛋白尿水平<8g/d,女性,年龄<50岁,起病时肾功能良好。另外2/3患者可以平分为持续存在蛋白尿但肾功能长期维持者和虽然接受免疫抑制治疗但仍进展至肾衰竭者。MN仍然是原发性肾小球肾炎中导致终末期肾脏病(ESRD)第二位或第三位的病因。    膜性肾病的病理改变    在MN早期阶段,光镜下肾小球结构正常,只能通过免疫荧光和电镜做出诊断。下一阶段是以毛细血管壁均匀增厚为特征。早期反映肾小球基底膜之间沉积物的被称为尖峰。随着疾病进展,沉积物并入肾小球基底膜,看起来似乎是免疫沉积物被吸收了。疾病进一步进展,间质纤维化和肾小球硬化便出现了。    诊断特发性和继发性MN都有赖于发现IgG颗粒样沉积在肾小球毛细血管袢。在这些沉积物中往往可见补体C3和C4。出现C1q提示继发性MN,尤其是与SLE有关。此外活检标本应常规进行PLA2R抗原和IgG亚型的染色。    电镜下,显著的损伤时上皮下电子致密物沉积,足细胞足突融合。疾病可以根据上皮下免疫复合物被肾小球基底膜围绕的程度进行分期。    确定人类膜性肾病的靶抗原和风险基因    对MN病理生理方面研究的主要进展开始于2000年早期。2002年,足细胞中性内肽酶在同种免疫性新生儿肾病中被确定为循环抗体的靶抗原。中性内肽酶相关的同种免疫性肾小球病定义了一个由母婴不相容所导致的新型的器官特异性的疾病,虽然这一疾病很少见,分析其致病机制为足细胞抗原可以导致人类MN的概念提供了证据,为日后确定PLA2R参与成人MN打下了基础。    此后许多年寻找特发性MN靶抗原的研究都不成功。在2009年-2014年期间,通过使用人类肾小球微切割,代谢组学技术和高通量技术等方法,两种足细胞蛋白被确定。    第一个主要自身抗原是M型PLA2R。在70%特发性MN患者的循环中检测到针对PLA2R的自身抗体。第二个自身抗原是THSD7A,在5-10%抗PLA2R阴性的特发性MN患者的循环中检测到针对这一蛋白的自身抗体。PLA2R和THSD7A在正常人肾小球中可以检测到,这两种抗原均与IgG4共定位于上皮下的沉积物内。    此外,洗脱于活检标本的IgG与重组的PLA2R和THSD7A起反应。PLA2R和THSD7A具有相似的结构和生化特性。识别这两种抗原的自身抗体主要是IgG4亚型。有趣的是,特发性MN患者要么对PLA2R起自身免疫反应,要么对THSD7A发生自身免疫反应,但不会同时对两种抗原起反应。这就提示PLA2R相关的MN和THSD7A相关的MN是两种独立的分子机制,这些抗原是特发性MN的主要靶点。    非足细胞抗原是继发性MN主要的作用因子。在小于5岁的儿童中确定了阳离子化牛血清白蛋白(BSA)是主要的抗原,血清抗BSA抗体(IgG1和IgG4)滴度很高。如果由于早期暴露于牛乳制品使BSA成为常见的饮食抗原,那其它的饮食和环境抗原也可能通过相似的机制导致疾病。如乙型和丙型肝炎病毒,溶酶体贮存病治疗中酶缺乏所使用的替代治疗的酶,也可能参与了继发性MN。    虽然MN不是典型的遗传性疾病,但是在大鼠和小鼠的疾病模型以及欧洲白种人中证实了遗传因素的影响,显示出单倍型HLA-B8DR3和其它HLAⅡ类免疫反应基因与MN之间较强的关联。全基因组关联(GWAS)研究报道了在欧洲白种人中6p21HLA-DQA1和2q24PLA2R1位点与特发性MN之间高度的相关性。    膜性肾病的诊断    在过去的3年里,许多关于不同病理类型中抗PLA2R抗体发生率的研究显示这些抗体是MN特异性和敏感性的生物标志物。在2014年的一篇纳入9篇文章的meta分析中,纳入了15项研究共计2212位患者,抗PLA2R抗体的特异性高达99%(95%CI96-100),敏感性达到78%(95%CI66-87)。抗PLA2R抗体未在其它肾脏病或自身免疫性疾病或健康个体中发现。抗PLA2R抗体的特异性如此之高,以至于有些临床医生要重新考虑肾活检的实用性了,尤其是在有些身体状况不那么好的老年患者和有危及生命并发症(如肾静脉血栓形成或肺栓塞)需要抗凝治疗的患者中。    继发性MN中抗PLA2R抗体发生率低,但是难以排除MN与相关疾病的巧合。在继发性MN中,与乙型肝炎病毒复制和活动期结节病有关的抗PLA2R抗体发生率升高,提示这两种与免疫紊乱有关的疾病可能诱导或提高了针对PLA2R的免疫应答。PLA2R抗原在缺乏循环抗体时也可在沉积物中检测到。对此有多种解释,包括由于对PLA2R的高亲和力从血中快速的清除抗体,免疫缓解或在发病很久之后行肾活检。检测免疫复合物中的抗原使得回顾性研究PLA2R相关的MN成为可能。相反地,在某些患者中,循环抗PLA2R抗体与沉积物中的PLA2R不相关,提示这些抗体可能不是致病性抗体。    推荐在所有MN患者中联合检测血清(抗体)和活检组织(抗原)分析。免疫复合物中PLA2R抗原的检测还是诊断原发性MN一个重要的线索,其中PLA2R通常与以IgG4为主的沉积有关。然而,免疫复合物中出现PLA2R通常报道出现在乙型肝炎病毒感染复制和活动期结节病的患者中。    抗PLA2R抗体的预测价值    过去3年中进行的许多研究显示抗PLA2R抗体水平与尿蛋白排泄量和疾病活动度有关。在自发缓解或治疗诱导缓解时抗体水平检测不到,当疾病复发时重新出现或水平升高。抗体水平还能预测预后,由于高滴度抗体水平与自发缓解或免疫抑制剂诱导缓解的风险降低有关,与非肾病综合征患者出现肾病综合征和肾功能恶化的风险增加有关。在抗体滴度最高组的患者中,开始免疫抑制治疗到缓解的时间间隔显著增加。    患者随访和治疗有效性的监测    数项研究显示在肾脏病情缓解之前数周或数月,抗PLA2R抗体部分或完全削减。在一项纳入132例严重肾病综合征给予利妥昔单抗治疗患者的合作性研究中,81例患者抗PLA2R抗体阳性,发现了5项重要的结果:    首先,虽然抗PLA2R抗体阳性的患者缓解率与抗体滴度负相关,但PLA2R相关或无关的MN患者缓解率相似。第二,在多因素分析中,6个月时抗体的完全缓解与肾功能缓解强烈独立相关。第三,完全缓解往往出现在完全性抗体耗竭之前。第四,抗体滴度降低出现在尿蛋白排泄降低之前大约10个月。第五,抗体重新出现或升高出现在肾病复发之前。从免疫性缓解到肾脏缓解数个月的时间间隔可能由沉积物重塑和肾小球毛细血管壁恢复来解释。    此外,免疫抑制结束时的抗体滴度能预测疾病复发的发生。免疫抑制剂停用5年后,58%抗PLA2R抗体清除的患者不复发,而在那些在治疗结束时仍有抗体的患者中往往复发。总之,出现或缺乏抗PLA2R抗体不能预测对免疫抑制治疗的反应,但是免疫性缓解在PLA2R相关的MN患者中是临床缓解一项强烈的预测因子。    肾移植患者的监测    由于肾移植后MN的高复发率,应该从移植之日起就开始经常检查抗体。50-80%复发性MN和所有早期复发都与抗PLA2R抗体有关。这些结果和伴有单克隆IgG3κ沉积的不典型MN复发支持抗PLA2R抗体的致病作用。相反地,某些抗PLA2R抗体滴度高的患者从不出现复发,即使组织学上也不复发。当移植后,患者IgG4型抗PLA2R抗体滴度不降低时,复发的风险似乎增加。在从头MN中(可能是一种同种免疫性疾病),血清中抗PLA2R抗体和沉积物中的PLA2R抗原的检测几乎都是阴性。    从病理生理进展到新的治疗途径    在过去的13年里MN的病理机制为治疗打开了新的大门。首先,抗PLA2R抗体滴度对挑选免疫抑制治疗的患者具有重要作用,个体化治疗的第一步。其次,非特异性免疫抑制治疗会被特异性更强毒性更小的治疗方法替代或联用。虽然有1/3持续肾病综合征的患者对治疗无应答,但抗CD20抗体(利妥昔单抗)仍是这个正确方向上的一个进步。    还需要基于特异性免疫吸附的更加特异性的表位驱动疗法。对所谓的肾炎抗原表位的分子结构知识的增长使得研究者们能设计出非肽受体拮抗剂,用作抗体衰减的诱饵。第三,临床医生应该时刻记住,即使在有应答的患者中免疫应答很迅速,完全激活和损伤足细胞仍然持续至抗体完全削减时。    因此,研发阻断C5b-9膜攻击复合物形成的补体拮抗剂和有利于肾小球毛细血管壁恢复的细胞保护疗法还充满着机会。应该加强这一领域的研究。    结论    在过去的13年里,对于膜性肾病的分子致病机制的研究进展为临床医生提供了敏感且特异的生物标志物(如血清中抗PLA2R抗体和免疫沉积物中的PLA2R抗原),为个体化药物治疗打开了大门。当设计将来有关膜性肾病的临床试验时,肾病医生必需采用这些生物标志物。

发布了文章

膜性肾病:一种新的标志性抗体被发现

特发性膜性肾病(IMN)是成人肾病综合征的常见病因,是一种器官特异性的自身免疫性肾小球疾病。表达在人类足细胞上,且与IgG4共定位表达于上皮下免疫复合物中的M型抗磷脂酶A2受体(PLA2R)是其主要的抗原。大约70%的IMN患者循环中存在针对PLA2R的自身抗体。1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A)是近年认识的另一种足细胞自身抗原,存在于欧洲和北美8%~14%的血清抗PLA2R抗体阴性的IMN患者中。THSD7A与PLA2R具有相似的结构和生化特性。有国外研究发现THSD7A相关的IMN患病率是2.6%,这些患者有较高的恶性疾病比例,提示可能的疾病关联。新的标志性抗体不断被发现,对于提高膜性肾病的诊断与治疗水平具有重要意义。

发布了文章

膜性肾病:利妥昔单抗Vs环孢素,雌雄已决?

2019年7月4日《新英格兰》杂志上一篇临床研究显示,利妥昔单抗治疗膜性肾病不劣效于环孢素,但疗效更持久,严重副作用更少。这是一项由美国 Mayo Clinic主导的开放标签、随机、多中心、非劣效临床研究,由位于北美的22家医学中心完成。 选取病人标准 年龄在18~80岁之间,肾穿刺病理诊断为膜性肾病,14天内两次24小时尿蛋白定量大于5g,经过至少三个月的足量RASi治疗尿蛋白定量下降不足50%,肌酐清楚率大于40ml/min.1.73m2。 治疗方法: 利妥昔单抗组:每次1000mg,第1天和第15天静滴。假如6个月尿蛋白定量下降大于25%,但是没有完全缓解,上述治疗再来一次,不管CD19 计数多少。假如完全缓解了,第二轮治疗就免了。假如尿蛋白定量下降小于25%,推定利妥昔单抗治疗失败,那么同样第二轮也就免了。 环孢素组:环孢素3.5mg/kg体重,分两次服用(Q12h),药物浓度控制在125~175ng/ml。假如六个月完全缓解,环孢素在两个月内减量、逐渐停药。假如六个月尿蛋白定量下降小于25%,认为是治疗失败,停用环孢素治疗。假如6个月时尿蛋白定量下降超过了25%,环孢素继续应用6个月,用到12个月时环孢素每月减量三分之一,两个月后停用。 结果 从2012-3至2015-9共筛选了182名患者,130患者进入研究,随机分为两组,各65名患者。平均年龄52岁,男性占77%。抗PLA2R抗体阳性者占74%,一例 anti-THSD7A–positive的分到了利妥昔单抗组。 在治疗24个月时,39例(60%)利妥昔治疗患者,13例(20%)环孢素治疗患者,分别达到了完全缓解或部分缓解。 在治疗24个月时,有23例(35%)利妥昔治疗患者达到了完全缓解,而环孢素治疗的患者没有1例。在这些完全缓解的患者中有18例在基线时抗PLA2R抗体阳性,治疗24个月时完全转阴。 在24个月时治疗失败的例数,利妥昔组有26例(40%),环孢素组52例(80%)。 药物不良反应 两组的药物不良反应发生率相似,没有统计学差异,利妥昔组71%,环孢素组78%。3级以上不良反应、以及严重不良反应的发生率方面,利妥昔组低于环孢素组,具有统计学差异。 结论 在治疗12个月时,利妥昔组效果不劣于环孢素组。在后续观察至24个月时,在保持尿蛋白缓解方面,利妥昔组优于环孢素组,并且前者有更低的复发率。两组的不良反应发生率相似,而利妥昔组的严重不良事件发生率低于环孢素组。 My points: 膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是成人肾病综合征常见病理类型,以肾小球毛细血管袢弥漫性增厚及上皮下免疫复合物弥漫 性沉积为主要病理特征。 膜性肾病按病因分为特发性膜性肾病(idiopathic MN,IMN)和继发性膜性肾病。 目前IMN的治疗,包括对症支持治疗和免疫抑制治疗两部分。对症支持治疗包括低盐低脂低蛋白饮食,足剂量血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂控制血压、减少尿蛋白,降脂治疗和中成药治疗等。在肾病综合征状态或肾功能恶化进展时,常需要激素加免疫抑制剂治疗,一般认为单用激素治疗无效。常用的免疫抑制剂治疗方案包括,激素加细胞毒药物(环磷酰胺比较常用),激素加钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司和环孢素A比较常用),对于难治性IMN可以选用利妥昔单抗治疗。 这篇研究由美国一流医学中心完成,发表在顶级医学期刊,实至名归,研究结果对临床具有指导意义,其研究方法也值得借鉴和学习。利妥昔单抗治疗膜性肾病似乎日益为大家接受,但如此高质量、阳性结果的临床实验毕竟不多,期待更多临床研究的证实。人种有别,基因差异,对药物的反应也不一而足,更加期待国人的临床实验早日出炉。目前,国内治疗膜性肾病他克莫司用的似乎更多,何不来个利妥昔Vs他克莫司呢?更值得期待!

发布了文章

肾淀粉样病变,一种和淀粉无关的肾脏病。

近年来,随着肿瘤的高发,肿瘤相关性肾病引起业界的重视,其中既包括实体肿瘤,也包括血液系统的肿瘤,以及浆细胞疾病引起的肾脏疾病。近期我们治疗了一例淀粉样病变(AL型),使用硼替佐米治疗24次,简要病史如下:五十余岁男性患者,发现中等量蛋白尿10个月,2018-12我科肾穿刺诊断为AL,伴有左室壁厚,心肌钙蛋白一过性升高,血清游离轻链L/K:302/8.08.给予每周一次万珂(硼替佐米)治疗,治疗12次后,血清游离轻链L/K:12.6/6.5,已经达到血液学缓解;蛋白尿1.46g,肾功能正常,TNI0.042ug/L,脑钠肽前体2240,仍有中等度肺动脉高压。2019-6完成24次万珂治疗,定期门诊复诊。2019-8-12日复诊,患者自我感觉良好,血压正常,无水肿,24小时尿蛋白定量440mg,血白蛋白39.1g/L,肾功能肌酐61.7umol/L,TNI0.029ug/L,脑钠肽前体935pg/ml。治疗达到了血液学缓解,肾脏情况稳中趋好。淀粉样变性(AL型)是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白,并沉积于组织器官,造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病,主要与克隆性浆细胞异常增殖有关,少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。AL型淀粉样变性治疗的目的是尽快达到一个充分、长期的血液学缓解,同时尽量减少不良反应,降低治疗相关死亡率。其治疗方案多来源于多发性骨髓瘤的治疗方案,近年来,硼替佐米等新型药物已成为多发性骨髓瘤治疗的重要组成部分,在AL型淀粉样变性的治疗中也取得了较好的结果。任何一种化疗方案都是有其自身风险性,在临床应用中,我们应该认识并严密监测硼替佐米的相关副作用。硼替佐米的主要毒副作用有外周神经毒性、感染、血液学毒性、胃肠道反应、急性肾损伤和心脏毒性等,其中外周神经毒性和感染的发生率最高。外周神经毒性是导致硼替佐米减量或停药的最主要的原因,由静脉注射改为皮下注射后可减少外周神经毒性的发生率,但不能完全避免其发生,临床中应密切观察,按照要求调整剂量或更改治疗方案。感染也是硼替佐米治疗过程中的常见并发症,其中带状疱疹的比例最高,治疗过程中可常规预防性口服抗病毒药物,降低感染的发生率。增强患者体质也是预防感染的重要方面,我们在治疗中有意识的加强了具有健脾益气的中药的应用,比如黄芪、党参,以及中成药百令胶囊等,对于减少感染的发生率起到了一定作用。

发布了文章

IgA肾病治疗新进展

IgA肾病(IgAN)是最常见的原发性肾小球肾炎,其成年人全球发病率至少2.5/10万每年。亚洲人群更常见。IgAN由肾活检证实以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球沉积。临床上以血尿和蛋白尿为主要表现。IgAN的发病机制IgA在肾小球系膜区的沉积是多因素作用的结果。主要机制是:肠道或者呼吸道粘膜在感染,毒物或者其他刺激的作用下,浆细胞和B细胞所产生IgA1。IgAN患者中,粘膜所产生的IgA存在较大比例的IgA铰链区的半乳糖缺陷(Gd-IgA),导致自身抗体产生,形成抗原抗体复合物,沉积于肾脏系膜区。沉积的免疫复合物导致系膜细胞增生,细胞外基质增多,释放细胞因子和生长因子(包括TGFb1),足细胞和肾小管损伤,最终导致肾功能恶化。免疫荧光研究显示肾小球局部补体C3活化与预后不良有关。IgAN的遗传相关性新观点认为IgAN是一种有很强遗传相关性的自身免疫性疾病。遗传多样性在其发生发展过程中发挥重要作用。大多数健康成人血液中存在一定水平的Gd-IgA,但只有小部分人会沉积在肾小球中致病。患者血清中Gd-IgA是疾病进展的独立相关因素。血清中高水平的抗Gd-IgA的自身抗体与患者生存率负相关。IgAN的GWAS分析已经成功鉴定出7个独立的疾病相关位点,如6p21,1q32,22q12等。这些位点和粘膜免疫、补体替代途径有关,可能参与IgAN的发生。同时,这些位点被证实和其他自身免疫性疾病有关,如炎性肠病和系统性硬化。但是,这些位点仅在约10%IgAN患者身上发现。所以,可能还有大量的疾病相关位点未被发现。同时,IgAN的易感性与地域和种族有关,提示环境和基因对疾病同样发挥作用。亚洲人群中常见,欧洲人群发生率中等,美洲人群中罕见。IgAN的诊断和预后患者一般在有明显血尿,蛋白尿或者肾功能不全时才被诊断。患者预后差异很大,一部分患者可以长期保持肾功稳定,一部分患者在诊断后10~15年进展为终末期肾病(ESRD),需要透析或者移植治疗。患者被诊断为IgAN时,如果没有蛋白尿、高血压或肾功不全,一般15年不会进展为ESRD。如果患者有明显蛋白尿、高血压,其进展为ESRD的风险为30~40%。如果患者有明显肾功能不全,其进展为ESRD的风险为50~70%。IgAN患者的蛋白尿水平一般不会非常高,如果患者有明显肾病综合征水平的蛋白尿,提示患者可能合并肾小球微小病变(MCD)或者局灶节段硬化型肾小球肾炎(FSGS)。仅有小部分IgAN患者可以达到临床缓解,提示IgAN发生可能和肾外因素有关。同时,肾移植治疗的IgAN患者,10年再发率也高达50%。IgAN的预后与诊断时的肾功能、蛋白尿水平和高血压有关,肾脏病理的硬化与预后不良明显相关。肾小球新月体也与预后不良有关。免疫荧光中肾小球的IgG共沉积也是进展为ESRD的预测因子。IgA肾病的治疗KIDGO指南推荐使用ACEi/ARB降低尿蛋白,改善肾脏功能,但是并未证明可以降低ESRD的发生。ACEi和ARB的治疗作用无明显区别,ARB的副作用相对较少。ACEi联合ARB治疗还有待进一步研究。对于ACEi/ARB治疗3~6个月以上,仍然蛋白尿≥1g/day,eGFR>50mL/minper1.73m2的患者可以考虑给予糖皮质激素治疗6个月。其他免疫抑制治疗(CTX,AZA,MMF)是否获益仍有待进一步研究。生活方式的改变。低盐饮食有利于高血压的控制。鱼油由于其心血管保护作用,被建议使用,但是其对于IgAN的治疗作用研究结果尚不一致。目前扁桃体切除的治疗研究有限,而且结果不一致,KDIGO指南不推荐。

发布了文章

激素治疗IgA肾病(LeeⅤ级),仍然有效!

一中年男性患者,2018-11体检查肾功能肌酐146,伴有尿蛋白,收入院治疗,肾穿刺提示IgA肾病(LeeⅤ级),牛津(M0E0S1T1C1),2018-12-18查肾功能肌酐163,尿蛋白肌酐比值0.81,尿常规蛋白 ,红细胞90/ul,予以半剂量激素,中药汤剂治疗;2018-2-17查肾功能肌酐157,尿蛋白肌酐比值0.46,激素逐渐减量。2019-5-12查肾功能肌酐124,尿蛋白肌酐比值0.42,病情明显缓解。IgA肾病是我国原发性(特发性)肾小球肾炎最常见的原因,高达50%的受累患者会缓慢进展为终末期肾病,IgA肾病进展的临床预测指标包括:血清肌酐升高、高血压、持续性蛋白排泄大于1000mg/d。在IgA肾病患者中,疾病进展的风险增加与肾活检中的组织学发现有关。这些组织学发现包括:更严重炎症性疾病的指标,例如新月体形成和除存在于所有患者中的系膜沉积物外,还存在毛细血管袢免疫沉积物;以及慢性纤维化疾病的指标,例如肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化和血管性疾病。牛津分类是一种病理学分类,可识别出与不良肾脏结局相关的几种变量(不依赖于临床特征),这些变量包括系膜增生、毛细血管内增生、节段性肾小球硬化、肾小管间质纤维化。在肉眼血尿发作期间,IgA肾病患者可发生急性肾损伤。这通常是由急性肾小管坏死导致的,血清肌酐浓度通常在数周内可回到基线水平。然而,急性肾损伤也可表示转化为新月体性疾病,新月体性疾病需立即进行治疗。该患者,虽然Lee分级较高,但有新月体、及肾功能损伤进展的急性因素,果断予以半剂量激素治疗,收效良好。

发布了文章

横纹肌溶解症这锅,小龙虾会背吗?

上周去浙江广播电台做了一期节目,主持人给我讲了个故事,一个女士吃了很多小龙虾后出现横纹肌溶解症、急性肾功能衰竭,问这是小龙虾引起的吗?首先,我来科普一下横纹肌溶解症。横纹肌溶解症,是指各种原因引起的横纹肌(骨骼肌)细胞受损、溶解,从而使细胞膜的完整性发生改变,肌细胞内容物(包括钾、磷酸盐、肌红蛋白、肌酸激酶和尿酸)释放进入细胞外液及血液循环导致的一组临床综合征。一般可出现肌肉的疼痛、压痛、肿胀及无力等肌肉受累的情况,亦可有发热、全身乏力、白细胞和(或)中性粒细胞比例升高等炎症反应的表现,尿外观呈茶色或红葡萄酒色尿。因本病大约30%会出现急性肾衰竭,当急性肾衰竭病情较重时,可见少尿、无尿及其他氮质血症的表现。一般轻的就自行缓解了,大凡到医院就诊的都是比较重的,每年夏季我们肾内科都会收治不少这样的病人。二、引起横纹肌溶解症的原因有哪些?横纹肌溶解症的病因十分复杂,汇总各种研究,其病因就有190余种,其中遗传性相关的病因40余种,常见的原因有过量运动、肌肉挤压伤、缺血、代谢紊乱(低钾血症、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒)、极端体温(高热、低热)、药物、毒物、自身免疫、感染等。在病理生理学机制上,主要有缺血损伤和ATP耗竭、肌浆网钙调节受损、低钾、组织氧化应激。其中肌红蛋白对于肾脏的直接损伤是导致急性肾衰竭的最直接原因。那么和我们平时生活关系比较密切的原因有哪些呢?包括剧烈运动,比如马拉松,平时不怎么运动的人突然加大了运动量等;中暑,高温天气,大量出汗、饮水又少;病毒感染,细菌感染,大量饮酒等,都是引起横纹肌溶解的常见原因。罗列的这些病因里未见小龙虾的名字,也许是处理虾的环节出了问题、也许虾变质了、也许吃虾时喝了大量啤酒等,小龙虾可能是替罪羊,也可能是胁从犯吧。第三、怎么治疗?万一有上述诱发因素,又出现了浑身酸痛、休息了也不缓解、尿色像酱油或红葡萄糖酒,尿量明显减少,那么还是第一时间去医院看看吧。要是医院化验查出了肌酸激酶明显升高,肌红蛋白尿等,基本就可以确诊了。一般输液、碱化尿液等,病情是可以较快控制的,若出现较重的急性肾功能衰竭、酸中毒等,甚至需要进行血液净化治疗。

发布了文章

糖尿病+肾小球微小病变,激素治疗一个月,尿蛋白转阴!

【诊余随笔】糖尿病 肾小球微小病变,激素治疗一个月,尿蛋白转阴!        一位74岁老太太,糖尿病史3年,下肢水肿2月,入院时肾病综合征状态,予以肾穿刺,病理考虑微小病变,3月6日开始予以甲强龙片9片治疗,加强血糖控制。近日入院复查,尿蛋白转阴,血浆白蛋白26,较前升高,水肿消失,血糖控制良好。          糖尿病合并肾病,明确病理诊断很关键,对于制订治疗方案具有很强的的指导意义!        

发布了文章

草长莺飞四月天,虚烦失眠又盗汗。长服激素伤津液,阴虚阳浮当明辨。

【诊余随笔】草长莺飞四月天,虚烦失眠又盗汗。长服激素伤津液,阴虚阳浮当明辨。        近期不少门诊病人诉夜间失眠,烦躁,手心脚心潮热,盗汗。尤其很多肾病患者需要长期使用激素(强的松或甲强龙)治疗,更加容易出现上述情况,这是为何?细辨舌苔脉相,只见舌体瘦小,舌边舌尖色红,舌苔薄白,偶有舌苔白腻,脉细或数,这明显是中医阴虚表现。      春季三四月份,人体阳气日渐升腾,正常人有时也会出现虚烦,夜寐不安,偶有失眠等。长期服用激素病人,最易出现阴虚证,加上春来阳气升腾,阴不敛阳,虚阳浮越,更加容易出现失眠多梦,盗汗等情形。此时,予以酸枣仁,制萸肉,生龙骨,生牡蛎等滋阴潜阳,则阴液得复,浮阳得制,有望寐安,汗止。

努力加载中

关注

挂号

问TA