王学栋

患者55岁女性，因“腹胀10天，发现胰腺占位5天”入院。诊治经过：患者10天前进食后出现腹胀，程度较重，持续性发作，伴有恶心，无呕吐，无腰背部放射痛，无畏寒、发热，无胸闷、心前区疼痛等异常。就诊于当地医院，行腹部超声检查提示胰头部位低回声（建议进一步检查），主胰管略增宽。来北京多家医院就诊，最后选择北京清华长庚医院王学栋医生团队，以“胰腺占位性病变”收入院。入院检查/检验结果：腹部强化CT及MRI提示：胰腺癌，肿瘤位于胰头和钩突（图中黄色虚线内为胰头癌）肿瘤标志物CA199：439.72U/mL诊断：胰腺癌术前心肺评估：肺CT未见明显异常超声心动图：先天性心脏病，房间隔缺损（中央型）房水平左向右分流，房间隔瘤样膨出；三尖瓣中量反流；二尖瓣少量反流。经心内科和麻醉科会诊后，认为患者虽合并先天性心脏病，但患者无明显心脏不适症状，活动耐量可，心脏损伤标志物无异常，无手术绝对禁忌，但存在围手术期心脏风险 经跟患者家属充分告知和沟通后，患者及家属选择根治性手术，由王学栋医生团队为其施行根治性胰十二指肠切除+扩大淋巴结清扫术术中情况：手术顺利，成功按照术前规划行胰腺癌根治性胰十二指肠切除+扩大淋巴结清扫术，彻底切除胰腺癌病灶并扩大清扫周围淋巴结，手术时间4小时，出血量50毫升术后病理：（胰头十二指肠）胰腺导管腺癌，中分化，肿瘤大小为3*2.5*2.5cm，伴坏死，可见脉管内癌栓及神经侵犯，侵透胰腺被膜并累及周围脂肪组织，未累及十二指肠及胆总管。胃断端、十二指肠断端、胆总管断端、胰腺断端及系膜切缘、主胰管切缘、送检（胆管切缘）均未见癌浸润。    自取胰腺周围淋巴结枚可见转移癌（3/32）。（16B组淋巴结）可见转移癌（2/7）。（8组淋巴结）均未见转移癌（0/3）。    轻度慢性胃炎，腺体轻度肠化。免疫组化：CK7(+)、CK19(+)、CK20(个别细胞+)、Muc-1(+)、Muc-2(-)、Muc-5AC(+)、Muc-6(灶+)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)、EGFR(2+)、HER-2(1+)、Ki67(75%+)。疾病分期术后恢复：患者术后恢复顺利，无胃瘫、胰瘘等并发症。术后第2天拔除胰肠后引流管，进清流食；术后第4天拔除文氏孔，第5天拔除胰肠前；术后第3天行平扫CT，第6天行强化CT，未见积液及动脉瘤；术后第7天拆线，第8天出院。经验总结和建议：对于胰头癌行胰十二指肠切除术一、胰颈离断位置应偏左，位于SMA矢状面，而不是SMV矢状面，原因包括：1、保证有效切缘距离；2、胰腺断端血供好，胰瘘发生率降低；3、胰管位置更利于吻合二、血管骨骼化和淋巴结清扫一定要到位，目前指南中对于胰腺癌的推荐淋巴结清扫范围是不够的，向背侧的淋巴结清扫范围建议扩大，建议清扫海德堡三角+14cd组淋巴结+16组淋巴结，原因包括：1、可有效提高R0切除率，尤其是后腹膜切缘；2、同时不增加并发症发生率和死亡率三、通过精工手术操作和精准粘膜对粘膜胰肠吻合术，最大化降低并发症发生率，保证手术有效性和安全性，该患者虽行重要血管骨骼化和扩大淋巴结清扫，但术后恢复顺利，没有出现胰瘘、动脉瘤、腹腔出血、胆漏、胃瘫、腹腔感染等任何并发症。四、通过精良的术后管理，可以加速患者康复，尽早拔除腹腔引流管并尽早恢复经口饮食。该患者术后第2天即可以进流食，第6天即拔除全部腹腔引流管，术后8天即拆线出院，恢复正常饮食。五、术后1月建议尽早辅助化疗，会有效延长术后患者生存温馨提醒：王学栋医生团队提醒各位病患，胰腺癌预后较差，一旦发现胰腺癌，应尽早就医，能通过根治性手术切除者应尽早手术，应通过精密的术前评估、精工的手术操作和精良的术后管理，以保证手术有效性和安全性，手术后辅助化疗可有效提高患者生存期。如不能直接手术切除，可先通过化疗联合其他治疗努力进行疾病转化，争取获得根治性手术切除的机会，以最大化延长患者生存期，改善生活质量。

            今日下午门诊，来了一位特殊的女士，她带着自己刚刚出生不到一周的儿子，跟我在门诊合影（上图）。患者走后，我感慨良多，思绪不禁飞到半年前。     那还是春暖花开的三月，我陪董家鸿院士门诊时碰到了这位当时怀孕近20周的妈妈，因为反复发作胆囊炎就诊。仔细询问才知，患者自怀孕后就反复发作右上腹疼痛，每天发作2-3次，每次能持续3小时，而且腹痛症状逐渐加重，腹部超声提示胆囊多发结石伴胆囊炎。更要命的是，因为反复发作胆囊炎，所有富含营养的食品都不敢吃，别人都是怀孕期间增重，她却掉了十几斤体重，每天都担心胎儿营养不良，20周的孕期也因此苦不堪言。其他多数医院知道她的情况后都建议保守对症治疗，可大部分药物都或多或少地对胎儿有副作用，因此这位准妈妈每次腹痛发作时宁肯忍着什么药也不吃，也不愿让孩子有一点风险。    当时我的孩子刚出生5个月，经历了陪孕的我深知十月怀胎的辛苦，更能体会担心孩子健康问题的焦虑，不论从医疗原则还是人文关怀，我都觉得应该尽力为她做点什么。在详细咨询了病情后，董家鸿院士当即决定，虽然孕妇的手术风险极高，但患者手术指征明确，应该积极准备手术，以根除病痛，保障妊娠的顺利进行。    快速将该患者收入院后，科室高度重视，进行了必要的术前检查，避开了一切可能影响胎儿的药物和辐射性检查，并组织了麻醉科、妇产科等相关科室进行会诊。大家对该孕妇是否必须进行手术产生了争执，毕竟是两条生命，而任何手术都存在未知的风险，哪怕是一个阑尾炎手术都有过死亡的报道，因此有医生建议只有出现胆囊结石坎顿或者穿孔等情况时，才行急诊手术。争执不下之时，董家鸿院士力排众议，他说道：“这位患者胆囊炎反复发作，不仅腹痛症状严重，而且已经明显影响到了妊娠过程和胎儿安全，因此有明确的手术适应证，我们作为外科医生应该积极的进行救治。诚然，外科手术是有一定的风险和不确定性性，但是我们应该有所担当，不能怕担责任就推病人，我们应该通过精准的手术操作和围手术期管理，最大限度提高手术的可控性，为病患根除病痛，这才是我们应该追求的。”  上图为手术中的董家鸿院士、王学栋医师    手术定在2018年3月14日，拟行“腹腔镜胆囊切除+腹腔镜超声胆总管探查术”。按照常规流程，应该现在肚脐附近“盲法”打一个洞以伸进腹腔镜，但是该患者子宫高度已经到了脐上3指，贸然从脐周打洞容易损伤子宫，于是我们改变了传统流程，改从剑突下通过“开放法”打一个洞伸入镜头，然后在镜头直视下打好其他两个洞，这样就避免了损伤子宫的风险（下图）。    之后的操作轻车熟路，20分钟不到就顺利完成了胆囊切除术，就在我们常规通过腹腔镜超声对胆总管进行扫查、准备快速结束手术时，新的问题出现了——腹腔镜超声竟然在胆总管下段发现了新的结石！这种小概率事件竟然在这名孕妇身上发生了！手术团队顿时陷入了两难，是继续进行胆总管取石？还是结束手术，待术后通过内镜进行取石？继续术中取石意味着手术时间的延长和手术风险的增加，一旦出现并发症还有可能引起“过度医疗”的嫌疑。而立刻结束手术则可将手术团队和麻醉医生承担的风险降到最低，毕竟术前并未发现胆总管结石，但这意味着患者还要再经历一次内镜取石手术。规避责任与人文关怀之间再次天人交战！手术台上容不得犹豫，关键时刻董家鸿院士再次当机立断，“继续取石，不能让这名孕妇经历二次手术！”腹腔镜超声发现胆总管下段高回声结节，直径0.6cm，后伴声影，术中诊断：胆总管结石    与麻醉俞晨医生进行简单沟通后，俞晨医生表示全力以赴，让手术团队放心手术。按照常规做法，应切开胆总管进行取石，然后在胆总管留置一根T型管，而这根管子要一直等到术后1个多月才能拔除。为了避免打开胆总管以及之后可能出现的胆管狭窄等一系列并发症，也为了避免放置T型管而影响患者妊娠质量，手术团队决定经胆囊管断端这一天然途径，利用直径只有不到3mm的超细胆道镜进行胆总管取石（下图），十几分钟后，胆总管结石被顺利取出。一次手术，一次麻醉，我们的手术团队仅通过胆囊切除术的微小创伤就一并解决了该孕妇胆囊结石和胆总管结石两个问题！剪开胆囊管前壁并置入超细胆道镜，可见较多胆泥涌出取石网篮成功取出胆总管下段结石一枚，向下探查至十二指肠乳头，网篮可通过，向上探查至左右肝管分叉处，未见残余结石。4-0可吸收线缝闭胆囊管断端标本照片：剖开胆囊可见多发结石伴胆泥        手术顺利结束，可大家的心还在悬着，因为手术结束只是第一步，孕妇手术后存在早产甚至流产的风险，而恢复出院和将来顺利分娩才是我们的目的！术后，在曹丽萍护士长带领的护理团队的悉心照料下，这位孕妇术后当天就下床活动，第2天恢复饮食后即顺利出院，没有任何并发症。由于患者的特殊性，我在之后的日子不时给她发消息询问妊娠情况，知道她正常妊娠饮食后再未出现手术前的腹痛症状，体重也在逐渐增加了，直到上周她告诉我顺利分娩产下一子，我的心才算真正落了肚。    今天，看着满脸笑容的妈妈和健康的宝宝，我的内心不禁升起从未有过的欣慰和成就感。外科医生这个职业太特殊了，要考虑的不仅仅是精研技术，更要面对责任与担当，使命与情怀！当一名技术精湛的手术匠不难，难的是当一名勇于担当、心系病患的大医！最后，衷心地祝福这对母子健康，快乐！同时也呼吁各位想要baby的“妈妈”们，我已经碰到好几例怀孕期间被胆囊结石折磨的死去活来的妈妈们，建议怀孕前一定要积极处理好胆囊结石之类的隐患，才能做到真正好“孕”！    医路坎坷，愿我们不忘初心！图为术后患者至董家鸿院士门诊复诊时合影“敢做别人做不了的手术,能治好别人治不好的病”，清华长庚肝胆胰中心在董家鸿院士的带领下正努力朝着“集萃臻美，精诚济世”的目标不断前行！术者简介：王学栋医生，肝胆胰外科博士后，清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心主诊医师，擅长肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病的精准微创手术，尤其擅长：1、肝脏、胆囊、胰腺各类良恶性肿瘤的微创根治性切除；2、微创胆囊切除术治疗各类复杂急性期胆囊结石胆囊炎，微创保胆手术治疗胆囊结石/息肉；3、腹腔镜免T管技术治疗胆总管结石；4、经皮胆道镜微创手术治疗肝内外胆管结石；5、靶向和免疫药物治疗晚期肝胆肿瘤。门诊时间：周一下午，周三上午。出诊地点：门诊楼二层。医院地址：北京市昌平区立汤路168号北京清华长庚医院（天通苑地区）

    患者54岁男性，因“胸腺瘤术后发现肝占位1月”入院。患者因“前纵膈肿物”于2018年10月15日于当地医院行“胸腔镜胸腺扩大切除术”，术后病理提示：B2型胸腺瘤，术后补充放疗28次。1月前于当地医院体检行腹部B超发现多发肝占位，考虑肝转移瘤可能，为求手术治疗来我院。强化CT提示：病变位置广泛，占据肝脏2,3,4,5,6,7,8段，侵犯肝中静脉可能。多学科讨论结果：病变性质考虑胸腺瘤肝转移可能性大，建议行ALPPS或放化疗。为追求根治性治疗效果，向家属交代治疗选择后决定行腹腔镜ALPPS，一期手术腹腔镜下局部切除S2及S3病灶（红色剪头），同时结扎门静脉右支（RPV）并于门静脉矢状部右侧离断部分肝实质；二期手术行肝脏右三区切除术。ALPPS是指联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS），常用于因剩余肝体积不足无法通过传统手术切除的较大肝脏肿瘤，但手术风险高，对术者技术要求极高。一期手术腹腔镜探查：可见突出肝表面的S3,S7,S8段病灶，S2病灶表面不可见建立腹腔镜下肝门阻断带备阻断腹腔镜超声标记S3及S2病灶（红色剪头）位置，分别局部切除切除胆囊，解剖第一肝门，游离出右肝动脉（RHA），高位游离出右门静脉（RPV）主干，注意保护尾叶肝蒂，双重hemolock夹闭RPV于镰状韧带右侧行肝实质离断，并离断发向S4的4支肝蒂，结束一期手术术后标本如上图，S3病灶直径5*4cm，S2未见明确肉眼肿瘤，病理结果：S3段病灶为胸腺瘤B2型肝转移，S2段肝脏未见明确肿瘤细胞。手术时间3小时，出血100ml术后第1天拔除胃管、尿管，进流食；术后第3天拔除腹腔引流管，无胆漏及腹腔感染。分别于术后第3天、第8天及第14天复查CT，可见肝左外叶迅速增生，右肝病灶有所缩小（上图中红色剪头为离断的S4肝蒂）左外区肝体积增生情况如上图，手术左外区肝体积98.2ml（占SLV:7.1%），术后第3天为388.1ml（占SLV：28.2%，增长295.2%），术后第8天为441.6ml（占SLV：32%），术后第14天为465.8ml（占SLV：33.2%）。患者无乙肝背景，ICGR15为2.9%，决定行二期荧光腹腔镜肝右三区切除术荧光模式下见肝表面转移病灶显示良好，同时S4荧光显像，考虑为一期手术离断4段肝蒂及肝劈离所致，正好可作为肝右三区切除的切除边界由于炎性反应，腹腔粘连严重，尤其第一肝门、第二肝门；左肝短期内快速增生导致肝门向右侧明显转位，无法显露及分离右侧肝周韧带及肝短静脉，决定行前入路肝切除闭合器离断右侧肝蒂沿一期手术肝脏离断处继续行肝实质离断，术中以荧光作为S4切除边界，由于炎性反应，肝脏断面明显渗血切肝结束后，由于炎性反应及肝脏转位，右侧肝短静脉及右肝静脉无法分离出来，为保证安全决定开腹进行上述静脉处理，去除标本后肝断面可见右肝静脉（RHV）及中肝静脉（MHV）断端切除标本，荧光模式下可见肝表面病灶及S4显影。手术时间6小时，出血800ml术后患者恢复良好，5天拔除引流管，10天拆线出院。拔管前复查强化CT见上图。总结1、腹腔镜部分ALPPS对患者肝脏及全身创伤较小，与完全肝脏离断相比，术后胆漏风险低；2、腹腔镜部分ALPPS一期术后第3天肝体积增长情况已近峰值，之后肝体积增长较慢；3、本例手术中，荧光腹腔镜可较好显示肝脏转移瘤和S4边界，有利于肝右三区切除过程中引导肝实质的离断方向；4、最后感谢MDT中心黎功主任、卢倩主任、项灿宏主任等等各位主任的指导和帮助！术者简介：　　王学栋医生，肝胆胰外科博士后，清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心主诊医师，擅长肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病的精准微创手术，尤其擅长：1、肝脏、胆囊、胰腺各类良恶性肿瘤的微创手术切除；2、微创胆囊切除术治疗各类复杂急性期胆囊结石胆囊炎，微创保胆手术治疗胆囊结石/息肉；3、腹腔镜免T管技术治疗胆总管结石；4、经皮胆道镜微创手术治疗肝内外胆管结石；5、靶向和免疫药物治疗晚期肝胆肿瘤。门诊时间：周一下午，周三上午。出诊地点：门诊楼二层。医院地址：北京市昌平区立汤路168号北京清华长庚医院

由于腹腔镜固有的的二维视野缺陷和胆道系统的高变异率，胆管损伤一直是腹腔镜胆囊切除术难以避免的并发症，也成为肝胆外科医生心中永远紧绷的一根弦。而荧光腹腔镜的出现，有助于彻底解决这一难题。术中开启荧光模式后，肝门部及肝外的所有肝胆管分支，包括变异的肝管，都会以特殊的颜色清晰呈现出来，使术者对于胆囊三角的（变异）肝胆管结构一目了然，避免因胆囊管误判而导致的胆管损伤。 荧光腹腔镜助力实现胆囊手术胆管“零”损伤，有望成为腹腔镜胆道手术的发展趋势。下面展示一例荧光腹腔镜下“安全”胆囊切除术。 急性胆囊炎患者，解剖胆囊三角 开启荧光模式，可清晰显示肝总管（CHD）和Hartmann袋，胆囊管（CD）粗大，真实性待证实 下扒显露足侧肝门组织，可清晰下方的胆总管（CBD），三管的关系已经明确，刚刚确实为粗大的胆囊管 此时便可放心、安全的离断粗大的胆囊管 标本：切开胆囊可见大量结石 术者简介： 王学栋医生，肝胆胰外科博士后，清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心主诊医师，擅长肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病的精准微创手术，尤其擅长：1、肝脏、胆囊、胰腺各类良恶性肿瘤的微创根治性切除；2、微创胆囊切除术治疗各类复杂急性期胆囊结石胆囊炎，微创保胆手术治疗胆囊结石/息肉；3、腹腔镜免T管技术治疗胆总管结石；4、经皮胆道镜微创手术治疗肝内外胆管结石；5、靶向和免疫药物治疗晚期肝胆肿瘤。门诊时间：周一下午，周三上午。出诊地点：门诊楼二层。 医院地址：北京市昌平区立汤路168号北京清华长庚医院（天通苑地区）

    下面展示一例单孔腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石，供各位病患参考和选择。    患者中年女性，因“胆囊多发结石合并慢性胆囊炎“入院，术前检查已在门诊完善，入院当天即安排手术治疗。脐周进镜，缝合悬吊胆囊底部以牵拉胆囊缝合悬吊胆囊壶腹右侧以牵拉胆囊壶腹上述两处悬吊牵拉下，胆囊三角解剖结构显露良好解剖并离断胆囊动脉充分敞开胆囊前后三角，”骨骼化“胆囊管于胆囊管汇入胆总管处左侧离断胆囊管，剥离胆囊并自脐孔取出胆囊切除标本：切开胆囊可见胆囊内大量结石术后腹壁照片，若不仔细观察，还以为病人没做过手术吧。术后6小时患者即恢复进食并下床活动，无明显疼痛不适，第二天一早即办理出院，住院时间不到24小时。总结，本法单孔腹腔镜胆囊切除术具有如下优势：1、日常腹腔镜常规器械即可完成，完全不需要借助任何额外的特殊器械；2、传统微创胆囊切除术需于腹壁打三个或四个戳孔，术后戳孔处疼痛明显，尤其是剑突下戳孔，该切口孔径较大且从此处取出胆囊时需钝性撑开切口，故术后呼吸、咳嗽或行走时可引起较重疼痛。而单孔胆囊切除术后戳孔疼痛明显减轻，对患者呼吸和行走完全没有影响；3、相比传统三孔或四孔胆囊切除术，单孔手术后美容效果更好。由于只有一个切口，且位于脐窝内，故恢复后腹壁表面几乎看不到任何切口瘢痕，达到了“无瘢痕”或“隐瘢痕”的效果；4、如果您面临着同样的疾病困惑又爱美，可以到北京清华长庚医院肝胆胰中心就诊！“敢做别人做不了的手术,能治好别人治不好的病”，清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心在董家鸿院士和魏来主任的带领下正努力朝着“集萃臻美，精诚济世”的目标不断前行！术者简介：王学栋医生，肝胆胰外科博士后，清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心主诊医师，擅长肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病的精准微创手术，尤其擅长：1、肝脏、胆囊、胰腺各类良恶性肿瘤的微创根治性切除；2、微创胆囊切除术治疗各类复杂急性期胆囊结石胆囊炎，微创保胆手术治疗胆囊结石/息肉；3、腹腔镜免T管技术治疗胆总管结石；4、经皮胆道镜微创手术治疗肝内外胆管结石；5、靶向和免疫药物治疗晚期肝胆肿瘤。门诊时间：周一下午，周三上午。出诊地点：门诊楼二层。医院地址：北京市昌平区立汤路168号北京清华长庚医院（天通苑地区）

    又到庚子年，一场瘟疫席卷全国，老师、同事和同学们纷纷奔赴前线，心中满是感动。自己专业不对口，无力支援一线，只能通过自己的专业技术努力救治身边的病人，也算是“去留肝胆两昆仑”吧。不知为什么，最近跟“梗阻性黄疸”较上劲了，跟大家分享年后连续做的三例根治性胰十二指肠切除术！疫情期间，手术减少了很多，但恶性肿瘤患者实在等不起，因此我院肝胆外科对于恶性肿瘤患者还是在努力的积极救治，但所有患者入院前均需排查新冠病毒感染并进行医学观察。疫情期间，诸多困难。1.上台医生人数不足，需要提前两天到处请人上台，由衷感谢世伟和美龙的无私支援！术后本想请大家吃火锅，到了才发现所有饭店均因疫情关门了，只能过后再补了，大家各回各家，各找各妈吧；2.血液制品极度紧张，虽然这3例胰十二指肠切除术均未大量出血，最终也没有输血，但是没有血就行胰十二指肠切除术确实存在风险预处理：于SMV右侧壁解剖出Henle干，hemolock夹闭，有助于减少kocher游离时撕扯导致的大出血，也可降低助手的显露难度肝十二指肠韧带骨骼化过程中（未完成）：该患者肝动脉系统变异，左肝动脉发自胃左动脉，肝固有动脉延续为右肝动脉，胃右动脉（RGA）已离断，胃十二指肠动脉（GDA）已悬吊待离断；肝总管已离断并夹闭；门静脉腹侧壁已显露标本去除后（后面观）：贴SMA右缘下标本，清扫至腹腔干（CA）和肠系膜上动脉（SMA）夹角处淋巴结和神经丛，考虑为乳头癌，故未剥离SMA外膜，但尽量多清扫淋巴结还是对患者有利的；清扫第16a2和16b1组淋巴结标本去除后（前面观）：可显露门静脉及肠系膜上静脉系统分支，包括脾静脉（SV）、结肠中静脉（MCV）、肠系膜下静脉（IMV）等于幽门右侧2cm断胃，感觉幽门处附近淤血，没敢保留幽门标本：剖开十二指肠侧壁可见乳头处肿瘤病变，基底呈溃疡状标本：纵行剖开胆总管见肿瘤侵犯胆总管下段术后恢复还顺利，完全没有胰瘘病理提示为壶腹腺癌，肠型，无淋巴结转移（淋巴结清扫的范围应该足够扩大了，可惜有时台下没人照相），分期较早，预后理论上应该不错这是一例肝外胆管癌，肿瘤位置恰好在胆囊管和肝总管交汇水平，是胆囊颈管癌？还是肝门胆管癌？还是远端胆管癌？好像都不太好确定，这个位置的胆管癌最尴尬，要保证胆管上、下切缘都为阴性，有时需要做肝切除联合胰十二指肠切除术（HPD）才行。该患者从影像学上考虑，胰十二指肠切除术肯定是跑不掉了，是否切肝看术中冰冻吧。关键问题是，还是没血！！！继续空口白话的感谢三位兄弟轮流上台帮忙！攒着！移除标本后（前面观，今天台下护士给力，照片质量明显提升）：患者右肝动脉发出位置极低，紧挨着GDA，恰好在肿瘤背侧走行，与肿瘤关系密切，需像做肝门胆管癌一样锐性将RHA自肿瘤分离下来移除标本后照片（后面观）：后方要清扫至肠系膜上动脉（SMA）右缘，今天的腹腔干（CA）和SMA显露的更清楚；清扫16组淋巴结时要注意保护右肾动脉（RRA）和左肾静脉（LRV），清扫深度应达前纵韧带（见前一张图）继续变异，右后肝管低位汇入CHD，断面两支肝管开口（术中快速冰冻病理结果提示肝管断端阴性），决定肝管整形将两支肝管整形为一较大开口大体病理看着还是像远端胆管癌，胆囊颈管（CD）摸着还是比较软，虽然肝管上下切缘足够，但肿瘤浸润胆管壁还是挺深的术后恢复还顺利，完全这个病理有点意思，虽然切缘足够，没有淋巴结转移，分期比较早，但有印戒细胞癌成分！查了PUBMED和万方才知道，肝外胆管系统的印戒细胞癌极为罕见，共查到5例，均行胰十二指肠切除术，其中国外3例（AJCC IIA，术后5个月主动脉旁淋巴结转移，未治疗，术后15个月死于全身转移；AJCC IIA期，术后辅助化疗，1年无复发；AJCC III期，无化疗，术后半年无复发），国内2例（均为AJCC IIB，无化疗，1例术后11个月死亡，1例术后1个月仍随访中），看来可以写篇个案，如果患者身体允许也打打化疗吧影像学考虑典型的胰头癌，本打算做术前新辅助化疗，各种原因取不了病理，不敢等待太久，科室集中讨论后领导拍板：尽快手术切除，尽量扩大清扫！继续没血！继续感谢三位兄弟轮流上台支援！啥也不说了！患者为胰头癌，且肿瘤较大，等待时间较长，先行动脉优先入路，于肠系膜上静脉（SMV）左后方解剖出肠系膜上动脉（SMA，黄色吊带，抱歉红色吊带用完了），于其11-12点方向打开动脉外膜，自足侧向头侧将SMA右半侧游离出来，未受肿瘤侵犯，探查可切除后于SMA矢状面离断胰颈（录像截图，不太清晰，意会吧）下标本过程中，解剖出胰十二指肠下静脉与第一支空肠静脉的共干，仅离断胰十二指肠下静脉而保留空肠静脉移除标本后（后面观）：分别悬吊腹腔干（CA）和肠系膜上动脉（SMA），紧贴SMA右缘（剥除外膜）进行离断和清扫，完全切除所谓“胰腺系膜”，直至SMA和CA夹角处（即德国海德堡提出的清扫边界--海德堡血管三角），此处也是胰腺癌的后腹膜切缘，术后肿瘤复发多在此处移除标本后（前面观）：动脉系统从头到足依次为左右肝动脉（LHA,RHA）,胃十二指肠动脉（GDA）, 肝总动脉（CHA），脾动脉（SA），腹腔干（CA，黄色吊带），肠系膜上动脉（SMA，黄色吊带）；静脉系统包括下腔静脉（IVC），左肾静脉（LRV），门静脉主干（PV），脾静脉（SV），肠系膜上静脉，结肠中静脉（CMV）。用光了台上所有彩带，有人说我是“吊带控”！我却在隐隐担心胰管有点细（1mm），教我如何好好吻！标本照片：后腹膜切缘（即胰腺钩突系膜处）阴性剖开肿瘤照片，胰腺切缘足够靠左还好，连续几例术后恢复都很顺利，没有胰瘘（手术三天后各引流液淀粉酶均降至100以内，生化瘘也没有，耶！），术后一周左右均拆线出院病理为胰腺导管腺癌，肿瘤挺大，且有胰周淋巴结转移，不过分期不算太晚，休养一段时间后抓紧做化疗吧总结一下这例手术：1.担心门静脉受侵重建，Cattel-Braasch和kocher分离基本做到位了，显露相对好很多；2.采取了动脉优先入路，剥离了SAM右侧外膜（11点至5点区域），根治性更好；3.保留了幽门（胰腺癌并不是保留幽门的绝对禁忌），患者术后的生活质量会更好；4.这例因为是胰腺癌，所以奔着扩大清扫去的，把能清的淋巴结基本都清了；5.小心操作，仔细止血，没血做手术丝毫不敢大意！6.术后的标本处理还是存在不少问题，各组淋巴结应该分别标记以利切片取材、数据统计和病患随访，下次再饿再累也争取把标本处理好，希望护士妹妹不要把器械收拾的那么快。。。瘟疫期间，各种困难前所未有：缺人，少血.....但清华长庚肝胆胰中心在董院士的领导下依然坚持为病患谋福祉！就像这次疫情，只要我们有技术，有制度保障，有患者的信任，上下一心，就没有什么困难不了的克服！就没有什么打不赢的仗！最后希望疫情早日结束，预祝老师及各位同袍安全凯旋！术者简介：王学栋医生，肝胆胰外科博士后，清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心主诊医师，擅长肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病的精准微创手术，尤其擅长：1、肝脏、胆囊、胰腺各类良恶性肿瘤的微创根治性切除；2、微创胆囊切除术治疗各类复杂急性期胆囊结石胆囊炎，微创保胆手术治疗胆囊结石/息肉；3、腹腔镜免T管技术治疗胆总管结石；4、经皮胆道镜微创手术治疗肝内外胆管结石；5、靶向和免疫药物治疗晚期肝胆肿瘤。门诊时间：周一下午，周三上午。出诊地点：门诊楼二层。

肝细胞癌合并门脉癌栓患者手术切除率低，即使勉强切除，预后也极差。笔者近日收治一例肝细胞癌合并门脉癌栓患者，对侧功能性肝体积不足，判断为不可切除晚期肝癌，行4个月综合治疗后成功转化并手术切除，现汇报如下。 患者为51岁男性，因“查体发现肝占位4月余”入院。入院诊断：肝癌合并门静脉癌栓；乙肝肝硬化；胆囊结石 术前强化影像学检查提示右肝弥漫性病变，癌栓位于门静脉左右支分叉处，左半肝体积415.7ml，占标准肝体积29%。考虑患者合并乙肝肝硬化，ICGR15:9.3%，剩余左半肝体积处于边缘状态，术后出现肝功能衰竭风险较高；且门脉癌栓患者切除后预后极差，极易近期内出现肿瘤复发转移。因此，入院后判断为不可切除晚期肝癌，清华长庚医院肝胆胰肿瘤MDT团队讨论后，建议行靶向+免疫+放射治疗，以降期肿瘤，从不科切除转化为可切除。 具体治疗方案：靶向：仑伐替尼，12mg/d免疫：信迪利单抗，200mg q3w放疗10次：针对门静脉癌栓 经4个月上述综合治疗后，复查影像学检查提示：右肝肿瘤范围明显缩小，左肝体积明显增大，门脉癌栓从左右分叉退缩至右门静脉主干内（红色剪头） 经计算，患者左半肝体积从415.7ml增生至661.5ml，增生率近60% 肿瘤标志物AFP和PIVKA-II降至基本正常 经再次MDT讨论，考虑综合治疗目前效果好，左肝体积足够，门脉癌栓退缩至右支主干，综合判断目前病变可切除，建议于该“窗口期”尽早手术切除。决定行腹腔镜探查、右半肝+胆囊切除术。 术中见右肝萎缩，颜色发黑，左肝代偿增生，肝脏向右侧转位 第一肝门轻度挛缩 切除胆囊后解剖出右肝动脉并离断 于后方小心解剖出左右门静脉分叉处（放疗原因导致此处炎性粘连），双重hemolock于右门静脉起始部夹闭 游离右侧肝周韧带（肝周粘连较重） 游离至右侧膈肌时间右肝顶部与膈肌关系密切，粘连严重，腔镜下无法继续分离，决定中转 中转游离右肝后肝脏全貌 降低肝门板，游离并处理右肝管 解剖第二肝门，游离并悬吊右肝静脉 CUSA结合超声刀贴肝中静脉进行右半肝切除 修补右侧膈肌 标本正面观和背面观 切开肿瘤见大部分为黄色坏死样表现 术后恢复情况： 术后第2天进流食术后第3天拔除腹腔引流管无胆漏、腹腔出血术后第10天拆线出院 术后第5天复查CT见右侧胸水（给予胸穿引流），左肝无缺血、淤血表现，门静脉左支旁可见hemolock影 术后病理：（右半肝）肝细胞癌，中-低分化，肿瘤大小为10*8*8cm及2.5*2*2cm，大部分坏死（门静脉癌栓）少许肝细胞癌 基因检测结果：基因突变：TP53，FIP1L1MMR：(-)TMB：1.03MSI：稳定PD-1：<1%PD-L1：5%CD4+PD-1+细胞：占淋巴细胞7.12%，高于参考值上限34.34%CD8+PD-1+细胞：占淋巴细胞3.40%，正常 小结： 1、靶向+免疫+放疗等综合治疗有助于将不可切除的晚期肝细胞癌患者转化为可切除；2、希望借助靶向+免疫+放疗等综合治疗，能进一步改善肝细胞癌并门脉癌栓患者的远期预后，尚需进一步随访与观察。 术者简介：王学栋医生，肝胆胰外科博士后，清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心主诊医师，擅长肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病的精准微创手术，尤其擅长：1、肝脏、胆囊、胰腺各类良恶性肿瘤的微创手术切除；2、微创胆囊切除术治疗各类复杂急性期胆囊结石胆囊炎，微创保胆手术治疗胆囊结石/息肉；3、腹腔镜免T管技术治疗胆总管结石；4、经皮胆道镜微创手术治疗肝内外胆管结石；5、靶向和免疫药物治疗晚期肝胆肿瘤。 门诊时间：周一下午，周三上午。 出诊地点：门诊楼二层。