刘传绪

       淋巴结肿大原因有感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等。1、感染：包括急性感染（例如细菌、病毒以及真菌感染）或慢性感染（结核性淋巴结炎、非结核分枝杆菌等）。感染部位往往有对应引流部位的淋巴结肿大。比如，咽喉炎、牙龈炎可导致颌下、颈部淋巴结肿大；儿童及青少年颈部淋巴结肿大尤其关注传染性单核细胞增多症，是一种由EB病毒（Epstein-Barr 病毒） 急性感染引起，其特征可能是颈部淋巴结明显肿大，发热，咽痛，外周血有异形淋巴细胞；全身性淋巴结肿大是人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染的早期症状，这种病毒会导致获得性免疫缺陷综合症 (AIDS)、其他病原体感染和继发肿瘤发生；有结核高发区接触史的患者要警惕结核病导致的淋巴结肿大。2、自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等风湿性疾病可能有全身淋巴结肿大。3、恶性肿瘤：包括各种淋巴瘤；急慢性白血病；实体肿瘤淋巴转移（肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、鼻咽癌等）。4、其他：郎格罕组织细胞增生症、结节病、Castleman病、坏死性淋巴结炎、Rosai-Dorfman病、川崎病、木村病等。       淋巴结肿大诊断与鉴别诊断（图2）：1、淋巴结肿大累及范围：一个区域淋巴结肿大也称局限性淋巴结肿大，多见于特定引流区的感染及恶性肿瘤转移，应按淋巴引流区域寻找原发病灶。两个区域以上淋巴结肿大，要考虑为全身性淋巴结肿大，多见于急慢性感染、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、白血病、结缔组织病等。2、伴随症状可以对淋巴结肿大的病因提供重要线索：淋巴结肿大伴疼痛，多为急性炎症引起，常有局部红、肿、热、痛等炎症表现；而无痛性、质地硬的淋巴结肿大常见于淋巴瘤、恶性肿瘤淋巴转移等。3、排除感染和自身免疫等引起的淋巴结肿大的原因，对疑似肿瘤性淋巴结肿大（无痛性、质地硬、不可推动；B超提示淋巴结皮髓质结构不清、长短经比例失衡；年龄>40岁）的患者需进一步行淋巴结活检（优选淋巴结完整切除活检，次选粗针穿刺），病理明确是否是恶性肿瘤，是哪个类型的恶性肿瘤。同时寻找肿瘤的原发灶，如左锁骨上淋巴结肿大要怀疑消化道肿瘤可能，右锁骨上淋巴结肿大要怀疑肺癌（为什么呢？与淋巴液引流密切相关，左侧收集食管、胃等消化器官的淋巴液，右侧收集气管、肺等处的淋巴液，图3和4）。       一项行淋巴结活检患者不同类型病变统计研究中，最终诊断淋巴瘤的比例超40%（图5，Indian J Pathol Microbiol. 2013 Apr-Jun;56(2):103-8.）。显然淋巴结肿大并不等于淋巴瘤，但淋巴瘤在淋巴结肿大病因中排名前列，仍需引起足够的重视，及时就医，听从专业医生的建议是非常重要的，从临床症状和体征、检验、影像学检查往往能够提供诊治的方向，必要时需行淋巴结活检，因为组织病理检查才是诊断肿瘤的金标准。

最新一期BLOOD报道:血液恶性肿瘤表达高水平的CLEC2D（CD161的抑制性配体)。人CD161单克隆抗体破坏CLEC2D-CD161相互作用可增强T细胞和NK细胞介导的免疫。这一发现强调了血液恶性肿瘤和免疫系统之间复杂的相互作用，为免疫治疗干预开辟了新的途径，有可能为靶向免疫治疗方法铺平道路。深入了解这些机制对于推进治疗策略开发至关重要。

甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂，与叶酸差异仅在N10上的NH上的氢改为甲基(CH3)，以及环上C4酮基改为氨基(NH2)，故可与叶酸竞争阻止尿嘧啶透过叶酸转移一个甲基形成胸腺嘧啶，进而发挥抗肿瘤作用，因其能透过血脑屏障，在中枢淋巴瘤的治疗和高危淋巴瘤的中枢预防中发挥重要作用，临床上管理大剂量甲氨蝶呤的毒性，做好预测和预防显得尤为重要，EHA(欧洲血液学会)关于甲氨蝶呤毒性的预测和预防建议可供参考。

淋巴结是人体重要的免疫器官之一，在人体抵御疾病的过程中发挥重要作用。淋巴结结构：表面有薄层被膜，数条输入淋巴管穿过被膜通入被膜下淋巴窦。淋巴结分为皮质和髓质两部分，皮质为B细胞区，包括初级、次级滤泡，可见生发中心，套区和边缘区；副皮质区位于皮质的深层为T细胞区。髓质由髓索及其间的髓窦组成（图1）。正常的淋巴结呈扁平状，质地软，皮髓质结构清晰，长径一般不超过15mm，短径一般不超过10mm。图1. 淋巴结的结构淋巴结的功能：（1）过滤淋巴液：病原体侵入皮下或粘膜后，很容易进入毛细淋巴管回流入淋巴结。当淋巴缓慢地流经淋巴窦时，巨噬细胞可清除其中的异物，如对细菌的清除率可达99%，但对病毒及癌细胞的清除率常很低。（2）进行免疫应答：抗原进入淋巴结后，巨噬细胞和树突细胞可捕获与处理抗原，使淋巴细胞发生转化与成熟。淋巴结内细胞免疫应答（T细胞）和体液免疫应（B细胞）答常同时发生，以哪一种为主视抗原性质而定。淋巴结的功能类似过滤器，每一组群淋巴结收集相应引流区域的淋巴液，如颈部淋巴结收集鼻、咽、喉等处的淋巴液；锁骨上淋巴结群左侧收集食管、胃等消化器官的淋巴液，右侧收集气管、肺等处的淋巴液；腋窝淋巴结群收集乳腺、上肢等处的淋巴液；腹股沟淋巴结群收集下肢及会阴部的淋巴液（图2）。图2. 淋巴结对应的引流区淋巴结按其位置可分为浅表淋巴结（颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等）和深部淋巴结（纵隔、腹膜后、盆腔等）。了解淋巴回流和淋巴结对应的关系，对于判断原发病灶的部位及性质有重要临床意义（图3和4，图片来自AMBOSS）。图3. 浅表区域淋巴结与疾病的关系图4. 深部区域淋巴结与疾病的关系