潘俊杰

许多你经常看到的所谓医学科普竟然是假的？2021年3月16日晚上第二届“315+E云打假健康科普晚会”全网直播，中国互联网联合辟谣平台、中国医师协会健康传播工作委员会、中国家庭报、腾讯较真平台联合发布年度十大健康谣言！      本人有幸代表启航团（启航新健康博士专家团）参加葛均波院士领衔的十人辟谣团专业打假和邓亚萍领衔十人团队权威发布！！敬请观看。

近一年多来，网上盛传XX电视台报道“一个打磨探头往返一下，就能清除心脏血管内的斑块”的技术，经常有患者和身边的朋友问我，“潘医生，这项技术这么好，我的血管堵塞能不能用这个方法疏通一下？”今天，我们就这个话题一起来聊一聊。 要回答这个问题，首先要了解这项技术是什么？查阅国内外相关资料，与这种“一个打磨探头往返一下，就能清除心脏血管内的斑块”的技术最为接近的是冠状动脉旋磨术和定向冠状动脉内斑块切除术。 关于冠状动脉旋磨这项技术，我在《怎样才能让药物球囊手术效果更好？》一文中有所描述，主要的原理是用镶有钻石的坚硬旋磨头高速旋转，将严重钙化的斑块打磨成5 um左右的细小颗粒，这些颗粒由身体系统所清理。这项技术主要的作用是把被严重钙化斑块堵塞的血管打磨平整，以利于支架与血管贴合，是严重钙化血管安装支架前的准备。由此可见，冠状动脉旋磨术并不是网上盛传的那项技术。 再来看定向冠状动脉内斑块切除术。这项技术需要使用定向性冠状动脉旋切导管，它由切刀筒、可旋转式圆形切刀、旋转驱动导管、支撑球囊、鼻式头部和导丝组成。从工作原理来看，定向冠状动脉内斑块切除术与网传的那项技术非常相似。仔细对比网上的视频和博客（如图，链接见附注）中的器械及工作原理，与飞利浦公司网站上的Phoenix旋磨系统宣传视频，有许多相似之处。但是，网传视频上并未见XX电视台的台标，而是标注着“FB.COM/NEXTOBSERVER”。而关键中的关键是——视频中讲述的并不是如何消除斑块，而是微创消除和取出尿路结石！显而易见，这是移花接木之作。 我们再来进一步了解一下定向冠状动脉内斑块切除术是否能在未来真正达到微创消除斑块、避免安装支架的可能性。研究资料显示，定向冠状动脉内斑块切除术自1986年由Simpson等人发明后，由于钙化血管僵硬阻力较大，切刀筒常常不能到达病灶处，或是由于斑块坚硬，切刀不能切掉病变组织，临床应用效果并不理想，到目前为止没有为大多数心脏介入医生所接受。而Phoenix动脉旋切系统目前主要用于膝部的外周血管，效果尚有待观察，短时间内不太可能应用于心脏血管消除斑块。 由此可见，所谓的“一个打磨探头往返一下，就能清除心脏血管内的斑块”的技术是杜撰出来的。 附注： 1、网传XX电视台报道“一个打磨探头往返一下，就能清除心脏血管内的斑块”的技术视频网址： https://v.youku.com/v_show/id_XNDIyNTg3MjU1Ng==.html。 2、网传XX电视台报道“一个打磨探头往返一下，就能清除心脏血管内的斑块”的技术微博网址： http://blog.sina.com.cn/s/ blog_4e4f30020102z8q2.html。 3、Phoenix旋磨系统网络视频网址：https://v.qq.com/x/search/?q=%E6%97%8B%E7%A3%A8%E5%AF%BC%E7%AE%A1%E7%9A%84%E6%92%A4%E6%8D%A2&stag=0&s martbox_ab=。 4、飞利浦公司关于phoenix动脉旋切系统的介绍网址：https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HCIGTDPHXAS/phoenix-atherectomy-system-hybrid-atherectomy-system。

      心脏支架，想必大家都已经非常熟悉，上世纪80年代在欧美上市，国内在90年代早期引进了这一技术，而且随着医学家们的不断钻研，最新一代的药物支架设计和工艺非常成熟，严重狭窄的心脏血管在心脏支架手术之后可以重新获得血管通畅，挽救了许许多多人的生命。但心脏支架对于人体来说毕竟是一个异物，于是本世纪初德国医生发明了药物球囊。       药物球囊，就是携带着与药物支架相似药物的球囊。心脏微创介入手术时，与药物支架相似的是，医生都要先对狭窄和堵塞的血管进行预处理，也就是大家说的疏通血管，不同的是——药物支架最后留在人体血管内起支撑作用，而药物球囊在与病变血管贴合作用大约60秒钟时间、在所携带药物与血管充分作用之后就撤出人体外，不在人体内存留异物。目前大量研究显示，在支架内再狭窄、小血管病变（血管直径≤2.75mm）、分叉病变等情况时，药物球囊较药物支架更具优势。药物球囊示意图        那药物球囊有哪些优势呢？从国内外这些年的研究数据和笔者的使用经验来看，主要的优势有以下几点：  一、不存留异物，心脏微创介入手术后需要服用双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）的时间大大缩短，使用药物只需联合使用1～3个月；而药物支架植入之后则一般需要12个月。  二、出血风险低，由于所需要联合服用阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）的时间很短，出血风险大大降低，适用于那些高出血风险的人群。  三、心脏血管严重狭窄合并外科疾病需要手术，冠心病血管严重狭窄需要介入手术，支架手术后至少需要12周才能外科手术，而药物球囊手术后最短只要1个月即可接受外科手术（注：外科紧急手术除外）。  四、血管弹性保留更好。血管狭窄后植入支架，血管狭窄得到解决，危险得以解除，但存留支架的血管弹性有所下降，特别是长支架和多个支架植入的情况，而支架内再狭窄在原位置再次植入支架的更是弹性明显下降。药物球囊由于不存留异物，血管弹性保留更优，这也是支架内再狭窄首选药物球囊治疗的重要原因。        药物球囊这么多优势，是不是任何什么情况的血管严重狭窄都选用它呢？答案是否定的。在严重狭窄的血管微创介入时，医生会对病变进行预处理，如果血管残余狭窄＞30%，或是血管形成严重夹层影响血管血流，这时药物球囊就得靠边站了，需要用药物支架来解决上述问题。  

读过潘医生《冠状动脉造影和支架手术的前世和今生》这篇文章的朋友们一定还记得，2003年药物洗脱支架上市后冠心病的治疗进入新纪元，目前广泛使用的第三代药物支架血管再狭窄率只有3～5%。虽然到目前为止没有发现药物支架植入后的明显不良反应和副作用，但是毕竟是一种异物植入。医学家们继续探索不残留金属的冠心病严重血管狭窄的方法，主要的方法有两种：一种是把携带药物的金属架子材料进行改良，采用生物可吸收的架子，即生物可降解支架；另一个方法是把药用某种方法带进血管，撤出所有设备材料，这就是药物球囊。 早在2012年，国外就已经批准生物可降解支架上市。但是近些年的临床观察发现，生物可降解支架疗效并不优于药物金属支架，甚至存在更高的血栓风险。出于安全考虑，2017年9月雅培公司宣布已上市的可降解支架退市，全球首个能完全被人体吸收的血管支架项目或将宣告失败。 药物球囊最早是HarveyWolinsky提出来的，但当时的相关技术条件不成熟，以至于在动物和人体研究中并不能取得很好的效果。2004年，德国医生BrunoScheller改良了这一技术，并取得了不错的效果。2008年获美国FDA批准，2015年经我国SFDA批准在国内上市。 综合目前关于药物球囊上市后临床观察数据，目前药物球囊的使用取得良好的临床疗效，特别是以下这几种情况： 1、原有的支架内发生再次狭窄堵塞：虽然新一代支架再狭窄发生率只有3-5%，但再狭窄后再次植入支架常常疗效不好，而药物球囊则是支架内再狭窄最优选择，大量数据都支持支架内再狭窄采用药物球囊； 2、小血管病变：小血管病变（血管直径≤2.75mm）支架植入后再狭窄发生率高，目前数据显示药物球囊疗效更好； 3、分叉病变：血管分叉处狭窄，以往常常采用的是双支架术（如Crush或Culotte术式），手术操作比较复杂，手术后支架内再狭窄发生率也比较高。而主支植入药物支架、分支采用药物球囊，可以大大简化手术方式，减少手术时间，目前数据也显示这一术式更有优势。此外，单纯分支血管严重狭窄，为了避免影响主支血管，药物球囊是非常好的选择。 4、高出血风险或近期需要外科手术患者：冠心病需要常规药物治疗，支架手术后需要双联抗血小板（通常是阿司匹林+氯吡格雷）一年，即使是需要外科手术或是具有高出血风险，一般也需要阿司匹林+氯吡格雷服用3个月。但药物球囊手术之后，联合服用阿司匹林+氯吡格雷时间最短为4周，4周后可以停用进行外科手术。 5、其他：大血管病变，慢性闭塞病变，目前也有一些研究支持采用药物球囊治疗，数据显示与支架植入效果相当或更优。 综上所述，药物球囊是冠心病治疗时替代药物支架的一种方法，目前国内外各个心脏中心均已经积累了比较多的经验，逐渐在药物支架应用的场景采用药物球囊治疗，从目前的的研究和观察数据来看，药物球囊可以替代药物支架的大多数应用场景。当然，采用药物球囊治疗冠心病时，如果冠状动脉严重狭窄处经过扩张后，血管出现较严重夹层、血流受限，或者经过耐心细致的预处理仍残留＞30%狭窄，还是需要植入药物支架的。

在之前的文章中，潘医生和大家讲了冠心病的概念和沿用至今的WHO（世界卫生组织）临床分型，很多朋友对怎么诊断冠心病非常感兴趣，今天我们一起聊聊如何诊断冠心病。1、胸闷、胸痛等心绞痛症状是冠心病重要的线索和依据，通过仔细辨别症状部分典型的患者可以判断出其冠心病可能性很大。因此我们需要详细了解下冠心病典型心绞痛发作的情况，以下是关于心绞痛特点的描述：①劳力或活动后相关的胸闷、胸痛症状（劳力性心绞痛），严重者为休息时出现胸闷、胸痛症状。胸闷、胸痛常常在活动时发作，患者往往需要被迫停下休息，而一般休息后症状常常能够减轻，这是比较典型的心绞痛症状。如果疼痛时辗转不安，而且翻来覆去，持续时间很长，伴有焦虑或失眠，往往心绞痛可能性比较小。②心绞痛较常见为压榨样疼痛，伴有压迫感、发闷感或紧缩感，严重时可以伴有濒死的恐惧感（可能是心肌梗死）。但一般不是针刺样痛或跳痛。③可以伴有左肩、颈部、手臂放射痛，甚至有时只有这种放射痛。④部位常见为心前区疼痛巴掌大小范围，但自我感觉常常位置比较模糊。⑤一般不会是很局限的某一点的疼痛，一般不会是游走性疼痛。⑥一般持续数分钟或十余分钟，不超过半小时，超过半小时可能是心梗。但如果持续疼痛超过数小时甚至数天，或者疼痛仅持续数秒钟一般都不是心绞痛。⑦常见由体力活动（如用力排便、快速上楼、抬重物、爬山或体力劳动等）、情绪激动、寒冷、饱餐等诱发症状。典型的心绞痛症状是心脏科医生诊断冠心病重要的线索和依据，如果患者本身合并有高血压、糖尿病、高血脂、心血管疾病家族史等中的一种或多种因素，又合并上述典型的心绞痛症状，那么冠心病的可能性就非常大。中老年男性患冠心病的可能性大大超过65岁以下的女性，同样有类似的胸闷胸痛症状中，男性可能性要大得多，应该引起更多的重视。2、心电图：心电图是诊断和筛查心脏病的一项基础的常规检查，常听一些患者说心电图做了也白做，或者说没有症状是查不出来的。①的确，很多时候在患者没有发作心绞痛症状时，心电图往往可能看不出问题。②但有时候也许患者症状已经改善，如果对比几次不同时间做的心电图，有经验的心脏科医生能够判断出是否存在心肌缺血或者坏死。③另外，心电图上能发现陈旧性心肌梗死，因为发生透壁性心肌梗死后，会残留“瘢痕”，这时心电图上会有反映。潘医生有时候遇到有的病人是体检做心电图的时候发现心梗的，而之前自己根本不知道，仔细反复询问病史，有些患者才回忆起数个月或很长时间之前有过一次较长时间的胸闷胸痛不适，而其实当时是一次心梗，只是本人并没有意识到，而且侥幸没有发生意外而幸存。因此，心电图虽然不一定能诊断您是不是冠心病，但如果不做，很可能错失最简单诊断冠心病的方法。3、心脏彩超：不知道为什么，很多病人会认为心脏彩超可以诊断冠心病。其实这是一个误区。以前三级医院开展的“负荷心脏彩超”可以辅助判断患者是否是冠心病心肌缺血，但由于检查存在一定风险而且仍然需要结合其它检查综合判断，目前已经很少开展。常规的心脏彩超检查，只有当严重冠心病影响心肌活动力甚至是心脏收缩功能时才能发现。4、运动平板试验：运动平板试验是目前心电图负荷试验中最常用的一种，通过运动负荷测试患者是否存在心肌缺血的心电图证据，它是目前诊断冠心病常用的一种辅助手段。运动平板试验结果需要结合临床情况，一般来说：①女性患者检查结果阴性时，提示冠心病的可能性很小；②男性患者检查结果阳性时，提示冠心病的可能性很大。但不稳定的患者不应进行运动平板试验，可能诱发心绞痛甚至心梗。当然，年龄大、腿脚不方便的患者也不推荐做这项检查。5、冠脉CTA检查：冠脉CTA检查是近10年来无创诊断冠心病进展最快的检查，其原理是通过静脉注射造影剂后进行快速CT扫描，然后经过计算机处理、重建获得冠状动脉的模拟图像。它的优点是不需要插管到心脏；劣势是由于检查和计算机重建时造成的偏差，可能漏诊或误诊。而且即使通过冠脉CTA检查诊断了冠心病，狭窄较严重的患者仍然需要进行冠状动脉造影，以进行进一步的确诊和治疗。当然，冠状动脉CTA和冠状动脉造影也可以互为补充。6、冠状动脉造影：冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。临床上根据症状、心电图、运动平板甚至冠脉CTA高度怀疑冠心病的患者，需要通过冠状动脉造影进行确诊。即使通过心电图和心脏彩超发现有陈旧性心肌梗死或急性心肌梗死的患者，仍需要进行冠状动脉造影确诊血管堵塞的部位和严重程度，并为下一步采取支架或心脏外科搭桥手术提供直接证据。心脏科医生常常根据患者是否有典型的心绞痛症状，结合患者性别和是否有高血压、糖尿病、高血脂、心血管疾病家族史等中的一种或多种因素，做出患者是否为冠心病的初步判断。普通心电图虽然很多时候不能诊断冠心病，但如果不做这项简单易行的检查，可能错失了简单诊断冠心病的方法。运动平板可以初步筛查患者是不是冠心病，而心脏彩超并不是常规用来诊断冠心病的方法。通过冠脉CTA对怀疑冠心病患者的血管形态有基本判断，最后确诊需要做冠状动脉造影。本文系潘俊杰医生授权发布，未经授权请勿转载。

“冠心病”这三个字耳熟能详，许多人都知道这个病，但大家对“冠心病”真的了解吗？有许多人自称我是“冠心病”，有许多非心脏科医生给病人诊断“冠心病”。但大家真的知道什么是冠心病吗？今天我们就“冠心病”的概念和分型一起聊聊冠心病是什么样的疾病。   广义地说，冠心病是冠状动脉性心脏病的简称，病因不仅包括冠状动脉粥样硬化狭窄，还包括冠状动脉痉挛、栓塞、炎症、外伤及先天畸形等等。这当中最多见的是冠状动脉粥样硬化狭窄，占90%以上。   因此，我们通常所说的冠心病，是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，定义是：冠状动脉（给心脏自身供血的血管）发生动脉粥样硬化，导致血管狭窄或堵塞，从而造成心肌缺血、缺氧或者心肌坏死而导致的心脏病。这么长的一句话有几个意思呢？ 1、冠心病的病因是动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化是发生在动脉的一种缓慢发展的慢性疾病，是动脉血管老化的一种表现，在全身动脉都可以发生。（有兴趣的朋友可以了解引起动脉粥样硬化的原因有哪些？）2、冠心病是冠状动脉长了动脉粥样硬化斑块，导致了血管狭窄或堵塞。因此这里面有狭窄程度的要求，根据目前国内外诊断标准，冠状动脉狭窄≥50%诊断为冠心病，<50%的狭窄称为冠状动脉粥样硬化。3、冠心病的结果是血管狭窄或堵塞导致了心肌缺血、缺氧或心肌坏死（即心肌梗死），狭窄或堵塞的程度越重，心肌缺血缺氧越厉害，甚至出现心肌坏死。那么，是不是血管狭窄或堵塞越重，心肌缺血的症状就越严重呢？看了上面血管狭窄的直观图示，估计大多数朋友会有这样的想法，但事实上不完全是这样的。心肌缺血的症状与多种因素相关，总结起来大致有以下这几条：① 胸闷、胸痛等症状是身体对心肌缺血、缺氧的一个身体信号反应。有些人敏感度高，在出现心肌缺血、缺氧时会出现胸闷、胸痛等症状，而敏感度低的人不易觉察自身的身体信号，心肌缺血、缺氧时没有胸闷、胸痛等症状。临床上遇到一些老年人和运动耐力良好的中青年男性，尤其是糖尿病人，容易出现无症状性心肌缺血，甚至心肌梗死，有些患者是事后检查才发现的。② 胸闷胸痛耐受度：许多男性朋友往往对胸闷、胸痛等心肌缺血的症状耐受度比较高，而贻误了早期诊断的时机，这也是心脏猝死容易发生在男性的重要原因。因此建议有高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症和心血管疾病家族史等高危因素的男性朋友，应该警惕胸闷、胸痛等症状，即使就诊，及早诊断和治疗。③ 狭窄的部位和程度：狭窄程度当然是显而易见的原因；而血管狭窄发生部位越靠近近端，心肌缺血的面积越大，症状往往越重，反之越轻。④ 狭窄加速度：血管狭窄程度加速快的，胸闷、胸痛等症状往往比较明显，或者短时间内症状有加重；而狭窄程度缓慢发展变严重的，胸闷、胸痛等症状往往不明显，一旦出现症状，常常血管狭窄程度已经非常严重。⑤ 缺血适应度：这和第④条基本一个东西，只不过从身体对缺血的适应度来说而已，我们身体本身有良好的适应和耐受力，越是缓慢发展的病变越容易被忽视，这也是很多朋友看到自己血管堵塞非常严重常会说“我之前我身体一直很好，没什么不舒服”的原因。从上面说的冠心病的症状和血管狭窄堵塞程度不一致，我们也就可以看到一直延用至今的世界卫生组织（WHO）分型也是这个道理。WHO把冠心病分成以下五型：无症状型心肌缺血，又称为隐匿型冠心病。这一类型是我们上面讲的症状和血管狭窄堵塞程度不一致的典型！隐匿型冠心病的患者平时没有任何症状，通过冠脉CTA或冠状动脉造影可以诊断。但部分隐匿型冠心病的病人病情发展时会发生心脏性猝死，也有部分病人体检查心电图才发现之前不知道什么时候曾经发生过心肌梗死，侥幸躲过一劫！！心绞痛型：这是就诊人群最多的，因为有胸闷、胸痛等症状，往往会去医院看病。当然也有部分不典型的心绞痛，如牙痛去看牙医的，肚子痛看消化病的，等等。心肌梗死型：这是心脏科急诊救治中最常见的类型。发病常常异常凶险，如果不能及时打通血管，死亡率高达20-30%；即使成功打通血管，仍然有约5-8%的患者会死亡。因此，一些高危的人群（引起心肌梗死因素有哪些？）应该提前筛查，以减少本可以避免的悲剧。心力衰竭和心律失常型：也称为缺血性心肌病。由于血管病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少或消失，而出现心力衰竭的症状，如乏力，气急，浮肿等，部分人有心慌等心律失常症状。还有部分患者从来没有心绞痛，而只有气急，浮肿等心力衰竭症状。（参见心衰有哪些常见症状？）猝死型：从症状出现到死亡一般只有数分钟到一小时，只有极少数幸存者。虽然冠心病常常有胸闷、胸痛等心绞痛症状，但需要警惕一些不典型或无症状的冠心病，尤其是有高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症和心血管疾病家族史等高危因素的男性朋友，更应重视，及早筛查和诊断。希望以上的文字能够让您加深对冠心病的理解，并对您和身边的家人和朋友有所帮助。本文系潘俊杰医生授权发布，未经授权请勿转载。

在给患者安装支架之前或者手术以后（关于支架手术的历史可以参见 冠状动脉造影和支架手术的前世今生，关于支架手术后的运动可以参见冠心病安装了支架，还能运动吗？），常常会有人问我：“潘医生，支架会掉下来吗？”“支架在身体里面会移动吗？”这是很多人都很关心的问题，潘医生在这里和大家说说支架安装了以后到底会不会掉。我们先来了解一下支架的释放过程：支架在未释放之前（也就是出产的时候），是闭合状态贴合在球囊上，经过输送系统在X线透视下输送到严重狭窄（>70%）的血管病变处（可见于上图左），医生精确对准所需安装支架的位置（安装的位置精准度在0.5毫米级别）之后，扩张支架自带的球囊到10个大气压左右将支架的关节打开，然后退出球囊，支架便留在了身体的血管内（见上图）。那么，支架到底会不会随着血液的流动和身体的活动到处乱窜呢？答案是：不会的。目前常用的金属支架设计时就防止了支架重新回缩坍塌，一旦在8-10个大气压以上释放后，支架的“关节”便不可逆的张开，使支架紧紧地贴合在血管内壁上，这时即使想取出来也基本是不可能的。而且，自身血管细胞慢慢地会逐渐覆盖在支架上，大致经过6-12个月支架表面会被自身的血管细胞完全覆盖，这时，如果用血管内镜去观察拍照，已经看不到金属横梁了。因此，支架一旦释放，便会留在释放的位置，既不会移动，更不可能掉。本文系潘俊杰医生授权发布，未经授权请勿转载。

老刘今年53岁，公司财务，平时喜欢喝点小酒、抽点烟，单位财务的工作也是理得很顺。但是近两月来却是气不顺，走走路就胸口憋得慌，甚至有点疼，要休息几分钟才能好。爱人让他去医院查查，老刘觉得自己高血压也控制得还算好，又没有糖尿病，虽然血脂稍高点但也不是很厉害，也就拖了下来。近一月来老刘胸闷憋气不仅没好，走更短的路就难受了，在邻居老王的好心提醒下，去看了李医生。李医生根据老刘的症状和相关情况，认为老刘可能是冠心病，建议他做冠状动脉造影。上周造影，李医生告诉老刘，心脏三根血管堵了两根，都在80%以上，最重的一根堵了95%。手术很顺利，李医生给老刘安装两枚支架。前两天出院回到家，老刘爱人对他说，你的血管堵得那么厉害，在家好好歇歇，我来照顾你。老刘虽然现在走走路不像之前那样会胸闷憋气了，但还真有点担心。那么，像老刘这样冠心病安装了支架的，到底还能运动吗？【运动是预防冠心病复发的手段】其实，冠心病的本质是生活方式病，大量研究表明，药物治疗基础上安装支架之后，与生活方式治疗相结合是预防冠心病复发最有效的策略。生活方式治疗重要的一环就是运动。目前，运动不仅是健身手段，也是防治冠心病的措施，已获得医学界的肯定。研究证实，通过有效强度的运动刺激，可改善血管内皮功能，稳定冠状动脉斑块，促进侧支循环建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活质量。因此，老刘是可以运动的，而且是应该运动的，运动和药物治疗相结合可以降低复发率。那么，是不是什么活动都是运动呢？在这里有必要区分一下身体活动与运动这两个概念。身体活动是指在静息基础上身体骨骼肌收缩导致能量消耗增加的任何活动，包括家务活动、职业活动、交通活动和休闲活动。而运动是一种有目的、有计划、可重复的多个大肌群参与的旨在促进或增加心肺耐力、肌肉力量、平衡性和柔韧性的身体活动。【运动风险评估】安装了支架冠心病患者应该在实施运动计划前，进行相应的运动风险评估。评估内容包括：①心血管病史及其他器官疾病病史；②体格检查，重点检查心肺和肌肉骨骼系统；③了解最近的心血管检查结果，包括血生化检查、心电图、冠状动脉造影、超声心动图、运动负荷试验、心脏支架治疗情况；④目前服用的药物，包括剂量、服用方法和不良反应；⑤心血管病危险因素控制是否达标，日常饮食习惯和运动习惯等等。老刘在住院期间相关的情况得到了评估，堵塞的血管也得到了相应的处理，规律服用了所需药物，他的情况是可以运动的。【运动内容】运动内容应根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点制定，包括运动频率、强度、形式和时间。1、运动形式：主要包括有氧运动和抗阻运动。有氧运动包括行走、慢跑、游泳和骑自行车等；抗阻运动包括静力训练和负重等。在冠心病安装支架的患者心脏康复中，运动形式应该以有氧运动为主，适当地根据个人情况增加抗阻运动，我国传统的健体方式太极拳是非常好的运动方式，不仅强身健体增加身体耐力，而且太极对于人心境的平静有很好的作用。2、运动频率：一般推荐有氧运动，建议每周至少3～5天，如果每周能7天都坚持更好。潘医生几年前救治的一位急性心肌梗死的老大爷，急性期2周的危险期度过后，慢慢地逐渐恢复活动，大约在支架术后3个月就开始了他自己坚持了40多年的太极拳，而且每天都坚持，四五年一直坚持到现在。这几年的随访中发现不仅他没有复发，而且体力逐渐恢复，心脏功能也慢慢地在改善。部分体能好的患者，可以适当地根据个人情况可以进行部分抗阻运动、柔韧性运动，频率以每周2～3次，至少间隔1天。3、运动强度：在一定范围内增加随运动强度，运动所获得的心血管健康或体能益处也会增加。一般用目标心率法，在休息时候的心率基础上增加20～30次／分为宜，体能差的增加20次／分左右，体能好的增加30次／分。通过逐渐地增加运动强度，可以增强患者自身参与运动的信心。4、运动时间：冠心病患者一般推荐运动时间为每天30～60分钟，年纪较轻、体能好的患者可以根据自身情况适当增加。对于刚刚发生心脏事件经过医生治疗出院的患者，建议循序渐进，从每天10分钟左右开始，逐渐增加运动时间，最终达到每天30～60分钟的运动时间。总之，冠心病患者安装了支架，不仅能运动而且是需要运动的，运动是防治冠心病的重要措施。不过，在运动之前，患者应该进行运动风险评估，运动时应制定适宜自身的运动内容，包括适合运动的频率、强度、形式和时间。本文系潘俊杰医生授权发布，未经授权请勿转载。

       核磁共振是目前临床非常常用的检查，检查前，被检查者必须把身上所有的金属物包括手表、金属项链、假牙、金属纽扣、金属避孕环等等全部拿掉。大家接收到的信息是——检查时金属物件会被核磁共振机器吸收而引起危险。几年前上海某三甲医院就有患者不听从医生劝告，强行把患者轮椅推进核磁共振检查室，进而导致惨剧发生。       那么，问题来了，心脏支架也是金属材料的，“安装了心脏支架，还能不能做核磁共振检查呢？”不仅很多安装了支架的患者有这样的困惑，有很多我们华山医院的其他科室的同仁也有同样的疑惑，而且核磁共振检查的医生一般也会建议患者咨询一下心脏科医生。       其实，早在2007年美国心脏协会就此做出过科学声明：“无铁磁性的心脏支架，包括钛、钛合金或镍钛合金材料，植入后可以进行磁共振检查。而对于弱磁性材料的心脏支架，理论上磁共振可能导致其移位，但是支架植入后的血管组织会产生修复覆盖，在植入6周后做磁共振是安全的。在磁共振检查中，理论上心脏支架可能会局部产生轻微的热量，但快速的血液循环会将它迅速带走，不会引起心肌或血管损伤。”       上面的医学科学声明语言可能太过学术化，潘医生把它转述一下：      1、目前所使用的冠状动脉支架材料主要是钛、钛合金或镍钛合金，都是无磁性或者弱磁性的，手术成功后，支架会紧密地支撑在血管内壁内侧，经过6至8周后血管组织生长修复，变得更加牢固，做磁共振时心脏支架不会移位，更不会被吸走。      2、磁共振检查时，心脏支架可能产生的热量非常少，很快会被快速的血液循环迅速带走，不会引起心肌或血管损伤。       因此，心脏支架患者在目前常用的3.0T（特斯拉，磁场单位）或以下场强的核磁共振机上进行检查是安全的。本文系潘俊杰医生授权发布，未经授权请勿转载。

许多冠心病的朋友对心脏支架手术不太了解，即使看了 “冠状动脉造影和支架手术是怎么一回事？是怎样发展到今天的...”、“心脏装了支架，要注意些什么” 、“心脏支架会坏吗、保质期多长时间”、“心脏支架安装后会掉下来吗”等文章，仍然还是有些疑问，比如“心脏支架有什么副作用”、“安装了心脏支架以后会有什么后遗症”、“安装了心脏支架是不是人就废了”等等问题和顾虑。我们今天和大家一起聊一聊这方面的话题。我们先来复习一下心脏血管内植入支架的过程：1、严重狭窄或闭塞的血管中先通过一根导丝，导丝的直径一般是0.014英寸（=0.3556毫米）。这根导丝便是球囊和支架输送和通过的轨道，导丝通过成功意味着球囊和支架通过的轨道建成，这是成功完成支架手术的第一步。2、沿着这根导丝先用球囊扩张一下严重狭窄或闭塞的血管，一般使用8～12个大气压进行扩张（部分特别硬化的血管需要更高的扩张压力），这样可以使严重狭窄和堵塞的血管内腔径稍微变大一些，支架才能通过病变血管狭小的空隙。这一步是让支架成功输送到位的关键一步。3、接下来便是把支架输送到病变部位，扩张支架自带的球囊使支架贴合在血管壁上，撤出支架球囊，支架便释放完成（如上图所示，显示通过球囊，扩张血管以及支架释放的过程）。支架安装后，支架就贴合在血管的内侧壁，如下图所示。支架安装后，我们来看看产生了什么效应？1、好的一面：原先严重狭窄（至少70%以上）的心脏血管的物理学狭窄得到了改善，管腔的内径基本又和没有发生病变狭窄的部位相似了。因此，由于心脏血管狭窄所带来的心肌缺血症状，会不同程度地得到了改善。重要的主血管狭窄越严重，修通血管安装支架后改善也往往越明显：急性心肌梗死时血管短时间内发生闭塞，病情常常十分凶险，在不能安装支架的年代（20世纪90年代之前），死亡率在20～30%以上，随着心脏支架手术的不断成熟和发展，目前欧美国家和我国主要一些大城市心肌梗死的死亡率已经降至5～8%以下。2、不好的一面：目前植入的药物金属支架，对于血管来说是个外来异物，可能会产生以下几个不良影响：① 药物金属支架携带防止血管狭窄的药物，少数病人对此类药物过敏；② 药物金属支架会慢慢被血管内壁的细胞所覆盖，这一过程大致需要数月至1年的时间，在支架被血管壁细胞覆盖前，金属支架可能会触发凝血系统，导致支架内的血栓形成，严重的会堵塞血管。因此目前国内外指南均推荐，支架安装后一年内需要服用阿司匹林+氯吡格雷（或替格瑞洛）双联的治疗，以避免血栓形成。不过，即使在规范服用药物的基础上，仍有约0.5%的患者会发生支架内血栓。③ 安装了支架后，局部有支架的血管弹性较无支架的“健康”血管会下降，这是安装支架后血管获得物理学通常所付出的代价。当然，如果有些病人，心脏的三根主要血管都发生弥漫性的狭窄和堵塞，需要安装非常多的支架，这时候心脏科医生往往会建议患者接受冠状动脉搭桥手术（参见心脏搭桥是怎么一回事？）。3、与是否安装支架无关的情况：部分患者支架内再出现狭窄，每年再狭窄的概率大约在3～5%。为什么说无关呢？因为，冠心病的病变基础是动脉粥样硬化斑块，动脉粥样硬化是多种因素的慢性进展的疾病，即使采取规范的药物治疗，绝大部分病人最好的治疗效果只能达到减慢和延缓动脉粥样硬化的发展，而少数不幸的病人可能仍会快速进展（大部分人可能与其本人没有改变生活方式有关，如仍然吸烟等），只有极少数的病人动脉粥样硬化在规范治疗后有改善。因此安装支架后仍然需要保持良好的生活方式、规范的药物治疗和管理，必要的时候定期复查，以了解支架部位及血管其它部位是否又出现病变发展（参见心脏装了支架，要注意些什么？）。心脏支架的副作用包括上面说的这些。至于有没有后遗症，目前国内外的研究和观察资料上尚没有发现此类报道。不过，如果您做核磁共振检查的话，目前建议在支架手术6周后进行（参见安装心脏支架后还能做核磁共振吗？）。有些人发现身边有些人“安装了支架人就废掉了”，真实的情况可能是：少数病人心梗或合并心衰，安装了支架后自我感觉不如发病之前，觉得自己就像废人一样。但这些患者或他们身边的人可能忽略的情况是，这种心梗或合并心衰的情况下，如果没有把心脏血管重新打通，对于这些病人很可能是灭顶之灾，不是废掉而可能是失去宝贵生命。希望以上的文字能解开您心中的疑惑。本文系潘俊杰医生授权发布，未经授权请勿转载。

最近门诊连续遇到几个病人，心脏安装了2年至5年不等，共同点是“现在除了吃点降压药，没吃其它心脏病的药了”。他们对我说，“我的冠心病已经安装过心脏支架了，现在也没什么不舒服，应该可以不吃药了吧”。那么，是不是安装了支架冠心病就治好了呢？我们先来看看什么是冠心病？冠心病指的是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是一种慢性疾病（冠心病的概念和分型），因此冠心病不是一种可以根治的疾病。的确安装了心脏支架可以解决冠状动脉严重狭窄造成的心肌缺血的症状，许多患者深有体会，安装了心脏支架后原来胸闷胸痛的症状消失了，人似乎轻松了很多。但是安装了心脏支架只是解决了冠状动脉的严重狭窄，冠心病需要综合的治疗措施。否则安装了支架的部位，或血管的其它部位的动脉粥样硬化仍然会继续快速发展。那么，都有哪些治疗措施可以延缓动脉粥样硬化的进展呢？1、和高血压一样，冠心病本质上是一种生活方式病，改变不良的生活方式是治疗中的重要一环。①戒烟：研究已经证实，吸烟是冠心病发生、疾病复发、进展加重的危险因素，推荐所有病人都应该戒烟，而且也应该避免接触二手烟。建议有些喜欢打牌、打麻将的朋友戒烟的同时，还应远离牌友、麻友，以减少二手烟的接触。②饮食调节：少吃热量高的食品，如巧克力、牛奶糖、蛋挞、肥牛、羊肉等等，少吃盐和腌制食品，多吃蔬菜以及热量低的水果，适当吃些鱼。③适量饮酒：建议每天饮酒的量，白酒50ml，或葡萄酒/黄酒100ml以内。④体力活动：研究表明，增加日常体力活动可以减少心血管疾病死亡率和致残率。指南推荐，对于既往心梗、搭桥术后、冠脉介入术后、稳定性心绞痛、慢性心衰的病人，应该结合自身情况，循序渐进地进行运动，如体力许可，可进行每周3次，每次30分钟的有氧运动。⑤体重管理：国内外指南推荐，冠心病患者体重指数最好控制在25kg/m2以下。[注：体重指数=体重（公斤）÷身高（米）的平方]2、治疗冠心病相关疾病①有高血压的患者应该控制高血压，至少应该在140/90mmHg以下，如果按照美国心脏病和欧洲高血压联盟的最新标准，应该控制在130/80mmHg以下。对于合并高血压的冠心病患者，ACEI（xx普利）或ARB（xx沙坦）类药物是首选降压药物。②有糖尿病的患者应该控制好血糖，糖化血红蛋白最好在6.5%以下。③控制好血脂，建议将低密度脂蛋白水平降到1.8mmol/L以下。3、坚持冠心病的药物治疗：①阿司匹林：没有明显不良发应，都应该终身服用阿司匹林。如果服用阿司匹林不能适应，如出现上消化道出血、严重胃肠道反应、过敏等，可以换用氯吡格雷等药物。②他汀类药物治疗：除了有部分患者不能耐受外，均应该终身服用他汀类药物，并使低密度脂蛋白水平在1.8mmol/L以下。即使服用他汀药物之前低密度脂蛋白已经低于1.8mmol/L，仍应该小剂量服用他汀药物。因此，冠心病需要采用综合的治疗措施，包括改变生活方式、控制相关疾病，以及必要的药物治疗，支架只是当血管严重狭窄时的改善血管狭窄的一种物理学方法，只有结合平时的慢性管控措施，才能减少冠心病的复发，提高生活质量和寿命。本文系潘俊杰医生授权发布，未经授权请勿转载。

之前潘医生和大家一起了解了冠状动脉和心脏支架诞生和发展的历史（参见冠状动脉造影和支架手术的前世今生）以及支架会不会移动（参见心脏支架会掉下来吗）。今天我们一起来聊一聊另一个大家心里常常会有的疑惑——“心脏支架安装了能用多久？保质期有多长时间？中间还需要不要更换？”要回答这个问题，我们首先得知道心脏支架所使用的是什么材料。在20世纪80年代末到90年代，医学上第一代心脏支架使用的材料是医用不锈钢（316LSS）；本世纪后全球各国所使用的心脏支架材料是钴铬合金、钴镍合金等钴合金材料，并镀有药物膜，即所谓药物洗脱支架。从材料学上讲，不论是最早的第一代支架所使用医用不锈钢（316LSS），还是目前新一代药物支架所采用的钴合金（如钴铬合金、钴镍合金），都是不会在数十年内变形或损坏的，也不需要更换，从这个角度看保质期是终生的。那么，支架了心脏安装以后是不是就“一劳永逸”、心脏血管就终生一直通畅了呢？那你就想太好了！虽然随着近些年来心脏支架工艺和技术的不断迭代和改进，有部分病人在安装了心脏支架之后数年、十几年甚至二十多年，心脏血管一直保持通畅。但是目前医学尚不能达到安装支架后，心脏血管就不再发生狭窄和堵塞。近30年来的研究和观察发现，即使在安装最新一代的心脏药物支架之后，严格遵照目前国际上推荐的药物优化方案治疗，每年仍然有约2%-3%人的心脏血管可能发生再次狭窄堵塞，其中主要是血管内再次动脉粥样硬化和增生，少部分（约0.1%）是支架内血栓。而未戒烟、高血压、糖尿病、高血脂等未得到控制的患者，血管发生堵塞的可能性更高。因此，安装心脏支架只是冠心病患者血管严重狭窄堵塞超过70%以上的一种改善血管狭窄的方法。冠心病需要改变生活方式、长期坚持药物治疗等多种方式综合治疗。（参见怎样规范治疗冠心病？是不是安装了支架冠心病就治好了？）本文系潘俊杰医生授权发布，未经授权请勿转载。

随着我国改革开放40年经济的高速发展，人们生活水平得到了极大的提高，生活方式也发生了天翻地覆的变化，从原先吃不饱、营养差、多体力活动的农业社会生活模式，转变到吃得好、营养过剩、静坐多和高压力的工业及后工业时代的生活模式。心血管病特别是冠心病这种以前大家嘴里的“富贵病”变成了平民病、常见病。迄今为止，冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，支架手术则是治疗冠心病冠状动脉严重狭窄非常有效的手段。因此，我们有必要来说说冠状动脉造影和支架手术的历史以及它们的发展。人的心脏给全身其它器官供血，心脏本身也需要供血，心脏表面的三根血管——左主干分出来的左前降支、回旋支，以及右冠状动脉为我们的心脏提供血液循环。长期以来，由于人类在解剖学的局限性以及冠状动脉血管比较细小等特点的限制，人类一直到二十世纪五十年代才开始了在人体身上开展冠状动脉造影检查。然而，这项检查的开始还有很大的偶然性。1958年，索恩斯（Sones）在进行一次主动脉造影时，无意中将导管插入右冠状动脉，并注入了造影，结果成为了人类历史上第一次冠状动脉造影。自此以后，心血管科医生开启了冠状动脉造影的时代。早期的造影均是通过大腿根部的股动脉进行的，一直到本世纪初随着手术器材的革新和技术的进步，才有了从手部的桡动脉或尺动脉进行造影（如上图所示）。但是，一直到1977年，医生们只是通过冠状动脉造影进行心脏血管的检查，还不能进行微创介入治疗。在那个时代，如果冠状动脉造影发现血管严重堵塞，最好的治疗方法是开胸外科搭桥手术。1977年，德国的格林齐希（Gruentzig）开创性地在人体身上完成了第一例经皮冠状动脉成形术（PTCA），这是一种经过皮肤到心脏血管的微创治疗。患者治疗前左前降支血管堵塞90％，这名德国医生经过球囊扩张的方法使堵塞显著得到改善，血管堵塞减少到了30％以下，症状明显改善。从此，这项技术迅速被推广，与之相关的各种操作设备例如导管、球囊等也有了不断改进。经过球囊扩张虽然显著地减少了血管的堵塞、避免了开胸搭桥手术，但是1年内再次复发的机会高达50%。历史总是充满着偶然性和戏剧性。1986年皮埃尔（Puel）和西格瓦特（Sigwart）在给患者进行冠状动脉球囊扩张的手术中，很不幸地出现了手术并发症，当时患者的冠状动脉发生损伤、夹层。为了处理这一手术并发症，他们独创性地发明了冠状动脉支架，并在人类的冠状动脉植入了历史上第一枚支架。结果后来的随访观察发现，植入支架的患者1年内冠状动脉再次堵塞的几率反而比单纯采用球囊扩张的方法大大下降，从原先的复发率50%降到了20-30%左右，这是更为有效的治疗方法。随之，人类冠心病的治疗进入了支架治疗时代。人类对于健康的追求是无止境的。医学科学家发现，在支架上涂载一些防止增生的药物可以降低冠状动脉支架内再次狭窄堵塞。2003年，药物洗脱支架上市，冠脉介入治疗进入新纪元，与原先无药物涂层的支架（业界称为金属裸支架）相比，药物洗脱支架可进一步降低血管再次狭窄的几率（约每年10-12%）。而目前广泛使用的第三代药物支架更是进一步将血管再次狭窄降低到了约3-5%。药物支架大大提高了治疗的效果，但毕竟把金属留在了体内。能不能生产出疗效相同或者更好、而又可以吸收降解的支架呢？其实国外2012年已经批准生物可降解支架上市。但是目前临床观察发现生物可降解支架疗效并不优于药物金属支架，而且存在更高的血栓风险。2017年9月雅培公司因此宣布已上市的可降解支架退市，全球首个能完全被人体吸收的血管支架项目或将宣告失败。到目前为止，新一代药物支架仍是最佳选择。本文系潘俊杰医生授权发布，未经授权请勿转载。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），是目前威胁人类健康、最常见的心脏病，最新资料显示我国冠心病人数已经高达1100多万。虽然随着目前微创治疗技术的不断进步，大多数严重的冠心病可以通过安装支架得到改善，但仍有部分患者需要接受冠状动脉搭桥手术。我们今天就来谈谈什么是冠状动脉搭桥手术。冠状动脉搭桥术（简称冠脉搭桥术），也称为冠状动脉旁路移植术（英文Coronary Artery Bypass Grafting，缩写CABG）。其实冠脉搭桥手术比支架手术出现的年代更早，早在上世纪30年代，心脏病医学专家就已经尝试用外科手术方法来治疗严重冠心病，但在当时手术成功率很低、术后死亡率极高。1966年俄国心脏外科专家Kolessov对术式进行了改良，采用了乳内动脉进行搭桥。这一改良具有划时代的意义，冠状动脉搭桥术取得了根本性的进展，手术成功率大大提高，术后死亡率显著下降。此后，随着人工循环支持等设备和技术地不断完善和发展，冠状动脉搭桥手术逐渐日臻成熟，成为支架手术时代之前（1990年代之前）治疗严重冠心病的首要手段，取得了良好的治疗效果。即使进入到21世纪的今天，全球各国心脏病专家普遍采用心脏支架治疗严重冠心病（占严重冠心病人群总数95%以上），但冠状动脉搭桥手术仍然是一些无法用支架手术治疗患者的福音。国内自1974年开展冠状动脉搭桥手术以来，手术成功率不断提高，从1995年开始，手术死亡率降到了3%以下。冠状动脉搭桥手术是一个系统性工程，需要麻醉、人工循环等等的支持以及心脏外科显微镜下精细的操作来共同协作完成。潘医生简单地来描述一下冠脉搭桥手术：把自身的血管（包括胸腔里离心脏最近的乳内动脉、大腿上的大隐静脉或手臂上的桡动脉，这三者根据个人的血管情况取一种、两种或三种都取），连接到冠状动脉的远端，这样就可以绕过冠状动脉近端的堵塞和狭窄，使心脏恢复血液供应，重新恢复活力（如图所示）。上图可以看到，用大隐静脉从主动脉（最粗蓝色的那根）搭桥到右侧冠状动脉远端，称为大隐静脉桥；用桡动脉从主动脉搭桥到左回旋支，称之为桡动脉桥；用自身胸腔内的乳内动脉搭桥到左前降支，称之为乳内动脉桥。图上面可以看出，这种手术就是人为地架了桥，是不是有点像水利工程的“北水南调”啊。虽然冠状动脉搭桥手术需要打开胸腔，手术创伤比较大，患者恢复时间比较长，但由于是取自自身通畅的血管，相当于给了心脏一套新的血管，因此手术成功以后患者血流供应恢复程度好、症状改善显著。冠状动脉桥能用多久？资料显示，在遵循改善生活方式和坚持冠心病药物治疗的基础上，左乳内动脉桥10年通畅率在90%左右，桡动脉桥10年的通畅率在70-80%左右，而大隐静脉桥在50%左右。这样看来是乳内动脉桥最好咯，的确是，但是每个人的自身血管条件不一样，不是每个人都有发育比较好的乳内动脉，很多人的桡动脉甚至也是已经动脉硬化，因此只能根据自身情况选取最优的血管进行搭桥。那搭桥的血管堵塞了怎么办呢？是不是就毫无办法了呢？那也不一定，近年来随着目前支架手术技术的不断发展，许多搭桥血管发生堵塞和狭窄的患者还可以尝试支架手术。综上所述，虽然冠状动脉搭桥手术是一种创伤很大的手术，但它的疗效目前还是比较确切的，对于一些不能通过支架手术治疗的患者来说是一个很好的选择。另外，需要提醒冠心病的患者，不是做了支架或搭桥手术冠心病就好了，持续地坚持良好的生活方式和规范的药物治疗是非常重要的，可以延长血管的使用年限。本文系潘俊杰医生授权发布，未经授权请勿转载。

经常有门诊的病人会对我说“潘医生，我有心肌缺血……”，作为一名心脏病专科医生，职业病马上又犯了，马上会回问一句“你为什么说自己心肌缺血呢？有什么证据吗？”结果经过仔细询问和查看患者的相关资料，从专业的角度说毫无心肌缺血的证据。甚至有些人更加离谱，根本没有什么检查资料，而只是某位医生说她是“心肌缺血”，她就一直把这个“帽子”戴在自己头上。今天潘医生写这篇文章，主要目的就是要告诉大家，不要着急给自己戴“心肌缺血”这顶帽子，不要稀里糊涂的去吃许许多多治疗心肌缺血的药物。先来看一下心肌缺血的医学定义：由于各种原因导致给心脏供血的冠状动脉供血减少，从而导致心脏的供氧减少，使心肌呈现出缺血的状态，严重时甚至可能引起心脏不能正常工作。那么常见的引起心肌缺血的原因有哪些呢？可引起心肌缺血的原因有很多，冠状动脉阻塞是导致心脏供血减少的直接原因；而血压过低、某些心脏瓣膜病（如主动脉瓣狭窄）、心肌病变（如肥厚型梗阻性心肌病），也会使心脏供血减少引起心肌缺血。目前全球资料显示，引起冠状动脉阻塞最常见的原因是冠状动脉粥样硬化，其它的还包括心肌桥（可以参见什么是心肌桥？危险吗？需要怎么治疗？）、冠状动脉炎症（风湿性、梅毒性、川崎病和血管闭塞性脉管炎等）、痉挛、栓塞、创伤以及先天性冠状动脉畸形等等。我们这里只讨论冠状动脉阻塞最常见的原因——冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血，因为它占了平时我们所见心肌缺血的大部分，少数少见的我们限于篇幅就不谈，交给我们专业心脏科医生判断。首先，我们来看看是不是所有的冠状动脉粥样硬化都会导致心肌缺血呢？这是个经常会有误区。许多朋友常常会以为，冠状动脉CTA或者冠状动脉造影查出来心脏血管里有动脉粥样硬化，就以为自己心肌缺血了。其实由于心脏本身的代偿功能，轻中度（<50%狭窄）的冠状动脉粥样硬化一般不会引起心肌缺血。当然，在某些特殊情况下，即使本身冠状动脉粥样硬化斑块狭窄程度很轻，但是由于抽烟、工作压力过大、过度疲劳等等原因诱发了冠状动脉斑块破裂、痉挛或血栓形成，也会引起严重的心肌缺血，甚至心肌梗死！怎么判断您有没有心肌缺血呢？专业的心脏科医生是通过您身上的①危险因素②症状③心电图④冠状动脉CTA或冠状动脉造影结果等，进行综合分析判断而得出来的结论。①引起心肌缺血常见的危险因素有哪些呢？研究发现，容易发生动脉粥样硬化的重要危险因素为高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟、早发性心血管病家族史、肥胖、体力活动少、年龄等。一个人有的危险因素越多，他/她发生动脉粥样硬化的几率越高，冠状动脉狭窄堵塞的几率也越大。不过，研究资料显示，65以下的女性发病率相对较低。但是危险因素并不等于心肌缺血本身，有众多危险因素的患者意味着发病的可能性比较高，应该引起重视和注意；而没有危险因素也不过是发生心肌缺血可能性低，并不是不发生心肌缺血。②心绞痛是心肌缺血发作最典型的症状。比较典型的表现为前胸阵发性、压榨性疼痛，疼痛部位常见于心前区巴掌大小范围，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时容易发作，休息或服用硝酸甘油可以好转。当然，也有一些不典型的心绞痛症状，如活动或劳累后的牙疼、下颌痛、上腹痛，也有许多人只有憋闷感而没有胸痛。关于心绞痛的特点描述可以参见“如何诊断冠心病？”③心电图在判断心肌缺血有重要价值。心肌缺血发作时心电图呈现的ST-T改变，而缓解时ST-T可以恢复，这是判断心肌缺血非常重要的依据。有的朋友会说，“我心肌缺血发作时没有条件做心电图，每次到医院查的时候都没啥不舒服，怎么知道我是不是心肌缺血呢？”运动平板试验可以了解您在慢慢增加运动量时候心电图有没有心肌缺血的表现，这是对于我们普通心电图检查的很好的补充检查，有时候能发现一些平时心电图没能发现的心肌缺血。当然，如果需要进一步明确了解我们的心脏血管是不是有阻塞，我们可以通过冠状动脉CTA或者冠状动脉造影。④冠状动脉CTA：通过静脉注射造影剂后进行快速CT扫描，然后经过计算机处理、重建获得冠状动脉的模拟图像，可以了解到您的心脏血管有没有狭窄堵塞。⑤冠状动脉造影：当然，到目前为止冠状动脉造影还是诊断冠心病心肌缺血的金标准。我们可以通过危险因素的多少、症状是否典型以及心电图有没有动态的ST-改变，大致可以判断一个人是否有心肌缺血，但很多不典型的时候需要通过冠状动脉CTA或冠状动脉造影来明确。而我们身边有些人就凭一张心电图，甚至是很主观武断地说某某是心肌缺血，这其实是很不负责任的，很多时候可能给患者带来很多不必要的用药和心理负担。希望以上的文字能够对大家“心肌缺血”有所帮助。本文系潘俊杰医生授权发布，未经授权请勿转载。

动脉硬化性心血管疾病，英文简称ASCVD，是指动脉管壁增厚变硬、失去弹性和动脉血管内膜下斑块形成或破裂、管腔狭窄或闭塞导致动脉供血功能降低，是当今世界威胁人类生命健康的第一杀手。据我国最新统计数据显示，这类疾病导致的死亡稳稳占据我国居民死亡原因的第一位，目前在农村占比为 45.01%，城市占比为 42.61%。这类疾病威胁这么大，都包括哪些疾病呢？动脉粥样硬化性心血管疾病主要包括以下一些常见疾病：1、冠心病，包括下述五种冠心病的临床类型以及冠状动脉支架术后和冠状动脉搭桥术后7种情况的患者，都属于动脉粥样硬化性心血管疾病概念范围。① 隐匿型冠心病：冠状动脉狭窄超过50%但没有胸闷、胸痛等任何心绞痛症状。② 心绞痛型冠心病：以胸闷、胸痛等心绞痛症状为发作特点，包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛。③ 心肌梗死型：发病前可以没有胸闷、胸痛等任何心绞痛症状，也可以有心绞痛发作并逐渐加重，发病时可以发现心电图变化和心肌坏死标记物上升，是冠心病发作的严重类型。④ 缺血性心肌病型：表现为心力衰竭或心律失常，因此也称为心力衰竭或心律失常型，冠状动脉造影检查常可以发现左前降支严重狭窄或冠状动脉三支严重病变。⑤ 猝死型冠心病：直接以心脏骤停、猝死发病，部分幸运者可幸存。⑥ 上述5种类型患者安装了心脏支架的。⑦ 上述5种类型患者接受了心脏搭桥手术的。2、动脉粥样硬化源性的脑卒中或短暂性脑缺血发作：由于颈动脉或颅内动脉粥样硬化导致的脑卒中（包括脑梗塞、脑出血）或短暂性脑缺血发作。3、外周动脉血管疾病，包括除了心脏和脑血管以外的其它部位动脉血管动脉粥样硬化疾病以及因此而安装了支架术的。动脉粥样硬化性心血管疾病，其实就是全身不同部位动脉血管发生了动脉粥样硬化引起了动脉供血功能下降的疾病，发生在心脏就称为冠心病，发生在脑部就称为脑血管疾病，发生在其它的外周血管就称为外周血管疾病，它们发病的共同基础就是动脉粥样硬化，治疗的方式也是相类似的，只是由于目前国内外医院分工的关系，分别由心内科、神经内科和血管外科进行治疗和管理。本文系潘俊杰医生授权发布，未经授权请勿转载。

21世纪以来，冠心病正在突飞猛进地增长，已经超欧并可能很快就要赶美，据统计目前我国冠心病已经有1100多万。在人们平时聊天谈论中，冠心病、心绞痛、心肌梗死、心肌缺血等已经是常见词汇（注：心绞痛、心肌梗死是冠心病的不同类型，心肌缺血是对于冠心病发病导致心脏供血不足的一种描述）。大家也很关注冠心病有些什么身体符号，有人了解到“耳垂有折痕是冠心病”，就来门诊问我，“潘医生，真的是这样吗？”我们今天就来聊一聊“耳垂折痕”这一话题。耳垂折痕，医学上称为折耳征，早在古罗马时期就对此有所描述。罗马皇帝中五贤帝之一的哈德良皇帝，就死于心血管疾病，而他的双耳垂中有明显的折痕。当时古罗马的御医根据经验，判断哈德良皇帝的耳垂折痕是他患心血管病的身体标记。并且这一说法在西方社会中一直流传到近现代，认为耳垂折痕是动脉粥样硬化的身体标记。但上述的说法只是基于古籍经验或民间一直以来的传说，将耳垂折痕与冠心病真正关系和折耳征意义进行研究的是美国法医Frank。20世纪70年代，Frank法医在平时尸体解剖的工作中发现，死于冠心病死者的耳垂皮肤常常可以看到有一条皱纹，这与古罗马耳垂折痕者容易患动脉硬化的传说完全相符。这激发了Frank的研究热情，他和临床医生合作对有耳垂皱纹的患者进行了心脏冠状动脉造影检查,结果发现有耳垂折痕的人当中10个有9个是患冠心病。Frank和他的合作者将研究结果发表在1973年新英格兰医学杂志（这可是当时一直到现在医学界最牛的杂志哦），他们将这个耳垂皱纹称为耳垂斜形折痕(diagonal ear lobe crease, DELC)，后来人们就以法医Frank名字命名，称为Frank征。Frank征的主要特点是：折痕起于耳屏间切迹，止于耳垂边缘，向后下成 45°角，而且长度大于耳垂 1/3 的斜形褶皱，可见于耳垂的单侧或双侧。此后耳垂折痕（Frank征）引起了更多医生的重视，40多年来有许多类似的观察和研究，研究结果与Frank和他的合作者当初的结果相似，有耳垂折痕的人得冠心病的可能性约为88%。可见耳垂折痕是冠心病的一个重要身体符号，如果一个人有典型的耳垂折痕，他/她患冠心病的几率在90%左右。因此，如果您发现自己或身边的人有典型耳垂折痕（折耳征），应该引起重视，进行比较细致的冠心病筛查。不过，耳垂折痕只是冠心病重要的身体外在信号，但不是全部！没有耳垂折痕的朋友千万不要以为就没自己的事哦，如果您有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏运动和早发性心血管病家族史等因素，也应该引起重视，及早进行冠心病的筛查和预防。本文系潘俊杰医生授权发布，未经授权请勿转载。

血栓，这个词大家应该都非常熟悉，而且近些年来大家也越来越关注，生怕不小心就长血栓了。因为血栓意味着心肌梗塞、脑梗塞、肺栓塞等许多危害极大、病死率极高的疾病，这是当今世界危害人类健康最大的一类疾病。我们今天一起来了解一下血栓是怎样形成的？威尔绍（Virchow）在100多年前提出的血栓形成三要素，虽然经过一些发展和演变，仍然是目前医学界公认的血栓形成的关键因素。这三个要素分别是：血管内皮细胞损伤、血流状态的改变、血液凝固性增加。接下来潘医生就和大家一起聊聊这三大要素和我们目前一些常见的血栓性疾病之间的关系。1、血管内皮细胞损伤：我们的血管最靠近于流动血液的部分称为血管内壁，而血管内皮细胞则是血管内壁最主要的组成部分。当血管内皮细胞由于一些因素发生损伤时，就会激发凝血系统导致血管内壁形成血栓，这就是目前最为常见的动脉斑块破裂形成血栓从而导致心肌梗塞或脑梗塞的发病机理。这就好比我们的河流，如果河道经过修整，非常的整齐光滑，河道边就基本不会藏污纳垢，一旦河道破损便会在相应处污垢横生。当动脉斑块发生糜烂、溃破之后，血管内皮破损，就会产生一个类似于皮肤伤口划破的效应——大量血小板被激活聚集形成团块，这就是动脉斑块破裂导致的血栓形成。2、血流状态的改变：什么样的血流状态最容易导致血栓的形成呢？血液流动形成涡流和血流速度过慢时最容易形成血栓。房颤时心房形成血栓就是血液形成涡流的典型例子，重度慢性心衰时心脏内形成血栓、长时间飞行或卧床后下肢形成血栓就是血流速度过慢形成血栓的典型例子。还是用河流来打比方，当河流在某处形成涡流，便会在涡流处淤泥沉积；而河流流速太慢时，也会导致河道污泥沉积，这样的自然现象想必大家都比较熟悉。3、血液凝固性增加：这一条比较容易理解，当血液中包含容易凝血的成分增多时，血液自然就容易凝结成血栓。血小板功能亢进、恶性肿瘤、骨髓增生性疾病、口服避孕药等容易发生血栓形成，就和血液中促凝物质增多、血液凝固性增加有关。用河流来做比喻就是，河水黏稠度和瘀滞度过高时容易河道郁结，黏稠度极高的泥浆自然容易在河道瘀滞。希望以上关于血栓形成三要素的解析对您有所帮助。本文系潘俊杰医生授权发布，未经授权请勿转载。

我们去翻开关于书本上关于“心肌梗死”章节是这样描述的：心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的，其它约10%由于冠状动脉痉挛、栓塞、炎症、畸形等管腔狭窄闭塞而引起。从上面的这句话中我们可以非常清楚地知道，心肌梗死与血栓形成的关系，即心肌梗死基本上都是由血栓形成引起的，而病变的基础是动脉粥样硬化。今天和大家一起聊聊冠状动脉粥样硬化病变如何生成血栓，从而引起人人谈之色变的疾病——心肌梗死的发生的。看过潘医生“血栓形成的三大要素解析”这篇文章的朋友可能还记得，当血管壁的内皮由于一些原因发生损伤时，就会激发凝血系统导致血管内壁形成血栓，这有些像我们的河流，如果河道非常的整齐光滑，河道边就基本不会藏污纳垢，一旦河道破损便会在相应处污垢横生。当冠状动脉粥样硬化斑块由于某些原因发生糜烂、溃破之后，血管内皮的完整性就会收到破坏，这时就会产生一个类似于皮肤伤口划破的效应：大量血小板被激活，聚集在被破坏而受损的部位，形成由血小板和血液中以红细胞为主的团块，这个团块就是血栓，上述过程就是冠状动脉粥样硬化斑块破裂导致血栓形成的过程。一旦血栓形成和血栓的堆积，血管腔就被完全堵塞，形成血栓以远的冠状动脉血流发生中断，由这段冠状动脉供应的心肌组织迅速开始坏死，危险正在发生，死神正在一步步逼近！通过上面这段文字，大家也许就能理解这种现象：有时候心脏血管的斑块不是很严重，引起的狭窄堵塞心脏血管的程度不是很重，甚至平时毫无症状，但是当斑块一旦破裂，导致的血栓形成，一下子就完全堵塞了冠状动脉，相应的心肌血供就被完全阻断，心肌迅速开始坏死，有时甚至导致了猝死，这就是平时毫无症状而突发猝死的真相。那上面提到的导致斑块破裂的“某些原因”主要有哪些呢？大量吸烟、精神高度紧张（建造中国第一艘航母的总工程师罗阳少将便是由于精神高度紧张诱发斑块破裂引起心肌梗死导致猝死的）、情绪激动（如突发激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化）、不规律作息、过度疲劳、血压突然升高、暴饮暴食、便秘时用力屏大便（老年人尤为常见）、突发寒冷等等都可能引起动脉粥样硬化斑块发生破裂，从而触发血栓的形成和心肌梗死。90%以上的心肌梗死是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上发生血栓形成而引起的，因此目前心脏科医生会针对一些心肌梗死的高危人群给予阿司匹林进行预防和治疗。研究证实，这些高危人群使用阿司匹林可以大大降低心肌梗死的发生和由于心肌梗死导致的死亡。（关于哪些人需要使用阿司匹林进行预防和治疗，您可以参照“谈谈阿司匹林在心血管病中的应用和注意事项”）以上是关于冠状动脉粥样硬化病变如何形成血栓导致心肌梗死的讲解，希望对您有所帮助。本文系潘俊杰医生授权发布，未经授权请勿转载。

心房颤动（房颤）主要的危险是心房里形成血栓，血栓脱落对人体最大的危害是引起血栓栓塞，可以导致血栓脱落位置的器官血管堵塞，最为危险的便是脑栓塞。那房颤为什么会形成血栓呢？这个问题在“血栓形成的三大要素解析”中有提到过，不过没有仔细展开，今天我们就这一重要话题展开说说。心房颤动（房颤）是我们临床上最为常见心律失常之一，许多人有心慌、心咚咚咚乱跳的感觉，但也有非常多的人毫无症状，但随着年龄的增长，房颤的发病率逐年增高。而房颤对人类最主要的危害是血栓事件的发生，最危险莫过于脑栓塞，这个事件给许多病患及家属带来了极大的痛苦和负担。目前的研究表明，这些房颤患者血栓事件的发生是由于房颤后导致的心脏的左心耳部位血栓形成并脱落引起。房颤患者的左心耳为什么会形成血栓呢？这与左心耳的结构及功能有关。左心耳是一个长在左心房上突出来的狭长的管状盲腔，形状不规则，在正常血液流动下不会出现什么问题。不过，房颤这个病和其它的心律失常不太一样，我们从普通心电图上看到心率，即使心率增快也一般在每分钟100多跳，很少达到200跳。但是，我们这里的心跳频率指心室频率，我们平时说的心率其实说的是心室频率，事实上房颤时心房跳动的频率达到了每分钟350～600次。这么快的心房频率会造成什么结果呢？其一，这么快而且不规则的心房跳动，会导致左心耳内的血流形成涡流。其二，心房频率快并不会让孤悬的左心耳内的血液流动快了，反而是变慢、瘀滞了。看过潘医生“血栓形成的三大要素解析”这篇文章的朋友应该有印象，“血流就像河流一样，当在某处形成涡流时，便会在涡流处淤泥沉积；而河流流速太慢时，也会导致河道污泥沉积”。左心耳那样的特殊结构，在平时不长血栓，但在房颤（尤其是超过48小时）时，就会因为不规则的快速心房跳动形成涡流和血液流动变慢，很容易发生血栓形成。以上便是房颤患者左心耳长血栓的主要原因，左心耳长了血栓后，一旦脱落，就可能引起脑血管等部位的堵塞，引起不堪的后果。这也是房颤患者目前最新的防止血栓的方法——左心耳封堵的理论依据。本文系潘俊杰医生授权发布，未经授权请勿转载。