张瑶俊

连接新疆在一个对大家来说较为平常的日子，但是对于徐州市第三人民医院（徐州市肿瘤医院、江苏省人民医院徐州分院）和新疆人民来说，却是首次爱心连接的一天。徐州三院心脏中心张瑶俊博士来到新疆吐鲁番市人民医院，为当地一名复杂冠心病患者（慢性完全闭塞病变，CTO）进行了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术。“吐鲁番人民医院明国富院长致辞”传道授业此行，张博士给吐鲁番市人民医院等多个医院的心内科医师，开展了关于“冠心病介入发展”、“OCT技术的临床应用”、“生物可吸收支架的影像学进展”等知识讲座。特别地，张瑶俊博士就OCT技术在冠心病精准诊疗等各个区域的临床应用做了全面讲解，让当地介入医师、心导管室技术人员以及对OCT感兴趣的临床医师和研究者对精准介入有了一个深刻的认识和理解。“冠心病介入治疗专题报告”不腆之仪张博士还向当地医师赠送了10本由国内顶级介入专家张斌、葛雷、荆全民和他一起主编的首本逆向介入书籍---《慢性完全闭塞病变逆向介入治疗技术》。冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是最富挑战性的介入手术，正向PCI的总成功率约60-80%。逆向介入技术是指逆向导丝经侧支循环血管，或经过外科搭桥术后的桥血管，进入病变血管的CTO远端，逆向通过CTO病变，进行介入治疗。逆行介入技术显著提高了CTO病变介入治疗的成功率，可使CTO-PCI成功率达到90％以上，成为目前CTO病变介入治疗的重要技术之一。“赠送《CTO逆向介入治疗技术》一书”医者仁心此次接受CTO介入手术的患者，既往有心绞痛病史10余年，近一个月病情加重，稍一活动，就有胸闷胸痛不适。在造影结束后，张博士向当地介入医师详细地解释了患者冠脉狭窄情况：右冠是一个慢性完全闭塞病变，前降支弥漫病变，最重处狭窄80%，回旋支远端90%狭窄。艺高人胆大，手术由张瑶俊博士主刀，吐鲁番人民医院两名介入医师配合。经过2小时左右积极治疗后，患者所有冠脉病变一次达到完全血运重建。 “左冠病变介入治疗前、后”交洽无嫌手术后，张博士与患者家属耐心地解释了手术过程，并嘱咐患者出院后，需要坚持服药、控制冠心病危险因素、培养良好的生活方式等。家属一句一个感谢！让张博士感到暖暖的医患情！家属还特别提到了，虽然之前医师告诉他们有专家来，但是仍然不放心，准备去乌鲁木齐做手术了。后来，家属经多方打听、上网查寻后，安心留在了吐鲁番人民医院治疗，省却了路途中的奔波与风险。“张博士与当地医师一起为患者行介入手术治疗”同心协力民族的团结不只是在经济和文化上，在医学上同样也可以做到团结。徐州三院心脏中心张瑶俊博士用他渊博的知识为当地的医生讲解最新医学知识和他自己对心血管介入的独特见解，使国内不论是中心城市还是偏远地区做到共同发展。当看到接受诊治的病人由痛苦的表情转变为灿烂的笑容时，不论我们能不能听懂、服饰风格一不一样、是不是相同的民族，我们都是倍感欣慰的。“与医师、技师、护士一起”徐州三院心脏中心 学科带头人张瑶俊 博士副院长、心脏中心主任副教授、硕士生导师欧洲心脏病学院专科会员（FESC）、欧洲介入心脏病学联合会专科会员（FEAPCI）中国OCT青年医师俱乐部副主席、中国医促会预防与治疗委员会全国青年委员、中国医疗器械行业协会心脑疾病介入分会理事江苏青年医学人才、江苏省好青年、南京市十大杰出青年、中国医师协会“未来之星”、中国CIT青年医师研究奖、东方新星奖担任《欧洲介入》、《亚洲介入》、《医学》、《中国循环》等多本杂志编委，十余种国际SCI杂志特约审稿人，累计发表国际SCI论文80余篇主编《光学相干断层成像在冠心病中的临床应用与进展》、《慢性冠脉完全闭塞病变逆向介入治疗技术》专著2部，参编著作3部曾获教育部科技进步一等奖1次、江苏省科技进步二等级1次张瑶俊博士 专家门诊徐州市第三人民医院（徐州市肿瘤医院）门诊二楼周四下午14:00-17:30（10月份起，节假日除外）

  CIT 北京2019年3月28-31日2019年3月31日，第十七届中国介入心脏病学大会（CIT 2019）成功完成各项学术日程，圆满闭幕。为期三天半的学术盛会以盛大的规模和高水平的学术质量，完美践行“合作（Cooperation）、创新（Innovation）、转变（Transition）”的大会主题，为来自全世界近万名心血管领域专家学者留下了难忘的学术旅程，也再次展现了CIT这一我国在国际上享有盛誉的心血管介入品牌会议充满国际视野和创新活力的学术魅力。此次，中国介入心脏病学大会（CIT）大会征集到887例高质量病例，为历年之最，组委会为此特组织了5场最具教育意义病例竞赛！徐州市三院心脏中心张瑶俊博士，以“同期三次逆向介入治疗LAD-CTO”为题，详细地展示了该高难手术的精妙之处，充分体现了科学的治疗策略、精湛的手术技艺，以及处处为病患着想的手术过程，赢得了评委的一致认可，荣获CIT最具教育意义病例奖（CIT Most Educational Case Award）——攻克冠心病最后堡垒CTO病例。获奖证书张瑶俊博士在第一现场直播张瑶俊博士作专题报告本次CIT2019中，注册参会人数达8898人，其中境外代表631人；截至闭幕式，209,495人次通过线上平台观看会议直播。徐州市三院心脏中心共派出医护共10人参加此次盛会。会议期间，国内首个生物可吸收支架上市会在京举行。因张瑶俊博士在NeoVas系列研究中的突出贡献，韩雅玲院士为他颁发了“NeoVas卓越贡献纪念奖”。韩雅玲院士为张瑶俊博士颁奖作为我国心血管介入治疗领域最具影响力的学术会议，CIT自举办以来，不断引领着我国心血管介入国际化发展。同时，历届CIT基于时代进步在内容和形式上所展现出来的转型和创新，也让这一学术平台始终焕发着与时俱进的生机和活力。高润霖院士致闭幕辞徐州市三院心脏中心学科带头人--------------------------------------张瑶俊 博士副院长、心脏中心主任、内科教研室主任胸痛中心行政总监副主任医师、副教授、硕士生导师欧洲心脏病学院专科会员（FESC）、欧洲介入心脏病学联合会专科会员（FEAPCI）淮海CTO俱乐部主席、江苏CTO俱乐部联合主席中国医师协会心血管分会青年委员欧美同学会医师协会青委会副主委、中国OCT青年医师俱乐部副主席、中国医促会预防与治疗委员会全国青年委员、中国医疗器械行业协会心脑疾病介入分会理事、中国老年医学会心血管精准治疗专家委员会常委、徐州医学会心血管病分会副主委本硕博均就读于南京医科大学，2012-2014年在荷兰EMC医学中心专攻冠心病介入治疗江苏省333高层次人才、江苏青年医学人才、江苏省六大高峰人才、江苏省好青年、南京市十大杰出青年、中国医师协会“未来之星”、中国CIT青年医师研究奖、东方新星奖、郑笑莲青年先锋奖担任《欧洲介入》、《亚洲介入》、《医学》、《中国循环》、《中国误诊学杂志》等多本杂志编委，十余种国际SCI杂志特约审稿人，累计发表国际SCI论文80余篇主编《光学相干断层成像在冠心病中的临床应用与进展》、《慢性冠脉完全闭塞病变逆向介入治疗技术》专著2部，参编著作3部曾获教育部科技进步一等奖1次、江苏省科技进步二等奖1次周二 上午 08:00-12:00                    • • • • •张瑶俊博士 冠心病专病门诊门诊二楼 心内科（2号诊室）（网上预约专家号10个，门诊专家号5个）特别适合疑难复杂的、希望得到精准介入治疗的、拒绝支架治疗的冠心病患者。这么多年过去，你依然是我愿意绕很远很远的路去寻找的人。地址：徐州市鼓楼区环城路131号预约电话：赵旋13852475806徐州市三院胸痛中心（国家级认证）友情提醒★急性胸痛/急性心肌梗死/急诊手术★24小时胸痛在线：13805200120★拨打120、就近的心脏中心治疗

QFR（Quantitative Flow Ratio，定量血流分数），是国际首个实现应用冠脉造影影像进行快速精准FFR（fractional flow reserve）计算的造影FFR系统，也是国内唯一获批NMPA（CFDA）认证的无导丝FFR评估系统。据统计，QFR也是目前全球证据最高、最为广泛应用的造影FFR技术，至今已完成包括FAVOR II China、FAVOR II Europe/Japan、WIFI II等在内的二十余项验证研究，并发表三十余篇高水平学术论文，以压力导丝测量的FFR作为“金标准”，QFR具有极高的诊断精度，相关临床研究证明，应用QFR指导PCI介入治疗预期能使患者获益，并能降低总体医疗负担。目前，中国医学科学院阜外医院牵头的FAVOR III China（QFR vs. 冠脉造影指导PCI）、丹麦奥胡斯大学医学院牵头的FAVOR III Europe/Japan（QFR vs. FFR指导PCI）等一系列RCT研究正在全球60余家医院进行，该系列RCT研究的结果将有望验证QFR指导PCI介入治疗中对患者的远期获益。QFR是由博动医学联合上海交通大学共同研发，并在2018年7月作为国家“创新医疗器械”获批中国NMPA（CFDA）三类医疗器械注册证。在海外市场，博动医学将QFR技术和专利授权至荷兰Medis医学影像公司（Medis Medical Imaging Systems Bv.），并于近日成功获得FDA批准在美国上市。原创系列冠脉生理学技术助力精准评估QFR技术发明人上海交通大学涂圣贤教授带领团队陆续研发出基于OCT影像的OFR系统，基于冠脉CTA影像的CT-QFR系统等，全面覆盖从CTA筛查到导管室术前、术中、术后的冠脉生理学精准诊断。今年EuroPCR大会最新揭晓临床试验专场，上海交通大学涂圣贤教授代表研究团队报道了OFR技术和CT-QFR技术的临床验证研究结果。系列研究的发布陆续验证了基于QFR技术的系列冠脉生理学评估方法对于指导冠脉介入治疗的临床价值。OFR的临床验证已在中国、美国、澳大利亚、日本和西班牙完成366例患者的临床验证。其中首个国际多中心回顾性研究，共入组118例患者的125条病变血管，以FFR≤0.80为“金标准”，OFR的诊断准确度、敏感度和特异度分别为90%、87%和92%，该研究结果已发表在《EuroIntervention》杂志。另一项验证研究共入组248例患者（含连续回顾性入选患者与前瞻性入选患者）的299条病变血管，以压力导丝测量FFR为“金标准”，OFR的诊断精度达到92%，敏感度和特异度分别为88%和95%。同时，研究还证明平均每例OFR的分析时间小于1min，自动化程度和可重复性高。OFR作为一种结合解剖和功能学评估的新工具，其与FFR的诊断一致性较高，且在优化PCI方面有更大的优势，同时，OFR预期可在PCI术后评估方面也有重要的应用前景。术后的FFR检查在临床上的普遍率尚不及术后OCT评估，但是术后FFR的重要性已在诸多临床试验中有所体现。OFR技术基于高分辨率的OCT图像，能够实现PCI术后的精准评估与手术优化。基于OFR技术的支架术后评估与OFR计算使得术后解剖、功能学的精准评估成为可能。CT-QFR回顾性临床验证研究纳入了来自上海市第六人民医院和首都医科大学附属北京安贞医院的154位病人的183根血管。研究结果显示，CT-QFR与金标准FFR之间的相关性较好（r=0.79）.在评估心肌缺血方面，CT-QFR的血管水平准确度高达87.2%，敏感度高达87.7%，特异性高达86.8%。

最新NeoVas治疗病例  自开展该新技术以来，NeoVas生物可吸收支架备受心血管医师、冠心病患者的热切关注。目前，徐州市三院心脏中心已为4名冠心病患者采用了NeoVas生物可吸收支架治疗，并为来自淮海、乃至全国的冠心病患者提供最新治疗武器，实现从“血管再通”到“血管再造”的目标。最新手术实况 患者，女，61岁，因“反复胸闷胸痛1年余，加重20天”入院，诊断：冠心病、不稳定性心绞痛、高血压病3级（很高危）。造影显示：前降支狭窄90%左右。右冠脉70%狭窄（药物治疗）。  经与家属沟通病情后，家属要求介入无植入治疗方案。在给予普通球囊、切割球囊预处理后，行OCT检查，在病变近段可见螺旋夹层，故最终采用NeoVas生物可吸收支架治疗。选择3.5*24mm NeoVas生物可吸收支架，以9atm释放（1-2atm，持续10秒），整个释放过程持续50秒。  植入后，在OCT指导下，再给予3.5mm、3.75mm高压球囊后扩张。术后多体位造影显示支架膨胀良好，狭窄解除。  采用分辨率最高的光学相关断层成像（OCT）技术，为整个手术的优化提供了重要信息（O-PCSP优化策略）。术前病变的最小管腔面积（MLA）1.56mm2，手术后MLA达到了8.71mm2，支架丝贴壁良好。BRS问题汇总什么患者适合?冠心病患者，特别是年轻患者。当然，最终是否能采用NeoVas支架治疗，还需要根据病变特点及预扩张后再决定。手术费用问题？NeoVas生物可吸收支架，目前尚未进入医保目录（刚上市），自费3.48万元/个。疗效如何？NeoVas生物可吸收支架在上市前已入选1500人左右，2年随访结果显示其疗效与新一代金属药物洗脱支架相当。降解后会不会弹回来？支架重塑斑块，血管腔再通，斑块即被固定，此时支架的使命就完成了。就像建楼房一样，“架子”帮助固定水泥凝固，一定成型后，“架子”就可以拆除了。张瑶俊 博士副院长、心脏中心主任、内科教研室主任胸痛中心行政总监副主任医师、副教授、硕士生导师欧洲心脏病学院专科会员（FESC）、欧洲介入心脏病学联合会专科会员（FEAPCI）淮海CTO俱乐部主席、江苏CTO俱乐部联合主席中国医师协会心血管分会青年委员欧美同学会医师协会青委会副主委、中国OCT青年医师俱乐部副主席、中国医促会预防与治疗委员会全国青年委员、中国医疗器械行业协会心脑疾病介入分会理事、中国老年医学会心血管精准治疗专家委员会常委、徐州医学会心血管病分会副主委本硕博均就读于南京医科大学，2012-2014年在荷兰EMC医学中心专攻冠心病介入治疗江苏省333高层次人才、江苏青年医学人才、江苏省六大高峰人才、江苏省好青年、南京市十大杰出青年、中国医师协会“未来之星”、中国CIT青年医师研究奖、东方新星奖、郑笑莲青年先锋奖担任《欧洲介入》、《亚洲介入》、《医学》、《中国循环》、《中国误诊学杂志》等多本杂志编委，十余种国际SCI杂志特约审稿人，累计发表国际SCI论文80余篇主编《光学相干断层成像在冠心病中的临床应用与进展》、《慢性冠脉完全闭塞病变逆向介入治疗技术》专著2部，参编著作3部曾获教育部科技进步一等奖1次、江苏省科技进步二等奖1次周二 上午 08:00-12:00                    • • • • •张瑶俊博士 冠心病专病门诊门诊二楼 心内科（2号诊室）（网上预约专家号10个，门诊专家号5个）特别适合疑难复杂的、希望得到精准介入治疗的、拒绝支架治疗的冠心病患者。这么多年过去，你依然是我愿意绕很远很远的路去寻找的人。地址：徐州市鼓楼区环城路131号预约电话：赵旋13852475806

  冠状动脉小血管多指位于冠状动脉中远端或分支的血管。小血管病变占介入治疗的30%~40%，与大血管比较，因其血管直径较小，轻度增生即可导致严重狭窄，更易发生再狭窄，甚至管腔丢失。  小血管病变置入金属裸支架后发生再狭窄的概率高达40%~50%；金属药物洗脱支架的应用显著降低小血管再狭窄的风险，但发生率仍介于5%~25%。相较于金属裸支架和金属药物洗脱支架，DCB具有治疗小血管病变后，血管内无存留金属支架丝和高分子聚合物的优点，理论上可消除因支架刺激血管壁而引起的炎症反应，降低晚期再狭窄的发生率，还能保持冠状动脉原有的解剖结构和功能。  2016年，《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》中提出，DCB可能是治疗小血管病变的优选方案。  2018年，ESC上公布的BASKET-SMALL 2研究结果显示，对冠状动脉小血管病原位、原发病变，在主要不良心血管事件（MACE）方面，DCB不劣于药物洗脱支架（DES）。BASKET-SMALL 2研究是一项研究者发起的、多中心、非劣效性随机对照研究。该研究共纳入758例合并冠状动脉血管直径<3 mm且有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征的患者，按1:1随机分组，其中，382例接受DCB治疗，376例接受DES治疗。完成1年随访的患者占96%（729例）。无论是按方案集还是所有分析人群集，DCB组与DES组在1年随访时的主要临床终点事件MACE方面，均无统计学差别。在所有分析人群中，DCB组的主要临床事件MACE发生率为7.5%，而DES组为7.3%，统计无显著性差异（P=0.918）。  此次EuroPCR 2019大会上，Raban Jeger教授公布了该研究的造影分析数据。本亚组分析共计纳入64例DES（66个病变）和47例（51个病变）DCB治疗的患者。DCB组患者接受SeQuent Please DCB（德国贝朗）治疗。在DES组中，81.2%的数据来自BASKET SMALL 2随机研究（18.8%来自注册研究），其中，17例接受紫杉醇药物洗脱支架（第一代，波科Taxus Element）、42例接受依维莫司药物洗脱支架（新一代，雅培Xience V）、另外，7例则接受其他新一代DES治疗。  两组患者的临床基线数据显示，仅有吸烟者比例（DES组10.9%，DCB组29.8%）和既往心肌梗死史（DES组25%，DCB组44.7%）方面存在显著差异。术前QCA分析显示，两组患者治疗的靶病变参考血管直径均较小（DES组2.02 mm vs. DCB组2.08 mm，P=0.28）。术后QCA的各参数，包括最小管腔直径（1.53 mm vs. 1.36 mm）、直径狭窄率（23.7% vs. 33.8%）和即刻获得（1.02 mm vs. 0.75 mm），DES均显著优于DCB（P<0.01）。  两组患者的造影平均随访时间分别为175天（DES组）和170天（DCB组，P=0.70）。虽然，最小管腔直径（1.49 mm vs. 1.27 mm，P=0.048）、直径狭窄率（29.0% vs. 35.8%，P=0.047）和净管腔获得（1.4 mm vs. 1.18 mm，P=0.045），DCB仍劣于DES。但从术后至随访时，DES组的管腔丢失比例则高于DCB组（+10% vs. +6.8%）。另外，从再狭窄率方面来看，两组间无统计学差异（DES：21.5% vs. DCB：20.4%，P=0.83）。  让人意外的是，DES组8例患者出现了血栓性完全闭塞，其中，5例为接受Xience治疗，3例接受Taxus Element治疗，而DCB组则未发现血管完全性闭塞（P=0.009）。在发生闭塞的病患中，3例表现出急性ST段抬高性心肌梗死、1例急性非ST段抬高性心肌梗死、3例不稳定型心绞痛和1例心力衰竭。并且，这种血栓性事件似乎与双联抗血小板药物（DAPT）服用情况无关（仅1例患者未在服用DAPT）。 本研究最大的特点是，所有患者并非计划性造影随访，而是临床事件驱动的造影复查结果分析，不受临床事件发生率的影响。其次，术后QCA分析显示，DES组各参数均优于DCB组，虽然，DCB组未能像DES能很好的支撑起狭窄的血管，但临床事件发生率在两组间无显著差异。最有意思的是，在1年随访中，两组间的晚期管腔丢失（Late Lumen Loss,LLL）相似，且DES组的管腔丢失率高于DCB组。从最终的血栓性事件发生比例来看，DCB治疗似乎更安全，毕竟DES治疗组中，发生8例靶病变的完全闭塞。  目前，比较DES与DCB治疗冠状动脉小血管病变的造影随访数据较少。此次，法国EuroPCR 2019上Jeger教授公布了BASKET SMALL 2随机和注册研究的造影随访数据，让我们看到两组治疗方式的细微之处。本研究并非前瞻性的随机比较，但从术后与随访的QCA分析比较来看，DCB与DES治疗冠状动脉小血管病变后，均显示一定的管腔丢失率，且这种丢失率在DES组更高。这与DCB治疗后，少部分患者发生冠状动脉血管的正性重构不无关系，毕竟没有永久性的血管拘禁，好的（正性重构）、坏的（弹性回缩、内膜增生）都可发生。但从分布图上看，不仅DCB组的晚期管腔丢失出现负值，DES组也有20多个病变分析出现负值，并且DES组1例患者的晚期管腔丢失达到-1 mm，这种差异很容易让人怀疑其QCA数据收集或分析质量偏低，比如复查与术后即刻的造影体位不同等。  总之，这种单纯事件驱动的造影随访，对临床的参考价值非常有限。就研究本身的发现来看，冠状动脉小血管病变接受DCB治疗，似乎有更低的管腔丢失率。                    • • • • •专家简介  张瑶俊，博士，徐州市第三人民医院副院长，心脏中心主任，内科教研室主任，胸痛中心行政总监，副主任医师，副教授，硕士生导师。欧洲心脏病学院专科会员（FESC）、欧洲介入心脏病学联合会专科会员（FEAPCI）、淮海CTO俱乐部主席、江苏CTO俱乐部联合主席、中国医师协会心血管分会青年委员、欧美同学会医师协会青委会副主委、中国OCT青年医师俱乐部副主席、中国医促会预防与治疗委员会全国青年委员、中国医疗器械行业协会心脑疾病介入分会理事、中国老年医学会心血管精准治疗专家委员会常委、徐州医学会心血管病分会副主委。  本硕博均就读于南京医科大学，2012~2014年在荷兰EMC医学中心专攻冠心病介入治疗。江苏省333高层次人才、江苏青年医学人才、江苏省六大高峰人才、江苏省好青年、南京市十大杰出青年、中国医师协会“未来之星”、中国CIT青年医师研究奖、东方新星奖、郑笑莲青年先锋奖。  担任《欧洲介入》、《亚洲介入》、《医学》、《中国循环》、《中国误诊学杂志》等多本杂志编委，十余种国际SCI杂志特约审稿人，累计发表国际SCI论文80余篇。主编《光学相干断层成像在冠心病中的临床应用与进展》、《慢性冠脉完全闭塞病变逆向介入治疗技术》专著2部，参编著作3部，曾获教育部科技进步一等奖1次、江苏省科技进步二等奖1次。

装完支架，仍觉胸闷？还是从一个真实的病例说起……  一次义诊中，一个很朴实的大爷走过来说：“大夫，我这个胸闷实在不知道怎么办好了，您帮我想想办法吧。”  这位大爷一年前因胸闷至当地医院做冠脉造影，结果示双支病变，其中一支血管狭窄约80%，植入一枚支架；另外一支血管狭窄约50%，不用植入支架，但是术后坚持服药的情况下仍有胸闷症状。半年后复查冠脉造影显示支架内通畅，其他血管狭窄较前无进展，考虑微血管病变，加服尼可地尔，胸闷未见明显缓解。大爷感觉自己患了绝症：血管狭窄不严重不用放支架，症状又不缓解，究竟如何是好？就在心灵脆弱的时候，突然来了一根“救命”稻草。  某天小区里来了一群人，号称一滴血检测血到底有多稠，到底有多脏。大爷描述道，自己的血经过一个筛子后剩下很多杂质，稠的像胶冻，当时他以为终于找到血管狭窄的原因了。这群人进而推销一种保健药，可以稀释血液、清除杂质，而且没有副作用，至少坚持吃一个疗程才行。大爷将信将疑买了一个疗程，花了大几千块钱，可一个疗程过去了症状丝毫不见好转。大爷为自己花了冤枉钱懊恼不已，一天天消沉下去，最后甚至有了轻生的念头。这根稻草，究竟是救命还是害命！  像大爷这样深受困扰，甚至为了治病上当受骗的患者有不少，所以，借此这篇科普文章，向大家很详细地介绍下： “支架术后仍有胸闷怎么办”通常，医生会根据胸闷症状是否符合典型心绞痛特点、术前术后症状是否相同等给出治疗建议。  问题①  术后症状是否有改变？  术前术后症状发生改变，往往提示胸闷的病因可能发生改变，应积极寻找其他病因。但也有一种情况是：术前的胸闷就不是冠脉狭窄引起，只是在排查心脏情况时发现了冠脉狭窄，并因此植入了支架，这种胸闷在支架术后当然也不能缓解。  问题②  胸闷是否符合心绞痛？其次，您的胸闷症状是否符合典型心绞痛特点？  心绞痛  心绞痛是冠心病最常见的症状，是心肌缺血引起的胸部和或其附近部位的不适感。但因为引起胸痛的原因有很多，有些患者其实搞不清楚自己是不是心绞痛（有时候即使医生都难以辨别），从而延误了治疗。心绞痛有一些特征，如果都符合这些特征，最好赶紧治疗。从诱因、疼痛性质、部位、持续时间、缓解方式、伴随症状等6个方面来判读。  疼痛部位  心绞痛的部位一般在胸骨后，多数患者的疼痛部位在胸骨上部和中部之后或者心前区，范围约手掌大小。对同一个病人来说，心绞痛每次发生的部位基本固定。典型的心绞痛会放射到一侧甚至两侧上肢的内侧面，少数患者的心绞痛还会放射到下颌或口腔。作者在查文献时看到过放射到牙痛、上腹痛的病例，所以各位要谨记心绞痛不一定就是心脏区域的疼痛。  疼痛性质  不要被心绞痛的名字误导了，其实很多患者都不是绞痛，而是类似“胸口压了块石头”或“胸口被捆起来”的紧缩感、压迫感、压榨感。与那些典型的疼痛例如锐物刺伤、割伤等有明显区别。少数患者会有灼烧感或者钝痛。有的患者在心绞痛发作时会伴有打嗝，有打嗝现象的话更要认真辨别，别轻易当成是肠胃问题，要及时就医。  发作诱因  心绞痛最常见的诱发原因是重体力活动或者情绪激动（愤怒、焦虑或者兴奋等）。此外，过饱、寒冷、便秘、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或低、休克等也是诱因。疼痛发生于最劳累或者情绪最激动的时候，而不是之后。  持续时间  心绞痛发作通常维持在3~5分钟，很少超过15分钟。如果超过15分钟，有可能是急性心肌梗死。如果疼痛时间极短，例如瞬间的针刺痛，通常不是心绞痛，更有可能是心脏期前收缩（早搏）引起的不适或者肋间神经痛。  缓解方式  一般停止当时的活动就会缓解。还有个重要特征，心绞痛发作前或发作时，舌底含服硝酸甘油具有明显的预防或治疗功效，如果是其他胸痛，硝酸甘油就很难缓解。  伴随症状  心绞痛发作时可伴有胸闷、气短、疲倦及衰弱等症状，有时甚至心绞痛的症状被这些非特异症状所掩盖，应引起重视。如果符合心绞痛，如果是，那首先考虑心源性，也就是心脏问题导致，可能原因有：  1残余血管狭窄  支架只能解决严重的血管狭窄，但有些部位由于狭窄程度相对较轻或者较细小或者处于较远端，不适宜植入支架。但这些残余血管狭窄也可影响心肌供血，出现心绞痛症状。此外，之前狭窄程度相对较轻的部位随着时间的发展也会进展，出现狭窄加重。  2微血管病变  冠脉造影只能显示大血管病变，对于小血管及微小血管不能显影，但这部分血管病变也是造成心绞痛的重要原因，多见于糖尿病、女性患者。  3支架术后再狭窄  支架术后，有些患者未谨遵医嘱规律服药，吸烟、喝酒、高热量饮食、不运动，没有很好地控制血压、血糖、血脂等，则很有可能会发生支架术后再狭窄。  4冠脉痉挛  冠状动脉痉挛是指冠状动脉血管发生的一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞。可发生在血管轻度狭窄或正常的血管，引起胸闷等心绞痛症状。这时，您需要复查冠脉造影，明确血管病变有无进展、是否需要再植入支架：◆病变进展，如残余血管狭窄加重、支架内再狭窄等，重新评估支架、药物球囊扩张或搭桥等血运重建指征。◆病变进展不明显，残余血管狭窄不重，但心绞痛特别典型，需要借助药物诱发是否存在冠脉痉挛，及血管内超声、血流储备指数等检查进一步明确斑块类型及对血流的影响，部分情况下即使狭窄不严重也需考虑植入支架。◆冠脉造影未见显著狭窄但存在心绞痛症状时，需考虑是否存在冠脉痉挛及微血管病变，完善心肌核素显像、运动试验等检查有确切的缺血证据时应考虑此病。此时除了服用常规的冠心病药物外，还需加用改善微循环、缓解冠脉痉挛药物。  如果不符合心绞痛，支架术后还可能有其它非心源性原因导致胸闷：  5其他系统疾病  应考虑心脏以外的其他疾病可能，如支架后加强抗血小板药物对胃的刺激反应、颈椎病、肺部疾病等等。  6心理作用  最后，如果上述情况都不存在，还要关注心理健康的问题支架植入后，一些患者过于紧张、焦虑，注意力过分集中在心前区，从而引起心理上的不适感，也会出现胸闷的症状。这一点容易被心内科专科医生忽视。总之，装完支架还有胸闷症状，可能的情况有很多，大家不要轻易感到绝望，我们可以抽丝剥茧一步步来尝试解决它。  后续故事...  好了，写到这里，大家是否还想知道文章开头那位大爷的后续故事呢？这位大爷后续做了运动试验、心肌核素显像等检查并没有找到心肌缺血的依据，到精神心理科评就诊，被评估为重度抑郁，给予心理疏导及抗抑郁药物治疗后，不再整天卧床，脸上有了笑容，能抱抱孙子享受天伦之乐。最后再提醒一下大家，无论如何，万万不可轻信街头骗术！徐州市三院心脏中心学科带头人张瑶俊 博士副院长、心脏中心主任、内科教研室主任胸痛中心行政总监副主任医师、副教授、硕士生导师欧洲心脏病学院专科会员（FESC）、欧洲介入心脏病学联合会专科会员（FEAPCI）淮海CTO俱乐部主席、江苏CTO俱乐部联合主席欧美同学会医师协会青委会副主委、中国OCT青年医师俱乐部副主席、中国医促会预防与治疗委员会全国青年委员、中国医疗器械行业协会心脑疾病介入分会理事、中国老年医学会心血管精准治疗专家委员会常委、徐州医学会心血管病分会副主委本硕博均就读于南京医科大学，2012-2014年在荷兰EMC医学中心专攻冠心病介入治疗江苏青年医学人才、江苏省六大高峰人才、江苏省好青年、南京市十大杰出青年、中国医师协会“未来之星”、中国CIT青年医师研究奖、东方新星奖、郑笑莲青年先锋奖担任《欧洲介入》、《亚洲介入》、《医学》、《中国循环》、《中国误诊学杂志》等多本杂志编委，十余种国际SCI杂志特约审稿人，累计发表国际SCI论文80余篇主编《光学相干断层成像在冠心病中的临床应用与进展》、《慢性冠脉完全闭塞病变逆向介入治疗技术》专著2部，参编著作3部曾获教育部科技进步一等奖1次、江苏省科技进步二等奖1次张瑶俊博士 专家门诊徐州市第三人民医院（江苏省人民医院徐州分院）门诊二楼周二 上午 08:00-12:00地址：徐州市鼓楼区环城路131号门诊预约：张莉13685180672或赵旋13222995647（网上预约10个号，门诊挂号5个号）

【医学网】：张教授，您好！感谢您接受我们的采访！经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗冠状动脉狭窄性疾病主要手段之一。很多介入医师都坚信，新一代药物洗脱支架（DES）已经很好地解决了支架内再狭窄、支架内血栓的问题。那么，您能和大家谈谈你对生物可吸收支架的看法吗？ 【张瑶俊教授】：1977年9月，Gruentzig医师完成第一例经皮冠脉成形术（PTCA），开创了介入心脏病学的新纪元。从此该学科蓬勃发展，先后经历了PTCA、裸金属支架（BMS）和药物洗脱支架（DES）时代。虽然目前临床广泛使用的DES成功解决了PTCA术后急性血管闭塞和BMS术后再狭窄的问题，但DES仍不是最完美的支架产品，也绝不是终极产品。毕竟金属支架丝、涂层聚合物的存在，还是会给患者带来远期临床隐患。即使现在最好的DES，仍然以0.3％-0.6％的年支架内血栓发生率，影响着患者的长期预后。 目前，大家所关注的生物可吸收支架（BRS）属于PCI治疗的第四代变革，其优势在于支架降解后能完成金属支架不能完成的任务，如恢复血管正常的生理功能、缓解血管壁炎症、不会禁锢边支血管、可在同一病变部位反复介入治疗以及与磁共振检查兼容等。此外，长期随访尚可发现晚期管腔扩大现象，我的这个相关研究结果是发表在JACC intervention杂志上的。虽然，在很多技术参数上，BRS尚不能与DES媲美，但是我想说的是每一次技术变革，都有一个“从开始到成熟”的过程。结合现有临床数据及分析，严格筛选患者、优化植入过程，我坚信BRS是治疗中、低危冠心病患者极具吸引力的选择之一。 【医学网】：那么，关于生物可吸收支架目前在材料选择都有依据呢？ 【张瑶俊教授】：BRS选材的主要理念是：在植入早期对病变血管有足够的支撑（机械性能），植入后不引起内膜炎症或增生，降解产物对人体无毒无害（生物相容性），支架的降解速率和植入部位血管的自身修复及重构所需时间相匹配（可降解性），同时最好还应具有示踪性好、操控性优异，外径小，具有抗血栓效果，符合流体力学等特性。 【医学网】：在临床上目前各类BRS支架的选材情况是如何呢？ 【张瑶俊教授】：目前已或可能被用于BRS的材料主要是聚合物和可降解金属（镁、铁、锌）。临床上应用最广泛的BRS材料为聚合物，其中以聚左旋乳酸（PLLA）最为常用，代表产品是Absorb BVS。可降解金属BRS，以镁合金材料最具代表性，产品是DREAMS 2.0G。而其他的可降解合金BRS情况各不一样，有的处于临床研究阶段，有的处于动物实验阶段。在临床上，我们通过PCI治疗冠心病患者，希望植入的支架能在血管腔内支撑、维持管腔面积至少三个月，但就锌材料来讲，降解速度太快，因此支撑力基本上很快就丢失了，现阶段并不能被用于临床。当然，不排除将来他们会加入一些其他材料进行组合，来增加支撑力并同时减缓降解时间。 【医学网】：您刚才提及BRS可降解的周期不一样是因为材质不同，那么可以请您谈谈其具体原因吗？ 【张瑶俊教授】：以PLLA为基材的BRS为例，其降解时间跟它的分子量是有关系的，常规30万到50万的分子量适合用于BRS。其实在设计的时候，工程师设计时可能是一个比较理想的状态，BRS在维持6个月才就开始慢慢降解。但是在植入到病人体内，这个微环境就不一样了，对整个降解过程也是有一定的影响的。在要能保持一定支撑力的时间的前提下，我们必须面对降解速度会减慢这个问题，比如改进的Absorb BVS 1.1，其降解时间基本是在3年左右了。当然这种矛盾，我们不求去完全解决，特别是以PLLA材料的这种生物可吸收支架。我们能做到的不管从临床需求也好，从工程师设计的角度出发也好，这其中有一个平衡，把握好“在临床需要的时间内提供所需的维持支撑力，在所期望的时间里它能够完全降解”，这才是研发者需要不断摸索及思考的地方。 【医学网】：我们知道您在荷兰参与了很多ABSORB系列研究，不知您对PLLA为基材的BRS是怎么看的？以及相应的临床证据如何解读？ 【张瑶俊教授】：对于以PLLA为基材的BRS，目前临床研究证据最多的还是Absorb BVS。从最近TCT公布的系列随机研究中，我们已经看到了BVS治疗中、低危冠心病患者的确定性前景。虽然有些美中不足，部分研究提示支架内血栓发生率稍偏高，但是我想说的是支架内血栓发生的内在因素是多重的，绝不仅仅是BVS支架本身。比如，已知的因素包括Absorb III研究中，很多BVS是被植入在小血管（平均血管参考直径只有2.1mm）中的，而这组的支架内血栓发生率高达4.6％，这不仅是违背研究方案的，而且也非常明确的提示我们，BVS支架丝相对较厚（156微米），植入在这么小的冠脉血管中，风险还是很高的。早在去年，EuroIntervention发表的GHOST EU注册研究，也指出BVS植入术后，特别是在随访一个月支架内血栓发生率较高。对于这个问题，我是这么理解的。我们既不能回避支架内血栓这个问题，也不能单纯的解读为BRS存在安全隐患。就目前PLLA材料的BRS，其机械性能是一定的，在真实世界中，随意的扩大适应证，用Absorb BVS去尝试、挑战复杂病变如钙化、CTO、分叉等，都是不适宜的。而因此所带来的一些问题如支架内血栓，我们需要非常辩证的、理性的去思考与对待。除此之外，BVS植入的流程包括预扩张的方式、是否需要后扩张等，很多问题仍然需要我们临床医师、更多临床研究去摸索，最终使冠心病患者真正受益于BRS。我相信这才是我们作为研究者、医者最终的追求目标。 【医学网】：相比传统药物洗脱支架的局限性，新型生物可吸收支架由于其优点可能成为未来的发展方向，成为支架置入的又一次革命性进展。那么请您谈谈对于生物可吸收支架的未来及发展前景？ 【张瑶俊教授】：历史的车轮是往前不断滚动的，可降解支架也不是一朝一日的，从最早2000年开始到现在已有15年的历史了。随着大家经验的积累，已经开始逐渐接受生物可吸收支架，特别是在治疗中低危的冠心病患者上。 因为中国目前还没有BRS上市，所以还需要一段等待的时间。现在很多临床医生还是很期待它能够给病人带来更多的获益。就应用前景而言，我个人还是觉得未来会相当不错的，但是从目前现有的技术条件和当前的材料特性来看，所有冠心病患者全部采用BRS也不太现实。以后随着材料学的改进，不管是PLLA为主还是以可降解合金为主的BRS，只要他们逐步能克服一些技术上的内在缺陷，能在临床需求、安全性及有效性上与金属药物洗脱支架相媲美，BRS被介入医师、冠心病患者接受只是时间的问题。这种变革是谁也无法阻挡的，如果用发展的眼光来看的话，从POBA、BMS到DES到现在BRS，每一次变革都实实在在给患者带来了的临床获益。