张飞飞

夫妻之道：三处 1.多想对方的好处 俗话常说“亲不过父母，近不过夫妻。” 两口子是最近亲的人，如果满眼竟是看对方不顺眼，那么，他做什么都是错的，这样的婚姻不会和谐。 婚姻里一定要看到对方的好和付出，才会明白对方有多么爱这个家。 他可能不善言辞，但是脚踏实地；他可能不会冲锋陷阵，却是你有力的后盾。 2.体谅对方的难处 你体谅我一点，我理解你一点，天大的事情也就过去了； 你计较一点，我算计一点，一点小事都会闹成天大的事。 夫妻同心，其利断金。夫妻本是同林鸟，大难临头不要老想着各自飞，不要让婚礼的誓言终究只是说说而已。 老一辈的相濡以沫，并不单单是一种运气，而是因为他们都有一种站在对方角度来看事情的本能。  3.包容对方的短处 婚姻中，改变自己是神，改变对方是神经病。 人无完人，再幸福的婚姻也没有十全十美的。 家不是讲理的地方，是讲爱的地方。原则之外的事情，不要太计较，不要太钻牛角尖，睁一只眼闭一只眼，“糊涂”方能万事兴。 懂得“放过”，真的是人生大智慧。 婚姻的长度，往往与对对方缺点的容忍度成正比。 婚姻就如瓷器，需要轻拿轻放；婚姻就像生意，需要用心经营。 当你我学会这“三多、三少、三处”，生活的酸甜苦辣咸，都欣然品尝，婚姻里的风风雨雨，都无惧无畏。

本项纳入近10万人的病例对照研究显示，除少数抗癫痫药之外，绝大部分已知可影响神经递质系统的药物在妊娠期使用时，其本身并不会通过特定的药理学效应升高后代罹患孤独症谱系障碍（ASD）的风险。基于来自该样本的数据，妊娠期使用一些精神科常用药，如SSRIs类抗抑郁药及抗精神病药，本身似乎不会带来ASD风险的升高。准妈妈最关心的问题之一是：「我吃这个药会不会影响孩子？」其中一些人甚至可能会因为这一顾虑，在遇到躯体状况时，宁可不用药而试图硬撑过去。类似行为有时被赞颂为「母性的光辉」，但很多情况下合情而不合理。评估药物对胎儿的影响具有重要的公共卫生价值，而实现这一点必须依赖严谨周全的研究设计，尤其是考虑到一系列混杂因素（包括药物所治疗的疾病本身）对结果的影响。然而，妊娠期妇女很少被纳入此类高质量研究，导致这方面信息相当欠缺及不一致。理论上讲，妊娠期使用影响神经递质系统的药物可能干扰胎儿的神经系统发育，进而升高其罹患某些神经发育障碍（如孤独症谱系障碍[ASD]）的风险。然而，现有药物种类及作用机制繁杂，难以一一进行分析。在这一背景下，基于药理学机制对药物进行分类，即探讨特定药理学效应对胎儿的影响，则成为一种可行的手段。  研究简介  日前，纽约西奈山伊坎医学院MagdalenaJanecka博士及其合作者开展了一项基于人群的病例对照研究，旨在评估以下课题——妊娠期使用作用于神经递质系统的药物是否升高后代罹患ASD的风险。本项研究于10月31日在线发表于《美国医学会杂志·精神病学》（JAMAPsychiatry，影响因子16.642）。简言之，本项病例对照研究纳入了来自以色列一所健康机构的、出生于1997年1月1日至2017年12月31日之间的儿童，并随访至2015年1月26日，其间评估其罹患ASD的情况。基于对神经递质系统的影响，研究者将妊娠期用药分为55类，同一种药物可同时属于多个类别。调整出生年月、母亲年龄、母亲精神神经疾病史、母亲在妊娠前一年的疾病诊断数量等一系列因素后，研究者将罹患及未罹患ASD儿童的母亲妊娠期用药情况进行了比较，以分析特定药理学效应的药物对后代ASD风险的影响。  研究结果  共有96249名个体被纳入最终分析，包括1405名ASD患者及94844名匹配对照，随访结束时的平均[SD]年龄为11.6[3.1]岁，48.8%为女性。去除未发现ASD病例及药理学内在相关的部分药物种类后，研究者分析了34类药物与ASD风险的相关性。表1特定药理学效应与后代ASD风险的相关性（JaneckaM,etal.2018）首先，妊娠期使用绝大部分种类的药物并不影响后代罹患ASD的风险。神经元烟碱型乙酰胆碱受体α拮抗剂与ASD风险的升高显著相关（HR12.94;95%CI,1.35-124.25;P=.03），这一相关性在所有敏感性分析中均具有统计学意义。尽管无论在主要分析还是敏感性分析中，γ-氨基丁酸（GABA）转氨酶抑制剂（主要为丙戊酸钠）与ASD风险的相关性HR值均较高，但针对混杂因素进行一系列调整后，这一相关性未达到统计学意义（HR,3.15;95%CI,0.82-12.06;P=.09）。一些药物与ASD风险的相关性本无统计学意义，但在调整母亲疾病诊断数量之后，相关性得以凸显。调整包括这一因素的所有混杂因素（表1中的model4）后，以下4类药物与ASD风险的下降显著相关：▲大麻素受体激动剂（HR,0.72;95%CI,0.55-0.95;P=.02）▲毒蕈碱受体2拮抗剂（HR,0.49;95%CI,0.24-0.98;P=.04）▲阿片受体κ及ε激动剂（HR,0.67;95%CI,0.45-0.99;P=.045）▲肾上腺素能α2C受体激动剂（HR,0.43;95%CI,0.19-0.96;P=.04）然而，上述相关性均在至少一项敏感性分析中失去统计学意义。  讨论  本项研究显示，产前暴露于绝大部分作用于神经递质系统的药物，包括精神科的主力药物——抗抑郁药及抗精神病药，均与ASD风险的升高无显著相关性。两类药物与ASD风险升高的关系较为密切，分别为神经元烟碱型乙酰胆碱受体α拮抗剂及GABA转氨酶抑制剂，两者均可用于治疗癫痫。有多少抗癫痫药物存在这一效应，目前尚不明确；然而，神经系统疾病本身与ASD无显著相关性，且其他很多抗癫痫药并无类似证据，这一课题仍有待后续进一步探讨。调整母亲疾病诊断数量这一因素后，若干类药物与ASD风险的下降呈现出显著相关性，提示在未调整模型中，母亲患病构成了混杂因素。事实上，这些药物均为镇痛和/或抗炎药物，这也与既往提出妊娠期发热、炎症、免疫激活与ASD风险相关的研究报告一致。本项研究所采用的方法也有助于回答此前的一些争议性问题。例如有研究发现，妊娠期使用SSRIs类抗抑郁药与ASD风险的升高相关；然而本项研究中，这一相关性并不存在，在纳入母亲诊断数量这一因素后更是如此，提示既往的某些研究很可能受到了混杂因素的影响。总体而言，针对这一近10万人的样本，大部分已知可影响神经递质系统的药物，本身并不会通过其药理学效应，在妊娠期使用后升高后代罹患ASD的风险。然而，母亲诊断数量这一因素可能成为重要的混杂因素，在未来的研究中应加以考虑。

1、经常对病菌和各种疾病敏感，并毫无必要的担心； 2、经常反复洗手而且洗手的时间很长，超过正常所需要； 3、有时会毫无原因的重复相同的话语好几次； 4、觉得自己穿衣，清洗，吃饭，走路时要遵循特殊的顺序； 5、经常没有必要地反复做某些事情，例如检查门窗，开关，煤气，钱物，文件，表格，信件等； 6、对自己做的大多数事情都要产生怀疑； 7、经常不自觉地去想一些不愉快的回忆或想法，使人不能摆脱； 8、经常认为自己的细小的差错就会引起灾难性的后果； 9、时常无原因地担心自己患了某种疾病； 10、时常无原因地计数或多次吟唱某一段歌曲； 11、在某些场合，很害怕做出尴尬的事； 12、当看到刀、匕首和其他尖锐物品时会感到心烦意乱； 13、为要完全记住一些不重要的事情而困扰； 14、有时会毫无原因的破坏某些物品，或伤害他人; 15、在某些场合，即使当时生病了，也想暴食一顿； 16、当听到自杀，犯罪或生病这类事情时，会心烦意乱很长时间，很难不去想它； 17、有严重洁癖、幻想症、电邮综合症、自慰过度等表现。

       成人强迫症多由儿童青少年时期的人格发展影响而来。儿童期强迫行为较强迫观念更多，同时强迫症患儿时常会隐藏、淡化强迫症状，甚至有些患儿会影响家长顺从自己的强迫，导致了儿童时期强迫症的诊断和治疗明显不充分。        儿童青少年可能会存在一过性的短期反复的强迫行为称为亚临床强迫现象，但并不能构成 OCD 的诊断。此外，孤独症和抽动症都有可能发展到成年强迫症。        目前，全世界范围成年人达到精神疾病诊断标准约占 10%，而儿童青少年达到精神疾病诊断标准为 20%，其中只有不到 1/5 的患者得到了适宜的治疗，另外 80% 并未被识别出来，进而发展成为成人精神疾病。我国约有 6000 万儿童青少年精神疾病患者，但儿童精神医师只有不到 500 人，儿童精神医学急需发展和重视。 儿童 OCD 的病因学特点        遗传因素可以解释 45%～65% 强迫症儿童的差异，有学者提出早发强迫症应该成为强迫症的一个发育缺陷亚型。        早期的研究颇为关注链球菌感染后小儿自身免疫性神经精神障碍，随后的研究发现儿童 PANDAS 中溶血性链球菌感染与抽动和强迫症状加重之间没有明显关联性，故目前较为常用的是小儿急性起病的神经精神综合征（PANS）的描述。        这类儿童比起一般强迫症，其神经精神症状更多，包括遗尿、书写障碍和冲动。确切的机制尚不明确，但是对针对免疫和感染的治疗引起了关注。 儿童强迫症的临床特征与评估 1. 超过 50% 成年强迫症患者承认自己的病情首先发生于儿童和青少年时期。 2. 在儿童期，强迫行为多于强迫观念，年龄越小这种倾向越明显，而成人中的典型表现，即明知不必要和继之出现的反强迫行为越不突出。 3. 儿童强迫症患者智力大多正常，常表现出敏感、害羞、谨慎、办事刻板、力求完美等个性特征。儿童强迫症既往认为比较少见，归类在儿童期情绪障碍中，DSM-5 取消儿童期情绪障碍后，被划入强迫症与成人同样分类。 儿童常见的强迫症状特点 1. 强迫检查发生率高于对称和清洁。 2. 攻击的/伤害的强迫思维比成人高，如对灾难性事件的恐惧，或担心自己或父母死亡或疾病，这与儿童的发展水平与需求有关。 3. 强迫性的囤积也较常见于儿童。值得注意的是儿童青少年强迫症往往同时表现多种强迫症状。 儿童强迫症的临床评估 1. 详细的病史询问、精神检查、体格检查何必要的辅助检查； 2. 儿童版 Y-BOCS 量表（CY-BOCS）； 3.Achenbach 儿童行为量表（CBCL）； 儿童强迫症临床诊断要点 1. 强迫思维可以是突然出现的、非自我意愿的； 2. 思维的内容可以达到妄想的程度，但相对固定，通常不泛化； 3. 患者可以无自知力； 4. 强迫思维和强迫行为可以同时存在，也可以只有其中之一； 5. 患者因强迫症状而导致显著的痛苦或社会功能与生活质量的显著影响。        注意与其他强迫相关障碍、其他精神障碍的共病与鉴别，以及与躯体疾病或药物所致强迫症状的鉴别。        儿童强迫症68%以上存在共病，最常见的合并症是焦虑障碍，抽动障碍，注意缺陷/多动障碍。人格障碍会随着年龄的增长而增多。严重的强迫症可能会存在两个或多个并存的疾病。 儿童青少年 OCD 的治疗 1. 对于症状较轻且没有共病的患者，CBT 是首选方案； 2. 对于症状严重、共患其他疾病、认知功能较低无法配合 CBT 的患者，推荐 SSRIs 药物治疗； 3. 从治疗效果上看，CBT 和 SSRIs 联合方案最好。 治疗儿童强迫症的药物        FDA 批准可以用于治疗儿童强迫症的药物有（排序按照 FDA 批准强迫症适应证的时间顺序）：舍曲林（6 岁以上）、氟西汀（8 岁以上）、氟伏沙明（8 岁以上）和氯米帕明（10 岁以上）。CFDA 批准的有：舍曲林（6 岁以上）、氟伏沙明（除强迫症外不应用于 18 岁以下的儿童少年）和氯米帕明（5 岁以下儿童没有相关资料）。        SSRIs 在治疗的前 1 个月，会增加共病抑郁障碍和其他精神障碍儿童患者的自杀风险，所以应该监测症状恶化情况、自杀倾向和不寻常行为改变。 儿童用药注意事项        1. 儿童强迫症药物治疗起效时间、用药剂量、加药速度、治疗持续时间和停药后可能复发时间都没有更进一步的临床试验证据，目前是基于成人试验和临床经验使用。使用氯米帕明治疗之前，需要做心电图来排除心脏传导异常，谨慎地逐渐加量。药物使用需要经过患者和家属的知情同意；        2. 学术界和主要发达国家都允许按照规范超说明书使用儿童药物。我国 2016 年 2 月发表了「中国儿科超说明书用药专家共识」。本指南建议在充分知情同意情况下为强迫症儿童和青少年规范使用抗强迫药物；        3. 年龄小的儿童（＜12 岁），第 1 周可以考虑给予正常初始计剂量的 1/2 或 1/4，加量缓慢并且要考虑治疗效果的延迟。最高剂量不能超过推荐的高限。症状缓解后药物治疗需要维持至少 6 个月；        4. 尝试停药应该告知患者和家属可能的复发和/或出现停药症状。减停过程中给予家庭治疗和 CBT 治疗等心理治疗会降低复发的风险。常规治疗中不应该单独使用抗精神病药治疗，但是可以考虑作为联合治疗方案（江载芳, 等.2015）。

       强迫症是一种反复持久出现的强迫观念或强迫行为基本特征的精神障碍，涉及多个心理学领域并有高度特异性。DSM-3 曾将强迫症归类于「强迫性焦虑障碍」，ICD-10 归类于「神经症、应激相关障碍和躯体形式障碍」。        强迫症平均起病年龄小，呈慢性、消长变化的病程，症状出现到获得诊断平均需要 10 年时间。与其他精神障碍不同，强迫症的受特定环境因素影响约占 60%。 强迫症的临床特征 1. 常见症状        强迫思维（包括强迫联想、强迫回忆、强迫疑虑、强迫性穷思竭虑、强迫对立思维）；        强迫行为（包括强迫洗涤、检查、计数和仪式动作）；        强迫意向；        强迫情绪。        患者通常能认识到上述表现都是自己的想法和感受，并且认为是不合理或过分的；这种自制力也因人而异，有一种自知力不良的强迫障碍压型；儿童青少年对强迫观念或者强迫行为的不合理性认识不足。 2. 其他症状        强迫思维或行为可以引起明显的情绪反应，如焦虑、抑郁及恐惧；        因为强迫表现浪费大量时间，往往影响患者的日常功能；        如生活质量下降、疏于自我照顾、回避某些环境和情景、甚至强迫他人顺从自己的强迫、干扰他人生活。 强迫症与焦虑谱系障碍的关系 1. 相似点        强迫症常与其他焦虑障碍共病；        强迫症患者常常出现焦虑症状；        CBT 和 SSRIs 治疗强迫症与其他焦虑障碍疗效相似； 2. 不同点        部分强迫症患者不出现焦虑症症状（囤积症、抠皮/拔毛）；        强迫症与焦虑障碍脑内的调节环路不同；        亚人群（尤其是儿童青少年）常常与广泛性发育障碍共病，如 ADHD、TS、ASD。 ICD-10 和 DSM-5 强调要点        1. ICD-10 明确病程必须在 2 周以上、严重程度要求症状引起巨大痛苦或功能损害；        2. DSM-5 中首次分离出强迫及相关障碍，标明自知力，标明抽动相关，无病程要求，强迫思维或强迫行为是耗时的（每日至少要占用 1 小时或以上）；        3. 患者目前存在或既往有抽动障碍：可能需要加用抗精神病药。 强迫症的评估 1.  临床评估的目的，为诊断和治疗服务，包括        诊断：症状的识别、诊断与鉴别诊断；        治疗：治疗的适应证与禁忌证、疗效与不良反应、患者对治疗的依从性、家庭支持系统等；        生活质量与社会功能康复等。 2. 评估的方法包括        病史的采集与精神检查；        定式化检查（如自评和他评的量表或问卷，包括人格测验等）；        实验室与脑影像学检查等。 3. 评估的内容包括        症状学、严重程度、人格、家庭与社会、文化等因素、社会功能，以及预后等；        评估必须贯穿整个诊断、治疗和康复的全过程，它涉及症状的识别与诊断、治疗决定和效果评价、康复等方面；        评估患者对治疗的要求、依从性、是否适合某治疗、治疗是否有效、是否需要调整治疗、某种治疗可能带来的不良反应和影响以及患者可能的预后等。 4. 评估时间和频率        根据诊断和治疗的需要而确定；        评估需包括治疗前的基线评估、治疗过程中每 2 周的评估，以及治疗结束后的评估；        如果急性期治疗效果良好和病情稳定，则维持治疗期的评估间隙期可适当延长，每 1～3 月评估一次；        需要指出的是，评估不是简单的问卷或量表使用，应该包括临床症状，治疗耐受性与不良反应、社会功能和生活质量等。 5. 评估焦虑抑郁：绝大多数强迫症患者存在焦虑、抑郁等相关情绪问题，因此评估抑郁和焦虑的严重程度非常重要。        焦虑和抑郁自评量表（SAS 和 SDS）        汉密尔顿焦虑和抑郁量表（HAMA 和 HAMD） 6. 评估生活质量和社会功能        评价社会功能：社会功能损害量表（SDSS）        评价生活质量：简明生活质量幸福与满意度问卷（Q-LES-Q-SF），和健康调查简表（SF-36） 强迫症治疗时需考虑的因素        1. 患者对治疗模式的偏好；        2. 患者治疗依从性；        3. OCD 症状的特点及严重性；        4. 合并精神障碍及其治疗；        5. 有/无自杀风险；        6. 合并躯体病及其治疗；        7. 可能的药物副作用；        8. 既往治疗史；        9. 应激源。 治疗选择评估        有效治疗包括药物治疗、心理治疗、物理治疗或者联合治疗。        影响治疗选择的因素包括：患者症状的性质和严重程度、共病的精神障碍和躯体疾病的性质和治疗史、心理治疗资源的可获得性、患者当前的药物治疗、承受能力和患者个人的治疗倾向。        1. 心理治疗：没有显著的抑郁或焦虑、对某种治疗方式没有表示出强烈厌恶、不愿意采用药物治疗而有意接受心理治疗的患者来说，可以选择心理治疗作为初始疗法。        认知行为治疗强迫症研究证据最多，建议作为首选。        心理治疗方法的选择主要还是取决于患者的病情特点和治疗医生对某些治疗方法的熟悉程度。        2. 药物治疗：不愿接受心理治疗或者不能配合心理治疗、先前对给药反应良好或愿意采用单独药物治疗的患者。        3. 药物联合心理治疗：患者对单一疗法反应不满意、患者有共病或者有明显的社会心理应激因素或者有明显的心理应付机制缺陷等。 OCD 患者管理 1. 危险因素及管理        遗传因素；        儿童青少年存在抽动症状；        创伤性生活事件；        持续增高的焦虑情绪。 2. 基于危险因素的早期识别        需要定期评估；        识别 OCD 的危险因素；        高危个体，进行认知行为干预，避免或预防发展为 OCD。 3. 早期预防途径与方法        行为训练：对暴露于危险因素的个体进行行为训练；        认知的自我训练：改变有危险因素的个体的认知偏差；        接受专业的心理咨询：针对有明显和严重心理社会因素的个体；        及时治疗当前存在的焦虑、恐惧和抑郁；        寻求积极的社会支持。 4. 心理保健主要方法        学习建立良好的人际关系；        发展个人兴趣，劳逸结合，科学用脑；        摆脱极端完美主义。