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邹大进

乌镇互联网医院

主任医师/教授 上海交通大学医学院附属同仁医院

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「大进讲糖」体重与2型糖尿病的实效研究

01 体重管理是影响综合达标的主要因素当前,中国和全球的2型糖尿病患病率居高不下,肥胖是2型糖尿病重要的发病危险因素和伴随状态。中国2型糖尿病患者近60%合并超重或肥胖。对于中国2型糖尿病特别是肥胖2型糖尿病患者的诊疗现状我们进行了全国范围内的调查,旨在评估在我国2型糖尿病门诊病人血糖控制情况,以对2型糖尿病患者的综合管理提供参考。 02 中国缺乏体重管理对2型糖尿病控制的实效研究对中国包括三级医院、二级医院和社区服务中心的26个医学中心进行研究。2010年8月-2012年4月间门诊就诊的2型糖尿病患者,共9644人进行调查,通过调查问卷收集患者信息,包括患者一般情况、血糖、血脂、血压达标、用药及合并症与并发症等情况。入选标准为确诊2型糖尿病,年龄>18岁,体重指数(BMI)>18kg/m2。根据患者体重指数(BMI)进行分层:<24kg/m2,24-28kg/m2和>28kg/m2;糖化血红蛋白A1c(HbA1c)≤7%或空腹血糖(FPG)<7.0mmol/L为血糖控制达标。 03 体重对2型糖尿病心血管危险因素和并发症影响巨大总共9065份有效病例样本数据纳入分析,其中男性患者5035例,女性患者4030例。2939人 BMI<24kg/m2,3361人BMI24-28 kg/m2,2764人BMI>28 kg/m2。所有患者的血糖控制率仅有32.6%,而血糖、血压、血脂三项指标同时达标者仅11.2%。根据BMI分层,血糖控制率分别为33.7%(<24kg/m2),33.8%(24-28kg/m2)和30.2%(> 28kg/m2)。在年龄≥75岁组中,不同BMI组别的达标率差异有显著意义, BMI<24kg/m2组达标率最高,BMI≥28 kg/m2组达标率最低,仅为26.6%。血糖、血压、血脂三项指标同时达标率在不同BMI组分别为12.8%(<24kg/m2),12.1%(24-28kg/m2)和8.5%(> 28kg/m2)。超重和肥胖患者糖尿病视网膜病变、神经病变、肾病等微血管并发症的患病率未见明显升高,但冠心病患病率显著增加12.2%(<24kg/m2),15.7%(24-28kg/m2)和15.9%(>28kg/m2)。多因素Logistic回归分析显示,年龄大、高BMI、教育程度较低以及糖尿病病程均是影响血糖达标的主要危险因素。 04 结论门诊2型糖尿病患者血糖控制率较低,其中肥胖人群的血糖、血压、血脂控制率最低。超重和肥胖患者微血管并发症患病率未见明显升高,但肥胖2型糖尿病患者冠心病、高血压患病率较高。年龄大、高BMI、教育程度较低以及糖尿病病程均是影响血糖达标的主要危险因素。留言告诉我,你的体重达标了吗?

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20周岁前2天被确诊2型糖尿病,瞬间很懵,感觉人生到头了?

希望这个真实的案例,能够给你带来一些勇气:2021年的小豪刚满20岁,8月份大学毕业后,开始步入社会,进入一家单位实习。后来又以面试第一的成绩,顺利考入一家事业单位。在事业单位入职体检时,小豪的空腹血糖显示为15mmol/L,是正常人的三倍。当时,这个身高180cm,对未来意气风发的大男孩,还不明白这个数值对他来说到底意味着什么,直到他被告知因为糖尿病,事业单位无法录用他。 01漫长的求医之路父母不敢怠慢,立马带小豪去医院检查。检查结果和体检一致,小豪确实年纪轻轻就患上了糖尿病。其实小豪已经出现了明显的“三多一少”症状,只是并没有引起重视,而且小豪还伴有急性并发症,医生建议他住院治疗。在住院期间,医生给小豪上了胰岛素泵进行强化治疗。住院一周,尿酮转阴之后,才让小豪出院。但出院时,医生给他拿了很多口服药,还给他开了注射胰岛素,嘱咐他按时吃药、定时注射胰岛素,要管住嘴,迈开腿,才能将血糖控制在正常范围内。在此之前,一家人从来都没有想过,刚满20岁的小豪,会患上糖尿病;在此之后,糖尿病则成了蒙在全家人心头化不开的阴霾。看着日渐消沉的儿子,母亲只能四处打听能治疗糖尿病的医院,带着儿子辗转北京、深圳等多给地方寻医问药,希望能让年轻的儿子摆脱糖尿病。但每次的治疗方式也都是大同小异,要么换个药,要么让你直接打胰岛素,要么就是告诉你管住嘴迈开腿……但这些并没有解决小豪的真正问题,他们要的,是摆脱糖尿病,逆转糖尿病,而不是下半生都要靠药物来维持。 02看到希望的曙光一次偶然的机会,小豪的父亲在抖音上刷到上海糖尿病逆转邹大进教授的视频,得知邹大进教授团队已经为近5000人实现了糖尿病逆转,于是就抱着试试看的心态,赶到上海同仁医院找到邹大进教授。 跟邹大进教授当面沟通之后,一家人压抑已久的情绪终于得到释放,他们看到了希望的曙光,笼罩在家人心头的阴云也终于开始被风吹散。带着减药停药的愿望,小豪正式加入了邹大进教授团队的糖尿病逆转强化健康管理,拥有了自己专属“五师共管”的专业管理团队,有健康管理师实时监测血糖动向,有营养师搭配每日三餐,有运动康复教练指导训练,有心理咨询师进行贴心疏导;邹大进教授也会根据他的实际情况,为他调整治疗方案,适时减药。小豪在管理初期,体重是 84.1 kg ,BMI指数为26.0;内脏脂肪等级为11;腹围 93cm,属于内脏脂肪型肥胖。并且伴发有高血脂、高尿酸和轻度脂肪肝,急需进行专业的健康管理。加入糖尿病强化管理的时候,一家人还是有点担心的,因为小豪的年龄偏小,指标偏高,而且体重基数大,大家都担心效果不好。但在整个管理过程中,小豪的配合度非常高,在健康管理团队的陪伴下,也取得了良好的效果。03一切都在好起来小豪原本不太喜欢运动,运动教练根据他的情况,为他制定了慢跑、打羽毛球和各种力量训练,监督他每天的运动情况,并由健康管理师同步监测血糖波动情况。 连父母都吃惊小豪的改变,没想到原本有点懒的小豪居然也会爱上运动。实际上,爱上运动也需要专业的指导和持续的正反馈。而且小豪对饮食也非常满意,以前爸爸妈妈管的时候,他是这也不让吃那也不能吃,经常馋地流口水。没想到加入山丘联康之后,在营养师地指导线下,他再也不用饿肚子了,每餐都吃得很丰盛,各类营养也都很全面,吃的不多,但饱腹感很强。之前每次吃完饭都犯困、没精神,现在不光餐后血糖数据漂亮,而且整个人的精力也非常好。在大家的共同努力之下,小高在加入管理期7周之后,开始减口服药。在管理期第12周时,停用了胰岛素。并且在管理期第22周的时候,再次减药。 在减药的同时,小豪的血糖数据也表现优秀,慢慢降到6.9mmol/L,又降到5.2mmol/L、5.1mmol/L、4.8mmol/L。  糖尿病的脚步终于停了下来,而且更让人欣喜的是,不仅血糖控制住了,小豪的脂肪肝、尿酸、血脂、尿微量白蛋白等指标,也逐渐恢复了正常。 管理前的葡萄糖和尿酸数据VS管理后的葡萄糖和尿酸数据 而且在24周的管理期中,小豪累计减重9.25kg,腹围也从93cm下降到86cm。到目前为止,小豪已经减掉了胰岛素注射,减少了4.5粒口服药;糖化血红蛋白也从以前的11.9%,降到5.3%,下降了6.6%。小豪和家人都对这个结果非常满意,在整个管理过程中,除了控制好了血糖,逆转了糖尿病,更重要的是,他们习得了一整套健康的生活方式,对营养、运动、心理等方面,也都有了更专业和深刻地认知,而这些才是真正的无价之宝。 04年轻人更要珍视健康在此,也提前各位年轻人,不要自持年轻,觉得自己还有任性的资本,就可以肆意地透支身体,挥霍健康。很多疾病都存在很长的潜伏期,等到你察觉到身体出现异常的时候,怕是已经来不及了。疾病是我们每个人都无法回避的问题,你越早发现症结所在,及时纠正,就越有治愈完全的可能。生命如此短暂而脆弱,你要学会成为自己的保护神。戒掉不良的作息习惯,加强体能锻炼,管理好自己的健康状况,这才是对未来最好的规划与投资。

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战胜糖尿病,从健康生活方式做起——写在2022年联合国糖尿病日的倡议书

一.设立联合国糖尿病日意义深远联合国从2007年起将世界糖尿病日正式更名为联合国糖尿病日。这一更名将专家的学术活动上升为各国政府、医务人员和患者的行为准则,控制糖尿病,减少其危害也是政府的责任。11月14日是胰岛素发现者班亭的生日,被定为糖尿病日。永恒主题是糖尿病教育与预防!2022年度联合国糖尿病日的主题是“教育保护明天”。在此建议每年11月为【全民防治糖尿病知识教育月】:远离糖尿病,远离并发症!二.糖尿病是慢病之王糖尿病是最常见的慢性疾病之一,在我国糖尿病患者数量巨大,且近年来呈现明显增长。据最新调查数据显示,我国成人糖尿病患病率为12.4%,总患病人数已达1.4亿;而糖尿病前期及高风险人群比例为50.1%,这意味着,中国糖尿病的患病潜在人群有一半人口!随着糖尿病病程的发展,高血糖还会影响全身大小血管及多个脏器,糖尿病成为心脑血管疾病、失明、截肢以及肾衰的最主要原因。糖尿病不仅影响患者的生存质量,也已成为了全球范围内的重大公共卫生问题。三.糖尿病:预防胜于治疗糖尿病离我们并不遥远,预防糖尿病应该从我们每个人做起,从现在做起。在近年来新增的众多糖尿病患者中,大多为2型糖尿病患者。1型糖尿病的发病因素基本不可预防。但是2型糖尿病却可以通过自身的努力而避免疾病!2型糖尿病需要进行早预防、早筛查、早诊断、早治疗、早康复的全生命周期健康管理。每天三十分钟的体育锻炼即可降低40%的2型糖尿病发生风险。临床大量证据表明,生活方式的改变可以有效预防2型糖尿病,如维持健康的体重、合理的体育锻炼、健康平衡的饮食、戒烟、减少心理压力、保证充足睡眠等。保持良好的生活习惯完全可以降低糖尿病风险人群转化为糖尿病的风险,预防2型糖尿病的发生。四.2型糖尿病:逆转就是硬道理强化生活方式干预可使超重/肥胖2型糖尿病患者不吃药不打胰岛素,血糖维持正常,这就获得了逆转;体脂减少10公斤以上的患者,64%获得逆转;逆转就是改变或停止糖尿病的发展轨迹;纠正了以往认为2型糖尿病是逐步恶化性疾病的错误认知;通过现代科学干预能让病情进展微小到几乎察觉不到的程度,长期保持血糖正常水平。因此每一个2型糖尿病患者都要给自己一个逆转的机会,因为逆转的获益巨大:1.逆转是脱离糖尿病的诊断标准,达到事实上的非糖尿病人状态——使各种诊断指标都低于糖尿病的诊断标准,可以学会与践行健康饮食与运动,预防高血糖相关的并发症。2.逆转提高了自己对糖尿病的认知和看法,把消极的认识转换为积极的认识。生活方式管理从“要我做”变为“我要做”!3.逆转是回归到精彩的生活当中,让糖尿病不再干扰到自己的生活。也大幅度降低降血糖药的副作用。4.逆转2型糖尿病,应该做到:1)清除内脏脂肪,消除脂毒性;​2)修复受损的胰岛细胞;​3)改善胰岛素分泌延迟,缓解胰岛素抵抗,血糖平稳;​4)糖化血红蛋白下降小于6.5%,实现停药,并维持长期逆转。五.战胜糖尿病,你一定能行即使不符合逆转条件的患者,強化生活方式干预,也能提高药物疗效,改善血糖和其他代谢,大幅度提高血糖达标率,预防和延缓并发症的发生,对糖尿病的康复起到事半功倍的效果。最后给糖友一个健康手机号码,经常电话回访13080-7-18-24-0血压:低于130/80mmHg;血糖:糖化血红蛋白至少低于7%;血脂:LDL-C低于1.8mmol/L;体重:体重指数低于24kg/m2;吸烟:为零(立即戒烟)。糖尿病并不可怕,可怕的是发生并发症!要时刻警惕身体的信号,积极改善生活方式和合理的药物治疗,你就能战胜糖尿病!一.设立联合国糖尿病日意义深远联合国从2007年起将世界糖尿病日正式更名为联合国糖尿病日。这一更名将专家的学术活动上升为各国政府、医务人员和患者的行为准则,控制糖尿病,减少其危害也是政府的责任。11月14日是胰岛素发现者班亭的生日,被定为糖尿病日。永恒主题是糖尿病教育与预防!2022年度联合国糖尿病日的主题是“教育保护明天”。在此建议每年11月为【全民防治糖尿病知识教育月】:远离糖尿病,远离并发症!二.糖尿病是慢病之王糖尿病是最常见的慢性疾病之一,在我国糖尿病患者数量巨大,且近年来呈现明显增长。据最新调查数据显示,我国成人糖尿病患病率为12.4%,总患病人数已达1.4亿;而糖尿病前期及高风险人群比例为50.1%,这意味着,中国糖尿病的患病潜在人群有一半人口!随着糖尿病病程的发展,高血糖还会影响全身大小血管及多个脏器,糖尿病成为心脑血管疾病、失明、截肢以及肾衰的最主要原因。糖尿病不仅影响患者的生存质量,也已成为了全球范围内的重大公共卫生问题。三.糖尿病:预防胜于治疗糖尿病离我们并不遥远,预防糖尿病应该从我们每个人做起,从现在做起。在近年来新增的众多糖尿病患者中,大多为2型糖尿病患者。1型糖尿病的发病因素基本不可预防。但是2型糖尿病却可以通过自身的努力而避免疾病!2型糖尿病需要进行早预防、早筛查、早诊断、早治疗、早康复的全生命周期健康管理。每天三十分钟的体育锻炼即可降低40%的2型糖尿病发生风险。临床大量证据表明,生活方式的改变可以有效预防2型糖尿病,如维持健康的体重、合理的体育锻炼、健康平衡的饮食、戒烟、减少心理压力、保证充足睡眠等。保持良好的生活习惯完全可以降低糖尿病风险人群转化为糖尿病的风险,预防2型糖尿病的发生。四.2型糖尿病:逆转就是硬道理强化生活方式干预可使超重/肥胖2型糖尿病患者不吃药不打胰岛素,血糖维持正常,这就获得了逆转;体脂减少10公斤以上的患者,64%获得逆转;逆转就是改变或停止糖尿病的发展轨迹;纠正了以往认为2型糖尿病是逐步恶化性疾病的错误认知;通过现代科学干预能让病情进展微小到几乎察觉不到的程度,长期保持血糖正常水平。因此每一个2型糖尿病患者都要给自己一个逆转的机会,因为逆转的获益巨大:1.逆转是脱离糖尿病的诊断标准,达到事实上的非糖尿病人状态——使各种诊断指标都低于糖尿病的诊断标准,可以学会与践行健康饮食与运动,预防高血糖相关的并发症。2.逆转提高了自己对糖尿病的认知和看法,把消极的认识转换为积极的认识。生活方式管理从“要我做”变为“我要做”!3.逆转是回归到精彩的生活当中,让糖尿病不再干扰到自己的生活。也大幅度降低降血糖药的副作用。4.逆转2型糖尿病,应该做到:1)清除内脏脂肪,消除脂毒性;​2)修复受损的胰岛细胞;​3)改善胰岛素分泌延迟,缓解胰岛素抵抗,血糖平稳;​4)糖化血红蛋白下降小于6.5%,实现停药,并维持长期逆转。五.战胜糖尿病,你一定能行即使不符合逆转条件的患者,強化生活方式干预,也能提高药物疗效,改善血糖和其他代谢,大幅度提高血糖达标率,预防和延缓并发症的发生,对糖尿病的康复起到事半功倍的效果。最后给糖友一个健康手机号码,经常电话回访13080-7-18-24-0血压:低于130/80mmHg;血糖:糖化血红蛋白至少低于7%;血脂:LDL-C低于1.8mmol/L;体重:体重指数低于24kg/m2;吸烟:为零(立即戒烟)。糖尿病并不可怕,可怕的是发生并发症!要时刻警惕身体的信号,积极改善生活方式和合理的药物治疗,你就能战胜糖尿病!

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上海人有必要“碘”恐慌吗?

    居住在沿海地区、嗜好海产品的上海人却有“碘”恐慌,原因无他,乃是近年来发病率日渐高企的甲状腺疾病。坊间越来越多地流传着这样一种说法——上海人生活在海边,海产品吃得多,甚至连呼吸的空气中“都有碘”,所以“不能再吃碘盐”了,否则得甲状腺病的人会更多。这种观点是否符合科学?今天就来厘清碘和甲状腺之间的剪不断理还乱。上海人碘摄入过量吗?不可一概而论。     碘元素的摄入对于机体和智力发育的重要性已经为公众所熟知,但对于生活在沿海地区的上海人而言,对碘的感情却有些复杂——食谱中海鱼、海虾、海贝、海带、紫菜等如此丰富,怎么还会缺碘呢?再吃碘盐会不会碘过量?     任何缺乏数据支撑的论断都只是揣测,来看看权威的抽样调查与统计数据吧。2003年     闸北区疾病预防控制中心随机选择了基本代表区域区平均水平的天目西街道、彭浦街道的五个居委会开展点状调查,500人中121人(24.2%)轻度缺碘;33人(6.6%)中度缺碘;16人(3.2%)重度缺碘。2006年6-10月    闵行区疾病预防控制中心对区内5种重点人群展开了碘营养状况调查,显示哺乳妇女尿碘中位数偏低,其余4种重点人群碘营养属适宜水平,孕妇的碘营养状况亦能满足孕妇妊娠各阶段生理功能的需要。   2006年8月    松江地区也开展了对重点人群碘营养状况的监测工作,显示本区孕妇的尿碘水平较低,其次为哺乳期妇女。   2009年4月-2010年3月    浦东新区选取了在周浦医院和康桥社区卫生服务中心接受孕期保健服务的孕妇378名开展了问卷调查和尿碘监测,研究表明周康地区妊娠晚期妇女存在明显的缺碘。       从上述抽样调查数据可以得出合理推论:上海人整体碘营养状况处于理想水平,但孕期和哺乳期妇女的碘营养状况则处于整体平均水平之下,而这一群体的碘营养水平与下一代的身体与智力发育密切相关。因此,任何的主观臆测都是靠不住的,必须以个体化的检测为依据。   如何判断碘营养状况?尿碘一测即知。       作为一种人体必需的微量元素,碘在人体内的含量微小,若大量在体内蓄积则会影响生理机能,因此人体有一套完备的碘排泄机制。所以,具体到每一个人,究竟是缺碘还是碘过量,检测一下尿碘含量便知。   根据国际防治碘缺乏病权威组织的推荐和我国国家标准(WS/T107-2006),尿碘测定采用砷铈催化分光光度测定方法。世界卫生组织(WHO)于2007年发布了 尿碘评价标准:严重碘缺乏:尿碘<20微克/升   中度碘缺乏:尿碘20~50微克/升   轻度碘缺乏:尿碘51-150微克/升   碘充足:尿碘150-249微克/升   碘超足量:尿碘250-499微克/升   碘过量:尿碘≥500微克/升     碘过量导致甲状腺病?   只是原因之一。       随着颈部超声列入常规体检项目,甲状腺疾病的检出率也不断升高,很多人都会听说身边的人查出“甲状腺结节”、“甲亢”、“桥本氏甲状腺炎”等疾病,有些人甚至招惹上甲状腺肿瘤。        甲状腺疾病高发,罪魁祸首是碘摄入过量吗?2010年中国十城市甲状腺结节抽样调查显示:我国“甲亢”患病率为3.7%,“甲减”患病率为6.5%,甲状腺结节患病率为18.6%。最新的流行病学统计显示:甲状腺癌已居女性肿瘤发病的第3位,是增长最快的恶性肿瘤。   甲状腺疾病发生率的增加,主要受居民生活环境及饮食结构的改变、生活压力加大、缺碘与碘过量及健康体检普及等诸多因素的影响,碘过量只是原因之一。     碘盐到底还该不该吃?   要看疾病种类。       已经明确患有甲状腺疾病的人群,究竟能不能再吃碘盐,依然不能一概而论,而是要看疾病的种类。   “甲亢”患者需禁食含碘丰富的食物和药物;需使用“无碘盐”烹饪,要尽量减少在外就餐的次数。“甲亢”经过药物或同位素治愈后,可适当吃些碘盐、海鲜食物,为防止疾病复发,应避免在短期内进食过多高碘食物。    桥本氏甲状腺炎与甲状腺结节患者无需刻意吃无碘盐,平时注意不要过量食用海带、紫菜等含碘量高的食物。       甲状腺癌患者需食用无碘盐,并尽量少吃海鲜等含碘量较高的食物,同时终生服用甲状腺素片。   食物中限碘就够了吗?   警惕隐性碘源。       对于需要限碘的人群,仅仅留意食物中的碘还不够,还需警惕食物中的隐性碘源。       在药物方面,胺碘酮、碘酒、以及含碘的维生素、润喉片和造影剂等均有摄入碘的机会。还有一些化妆品,如含海藻成分的洗面奶、面膜等。       对待甲状腺疾病,我们有必要充分了解其特点,要熟悉什么是适宜食物、什么是禁忌食物,在医生指导下,选择最适合自己的药物。食药并举,这样才能更有效的对抗疾病、守护健康。

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“川剧变脸大王”——甲旁亢

    甲状旁腺功能亢进症(简称甲旁亢),临床表现千变万化,临床症状千奇百态,它的发病类似“川剧变脸大王”,不知哪张脸是“甲旁亢”的真实面貌。比如这个16岁的女孩就历经千辛万苦才找出了甲旁亢这个元凶。缘起反复发作的急性胰腺炎     女孩2个月前出现上腹痛,阵发性加重,伴恶心呕吐,血尿淀粉酶升高,B超显示“胰腺炎”表现,经过禁食,胃肠减压等治疗,好转出院。1个月前上述症状再次发生,血尿淀粉酶再次升高,腹部CT显示胰腺增大,边缘模糊,周围少许渗出。诊断“急性胰腺炎复发”无疑。经治医生心中不禁存有疑问。这复发性急性胰腺炎背后有没有隐藏着什么?因为发现了与胰腺炎不符的多种表现。    首先是腹部CT的惊人发现:肋骨胸腰椎多发性低密度影,怀疑“多发性骨髓瘤”。患者近1年自述走路时膝部骨痛。这怎么都与急性胰腺炎不挂钩。     第二,患者肾结石病史,曾多次行体外冲击波碎石。这肾结石与急性胰腺炎又是什么关系?     第三,患者一些化验指标令人惊讶:碱性磷酸酶(ALP):1829U/L(正常值≤100U/L),血钙3.58mmol/L(正常值2.15-2.55mmol/L),血磷0.59mmol/L(正常值:0.87-1.45mmol/L)。 至此,医生才想起了甲旁亢的真实面貌。 甲旁亢的“多张面孔”变脸一  反复发生消化性溃疡和急性胰腺炎     甲状旁腺功能亢进导致甲状旁腺激素(PTH)合成和分泌过多,使骨钙溶解释放入血,引起高钙血症。高血钙刺激胃泌素分泌,胃酸分泌增多,引起消化性溃疡;高血钙可激活胰蛋白酶,引起急慢性胰腺炎;高血钙还使神经肌肉兴奋性降低,胃肠道平滑肌张力减低,胃肠蠕动减慢,表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀腹痛、便秘、反酸。例如:70岁的老年患者陈先生,再次因恶心呕吐入消化内科治疗,40年前曾因消化性溃疡行胃毕式切除术,当时就已经发现血钙升高,但很遗憾,没有发现隐藏在溃疡背后的血钙升高的真正元凶—甲旁亢。40年后才因高钙血症进一步检查,明确了甲状旁腺腺瘤导致的甲旁亢,行甲状旁腺切除后,血钙恢复正常,也解决了反复消化性溃疡的真正原因,如果当时就能够揭开甲旁亢的面具,就可以避免胃部手术和40年的反复溃疡的病痛折磨。 变脸二  全身弥漫性骨关节疼痛和骨密度减低     甲状旁腺激素(PTH)分泌过多加速骨的吸收和破坏,伴随血清碱性磷酸酶(ALP)及骨转化指标的升高。临床上主要表现为广泛的骨关节疼痛及压痛,多从下肢和腰部开始,逐渐发展至全身,可出现活动受限、卧床不起。骨密度检查示骨密度减低,X线检查可有骨囊性变,常为多发,内含棕色浆液或粘液,易发生在掌骨、肋骨骨干的中央髓腔部分或骨盆,可进展并破坏表面的皮质。需要与多发性骨髓瘤鉴别。上述病例中16岁女孩的腹部CT所示的肋骨胸腰椎多发性低密度影,就是甲旁亢引起的骨质改变。常常误诊为骨质疏松症、多发性骨髓瘤病、骨巨细胞瘤等。 变脸三  反复发生泌尿系统结石或肾脏钙化     血钙的升高,导致尿钙的排泄增加,长期尿钙和尿磷排出增加,磷酸钙和草酸钙盐沉积而形成肾结石。临床患者可表现为肾绞痛、血尿、尿砂石等,易合并泌尿系统感染。上述患者有肾结石的病史,并多次行体外碎石。这些根本原因都来自甲旁亢所致的高钙血症。对于反复发生的肾结石千万别忘记复查有没有甲旁亢。    所以甲旁亢的患者可能“多张脸并存”,误诊率较高,国内文献报道误诊率在40.3%~100%之间。一旦误诊往往会造成专科处理上的错误,给病人带来严重不良后果。比如对一些原发性甲旁亢的病人做了骨肿瘤切除术、膝关节成形术、肾脏输尿管切开取石术等。 所以细心查找线索,进行鉴别,揭开甲旁亢的真面目尤为重要。如何揭开甲旁亢的真面目     诊断上分为定性诊断和定位诊断。     最重要的是对甲旁亢的多张面孔了如指掌,明确甲旁亢的分型。甲旁亢常分为原发性、继发性和三发性3类。原发性甲旁亢,系甲状旁腺组织原发病致甲状旁腺激素(PTH)分泌过多,导致的一组临床症候群。继发性甲旁亢,常为各种原因导致的低钙血症激素刺激甲状旁腺增生肥大、分泌过多PTH所致,见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。三发性甲旁亢,是在继发性甲旁亢基础上,由于腺体受到持久刺激,发展为功能自主的增生或肿瘤,自主分泌过多PTH所致,常见于慢性肾病和肾脏移植后。 定性诊断     如前所述具有骨骼改变、泌尿系统结石、高血钙的临床表现,血钙、PTH及碱性磷酸酶水平升高,血磷水平降低,尿钙和尿磷排除增多,X线片提示骨吸收增加等即可作出甲旁亢的定性诊断。甲状旁腺切除术是原发性甲状旁腺功能亢进的首选治疗方式,因此,定位诊断同样是甲旁亢诊治的重点。定位诊断     超声、核素显像、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)和正电子发射断层扫描(PET)。术前甲状旁腺最常用的方法是核素显像和颈部超声。     ①颈部超声检查文献报道颈部超声发现甲状旁腺腺瘤的敏感性为75%~80%,正确定位腺瘤所在侧的比例在75%左右。超声对发现合并的甲状旁腺病灶尤其敏感。超声检查费用低廉、无电离辐射。但在探查异位腺体,特别是位于骨性结构和食管后方的病灶时,超声存在技术上的局限性。此外,超声操作者对检查的影响较大。对超声图像的解读要求医生全面掌握甲状旁腺的解剖学和胚胎学知识,而操作者的手法如分级加压法的运用、使用多普勒显像寻找供血动脉等也会影响最终结果。     ②核素显像甲状旁腺核素显像是诊断单发甲状旁腺腺瘤最敏感的检查手段,发现甲状旁腺腺瘤的敏感性为70%~90%。与超声相比,甲状旁腺核素显像采用99mTc-MIBI作为放射性同位素,操作者对检查结果的影响较小。99mTc-MIBI检查视野大,有助于发现异位病灶。但对于多腺体病变,其敏感性低于50%,当伴随甲状腺病变(尤其滤泡状新生物)时,99mTc-MIBI的敏感性大大减低。核素显像在显示甲状旁腺某处多发病灶时,只能表现为该处放射性普遍增高,不能明确分辨出该处病灶的数目。     ③其他定位检查CT创伤小,方便,敏感性高,CT在鉴别甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺结节中具有不同的强化特点,但在实际工作中必须结合临床及实验室检查。单光子发射计算机断层扫描显像(SPECT)获得三位图像信息,以提高传统的平面(二维)显像的灵敏度。这种技术可以与床头的CT图像相结合(SPECT/CT)得到更多的解剖结构细节。四维CT(4D-CT)是一种新出现的技术,它在传统CT的基础上附加时间特性,依靠甲状旁腺腺瘤和周围组织不同的造影剂廓清特点检测病灶。4D-CT发现腺瘤的敏感度约90%,定位腺瘤所在侧的敏感性接近95%。然而,4D-CT对甲状腺组织的辐射更大,辐射暴露风险激增。MRI也是有效的检测方法,T1加权像呈低信号,在T2加权像为高信号,文献报道对主肺动脉窗的甲状旁腺异位腺瘤诊断阳性率比CT高26%。    每种影像学检查各有其优缺点,专家认为,3种影像学(超声、显像和MR)联用对病变甲状旁腺的检出率要高于任意单一检查。所以当定性诊断明确之后,多种检查相结合,同时密切联系临床及实验室检查,已大大提高原发性甲旁亢定位的准确率。元凶抓住了,腺瘤切除了,健康回归了!16岁的青春少女露出了美丽的笑容。深入追踪多内分泌腺瘤病共患     已诊断甲旁亢患者仍需进一步追踪患者是否伴有其他的内分泌腺瘤。例如MEN-1中甲旁亢最为常见,其发生率高达90%,同时伴有胃肠胰腺肿瘤和垂体前叶瘤。患者甲状旁腺瘤切除后高钙血症的恢复不如单纯甲状旁腺腺瘤切除者满意,需进一步筛查胃泌素、催乳素等以明确诊断。MEN-2患者除甲状旁腺腺瘤外,主要特点为甲状腺髓样癌(MTC),同时伴双侧嗜铬细胞瘤,有家族遗传倾向。进一步筛查降钙素,血或尿儿茶酚胺有助于鉴别。 

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邹大进:用奥运精神打造甲状腺诊治中心

       近年来,由于饮食结构改变、生活压力加大、缺碘与碘过量以及健康体检普及等诸多因素的影响,甲状腺疾病发病率明显增高。最新的流行病学统计显示:甲状腺癌已居女性肿瘤发病的第3位,是增长最快的恶性肿瘤。此外,甲亢、桥本甲状腺炎的发病率也居高不下。        甲状腺疾病究竟挂哪个科更好?查出甲状腺结节是否需要手术切除?甲亢为何容易反复复发?带着这些问题,小编来到了上海第十人民医院甲状腺诊治中心,并有幸采访了该中心主任邹大进教授。 多学科诊疗“一门关”,患者就医更方便        长期以来,甲状腺疾病患者就诊时往往会被分诊到内分泌科、普外科(甲状腺乳腺外科)、核医学科等多个科室,而疾病的诊断又要辗转于超声科、病理科、检验科等科室,殊为不便。更让患者感到困惑的是,不同专科的医生往往会从学科本位的角度来评估病情、制订诊疗方案,让人无所适从。        如今,十院甲状腺诊治中心在门诊五楼原先的专家特诊区中专门辟出一块区域,将内分泌科、甲状腺外科、超声科、检验科、病理科等临床与医技科室集中在一起,实现诊疗“一门关”。 相对于传统的联合门诊只有临床科室集中、医技科室仍然分散于各处的情况,十院的甲状腺疾病诊治中心真正实现了从内容到形式的整合。        中心目前有内分泌科医生2、3个。外科医生6、7个,超声科医生4个、病理科医生2个、核医学科医生3个。从去年8月18日正式对外开诊以来,每天门诊量由30增长到120,每月手术量从20例增长到100例,癌症开刀率达到百分之六十。在不到一年的时间内,十院甲状腺诊治中心现已升级成为上海市卫计委指定的市级甲状腺疾病诊治中心。        “但是我觉得现在发展得还不够,我们希望把它打造成国际知名甲状腺疾病诊治中心,用奥运精神来让甲状腺诊治中心发展得更快、更高、更强。更快:诊疗流程更快,更流畅,减少患者等待的时间;更高:对于甲状腺疾病的治愈率更高,患者的满意度更高;更强:对于甲状腺疾病的科研实力更强,拥有更强大的诊疗技术!我希望以后甲状腺疾病病人过来,我们都能够帮他们解决病痛,并且控制甲状腺疾病手术率和复发率。” 邹大进教授坚定的表示。 医学的真谛是针对不同患者制定合理的方案        在甲状腺诊治中心收治了众多患者中,最让邹大进印象深刻的是两个重症患者在团队的共同努力下得到成功治愈,也坚定了他们发展多学科联合诊治甲状腺疾病的信心。        有一位甲状腺癌晚期患者,就诊时癌细胞已经转移到肺部和脑部并出现了心衰的症状,很多医院都不敢收治。甲状腺诊治中心在监测条件下给患者使用大剂量的同位素治疗,最终治愈了,而且现在治疗两年后也没有复发。这给他们很大的鼓舞,甲状腺癌即使到了晚期只要有适合的治疗方案,还是有治愈的可能性。        另外一位是严重的甲亢突眼患者,刚来的时候严重突出充血,眼珠子快掉下来了,邹大进通过大量的免疫制剂,缓解了他严重的突眼症状,并用药慢慢调整恢复了他的甲状腺功能。患者痊愈后送来了锦旗表示万般感谢:“我原来以为我的眼睛肯定保不住要瞎了,去很多医院都没办法,没想到在这里治好了。”        邹大进认为:“医学的核心是为人的健康服务。人有不同,所以医学也是个体化的甄别活动,医学的真谛是针对不同的患者制定合理的方案。我们通常用5R来概括 right patient(合适的 病人)、right design(合适的方案)、right road(合适的路径)、right drug(合适的药物)、right dosage(合适的剂量)。所以我们一般在给患者制定治疗方案时,都要综合性考虑,根据患者的症状、年龄、以及该治疗方案对于患者的影响,最重要的是患者的可接受度。尽量能不开刀就不开刀,能吃药的就不用破坏性的治疗手段。” 医学科研像挖井,挖的深才能有收获        邹大进1983年毕业于第二军医大学军医系,至今从医30多年,回忆当时为何选择内分泌科,他笑道:“我在第二军医大学快毕业时依照惯例在各科室实习轮岗,因为病历写得好,很多科主任都想把我招进来。后来我在图书馆看书的时候,碰巧翻阅一本诺贝尔医学奖的传记,发现百分之六七十的诺贝尔医学奖获得者都是因为研究激素、内分泌方面获奖的。我当时觉得这个领域大有可为,发展前景广阔,所以选择进内分泌科。其实当时80年代中期,内分泌疾病并不算高发,而现在糖尿病、甲状腺疾病等却如此普遍。”        除了临床工作,邹大进还花费大量精力和时间在科研上。他认为,科研是服务于临床的,临床也是促进科研,对于疾病发生的机制原因以及不同治疗方法的研究都有助于临床诊疗技术水平提高和突破。邹大进的导师是张家庆教授,导师的30多年前的谆谆教诲言犹在耳:“搞科研就像挖井一样,在开始挖井之前要先做好测量设想,这个地方有没有挖出水的可能性,如果认定这个地方能够挖出水就要坚持,不能之挖个三米五米一看没有水就换个地方,那就很难挖出水来。搞医学研究也是这样,一定要聚焦一个点地钻研下去才能出成果。”        “通常,我们在诊疗疾病的时候有一个指南,指导我们如何规范化处理,但是指南上还是有很多空白。比如对于甲状腺结节的诊治,国外甲状腺结节的开刀率在5%-10%之间,国内这一比例则在30%左右,而其中真正是恶性肿瘤的仅占1/3。通常结节大于1厘米的患者需要接受穿刺检查,进行病理分析,在“定性”后方能决定是否要接受手术治疗。我们现在通过内科药物治疗方法缩小结节,让患者不需要开刀。碰到一些比较大的结节不能任由一直长下去,所以我们尝试采取合并疗法一起把结节缩小。如果疗效经过验证之后,很多甲状腺结节都不需要开刀。”        “我们现在知道甲亢是由于甲状腺腺体功能亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症。甲亢患者血清中存在的促甲状腺素受体抗体(简称TRAb)是甲亢的致病性抗体。但我们现在采取的药物治疗是针对甲状腺激素合成中间环节,并不是针对抗体产生的源头环节。因此,很多甲亢患者在停药一年半之后,抗体一刺激又会复发。所以我们现在把研究往前移,搞清楚这个抗体是怎么产生的,甚至产生抗体的细胞是什么?如何阻断这个抗体?医学是不完美的科学,里面还有很大的研究进步空间。” 言传身教,论好医生的五大自我修养        如今,邹大进前前后后已经培养了40多位学生,除了医学知识技能,他同样经常教导学生:“做一名好医生首先要有医德,如果医生把赚钱放在首位肯定是做不好一名医生的。第二要有医术,并不断地学习和提高。第三要有毅力,医生其实是很枯燥的职业,必须坚持在重复的工作中。第四要有幽默感,在枯燥的工作中不断寻找乐趣。第五要有口才,无论是查房跟病人、家属沟通还是参加学术演讲,都需要有良好的口头表达能力和沟通技巧。总的来说,做医生获得的乐趣比痛苦多很多,每当患者被治愈后表达感激之情,或者研究出成果受认可,这些成功给人带来的喜悦是用钱买不到的。”        作为医生,邹大进深知健康的重要性,平时也很注意保养身体,因此虽然年近六十但看上去仍像四五十岁的样子。说到养生保健的方法,他坦言主要是生活规律,合理膳食,坚持运动,保持乐观心态。为了减轻胃肠道和胰腺的负担,邹大进已经坚持三年晚饭不吃主食了;每天晚上饭后走一万步是他给自己定的运动健身任务;如果难得还有闲暇,就练练哑铃、游游泳,或者在家看看电视,关注国家大事。        谈到近期最令他开心的事情,邹大进笑道:“最近南海仲裁案得到妥善解决,捍卫了祖国领土完整,我觉得大快人心!人来到世界上不要老给别人和社会添麻烦,而是应该多添点正能量!”

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糖尿病大爆发,我们怎么办?

当今社会,糖尿病“井喷”样的爆发性流行已成为显示的公共卫生难题。数据是枯燥的,数据又是残酷的。这组数字我们不得不面对:1.在世界卫生组织(WHO)和国际糖尿病联盟(IDF)公布的肥胖和糖尿病分布图上,中国双双获得第一,肥胖人数世界第一,糖尿病患病人数世界第一,中国2013年公布的成人糖尿病患病率为11.6%,预计糖尿病患者数1.1亿人,是名副其实的糖尿病大国。2.更为可怕的数据是:中国20岁以上人群高危糖尿病“后备军”(糖尿病前期)的患病率为50.1%,预计人数1.5亿,每年接近7%的人群转化为糖尿病。3.2015年总共有500万人直接死于这一疾病,相当于每6秒有一人死于糖尿病,在死亡疾病排行榜上位于第七位。面对糖尿病的大爆发,我们应该如何应对挑战?必须构建三道防线,严防死守,否则国家新增医疗投入的速度跟不上糖尿病的医疗费用增长速度,中国人的平均寿命将可能被糖尿病拉低,这决不是危言耸听。 第一道防线,未病先预防 糖尿病虽然爆发性流行,但它是可防可治的,只要措施得当,降低糖尿病并非难事。 一、预防糖尿病,政府有责 1.广泛宣传、教育糖尿病的预防益处做到人人知晓糖尿病及其危害、防治方法。 2.对甜饮料征重税,对学校周边不允许出售甜碳酸饮料。 3.普查幼儿园、小学、中学、大学肥胖儿童与青少年情况,督促家长与学校共同制定肥胖的防治措施,减少成年后糖尿病的发病率。 4.开放所有公园和体育场,铺设规范懂得步行道,使运动随处可行。 5.所有城市铺设规范的自行车、标准道路,设立自行车停车场,使骑车出行成为最便捷的交通工具。 6.各地疾病控制中心负责筛查糖尿病高危人群(40岁以上、超重肥胖、经常静坐、高血压、血脂异常、心脑血管疾病患者、有糖尿病家族史者)及糖尿病前期(血糖偏高者)。积极预防重点人群,要组织居委会、安排预防糖尿病团队,制定饮食运动预防计划,实施预防监测。 7.大力推广实施中国的“大庆糖尿病预防”举措,列入当地卫生局和疾控中心的考核指标。 8.各种食品应当标注所含能量,能量较高的食物还需标注糖尿病患者及糖尿病高危人群不宜食用的警示语。 政府做到位,预防有希望。 二、预防糖尿病,匹夫有责 就好像只有冬天才想念夏天,只有忙碌才会想念空闲。莫要等到生病的时候才会想念健康的宝贵。每个人如何预防才能不得糖尿病呢? 1.日行一万步:每坐1小时要起来走几分钟。平时最好安步当车,出行少开车,多骑自行车。多消耗一些能量,就少得糖尿病。 2.饮食多样化:保证每餐吃一种水果和蔬菜,每天变换花样,多吃各种粗粮及粗粮食品。 3.学会“管住嘴”:早餐最重要,适当减晚餐,多吃全谷物,不喝甜饮料,平常多喝水,多吃豆制品,天天喝绿茶,补充纤维素。 4.改掉坏习惯:如长期熬夜晚睡,常用塑料容器,久坐看电视,经常不吃早餐,以上都是糖尿病患病因素。 5.努力减“肥肉”:如果你已是一个超重肥胖者,千万别掉以轻心,肥胖是糖尿病最危险的促进因素。努力减肥是当务之急,脂肪减少4.5kg,并长期保持,即可大幅度降低糖尿病的患病风险。 6.警惕“病”来临:40岁以上人群,每年应筛查血糖,如有多食、多饮、多尿、体重下降,瘙痒症状,经常饥饿,手足麻木,要及时检测血糖,警惕疾病来了! 第二道防线:有“病”要防变 要防止糖尿病演变为并发症,需要政府,医生和患者三方努力,使每一位糖尿病患者达到标准治疗,并使各项指标早期持久达标:糖化血红蛋白<7.0%,血压≤130/80mmHg,低密度脂蛋白胆固醇<1.8~2.6mmol/L,体重指数<24kg/m2等。 第三道防线:有“症”防恶化 已经得了糖尿病并发症的高龄、长病程的患者,要防止并发症进一步恶化,此时控制血糖不宜过于严格,要强化血脂管理,合理降压及各种并发症的适当处理,使并发症稳定下来,不再恶化。 总之,战胜糖尿病需要做到5个“早”:早预防、早发现、早诊断、早治疗、早达标。只有政府、医务人员、患者三方齐心协力,遏制中国糖尿病的大爆发,减少糖尿病的死亡率,大幅减少糖尿病的医疗费用的目标才能实现!

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用好“三板斧”:“难治”甲亢不难治

甲亢是由于甲状腺腺体功能亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症。根据病因不同,甲亢可分为六种类型:Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢和绒毛膜促性腺激素相关性甲亢。其中,Graves病最常见,占所有甲亢的85%左右。 甲亢的发生与自身免疫相关,并有显著的遗传倾向。另外,细菌感染、性激素、应激等对甲亢的发生和发展也有影响。甲亢患者血清中存在的促甲状腺素受体抗体(简称TRAb)是甲亢的致病性抗体。 2013年中华医学会内分泌学分会的调查数据显示,中国甲亢的发病率为3.7%;平均每27人中,就有一名甲亢患者;20~40岁年龄段人群最多见,女性尤甚。 60%的甲亢易复发 邹大进 查孝娟 甲亢的主要症状包括:易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少等,常伴有程度不等的甲状腺肿大和突眼。 甲亢复发是指经正规药物治疗2年以上,达到治愈标准,停药后症状再现,迁延不愈,严重影响患者的学习、工作、生活和生育。若发生突眼,还严重影响容貌。据统计,约60%的甲亢会反复发作。甲亢复发主要与以下三大因素相关。 甲亢易复发的原因 疾病相关因素  甲状腺肿大越明显,甲亢复发率越高;用药后甲状腺无明显缩小,甚至治疗后甲状腺反而更肿大,也容易复发;甲状腺B超显示血供丰富,有“火海征”,甲状腺听诊有明显杂音,且长期不消失者,复发可能性大。促甲状腺素受体抗体滴度很高,且用药后抗体滴度不下降者,容易复发。青春期甲亢患者,因生长发育易导致自身免疫功能紊乱,促甲状腺素受体抗体滴度常居高不下,复发概率高。男性一旦发生甲亢,也较易复发。有甲亢家族史者一般甲状腺肿大明显,复发率也较高。 生活方式相关因素  碘是合成甲状腺激素的原料,长期进食含碘较多的食物和药品,易致复发。长期生活电离辐射区域内(如大功率变压器附近等),易诱发自身免疫反应。感冒、腹泻、扁桃体炎等感染容易诱发自身抗体的产生。高考、转学、月经期、妊娠期、工作紧张、失眠、熬夜,以及遭遇外伤、车祸、亲人亡故等事件,都可能成为甲亢复发的诱因。长期吸烟会加重组织缺氧,导致免疫调节紊乱,增加甲亢复发风险,还是诱发突眼的重要原因。 治疗方案相关因素  病情缓解就停药,病情加重再服药,导致病情久治不愈。经正规药物治疗两个月以上,甲状腺激素水平仍达不到正常水平,预示容易复发。促甲状腺素受体抗体阳性者,即便甲状腺激素水平已恢复正常,仍应继续药物治疗,直至抗体转阴后,再停药,否则极易复发。 治疗甲亢的“三大武器” 抗甲状腺药物(ATD)、同位素(131I)及手术是目前一致公认的治疗甲亢的“三板斧”。根据不同甲亢患者的个体特点,临床医生会为患者选择最合适的一种。抗甲状腺药物(包括咪唑类、硫脲类)是甲亢的基础治疗,其作用在于抑制甲状腺合成甲状腺激素。甲亢药物治疗时间一般为1~2年,缓解率平均为50%。延长药物治疗疗程仍反复发作的甲亢患者,宜采用同位素治疗和手术治疗。两者均通过破坏甲状腺组织,减少甲状腺激素的合成和分泌,来治疗甲亢。两者均具有疗程短、治愈率高、复发率低的优势,但甲减的发生率高。 药物治疗:防复发是重点 曲伸  邹大进  查孝娟 合理把握适应证  病情轻,甲状腺轻、中度肿大,年龄在20岁以下,孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等疾病不宜手术者,术前准备或手术后复发不宜用131I治疗者,放射性131I治疗前后的辅助治疗。 药物疗程个体化  根据患者具体情况制定个体化治疗方案。药物治疗多在4周左右发挥药效。临床症状缓解后,可开始减量。3~4月后,若病情控制良好,可转入维持治疗(1.5~2年),有的患者甚至需要3年。 去除疾病因素  地方性甲状腺肿主要以补充碘盐为主,中度以上甲状腺肿大者在补碘基础上加服左甲状腺素片。单纯性甲状腺肿及TSH正常的患者,需用甲状腺激素替代治疗。促甲状腺素受体抗体(TRAb)滴度高者,若服药后TRAb逐步下降,说明药物治疗有效;TRAb转阴,药物治疗可停止;TRAb异常升高:疾病复发可能性很大。 生活方式配合  科学饮食,禁食含碘丰富的食物,如海带、紫菜、虾皮等;避免使用碘盐;禁用胺碘酮以及含碘的维生素、润喉片等;避免长期遭遇电离辐射;避免精神紧张和情绪异常波动;戒烟等。 同位素:治疗有利弊,复发概率低 吕中伟  蔡海东 同位素使治疗难治性甲亢的有力武器,被称为“不开刀的内科手术”。碘是合成甲状腺激素的原料,甲亢患者的摄碘率明显增加。131I是碘的同位素,可以被甲状腺滤泡摄入,131I在衰变过程中释放β射线。β射线有较强的电离辐射能力,且在组织中有一定的射程,可形成“交叉火力”(cross fire)效应,令甲状腺中心部位接受的辐射剂量高于腺体边缘部位,从而使部分合成甲状腺激素的甲状腺滤泡细胞变性和坏死,减少甲状腺激素的合成和分泌,甲状腺体积也随之缩小,由此达到治疗甲亢的目的。 疗效立竿见影  由于131I在甲状腺外组织中分布少、滞留时间短,故对骨髓、性腺、肝、脾和胃肠道产生的辐射量很低,不会伤及正常细胞。131I治疗后,一般2~3周起效,症状缓解,甲状腺缩小,体重增加。一个疗程的治愈率为52.6%~77.0%,有效率达95%以上,无效率为2%~4%,复发率为1%~4%。 可能发生甲减  不过,由于该治疗为甲状腺破坏性治疗,患者可能在治疗后发生甲减,需要终身应用甲状腺激素替代治疗。很多患者对同位素治疗后的甲减问题过分担心,认为刚丢掉甲亢药,又要终身服用甲状腺素片,十分麻烦。实际上,甲减治疗相对简单,副作用也小,不需频繁抽血。甲亢治疗麻烦,需要频繁监测,有时还会威胁生命。 精选治疗对象  对抗甲状腺药物过敏、出现其他不良反应、疗效差或多次复发;有手术禁忌证或手术风险高;有颈部手术或外照射史;病程较长;老年患者(特别是有心血管疾病高危因素者);合并肝功能损伤;合并白细胞或血小板减少;合并心脏病等。部分重度甲亢患者需口服抗甲状腺药物治疗数月,待病情控制后,再行131I治疗,以确保安全。妊娠、哺乳期女性,伴有甲状腺癌,不能遵循放射性治疗安全指导,计划未在来6个月内妊娠的女性,均不适用该治疗。育龄期女性在治疗前应排除妊娠。 无明显辐射危害  多数Graves甲亢患者单次131I治疗剂量的辐射量低,可采用门诊式治疗。少数需要大剂量131I治疗的Graves甲亢患者,宜采用住院隔离式治疗。常用131I治疗剂量对患者形成的辐射剂量有限,不会对患者构成明确的远期辐射危害。口服131I后,大部分131I很快被患者的甲状腺摄取并滞留在甲状腺组织内。一次治疗剂量的131I在体内的存留时间为30~60天。在此期间,患者可对周围近距离人群构成少量γ辐射,其排泄物可对周围环境造成微量辐射污染,但由于释放的辐射剂量有限,对周围人群和环境不会造成明确的辐射危害。 目前,59%的北美医师首选131I治疗Graves甲亢,远高于亚洲医师。美国人喜用131I治疗甲亢,约70%的医生或病人首选131I治疗甲亢。 有些甲亢,非开刀不可 殷志强 严杰 六类甲亢,需要手术治疗 腺体较大伴压迫症状  常见压迫症状为气管受压、移向对侧,或使其弯曲、狭窄,影响呼吸。开始,患者仅在剧烈活动时感觉气促,进一步加重后,可在休息、睡眠时也有呼吸困难。少数患者因压迫食管或喉返神经引起吞咽困难或声音嘶哑。 胸骨后甲状腺肿伴甲亢  肿大的腺体向胸骨后延伸,压迫气管和食管,有时还会压迫颈深部大静脉引起颈部静脉回流障碍,出现面部青紫、肿胀及颈胸部表浅静脉扩张。 其他方法治疗无效或有禁忌证  抗甲状腺药物治疗无效或停药后复发,应重新评价是否具备手术适应证;长期药物治疗难以控制的甲亢,且又有131I治疗禁忌证者,应考虑手术治疗。 疑似合并甲状腺癌  经B超检查或行细针穿刺细胞学检查怀疑存在甲状腺恶性肿瘤的甲亢患者,应接受手术治疗。 妊娠期甲亢且无法采用其他方法治疗  应考虑手术治疗,可以不终止妊娠。 结节性甲状腺肿继发甲亢或高功能腺瘤  与原发性甲亢不同,继发性甲亢或高功能腺瘤为手术主要适应证。只要手术切除高功能腺瘤或继发功能亢进的结节,即可治愈。 充分准备,并发症可防 术前准备不充分,手术医生经验不足、技术不佳,是造成甲亢术后并发症的主要原因。这些并发症常影响患者的生活质量,严重时甚至会危及患者的生命。甲亢手术主要有五大并发症:①出血,若出血形成血肿压迫气管,易引发呼吸困难,甚至窒息;②喉返神经损伤,若单侧喉返神经损伤,可引起声音嘶哑;若双侧喉返神经损伤,将导致双侧声带麻痹、呼吸困难、窒息;③甲亢危象,若术前准备不充分,甲亢症状控制不好,手术创伤容易诱发甲亢危象,可能会危及患者的生命;④甲状旁腺功能减退,若术中损伤甲状旁腺,可造成术后低钙血症,导致抽搐,严重者可因喉、膈肌痉挛而导致窒息;⑤甲状腺功能减退,若切除腺体过多,可致永久性甲状腺功能减退;若剩余甲状腺组织合成和释放甲状腺素受到抑制,可引起暂时性甲状腺功能减退。

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一种新的流行病:甲状腺结节恐慌症

2016年春节前,30岁的刘女士体检中发现多个甲状腺结节,最大者直径9毫米,看过医生说春节后来住院手术。整个春节期间,全家沉浸在沉重的气氛中,刘女士更是整日以泪洗面。小小的甲状腺结节使全家整个春节都过不好,完全沉浸在甲状腺结节的恐慌之中不能自拔。“甲状腺癌”、“开刀”这两个词不停地在脑海中闪现,食不知味,夜不能寐。甲状腺结节有那么恐惧吗? 一、甲状腺结节多大的事儿? 甲状腺结节是什么东东?为什么会这么多?左邻右舍、同学同事,只要做过甲状腺B超,就会有一个碍眼的词直奔眼球:甲状腺结节!患者常常将甲状腺结节等同于癌,因恐癌心理导致过度手术,造成的后果严重。由于B超的普及,甲状腺结节的患病率在蹿升。据中国十个城市疾病调查显示,甲状腺结节的患病率高达18.6%,意味着中国有1.5亿人患甲状腺结节,其中需医学干预的结节仅在2%左右。绝大多数甲状腺结节就如同体表长了一颗小痣一样,对身体没有伤害,无需处理,没有必要过度担心,更不必恐惧。绝大多数结节无需治疗。 二、甲状腺结节的过度治疗—韩国的教训 1999年韩国政府为减少癌症的死亡率、提高早期诊断率,启动了一项全国性的体检计划,其中包含了人人颈部超声检查。甲状腺B超筛查带来了不可思议的结果:20年间,甲状腺癌(甲癌)发生率提高了5倍,使这种原本少见的癌肿成为名列前茅的肿瘤。但是并没有挽救多少甲癌患者的生命。因为甲癌的死亡率并没有因早期诊断、早期手术而下降。可是与手术相关的并发症随之而来,手术后10%的患者出现低钙抽搐等问题,终生生活质量极差,2%的患者发生了声音嘶哑。 过度诊断转移了医疗资源,恐吓了患者,由此催生了过度手术,造成了不可挽回的手术并发症。在没有挽救生命的情况下,全面甲状腺B超体检是否还要进行下去?韩国的教训值得中国吸取。 三、哪些甲状腺结节要做良恶性鉴别? 1、一般情况下,绝大多数直径<1厘米的结节不必做良恶性的鉴别与评估。 2、对于有以下4种情况时,即使结节直径<1厘米也需要进行良恶性鉴别:①B超怀疑恶变征象;②伴有颈部淋巴结肿大;③儿童期有头颈部放射治疗史;④一级亲属有甲状腺癌家族史。 3、结节>1厘米,B超怀疑中高度恶性结节,均需做鉴别。 四、如何鉴别甲状腺结节是良性还是恶性? 1、超声检查:①实性结节低回声或者囊性变;②结节边缘不规则;③结节微钙化;④结节高度>宽度;⑤甲状腺外扩破坏性边缘钙化伴软组织突出。以上征象2~3个存在时高度怀疑恶性结节。 2、甲状腺结节细针穿刺细胞学检查 这是鉴别良恶性结节的最直观、最准确的方法。以下情况必须进行穿刺细胞学检查:①结节≥1厘米,B超怀疑中高度恶性;②结节≥1.5厘米。 有些病人担心细针穿刺会导致肿瘤扩散,拒绝做穿刺,实际上从未有过甲状腺结节穿刺后肿瘤扩散的报道,细针穿刺不会让肿瘤漏出、污染及扩散。不做穿刺,盲目手术,得不偿失。穿刺为良性,就观察随访,无需手术,损伤少,诊断率高。该做穿刺的患者不要迟疑。 五、如是甲状腺癌,是甲状腺全切还是单叶切? 1、甲状腺全切:①明显的甲状腺外浸润;②颈部淋巴结转移受累;③远处转移;④肿瘤直径>4厘米;⑤有甲状腺癌家族史;⑥有头颈部放射治疗史;⑦年龄>45岁;⑧患者有严重心肺疾病;⑨表达突变的癌基因。 2、甲状腺单叶切除:①直径在1~4厘米,没有甲状腺外转移者,患者要求全切亦可全切;②直径>4厘米的良性结节。 3、中央淋巴结的清扫:没有转移者不做。 六、手术后是否要做残留甲状腺同位素清扫? 1、必须做:①已知远处转移;②有甲状腺外侵袭;③肿瘤直径>4厘米。 2、考虑做:①肿瘤直径1~4厘米,局限于甲状腺和淋巴结内的转移;②预示复发的组织学特点。 3、治疗剂量:①一般用量30mCi;②有淋巴结转移者,30~150mCi,不建议用更大剂量。 七、甲状腺癌治疗后随访要做哪些? 1、检测促甲状腺素(TSH),高危甲状腺癌应使TSH<0.1mIU/L,中危甲状腺癌应在0.1~0.5mIU/L。每4周复查一次,达标后1年内每2-3个月一次,2年内3-6个月一次,5年内6-12个月一次。 2、甲状腺球蛋白(Tg),一般应测不出或<1.0ng/ml,如Tg>1.0ng/ml,应寻找复发病灶。甲状腺全切患者,监测Tg,甲状腺未全切患者,监测Tg、TgAb,每6月复查一次。 3、超声检查,没有复发征象。甲状腺癌手术或同位素131I治疗后第1年内3-6个月一次,此后无病生存者每6-12个月一次,若发现可疑病灶,检查间隔时间酌情缩短。 刘女士后来在我院做了细针穿刺细胞学检查,证实是良性结节,避免了盲目手术和终生服药。刘女士如释重负,高高兴兴地回家了,再也没有恐惧了。 甲状腺结节上升势头如此之快,已然成为内分泌科和甲乳科咨询和就诊的最热门疾病之一。如果您的体检报告单上也赫然写着“甲状腺结节”这一诊断,请不要过分紧张,不必盲目手术,不要放任不管,不要迷信“媒体”宣传的过于神奇的技术和药物,最正确的选择是去咨询所信任的甲状腺疾病专科医生,及时治疗,按时随访。

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同位素131I:治疗甲亢和甲状腺癌术后转移的强大武器

       我们不必对131I治疗表示恐惧,因为治疗剂量的131I使人体达到的电离辐射量相当于胃肠钡餐X线检查的辐射量,只有近距离接触到大剂量放射性物质才会对人类构成危险。        131I治疗的优势在于治疗时间短、治愈率高、安全性好,被视为成人甲亢的首选治疗。对于以下情况可采用该治疗手段:①对“抗甲状腺药物”过敏,或存在其他药物不良反应;②既往“抗甲状腺药物”疗效差,或者曾多次复发;③有手术禁忌症、或手术风险高,不适合手术治疗;④有颈部手术或外照射病史;⑤甲亢病程较长;⑥老年患者,特别是有心血管疾病风险的老人;⑦合并肝功能损伤;⑧合并白细胞或血小板减少;⑨合并心脏病;⑩甲状腺癌术后复发、转移。禁忌以下情况:处于妊娠、哺乳期,或者在未来6个月内有妊娠计划。        131I治疗可用于甲状腺癌术后的残存组织或远处转移。一是采用131I清除术后残留的甲状腺组织,简称清甲;二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶,简称清灶。DTC术后经131I治疗可以取得很好的疗效,能改善预后,包括延缓复发时间、降低复发率和减少远处转移等。手术后复发、手术未能完全切除的病灶和侵犯气道病灶手术后仍残留者均建议行131I治疗。131I治疗对肺的小转移灶疗效较好,对体积较大的转移灶和骨转移者疗效差。目前已成为甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌术后治疗的主要手段之一。  

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甲状腺细针穿刺会使癌细胞跑出来吗?

       甲状腺细针穿刺活检(FNAB)已成为术前鉴别诊断甲状腺结节良恶性最准确和性价比较高的方法,可用于筛选适宜手术的病人,有利于降低良性结节的手术率。甲状腺疾病FNAB平均诊断敏感度约为83%,特异度约为92%。        目前甲状腺细针穿刺已成为临床上不可或缺的检查手段,也是甲状腺结节诊断的金标准,其安全性是毋庸置疑的。对于可疑病例应及时行甲状腺穿刺检查,明确诊断,早期治疗。

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