李正勋

1.右腕尺骨撞击综合征 2.右腕三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤 3.右腕月骨、三角骨软骨损伤（IV度）患者右腕疼痛半年余，曾有轻度摔伤病史，右腕部尺侧疼痛，尺偏活动受限，托举东西，起床时撑床活动受限，开车打方向盘时或腕部尺偏旋转动作可诱发腕部尺侧疼痛就诊。山东大学第二医院足踝外科李正勋尺骨头正向变异，尺骨头部过长，出现尺骨头部与月骨撞击、尺骨茎突与三角骨的双撞击症状。核磁共振示尺骨头部与月骨撞击，纤维软骨盘中间有巨大穿孔，月骨水肿，尺骨头与三角骨撞击，三角骨发生囊变。CT显示三角骨囊变电视透视下尺偏腕关节，证实有尺骨头部与月骨撞击、尺骨茎突与三角骨的双撞击症状。关节镜下腕关节探查、清理、尺骨短缩术关节镜下探查见腕关节腔内有一游离体，予以取出。查见月骨背侧及三角骨尺侧软骨剥脱，软骨IV术中探度损伤，软骨下骨裸露。关节镜下探查见三角纤维软骨盘巨大穿孔，尺骨头与月骨背尺侧撞击，予以镜下清创腕部尺腕关节内滑膜充血、水肿，炎性组织增生。予以镜下清创。术中探查明确尺骨与月骨及三角骨撞击症状，需行尺骨短缩手术治疗。术中设计斜行截骨截骨块厚度约7mm尺骨远端向近端滑移加压，锁定钢板及螺钉固定透视见尺骨与月骨及三角骨撞击症状消除。术后恢复良好。

关节镜是一只长杆状的光学仪器，中央有几组透镜，外面为金属包壳，直径 4mm，长度 20cm左右。它的一端可以插入关节，另一端连接到摄像装置上，通过图像转换器将关节内的图像显示在电视屏幕上。医生根据电视中的图像观察关节内的情况，进行诊断和治疗。关节镜有放大作用和超高清晰的分辨力，所以很多切开关节在肉眼直视下都无法分辨的病变在关节镜下却一目了然。 关节镜是一项标准的骨科技术，用于诊断全身主要关节的关节疾病。借助于特殊的微创手术器械，可以做很多关节手术。一般来说，肩关节、肘关节、膝关节和踝关节的诊治使用标准型号的关节镜，髋关节使用特殊加长的关节镜，腕关节使用小直径的关节镜。与关节镜手术相配的微创手术器械有多种，包括刨削刀、射频电刀和各种手动器械，直径都很细小，可以通过关节镜的戳口插入关节，将病变的组织打碎汽化后吸引出来。对于较大较硬的组织，如游离体，可相应扩大皮肤切口后取出。另外，关节的修复重建手术也有专用的器械，包括切骨器、取腱器、定位器、螺钉和锚钉等，也都很微小，可以进行关节内的缝合和固定，并不像开放手术那样，粗针大线进行组织缝合。目前，这些器械和材料主要靠进口，价格比较贵，手术技术也需专门训练。因此，关节镜是一项对手技要求较高、设备要求较高、费用也相对较高的微创精细手术。这和我们大家平时理解的所谓小手术是两码事。 开放手术是开大刀、出血多、术后疼、感染率高、疤痕难看，而微创手术创伤小、恢复快、并发症少、伤口美观。目前绝大多数关节手术除了安放假体外，大都采用关节镜技术．最常用于膝关节病诊治膝关节镜占全部关节镜手术的 90%左右。 膝关节由上方的股骨、下方的胫骨和前方的髌骨构成。在骨头表面被覆着软骨，起着润滑关节的作用。在股骨和胫骨之间有两块半月板，起着缓冲的作用。在关节中央有两条交叉韧带，负责关节的稳定。整个关节由关节囊包裹，里面衬着滑膜，分泌滑液，润滑关节。关节周围还有负责活动的肌肉和负责稳定的韧带结构。这些结构中的任何部分发生病变或损伤都会产生症状，影响人的活动。半月板损伤这是最常见的膝关节疾病，大约占膝关节镜手术的一半。损伤可由外伤引起，也可是老化退变的结果。目前，MRI 是诊断半月板损伤的最好的无创检查，准确率可达 95%。半月板损伤分为Ⅰ～Ⅲ度，Ⅲ度损伤表示半月板完全撕裂。半月板是纤维软骨组织，只有周围1/3 宽度有血运，所以半月板完全撕裂后几乎不可能愈合。因此，Ⅲ度半月板损伤需要手术治疗。对于年龄较轻、损伤新鲜、有血运的垂直纵形半月板撕裂，可以做半月板缝合修补，愈合率约为 90%。其他类型的半月板损伤大多需要进行修整。对于严重退变性损伤，MRI 显示有脱位的，需要切除。骨关节炎膝关节骨关节炎的基本病变是软骨的老化磨损缺失，如果伴随半月板的损伤脱位和游离体形成，则疼痛会加重。对于软骨磨损，目前尚没有好的解决方法，但通过关节镜切除脱位的退变性损伤的半月板、取出游离体、松解髌骨外侧支持带，可以使症状减轻。前交叉韧带损伤这是体育活动中常见的损伤。前交叉韧带负责膝关节的前向稳定，一旦损伤就会导致关节不稳，继发半月板和软骨损伤，所以要积极治疗。目前标准的方法是关节镜下韧带重建。关节镜手术的优点是定位准确，使重建的韧带更符合原有的解剖结构，可较好地恢复体育运动能力。后交叉韧带损伤更常见于交通损伤，且往往合并其他韧带结构的损伤甚至骨折。因此，急性损伤多需要分期手术，分别修复和重建各种韧带结构。对于慢性损伤，如果能够手法消除胫骨后脱位，则需要进行韧带重建；如果已经形成顽固性的半脱位，则治疗非常棘手。因此，后交叉韧带损伤需要积极治疗。滑膜炎滑膜炎通常是作为全身风湿性疾病的一部分出现的。如果药物治疗不能有效控制膝关节肿胀积液，就需要积极手术。因为滑膜一旦侵蚀软骨，就会造成关节病变，所以，滑膜切除应该在软骨侵蚀之前进行才更有意义。另外，对于诊断不确定的滑膜炎，通过关节镜观察和切取病理标本，有助于诊断。软骨损伤软骨损伤分为三类，第一类是退变性的，目前没有很好的治疗方法，可对关节面进行修整，防止更大面积的磨损和剥脱。第二类是外伤性的，如果面积不太大，就可以做骨软骨移植，这是目前修复软骨损伤的技术最成熟的手术方法。第三类是发育性的，最常见的是剥脱性骨软骨炎，常见于骨骼发育未成熟的青少年。这种损伤常常深达骨质，同时伴有游离体形成。可先通过关节镜取出游离体，同时或待骨骼发育较大时做骨软骨移植。腘窝囊肿在半腱肌和股薄肌腱之间有一个正常的解剖间隙，如果有反复的关节炎，关节内的液体就会单向挤压到这个间隙内，形成囊肿。通过关节镜将这个通道口扩大，把单向液体流动变成往返流动，这个所谓的囊肿就会逐渐消失。这是关节镜治疗腘窝囊肿的基本原理。过去采用从腘窝后方开刀切除囊肿的方法，因为没有消除关节内炎性液体单向流动的问题，所以手术复发率很高。肘腕髋踝关节病要早治肘关节滑膜炎类风湿性关节炎常常累及肘关节，早期手术效果好。如不积极治疗，可引起关节的屈曲挛缩、关节强直。由于疾病早期单侧的肘关节可以不做太多的活动，所以多数病人对治疗不积极，直到双侧关节问题严重，无法吃饭、刷牙时才来医治，但此时往往已经丧失治疗时机。肘关节滑膜炎一定要早治疗。肘关节游离体多为外伤性，手术方法与膝关节相似，但技术难度稍高一些。腕关节滑膜炎最常见的是类风湿性关节炎引起的腕关节炎，如不积极治疗，关节很快就会僵硬。但由于有其他关节的代偿，和肘关节一样，大多数病人并不重视，直到生活不能自理才来医治，可是为时已晚。三角纤维软骨损伤 在腕关节内的尺侧也有一个软骨盘，和膝关节的半月板一样，损伤后会引起腕部疼痛。通过关节镜可以十分清晰地看到这个结构，并进行相应的处理，包括缝合修补或修整成形。 创伤性关节炎这是最常见的踝关节疾病，多由于各种外伤引起。踝关节由胫骨内踝、腓骨外踝和距骨构成，长期慢性损伤可使骨质增生、软骨磨损，并导致滑膜炎。通过关节镜可清理关节面，消除炎症刺激，减轻疼痛。踝关节滑膜炎和其他关节一样，各种滑膜炎（包括痛风）在踝关节都可有所表现。关节镜有助于建立诊断，同时滑膜切除对于防止软骨发生破坏至关重要。除了上述介绍的关节镜在关节的主要应用外，还有许多关节疾病和损伤都可以应用其进行诊断和治疗，如距下关节、颞下颌、指尖关节等。另外，关节镜还可以诊治滑膜病变、软骨损伤、韧带损伤、关节骨折等疾病。有些软组织疾病也可以借助关节镜建立微创通道，进行经皮松解术，如臀肌筋膜挛缩症等。

山东大学第二医院足踝外科李正勋 三角韧带损伤诊断临床表现与其他运动系统损伤相似，三角韧带损伤的主要临床表现为肿胀、疼痛及功能障碍，具体表现为患肢内踝前部压痛、局部淤血肿胀、踝关节不稳定等。DeAngeLis等对55例踝关节B型骨折患者进行临床统计发现，大部分患者在查体时有踝关节内侧压痛，且部分病例在后续的检查中发现伴有三角韧带损伤。鉴于三角韧带解剖及功能的重要性，当查体发现有踝关节不稳定时，应高度怀疑三角韧带损伤，并进行提踵试验以排除胫后肌腱损伤。影像学检查三角韧带损伤诊断主要依靠影像学检查（B超、X线、MRI检查等）。其中B超检查最为便捷，且其成本低廉，具有一定的普及性。Henari等比较12例踝关节外旋型骨折患者B超、X线及关节造影等检查结果，发现B超检查对三角韧带损伤的敏感性及特异性均为100％。何秀珍等选取32例三角韧带损伤患者，比较B超检查与MRI检查结果，发现仅有28例检查结果相同，认为虽然B超检查有较高的可行性，但其结果的准确性受操作者经验及主观影响较大。而X线检查是急诊筛查的常用手段，对于运动系统损伤的诊断具有不可替代的作用，若踝穴位X线片提示内踝间隙大于4　MM或应力位X线片上距骨倾斜达6°～10°，需考虑三角韧带损伤的可能性。MRI检查能清晰地发现软组织水肿、缺血及不连续等表现，因此对于韧带急性损伤具有较高的评估价值。近年来兴起的关节镜技术在内踝损伤诊断中具有更为直观的优点。HinTerMann等对关节镜技术作了详细的报道，认为操作时将关节镜伸入关节内不仅能直接测量内踝间隙，还可直接观察关节面。而CT检查对于软组织显示不佳，应用和评判价值较低。

肘关节疾患较为常见，且肘关节解剖结构复杂，以往对肘关节疾患的诊治及治疗存在有局限和不足，当代肘关节镜技术为诊断和治疗肘关节疾患开辟了重要途径，应用前景广阔。通过肘关节镜可以治疗以下范围内疾病。大纲如下：一、肘关节镜技术发展肘关节损伤占14%，居骨关节损伤的首位。由于肘关节毗邻重要的神经血管结构，解剖结构复杂，且手术操作时间较长，易有组织水肿，甚至骨筋膜室综合征的发生。随着关节镜设备的改进、对解剖结构的认识及操作技术的日趋完善，肘关节疾患的诊治有了突破性的进展，开启了深入了解肘关节疾患的重要途径，开创了对肘关节诊治的新认识、新方法。二、关节镜技术对肘关节疾患的诊疗   1、肘关节疾患的诊断   2、游离体取出   3、肱骨外上髁炎的治疗   4、肘关节滑膜炎的治疗   5、肘关节剥脱性软骨炎的治疗   6、尺骨鹰嘴滑囊炎的治疗   7、肘关节强直的治疗   8、肘部骨折的治疗BURMAN[2]在1931年首次使用关节镜检查肘关节，但由于入路的安全性是其临床应用发展的关键因素之一，故肘关节被认为是实施关节镜手术最困难和最危险的关节。直至80年代中后期，AN-DREWS首先提出了仰卧位，经前外侧、前内侧及后外侧入路，界定了肘关节镜手术操作的规范化标准。从此，肘关节镜进入了迅速发展的时代。PHLING在1989年首先介绍俯卧位，使肘关节更稳定，后侧操作更为方便，并发展了肘关节内上入路，该体位使得整个解剖结构倒置，对于缺乏经验的医生，使得手术过程变得更为困难。O’DRISCOLL和MORREY[5]于1992年首先介绍侧卧位，此方位具有俯卧位技术的优点，同时又便于呼吸道的管理。最近，AINHA等人提出侧卧的改进，建立新操作空间来帮助消除整个解剖结构倒置等问题，提高三角技术。这些体位和入路的发展，为肘关节镜的安全应用提供了保障。目前，随着临床研究及应用和深入，体位和入路的发展不断改进，适应证不断扩大。现在，肘关节镜在肘关节疾患的诊断、治疗、随诊和评价手术疗效等方面已成为公认的极有应用价值、安全的工具。2 关节镜技术对肘关节疾患的诊疗2.1 肘关节疾患的诊断随着X线片、关节造影、CT扫描及MRI等技术飞速发展，其对关节疾患诊断率明显得到提高，但仍然因显示范围局限、影像间接或失真等因素而使诊断准确率不高，甚至误诊。再加上肘关节结构复杂，以及骨组织的重叠或遮盖，增加了影像学的难度，X线片对骨性游离体数目判断的准确率只有27%，相关文献报告MRI对早期肘关节疾患无特异性表现。同时肘关节软骨及滑膜结构的不规则和多变性，加上肘关节MRI检查中易发的伪影干扰，以及MRI在肘关节早期病变、细小病变和新发现病变等影像学知识资料的缺乏，使得其在诊断肘关节疾患中表现无确定性诊断意义。潘昭勋等报告关节镜在诊断不明肘关节疼痛63例患者中，MRI阳性率不高，而所有63例患者镜下检查均发现关节内明显的病理改变。另有报道，在滑膜炎性增生病变关节镜下治疗11例患者中，其术前MRI检查均无特异性改变，仅能观察到关节腔的积液。随着肘关节镜技术的发展，血管神经并发症的显著减少，肘关节镜技术得到了更加广泛的应用。关节镜提供了关节内良好的视野，利用多个手术入路从不同角度全面直观详细地了解整个关节，对滑膜、游离体及软骨等观察提供了便利，关节镜可以清晰地发现肘关节的病变部位、范围及程度等，也可以常规取病变组织送病理检查，可确立诊断，并可予以相应的治疗。2.2 游离体取出据BELLMERE统计，在肘关节镜的临床运用当中，常见的适应证是游离体的取出。肘关节游离体可发生在滑膜软骨瘤病、骨性关节炎及骨软骨病变等多种疾病当中，患者主诉疼痛和卡压或绞锁等不适。由于关节镜的广泛运用，对于该病的认识有所提高，DIMNJAKOVI等报告7例滑膜软骨瘤病在肘关节镜下行游离体取出及滑膜清理术，术后随访31个月，手术切口均Ⅰ期愈合，根据Mayo肘关节评分，结果都达到了良好和优秀，未出现相关并发症或术后复发。陈竞青等对16例肘关节创伤性游离体的患者实施关节镜下清理及游离体取出术，术后2周左右恢复日常活动，随访5～29个月，大部分患者疼痛症状明显缓解，运动功能显著改善。陈游等[17]报告关节镜下肘关节游离体取出12例，术后随访6～37个月，术后10例肘疼痛消失或仅有轻微疼痛，2例仍有中等程度疼痛，所有8例患者机械阻挡症状均消失。此法治疗具有创伤小、康复快、疗程短及功能改善确切等优点。2.3 肱骨外上髁炎的治疗肱骨外上髁炎被定义位于伸肌总腱起点处的一种慢性损伤性炎症，为临床上常见的一种以肱骨外上髁部疼痛，不能做握拳、旋转前臂等动作的慢性软组织疾病，尤其是网球运动员常见，故称为“网球肘”，发病率约为1%～3%，治疗有很多种方法，但缺乏共识。有报道认为：肱骨外上髁炎分为3个阶段：急性期、亚急性期及慢性期，在第一个阶段宜冰敷、休息等;第二阶段协调康复训练、皮质类固醇等局部注射治疗。对于上述治疗无效的慢性肱骨外上髁炎是外科手术的适应证。关节镜技术主要运用松解肘关节内的病变。SAUVAGE[21]等报告14例患者行肘关节镜手术治疗，对所有患者行关节腔清理、关节囊切开及桡侧腕短伸肌和指总伸肌的病变组织松解，术后随访时间平均7个月，疼痛与功能均能早期恢复。关节镜下手术治疗“网球肘”是一种有效的替代技术，患者术后可以较快地恢复工作及运动。2.4 肘关节滑膜炎的治疗肘关节滑膜炎可以发生在局部病变，如外侧滑膜皱襞，但更常见于增生性和全身性疾病，如类风湿性关节炎等。滑膜炎的病因不同其临床表现不同，且体查及辅助检查特异性及阳性率低，对于类风湿性关节炎早期关节镜下滑膜切除是标准术式。TANAKA[22]认为肘关节镜下治疗类风湿性关节炎的最佳适应证是肘活动度大于90(°)；倪磊等[23]认为不必将肘关节镜下治疗类风湿关节炎的适应证局限于肘活动度大于90(°)者。上述作者还认为关节镜下肘关节滑膜切除术的近期疗效与切开手术相当。但CARL最新的报道显示，对于肘关节、踝关节等小关节类风湿性关节炎滑膜切除术，关节镜下手术优于切开手术。KANG等[25]报告在25例患者中26个类风湿性关节炎中，在肘关节镜下多个入路行关节腔内滑膜切除术，术后平均随访33.9个月，疼痛评分从术前6.5到术后3.1，肘关节屈曲活动度从98.1(°)提高到113.3(°)。对于诊断局部的外侧滑膜皱襞，如果非手术治疗无效，关节镜下可以确诊并且可以切除滑膜皱襞。HUANG等[26]报告在关节镜下滑膜皱襞切除，术后定期随访，相关症状完全缓解。综上所述，采用关节镜下滑膜切除治疗相关肘关节滑膜疾患，疗效可靠，通过关注手术细节，多个入路，可全面切除滑膜组织，并可以减少手术并发症的出现。2.5 肘关节剥脱性软骨炎的治疗剥脱性软骨炎由KONING首先提出，又定义为KONING病或分离性骨软骨炎。最常见于青少年运动员，临床表现为关节外侧疼痛及肘关节活动受限，“弹响”及“交锁”则提示关节内有游离体形成。青少年肘关节剥脱性软骨炎一般行保守治疗，保守治疗失败及存在疼痛性机械刺激症状是手术治疗肘关节剥脱性软骨炎的主要指征。关节镜下可以对肘关节剥脱性软骨行清除及微创软骨成形术，固定肱骨小头上松动的骨软骨碎片与切除相比未显示出更好的效果。BROWNLOW等[28]报告27例患者中29个关节镜下治疗肘关节剥脱性软骨炎，行清创或游离体取出，术后随访7～149个月，23例恢复原运动水平，28例疗效良好。雷光华等报告应用关节镜治疗肘关节剥脱性软骨炎患者11例，术后7～12d均恢复日常生活及工作，无血管、神经损伤等并发症出现，随访6~18个月，屈伸、旋转活动均较前明显改善。2.6 尺骨鹰嘴滑囊炎的治疗尺骨鹰嘴滑囊炎是肘关节的常见病，很少需要手术治疗，非手术治疗为首选，但当滑囊外壁明显增厚，尤其是出现游离体时，此时要考虑手术治疗，但手术切口较大，残留的瘢痕组织容易导致局部切口造成“激惹”现象，NUSSBAUMER[30]和DEGREEF[31]均报告高达20%的患者术后出现皮肤并发症的问题。陈光[32]报告在关节镜下治疗尺骨鹰嘴滑囊炎17例，术后切口均愈合，随诊9～24个月，无瘢痕残留，无关节肿胀，关节活动度均恢复正常。郭明峰[33]报告应用关节镜辅助下经皮等离子消融气化治疗滑囊炎18例，术后所有切口无感染，无相关并发症的出现，是一种安全有效的方法。2.7 肘关节强直的治疗肘关节强直多见于创伤后的并发症。还可以见于各种关节炎、先天畸形、烧伤及各种类型的颅脑损伤。通常可以把它们分为内源性和外源性。内源性是关节内因素导致关节活动受限，而外源性是关节囊、韧带及皮肤软组织等疾患引起的肘关节强直，其不影响关节间隙，但实际上大部分关节强直均包括这两大因素，治疗期间要明确其致病因素。严重的肘关节强直对患者的生活和劳动造成很大的影响。对于绝大多数肘关节强直的治疗方法是开放手术治疗。但行开放性手术松解肘关节可能会造成额外的软组织损伤，增加了复发的风险，同样也限制了早期的物理治疗。PEDERZINI等[34]报告在关节镜下治疗243例术后创伤性及退化性挛缩患者，术后212例平均得到58个月随访，在疼痛、活动度、稳定性及功能上都得到了较大的改善。CEFO等[35]报告肘关节镜下松解强直患者27例，术后平均ROM术后较术前提高了(25±20)(°)，未见相关并发症的出现。2.8 肘部骨折的治疗关节镜下治疗急性肘关节骨折的指征正在迅速扩大。关节镜下治疗骨折能有效地清除纤维与关节内的碎骨屑，对骨折块和软骨损伤的观察更微细，还能发现到术前影像学检查未能体现出的病变，因此可以提供更为准确的诊断及治疗方案。刘玉杰[36]报告应用肘关节镜下撬拨复位内固定治疗桡骨头Ma-sonⅡ型骨折和部分Ⅲ型骨折取得了很好的疗效。ROLLA等[37]报告在关节镜下治疗桡骨头骨折6例，采取螺钉固定，术后随访6～18个月，MEPS评分3例优，3例好，所有患者平均3.5个月恢复。关节镜治疗肘关节骨折，虽然仍在完善阶段，但其创伤性小、康复快，是一种有前景的治疗方法。2.9 其他肘关节镜同样广泛应用于骨关节炎、桡骨头切除、后内侧减压治疗外翻伸展超负荷综合征、前后关节囊的松解等手术;并可以经关节灌洗治疗肘关节疾患，因直视可反复操作等优越性，已被广泛应用于临床治疗多种肘关节疾患。3 结语随着关节镜技术的普及和发展，肘关节镜下手术的开展正逐年增多，应用的范围也越来越广，并成为一种安全、有效的手术

距骨骨折，内踝开放性截骨复位内固定，手术创伤重，术后恢复长，恢复慢，不如踝关节镜下骨折复位内固定创伤小，恢复快。山东大学第二医院足踝外科李正勋距骨骨折并脱位开放性内踝截骨手术，内踝截断，复位距骨，螺钉固定距骨骨折术中骨折复位后透视像手术切口长，影响外观

在足踝部损伤中经常出现距骨骨折并脱位，距舟脱位、跟距关节脱位等，足部张力较高，如不及时复位固定，常有皮肤坏死风险，复位后距骨骨折如何处理，也是很多医生头痛的事情，如果切开复位，常常取内侧及外侧联合切口，对距骨血运破坏较大，如骨折不好复位，还需要内踝截骨，踝关节严重损伤，如距骨体部后方骨折，复位时还可能损伤踝管处血管神经肌腱等重要组织结构，术后并发踝管综合症，导致患者前足跖侧感觉减退，失神经营养，皮肤溃破，严重影响患足功能。如果距骨脱位在麻醉下复位后，利用踝关节镜技术，可以骨折复位、内固定，在不破踝关节解剖结构、不破坏距骨血运的情况下，获得良好的距骨复位内固定。促进了距骨骨折的愈合，有利于早日康复，尽最大可能避免了踝关节僵硬、创伤性踝关节炎的发生。山东大学第二医院足踝外科李正勋距骨骨折合并距下关节脱位术后创伤小，没有明显手术切口，微创，不破坏踝关节解剖结构，不破坏距骨血运，术后取得良好效果

近年来，随着竞技运动及文艺活动的蓬勃发展，跟腱断裂的发生率逐年升高，如奥运射击冠军杨凌、世界花样滑冰冠军赵宏博等都曾经发生过跟腱断裂。但由于对该病认识不足，常被误诊为跟腱炎、肌肉拉伤、踝关节扭伤等，导致治疗不当，严重影响了病人的预后，因此必须引起高度重视。跟腱是人体内最强大的肌腱之一，位于小腿后下方，由小腿后方三头肌肌腱延续而成，止于跟骨结节上。小腿三头肌收缩时，通过牵拉跟腱，使足跖屈。当足猛力背屈时，过度紧张的跟腱就会被拉断。●跟腱断裂分两类跟腱断裂可分为两类：一类是伴有皮肤破损或骨折的开放性损伤；一类是闭合性自发性断裂，常见于运动员和演员，在羽毛球、足球和其他跳跃项目中最易损伤，还见于喜好运动的中年人，这类人群常有跟腱的慢性炎症及退变，加之运动强度不当、用力过猛或动作不协调，跟腱就很容易被肌肉拉断。另外，长期患慢性跟腱炎、经常用糖皮质激素局部封闭者，可使跟腱局部血供差，质地脆弱，稍有外伤即易断裂。跟腱断裂常发生于跟骨结节上方 3～5 厘米的区域，几乎均为完全断裂。断裂的瞬间，伤者常感觉似乎有人在自己小腿后方用木棍敲了一下，即典型的“棒击感”，或者感觉小腿后被人猛踹一脚，回视却无人。有时还能听到“啪”的一声响，随之跟腱部位出现疼痛、麻木、肿胀、足踝活动乏力、无法正常站立或行走、不能以伤腿用力蹬地及单足点地立起等症状。炎症向上波及小腿三头肌时会出现小腿后广泛的压痛。陈旧性跟腱断裂多表现为跛行、平足行走或运动无力等。查体会发现跟骨结节下移，跟腱增粗延长、变硬，断端有凹陷或瘢痕隆起，有时可有压痛，单足提踵及跖屈抗阻无力。●为什么容易误诊跟腱断裂容易漏诊及误诊，医患双方都有原因。就患者而言，有些伤者讳疾忌医，受伤当时未及时到医院就诊，自行在家休养，等到出现患肢无力、跛行后才去诊治，却已经错过了最佳治疗时间。在医生方面误诊则主要是由于对这个病不是很了解或检查不到位造成。当误诊延误治疗后，断端往往会形成瘢痕连接，这样的跟腱功能很差，并且容易再次发生断裂。另外，部分患者伤后仍能站立跛行，也是误诊原因之一。因此，患者就医时一定要尽量客观、详细地将自己的各种感受描述给医生，帮助医生准确诊断。●跟腱断裂怎么治对于急性跟腱断裂，可以采取保守治疗和手术治疗两种方法。非手术治疗方法主要是通过打石膏固定膝关节于屈曲 60°、踝关节于跖屈 20～30°。3 周后改用短腿石膏托；4 周后每日在床上去石膏托练习踝的主动伸屈活动；6 周后换用高跟鞋扶拐行走，并逐渐将后跟减低；9 周后恢复平跟鞋扶拐，逐渐脱拐行走。3 个月后可以开始慢跑练习及提踵练习。6 个月后恢复正常运动。这种方法对一般患者适用，如果是运动员或演员，对小腿和足部力量要求较高者，则以手术治疗为好，手术后再断率 2%～3%。陈旧性跟腱断裂可行跟腱短缩术，并可行腓肠肌腱瓣翻转加固。术后石膏固定时间较新鲜损伤延长 2 周。亡羊补牢不如未雨绸缪。因此，在跳跃多的剧烈活动中，我们要学会保护自己，注意运动强度，避免超负荷运动。中年人运动时或运动后出现跟腱疼痛需警惕跟腱腱病的存在，及时到医院就诊，因为跟腱腱病常常是跟腱断裂的前奏。 

山东大学第二医院足踝外科李正勋治疗方法：踝关节镜下微创手术治疗

山东大学第二医院足踝外科李正勋治疗方法：踝关节镜下微创手术治疗

对距骨体部骨折，在目前，对于未能掌握踝关节镜技术的医院，扔采取内踝截骨的方法去治疗距骨体部骨折，手术创伤较大，破坏距骨血运，后期并发症严重，使用踝关节镜下复位技术进行骨折复位、内固定，可以有效避免上述弊端，有利于术后早期康复，术后恢复效果好。山东大学第二医院足踝外科李正勋距骨体粉碎性骨折术后恢复良好

右腕部疼痛半年，腕关节尺偏撞击试验阳性，尺偏研磨试验阳性，腕关节背伸托举试验阳性，行右腕关节正侧位、腕关节CT、腕关节MR检查。山东大学第二医院足踝外科李正勋

脚踝扭伤后，踝关节韧带损伤后需不需手术治疗？

距骨外侧突骨折，于关节镜下复位、螺钉内固定术山东大学第二医院足踝外科李正勋距骨外侧突骨折

       足踝关节镜的治疗范围       目前足踝关节镜技术已经不仅用于踝关节，距下关节、距舟关节、跟骰关节以及跖趾关节和趾间关节疾患都可以应用关节镜检查和治疗。足踝关节镜对于关节软骨的完整性、韧带形态和张力以及关节内滑膜结构等，可以作出较以往切开手术更准确的判断，并进行处理。山东大学第二医院足踝外科李正勋足踝关节镜 治疗的疾病谱        软骨或骨软骨损伤，骨性关节炎，关节内游离体，经关节面的骨折，关节滑膜炎，踝关节骨性撞击和软组织撞击综合征，早中期距骨坏死，踝关节内外侧副韧带损伤或关节不稳，关节感染，关节镜辅助下关节融合，关节内肿瘤，不明原因的肿痛、交锁等，踝关节镜都能解决。足踝关节镜优势：微创，创伤小，伤口较小，皮肤外观美观，较以往开放性手术组织创伤较小，术后恢复快，能早期活动。        踝关节镜麻醉及手术方式        一般采用椎管内麻醉（腰部打麻醉），仰卧位，大腿上止血带，充气，踝关节前方内侧和外侧各一个切口，先用注射器向关节内注射生理盐水至关节充盈，再由两切口分别伸入关节镜和器械进行操作。有时手术需要附加切口，如前内切口内下和前外切口外下均可附加切口，处理后方关节腔则需俯卧位，做后内和后外切口。手术先探查关节腔，作出整体判断，确定病变部位，然后用器械进行治疗性操作。        软组织疾病可以使用刨削器将其切除。软骨损伤轻者可以修整，直至表面齐整，边缘光滑。软骨损伤重者（软骨剥脱，软骨下骨面暴露）则需修复，修复手术中有时需切开。骨性关节炎在关节镜下修整退变的软骨，切除部分炎性滑膜，充分冲洗关节腔，如果有游离体一并取出。踝关节软组织撞击综合征在关节镜下将引起撞击的软组织、骨赘或副骨用刨刀或夹钳切除或取出。对于早期或中期的距骨坏死可采用在关节镜下钻孔达病变部位，有一定效果。关节镜在经关节面骨折的治疗中主要起监视关节面复位后的整齐程度，达到骨折缝消失和关节面平整后再做内固定，可以减少关节炎的发生。关节感染可以采用关节镜清理和冲洗治疗。一些良性关节内肿瘤，可以用关节镜切除并取肿瘤组织送病理检查。关节镜在韧带断裂和断裂后晚期造成的关节不稳中主要用于观察韧带的形态和张力，处理关节内合并损伤。关节晚期破坏严重者需行关节融合术，关节镜则用于切除软骨和修整骨面。        足踝关节镜的并发症相对较少如神经血管损伤、感染、关节粘连等，即使发生，通常也不会造成严重后果。因此，足踝关节镜相对安全有效。        关节镜手术后康复较切开手术快        常规关节镜探查和清理术后第2 天，患者即可下地扶拐部分负重行走。3 天换药，将固定用的棉花夹板更换为弹力绷带，开始足踝关节屈伸练习。术后1～2 周可以恢复正常负重行走，继续屈伸练习，开始肌肉力量训练。术后1～1.5 个月活动度练至正常，恢复运动。如果进行了微骨折手术、韧带重建、关节融合、滑膜全切等，则康复时间要延长。

目前踝关节镜技术已经不仅用于踝关节，一些距下关节和趾间关节疾患都可以应用关节镜检查和治疗。足踝关节镜对于关节软骨的完整性、韧带形态和张力以及关节内滑膜结构等，可以作出较以往切开手术更准确的判断，并进行处理。软骨或骨软骨损伤，骨性关节炎，关节内游离体，经关节面的骨折，关节滑膜炎，踝关节骨性撞击和软组织撞击综合征，早中期距骨坏死，踝关节内外侧副韧带损伤或关节不稳，关节感染，关节镜辅助下关节融合，关节内肿瘤，不明原因的肿痛、交锁等，踝关节镜都能解决。踝关节镜手术需腰麻一般采用椎管内麻醉（腰部打麻醉），仰卧位，大腿上止血带，充气，踝关节前方内侧和外侧各一个切口，先用注射器向关节内注射生理盐水至关节充盈，再由两切口分别伸入关节镜和器械进行操作。有时手术需要附加切口，如前内切口内下和前外切口外下均可附加切口，处理后方关节腔则需俯卧位，做后内和后外切口。手术先探查关节腔，作出整体判断，确定病变部位，然后用器械进行治疗性操作。软组织疾病可以使用刨削器将其切除。软骨损伤轻者可以修整，直至表面齐整，边缘光滑。软骨损伤重者（软骨剥脱，软骨下骨面暴露）则需修复，修复手术中有时需切开。骨性关节炎在关节镜下修整退变的软骨，切除部分炎性滑膜，充分冲洗关节腔，如果有游离体一并取出。踝关节软组织撞击综合征在关节镜下将引起撞击的软组织、骨赘或副骨用刨刀或夹钳切除或取出。对于早期或中期的距骨坏死可采用在关节镜下钻孔达病变部位，有一定效果。关节镜在经关节面骨折的治疗中主要起监视关节面复位后的整齐程度，达到骨折缝消失和关节面平整后再做内固定，可以减少关节炎的发生。关节感染可以采用关节镜清理和冲洗治疗。一些良性关节内肿瘤，可以用关节镜切除并取肿瘤组织送病理检查。关节镜在韧带断裂和断裂后晚期造成的关节不稳中主要用于观察韧带的形态和张力，处理关节内合并损伤。关节晚期破坏严重者需行关节融合术，关节镜则用于切除软骨和修整骨面。足踝关节镜的并发症相对较少，如神经血管损伤、感染、关节粘连等，即使发生，通常也不会造成严重后果。因此，足踝关节镜相对安全有效。康复较切开手术快常规关节镜探查和清理术后第  2 天，患者即可下地扶拐部分负重行走。3 天换药，将固定用的棉花夹板更换为弹力绷带，开始足踝关节屈伸练习。术后 1～2  周可以恢复正常负重行走，继续屈伸练习，开始肌肉力量训练。术后 1～1.5  个月活动度练至正常，恢复运动。如果进行了微骨折手术、韧带重建、关节融合、滑膜全切等，则康复时间要延长。

山东大学第二医院足踝外科李正勋三角韧带解剖特点经典的三角韧带解剖观点三角韧带又称为内侧副韧带，与踝关节其他结构共同起支持踝关节稳定性的作用。三角韧带属于复合韧带，呈扇形结构，由浅层和深层组成。浅层由胫舟韧带、胫距后浅韧带、胫跟韧带及胫弹簧韧带组成，其中胫弹簧韧带是浅层中维持关节稳定最主要的部分，位于三角韧带最浅层，连接内踝与跟舟韧带（弹簧韧带）。深层则由胫距前深韧带和胫距后深韧带组成，其中胫距后深韧带是深层乃至整个三角韧带复合体中最坚实的部分，其近端起自内踝后丘及丘间沟，紧贴胫弹簧韧带内侧，远端止于距骨内侧面，此处胫弹簧韧带与胫跟韧带已分离。因此，解剖时由远端开始分离三角韧带深层与浅层较为容易。MiLner等研究认为，三角韧带浅层与深层的区分主要根据韧带跨越的关节数，仅跨越踝关节的为深层，而同时跨越踝关节和距下关节的则为浅层。现代三角韧带解剖观点随着研究的深入，近年来学者们对于经典的三角韧带解剖观点进行了一定的改进。Boss等研究发现，虽然胫弹簧韧带和胫距后深韧带相对恒定存在，但仍有部分人群三角韧带中未见明显的胫舟韧带、胫距后浅韧带、胫跟韧带和胫距前深韧带。Mengiardi等采用MRI检查56名志愿者正常踝关节三角韧带，结果显示所有志愿者均存在胫弹簧韧带和胫距后深韧带，但仅有55％的志愿者存在胫舟韧带和胫距前深韧带，约12％的志愿者未发现明显的胫跟韧带。可见，胫舟韧带、胫距后浅韧带、胫跟韧带及胫距前深韧带是否存在有个体差异。三角韧带力学特点三角韧带作为连接胫骨远端与距骨的组织，起着稳定内踝的作用。TocHigi等研究正常步态时发现，踝关节处于中立位、跖屈位及背伸位时三角韧带均处于紧张状态。目前公认的观点是三角韧带深层对踝关节的稳定作用远大于浅层，浅层主要作用是避免距骨过度外展倾斜，而深层主要通过限制距骨过度旋前起维持关节稳定的作用。有研究表明，三角韧带浅层损伤时，距骨常无明显移位；而三角韧带深、浅层同时损伤时，内踝稳定性极差。对此EarLL等就三角韧带各组成部分的功能进行力学测试，发现分别切断胫距后深韧带或胫跟韧带后距骨倾斜及外旋有不同程度的增加，胫距后深韧带和胫跟韧带同时切断后有效关节面减少26％～43％，重心偏移约4　MM，而切断三角韧带其他部分对踝关节稳定性影响较小。

跟距骨桥是足跗骨中最常见的一种先天性发育变异,发生率为2.3%-2.8%。系胚胎发育期间胚胎发育异常或阶段性受损致跗骨的分裂不足或融合。跟距骨桥的连接一般在青春期, 骨桥间软骨逐渐骨化并形成骨桥, 并出现腓肠肌痉挛和扁平足体征。跟距骨桥为先天性扁平足的主要原因, 并致跟距关节面皮质增厚, 跟骨前压力线及张力线排列紊乱。跟距骨桥还可伴有其他跗骨的发育畸形, 如距骨短小畸形等。跟距骨桥一般分为完全性（1）和不完全性（2）两种类型。跟距骨桥一般没有什么症状，多因足部扭伤或足部疼痛就诊, 部分患者伴有腓肠肌痉挛。 查体可见内踝下方膨隆并可扪及骨性突起，又称“双踝征”，局部压痛、距周关节活动受限等。治疗：1.跟距骨桥没有症状，一般不用处理。2.如果活动后疼痛，可以通过休息，理疗，外用药物等保守治疗方法。3.也可以选择封闭治疗。4.保守治疗无效，严重影响活动和生活的患者，可以采用手术治疗。治疗方法多种多样，简单的是骨桥楔形切除术，跟距关节融合术，三关节融合术等，有些患者还需要矫正足部存在的其他畸形，效果都不肯定，需综合考虑。、chuang1. 既往开放性手术创伤较大，恢复时间较长，伤口长，瘢痕大，不美观。2.目前采用踝关节镜后方入路，微创下切除骨桥，创伤小，瘢痕小，恢复快   伤口不到1cm 。

关节损伤目前在运动损伤中占大约6 0～ 7 0%,传统的手术治疗不仅切口大,而且带来其他的副损伤,术后要恢复到正常的运动水平需要经过很长时间的艰苦康复练习,许多患者因而丧失了运动功能。我们一直致力于用通过关节镜微创手术治疗关节损伤,关节镜有精巧而先进的摄像放大系统,能清楚显示病患,并能方便探查开刀手术不能达到的部位,同时还有相应的小巧手术器械,有的放矢,手术副损伤少,功能康复快,手术切口小,不影响美观。现在腕、肘、膝、踝等关节的病损大多能通过关节镜手术解决。山东大学第二医院足踝外科李正勋山东大学第二医院手足外科积极开展了关节镜技术，在腕关节、肘关节、踝关节及膝关节具有成熟的技术力量作为保障。肘关节镜技术在全国处于先进水平。由于肘关节周围走行的血管、神经很多而且集中,手术难度高,切开手术后易发生关节粘连,骨化性肌炎发生率也很高。用肘关节镜治疗肘关节游离体、骨关节炎、剥脱性骨软骨炎、滑膜炎、关节粘连等,有效避免了许多并发症，有许多手术国内其他单位未开展。腕关节技术在全国处于领先水平，尺腕撞击症、月骨坏死摘除、腕骨间关节融合、韧带修复、三角纤维软骨盘的修复均可在关节镜下完成，积极开展了指（趾）间关节、小关节关节镜的应用,处于国内同级医院最高水平。踝关节关节镜下的治疗技术较为娴熟,下胫腓关节分离、关节游离体、撞击综合征 、滑膜嵌入、骨软骨缺损等多种病变的关节镜治疗取得了满意的疗效。在关节疾患的防治方面已达到国内先进水平,部分疾病的微创治疗已经达到国际先进水平,这不仅是因为我们已经有先进的关节镜设备和器械,而且我们有一支技术精湛、不断进取的学术梯队作保障,已经具有跻身国际先进行列的基础。膝关节最易发生半月板撕裂、前交叉韧带断裂、后交叉韧带断裂、关节软骨损伤等关节损伤。以前用手术治疗前交叉韧带断裂,切口长达2 0cm以上,手术时间很长,出血多,术后石膏固定6～ 8周,关节粘连发生率高,通常需要一年以上的时间才能恢复关节功能。而现在通过关节镜下重建交叉韧带,切口仅6cm左右,术后用轻便的支具固定,一周就开始关节功能练习,粘连发生率小,有的患者半年就恢复了正常功能。半月板手术用关节镜更为便利,关节表面仅3～ 4个不到1cm的小切口,术后患者绝大部分连止痛药都无须口服,第2天就可以下地负重行走, 1周就可以拆线,逐渐恢复日常活动。其他关节创伤如关节游离体、胫骨髁间嵴撕脱骨折、髌骨复发性脱位、关节滑膜嵌入等病患,现均能在关节镜下手术治疗。膝关节联合伤也因为关节镜的介入大大提高了治疗效果。在关节镜下治疗膝骨关节炎、类风湿性关节炎、慢性感染性滑膜炎、滑膜软骨瘤病等滑膜疾患。关节镜治疗膝关节外伤后粘连连、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等已达到国际领先水平。膝关节周围的其他一些骨折如胫骨平台骨折、髌骨骨折等,也可通过关节镜探查来辅助治疗,达到更好的复位效果。