沈辉

老百姓常抱怨上海大医院看病难：专家号一号难求，门诊专家惜字如金，住院等待时间过长。作为一名在知名大医院工作多年的外科医生，以上的难点无可辩驳，这是个社会问题，我们这种大医院面对的病人实在太多，病人的感受和就医体验可能无法很好照顾。如何解决这个难点？掌握以下几点可能可以帮到您。技巧1：现在大医院的专家号或特需号都是网上预约，部分普通门诊可以现场直接挂号。但是有部分专家会当天放开部分号源给特殊情况的患者，所以实在约不上门诊的患者可以试试现场加号。技巧2：精准的找对就医科室。医院里科室大体上可以分为外科和内科，外科是给病人手术的，内科是放化疗的。一般对于晚期已经远处转移的患者推荐先内科门诊咨询。技巧3：门诊问诊时，患者或家属要简单明了的告诉专家或抄方医生病情，比如肺疾病，要告知症状（有无咳嗽、咯血、发热、胸痛），检查(胸部CT，气管镜、基因检测、病理) ，治疗（放疗、化疗、免疫治疗药物名称及用药时间），既往史（手术史，其他疾病史）和最近用药史（有无抗凝药物、利血平和激素类药物，这些药物对手术都有影响）。对于食管疾病，最重要的就是胃镜报告和病理结果。所以如果一个病人啥检查也没有，肺疾病没做胸部CT，食管疾病没做胃镜，就跑来看专家号，专家当然没太多话和你交流。尤其对于肺小结节的患者，拿着外院报告来看特需门诊也是浪费时间和精力，最好是有电脑或手机上放大的原始图面，也可以先在普通门诊复查胸部CT，医生看到片子才好做出判断。技巧4：对于合并其他疾病的患者，建议住院手术前先评估合并症的情况，不至于住院后又因为其他合并症问题不能手术被要求出院。比如合并心脏病或肺炎肺气肿的患者，手术前需要去评估心肺功能，是否能耐受手术。尤其对于肿瘤医院这样的专科医院，由于没有心内科、呼吸内科等内科科室，一旦患者合并严重的内科问题是无法手术的，所以要提前做好评估。技巧5：现在互联网医疗发展如火如荼，很多知名医院的医生都开通网上咨询的服务，上班忙碌或路途遥远的患者可以找到合适的专家网上问诊。

食管癌虽然发病率较肺癌、乳腺癌等肿瘤少，但从全世界来看我国是食管癌高发地区，有近一半的食管癌发生在中国，而且食管癌在我国有明显的地域聚集性，主要好发于河南、河北、山西沿太行山一带。这是因为食管癌与环境因素和饮食习惯密切相关。同时我们在临床工作中也发现一部分以食管癌首诊的患者也合并胃癌、肺癌、头颈肿瘤、喉癌、肠癌等。可能的解释是这部分患者长期暴露在香烟、白酒、腌制或过夜食物等环境致癌物中，导致身体多个脏器形成肿瘤。但是食管癌合并多原发肿瘤的发病率低，治疗经验有限，国际国内尚无明确的治疗指南。由于不同肿瘤分期不同、恶性程度不同，治疗策略也不尽相同。比如早期食管癌（局限在粘膜内）合并胃癌的患者，可考虑行食管癌内镜下治疗联合胃癌根治术。又比如食管癌合并喉癌的患者，由于食管癌联合喉癌的根治性手术创伤大，术后患者生活质量低，加上本身喉癌对放疗敏感，可考虑行食管癌根治术联合喉癌的放化疗。通过上述两个例子我们可以看出多学科团队的联合诊疗，发挥着巨大作用，它很好的解决头疼医头、脚痛医脚，不同专科各顾一摊的低效模式。本中心以困难复杂食管癌的手术为特色，发挥多学科团队诊疗优势，联合诊断、协同治疗。已分别开展近百例食管癌联合胃癌、食管癌联合肺癌手术，大部分病人获得根治性切除机会，积累了大量治疗经验，欢迎广大患者线上和线下咨询。

1． 肺结节是肺部影像（胸部X片或CT）上的一种描述，指各种大小、边缘清楚或模糊、直径小于等于3cm的局灶性圆形致密影（大于3cm一般叫肺肿块）。2． 按肺结节的密度不同分为实性结节和非实性结节。实性结节指是肺内可见密度增高的实性阴影（如图1蓝色圈里的）。实性结节除了肺癌外，也有可能是错构瘤、肉芽肿、炎性病变和纤维增生。CT下肺癌表现为分叶、带毛刺、边界模糊的结节，但各种肺实性结节有时形态较为相似，难以鉴别。这时候光根据CT的影像学鉴别困难的，需要借助术前肺穿刺活检或气管镜来获取病理。实性结节一旦确定为肺癌的话，肿瘤往往恶性程度偏高，要引起重视。                                                          图1，实性结节，术后病理肺腺癌3． 非实性结节一般指磨玻璃结节，指一些密度比较低的像磨渣样的玻璃，或者类似云雾一样的、小片状的、比较局限的结节，医学上称为Ground glass opacity (GGO) ，可分为纯磨玻璃结节（如图2）和混合磨玻璃结节（含部分实性成分的磨玻璃结节，如图3），是很多早期肺癌的表现形式。磨玻璃结节除了肺癌外，也有可能是炎症和纤维增生等良性病变，但CT影像可很好的鉴别磨玻璃结节，在国内大的肿瘤中心，磨玻璃结节行肺手术的恶性率达到90%以上。纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节的界定是通过计算磨玻璃结节中的实性成分比例（Consolidation Tumor Ratio，CTR），比如纯磨玻璃结节CTR就是0，实性结节CTR就是1，混合磨玻璃结节CTR就是0-1。CTR的概念最初由日本学者提出，后得到全世界推广。研究发现CTR值越高，肿瘤的恶性程度可能越高。纯磨玻璃结节由于恶性程度低，大部分为原位腺癌或微浸润腺癌，大于1cm的纯磨玻璃结节如有增大，可考虑手术，如无变化可继续随访。但是对于混合磨玻璃结节，大于6mm的结节可能就需要考虑手术了，随访过程中实性成分增加，不论结节大小都应考虑手术。                                                                                  图2，纯磨玻璃结节                                                                               图3，混合磨玻璃结节  4． 所以CTR的计算在临床诊断和手术方案的制定中具有重要意义。图4所示即为CTR的计算示意图，节选自Yasuhisa Ohde发表在2003年lung cancer杂志。他首次提出CTR的概念，CTR指实性成分的最大直径/整个磨玻璃结节最大直径。                                                                                                图4，CTR计算

胸外科门诊患者中，患有肺小磨玻璃结节的病友不在少数，经常开惯大手术的老一辈胸外科教授对此往往不屑一顾，在他们看来，肺小磨玻璃结节手术难度低，是个住院医师都能轻松搞定！因为在他们那个年代肺肿瘤患者大部分是大于3cm的大肿块，分期为中-晚期的居多，肿瘤与肺门血管或气管关系密切，手术难度大。但是随着胸部CT和个人健康体检的普及，胸外科的疾病谱也发现了很大变化，以大肿块为表现形式的肿瘤患者在减少，肺小磨玻璃结节的病人在逐渐增加，国内很多大型胸外科中心肺磨玻璃结节手术病人占到一半以上。那肺小磨玻璃结节的处理真就是无脑操作，是个住院医生都能搞定的小手术吗？其实不然。难点1：肺小磨玻璃结节的手术时机选择。得益于胸部CT应用于早期筛查，肺肿瘤的根治性和手术预后明显提高，但是也带来了 “幸福的烦恼”，那就是发现这么多肺小结节，那该不该手术，什么时候手术。国内大教授们面对这个问题也是仁者见仁智者见智。有的倾向于早期切除，等到肺小结节进展到腺癌的程度再手术，手术效果差。本来早期手术，肺小结节还处于原位腺癌或微浸润的程度，5年生存率甚至可以接近100%，等肿块大了再手术，可能已经进展到腺癌程度了，手术预后则大打折扣；而有的专家认为肺小结节早期手术是过度医疗，他们的理由是大部分小的磨玻璃结节随访2-3年基本不会有变化，密切随访等磨玻璃结节形态或大小发生变化再手术也是来的及的。目前磨玻璃结节到底进展的规律如何，什么时候会发生变化仍未研究清楚，所以随访还是手术，这个临界点还是很难把握的。所以病人上门诊，有些医生会问患者想手术还是观察，听到这话估计很多人会有些懵，其实医生的意思就是你开刀或随访都没有错，胆子大的可以继续密切随访，有思想包袱有顾虑的可以考虑手术，当然这是建立在你对门诊医师充分信任的基础上。当你确实纠结时，还可以换个医师再看看，多个意见也没坏处。难点2：肺磨玻璃结节的良恶性鉴别。以磨玻璃结节为表现形式的肺结节不都是肿瘤！它可以是炎症，肺纤维增生等良性病变。在新冠肺炎肆虐的当下，新冠肺炎导致的磨玻璃结节也需要加以鉴别!所以肺磨玻璃结节的手术良性率也是评价一个胸外科中心水平的很好指标。本人所在胸外科严格把控手术指征，肺结节手术良性率控制在10%以下，不像有些医院手术量虽然大，但良性率高的吓人。比如最近有位外地患者来我院就诊，患者元旦节前感染新冠，后咳嗽咳痰，于当地医院查胸部CT发现右下肺一枚1.6cm磨玻璃结节，中央可见明显实性成分。后于我院复查胸部CT，短短1周时间右下肺磨玻璃结节发生明显变化，结节虽然变大了，但是中央实性成分明显减少（如下图所示）。由于磨玻璃结节一般变化缓慢，这么短时间发生如此“巨变”，我们考虑还是肺炎可能，建议患者内科保守治疗，1月后再复查胸部CT。患者一听到炎症可能，心中如释重负，高高兴兴的回家了。我们常说一个优秀的医生，必须得知道什么刀要开，什么刀不能开。难点3：肺磨玻璃结节的手术方式选择。这个也是争议很大的话题，这不得不提到一个CTR（实性成分比例）概念，（本人上篇文章有介绍）。不同的CTR，不同的位置手术方式是不一样的，简单来讲就是CTR越低（磨玻璃结节中实性成分越少），说明肺肿瘤恶性程度越低，手术切除范围可以往小了切。肺结节位置靠周边的可以考虑选择更为简单的肺段或楔形切除，靠中央的可能需要选择创伤更大的肺叶切除。其实在临床中楔形切除就能解决大部分小磨玻璃结节。难点4：多发肺磨玻璃结节的处理。少部分运气不太好的患者CT表现为多发小结节。如果有1、2个比较大的结节，我们可以考虑把大的结节切除，小的磨玻璃结节观察。但如果肺上一堆大小相似的小结节，外科医生也陷入无处下刀的窘境，切的太多肺功能损伤太大，手术得不偿失，患者可以考虑密切随访或者射频消融、SBRT(立体定向放疗)、微波等治疗，但是由于无法获取术后病理，从而无法指导后续治疗，同时也有治疗不彻底，术后复发的风险。面对这种情况，仍然没有非常好的解决方法。看完上述内容，您还觉得肺小磨玻璃结节的处理简单吗？