邵云潮

专家简介：邵云潮，博士，副主任医师，复旦大学附属中山医院骨科主任助理，关节外科副主任，中山医院闵行分院骨科学术副主任。学术任职：首届中国研究型医院学会关节外科学专业委员会常务委员、膝关节置换术加速康复学组委员兼秘书长、中国骨科菁英会关节外科会员、上海市医学会骨科分会关节专委会青年学组2018年度执行组长。擅长各类人工髋、膝关节初次置换与翻修手术，累计手术量达3000余台，曾获中青年骨科医师手术标准化大赛全国总决赛一等奖。秉承“以病人为本”的医学哲学思想，在微创化手术操作与加速康复流程化管理实战操作方面具有深厚功底与广泛影响。髋关节置换术被誉为现代外科最成功的手术之一，为广大晚期髋关节疾病患者提供了最佳的治疗方法。可以使患者疼痛消失，恢复自由行走，生活质量大大提高。髋关节置换手术入路呈现多样化，具有不同的术式，例如直接前侧入路(DAA)、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路和后侧入路等。传统上，一般选择从后外侧或外侧进入髋关节做手术。1、传统入路髋关节置换的传统入路中，最常被采用的术式是后外侧入路。该入路从髋关节的后外侧进入，需要撕开部分臀大肌纤维，切断梨状肌与闭孔内肌等短外旋肌群的止点，并剥离股方肌的止点，从后方进入髋关节。其次常用的入路是直接外侧入路，通过撕开臀中肌，剥离其前方1/3的肌肉止点，从髋关节的前上方进入。这两种入路的优点都是视野大、显露清楚，但这种优点是通过切断或撕开部分肌肉来获得的，所以相对创伤较大、切口也较大，一定程度上对术后康复有所影响。后外侧入路的病人通常被要求在术后2个月内不要坐沙发、不要坐低凳子、不要蹲、不要翘二郎腿、不要从后外方穿脱鞋袜等等，以避免脱位。但总体脱位率也很低，因此仍然是一个安全的入路。直接外侧入路的脱位率要更低一点，其缺点是臀中肌撕裂会使少部分病人术后有一段时间的跛行步态。2、直接前入路（DAA入路）随着快速康复理念的推广，DAA入路作为一种微创手术入路逐渐兴起并流行。DAA入路即直接前入路，手术切口位于大腿根部的前外方。与传统术式相比，DAA具有以下优势：(1)DAA入路从肌肉的间隙进入关节，不需要切断与撕开任何肌肉，伴随肌肉肌腱分布的神经也不会被破坏，创伤非常小，术后疼痛感非常轻微，术后步态更加自然。(2)由于肌肉基本不受伤，术后不需要过多的体位限制，只要身体状况许可，麻醉清醒后患者就可以做任何活动，行走、上厕所、下床、下蹲、跷二郎腿、穿袜都不用有任何顾虑。DAA入路的缺点是手术切口更小，视野相对更为局限，术中软组织张力更高，因此技术要求与难度都更高，有相对较长的学习曲线。作为一种微创的手术方式，DAA能够为病人带来更快的康复速度与更好的围手术期体验，虽然目前采用这一术式的医生仍然为数不多，但其推广速度很快，正在得到越来越多国内医生的认同，为越来越多的病人带来福音。

专家简介：邵云潮，博士，副主任医师，复旦大学附属中山医院骨科主任助理，关节外科副主任，中山医院闵行分院骨科学术副主任。学术任职：首届中国研究型医院学会关节外科学专业委员会常务委员、膝关节置换术加速康复学组委员兼秘书长、中国骨科菁英会关节外科会员、上海市医学会骨科分会关节专委会青年学组2018年度执行组长。擅长各类人工髋、膝关节初次置换与翻修手术，累计手术量达3000余台，曾获中青年骨科医师手术标准化大赛全国总决赛一等奖。秉承“以病人为本”的医学哲学思想，在微创化手术操作与加速康复流程化管理实战操作方面具有深厚功底与广泛影响。人工髋关节置换术目前是治疗终末期髋关节疾病的最有效方法，能够明显减轻疼痛、矫正畸形和快速改善关节功能，从而显著提高患者生活质量。以下情况可以考虑做人工髋关节置换手术：（1）保守治疗无效的终末期的髋关节骨关节炎；（2）各种原因引起的股骨头坏死出现股骨头明显塌陷，影响髋关节功能的；（3）老年人移位的股骨颈骨折，内固定手术失败的股骨颈骨折；（4）髋关节发育不良伴明显骨关节炎或关节脱位，影响关节功能的；（5）创伤性髋关节炎：保守治疗或内固定手术后的髋关节骨折，继发明显的创伤性关节炎、骨缺损的患者；（6）化脓性、结核性髋关节炎后遗症，在炎症得到长期控制、各项指标感染指标正常后可考虑行人工髋关节置换；（7）其它疾病导致的关节软骨破坏、严重影响关节功能的：如炎症性关节炎，包括类风湿性关节炎、红斑狼疮性关节炎、血清阴性的关节病；痛风性关节炎；绒毛结节性滑膜炎等；（8）股骨近端肿瘤需要切除股骨头和股骨颈的，可行肿瘤型人工髋关节。（9）保髋手术失败的患者。（10）股骨头骺病变后遗症：如Perthers’s病、头骺滑脱等。

专家简介：邵云潮，博士，副主任医师，复旦大学附属中山医院骨科主任助理，关节外科副主任，中山医院闵行分院骨科学术副主任。擅长各类人工髋、膝关节初次置换与翻修手术，秉承“以病人为本”的医学哲学思想，在微创化手术操作与加速康复流程化管理实战操作方面具有深厚功底与广泛影响。什么是加速康复关节外科？对于终末期的髋关节和膝关节疾病来说，人工关节置换手术已经是标准的治疗方案。在1960年代前后，该领域的伟大先驱们致力于寻找和优化手术入路、假体材料与设计、抗感染、疼痛管理、康复护理等等，终使人工髋膝关节置换手术日臻成熟，造福无数病患，被誉为二十世纪最成功的外科手术。作为当代的关节外科医生，我们所追求的目标不应是简单地“会做”和“做好”手术本身，而是需要着眼于改善和提高病人的整体就医体验，不仅要想法降低手术的并发症风险，增加安全性，更要使病人无痛、舒适、快速地恢复日常功能，同时还要能使假体在病人体内“长治久安”。因此，医生的工作范围已经从“做一个好的手术”扩展到了整个围手术期管理。在传统的管理模式下，有许多的临床“常规”操作来源于前辈医生的个人经验与感觉，其有效性并没有经过大量病例与其他医生的有效验证，缺乏循证医学的证据，直白地说，是无效的，甚至是起反作用的，并不利于病人的无痛、舒适、快速康复。加速康复的理念由丹麦哥本哈根大学的Henrik Kehlet教授于1997年提出，用循证医学的方法，对许多旧有“常规”进行了反思与验证，在全球范围内掀起了整个外科管理的革命，时至今日，已经在各个外科亚专业形成了成体系的管理规范。总体的原则，是通过各种细节的程序化管理和标准化操作，在手术前调整病人机体到最佳状态，在手术当天减少病人的饥饿、干渴状态，手术中优化和微创化手术操作，控制手术创伤，以控制病人机体应激和炎症反应的严重程度，才能最终促成病人在手术后的更快更好更舒适的康复。加速康复关节置换是一整套多学科团队合作的管理模式，需要协调手术医师、麻醉科、手术室、监护室、营养室、内科各科室、护理部、康复科、直至病房护工，建立一整套的管理程序。对病人与家属进行充分的术前沟通与教育，使患方对住院的整个过程有一个清晰的“导航图”，尽可能地消除病人的紧张和焦虑情绪。在术前就开始纠正可能存在的贫血状态，以减少乃至消除输血，重视控制原有的内科合并疾病，如高血压、糖尿病等等，合理调整原有内科用药与本次手术用药之间的搭配，让病人睡得好、会洗澡、会锻炼，增加动物蛋白摄入，通过咳嗽训练增强肺功能。在手术当日确保病人不饿肚子，在手术开始前2小时喝能量饮料，麻醉用药与苏醒管理中强化预防恶心呕吐反应，采用控制性降压与限制性输液策略，术后回到病房后即可开始进食，仅需极少量补液。当然，手术本身的微创、少创化操作，以标准操作程序尽可能缩短手术时间，是减少创伤反应的必不可少的重要环节。加速康复程序中的许多管理理念与传统的外科学与麻醉学做法有非常大的不同，需要从业者放开胸怀，转变思路，更需要良好的团队合作精神。

高龄与超高龄真是骨科手术禁区吗？高龄股骨颈骨折要不要做手术？许多医生团队对高龄病人心存畏惧，但高龄与超高龄决不是直接的手术禁忌证，同样年龄的病人，其活跃状态千差万别，因此，我们真正应该关心的是病人的活跃年龄，而不是其生理年龄。而且，真实情况是，90岁以上的老人之所以能够如此长寿，其总体的器官功能状态以及家庭的气氛和支持往往都很好。对于高龄与超高龄的股骨颈骨折病人，手术指证的掌握仍然应该着眼于病人伤前的总体活动能力状态，以及各种内科合并疾病的可控程度。另外，了解摔倒的原因非常重要，特别要重视因头晕而摔倒的病人，需要排除脑梗的可能性。长期卧床的病人也有可能从床上摔下而致骨折，这种病人通常就没有手术的机会了。在管理流程方面，这些病人确实有与年轻病人不同的地方。首先，在手术前，需要合理地评估、处理并控制内科合并疾病，比如高血压、高血糖等等必须快速调整到能够耐受手术的范围；并且对病人的手术风险进行合理的评估，与病人家属进行有效的沟通，使他们明白手术的必要性及其可能的风险与收益。其次，需要制定合理的手术方案，组建合适的手术团队，以尽可能小的创伤、短的时间、少的麻醉反应完成手术，以减少手术对机体的干扰；麻醉科的重要性丝毫不逊于主刀医生。再次，手术后的管理同样极为重要，实力强大的监护室以及内科、康复团队是良好恢复的有效保障。

哪些股骨颈骨折的病人需要做人工关节置换呢？根据我国卫生部的临床路径，对于65岁以上的移位型骨折（Garden Ⅲ型、Ⅳ型），由于内固定治疗的坏死率很高，为减少二次手术风险，可以首选人工髋关节置换手术。但是，也有较多的文献证据表明，60～65岁之间的移位型骨折，以及75岁以上的非移位型股骨颈骨折，直接进行人工关节置换手术可能是有益的，如果这些病人原来就存在髋关节的骨性关节炎等基础疾病，则更应该直接采用人工关节置换的方法。人工关节置换手术相对较大，但在以下几个方面存在巨大优势：（1）可以彻底解决股骨颈骨折常见的骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的问题，其二次手术率远低于内固定手术；（2）早期快速恢复行走能力，如果能采用加速康复的管理模式，手术创伤对病人机体的影响已经被控制到相当小的程度，绝大多数病人可以在手术当天或次日下床行走，高龄与体力差的病人要相对慢几天，少数最差的病人，也至少可以采用“一坐二站三走”的策略；（3）中远期功能状况优良，绝大多数病人可以忘记这个关节曾经做过手术；④远期80-90%以上的假体可以正常使用到15年、20年以上。常见的相关并发症包括术后脱位、疼痛、下肢深静脉血栓形成、感染、假体周围骨折等等，但其总体的发生率非常之低。由于人工关节置换手术优异的临床效果，该技术得到了快速的推广与扩散，在目前的临床工作中，已经成为治疗老年人移位型股骨颈骨折的首选措施。人工关节置换术治疗股骨颈骨折，常见的手术方法包括人工股骨头置换术（半髋置换）和全髋关节置换术，两者各有优、缺点。半髋置换术的手术创伤、手术时间、出血量等等都相对更小更短更少，适合于伤前活动能力低、全身情况较差、功能要求较差、难以耐受较大手术患者，特别是80岁以上的高龄患者。而全髋关节置换术后关节功能的优良率要远高于半髋手术，适合于身体相对健康、对关节功能要求高、术后要求活动量较大的患者。

股骨头坏死这个病，在中国实在是太太太有名了，有关股骨头坏死的科普文章不知道比牛毛多了多少倍，以至于病人真想要了解相关知识，寻求治疗方案的时候，却发现自己被海量的文章和无数的治疗方法给淹没了，越看疑惑越多，内心越纠结。今天，我也来凑凑热闹，给有缘看到本文的病人提供一点思路和帮助。首先需要澄清的一点是，股骨头坏死的治疗方案选择，与绝大多数其他疾病一样复杂，其复杂性来自于很多的方面。从医生的角度，包括学术界对疾病的现有认识与争论，医生个人的理解、经验、能力与擅长；从病人的角度，影响因素就更为复杂多样，包括病因、严重程度、年龄、性别、受教育程度、对疾病的认识程度、工作与生活的要求、经济能力、家庭支持、熟人与病友的影响，等等等等，而且所有这些因素都会随时间与学习而改变，并且最终都会影响到病人与家庭的最终决策。而医学科普的重要性，就在于医生能够从更加专业的角度为病人提供相应的最新咨询。股骨头坏死毫无疑问是一个很大的话题，因此我计划用多篇文章，从不同角度来慢慢地为大家讲述。今天先讲讲这个病到底是个什么东东，有哪些不同的原因与分类。股骨头坏死也可称为股骨头无菌性坏死、股骨头缺血性坏死，多见于50岁以下的年轻病人，其特征为股骨头内部的部分骨组织因各种原因发生缺血性坏死、并随之出现自我修复与结构改变，坏死的股骨头难以承受上方的压力，就会逐渐塌陷，股骨头失去圆整性，到晚期时会磨坏髋臼，进展为髋关节炎。股骨头坏死的临床表现主要为不同程度的疼痛与功能受损，不同病人的进展速度有快有慢。许多病人听到“坏死”两字，就会想到“死亡”、“瘫痪”等等字眼，因此极度紧张，其实大可不必，股骨头坏死既不会导致病人瘫痪，更不会直接导致病人死亡，但会严重影响病人的活动能力、工作能力与生活质量。病因学分类是最常用的疾病分类方法，股骨头坏死可以根据其发病原因分成以下四大类：1. 创伤性股骨头坏死：股骨头部或者股骨颈部骨折后，通过骨折线的所有血管全部断裂，骨折近端部分骨组织的血供会严重受损，但由于骨组织的代谢非常缓慢，因此在内固定手术之后，骨折仍然可以顺利愈合，但血供却难以恢复，近端的股骨头会在数月至数年后坏死。其他的髋部骨折与外伤如髋臼骨折、髋关节脱位、严重的髋部软组织损伤导致关节内血肿形成等等也是创伤性股骨头坏死的重要危险因素。2. 激素性股骨头坏死：病人因各种原因需要用糖皮质类固醇激素进行治疗，但经过一段时间后就继发股骨头坏死，具体原因目前还不清楚。需要用激素治疗的疾病有很多种类，常见的有以下这些：①风湿免疫病，如类风关、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、结节性动脉周围炎等；②皮肤病：如银屑病、湿疹、荨麻疹、剥脱性皮炎、天疱疮等；③各种肾病与肾炎；④呼吸系统疾病：如哮喘、支气管肺炎，以及当年的非典型性肺炎（SARS）和如今的新冠肺炎等等；⑤白血病、过敏性紫癜等血液系统疾病；⑥心、肝、肾脏移植手术与术后状态。⑦过敏性角膜炎等其他疾病。另一方面，也并非所有使用激素的病人都会继发股骨头坏死，目前可以确定的风险因素是长期大剂量使用或者短期大剂量冲击，总剂量或冲击剂量越大，坏死风险越高；而像类风关等需要长期小剂量服药的病人，风险反而并不很高。个体的易感性也是风险因素之一，敏感的病人发生率更高。3. 酒精性股骨头坏死：跟长期大量酗酒有关，但由于饮酒方式与个体差异的复杂性，很难具体量化“长期”与“大量”的确切数值；酒的品种则以白酒风险最高，特别是低档劣质白酒，其他酒类相对较好。4. 特发性股骨头坏死：有些病人没有明确的诱发因素，只好被归于“特发性”。但在以下这些病人中，股骨头坏死的发生率要远高于正常人群：艾滋病、镰状细胞性贫血、高雪氏病、抗膦脂抗体综合征、减压舱工作史等等。近年来发现，某些化疗药物与抗病毒药物也有较高的股骨头坏死风险。创伤性股骨头坏死的发生与创伤后血供受损有明确关系，通常没有保头治疗的必要和价值。其他三类股骨头坏死与创伤无关，因此又被统称为非创伤性股骨头坏死，因其确切的原因和机制不明，成为临床和基础研究的热点领域。由于保头治疗的长期结果比较令人沮丧，而人工关节置换手术的近期和远期效果越来越令人鼓舞，因此近年来对保头治疗的手术指证越来越趋于严格。目前认为塌陷2mm以内的非创伤性股骨头坏死有可能可以采用保守或者保头的治疗方案，塌陷超过2mm以上的坏死，应该通过人工髋关节置换来重建正常的功能。

作者：邵云潮（复旦大学附属中山医院骨科）吴旭华（闵行区中心医院骨科）髋关节俗称“大胯”，是指联接人体腹部和下肢大腿之间的关节，是人体最大的关节之一，其部位深在，周围结构复杂。在外科学发展的初期，曾经是手术禁区之一，现在的技术，则已经可以开展各种各样的微创手术，包括人工关节置换手术。髋关节的骨性结构是一种球窝关节，就像一个球头在一个窠窝里面一样。股骨头是一个很大的球头，头上有约2/3的关节面上有软骨覆盖，软骨厚度可达4-5毫米，软骨的表面极其光滑，起到降低摩擦、吸收震动的作用。髋臼是一个像碗一样的窝，只是这个窝比较深，窝里面也有厚厚的软骨内衬。球形的股骨头和窝状的髋臼合在一起组成一个球窝关节，股骨头可以在髋臼里面向各个方向转动。股骨头的活动方向可以分解成前后、内外、旋转三个轴向，这三个轴向分别是左右向的冠状轴X、头尾向的垂直轴Y、以及前后向的矢状轴Z，我们平常走路时腿向前后迈动时的动作就是髋关节沿着X轴的屈曲与伸直，站立时双腿分开与收拢的动作就是沿着Z轴的内收与外展，坐直时小腿内外晃的动作是沿Y轴的内旋与外旋。日常生活与各种运动时的动作当然要复杂得多，并且多数是复合动作，当联合骨盆与腰椎的活动时，髋关节各个方向上的活动度会被大大增加，下图所示的动作范围就是联合运动的结果。在人类的日常活动中，屈髋的幅度和频率要远远高于伸髋，所以髋臼的前缘要比后缘少一点，外缘更靠外，而内下缘很靠内，这样整个髋臼窝的开口方向在左右平面上（冠状面）是面向外下方的，这个称为髋臼的外倾角，大约在45度左右。而在前后平面上（矢状面）是面向前方的，称为髋臼的前倾角，大约在20-25度左右。为了增加活动范围，股骨干本身就不能够离股骨头太近，所以在两者之间有一个联接部位，就是股骨颈，这个颈脖子比股骨头要细不少，这样可以增加股骨头颈部在髋臼内的活动范围，避免颈部与髋臼边缘产生撞击。股骨颈还使得股骨头斜向内上方，头颈部与股骨干之间形成一个约130度的颈干角。股骨头颈部本身也并不跟股骨干在同一个平面上，而是向前方倾斜，存在一个约12-15度的前倾角。髋臼与股骨颈各自的前倾角加在一起，总的前倾大约在35-50度之间，所以这个球窝关节的窝和球之间实际上是一个“歪戴帽子”的关系，直立位时，髋臼是压在股骨头的后上外方的，前方有很大的开口区域，使得大幅度的屈髋动作能够实现。另外，这么大的一个髋关节，其真正的负重区域实际上只有上方的那一小部分。如此大范围的活动仅仅依靠骨性结构是无法稳定的，所以在关节周围加装了许多强化结构。在髋臼的边缘有盂唇（髋臼唇）来加深髋臼，并且像一个箍一样抱紧股骨头，盂唇与股骨头软骨之间还会产生密封作用，使关节内产生负压，因为有关节液的存在，负压效果会更加明显，使之不易脱位，关节液还是软骨营养的来源和代谢物的载体。在关节里面，还有股骨头韧带来进一步加固，韧带中包含的血管可以提供股骨头1/4到1/5区域的血液供应。包裹关节的关节囊在各个不同的方向上都有相应韧带来强化，强化的方向就是髋关节最常活动的方向，因为后伸时需要的保护力特别大，所以前方的关节囊可以厚达10-12毫米左右。上面跟大家介绍了髋关节骨性部分及其附属结构的一些基本特点，这些骨架本身是没有动力的，必须要加上肌肉才能动起来。肌肉的附着也是根据运动的需要来安排的，想象一下，我们人类需要的运动方式有多复杂，就知道肌肉系统的复杂程度了，更何况，我们还得在这里面再加上血管、神经和淋巴管，这三样东东是需要到达每一个细胞或者微结构的。所以，髋关节是一个极其精细复杂的结构，在上面说的这些结构中，任何一个细节出现问题，都可能会产生相应的临床疾病，从而影响其功能，产生疼痛等不适症状。这些疾病中的大部分到终末期的时候，都是可以通过人工髋关节置换手术来进行重建修复，恢复正常功能的，而且，很多手术都是可以通过微创方式来进行哦。让我们一起来善待我们的髋关节吧，不管是天然的还是人工的。

1、哪些股骨颈骨折的病人可以做内固定治疗呢？目前我国卫生部的临床路径规定，对于65岁以下的股骨颈骨折，无论其移位与否、移位程度如何，都应采取内固定手术治疗；65岁以上的无移位型骨折（GardenⅠ型、Ⅱ型），则仍推荐内固定手术为首选，即使是牢固嵌插型骨折，也应该尽早内固定，否则嵌插处容易松动，导致骨折移位。我国临床路径并未强调手术时机。而众多的国际指南则指出，股骨颈骨折后如果采用内固定手术，应尽早进行，以减少股骨头缺血时间，并应于术中进行关节囊内的减压，最佳的手术时机为伤后8-12小时以内手术，次佳的时间为24-48小时，也就是说，应该要尽可能地急诊手术。这些病人若在后期发生股骨头坏死，可以再行人工髋关节置换手术。内固定手术相对较小，对身体的创伤打击亦相对较小，但康复过程较长。按目前的技术，固定后应该可以让病人很快下床行走，但与之相关的常见并发症是骨折不愈合、延迟愈合或者内固定失败，但其总体发生率很低，后期股骨头坏死的发生率可能在10-30%之间。国内医生对下床活动时间的掌握普遍相对保守，特别是当病人骨质疏松较为明显时，许多医院与医生仍然会要求病人卧床2-3个月，但床上可以自由活动，可以坐起，只是不能走路。笔者团队通常采用比较折衷的“一坐二站三走”的方案，即术后第一个月可以坐起与床上自由活动，第二个月可以站起、患肢静态负重，第三个月可以练习行走，以期兼顾骨折愈合、骨质疏松治疗、功能训练、心理感受、护理工作量等各方面的收益与风险。2、哪些股骨颈骨折的病人需要做人工关节置换呢？根据我国卫生部的临床路径，对于65岁以上的移位型骨折（Garden Ⅲ型、Ⅳ型），由于内固定治疗的坏死率很高，为减少二次手术风险，可以首选人工髋关节置换手术。但是，也有较多的文献证据表明，60～65岁之间的移位型骨折，以及75岁以上的非移位型股骨颈骨折，直接进行人工关节置换手术可能是有益的，如果这些病人原来就存在髋关节的骨性关节炎等基础疾病，则更应该直接采用人工关节置换的方法。人工关节置换手术相对较大，但在以下几个方面存在巨大优势：（1）可以彻底解决股骨颈骨折常见的骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的问题，其二次手术率远低于内固定手术；（2）早期快速恢复行走能力，如果能采用加速康复的管理模式，手术创伤对病人机体的影响已经被控制到相当小的程度，绝大多数病人可以在手术当天或次日下床行走，高龄与体力差的病人要相对慢几天，少数最差的病人，也至少可以采用“一坐二站三走”的策略；（3）中远期功能状况优良，绝大多数病人可以忘记这个关节曾经做过手术；④远期80-90%以上的假体可以正常使用到15年、20年以上。常见的相关并发症包括术后脱位、疼痛、下肢深静脉血栓形成、感染、假体周围骨折等等，但其总体的发生率非常之低。由于人工关节置换手术优异的临床效果，该技术得到了快速的推广与扩散，在目前的临床工作中，已经成为治疗老年人移位型股骨颈骨折的首选措施。人工关节置换术治疗股骨颈骨折，常见的手术方法包括人工股骨头置换术（半髋置换）和全髋关节置换术，两者各有优、缺点。半髋置换术的手术创伤、手术时间、出血量等等都相对更小更短更少，适合于伤前活动能力低、全身情况较差、功能要求较差、难以耐受较大手术患者，特别是80岁以上的高龄患者。而全髋关节置换术后关节功能的优良率要远高于半髋手术，适合于身体相对健康、对关节功能要求高、术后要求活动量较大的患者。3、高龄与超高龄真是骨科手术禁区吗？高龄股骨颈骨折要不要做手术？许多医生团队对高龄病人心存畏惧，但高龄与超高龄决不是直接的手术禁忌证，同样年龄的病人，其活跃状态千差万别，因此，我们真正应该关心的是病人的活跃年龄，而不是其生理年龄。而且，真实情况是，90岁以上的老人之所以能够如此长寿，其总体的器官功能状态以及家庭的气氛和支持往往都很好。对于高龄与超高龄的股骨颈骨折病人，手术指证的掌握仍然应该着眼于病人伤前的总体活动能力状态，以及各种内科合并疾病的可控程度。另外，了解摔倒的原因非常重要，特别要重视因头晕而摔倒的病人，需要排除脑梗的可能性。长期卧床的病人也有可能从床上摔下而致骨折，这种病人通常就没有手术的机会了。在管理流程方面，这些病人确实有与年轻病人不同的地方。首先，在手术前，需要合理地评估、处理并控制内科合并疾病，比如高血压、高血糖等等必须快速调整到能够耐受手术的范围；并且对病人的手术风险进行合理的评估，与病人家属进行有效的沟通，使他们明白手术的必要性及其可能的风险与收益。其次，需要制定合理的手术方案，组建合适的手术团队，以尽可能小的创伤、短的时间、少的麻醉反应完成手术，以减少手术对机体的干扰；麻醉科的重要性丝毫不逊于主刀医生。再次，手术后的管理同样极为重要，实力强大的监护室以及内科、康复团队是良好恢复的有效保障4、什么是加速康复关节置换？对于终末期的髋关节和膝关节疾病来说，人工关节置换手术已经是标准的治疗方案。在1960年代前后，该领域的伟大先驱们致力于寻找和优化手术入路、假体材料与设计、抗感染、疼痛管理、康复护理等等，终使人工髋膝关节置换手术日臻成熟，造福无数病患，被誉为二十世纪最成功的外科手术。作为当代的关节外科医生，我们所追求的目标不应是简单地“会做”和“做好”手术本身，而是需要着眼于改善和提高病人的整体就医体验，不仅要想法降低手术的并发症风险，増增加安全性，更要使病人无痛、舒适、快速地恢复日常功能，同时还要能使假体在病人体内“长治久安”。因此，医生的工作范围已经从“做一个好的手术”扩展到了整个围手术期管理。在传统的管理模式下，有许多的临床“常规”操作来源于前辈医生的个人经验与感觉，其有效性并没有经过大量病例与其他医生的有效验证，缺乏循证医学的证据，直白地说，是无效的，甚至是起反作用的，非常不利于病人的无痛、舒适、快速康复。加速康复的理念由丹麦哥本哈根大学的Henrik Kehlet教授于1997年提出，用循证医学的方法，对许多旧有“常规”进行了反思与验证，在全球范围内掀起了整个外科管理的革命，时至今日，已经在各个外科亚专业形成了成体系的管理规范。总体的原则，是通过各种细节的程序化管理和标准化操作，在手术前调整病人机体到最佳状态，在手术当天减少病人的饥饿、干渴状态，手术中优化和微创化手术操作，控制手术创伤，以控制病人机体应激和炎症反应的严重程度，才能最终促成病人在手术后的更快更好更舒适的康复。加速康复关节置换是一整套多学科团队合作的管理模式，需要协调手术医师、麻醉科、手术室、监护室、营养室、内科各科室、护理部、康复科、直至病房护工，建立一整套的管理程序。对病人与家属进行充分的术前沟通与教育，使患方对住院的整个过程有一个清晰的“导航图”，尽可能地消除病人的紧张和焦虑情绪。在术前就开始纠正可能存在的贫血状态，以减少乃至消除输血，重视控制原有的内科合并疾病，如高血压、糖尿病等等，合理调整原有内科用药与本次手术用药之间的搭配，让病人睡得好、会洗澡、会锻炼，增加动物蛋白摄入，通过咳嗽训练增强肺功能。在手术当日确保病人不饿肚子，在手术开始前2小时喝能量饮料，麻醉用药与苏醒管理中强化预防恶心呕吐反应，采用控制性降压与限制性输液策略，术后回到病房后即可开始进食，仅需极少量补液。当然，手术本身的微创、少创化操作，以标准操作程序尽可能缩短手术时间，是减少创伤反应的必不可少的重要环节。加速康复程序中的许多管理理念与传统的外科学与麻醉学做法有非常大的不同，需要从业者放开胸怀，转变思路，更需要良好的团队合作精神。5、怎样才能预防老年人的股骨颈骨折和再骨折呢？老年人的股骨颈骨折本质上是骨质疏松性病理性骨折，问题在于，发生过一次骨松骨折的病人，再次发生骨折的风险是普通病人的三倍，发生过二次骨松骨折的病人，第三次骨折的风险是普通病人的八倍，因此，预防首次骨折和再骨折是极其重要的。老年人的股骨颈骨折多数是因行走或起立时跌倒，下肢扭转、内翻或外翻造成，跌倒是骨折的外因，而骨质疏松则是骨折的内因。因此，其预防需要同时从外因和内因两方面来着手。平均而言，大约每8次跌倒会发生一次骨折。跌倒本身亦有内因与外因两个因素，路滑、路面不平、上下台阶、光照不良、障碍物等等是跌倒的外部诱发因素，年老体弱、神经肌肉调节能力低下、平衡能力降低、关节不灵活、视力不佳、心悸、防御反应下降等则是跌倒的内在危险因素。跌倒的预防措施中非常重要的是需要病人自身以及家庭成员建立防跌倒意识，增强体育锻炼、减缓行动节奏、及时使用手杖等辅助工具、调整家庭设施等等，社会的公共设施改进也是很重要的一环。骨质疏松导致骨骼的强度减弱、脆性增加，是老年人骨折的内在因素。女性在绝经的头2年中会经历一个快速的骨钙丢失的过程，大约占此后生命周期中总丢失量的一半，因此，绝经后妇女普遍存在骨量减少，而骨质疏松的发病率则随年龄日益上升。因此，目前主张女性应该在绝经前期就开始常规补充元素钙剂、维生素D3与牛奶。男性在75岁以后也会面临骨钙丢失与骨量减少的过程，但相对并不像绝经期妇女那样快速和明显。因此，对于围绝经期的妇女，以及75岁以上的男性来说，常规补充元素钙剂、维生素D3与牛奶是重要的基础预防方案，另外，还需要加强体育锻炼，多晒太阳，以强壮骨骼，预防骨折。对于已经发生骨质疏松性骨折（比如股骨颈骨折）的病人来说，单纯用上述的基础治疗方案显然已经不太够了，还必须加上诸如密固达、福美加等的抗吸收治疗药物，如果已经有两次以上的骨折，则建议采用促成骨药物治疗，用复泰奥这样的药物。无论是内固定还是关节置换，中老年患者骨质疏松的后续治疗都是极其重要的管理内容，可以帮助病人减少再次骨折的发生风险。由于药物治疗的有效性，已经使得“人生最后一次骨折”的含义发生了变化，医生的任务与职责是帮助病人更好地理解骨质疏松的疾病知识与规律药物治疗的重要性，从而不再发生骨折，使得这一次骨折成为病人的“人生最后一次骨折”。

1 、什么是股骨颈骨折？老年人和青年人有何不同？股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。老年人群和青年人群的股骨颈骨折在暴力机制、内在原因、处理原则等方面都有很大的不同，所以有必要区分开来谈论。青壮年的骨骼强壮，需要强大的外力才会发生骨折，其股骨颈骨折往往缘于车祸或高处跌落等高能量损伤，治疗上注重的是复位内固定，促进骨折愈合，恢复自身股骨头与髋关节的功能，减少后期继发股骨头坏死的可能性，不幸坏死时，还可以进行人工髋关节置换手术来恢复功能。而老年人的骨骼强度已有下降，较小的外力就可能会引起骨折，股骨颈骨折通常由跌倒等低能量损伤所致，其本质上是与内在的骨质疏松有关。另外，老年人通常合并有心脏病、高血压、糖尿病等多种内科疾病，难以耐受长期治疗，因此，治疗的核心是要尽快恢复其活动能力，减少多次手术的风险，人工髋关节置换因其手术简单、安全、短期恢复快、长期效果良好而成为首选的治疗方案。另一方面，还要注重跌倒风险教育与骨质疏松长期治疗的安排，以减少其再次跌倒与骨折的风险。因此，青年人群与老年人群的股骨颈骨折有很大的不同，中国社会的老龄化程度日益严重，老年人股骨颈骨折已经成为一个重大的医疗卫生问题，所以我们今天重点来讨论老年人群的股骨颈骨折，以后有机会再来讨论青年人群的股骨颈骨折。2、老年人股骨颈骨折有什么症状特点？如何诊断股骨颈骨折？中老年人在不慎跌倒后感觉髋部疼痛，影响站立和走路，应该要想到股骨颈骨折的可能，如果伴有明显的肢体畸形、无法活动并有严重的疼痛时，一般不会被忽视。疼痛、畸形和功能障碍是所有骨折共有的三大征象，在股骨颈骨折时，则表现为以下这些特点：(1)疼痛：受伤髋部的疼痛是股骨颈骨折最为明显的症状，移位的骨折当然会伴有严重的疼痛，静止时会有胀痛和跳动痛感，在移动患肢时则疼痛更为明显地加重。无移位与轻微移位的骨折疼痛相对较轻，需要注意的是嵌插型的股骨颈骨折，可以仅有轻微疼痛甚至没有疼痛，往往容易被忽视而造成漏诊。(2)肿胀：往往并不明显。髋关节囊内的骨折，因为有关节囊的限制，出血量并不多。囊外骨折出血量相对较多，但周围有厚实的软组织封套包裹，初期时外表也很难看到肿胀的迹象。(3)畸形：当股骨颈骨折存在移位时，骨骼的力学方向发生偏斜，外观上就会出现肢体畸形的形态，通常表现为伤肢的外旋与短缩畸形。(4)功能障碍：股骨颈骨折后，受伤的髋关节都会失去正常功能，不能活动，更不能站起与行走。但有很少一小部分骨质量与体力相对较好、嵌插稳定结实的嵌插型股骨颈骨折患者，可以不痛或仅有微痛，甚至仍然可以走路或骑自行车。股骨颈骨折的诊断，需要病史、体格检查、影像学检查三个方面的证据。病史方面，跌倒外伤史与髋部的疼痛和功能障碍，是重要的提示线索。体格检查时，如果患肢已经有短缩、外旋等畸形表现时，通常不再需要触摸、搬动、叩击等检查的动作。如果畸形不明显，可以按压伤髋前方，了解有无压痛，或者叩击足底，了解有无间接叩击痛。当间接叩击痛阴性时，可以轻轻旋转患侧下肢，旋转痛是许多无症状的轻微嵌插型股骨颈骨折患者的唯一体征。影像学检查首先采用X光摄片，片子上看到有骨折线时，就可以确立诊断、对骨折类型进行分类，并制定治疗方案。当X光片上表现不清时，而临床高度怀疑时，还可以进一步行CT、和核磁共振检查（MRI），以明确诊断，CT和MRI对骨折的检测敏感性要远高于X光片，但若X光片可以明确诊断与分型时，通常就没有必要做CT和MRI了。3、股骨颈骨折分几种类型？对任何一种疾病进行分类的目的，就是为了制定合适的治疗方案，但是治疗方案与手段会随历史发展出现进步，当治疗策略发生变化的时候，就会催生出新的分型或分类的方法。在不同的历史时期，股骨颈骨折分类方法同样出现过多种思路，根据其分类的依据可以分为以下几种：（1）根据骨折的解剖部位；（2）根据骨折线的方向；（3）根据骨折移位的程度。1）按解剖部位分型：股骨颈骨折可以分为头下型、经颈型和基底型。其中头下型和经颈型属于关节囊内骨折，而基底型则属于关节囊外骨折。由于股骨头颈部的血供来源必须沿着软组织的附着部进入骨骼内部，如果骨折部位完全位于关节囊内，就意味着骨折近端的股骨头颈部完全失去了来自远端的血液供应，仅剩余近端的股骨头韧带内的小凹动脉供应很少的血供，因此，骨折线越靠近股骨头，则后期股骨头坏死的可能性就越大。按照解剖部位分型的方法可以提供一定程度的股骨头坏死可能性的判断，但由于股骨头坏死的影响因素很多，因此该分型方法目前已很少应用。2）按骨折线方向分型（Pauwels分型）：由Pauwels于1928年提出，根据股骨颈骨折线的方向与水平面的夹角将股骨颈骨折分为3型：I型骨折线相对水平，稳定性较高，骨折不愈合发生率较低；Ⅱ型骨折线有中等程度的倾斜；Ⅲ型骨折线较为垂直，力学上很不稳定。Pauwels认为，夹角越大，则骨折线越垂直，骨折端受到剪切应力越大，骨折越不稳定，不愈合率随之增加，内固定的失败率也会随之增加。Pauwels的这一思想后来被骨折内固定学会吸收，至今仍对内固定手术有很大的指导意义。3）按骨折移位程度分型（Garden分型）：Garden根据骨折移位程度，将股骨颈骨折分为4型。Ⅰ型为不完全的嵌插型骨折，股骨颈外侧方的骨质断裂后相互嵌插，但内下方的骨质仍保持完整；Ⅱ型为完全骨折，但无移位；Ⅲ型为完全骨折，部分移位，该型骨折X线片上可以看到骨折远端上移、外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触；Ⅳ型为完全骨折，完全移位。该型骨折X线片上表现为骨折端完全无接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。Garden分型是目前临床最常用的股骨颈骨折分型方法，通常会将之与病人的年龄相结合来指导手术方案。4、为什么股骨颈骨折后易发生股骨头缺血坏死？股骨颈骨折后容易发生股骨头缺血坏死的原因在于以下几个方面：（1）股骨头颈部特有的血液供应模式：股骨头近端约5/1区域的血供来自股骨头韧带内的小凹动脉，这一动脉在股骨颈骨折时通常不会受损，但其供应区域太小；股骨头大部分区域的血供来自于从股骨颈基底部关节囊附着部进入的血管分支，这些分支在股骨颈的松质骨内向近端进入股骨头，但当股骨颈骨折时，所有这些血管都会受损折断，囊内骨折时尤其严重。（2）股骨颈骨折后关节内出血，导致关节囊内压力增加，当压力大于小凹动脉的压力时，该动脉的血供也随之终断，其他剩余未受损动脉亦如此，从而加重了缺血程度；关节囊内压力升高后，还阻碍了静脉血的回流，引起骨髓腔内压升高，同样会加重缺血程度。（3）骨细胞的代谢非常缓慢，血供受损并不会导致骨细胞马上坏死，因此在内固定后的数月内可以看到骨折处“正常”地愈合了，但是骨折愈合并不表示血管的再通，股骨头就会处于长期缺血的状态，慢慢就会坏死。（4）股骨颈骨折后股骨头坏死的发生率虽然相当高，但毕竟还有很大部分的股骨头并未坏死，那么，是什么在起决定作用呢？很可惜，人体的结构与机制太过复杂，我们目前对这一问题仍然只是一知半解，还有太多的“不知道”。

人工髋关节置换手术人工髋关节置换手术，就是用人工制造的材料替换已经功能失效的处于疾病终末期的髋关节，以重建和恢复髋关节的正常功能的手术。真正意义上的现代人工髋关节置换手术起始于1960年代，英国的John Charnley医生因其在该领域的杰出贡献而被英国皇家授予爵士爵位，被公认为是该手术的奠基人。经过40多年的发展，到世纪之交时，人工髋关节置换手术已在全世界范围内广泛开展，并已从最早期追求缓解老年病人的髋关节疼痛问题，演变为能够重建年轻病人的长期高质量活动功能，为髋关节疾病患者带来了福音，被誉为“世纪手术”。最近的20年来，得益于假体设计、新材料、手术技术与围手术期管理的巨大进展，无痛快速康复、无忧良好功能、无虑长期使用已经成为医生和病人的共同要求与目标，并且正在做得越来越好。那么，什么样的病人需要做人工髋关节置换手术，什么样的病人又不能做这个手术呢？在临床上，适合做某种手术的疾病类型或范围被称为手术适应证，但是，也有一些病人确实需要做这种手术，但是因为身体存在其他的一些情况，使得手术风险太大，因而不能手术，这些风险因素被称为手术禁忌证。人工髋关节置换手术的适应症人工髋关节置换手术的适应证包括以下这些病种，当关节因疼痛、僵硬等明显影响功能时，就可以手术置换了：（1） 保守治疗无效的终末期的髋关节骨关节炎；髋关节骨性关节炎（2）各种原因引起的股骨头坏死出现股骨头塌陷；股骨头坏死（3）老年人移位的股骨颈骨折，内固定手术失败的股骨颈骨折；股骨颈骨折股骨颈骨折内固定失败（4）髋关节发育不良伴骨关节炎或关节脱位；髋关节发育不良伴骨性关节炎（5）创伤性的髋关节骨关节炎：保守治疗或内固定手术后的髋臼或股骨头骨折/脱位，后期可继发的创伤性关节炎；创伤性髋关节炎（6）化脓性、结核性髋关节炎后遗症，在炎症得到长期控制、各项感染指标正常后可考虑行人工髋关节置换；化脓性髋关节炎后遗症（7）其它疾病导致的关节软骨破坏、严重影响关节功能的：如炎症性关节炎，包括类风湿性关节炎、红斑狼疮性关节炎、血清阴性的关节病如强直性脊柱炎累及髋关节；痛风性关节炎；绒毛结节性滑膜炎等等；强直性脊柱炎累及右髋关节（8）保髋手术失败的患者；保髋手术失败（9）幼年期股骨头骺病变后遗症：如Perthers’s病、头骺滑脱等；股骨头骺滑脱继发髋关节炎（10）股骨近端肿瘤需要切除股骨头和股骨颈的，可行肿瘤型人工髋关节置换。人工髋关节置换手术的禁忌症人工髋关节置换手术的禁忌证主要包括局部、全身、社会三个方面的因素。局部因素主要是活动性感染病灶或者是炎性病变如类风湿性关节炎的高活动期等等，手术的感染风险较高，必须进一步控制之后再重新评估。全身因素相对比较复杂，首先是感染，全身任何部位存在感染或者可疑感染情况时，都会极大增加人工关节手术的感染风险，因此都是禁忌证；其次是内科合并疾病的种类、多少、可控程度，以及心、脑、肺、肝、肾、造血的功能状况，还有饮食、营养、精神、体能、肌肉力量、理解力等方面的情况，任何一方面的情况差到一定程度，都可能会被判定为禁忌证。社会因素更加复杂，包括患者与医生两个层面。有些患者的自我要求与期望不切实际、家庭缺乏理解与支持、经济与医疗保险等等社会层面的因素都有可能对手术治疗造成障碍。在医生个人的层面，一些比较复杂和高难度的手术，比如前期已有多次手术、局部畸形严重、软组织僵硬、疤痕、超胖等等。如果超出主刀医生技术能力范围时，就应该要有足够的警惕将其列为自己的“手术禁忌证”，寻求合理解决方案，避免“无知者无畏”的局面。在医生团队的层面，不同的医院团队对病人内科情况的综合判断与处理能力有很大差异，对手术禁忌证的掌握也是千差万别。最后，衷心祝愿所有的病人都能找到心仪的医生与团队，也期待技术的推广与扩散越来越快速有效，能够涌现出更多的高水平专业关节外科医生与团队，可以帮助到更多的病人。

专家简介：邵云潮，复旦大学附属中山医院骨科关节外科副主任，副主任医师，博士。擅长人工髋关节和膝关节置换手术。擅长治疗的病种包括：髋膝关节的骨性关节炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎，股骨头坏死，髋臼发育不良，强直性脊柱炎累及髋关节，股骨颈骨折，尤其是高龄与超高龄病人的股骨颈骨折等等。