张良

在门诊有很多腰腿痛间歇性跛行非常严重的患者，经检查诊断为严重腰椎管狭窄症，应该行腰椎后路减压内固定融合术，当我对其给出这样的建议后，有相当一部分患者会不接受手术建议，理由是：腰椎做手术太危险，万一做瘫痪了怎么办？甚至有些患者还会举出某某做了腰椎手术后就瘫痪在床上了，比手术前还严重，还不如不做。面对这样的质疑，我没有办法完全否定，只好耐心对其解释。首先，现代医学发展到今天，能够在人体上做手术也就不过100多年，人体的复杂性至今还是宇宙级别的难题，现有的医疗措施确实不能说是完美的，而且人类个体之间还存在明显的个体差异，那么在人体上做有创治疗，当然是有风险的，哪怕只是打针输液等较为简单的治疗，也有一定的风险。仔细想想，其实任何事情都有一定的风险。比如：我们远行多会乘坐飞机，都要买意外险，不就是因为有飞机失事的风险吗？所以，任何人都不能苛求外科医生做手术不能有风险。有一次，在门诊就有这样一位患者，腰椎疾病很重，保守治疗没有效果，我建议他接受手术治疗。他就提出万一手术出了意外怎么办，他的症状会不会更差，那就不如不做。问我能不能保证绝对不出意外，我能保证他就做手术。面对他要零风险的执着，我只好选择躲避，建议他再找其他医生看看。后来，半个月后，他又回来找我，说没找到能保证手术不出意外的大夫，问我怎么办？我说：我没法保证零风险，您再找找吧！再往后，没有再见。但是我要说，手术本身出意外的机率很低，而且手术意外大部分都是不严重的“小意外”，比如：伤口愈合不良、出血、感染等，经过后期处理都能够痊愈。也就是即使手术出了意外，也不是瘫痪。其次，术后极其罕见的瘫痪其实另有原因。第三，手术医生的技术有保证。作为脊柱外科医生，我就以腰椎手术为例。第四，医患双方的利益是共同的。最后，手术风险的分担。

微创手术、微创治疗、微创理念，在如今的骨科领域非常受患者欢迎。很好理解，对于腰腿疼痛严重的患者即使疼痛非常严重不得不接受手术的情况下，也最好接受微创手术才好，这是人之常情。但是，微创手术究竟是什么？ 作为患者的您，是否真正了解呢？前文中，我讨论腰椎管狭窄症的手术治疗六字原则时，一再强调手术的根本目标是为神经减压，恢复神经的生理空间，为了这一目的，我们不得不进行辅助性椎弓根螺钉内固定和椎体间融合术，否则无法做到神经的充分减压。请注意，固定和融合是为了能够充分的神经减压。既然神经减压是我们的最终目的，很多学者在以神经充分减压为治疗目标的前提下，提出微创理念：微创理念一：能否做到不破坏脊柱的正常结构，或是尽量少破坏。理想状态下是，即把压迫神经的病理性结构切除，比如：仅仅切除椎管内增生的骨赘、肥厚的韧带、内聚变形的小关节内侧和退变突出的椎间盘。而又能够完全保留脊柱的正常结构。说得科幻一点，在《三体》小说中，有个片段就是在四维空间里对三维结构进行操作能做到这点。可是三维对三维，就没有可能了。在目前的医疗水平下是无法做到这一点的，只能尽最大可能保留正常结构。有很多学者提出，精准诊断和精准治疗，核心思想是：找到导致症状的责任点，有问题没症状的病灶不要管，只对有问题有症状的这一点进行精准“打击”。目标小了，治疗措施的规模自然也就减小了。比如：某75岁男性患者，症状表现为右侧腿痛，放射到足背，神经定位损害的是右侧腰5神经根，而腰椎MRI显示：腰34腰45两个节段的双侧狭窄狭窄。根据精准治疗的理念，我们可以仅仅针对腰5神经根被压迫的位置——腰45椎间隙的右侧部分，进行有限减压，如果减压后脊柱稳定性没有被破坏的，可以不行脊柱固定融合术，这样做到了微创。这样的微创是有风险的：1、责任节段判断错误，简单来讲就是目标搞错了，那么肯定不能解决问题，可能还会添加新的问题；2、术中定位错误，好似射击中瞄错了靶，把子弹射到别人的靶子上；3、微创切口太小，操作空间有限，术中没有办法彻底减压。4、如果责任节段较多或是范围较为弥散，要充分保留原有结构不用固定融合的情况下，非常容易遗漏，导致减压不彻底，影响治疗效果。前两点，还好克服，第三、四点比较困难，水平再高也得受空间所限的。 对此，脊柱外科医生的对策是：保证神经减压的充分性，也就是确保手术的疗效，再尽量保留脊柱的结构，如果两者相互冲突，则以神经减压充分为主，必要时只能牺牲脊柱的正常结构。微创理念二：精准定位的方法——计算机辅助手术导航系统（简称导航）。人类肉眼不能看到人体的结构，做手术的时候要想接触神经的压迫，就得一步一步地分层切开剥离浅层的各种结构，才能够显露神经，才能先将其保护起来，并去除压迫神经的各种病理结构。导航能够部分弥补人类肉眼的这部分不足。简单介绍一下，导航系统有三大部分：1、人体结构影像学采集系统，一般是用移动式X线透视机或移动式CT扫描机先对人体结构进行扫描，并将人体结构的二维或三维图像储存在计算机上；2、可以用于导航手术的专有器械可以在计算机预存的人体机构图像上显示出虚拟图像的手术器械系统；3、在人体上安装导航定位器，通过定位器使用红外线制导，将手术器械的虚拟图像和人体结构预存图像相关联。主刀医生可以根据手术器械在结构图上的虚拟图像的位置角度来调整真实场景下手术器械的位置角度，以及操作的深度。这种方法提高了手术入路的精确程度，减少了对邻近组织的损伤。好比是：使用精确制导的导弹来定点清除目标，而不用派遣一支队伍浩浩荡荡地去完成目的。这样既能够节约成本，又能够提高效率。我院骨科在2003年就开始常规使用计算机辅助红外导航系统来在脊柱手术中，协助植入椎体的椎弓根螺钉，经与常规不使用导航的手术相比较，导航能够明显提高椎弓根螺钉植入的准确率，特别适用于低年资手术经验不足人体手术区域解剖结构不熟练的脊柱外科医生，能够明显提高其手术质量。但是，该导航方法还不甚完美。随着导航系统在人体上定位器的老化，会使手术器械虚拟图像在人体结构图像上的位置与真实位置有一定程度的偏差，如果是经验不足的医生使用了，就会误导医生，造成损伤。微创理念三：腰椎管狭窄症手术的三大步骤不变——减压、固定、融合，但是借助相关器械减少手术的创伤。比如：借助微创通道或是撑开器的帮助下进行减压；透视下使用经皮椎弓根螺钉内固定系统，将螺钉精确定点地植入到手术椎体的椎弓根，手术切口由一个大口化为多个小口。这样的微创需借助精良的手术辅助器械，或是特殊的内固定物，当然手术费用也会提高不少的。其实就是，优化了手术器械，便于术者操作，减少了手术创伤。这里面值得一提的是，经皮椎弓根螺钉植入系统，在其帮助下术者可以利用几个小切口入路分别植入椎弓根螺钉，而不用传统切口下的较为大的切口，但是因为小切口下手术区域不能被直接看到，不得不需要多次X线透视才能保证螺钉的准确植入，必然增加了患者和手术医生的放射线摄入量。经皮X线透视下植入螺钉，由于步骤相对复杂，手术时间传统手术都有增加。微创是一种理念，是一种相对的概念，不应该把某种手术定位微创手术，那是片面的。术者的技术水平对手术的创伤大小也有极大的影响，同样的手术方式，不同术者做出来的效果和创伤大小会有一定程度的区别。其实，并没有狭义上的微创手术，在现实中更多的是随着技术水平的提高而不断减少的手术创伤。作为患者更应该关心的是手术的效果，手术效果好不好比手术创伤大小更重要。

腰椎管狭窄症的患者人数不少，虽然其中大部分还能用保守治疗缓解症状，但是也有相当一部分患者，保守治疗无效了，需要从结构上来解决问题所在，也就是通过手术的方法来恢复椎管的容积，解放神经。不管患者多么地想通过保守治疗的方法来缓解腰椎管狭窄症的症状，总是有相当一部分患者经保守治疗3个月后，没有明显效果，还自觉症状明显且持续性加重，影响正常生活和工作，或出现明显的坐骨神经痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害，或伴随的腰椎滑脱、侧弯进行性加重，这些患者则不得不接受腰椎管狭窄的终极治疗——手术治疗。我们可以用三局话来概括腰椎管狭窄症手术的精髓。第一句：哪里有压迫哪里就需要解放腰椎管狭窄症，最关键一个字是“窄”。脊柱后部由每个椎体的椎孔串联形成椎管，骨性结构之间由韧带、椎间盘和小关节相连，年老脊柱退变后，韧带会肥厚，椎间盘会膨出甚或突出进入椎管，小关节会增生肥大向内聚，这些因素占据了椎管容积，导致椎管内的神经受压。故手术的主要目的是去除压迫神经的异常结构，这一步我们称之为“减压”。这个有压迫就需要减压的道理虽然简单，但是想要达到这个目的，并不容易。 上述椎管内导致狭窄的三个因素，都处于脊柱的核心部位，位置较深，要想对这些结构动手，首先得充分显露。为此我们脊柱外科医生不得不切开皮肤皮下和腰背筋膜，切断部分脊柱后方肌肉的止点并向两侧外边牵开，充分显露椎管的后壁和后外侧结构——椎板和小关节。根据狭窄的程度、范围，我们可以选择切除不同面积的椎板，小范围狭窄可以仅仅在椎板上切开一个窗口，利用小窗口将狭窄结构去除；稍大一点的狭窄，可以切除半侧椎板；侧隐窝狭窄严重的，还需要去除小关节的内侧部分；如果椎管的对侧也有狭窄，也根据狭窄程度采取类似的方法。原则是：在保障神经压迫被完全去除的前提下，尽量保留自身原有结构，保留脊柱的稳定性。第二句：稳定压倒一切——重建脊柱的稳定性为了神经的充分减压，需要损伤部分肌肉组织和切除部分骨性结构，这就造成了脊柱的稳定性下降。脊柱不仅是保护神经的通道，还是支撑身体承上启下的脊梁，同时还能满足人体的各种活动需要。这就需要一个坚强稳定的脊柱。被减压过程破坏的稳定性，必须被重新建立。如果没有办法重建脊柱的稳定性，那么有些严重的狭窄将不能被彻底减压，影响手术效果。 不过现代的脊柱外科，我们脊柱外科医生手中有强大的重建脊柱稳定的帮手——椎弓根螺钉内固定系统。每个椎体的左右两侧都有一个椎弓根，构成椎管的部分侧壁，其坚强牢固连接前方椎体和后方椎板，我们通过椎弓根由向前打入合适长度和直径的钛合金螺钉，作为锚定点，凡是需要固定的椎体上都可以打入两枚椎弓根螺钉分在左右两侧，这样形成左右两排，每个螺钉尾端都有特殊的接头，该接头可以和一纵棒相连，左右各一根，加压锁紧后，形成左右各一支撑支架。 在这套脊柱内固定系统的保驾护航下，我们可以充分彻底地将压迫去除，充分减压。第三局：自己动手丰衣足食——关键还要靠自己在椎弓根螺钉内固定系统的帮助下，脊柱即刻恢复了稳定性，患者的术后卧床时间有之前的2-3个月，缩短到3天，对没有看错，差别就是很大。术后三天内因为患者伤口上有引流管和需要使用其他药物，起床下地不方便，否则卧床时间还可以继续缩短。 不过再坚强的椎弓根螺钉，也是外来的支架，并不是脊柱自身的稳定性，随着时间的推移，日常生活脊柱的活动，螺钉和骨性结构之间慢慢地会变得松弛。要想获得永久性的稳定，必须还要恢复脊柱自身的稳定性。为达到这一目的，我们选择融合技术，也就是在被固定的相邻两个椎体之间植骨，以期相邻椎体间形成骨性连接，达到永久稳定的目的。 植骨的部位，常用有两处：一为椎体的后外侧，一为在椎体之间。在椎体之间植骨融合的效果好，支撑作用强，融合率高，近来被广泛应用。其具体方法是：首先切除椎体之间病变突出的椎间盘，椎间盘外围的纤维环保留，用刮勺将残余髓核和椎间盘的上下软骨终板全部切除，露出其下的软骨下骨，然后在椎间隙内植入大量自体骨粒（该骨粒来源于前面减压过程中切除的骨性结构），并选用合适大小及高度的椎间融合器植入椎间隙内，起到支撑和稳定的作用，椎间融合器也是空心的，其内也填满自体骨粒，增加植骨量，提高植骨融合效果。最终自己的骨性 结构重新形成了，才能说是永久的稳定。上面过程，简单总结就是六个字“减压、固定、融合”，说出了腰椎管狭窄症手术的精髓。 我们已经利用这个手术方式，为广大腰椎管狭窄症患者解除病痛，而且在越做越熟练的前提下，手术也越来越微创，时间在逐渐缩短，出血量在慢慢减少，患者的效果还渐渐提高。

腰椎管狭窄症的患者人数不少，虽然其中大部分还能用保守治疗缓解症状，但是也有相当一部分患者，保守治疗无效了，需要从结构上来解决问题所在，也就是通过手术的方法来恢复椎管的容积，解放神经。不管患者多么地想通过保守治疗的方法来缓解腰椎管狭窄症的症状，总是有相当一部分患者经保守治疗3个月后，没有明显效果，还自觉症状明显且持续性加重，影响正常生活和工作，或出现明显的坐骨神经痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害，或伴随的腰椎滑脱、侧弯进行性加重，这些患者则不得不接受腰椎管狭窄的终极治疗——手术治疗。没有人愿意接受手术，这是人之常情，谁愿意在自己的身上动刀动枪呢。门诊上确实有一部分患者，腰腿痛和间歇性跛行已经非常严重，核磁共振的片子上也证实了腰椎管狭窄非常严重，有的还伴有腰椎滑脱、脊柱侧弯和后凸畸形等，但是患者就是不接受手术，害怕手术。问我:如果就是不接受手术，他/她会有什么样的后果，会不会瘫痪？如果做手术，成功率有多大？损伤神经会导致瘫痪吗？手术后会不会复发，复发了怎么办？如果我是一位患者，面对手术，我也会问出这样很多问题。其深层次的原因是担心手术的效果和安全性。毕竟如果手术有了意外，遭受痛苦的是患者本人，任何人都无法替代。担心、顾虑、犹豫，是理所当然的。左右为难。做，手术有风险，医生也不是神仙，无法做出绝对的保证。不做，反反复复的腰腿痛，当真是折磨人，而且还逐渐加重；走走停停，严重影响生活质量。难道这辈子就在这种痛苦中渡过了？很多患者在这个时刻都被这种矛盾心理折磨着，焦虑不安，摇摆不定。怎么办？两害相权取其轻。面对必须在保守忍受和接受手术中选择一项的时刻，患者内心其实会有一个权衡，衡量做手术的必要性。其实，也就是症状的严重程度决定患者是否接受手术。疼痛，不管是腰腿还是腿痛，都是主观的感觉，在同样强度的刺激损伤下，不同的人有不同的感受。我在门诊常常跟患者将，你的痛苦程度只有您自己知道，我们医生只能够根据医学经验，推测您的感受，没有您自己权衡的准确。所以，做不做手术的决定权在您自己的手里。说的明白一点，患者的痛感够严重，他/她就愿意接受手术。要想体会手术前决定是否接受手术的心里过程，最好的办法就是亲身被做过一次手术。如果某位外科医生，自己做过手术，他本人就会特别了解患者在术前的心理活动，就更能和患者进行充分的沟通，让患者明白医生和患者处在同一战壕里，共同面对的敌人是折磨患者的疾病。可以肯定的讲，每一位医生都想把自己的病人病痛解除。患者对自己的主诊医生的信任程度非常重要，因为在患者的充分信任下，医生更能放开手脚，将自己的能力最大限度的发挥出来。在手术前谈话时，信任医生的患者，经常会对医生讲：“大夫，您不用讲了，我相信您一定是为了我好，您就看着做吧，我放心。”这样下来，术前谈话非常顺利，效率很高。这样的患者术后效果基本上都很好，虽然没有做过这方面的对比研究，但在我的记忆中这种印象深刻。

腰椎管狭窄症是一种脊柱退行性疾病，与创伤、感染或是肿瘤等病变的性质完全不同。脊柱退行性疾病，俗称老化，发病隐匿，退变开使于年轻时候，起初不会引起症状，大家不知道而已。或是症状较轻，没有引起我们足够的关注。而且该病，进展速度缓慢，病程多在数年之上，还有反反复复、好好坏坏迁延数十年的。腰椎管狭窄症的常见症状，间歇性跛行、腰腿痛等症状的严重程度虽然在反复发作中不断加重，但是这个过程非常缓慢，一般不会造成急性发作，给患者的感觉是，每一次发作的进展不大。一般不会引起患者足够的重视，症状的缓慢加重对患者影响，好像“温水煮青蛙”，待到发觉时，患者的症状已经较为严重了。 上个月我在专家门诊上就遇到一位老太太，她对我讲，说她现在行走有点困难了，去年还能走500米呢，但是行走的距离是逐渐缩短的，今年只能走50米了，出去买菜都要休息好几次。这位老妇，还是女儿带过来的，起初她不认为自己得了病，认为年纪大了，都会变得行走困难。这次，是她的女儿发现她出去遛弯儿时，走走停停，经过询问，才知道老妈妈是因为走一段路就走不动了，必须的休息，近日较为严重，行走50米就得休息，而且行走距离还有缩短趋势。才意识到老妈出了问题，带到医院诊治。 间歇性跛行的距离，代表了腰椎管狭窄的程度。间跛距离越短，椎管狭窄越严重。间跛500米时，是手术的适应症。如果，间跛距离大于500米可以先保守治疗。间跛距离小于500米，就会被建议采取手术治疗。但是有的患者，间跛甚至为300米、200米、50米，还有严重到只能走5米时，还选择保守治疗， 这可能会耽误治疗，影响预后及治疗效果。 对于腰腿痛的患者，主要看其疼痛的程度。先简单介绍一种疼痛视觉评分法（VAS），就是将完全不痛定为0分，无法忍受的剧烈疼痛定为10分，让患者主观评价自己的疼痛为0-10之间的哪一个分值，就代表这位患者的疼痛程度。按照患者腰腿痛的疼痛程度及频次建议如下：1，腰腿严重疼痛的，VAS评分在7分以上的，因疼痛严重，会导致患者继发很多问题，比如：血压升高、失眠等。故建议其采取手术治疗，这时患者往往因为严重疼痛，也非常愿意接受手术治疗。（手术治疗，在后面文章中再详谈）；2，腰腿疼痛较为严重的，VAS评分在3-7分之间的，因疼痛相对缓和，根据患者意愿可以先采取保守治疗（本文下面部分详谈），但是患者的疼痛反复发作，常年如此，迁延不愈，口服药物及其他保守治疗效果不明显，停止治疗就会导致症状复发，如此患者处于长期腰腿痛的折磨之下，严重影响生活质量，甚至有的患者产生悲观情绪及导致抑郁症的发生，这时就会被建议采取手术治疗。3，腰腿疼痛轻微，VAS评分在3分以下，患者能够正常工作和生活的，不用口服药物，仅需休息就能够缓解，这时会被建议保守治疗。腰椎管狭窄症的保守治疗大多数的腰椎椎管狭窄症患者经过保守治疗，症状可以得到明显缓解。方法包括：（1）取屈髋、屈膝位侧卧，脊柱轻度反曲后凸，能将黄韧带拉平，缓解椎管狭窄的程度，这样休息2～3周症状可缓解或消失。平卧休息的效果不好，因为不能将椎管后部的黄韧带拉平，无法缓解椎管狭窄的程度。注意的是：老年人长期卧床易引起肌肉萎缩、深静脉血栓及肺炎等并发症，建议不宜超过2～3周。一旦发生并发症，都将严重影响治疗预后，甚至是危及生命。在临床工作中，我们就亲眼见过很多老年患者在长时间卧床的情况下，出现肺部感染及或下肢深静脉血栓，患者的原发病还没治好，就会因为肺炎后的呼吸功能衰竭及下肢静脉血栓漂移后导致的肺梗塞而危及生命。（2）功能锻炼：脊柱后面的后伸肌群是维持脊柱姿态的重要力量，也是维持脊柱各个椎体之间稳定性的重要结构。相邻椎体间的椎间盘和小关节在这个人生阶段已经退化，甚至出现不稳定、滑脱、侧弯后凸等，不能有效维持椎间的稳定性。后伸肌群是维持脊柱稳定的重要因素。关键是肌肉的力量可以通过锻炼变得强大，来弥补和代偿椎间的不稳定。后伸肌群主要靠做“小燕飞”来增强力量。老年患者可以用“五点支撑法”来锻炼脊柱后伸肌群。对于有腰椎前滑脱的患者，还要关注脊柱前方肌力的锻炼，比如：腹肌肌力的增强也可拮抗神经组织所受到的椎管机械性压力，还能提高脊柱的稳定性。（3）支具应用：对于腰痛明显的患者，需要使用腰围（或腰椎保护性支架）分散脊柱腰部的负荷，减轻脊柱运动时关节突及椎间盘对马尾神经根动态的牵拉及压迫。疼痛缓解后，不宜长期应用，以免造成肌肉萎缩，造成依赖离不开围腰了。上述方法，简单易行，患者可以在家中尝试使用，观察疗效，再决定接下来的治疗。如果疗效不能缓解的，需要到医院就诊。可能需要以下治疗：（4）药物治疗：上述方法还不能缓解症状时，就需要服用一些药物来促进病情康复。需要到医院的骨科门诊，诊断为腰椎管狭窄后，主要口服两类药物：给予适量的止痛抗炎药物，如布洛芬、依托考昔片等；还要口服营养神经的药物，如:甲钴胺片等。还可以辅助：肌肉松弛剂、活血止痛类药物。（5）腰部理疗、适度按摩。这两项需要康复理疗科和按摩科协助治疗。（6）硬膜外间隙给药：需要在手术室进行操作，用细长针将类固醇药物注入到椎管内硬膜外间隙，可起到局部消炎作用。部分患者暂时缓解疼痛，但重度狭窄的患者反而有可能导致病情加重。多次注射会引起神经粘连，增加手术难度，提高手术神经损伤的机率。上述方法，首次选择时，最好在医生的指导下进行。多次反复发作，久病成医的患者，可以自己试用前三种方法，观疗效再决定后面的治疗。

腰椎管狭窄症的典型症状之一是间歇性跛行，其具体表现、发病机理及与血管源性的鉴别诊断，在前面的文章中已经详细地阐述过。想必大家都有了一定的印象，有类似症状的朋友，可以按照描述与自己的症状相对比，可以大致判断自己的问题原因。但是作为老年脊柱外科常见病之一的腰椎管狭窄症，症状还远不止于此。 腰痛，是另外一个常见症状。年轻人很少腰痛，但当年轻人说腰痛的时候，老年人就会安慰说：“这么年轻还没长腰，人到70岁才长腰芽”！ 就是指老年人才有真正的腰疼，这里讲的“腰芽”是指腰间盘突出和骨质增生等。腰椎作为脊柱的一部分，虽然在20-30岁就以开始退变，但是退变开始时没有症状，腰部不疼痛。大家都觉得自己的腰没有问题，有些人因为个人体质的原因（或者说是先天素质 ），在很年轻时就有腰椎的问题，大部分人还都是在年纪稍大了以后才会出现腰痛症状，一般是在60岁以后。最初的腰痛，程度较轻，发作时间较短，稍作休息就会缓解痊愈，但是会反复发作，间隔时间较长，随着时间推移，病情加重，发作渐渐频繁，程度越来越重。其机理是：退变累积到一定程度，出现腰痛症状，局部病灶区域椎体边缘损伤后再修复，最后骨化；该过程反复发生，就会在椎体边缘形成骨赘，俗称骨刺。骨赘由小变大，需要很多年，达到一定程度后就会占据腰椎管神经通道的空间，以至于导致椎管狭窄。这个过程中，局部损伤时，就会出现腰痛。腰痛发作，往往是在腰椎扭伤、抬搬重物、局部着凉等原因后出现，好多患者还以为是这些表面原因导致的腰痛，没有认识到其根本原因是腰椎的退变老化。腰痛程度越来越重，单单依靠休息，渐渐失去作用；需要通过局部热敷、理疗、按摩或是口服止痛药物等措施才能缓解症状。病情逐渐加重，部分病人的腰痛会达到使用任何保守治疗都没有效果，对于这样和患者可能就得选择手术治疗了。腰椎管狭窄症的常见症状还有腿痛，这里的腿痛是指坐骨神经痛。坐骨神经痛表现为从臀部开始向大腿后外侧、小腿及足部的放射性疼痛，因其累积整条腿，故称之为腿痛。关于坐骨神经痛，前面也有文章专门介绍过，感兴趣的朋友可以再看看。坐骨神经痛的机理是：其组成的神经根在腰椎椎管内走行，因腰椎管退变，椎间盘向后向椎管内突出，两侧小关节增生肥大向内聚，还伴有小关节的关节囊肥厚，硬膜囊后方的黄韧带代偿性肥厚，这些因素都会造成神经根的受压，在损伤、劳累、着凉等原因的诱发下，神经根水肿发炎引起坐骨神经痛。出现坐骨神经痛的患者，说明其腰椎管狭窄已经发展到侧隐窝和或神经根管（位于椎管的两侧，是神经根伸出椎管的通道），导致神经根被压迫发炎了。腿痛可以和腰痛同时出现，或者是在之后出现，也可以先出现，两组也可以分别单独出现，没有必然的联系。腰椎管狭窄症的患者有时会合并脊柱畸形，实际上这是一种并存症，而并非是由腰椎管狭窄导致的畸形。而是在长期脊柱退变的过程中，脊柱椎体之间的相对位置关系发生变化，进而导致脊柱畸形的出现。脊柱畸形包括：脊柱后凸畸形，俗称驼背；脊柱侧弯，俗称水蛇腰。 脊柱后凸畸形，俗称驼背。宰相刘罗锅的驼背形象，想必大家都还熟悉，他的背向后凸起，形似一口大锅扣在后背。生活中，后凸畸形的患者还真是不少，不过程度有轻有重。轻的患者，畸形不重，没有症状，只要自行注意身体姿势即可；重的患者，后背明显凸起，常常伴有顽固的腰背疼痛，甚至压迫肺和心脏，影响其功能，到了这种程度，经常需要手术矫正畸形，恢复脊柱和其他系统的功能。脊柱侧弯，也是一种常见的脊柱畸形，简单来讲就是脊柱出现了凸向侧弯的弧度，失去笔直的正常形状。脊柱弧度的凹侧，因增生的骨赘和椎间孔被压缩变小而容易造成侧隐窝或是神经管及出口的狭窄，导致坐骨神经痛。不过脊柱畸形，是腰椎管狭窄症的伴随症状，并非是狭窄导致的畸形。间歇性跛行、腰痛、坐骨神经痛、脊柱畸形是腰椎管狭窄症的常见症状，这些症状不一定都出现，可以分别或联合表现出来。

要搞明白这个问题，我们首先要知道什么是椎间盘。顾名思义，椎间盘就是脊柱每两个椎体之间的盘状结构，具有一定的弹性、韧性、支撑作用和蠕变性能。因为椎间盘的存在，我们每个人的脊柱才能够具有一定的活动度，可以向各个方向上进行一定程度的弯曲。甚至有些杂技演员和体操运动员的脊柱可以进行极度的弯曲，大大超过普通人的活动范围，让大家看起来有点触目惊心的感觉。在这种情况下，由于每个脊柱的椎体是骨性的，有一定程度的刚度，没有形变，那么脊柱的弯曲就全靠椎间盘了。可以想象椎间盘的变形能力有多大的潜力。不过，极度形变椎间盘的老化也是非常早期和严重的。我个人观点，不推荐杂技演员们为了营造震撼的视觉效果而去损害自己的椎间盘和整个脊柱。 就算是在正常使用的情况下，椎间盘也是脊柱各种结构中退变最早的，是各种脊柱退化性疾病的始动因素。我们熟知的腰椎间盘突出症就是从椎间盘退变、发展变化来的。每一个椎间盘由处于中心位置的髓核组织以及包饶在髓核外围的三层纤维环组成，髓核的主要成分是蛋白聚糖，含水量高达90%，具有很好的粘弹性和初始形状恢复能力。幼年时髓核的含水量较高，人类幼年4岁时的椎间盘组织含水量达到顶峰，并且从此就一路衰减下去。随着成长和老化，髓核含水量慢慢降到70%，个别退变严重的间盘含水量就会更少。在此过程中髓核也逐渐失去弹性，导致椎间盘内的压力逐渐降低，整个椎间盘就好像是气压不足的轮胎失去了正常的支持能力，椎间盘的高度就会丢失，仿佛是轮胎瘪了。 结果就是汽车无法前行，脊柱正常的支撑和活动能力就会受到影响。 人类的脊柱是一个精密的器官，一个结构出现了问题就必然会影响到邻近的其他结构。我们以颈椎的一个间盘为例，颈56椎间盘是很容易退变的。当间盘的髓核脱水，椎间盘的高度下降后，椎体之间的稳定性也会下降，严重的会在影像学的片子上表现为椎体间不稳定。好比是两个链接紧密的机器零件出现了松动。刚开始时因为人的年龄不大，颈椎周围的肌肉力量还好，通过肌肉加强拉力还能够维持住退变椎间盘上下椎体间的稳定性。但是，由于肌肉多干了很多额外的活儿，非常容易出现劳损，这时我们的颈椎就会开始出现症状了，比如：颈肩痛、头后部疼痛、容易落枕等症状。这时的颈椎病，我们称之为颈型颈椎病。如果在这个阶段，我们能够充分重视，采取相应的措施，我们还能够拥有一个不错的颈椎。具体方法主要的少低头和锻炼颈椎肌肉力量。具体方法请参见我的另外一篇文章《如何预防颈椎病》。 椎间盘的退变无法停止，随着退变程度的日益加重，我们也会感受到随之而来的各种症状。 当髓核脱水纤维化、纤维环退变出现裂缝后，髓核组织就会在椎间盘内压增大时向外突出。一般是当某人弯腰抬重物时，由于杠杆原理，椎间盘的内压会急剧升高，髓核被强大的压力挤出并突出到椎管内，进而压迫和刺激神经，产生颈腰痛和神经根刺激性疼痛的症状。这个过程也许就发生在某次倒霉的被追尾的车祸之后，原本就退化的椎间盘在外伤中突然裂开，高压的髓核随之突出。颈椎病也就形成了，或是由原本反复发作的轻度颈肩痛，急性加重了。 退变的椎间盘不仅能直接刺激神经，产生各种症状。由于间盘退变导致椎间盘内压力的下降，椎间隙高度（两个相邻椎体间的距离）也就会缩小，这时的间盘就像是泄了气的轮胎，不能正常支撑相邻的两个椎体维持其稳定，那么这两个相邻的椎间的活动范围就加大了，超出一定的程度后，就会影响两个椎体间的其他连接结构—比如说关节突关节。当关节突关节受到超过正常范围的负荷后，就会出现关节面的退变，包括软骨面的磨损、变薄、甚至是剥脱，关节边缘也会增生肥大形成唇样增生，就是我们熟悉的骨质增生，俗称骨刺，如果增生的骨刺突入椎管内，占据了本应该属于神经的空间，导致椎管狭窄，就会产生神经损伤的症状。这个过程非常缓慢，所以多在60岁以后才会出现椎管狭窄。其典型表现有：间歇性跛行、腰痛、腿痛、下肢无力、下肢麻木酸凉、大小便控制不好。这种变化发生在腰椎，临床上称之为腰椎管狭窄症；发生在颈椎，其症状主要在颈肩部和上肢，包括颈肩部疼痛、上肢放射性疼痛和上肢麻木酸凉。这些临床症状我们称之为颈椎病。 椎间盘退变较为严重时，如果伴有椎体间其他稳定结构的发育不佳，就会出现腰椎间严重的不稳定，严重时会导致滑脱症。如果脊柱两侧小关节退变程度不同，就会出现脊柱向退变严重一侧倾斜，称之为退变性脊柱侧弯。这时临床上不仅有腰腿痛的症状，还会出现脊柱向左右弯曲、或是脊柱后凸（俗称驼背）等症状。 这就是从椎间盘退变的角度，概述了脊柱退行性疾病的开始、发展、和加重的各个阶段。请大家可以自己对照自己的症状了，大至了解一下自己的脊柱目前退变到何种程度了。

曾经有人告诉我，说：“某地有一位神医，专门治疗腰痛，不管什么原因，什么腰间盘突出、腰椎管狭窄，一按就好。不能不信，我家亲戚XXX就是在那里治好的，躺着进去的，走着就出来了！”这样的神医虽然挂号费很贵，但是机会很紧张的，都已经预约到明年了。哎呀！听了这样的描述，让我这个专业的脊柱外科医生真是汗颜啊！不开刀不吃药，按一下就好，这不是神医，这简直就是神仙了。 从临床实践的角度出发，我并不相信上面的神话。我想大部分人，听了这样的话，也是半信半疑，但是关键大家“愿意”相信这是真的，特别是被腰痛折磨的患者就更是愿意相信，因为这个说法非常切合他们的愿望。那么，大家会提出问题，说：“如果这不是真的，又怎么描述得如此详细？”我可以，给大家分析一下。 按摩治疗确实是一种治疗方法，对于某些腰痛还是比较有效地。举个例子，腰肌劳损是好多人得过的，到医院或者是盲人按摩院，按了两次，就会缓解很多。但是要注意，这里指的是劳损性腰肌软组织炎症，推拿按摩后，促进血液循环，缓解腰肌紧张痉挛，可以说是治疗的还是比较正确。还有一种情况，临床上成为：腰椎小关节紊乱综合征，表现为突发性腰部剧烈疼痛，不能活动，强迫体位，在床上翻身都很困难；发病机制是腰椎退变后由腰椎间盘和两侧小关节组成的腰椎运动功能单位变得不稳定，小关节异常活动将小关节囊内层的滑膜卡压到小关节间隙内，导致剧烈腰痛。这个时候，推拿按摩会将卡压的滑膜复位，腰痛会立即缓解，效果可谓神奇。好了，开头讲的那个神医，其实应该是通过按一下将某些腰椎小关节紊乱的患者，治好了。所以就被大家广泛传播，如何神奇。这里，这位神医还偷换了一个概念，就是将腰痛当做腰椎间盘突出和腰椎管狭窄症，腰痛是症状，腰椎间突出是疾病名，两者不在用一个范畴内。 那么对于腰椎间盘突出的患者，推拿按摩有没有神奇的效果呢？ 我先简单讲下，什么是腰椎间盘突出。人类脊柱由很多块椎体串连而成，椎体好似一个圆桶状物体，每两个相邻的椎体之间由椎间盘相间隔并彼此连接。椎体是硬的，椎间盘是软的有弹性的，这就使脊柱不仅能偶支撑身体，还很大的活动范围；椎间盘还像椎体之间的减震垫，缓冲垂直方向的冲击性负荷。椎间盘由中心部位的髓核和周围支撑包绕的纤维环组成。随着脊柱退变，髓核的含水量由90%逐渐减少到70%，甚至更少，髓核的粘弹性和初始形状恢复能力逐渐减弱到不能回弹。同时，由交叉排列纤维组成的纤维环，也在不断退变，初始是小裂缝，慢慢汇聚成大裂缝，在椎间盘的后外侧没有后纵韧带阻挡的位置形成天然薄弱区，当椎间盘内部压力增加时（弯腰太重物时），髓核就会向后移动甚至从薄弱区突破韧带筋膜压迫刺激硬膜囊（容纳神经）和神经根,这时患者会伴有剧烈地腰腿疼痛，我们称之为腰椎间盘突出症。 根据腰椎间盘突出的发病机理，对于推拿按摩我有几点疑问：1、突出的髓核组织位置很深，在脊柱的椎管内，外力是如何作用到髓核的，并刚好将髓核推回原位的，而且是如何绕开邻近的神经不损害神经只推髓核呢？2、正常的间盘不会突出，突出的必然是髓核组织脱水变性和纤维环损伤有裂口，髓核组织才会突出，推拿按摩是如何将髓核恢复弹性和修复纤维环裂口的，如果不能，又如何保证髓核组织会老老实实地呆在退回来的位置，不会再次突出呢？就是即使能推回去也没有用!3、突出的髓核组织会被自身的免疫系统认为是异物，而继发免疫性和化学性炎症，推拿按摩又是如何将这种炎症推回去的呢？说道这里，扩展一下话题，有人还说突出的髓核会被自身免疫系统攻击，最终会被吸收消失，不用特殊治疗，这种说法对于某些个别的小型化突出可能说对了，但是对于较大的已经钙化的与神经粘连的突出髓核，患者将会等到何年何月才能等到髓核被吸收的程度呢？这叫以偏盖全。椎间盘突出的腰腿痛，经常是非常剧烈到连一分钟都不愿去等。我想这三个问题他们是无法回答的。推拿按摩的力量最深能到腰部的肌肉，对于腰椎间盘突出，还是采取正规的治疗方法吧。 如果我们不幸出现腰痛，并且自己无法判断病情的轻重，在治疗开始之前，还是应该找专科医生检查一下，确定疾病的性质后再采取治疗。否则，这个治疗不仅没有好处，可能还会加重病情。

在许多专业书籍、各种医疗网站上，不能找到腰椎间盘突出症的保守治疗方法，但是经常说的都用词比较专业，规定缺乏弹性。专科医生看来是比较好的，简单明了，对没有医学背景的人看着，依从性就会打了折扣，不是不想听，因为不明白。 其实，腰椎间盘突出症的保守治疗，我简单总结为十六个字：卧床休息、对症止痛、修复神经、腰肌锻炼。1、卧床休息。换句话，就是让直立的脊柱切换到水平的位置，目的是减少椎间盘在垂直方向上的压力。仰卧、侧卧、俯卧，都可以，自己觉得舒服就行了。要求是绝对卧床（大小便都在床上），可是这个规定有点很难执行。变通一下，可以先在床上将专业围腰（带有支撑条的）佩戴好，体位换成侧卧，再起床。完成后，立即回来按照上述相反的过程恢复卧床体位。需要卧床3-7天，根据自己的疼痛程度掌握时间。原则是在卧床时可以灵活翻身，没有明显疼痛后，可尝试在围腰保护下维持直立体位，刚刚恢复直立，时间不能太长，由30分钟开始，逐渐加长，中途如感觉疼痛加重，随时恢复卧位。围腰是卧床休息的补充，不能代替卧床。恢复直立后，可再佩戴围腰5-7天。2、对症止痛。一般来讲，腰椎间盘突出症的疼痛程度比较剧烈，患者多不能坚持工作和长时间坐位。当卧位还是很痛，影响了睡眠，就需要使用止痛药。止痛药以非甾体类的一线药物为主，比如布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠控释片等。当一线止痛药不能满足治疗需要时，可向上升级到二线、三线止痛药。二三线止痛药物都是专科用药，必须在专科医生建议及监督下使用。还可配合使用活血止痛类的中药，辅助止痛，可以起到减少非甾体止痛药的用量及胃肠道副反应。如果，发生了胃肠道副反应或是原来就有胃溃疡胃炎等疾病时，就应换成对胃黏膜没有刺激的止痛药，如塞来昔布等。使用时间一周左右。3、修复神经。腰椎间盘突出，多会压迫刺激神经，导致放射性疼痛到下肢。为保护及修复神经，患者可使用维生素B12的口服及针剂剂型。首选口服剂型，多数患者已经够用。如果，下肢放射性疼痛比较严重的可以使用针剂剂型。但是要考虑，是否与卧床休息相矛盾。腰痛为主的患者，以卧床为主。腿痛为主的患者，可以以使用维生素B12的针剂类型为首先考虑的因素。4、腰肌锻炼。腰肌主要是指脊柱后方的肌肉，也可以理解成使脊柱后伸（后仰）的肌肉，锻炼时，俯卧位，双手贴于身体两侧，双腿伸直，发力时头用力后仰、双上下同时后伸，达到最大位置时要略坚持3秒钟，根据个人体力可酌情增减坚持时间，然后缓慢恢复原位，如此为一次，每天要求达到30次，体力强者可达60次。动作速度应慢，幅度尽量大；发力时吸气，恢复时呼气。切记：腰肌肌力锻炼为加强脊柱稳定性的方法，不是治疗腰痛的措施，腰痛时不能练，待腰痛恢复后再开始，建议长期坚持，时间越长效果越好。锻炼两个月后，可再加上每天30次仰卧起坐，加强脊柱前方肌肉力量。 以上几点，腰痛的朋友都可适当采用，但是每个人具体情况毕竟不能完全相同，当您自己没有把握时，可向我网上咨询，或门诊咨询。

人类直立行走后，解放了双手，创造出今天璀璨的文明。可是在由爬行到直立的转变过程中，脊柱也由原来的水平位变成垂直位，必然导致组成脊柱的所有椎间盘在垂直方向上所受到的压力明显上升。所以人类的椎间盘比其他脊椎动物的间盘退变的都要早而快，尤其以下腰椎区域的腰椎间盘承受的压力最大，也能明显看出该段腰间盘更容易出现问题。 简单复习一下（在我前面的文章中已有比较详细的描述），椎间盘由中间的髓核和外周的纤维环组成，髓核含水量很高，有很好的粘弹性和初始形状恢复力，从幼年开始间盘退变。退变的影响因素中，有先天体质（基因层面）、体重、职业、外伤、吸烟、动脉硬化等方面的影响，其中以先天体质最为重要。当然，腰椎间盘突出症并不是遗传性疾病，只是导致间盘容易退变的体质却是可以遗传的，换句话说，父母有腰椎间盘问题的，孩子也相对容易患有间盘问题。腰椎间盘从退变到突出是一个逐渐退变加重的过程，在某些因素的诱导下，如腰椎外伤，可能会导致这个过程的跳跃，由较轻的阶段直接变成非常严重的间盘突出，甚至脱出。间盘退变简单来分包括：腰间盘膨出、腰间盘突出、腰椎间盘脱出。这是根据髓核相对于纤维环的位置来定的。打个比方，把髓核当做包子的馅，纤维环当做包子皮，腰间盘膨出就是包子被压扁了，向四周均匀“膨出”；腰间盘突出是包子皮被馅挤破了，有部分包子馅露出来；腰间盘脱出是部分包子馅突破包子裂口，游离到了外面。可见，这三种情况，病情是逐渐加重的。一般来将，腰间盘膨出不需要手术，保守治疗就可以了；腰间盘突出的患者中，大部分还可以保守治疗，因为轻度突出的还是占有大多数的，少部分突出较大或是症状较重的间盘突出需要做手术；腰间盘脱出的患者中，几乎都需要手术。这是做手术的大致标准。 但是，具体情况要具体分析，针对千差万别的患者，绝对不能如此的一概而论。作为一名专科的脊柱外科医生，面对腰腿痛的患者，诊断腰椎间盘突出症后，是否给患者采用手术治疗，我们主要考虑的是患者的症状严重程度，而不是MRI片子上的腰椎间盘突出的影像。当出现以下几种情况时，考虑采用手术治疗：1、症状迁延不愈，经正规严格的保守治疗3个月后，还没有明显缓解的；2、症状反复发作，频率越来越快，当达到每6个月就发作一次时，基本上就是上次腰痛刚刚治疗好，下次腰痛就开始了；3、症状特别严重的，即使是初次发作也可考虑做手术，这种情况多见于弯腰抬重物或是腰部外伤后，髓核突出很快，导致神经根的急性压迫，症状多较严重。有时，患者的椎管先天性狭窄，神经根在椎管内没有躲避回旋的余地，很小的突出也会导致严重的症状；假如，椎管发育很好，内部空间很大，神经根在里面有躲避的余地，有时比较大的突出也不会引起很严重的症状；4、病程较长，已经出现某个神经根支配的肌肉萎缩，即使没有上述情况也应手术，而且是尽快接受手术挽救神经；5、出现马尾神经损害症状，比如：二便控制障碍、男性性功能障碍等情况时应该立即采用手术治疗；6、如果同时合并腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、脊柱畸形等情况时，手术也要积极考虑。 如果，您不幸是腰间盘突出症患者，而且满足上述其中的一条，就已经有了手术指征。脊柱外科医生会将您的症状、查体的体征以及影像学的结果，比较分析后，三者统一，排除其他原因后，也会建议您接受手术治疗。

病例1：门诊上接待一位老年男性患者，68岁，主诉说：“不能走远路，大约从两年前开始，发现走一段路就需要休息，开始时走两站地就出现双下肢无力、酸胀麻木，就不得不蹲下来或者是弯腰活动一会儿，下肢无力酸麻的症状就会缓解，还能继续行走大约同样长的距离，就得再次休息，循环反复。后来症状逐渐加重，能够行走的距离逐渐缩短，两站地逐渐变成一站地（大约500米），再后来走300米就得休息，近两个月发展成走100米就不得不休息，严重影响生活质量。还伴有觉得双下肢发凉，总觉得周围有凉风向双足及双下腿内钻，用手摸小腿和足部的皮肤感觉还是温暖的，没有真的发凉。两年来，腰部有酸胀不适感，但没有明显疼痛，双下肢没有疼痛”。病例2：门诊上还接待过一位老年女性患者，今年62岁，她的主诉是：不能走远路，大约从3年前开始，走一段路会出现右足及小腿酸胀无力、麻木疼痛，不得不坐下来休息，但是症状不能在短时间内缓解，有时需要半个小时才能继续行走，开始时能坚持行走约一站地，后来逐渐加重，现在能走大约200米，就得休息。每次行走间隔的距离不一定相等，走的快时坚持的距离就会变短。感觉右足及小腿发凉，怕冷，用手摸感到皮肤真的凉。右小腿及足的皮肤颜色变深，从右踝部到足趾尖端麻木，麻木区域呈袜套样。腰部没有不适及疼痛，左侧肢体没有上述症状。以上是两个典型间歇性跛行的患者，但是症状并不完全相同，需要进一步鉴别。一般来讲，间歇性跛行是腰椎管狭窄症的常见临床症状，但并不是所有的间歇性跛行都是腰椎管狭窄症导致的。根据其成因，间歇性跛行分为两大类：1神经源性间歇性跛行；2血管源性间歇性跛行。神经源性间歇性跛行代表性疾病，就是腰椎管狭窄症，是骨科的常见病，上述病例1中的患者，就是典型的腰椎管狭窄症。其发病原因十分复杂，有先天性的腰椎椎管狭窄，也有继发性腰椎椎管狭窄。继发性腰椎椎管狭窄由椎间盘椎体、关节退化变性或脊椎滑脱、外伤性骨折脱位、畸形性骨炎等引起。前文中描述的因脊柱运动单元退变导致的腰椎管狭窄是其中最常见的类型——退行性椎管狭窄症。腰椎管狭窄导致间歇性跛行的原因中，不只是椎管“堵”了，这只是静力性因素。还有动力性因素：直立行走时椎体及神经根的垂直方向压力负荷增大，椎体椎弓之间相连的黄韧带发生褶皱凸向椎管内，加重了狭窄程度；再加上行走时下肢肌肉的舒缩活动进一步促使椎管内相应脊神经节的神经根部血管生理性充血，继而静脉瘀血以及神经根受牵拉，相应部位微循环受阻而出现缺血性神经根炎，从而出现腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状，当患者蹲下、坐下或平卧休息后，神经根的压力负荷降低，消除了肌肉活动时的刺激来源，脊髓及神经根缺血状态得以改善，因此症状也随之减轻、消失。再行走时，再度出现上述症状，再休息，症状再缓解，如此反复、交替，形成了间歇性跛行。血管性间歇性跛行的代表疾病为血栓闭塞性脉管炎，简单来讲就是供应下肢血液的动脉被血栓堵塞，造成动脉管腔狭窄甚或闭塞，下肢的神经、肌肉及其他全部结构都处于缺血状态。神经对缺血非常敏感，故行走一段后也会出现下肢疼痛麻木无力等症状，而不能继续行走。上述病例2中的患者就是因为下肢动脉出了问题，发生脉管炎，血管的管腔下肢，导致远端供血不足。两者如何自我鉴别1.真凉假凉。腰椎管狭窄症的患者因神经受压，会出现感觉异常，常有感觉下肢发凉、怕冷的症状，但是如果用手去摸小腿和足部的皮肤，并不会摸到冰凉的皮肤，往往是皮肤温度温暖正常，我称之为“假凉”。血栓闭塞性脉管炎的患者，因下肢血供明显减少，会导致下肢皮肤温度下降，触之发凉，称之为：“真凉”。有一定医学经验的患者还可触摸血管搏动——足背动脉的搏动。神经性间歇性跛行足背动脉搏动良好，血管性间歇性跛行足背动脉搏动减弱或消失。2.下肢颜色变化。腰椎管狭窄症患者下肢皮肤颜色正常，而血栓闭塞性脉管炎的下肢皮肤暗淡无光，甚至有颜色变深色素沉着。3.麻木分布区域不同：神经性间歇性跛行下肢可有节段性感觉障碍，呈条带状，从臀部向小腿及足部延伸；血管性间歇性跛行患者的麻木为袜套式感觉障碍。4.跛行距离与腰椎姿态的关系。腰椎管狭窄症患者在直立位时，因黄韧带褶皱，加重狭窄程度，故直立位时跛行距离最短，如果患者稍稍弯腰，比如在超市里推着购物小推车，腰椎处于轻度前屈状态，黄韧带褶皱程度减轻，故椎管狭窄的程度也减轻，跛行距离也会变长，甚至是没有明显限制了。还表现为，跛行一段后，弯腰休息会使下肢症状很快消失，恢复力量，还能继续行走相同距离路程。而血管性间歇性跛行患者下肢症状与腰椎姿态没有任何关系，下肢症状一旦出现，不会在短时间内恢复，多需一个小时或更久。以上几点是患者自我进行鉴别的简单方法，在症状较轻的时候，可以自行判断。但是，如果症状较重（只要患者自己觉得重），自己判断不准，就不要犹豫，应尽快到医院的骨科或是血管外科就诊。就诊时，可以自己根据上述要点，初步判断为神经问题还是血管问题，然后选择就诊科室。就诊后，无论是骨科还是血管外科医生，都会先根据症状判断问题的根源，提出初步临床诊断。接下来是用影像学的方法，明确诊断寻找诊断依据。怀疑腰椎管狭窄症的患者，多需进行腰椎核磁共振（MRI）检查，全方位显示椎管内脊髓和神经的受压情况，为诊断提供证据，为后面的治疗提供依据。怀疑血栓闭塞性脉管炎的患者，需要行双侧下肢动脉B超，排查血管通畅程度，甚至需行下肢动脉造影，更加精确地显示血管狭窄的位置及程度。通则不痛，痛则不通。无论是神经通道堵了，还是血管堵了，都会产生相应的症状。还没有出现堵塞的朋友，请珍惜目前宝贵的健康状态。

“爸，您年纪大了，带上个小板凳，走累了就坐下休息一会儿！”我们经常可以听到，孝顺的儿女这样告诉自己的父母；也经常可以看到上了年纪的老年人，就是带着一个小板凳出去散步、买菜、看望老朋友。年轻人看了，可能会去想：多累赘啊！但是，可不要小看了这个小板凳，如果没有了它，很多老年朋友就不敢也不能走出家门了。那么，这是为什么呢？在医学上有一个名词：间歇性跛行。就是一个人自立行走一段距离后，就会出现下肢无力、酸胀，甚至是麻木，必须休息几分钟，症状才可以缓解，之后还可以继续走路，但是走了几乎同样唱的距离后，还得再次休息，这种请况反复出现。这就是脊柱外科医生经常说的一个专业名词：间歇性跛行。我们知道，大脑向下延伸为脊髓，脊髓再发出许多神经根来支配全身的生理活动。脊髓就在我们的脊柱里面，因为脊髓及其发出的神经根是神经组织，是一种非常脆弱的组织形态，非常重要而又非常容易受到伤害。脊柱从颈椎到骶椎，每一块椎体后部都有一个孔，所有的孔连成一串就形成了椎管，来容纳脊髓、保护脊髓。脊髓发出的神经根就从脊柱两边的椎间孔发出，非常像电缆的主干发出的分支，链接支配各个器官。脊髓到了胸椎和腰椎交界的地方就终止了，很多神经根继续向下走行，形成马尾神经。马尾神经主要经过腰椎的中下段及骶椎的椎管内。脊柱是一个非常特殊的身体结构，是身体的脊梁，纵观躯干，承上启下，支撑身体，具有很强的稳定性；同时有前屈、后伸、左右侧弯，具有很大的灵活性；而且好要保护好脊髓神经。多么重要而又神奇！脊柱的灵活性，是因为脊柱由多个椎体、椎间盘和两边的小关节相连而成，椎间盘是软组织，有一定的压缩拉伸能力。两个相邻的椎体和中间的椎间盘及两侧的小关节就组成了一个功能单位。我们就以其中一个功能单位为例，腰4和腰5椎体间的功能单位，来说明间歇性跛行的生物学机制。随着年龄的增长，椎间盘和小关节逐渐老化退变，间盘组织膨出挤入椎管、小关节骨质增生肥大从两侧夹入椎管、小关节囊肥厚及椎体间的黄韧带也增生肥厚凸入主管，最终形成椎管的狭窄，压迫里面走行的马尾神经及神经滋养血管。这个过程非常缓慢，一般需要几十年的逐渐加重才会有症状，也就是人们五六十岁之后，逐渐开始有了感觉。狭窄逐渐加重，神经损害也逐渐加重，自立行走一段后就出现了本文开始所述的症状。症状之初，可能行走1000米才需要休息，逐渐加重到800米需要休息，然后是600米、500米……,连续行走的距离越短就代表椎管狭窄越严重，神经损害越厉害。有人要问：为什么坐下休息一会就又可以走了呢？原因是自立行走时椎管狭窄程度较为严重，而坐下、蹲下甚至是弯腰时，椎体间肥厚的韧带被短暂的拉伸变薄了，进而短暂地缓解了狭窄程度和神经损害，神经得以缓解后，还可以继续行走，但是不久后还要休息。严重的人行走50米、10米，甚至是5米就需要休息了。大家可以想象，如果每走10米就需要休息，那是什么样的生活质量啊！当然，脊柱外科医生是不会让这么严重的情况出现的，一般来讲，800米需要休息的应该接受保守的药物治疗，500米需要休息的应该接受手术治疗，而50米及以下就需要休息的应该尽早接受手术治疗。间歇性跛行，经常还伴有腰腿痛、肢体麻木、肌肉萎缩等症状，甚至出现会阴部位感觉异常及二便障碍等马尾神经症状。马尾神经症状的出现是需要接受急诊手术的信号啦！

前文从患者自身角度出发，通过减慢动作避免外伤和增强骨质量来预防老年性脊柱压缩性骨折。但是在实际生活中，老年脊柱骨折的成因非常复杂，环境因素也起到非常重要的作用。老年人生活的环境也应该与年轻时不同。比如：地面要平坦，不同房间之间没有台阶及门槛，地面应该使用防滑的地板砖 ；地面上保持干净整洁，防止水或油等导致滑倒跌伤；地面上不要堆放物品，如小板凳、儿童玩具、清洁工具等，不小心时会增加绊倒几率。浴室里及卫生间应该安装特殊的扶手，方便起身和减少跌倒；夜间上厕所时，不要马上起床，应该先在床上清醒一会儿，然后打开室内灯，保持视野清楚，再起床。写到这里，我不禁想到平时在门诊急诊，有很多老年就是上述原因没有注意到，结果就跌倒受伤导致骨折了。 举例：某李姓老人，80岁，女，平时身体健康，生活自理，独居，有一个儿子住在同一小区。某夜，李奶奶凌晨2点起夜时，没有开灯靠手中事先备好的小手电来照明，行走到过道时被一个小板凳绊到，摔倒在地上，臀部着地，当时出现腰部疼痛，较为剧烈，患者想站起来，但是因为腰部无法用力，双手力量不够，不能站起来。呼喊求助，但是没有人能够听到；电话不在手边，没法用电话通知孩子们或是拨打120求助。老人只好躺在地上，等待孩子们来时，再将她救起。就这样，李奶奶躺在冰冷的地上将近6个小时，第二天早上8点多，她的儿子来给她送东西时，才见到躺在地上的老母亲，赶紧叫来120救护人员，将老人运送到北京医院急诊，经外科应诊医生查看后，考虑是腰椎的问题，立即拍摄腰椎X线片，片子上显示腰椎第一个椎体楔形变（正常时，腰椎椎体侧影接近方形，上下终板基本平行），压缩程度接近50%，属于严重压缩性骨折。由于老人症状较重，急诊外科医生建议她到骨科专科门诊就诊。当天，我正好出专家门诊，主要诊治老年脊柱方面的疾病。老人的儿子就挂了我的专家号。在我初步查看老人的情况后，根据她跌倒受伤史、腰痛不能翻身及腰部压叩痛的体征、以及X线片上显示腰1椎体的压缩性改变，我临床初步诊断为：腰1椎体压缩性骨折。随即，我为她申请并联系了腰椎核磁共振检查，是为了进一步查明腰1椎体骨折是否为新鲜骨折，也是查看腰1椎体的完整性和周围神经情况。经腰椎核磁共振显示：腰1椎体为新鲜压缩性骨折。鉴于老人疼痛程度较重，椎体压缩也在50%以上，我建议她接受椎体后凸成形术（我有文章另外专门论述），简单来讲就是局麻下通过向骨折椎体内植入工作套管后，打压球囊撑起骨折椎体的终板，然后向椎体骨折处骨质空虚和原本就骨质疏松的椎体内注入骨水泥，待骨水泥硬化后，下椎体内形成不规则的网状支架，起到即使起效的稳定作用。由于有骨水泥支架的支撑，老人的腰痛立刻就缓解了80%，能够佩戴围腰回家休养了。不幸的是三天后，老人又出现了肺部感染，原因就是摔伤的那天晚上她在冰冷的地上躺了将近6个小时。 老年人不要逞能。好多老年人不服老，总觉得自己什么都能做，有的时候是怕麻烦孩子们，经常自己就去登高去干活了，比如：挂窗帘、擦玻璃等等。对于70多岁的人，即使没有任何疾病，腿脚儿本身也不会不太利落，结果跌倒了，导致了骨折。不管是脊柱压缩性骨折导致腰痛，还是髋部骨折导致髋部疼痛不能行走，或者是腕部骨折导致手腕肿胀疼痛不能负重，结果都是自己遭罪。 骨折是很痛的，行动更加不便，或是就不能下地活动连基本生理需求都得需要别人帮忙；骨折保守治疗需要很长时间，还会有各种各样的并发症，比如：长期卧床导致的双下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮；卧床或活动减少导致的骨钙含量减少进一步加重骨质疏松症，将来会更容易骨折，进入恶性循环；脊柱压缩性骨折的压缩程度不断加重最终导致脊柱后凸畸形，可能伴随严重的腰背疼痛，严重的需要性脊柱后路经椎弓根截骨矫形内固定术，这是一台很大的手术。老年人要对自几，有清醒的认识，千万不能“不服老”，感觉自己还行，结果出了问题。 还有在一些比较专业的养老机构，地面和墙面都会进行特殊处理，比如讲容易摔倒的地面上铺上又厚又软的地毯等等。还有学者设计了可以让老年人戴在身上的海绵垫，主要是佩戴在老年人的臀部，万一摔倒时，海绵垫能够吸收大部分能量，避免骨性结构的损伤。 总之，老年人预防脊柱骨质疏松性骨折是有方法的，只要上述的几点都能够做到，还是能够避免脊柱骨折的。而且对其他部位的骨折也有预防作用。

人体的脊柱是躯体的中轴，承上启下，连接头颅、上肢、躯干、骨盆和下肢，重要性不言而喻，俗称：“脊梁骨”。意为，人体之栋梁，能担当之意。脊柱由33块脊椎骨和23个椎间盘组成，硬性的脊椎骨和有弹性韧性的椎间盘相间串联，还有辅助维持脊柱稳定性的两侧各一排的小关节、椎体韧带和肌肉，使脊柱不仅能支撑体重连接躯体保护脊髓，还有很好的灵活性，具有较大的活动范围。 当我们年轻的时候，脊柱非常健康，又坚强又灵活。但是随着年龄的增加，脊柱也在逐渐的老化。老化，是一切结构的老化，包括：骨性的脊椎骨（也叫椎体）、椎间盘、小关节、韧带组织，也包括肌肉。老年骨质疏松性脊柱骨折是骨性结构脊椎骨退变的一种表现。 我之前有文章讲述过骨质疏松性脊柱骨折，其根本原因是老年性骨质疏松症。椎体疏松后，坚固度下降，在承受较小的力量时就容易骨折。这种较小的力量有时比较隐匿，可以是低体位跌倒，比如：在做椅子时，甚至是坐小板凳时，没有做好坐到地上；可以是肌肉收缩，不如：打喷嚏时脊柱前方肌肉突然剧烈收缩，突然增加的肌肉拉力作用在椎体上也会产生垂直方向上的压力；也以是抬一些相对较重的物体，比如一小桶水、一盆花、一小袋米或是参与抬扶病人。这么小的力量对于健康的没有骨质疏松的脊柱，不会产生任何危害。但是对于骨质疏松的老人，就是一个创伤，导致脊柱椎体被压扁，形象地成为“压缩性骨折”。 压缩性骨折的症状为，突然出现的腰痛，在床上翻身困难、起床的过程疼痛加重，脊柱立位时腰痛和腰部活动受限。严重影响患者的生活质量，保守治疗卧床时可能导致肺炎泌尿系感染下肢静脉血栓等严重并发症，危及患者的生命。远期骨折椎体会继续压缩，当椎体前壁几乎被压缩消失时，会导致脊柱后凸畸形，俗称“罗锅儿”。 所以预防老年骨质疏松性脊椎骨折的第一个要诀是：“慢”。老年人，做什么都要慢一点。慢一点，动作失误的几率就小，不容易跌倒，不会有意外的损伤。慢一点，肌肉收缩产生的反作用力就较为缓和，椎体承受起来就会相对容易，不会超出承受范围，即使力量持续加大，患者还有时间反应及时停止动作，避免后续的损伤。总之，尽量避免外伤，哪怕是小的外伤。疏松的椎体犹如一只薄薄的玻璃杯，经不起任何外力刺激，所以老年人做什么都要“慢一点”。 当然，预防骨质疏松性脊柱压缩骨折，最好的方法是提高脊柱椎体的强度。专业上讲叫抗骨质疏松治疗，通俗的叫法是“补钙”。抗骨质疏松治疗是非常大的一个题目，我会单独进行论述。这里简单说几点：1，“补钙”要从年轻时就要开始。年轻时，适度运动，多晒太阳，都是非常有效并且廉价的方法。这样在年轻时你的骨骼强度峰值就较高，即使后来慢慢退变疏松了，也相对会坚固一点。年轻时不注意，年纪大了才开始补钙，虽然也有效果，但是事倍功半，吸收不了多少了。2，要在专科医生的建议和监督下，合理联合长期坚持用药，并在医生指导下监测“补钙”的效果。短期用药是不会有多好效果的，必须长期坚持才会有效。 骨头不是单独孤零零存在的，而是被肌肉附着包绕着。增强肌肉的力量和协调性，都能有效地减少骨折的发生。相对强壮的肌肉对骨骼有很好的保护作用，不仅能分散应力还能减少外力直接对骨骼的损伤。肌肉协调性好的人，首先就不容易摔倒，就算摔倒，也会比较“会摔”,可以让摔的过程”柔和“一点，分散外力，减少对骨骼的直接刺激。生活中，也确实有很多例子，同样是摔倒，有的人就是比较“幸运”，没有造成骨折。增强肌肉的力量和协调性，也要从年轻时开始，年纪大了再练效果不佳。有个好消息，活性维生素D不经仅能够促进人体小肠对钙元素的吸收，还能够增加患者肌肉的协调性，从肌肉的角度来减少骨折的发生。未完待续

骨质疏松症是 一个描述性诊断，即使是望文生义，绝大部分人都可以理解其中的含义，但是这样的理解非常表浅。通俗来讲，骨质疏松症就是人类骨骼的微结构衰竭导致强度下降而产生的各种症状，其中最严重的后果就是脆性骨折。人类的全身共有206块骨，组成我们人体的支撑系统，支撑着我们100多斤的身体。也是我们人体 运动系统的主要成分，骨骼是否健康直接关系到我们的运动能力。人体对骨骼的要求是，既要坚强牢固还得轻巧灵活。为了满足这是需要，人类的骨骼进化发展成中空结构，当然并不是像钢管一样，中间空无一物。而是一块骨骼的表层是坚强的皮质骨，密度高硬度大，犹如钢管的管壁，中间部分密度则是相对较小的松质骨，由无数个骨小梁交叉排列连接而成。这种外硬内松的总体结构，在最大程度上满足了上述的人体生物力学需要。 任何一块骨，好比是一个巨大的建筑物，一个有生命的建筑物，在人的一生中，骨的形状、强度、活性一直在变化中。这是因为骨的微结构表面有两种细胞存在：成骨细胞和破骨细胞。无数个成骨细胞和破骨细胞在人体内不断地工作着，一边根据人体的需要形成新的骨骼，一边同样是根据人体的需要破除人体不再需要的旧的骨骼。有一个形象的比如，可以将一块骨比作一座大厦，成骨细胞好比是建筑工人，不断工作着为这座大厦添砖加瓦，让大厦更加高大更加坚固；破骨细胞好比是拆迁工人，一直在拆这拆那，拆除大厦不再需要的部分墙壁。 一破一成，双方在人体精密的调控下维持着平衡。成年之前，成骨一方占优势，骨不停在成长，越来越大，人的身高也在不断增加，骨的强度也在不断变硬；到了成年，成骨和破骨双方势均力敌，人的身高不再增加，骨的强度维持在正常水平；年纪越来越大，成骨一方力量逐渐减弱，骨的强度也在逐渐降低。 影响成骨和破骨平衡的因素很多：1 年龄年龄是最重要和最常见的因素，因为每个人都会面临这种情况。随着年龄增长到一定程度，骨质疏松就必然会出现。每个人的遗传体质和生活环境习惯的不同，因而骨质疏松发生的早晚和轻重也有很大的区别，但大部分人在70岁之后出现较为严重的骨质疏松。我们也可以将骨质疏松理解成人体骨骼衰老的一个必然过程，没人能够逃脱。如果还没有疏松，只是应为年龄还不够大。2 运动 骨骼是人体运动系统的支架，没有骨骼就没有运动。反过来运动对骨骼也会有很大的影响。当我们运动时，全身骨骼承受的负荷远远大于静止时的负荷，这种负荷分散到每一个骨小梁上，表现为压应力和张应力，由于应力的存在就会反馈给人体的精密调节系统，承受应力多的位置的骨小梁表面的成骨细胞就会“奉命”提高工作效率，形成更多的骨质，使我们的骨骼越来越强壮。日常生活中，只要我们保持一定的运动量，就会维持正常的骨质量。 反之，如果我们的运动量减少了，也会对成骨细胞产生负反馈。经常运动的人，特别是运动员，他们的骨质量和骨强度就会明显优于运动少的人。 关于运动对骨质量的影响，有一种叫“废用性骨质疏松”的情况，就很好地说明了这一点。比如一个人因为肢体骨折必须使用石膏等外固定的时候，受伤肢体的运动就完全被禁止了，那么这个肢体的骨骼受到的张应力和压应力就会明显减少，这就会激发人体精密调节系统的负反馈机制，导致该肢体局部的成骨细胞活性下降，导致局部的破骨细胞活性增加，最终导致局部骨量流失，形成局部分厂严重的骨质疏松。 多说一点，就是因为废用性骨质疏松的存在，现代骨科的治疗原则上非常强调术后的早期活动，其目的就是为了避免废用性骨质疏松的发生，或是减少其严重程度。否则，将进入恶性循环发展模式：骨折-制动-骨质疏松加重-骨质量下降更容易骨折-再需要制动，这个循环模式一旦开始将很难结束，尤其对于老年人。适度的运动对于每一个人维持正常的骨密度，其作用不小于药物治疗的作用，所以每个人都应该重视适度的运动，况且运动不仅花费低廉，没有副作用，还能有降脂降压等各种好处。不过“适度”二字很重要，过犹不及，超量运动也会有很大的“副作用”。3绝经 女性五十岁左右时，因为雌激素水平的变化，出现绝经。其对骨质量的影响主要是因为雌激素分泌水平的遽然减少，体内骨骼代谢平衡向成骨减少破骨活跃的状态倾斜，这个情况每个女性都不得不面对。在绝经后的最初5年， 每年体内骨量流失的速度是平时的3-5倍，其后流失速度逐渐趋缓。所以绝经后的最初5年，是女性患者预防、治疗骨质疏松的关键时刻。药物使用上，除了基础的钙片和活性维生素D，还要加用减少钙流失的药物，比如降钙素类和双磷酸盐类的药物。这个时间段，减少钙流失最为重要，而且其效果也是事半功倍。4药物 因为长期使用某种药物导致骨质疏松的现象，被称为继发性骨质疏松。临床最为常见的是患有类风湿性关节炎的患者，需要长期服用糖皮质激素，糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松。多年使用以后，骨骼质量会严重受损，表现为骨皮质菲薄，骨小梁纤细稀疏，非常容易发生脆性骨折。面对这样的患者，希望其原发病能够尽快被控制和停止使用激素是最重要的。5 饮食 食物中钙元素的含量普遍偏低，即使少数种类食物中的钙元素含量相对高一些，但是短时间提高高钙饮食的比例，还是不能看出其增强骨骼质量的效果，目前也没有可信度较高的临床试验证明饮食抗骨质疏松的效果，所以我认为不能靠饮食来治疗骨质疏松。 能够影响骨代谢平衡进而影响骨骼质量的因素，远远不止上述这些，但是大家可以先从上述的原因中找到自己的相关危险因素，并尽量去除或是减少其对我们骨骼质量的影响。

脊柱压缩性骨折是骨质疏松性骨折中最常见的类型，基础病因为骨质疏松和骨质量差，表现为骨骼容易骨折。脊柱是人体的中轴，承受各方面的力学负荷，尤其是垂直方向上的负荷最大，特别是发生外伤时，比如跌倒，脊柱承受的瞬间负荷急剧增加；疏松脆弱的椎体本就已经不堪重负，根本无法承受剧增的负荷，发生椎体压缩性骨折。出现腰痛，在改变体位时加重。针对脊柱压缩性骨折，目前有特效的微创手术治疗，止痛效果立竿见影，可以快速恢复患者的行动能力。微创手术有两种方式：椎体成形术和椎体后凸成形术，两者相同之处都是使用骨水泥来强化骨折的椎体；区别在于后者先用球囊打压撑起骨折椎体的上下终板，有一定复位作用。这种手术已经广泛开展，目前随着手术技术的提高，在我院骨科已经可以以日间手术的方式进行。1 脊柱压缩性骨折椎体骨水泥强化术后的伤口多大，需要缝合吗？术后多长时间可以洗澡？答：这种手术在局麻下将直径为3mm的工作套管穿刺进入椎体，产生的伤口直径不过3mm，约为大米粒大小，根本不用缝合，仅用胶水粘合即可。术后一周，伤口基本愈合，表面有血痂保护，可以洗澡了，但是不要泡澡，血痂表面的水，应该轻轻蘸去，不要来回擦拭。2 手术前后可以吃饭吗？答：本手术是在局麻下进行，手术前后都可以吃饭。不过，要少量进食，不饿即可，否则患者俯卧位时会不舒服。3 术后多久可以下地？答：加压注入椎体的骨水泥，15分钟后就会完全固化，就已经有很好的止痛及支撑作用，但是患者一般年龄较大，身体情况复杂，建议术后平卧2小时，然后在佩戴支撑性围腰的情况下，可以下地适当活动。4 术后支撑性围腰需要佩戴多久？下地活动的时间和活动量如何控制？答：固化后的骨水泥可以提供即刻的支撑和稳定骨折的作用，但是椎体骨折本身还远远没有恢复，所以术后初期，还要以卧床为主，允许间断性佩戴围腰下地活动，完成上厕所等必要生理活动。随着骨折逐渐愈合，腰部不适感逐渐减轻，腰部受力情况逐渐好转，可以逐渐增加下地活动次数及时间，原则上不要引起疼痛和腰部过度劳累为度。大约在术后2个月时，骨折基本临床愈合，就不必再佩戴围腰了。5 术后随访需要多久？答：术后即刻、3个月和6个月，需要拍摄脊柱正侧位X片，观察骨折被骨水泥强化椎体，及相邻椎体的形状。患有脊柱压缩性骨折的病人，均可诊断为严重骨质疏松症，需长期坚持抗骨质疏松治疗，以降低脊柱及其他部位的骨质疏松性骨折。也就是说，要尽量坚持长期随访。6 做这种手术有年龄限制吗？答：该手术手术创伤非常小，手术禁忌症也很少，年龄上也没有严格限制。我院已经给多位100岁以上高龄的患者进行过这种手术，手术过程顺利，效果良好。

        痛觉是人体重要的自我保护机制，由于痛觉的存在人体才能够躲避伤害性刺激。大家可能都听说过，某儿童先天性痛觉缺失，也就是无论受到什么样的刺激都不知道痛。有人说不知道疼痛，多好呀！因为疼痛是多么痛苦地事儿！不说别的，就说牙痛虽然是小事，可是痛起来也要命啊！但是如果真的不知道痛了，会怎么样呢？让我们看看，没有痛觉的人是什么样的生活。没有痛觉的人，切菜时不小心手被刀切了，因为不知道痛，切一点时不知道躲避结果切了一个大口子，甚至伤了肌腱血管；用手去端锅，如果锅很热，手碰到后没有感觉，结果烫出水泡；还有，不小心手被针扎到，因为没感觉不知道回缩躲避，结果针扎进了人体......这样的情况，还能讲出很多很多。先天性痛觉确失的人，一般寿命都很短，因为他们不知道躲避危险和伤害。        痛觉对人类是很重要的，但是疼痛也确实是十分折磨人啊！今天我就说下腰背痛。腰背痛作为一种病症，在人群中的发病率非常高。让我们回想一下自己，儿童不敢说，成年人想必都经历过或轻或重的腰背痛。前两天，我的一个要好的同学，41岁的壮年男子出差时突然腰痛，非常剧烈，到了什么程度呢？他去医院检查，是他的同伴背着他去的，根本就没有办法走路啊！对于老年人来讲腰背痛就更加常见了，甚至有的老年人其实就是隐着腰背痛在坚持地活着，要是哪一天腰背痛能够轻一点，那简直就是天大的好事儿！喜欢较真的朋友不要不信，可以咨询一下爷爷奶奶，问问看，他们是不是经常腰背痛。        任何症状都是有原因的，腰背痛也不例外。腰背痛常见的原因有：腰肌劳损、腰肌扭伤、腰背筋膜炎、腰椎小关机紊乱、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎结核、腰椎肿瘤......我就不再更多地罗列了。但是对于老年人，有一种原因非常常见，但是又容易被忽略被忽视。        对于经常腰背痛的老年人，我们一定要小心一种正在悄悄危害老年人的身体影响他们的生活的疾病—脊柱压缩性骨折。一提起骨折，很多人首先想到的是车祸中断胳膊断腿儿的，足球场上被人飞铲断了踝部骨头的等等。可是老年人没有这些事情，也就是买买菜、遛个弯儿、给花儿浇下水......这和受伤联系不上啊！怎么就可能骨折了呢？        别急，这就是脊柱压缩骨折的特点。        脊柱压缩性骨折是骨质疏松性脆性骨折的最常见的类型。按照WHO的标准65岁以上被称为老年人，步入老年后，人体的各项机能都在逐渐衰老减弱，表现在骨骼方面首先就是悄悄发生的骨质疏松。我们都知道，人老了要补钙，就是在治疗骨质疏松。当然，骨质疏松并不只是缺钙这么简单。简单来讲，骨质疏松就是骨头不结实了，承受负荷的能力下降。当骨质疏松严重到一定程度，不能承受负荷的波动，尽管这种波动很小，但还是能够对脊柱的椎体造成伤害。举个例子，有个老人，就是有一次浇花的时候，那个水桶装水稍微多了一点，拎水桶时感觉腰“闪”了一下，结果剧烈腰痛，刚开始自己还以为是腰肌拉伤，养几天就好了，可是过去一个月丝毫没有好转的迹象，到医院拍个X线片，才发现脊柱椎体骨折了。        当然脊柱压缩性种骨折确实与断裂性骨折不一样，它更加隐蔽。人体的脊柱由33个椎体串联而成，每个椎体的主体部分好像一个圆柱状体，从侧面投影看类似方形，发生压缩性骨折时，这个方形变成了前面低后面高的梯形，如果椎体的形状变化不大，虽然椎体骨折了，但是从身体的外表根本就不能表现出来，就是因为这一点，这种骨折被患者甚至是一些经验不够的医生忽略了。        好在医学在不断发展，医生的手中也有了一些武器，能够提醒老年人关注这种情况，并且还能有效地发现和证明压缩性骨折。第一就是骨密度检查，好多人都比较熟悉甚至都查过。如果，你的骨密度比较低，医生已经告诉你的骨量偏低或者是骨质疏松，就要非常小心了，一旦腰背痛，特别是长时间不能好转的时候，更要小心，找个脊柱外科医生看看总是必要的。第二是脊柱X线片，X线片能够显示骨骼的形态，椎体有没有被压“扁”，拍个片子，就一目了然了。第三是核磁共振成像，简称MRI，拍X线片有的时候只能看到椎体的形态变化，但是不知道这个变化是新出现的还是以前就有的，这时MRI就能排上用场，由于新出现的骨折，椎体内必然充血水肿，在MRI影像上就会显示高信号，诊断脊柱压缩性骨折，就非常明确了。        如果您的身边有总是腰背痛的老年人，就让他看下骨科医生，接受必要的检查和治疗。因为脊柱骨质疏松性骨折，如果不及时治疗，会继续发展和变化的，有时会严重到需要做大手术的程度。

人得了病，如果到了需要做手术的地步，应该说是比较严重了。无论是外伤导致肢体骨折需要行切开复位内固定术、腰椎间盘突出压迫神经需要行椎间盘摘除术，还是颈椎退变增生压迫神经导致颈肩痛手麻肌肉萎缩需要行减压固定融合术，这些疾病都有一个共同的特征，就是人体内的某个结构出现了异常。骨折了，原来整体的骨头裂成两块三块；腰椎间盘突出，髓核组织突破后纵韧带进入椎管；颈椎病，骨赘增生太大压迫神经。还有一些其他情况，比如肠子里面长了肿瘤，头颅里面有了血肿，先天性心脏病的室间隔缺损等等，各种各样的病情，都是某个结构出现了异常。 结构异常，就不是简单地功能性紊乱，休息调养吃点药物就能够治疗的。说白了，就是要恢复原来的正常结构 ，就是我们现代医学的手术治疗。 以腰椎间盘突出症为例，发病机理并不复杂：突出的间盘压迫了邻近的神经导致下肢放射性疼痛，间盘突出后腰椎承重能力下降导致腰痛。治疗的原则就是将突出的间盘去除，解除神经的压迫。那么如何能够去除突出的间盘呢？ 稍微了解下解剖，我们就会发现，突出的间盘在脊柱的中心地带—椎管内，而且是椎管得前部、容纳神经的硬膜囊的前面，周围不是敏感的神经组织，就是容易破裂出血的静脉丛，如何安全彻底地将突出的间盘组织去除呢？人类能在不破坏人体其他结构的情况下做到这一点呢？ 医生不是神仙啊！医学发达到今天，我们也只能先在患者皮肤上开一个小口，切开皮下组织及筋膜，扒开肌肉，在椎管的椎板之间开一个小窗，切掉部分椎管的韧带，哦，进入椎管了，但是要更加小心的，还要将硬膜囊和神经根袖（里面全是神经组织）用专门的工具挡开，终于看到突出的间盘组织了，然后是小心地分离、慢慢地取出。这个过程，是不是很紧张，是不是比修理电器和汽车要复杂得多啊！不过，这还没有完，还要将椎体之间残留的间盘组织一点一点地全部摘除，还要将破裂出血的静脉用特殊的器械凝固止血。 讲到这里，您还关心皮肤上的切口是大一点还是小一点吗？正常人都会知道了，切口大小不重要，关键在于里面的问题是不是完全彻底地解决了。 当然，在这里医生的手术水平能够影响伤口的大小，越是熟练地医生他会用相对来说越小的伤口解决里面的问题。但是，不管是患者，还是医生，都不应该过于追求伤口的小型化，而导致里面的关键问题没有解决好。不能丢了西瓜，捡了芝麻。 在现代医学日益发展的今天，作为医生，我们不仅要把里面的事情办好，还要解决好表面的皮肤问题。首先，我们在保证彻底解决里面关键问题的基础上，尽量缩小切口；第二，努力将伤口选在不太显眼的位置上；最后，选用先进的皮内缝合，不仅没有传统间断缝合的“蜈蚣脚”，而且还不用拆线。 切口既然不重要，我们为什么还要如此费力呢？ 不知道其他医生的想法，我个人是这样想的：一台完美的手术就好像一件精雕细啄的艺术品，那个完美愈合的伤口就是它的标签！

唐代名医孙思邈在《皇帝内经》的“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。”的基础之上提出：“上工治未病，中工治欲病，下工治已病。”这句话的意思是：高明的医生能够在疾病未发之时及早发现端儿进行干预，防微杜渐；中等层次的医生在疾病发展呈现一定症候的时候，辩证（和或）症论治，将疾病及时的控制治愈；低层次的医生往往在疾病出现一系列征候或不适症候的时候，才发现疾病的端儿，针药并施针对疾病进行扑救式治疗。前面有文章谈了很多关于颈椎病和颈椎病手术的相关问题，其实，颈椎病如果已经到了需要手术的程度，就已经是疾病的后期了，这个时候，颈椎里面已经发生了严重的退行性病变，导致颈椎形态和结构上的变化，进而压迫刺激脊髓、神经、血管和交感神经节等组织，引起了复杂而又广泛地症状。结构上的改变，与器官组织功能性紊乱不同，多数需要外力的强烈干预才能够解决问题，就是手术治疗。比如在颈椎病中，需要从颈椎前路避开所有重要的组织，显露椎体，并经过椎间盘间隙或是切除椎体将脊髓前方的压迫物质去除，还要植骨融合钛板固定重建脊柱的稳定性，恢复脊柱的连续性。无论是多么高明的外科医生在这个治疗过程中，都是在做着“下工治已病”的无奈的补救性治疗。 我不敢说自己是“上工”，但是今天我要做下“上工”的工作。把颈椎病的治疗工作，先前推移，就是如何预防颈椎病。 完全预防颈椎病，是不可能的。原因很多，我强调两点：1，颈椎病实际上是脊柱的老化过程之一部分，有些人的因为先天体质的原因脊柱老化的速度大于平均水平，现代医学发现这是基因水平的事情，目前还无法干预，我们得承认这一点。即使是脊柱的正常退变，开始的时间也让人大吃一惊—人类的脊柱在4岁时就已经开始了退变的过程。脊柱退变开始于脊柱椎体之间的椎间盘，椎间盘由内部的髓核组织和外部的支持结构纤维环组成，髓核的重要成分是蛋白聚糖，含水量高达90%，具有很好的粘弹性和初始形状恢复能力。随着成长和老化，髓核含水量慢慢降到70%，个别严重的间盘就会更少。椎间盘的高度就会丢失，好像是气压不足的轮胎失去了正常的支持能力，髓核也逐渐失去弹性，椎体间开始不稳定。这个时候，脊柱旁边的肌肉可以提高张力，代偿性恢复脊柱的稳定。当人体继续老化，肌肉无法代偿脊柱的稳定时，脊柱的异常应力就会影响到韧带、钩椎关节和已经退变的椎间盘，导致韧带增生肥厚、关节骨赘生成形态改变和间盘膨出突出。影响颈椎退变的因素中，还有低头多的职业、颈椎外伤等因素。可以说是防不胜防啊！2、现代社会因为电脑、手机等各种电子设备的广泛应用，特别是儿童也渐渐开始了这种长期不动性低头，这种影响是早期的深入的。低头时，椎体之间的间盘组织承受的压力是正常时的几倍十几倍，必然加速间盘的退变。低头时，脊柱后方的肌肉，长期处于拉伸性的高张力状态，容易劳损，失去恢复脊柱稳定的代偿能力。 听到这儿，大家也不要失去预防颈椎病信心。虽然患者先天体质等基因方面的原因是无法改变的，但是我们可以改变颈部的肌肉啊！按照颈椎病的发病机理，我们就可以有针对性地采取一些措施，达到一定的预防目的。在多年的脊柱外科工作中，我总结了几点：1、少低头。说来简单，可是对于天天面对电脑的IT人士、长期伏案工作的编辑和会计、电子产品的低头族来讲，少低头是比较困难的。建议是，如果不能减少低头的总时间，就把长时间低头，变成间断性低头。也就是说，低头一段时间后，就要抬头，适当活动一下颈椎，放松已经紧张地肌肉。低头半个小时，放松一分钟，我想还是不难做到的。2、颈部保暖。冬天围上围巾、穿高领衣服等可以保暖，一般不难做到。夏天空调凉衣服少的时候更加关键，可以选用轻薄的纱巾适当做颈部保暖。因为寒冷会减少肌肉的血供，容易造成肌肉的早期劳损。如果颈部已经受凉，就应该尽快热敷理疗等方法恢复肌肉血供。网上不是有人说，可以用吹头发的电吹风加热颈部吗，这在没有其他措施的情况下也是个选择。3、适当活动颈椎。在这里，我没有说颈椎操，是因为我觉得系统性的颈椎操，说得太复杂，操作性不强，依从性不好，反而起不到作用。我推荐简单易行的“十”字法：由仰头位到低头位好像写了一个“竖”，由向左看慢慢变成向右看好像写了一个“横”，横竖交叉为“十”字，动作要领是幅度可以偏大但速度一定要慢，如果能配合呼吸效果更好。4、加强颈部肌肉力量。其中最重要的是后伸颈椎肌肉的力量，具体方法是：坐立或站立位，双手交叉放在头顶偏后的位置，发力时使头有向前低的趋势，同时头向后仰对抗双手，在头和双手对抗时，颈部后方肌肉得到锻炼，具体对抗次数，个人量力而行，以感到颈部稍微疲劳即可。 还要强调一点，预防颈椎病是指在还没有颈椎病的情况采取措施才叫预防，所以请大家，现在就开始采取措施吧，毕竟我们只有一个颈椎，它又是如此的重要。已经有颈椎病症状的朋友，也可适当参考我的建议，能起到延缓颈椎病发展的作用。让我们每个人都成为自己的“上工”吧！

“站如松、坐如钟、行如风、卧如弓”,这是中国传统文化中对人平时姿势的要求。说得通俗一点，就是要求我们保持身体姿势的端正。当时古人提出这样的要求，也许只是出于仪表堂堂的考虑，现在，从医学的角度分析这样的要求，不禁感叹古人的人体生物力学知识的“超前”。 人体的脊柱位于身体的核心位置，是支撑我们身体的脊梁，是连接大脑和四肢的枢纽、是脊髓和神经过往的交通要道、是维持身体灵活性的支点。这样的脊柱是由多个椎体和椎间盘相互连接而成，直立体位时，为了维持位置，脊柱周围有很多肌肉肌腱，跨越牵拉于相邻椎体之间，有时跨越一个或多个椎体，使椎体之间相互固定，还有很多肌肉连接脊柱和头颅、两肩关节、胸廓、骨盆，甚至是下肢，使脊柱能够矗立在人体的中心。当人体站得笔直，坐得端正，那么脊柱的位置就直立的，上述那些维持脊柱直立位置的肌肉，在对称位置上的肌肉张力就是相等的，这是一种堪称完美的平衡状态。这种状态下，肌肉是不容易劳损的。 从头到骨盆，依次是颈椎、胸椎、腰椎及骶椎，骶椎是脊柱的底座，没有活动能力，而腰椎就是脊柱这座可以活动大厦的基础，承担的负荷可想而知。维持腰椎这段脊柱姿势的肌肉非常容易劳损。现代社会，科技奔涌先前，生活五彩斑斓，可是我们的脊柱承受的各种压力、张力、旋转剪切力也是多种多样。当脊柱不在直立位置时，周围的肌肉张力也就不在对称，必然会有某些肌肉的张力明显高于平时，这样的情况如果经常反复的出现，这些“多干活”难免出现疲劳，严重的就会导致病态劳损。 工作中电脑前，多少精英低头弓腰，脊柱前后方肌力不对称；身体倾斜、或旋转姿态工作，脊柱左右肌力不对称；休闲在家，躺卧在沙发上，脊柱后凸，特别是下腰段后凸严重，维持脊柱姿势的肌肉放松，初始时感觉轻松愉快，时间久了，各种应力集中在椎间盘和韧带上，就会导致这些组织的退变；长时间开车时，脊柱也是出于后凸状态，脊柱前后肌力不对称；还有长时间站立低头做手术的外科医生、长时间坐立扭转脊柱低头的牙科医生、伏案工作的编辑会计、弯腰用力的搬运工人。。。基本是生活中的每个人都会面临着各种各样肌力失衡的时刻。有时是短期的，有时是反复的，有时是长期的。 腰肌，这些维持脊柱正常姿势的肌肉，很容易就劳损了。 腰肌劳损，又称功能性腰痛、腰臀肌筋膜炎等，实际上为腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症，是腰痛的最常见原因之一，主要症状是腰或腰骶部反复发作的胀痛和酸痛，疼痛可随气候变化或劳累程度而变化。其日积月累的损伤，可使肌纤维变性，甚而少量撕裂，形成瘢痕、纤维索条或粘连，遗留长期慢性腰背痛。这种病症的常见程度，可以说几乎每个人一生都会患有一次或多次，反复发作者不在少数。更有部分患者因其反复发作迁延不愈，进而导致心理焦虑，甚至产生抑郁。严重影响患者的工作和生活质量。心思重的患者，还经常怀疑自己得了严重疾病，比如各种癌症，把自己吓得半死。 其实，这种疾病的诊断和治疗还是比较简单的。这个病属于骨科范畴，应该就诊于骨科，最好是找骨科里的脊柱外科医生来诊治。有经验的医生，会详细询问你的症状出现、加重、反复的特点，仔细检查你的脊柱椎体和各个椎间盘，检查你下肢神经功能，只要椎体、椎间盘和神经方面没有问题，基本上可以做出腰肌劳损的诊断。最好是拍摄腰椎X线片和腰椎MRI，检查并排除腰部其他疾病，如腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎骨关节病、腰椎管狭窄症、腰椎压缩性骨折等常见疾病。应该说这个疾病的诊断并不难，难在治疗上。 那么腰肌劳损怎么治疗呢？有如下几条：1、适当休息。疼痛感是人体的自我反馈机制，疼痛就是机体在提醒我们需要休息了。不要忍受着疼痛继续工作或是其他事情。2、维持良好的体位。端正的脊柱会使周围肌肉张力对称，使炎症容易消失。3、适度的药物治疗。当症状严重到影响了生活和工作时，特别是影响睡眠时，就需要采用药物干预。比如，使用消炎镇痛类药物缓解疼痛、肌肉松弛类药物放松肌肉。4、理疗按摩。条件允许时，可以行疼痛部位的热敷理疗，或接受按摩。5、疼痛激发点治疗。这种治疗，还不被大部分医生掌握。其原理是，找到疼痛的最严重和激发点，对其采取各种强效干预，其治疗效果又快又好。 有人不禁要问，脊柱的主要结构没有问题，只是腰肌及筋膜有些劳损性的炎症，怎么会难治呢？这里的难治不是指，需要多么好的多么多的药物，不是需要多久的康复理疗，不是需要多大的手术。它难治在容易反复发作，难治在很多患者对其不够重视。因为腰肌劳损对工作和生活的影响程度相对较小，大家还可以坚持，而且这是一种良性退变性病变，最终没有危及生命的危险。 但是从脊柱外科医生的角度看腰肌劳损，倒是不应该轻视它。原因是：1、腰肌劳损多伴有脊柱椎间盘和关节突关节的退变，尽管可能只是轻度的退变，但是如果没有及时重视，并采取一定的措施来治疗，将来轻度退变会快速发展，变成严重的退变性疾病。2、腰肌劳损变成慢性后，迁延不愈，疼痛反复发做，而且上述的治疗效果也将会减弱。3、腰肌劳损早期治疗的效果很好，不应该错过最佳治疗时机。一般建议腰痛如果超过一周没能自行好转，就应该到医院接受正规治疗，以期尽快痊愈。4、治愈后，能够采取有效的措施防止腰肌劳损的再次发作。 那么如何预防腰肌劳损呢？主要有两条：1，保持良好的脊柱姿势。不管是坐着还是站立着，都要尽量保持脊柱处于直立状态，不要倾斜。也就是文章开头说的：“坐如钟，站如松”。2、坚持锻炼腰背肌。最简单的方法就是，每天坚持做“小燕飞”，目的是加强脊柱后方肌肉的力量。也可以做平板支撑等肌肉力量的静态锻炼，效果也是不错。肌肉变得强大了，自然就不容易劳损。