杨叶平

左 炔 诺 孕 酮 宫 内 缓 释 系 统 （levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)呈软而小巧的“T”形支架，于1990年首先在芬兰上市，2000年在中国上市。LNG-IUS商品名为曼月乐，主要适应证包括避孕、月经过多、痛经以及雌激素补充治疗过程中预防子宫内膜增生。 曼月乐发挥避孕作用的机制主要包括3个方面:（1 )使子宫颈黏液变厚，阻止精子通过子宫颈管；（2)下调内膜中ER、PR的表达，使子宫内膜对血液循环中的雌二醇失去敏感性，发挥子宫内膜增生拮抗作用；(3)抑制精子在子宫和输卵管内的正常活动。曼月乐可为女性提供5年长效可逆的避孕，在所有年龄段女性中有效性一致，避孕效果与输卵管绝育术相当。 曼月乐主要是通过宫腔内高浓度的孕激素对子宫内膜的强抑制作用，使子宫 内膜萎缩变薄，可明显减少月经出血量和出血天数。2018年的NICE指南建议曼月乐作为无结构性病变、直径<3cm且不引起宫腔变形的子宫肌瘤、疑似或已确诊的子宫腺肌病引起的月纽多的一线治疗方案。绝经过渡期女性应用曼月乐，高效避孕的同时还可长期管理异常子宫出血（AUB）症状并控制复发，保护子宫内膜，进而降低子宫内膜病变的发生风险；而且，对脂代谢、肝功能影响较小，不增加心脑血管疾病和骨质疏松的风险。对于血栓性疾病、肾透析或心脏支架置人术后终生使用抗凝药物（如华法林）的患者出现月经过多，推荐使用曼月乐，而使用C0C或氨甲环酸是禁忌的。 曼月乐能够有效改善内异症相关的疼痛，且与促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)相比不会引发低雌激素血症。内异症保守手术后的患者应用曼月乐可减少术后疼痛的复发率，对疾病长期管理控制症状有明显效果。子宫腺肌病伴月经过多和（或）重度痛经的患者应用曼月乐，随访6年症状缓解的状况持续稳定。曼月乐可预防子宫腺肌病保守手术后的复发，患者的痛经评分、月经量、子宫体积、血清CA125水平与术前比较均显著减少。 使用LNG-IUS虽有不同程度的不良反应，但大多可自行缓解，对身体健康无明显及长期的不良影响 ，绝大多数女性均可耐受。国内外的研究也从各个方面证实了 LNG-IUS长期应用的安全性。 参考文献： 1.Abou-Setta AM, Houston B, Al-Inany HG, et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 1: CD005072. 2.Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis[J].um Reprod ,2014,29(3): 400-412. 3.Shaaban OM, Ali MK, Sabra AM, et al. Levonorgestrel&#x2;releasing intrauterine system versus a low-dose combined oral contraceptive for treatment of adenomyotic uteri: a randomized clinical trial[J]. Contraception, 2015, 92(4): 301-307.

    目前报道，子宫内膜息肉恶变的发生率因研究人群不同而差异较大，最高达10%以上。子宫内膜息肉恶变是指凸起于子宫内膜的息肉体的腺体发生癌变，而根蒂部及周围子宫内膜正常。    研究发现，子宫内膜息肉恶变的高危因素主要包括：异常子宫出血、年龄、绝经、肥胖、糖尿病、高血压、息肉大小、使用他莫昔芬等。内膜息肉患者若伴有异常子宫出血症状恶变率为5%-12%，无症状者恶变率为2%左右。有绝经后出血症状的患者相比无出血者恶变率高3倍以上。研究还发现，随着患者年龄增加，内膜息肉恶变率呈增加趋势。在绝经患者中，60岁以上人群的恶变风险是60岁以下患者的5倍以上。系统性荟萃分析显示：糖尿病、高血压、肥胖是内膜息肉恶变的高危因素。大部分研究显示内膜息肉直径是息肉恶变关系最为密切的因素，有报道称直径＞13mm的内膜息肉恶变率显著增加，高达18.9%。    病理学检查是诊断子宫内膜息肉恶变的金标准。病理诊断内膜息肉恶变需满足以下条件：1. 看到完整的子宫内膜息肉；2. 恶变仅局限于息肉内或息肉表面被覆内膜，3. 子宫内膜息肉根蒂部及息肉周围内膜无恶变。内膜癌变的组织学类型可为子宫内膜样腺癌、浆液性腺癌、透明细胞癌或黏液性癌，并以子宫内膜样腺癌最为常见。生育女性多为子宫内膜样腺癌，而绝经后患者以子宫内膜浆液性腺癌常见。    临床诊疗时，需充分重视内膜息肉恶变相关的高危因素，特别注意临床表现多为异常子宫出血，如月经间期出血、月经淋漓 不尽、月经量增多，绝经患者可表现为绝经后出血，体格检查多无阳性体征。经阴道超声检查是最常用的内膜息肉诊断方法，但还需病理确诊。宫腔镜诊断子可直视下观察宫腔形态、息肉的数量、大小、位置、形态、表面血管形状及分布状况，同时切除息肉进行组织病理学诊断，并对宫腔其余部位子宫内膜进行全面评估，是临床首选。关于子宫内膜息肉恶变的治疗，大多参考子宫内膜不典型增生及癌变的治疗方式，根据患者年龄、生育需求、恶变的病理类型、分期等进行全方面评估，选择个体化治疗方案。参考文献：1 Vitale SG，Haimovich S，Lagana AS，et al. Endometrial polyps.An evidence-based diagnosis and management guide［J］. Eur J Ob⁃ stet Gynecol Reprod Biol，2021，260：70-77.2. Wong CLH，So PL. Prevalence and risk factors for malignancy in hysteroscopy -resected endometrial polyps［J］. Int J Gynae⁃ col Obstet，2021，155（3）：433-441.3. Wong M，Thanatsis N，Nardelli F，et al.Risk of pre-malignancy or malignancy in postmenopausal endometrial polyps：a CHAID decision tree analysis［J］.Diagnostics（Basel），2021，11（6）：116.