杨劲松

如果要你抛一枚硬币得正面，是不是很容易？因为这有50%的机会。如果要你连续抛五枚硬币都得正面，你会不会觉得很有压力？因为这只有3%的机会！治疗一个食管癌患者，手术后得到pCR(病理完全缓解)的机会只有20%-55%，如果要连续治疗五个食管癌患者都得pCR，这个机会只有0.03%-5%。在2021年，我们做到了！pCR代表食管癌新辅助治疗后的最佳疗效，得到pCR代表临床治愈的概率极高。近期随访，这五位患者状况良好，未见异常，祝贺这五位患者！！！12345

EB病毒与鼻咽癌发生EBV病毒是鼻咽癌发生的致病因素，在鼻咽癌相关的非典型增生和原位癌中即可发现EB病毒感染的证据。而在病理诊断明确的鼻咽癌患者中，特别是在组织学为非角化性癌的患者，无论是肿瘤组织还是血浆，均可检测到EB病毒存在。EB病毒与鼻咽癌筛查香港中文大学进行了血浆 EB病毒DNA（EBV-DNA）作为鼻咽癌早期筛查标志物可行性的前瞻性研究，该研究共纳入了20174名（均为中国人，年龄范围40~62岁）无鼻咽癌临床症状的受试者并进行随访。所有受试者随访前，均进行外周血血浆 EBV-DNA水平检测，阳性受试者4周后再次检测，若仍显示阳性则进行针对鼻咽的内镜和MRI 检查，以最大限度降低研究结果的假阳性率。研究结果显示，第1次检测发现1112 名（5％）受试者EBV-DNA 呈阳性，4周后复检，发现309名受试者仍呈阳性。而呈阳性的309名受试者中300名接受了鼻咽镜检查，其中275名同时接受了鼻咽部MRI检查，最后经病理检查确诊鼻咽癌34 例，Ⅰ期和Ⅱ期患者占比高达71％，且患者的3年疾病无进展生存率高达97％，均显著优于其他队列研究结果；而血清EBV-DNA 阴性受试者中，仅有1例1年后确诊为鼻咽癌，因此血浆EBV-DNA作为鼻咽癌早期筛查标志物的敏感性和特异性分别高达97.1％和 98.6％，是一个简易方便而具有很高推广价值的筛查工具。EB病毒与鼻咽癌诊断EB病毒编码的RNA（EBER）是辅助鼻咽癌诊断的重要依据。且血浆EBV-DNA水平越高，提示疾病分期越晚。EB病毒与鼻咽癌预后大量研究表明，血浆EBV-DNA水平与鼻咽癌预后密切相关。治疗过程中，EBV-DNA清除快、半衰期短的患者预后更好。治疗后血浆EBV-DNA水平是总生存和疾病无进展生存最重要的预后因素。而EB病毒下降后的再次升高，提示疾病复发或转移。因此。综合考虑治疗全程的血浆 EBV-DNA水平和TNM分期，可更加准确地判断预后，为肿瘤治疗后进展的患者提供早期干预依据。总之，EB病毒与鼻咽癌有明确的联系，在病程的任一阶段都发挥重要作用。血浆EBV-DNA已成为鼻咽癌最重要的标志物，其血浆水平与肿瘤负荷正相关，在鼻咽癌诊断、治疗、随访监测过程中是不可或缺的检测指标。

食管癌患者中存在一个非常常见的的问题就是吃的不够，营养缺乏。一开始并非没有胃口，但是因为吞咽不适或吞咽困难，想吃的吃不下，这样每天少吃一点，久而久之就会形成营养不良。加上肿瘤本身的消耗，营养不良进一步加重。而营养不良状态又会造成食欲下降，从而形成营养不良的恶性循环。在确诊食管癌时，体重有明显下降者超过50%。食管癌患者在放化疗过程中，中重度的营养不良状态会常常会造成各种并发症，明显影响放化疗的治疗效果。营养不良会影响机体对化疗药物的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力学过程，导致药物的毒性增加，机体对药物的耐受性下降。营养不良的病人容易出现较重的毒副反应且恢复时间延长，从而导致正常的治疗中断、延期或减量，最终降低治疗效果。同时放化疗可干扰正常的细胞代谢，干扰DNA的合成和细胞复制。放化疗也可直接损伤消化道粘膜，刺激化学感受器的触发区导致病人的恶心、呕吐，影响病人的胃肠道吸收功能。因此，在放化疗过程中，营养支持是保障治疗完成和治疗效果必须要考虑的内容。营养问题如此重要，理应引起广大病患和医护人员的高度重视。古语“三分治，七分养”便强调了营养的重要性。在现代医学中，肿瘤病人的营养支持已经不限于单纯的食疗，还有静脉（肠外）营养和肠内营养等多种手段。食管癌患者由于经口进食困难，在营养支持中有一定的特殊性，但是经口肠内营养仍然是最基本最常用的方法，可同时配合静脉营养。有多种市售营养液或营养粉可供选择，补充营养方便有效。由于放化疗疗程多在一月以上，长期的静脉营养会导致静脉炎，患者往往难以耐受，鼻胃管此时可以发挥巨大作用，有效解决进食通道问题。对于进流食困难的病人，建议尽早置入鼻胃管。对于部分梗阻严重，有出血、穿孔风险或征象的患者，建议胃镜下置管。对于少数鼻胃管置入困难的患者，也可选择胃造瘘术或空肠造瘘术，置入空肠营养管。鼻胃管是经鼻腔、口咽、下咽、食管进入胃的营养管道，一般可在病房内床旁置入，无需麻醉，操作简单，快速无创，经济实用，可马上解决营养摄入不足问题，是临床首选的进食通道解决方案。在患者肿瘤消退，经口进食好转后，可适时拔出鼻胃管，恢复经口进食。但是由于很多患者不了解和恐惧心理，往往难以接受，需要反复讲解。通过鼻胃管或胃肠营养管可以用大号注射器注入各种营养液、牛奶、米浆、菜汤等等流食。总之，目前通过多种方法，已经完全可以保障食管癌患者放化疗期间的营养供给，从而降低并发症的发生，提高治疗效果，并使患者能够以良好的精神体力状态完成预定的治疗。

提到食管癌的治疗，老百姓心里都会想到做手术。能手术就直接手术，这在我国是最常见的治疗模式。其原因在于：一是直接手术能快速缓解进食困难；二是手术能治愈一部分病人，至少可以让部分病人短期内无瘤生存；三是老百姓认为手术最彻底最重要，最重要的事情要先做。但是，也常常能看到，有相当一部分病人，手术后很快肿瘤就复发了，而一旦复发，就陷入了无法治愈甚至无法有效治疗的绝境。病人和家属都很痛苦，很绝望，原本抱着彻底治愈的希望，也付出了巨大的创伤和高额的花费，却没得到期望的结果。而这种手术后复发的机会，高达50%左右，基本和抛硬币差不多。这就是食管癌一发现就直接进行外科手术的弊端所在。食管癌这种传统的治疗模式在历史上是由于多种客观因素造成的。在经济不发达、放化疗技术落后，且放疗设备稀缺的20世纪，手术是最有效且最容易实现的单一治疗手段。但是早在20世纪60年代，以我国著名的胸外科先驱黄国俊教授为代表的外科专家和一大批肿瘤放疗专家就认识到外科手术在治疗食管癌中的不足，并联合开展了食管癌术前放疗的大量研究，发现先放疗再手术可以显著降低食管癌的术前分期，提高根治性手术切除率，从而降低术后复发率，改善长期生存。随着80年代以后以铂类为代表的化疗药物进入临床广泛应用，国外也开展了多个关于食管癌术前化疗和术前放化疗的随机研究。经过数十年的探索，术前单纯化疗再手术的模式并未取得公认的疗效。比较成功的是2012年发表的CROSS研究。该研究是2004至2008年在荷兰完成的，采用术前同步放化疗（放疗与化疗同时进行）方案联合手术治疗，对比单纯手术治疗。结果显示，术前同步放化疗显著提高了根治性切除率，降低了术后复发率，提高了总生存率。尤其是对食管鳞癌患者，获益更为显著，中位生存时间从直接手术的21个月提高到术前同步放化疗再手术的81个月。中位总生存达60个月的提高引起了食管癌治疗领域的地震，为食管癌患者带来了福音。在2015年，CROSS研究延长随访时间的结果再次证实了以上结论的可靠性。而在2021年，CROSS研究的10年随访结果显示，采用术前同步放化疗联合手术对比单纯手术，死亡风险下降40%，局部区域复发率降低60%。这种巨大的治疗效应没有随着时间的延长而消失，而是在治疗后的至少十年内持续存在。基于此，食管癌术前同步放化疗被作为标准治疗写入国内外临床指南，如火如荼在世界各地广泛开展。目前，我科已常规开展食管癌术前同步放化疗的治疗，采用先进的精确放疗技术，联合高效的化疗药物，放化疗结束后再行手术，副作用轻微，疗效好，已经为众多食管癌患者带来了实实在在的获益。在21世纪的今天，肿瘤的治疗早已迈进多学科综合治疗的历史阶段，只有综合多种治疗手段并合理安排治疗顺序，才能以较低的并发症为代价，获得最好的疗效。对于大多数食管癌来说，传统的一经发现就直接手术的模式是有巨大风险而不被推荐的。

长期以来，手术一直是肿瘤治疗的主要手段。以至于人们形成了一听到肿瘤立马想到外科手术的固有观念，甚至认为，只要手术做的彻底就行了。的确，手术治愈了很多病人，但是，也有很多病人做了彻底的手术还是复发转移了。于是很多人对外科产生了怀疑，这究竟是怎么一回事呢？要知道肿瘤是由很多很多的肿瘤细胞组成的，单个肿瘤细胞大小一般以微米来度量，直径约10-20微米左右。1微米是多长呢？1000微米相当于1毫米，而一根国人的头发丝直径约80微米左右，也就是说4-8个肿瘤细胞排成行的长度，才和一根头发丝的直径差不多。所以肉眼是无法发现单个肿瘤细胞的。即使是最先进的影像设备（包括CT、核磁、PET-CT/MR，超声等等），也只能发现5毫米以下的肿瘤病变。而肿瘤要长到5毫米大小，其中的肿瘤细胞数目已经有数千万个了。这个数量级是很惊人的！所以，肿瘤手术后复发的原因无外乎两方面：一是术前就有手术范围外的肿瘤转移，但是因为转移灶比较小，没达到影像设备和肉眼所能识别的范围，而没有被发现。所以手术后随着时间延长，肿瘤就复发了。二是手术是在肉眼下做的，只能切除肉眼可见的肿瘤病灶，但是肉眼无法识别的肿瘤微小病灶并未被发现，自然也无法做到完全切除，于是在手术范围内有极少量的肿瘤细胞残留。但是肿瘤细胞的增殖能力是很强的，极少量的肿瘤细胞也有可能成为日后复发的根源。所以，为了应对以上没有被发现而实际残存的微小肿瘤病灶，放化疗的作用就体现出来了。传统上，手术后进行放化疗可以杀灭肿瘤残留病灶，显著降低复发率，提高手术根治和长期生存的机会。目前，有很多新的研究提示，术前放化疗不仅可以消灭微小转移病灶，而且对肉眼或常规检查可见的肿瘤病灶也有强大的杀灭能力，甚至术前就完全消灭肿瘤，从而使手术后获得彻底的根治。相比术后放化疗，效果更好，副作用更轻。综上所述，手术很重要，但只做手术不等于万事大吉。要想得到彻底的根治，放化疗来保驾护航是很重要的。

当出现吞咽困难等症状而怀疑食管癌时，为确诊和进行下一步治疗，需要做一系列检查，以对病变性质和范围进行充分了解，这往往需要数天时间。（一） 内镜活检：胃镜下检查食管管腔，发现可疑病变并进行活检，送病理检查及免疫组织化学染色检测，是确诊食管癌首选的方式。对有吞咽困难症状的患者，往往可以发现比较明显的食管新生物，内镜直视下即可活检；对于吞咽困难不明显，仅有轻微进食针刺感或胸骨后不适感的患者，有时需要借助特殊染色内镜来帮助定位病变，再行活检。（二） 超声内镜：是通过内镜下超声探头对食管病变进行检查，对于判断病变局部浸润深度和食管周围淋巴结转移有重要意义。（三） 食管钡餐/造影：是食管癌筛查和随诊的最常见方法，对于发现食管肿瘤病变有重要意义，对于判断病情严重程度和食管穿孔也有重要作用（四） 增强CT：增强CT可以清楚显示食管管壁增厚情况及与周围组织的关系，食管周围肿大淋巴结的分布和大小。同时对扫描范围内的肺、肝、骨等器官是否有转移有重要作用。（五） 增强MRI：对于判断肿瘤长度、外侵情况和肿瘤退缩情况有一定意义，但是受成像质量影响较大。（六） PET-CT：可以清楚显示食管癌原发病变，对于发现远处转移有重要价值，对于食管癌淋巴结转移情况往往需要结合超声内镜和增强CT来判断。（七） 肿瘤标志物：CEA、SCC、NSE等等。往往缺乏特异性，可以作为随访的检查方法。（八） 基因检测，循环肿瘤细胞（CTC）检测等，作为新型生物标记物，可能对于疾病治疗和病情监测有一定作用。

食管癌是我国常见恶性肿瘤，发病率高，死亡率高，危害极大。一旦发现大多数为中晚期，治疗难度大，效果欠佳，但如果是早期，往往可以取得较好的治疗效果。因此早诊早治非常重要，而出现局部症状的早期引起重视，是实现早诊早治的重要一环。（一）进行性吞咽困难。这是绝大多数食管癌起病的首发症状，也是食管癌最典型的症状。吞咽困难导致进食量减少，病人往往伴有体重下降和消瘦。而从出现吞咽困难到就诊的间隔时间，大多数病人在1-3个月，少数病人达6个月以上。这是一个关键的窗口期，时间越长，病情发展越重，患者营养状况越差，治疗耐受性下降，失去接受根治性治疗的机会，往往只能接受姑息性治疗，疗效也会受影响。吞咽困难的分级如下：0级: 能够正常进食（普食）1级: 吞咽某些固体食物有困难，如以进食软米饭，蛋糕为主（软食）2级: 只能够吞咽半固体食物，如鸡蛋羹，豆腐脑，面条（半流食）3级: 只能吞咽液体食物，如牛奶、豆浆、芝麻糊（流食）4级: 无法咽下液体或唾液（进食呕吐明显）（二）吞咽时胸部烧灼感或针刺样疼痛感，或咽部异物感。除了吞咽困难，也会有一些不是很特异的症状，也因食管癌而起，比如吞咽时的胸部烧灼感或针刺样疼痛感，咽部异物感，这样的感觉时轻时重，进大块粗糙的食物或过热的食物加重，有时又能缓解，特别是嗜酒的病人，往往忽视这些症状。（三）声音嘶哑。部分病人以此为首发表现，也可同时伴有其他症状，往往是因为肿瘤压迫或侵犯喉返神经所致。（四）进食或饮水呛咳。因肿瘤侵犯或压迫导致吞咽功能不协调，可伴有吸入性肺炎。（五）胸背疼痛，沉重感。随着病情进展，有的病人会出现前胸后背疼痛或发沉，可与进食无明显相关性，有时伴有低热。如果在出现症状的早期接受相关检查，势必会提高治疗效果。因此要重视早期出现的症状，尤其是无明显诱因，且一周以上不缓解的吞咽困难，做到早发现，早检查，早治疗。

食管癌的病因至今尚未完全明确，但是经过多年的广泛深入研究，可能与下列因素有关：（一）吸烟、饮酒我国食管癌主要病理类型为鳞癌，吸烟与酗酒是导致食管鳞癌的重要因素。长期吸烟和酗酒者发病风险明显增高，尤其是喝酒上脸的人，酗酒引起食管癌的风险可达10倍以上。（二）吃得快、吃得烫不少人由于个人习惯或工作压力喜欢吃得快，殊不知，未嚼烂的食物会造成食管粘膜损伤，从而增加了食管粘膜癌变风险。吃得烫也会烫伤食管粘膜，造成局部慢性炎症，长此以往，患食管癌的风险也会增加。（三）亚硝酸盐亚硝酸盐是亚硝胺类化合物的前体物质，而亚硝胺类物质是导致食管癌的重要因素。在食管癌高发区，如我国河南林县、河北磁县等地，食物和饮水中的亚硝胺含量明显高于其他地区，且与当地食管癌和食管上皮内瘤变的发生率呈正相关。亚硝酸盐是一种常见的食品添加剂，广泛用于腌制食品，因此，长期食用腌制食物导致亚硝酸盐摄取过量与食管癌发病相关。（四）真菌毒素霉变食物中的黄曲霉菌等真菌不仅能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，而且能促进亚硝胺类物质合成，从而促进食管癌发生。（五）微量元素缺乏饮食中长期缺乏微量元素与维生素，尤其是硒、β-胡萝卜、维生素E等，可能是导致食管癌发病的重要因素。（六）癌前病变食管癌的癌前病变也是导致食管癌的重要病因。由Barrett食管、胃食管反流、腐蚀性食管烧伤、食管憩室、贲门失弛缓症等慢性食管病变引起的炎症，也可导致食管癌发生率增高。（七）遗传因素食管癌有一定的家族聚集倾向，提示遗传因素可能在食管癌发生过程中发挥一定作用。（八）肥胖对于我国较少见而西方人群中较为常见的食管腺癌，肥胖也是发病的危险因素之一。