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普通感冒与流行性感冒
急性上呼吸道感染俗称感冒 临床表现有以下类型： （一）普通感冒（common cold） 为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。咽干、咳嗽和鼻后滴漏与病毒诱发的炎症介质导致的上呼吸道传入神经高敏状态有关。2-3 天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时由于咽鼓管炎致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。体检可见鼻腔豁膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。一般经 5-7 天痊愈，伴并发症者可致病程迁延。 （二）急性病毒性咽炎和喉炎 由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床表现为咽痒和灼热感，咽痛不明显。咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床表现为明显声嘶、讲话困难、可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽喉疼痛加重。 体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。 （三）急性疱疹性咽峡炎 多由柯萨奇病毒 A 引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。查体可见咽部充血，软愕、愕垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡，周围伴红晕。多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。 （四）急性咽结膜炎 主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程 4-6 天，多发于夏季，由游泳传播，儿童多见。 （五）急性咽扁桃体炎 病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达 39℃ 以上。查体可发现咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。有时伴有领下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征。 【实验室检查】 （一）血液检查 因多为病毒性感染，白细胞计数常正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高。细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。 （二）病原学检查 因病毒类型繁多，且明确类型对治疗无明显帮助，一般无需明确病原学检查。需要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。 【并发症】 少数患者可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。以咽炎为表现的上呼吸道感染，部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予警惕。 【诊断与鉴别诊断】 根据鼻咽部的症状和体征，结合周围血象和阴性胸部 X 线检查可作出临床诊断。一般无需病因诊断，特殊情况下可进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查等确定病原体。 但须与初期表现为感冒样症状的其他疾病鉴别。 （一）过敏性鼻炎 起病急骤，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如瞒虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。如脱离过敏原，数分钟至 1-2 小时内症状即消失。检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。 （二）流行性感冒 为流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。起病急， 鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏 膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊 断。近来已有快速血清 PCR 方法检查病毒，可供鉴别。 （三）急性气管，支气管炎 表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，X 线胸片常可见肺纹理增强。 （四）急性传染病前驱症状 很多病毒感染性疾病前期表现类似，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎、心肌炎等病。 患病初期可有鼻塞，头痛等类似症状，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需进行必要的实验室检查，以免误诊。 【治疗】 由于目前尚无特效抗病毒药物，以对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。 （一）对症治疗 对有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者应给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部 滴鼻应用。必要时适当加用解热镇痛类药物。 （二）抗菌药物治疗 目前已明确普通感冒无需使用抗菌药物。除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻 涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验用药，可选口服青霉素、第一代头饱菌素、 大环内醋类或哇诺酮类。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。 （三）抗病毒药物治疗 由于目前有滥用造成流感病毒耐药现象，所以如无发热，免疫功能正常，发病超过 2 天一般无需应用。对于免疫缺陷患者，可早期常规使用。利巴韦林和奥司他韦（oseltamivir）有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。 （四）中药治疗 具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用，有助于改善症状，缩短病程。 【预防】 重在预防，隔离传染源有助于避免传染。加强锻炼、增强体质、生活饮食规律、改善营养。避免受凉和过度劳累，有助于降低易感性，是预防上呼吸道感染最好的方法。年老体弱易感者应注意防护，上呼吸道感染流行时应戴口罩，避免在人多的公共场合出人。 附、流行性感冒 流行性感冒（influenza ，简称流感）是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道传染病。 起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状 轻微。主要通过接触及空气飞沫传播。发病有季节性，北方常在冬季，而南方多在冬夏两季， 由于变异率高，人群普遍易感。发病率高，在全世界包括中国已引起多次暴发流行，严重危 害人类生命安全。 【病原体】 流感病毒属正黏病毒科，为 RNA 病毒。病毒表面有一层脂质包膜，膜上有糖蛋白突起， 由血凝素和神经氨酸酶构成。根据核蛋白抗原性不同，可将流感病毒分为甲、乙、丙三型， 再根据血凝素和神经氨酸酶抗原性的差异甲型流感病毒又可分为不同亚型。抗原变异是流感 病毒独特的和最显著的特征。甲型流感病毒极易发生变异，主要是血凝素 H 和神经氨酸酶 N 的变异。甲型流感病毒 H 有巧种，N 有 9 种。根据抗原变异的大小，人体的原免疫力对变异 了的新病毒可完全无效或部分无效，从而引起流感流行。乙型流感病毒也易发生变异，丙型 流感病毒一般不发生变异。 甲型流感病毒常引起大流行，病情较重； 乙型和丙型引起流行和散发，病情相对较轻。 由于流感病毒抗原性变化较快，人类无法获得持久的免疫力。流感大流行时无明显季节性， 散发流行以冬春季较多。患者以小儿与青年较多见。 【临床表现】 分为单纯型，胃肠型，肺炎型和中毒型。潜伏期 1-3 天。有明显的流行和暴发。急性起 病，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。鼻咽部症状较轻。可有食 欲减退，胃肠型者伴有腹痛、腹胀和腹泻等消化道症状。肺炎型者表现为肺炎，甚至呼吸衰 竭，中毒型者表现为全身毒血症表现，严重者可致循环衰竭。 【实验室检查】 外周血象：白细胞总数不高或减低，淋巴细胞相对增加。病毒分离：鼻咽分泌物或口腔 含漱液分离出流感病毒。血清学检查：疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有 4 倍或以上升高，有助于回顾性诊断。患者呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。标本经敏感 细胞过夜增殖 1 代后查流感病毒抗原阳性。快速血清病毒 PCR 检查有助于其早期诊断。 【治疗】 流行性感冒的治疗要点包括： 1．隔离 对疑似和确诊患者应进行隔离。 2．对症治疗 可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。 3．抗病毒治疗 应在发病 48 小时内使用。神经氨酸酶抑制类药物能抑制流感病毒的复 制，降低致病性，减轻流感症状、缩短病程、减少并发症，此类药毒性低，不易引起耐药性 且耐受性好，是目前流感治疗药物中前景最好的一种。奥司他韦（oseltamivir），成人剂 量每次 75mg，每日 2 次，连服 5 天，研究表明对流感病毒和禽流感病毒 H5N1和 H9N2有抑制作用。扎那米韦（zanimivir），每次 5mg，每日两次，连用 5 天。本品可用于成年患者和 12 岁以上的青少年患者，局部应用后药物在上呼吸道积聚，可抑制病毒复制与释放，无全 身不良反应。另外，离子通道 M2阻滞剂金刚烷胺（amantadirie）和金刚乙胺（ rimantadine） 可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可阻止病情发展、减轻病情、改善预后。金刚烷胺成 人剂量每日 100-2O0mg ，分 2 次口服，疗程 5 天。但其副作用较多，包括中枢神经系统和 胃肠道副作用，肾功能受损者酌减剂量，有癫痈病史者忌用。长期用药易产生耐药性，药敏 试验结果表明，大多数分离到的禽流感病毒（H5N1）对金刚烷胺、金刚乙胺有较强的耐药性。 4．支持治疗和预防并发症 注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。维持 水电解质平衡。密切观察、监测并预防并发症。呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗。在有继发细菌感染时及时使用抗生素。 【预后】 与病毒毒力、自身免疫状况有关。年老体弱者易患肺炎性流感而病死率较高。单纯型流 感预后较好。
