张焕轶

目前我国心血管病患病率增加，使房颤患者呈上升态势，且随着年龄的增长，房颤的发生率也不断升高。由于房颤发作时，心房率快且不规则，心房失去有效的收缩功能，进而导致心室率紊乱，影响心脏的泵血功能。房颤的主要临床表现为心悸、眩晕、胸部不适及气短等。房颤最严重的并发症是血栓栓塞，可导致卒中、心肌梗死等，其中脑卒中是房颤死亡最常见的并发症。目前房颤的药物治疗方法主要包括：控制心室率、恢复并维持窦性心律和抗血栓治疗。根据中华医学会心电生理和起搏分会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议》，今天给大家谈谈房颤的药物治疗。 1、控制心室率用药心率控制是房颤治疗的重要策略，可改善生活质量，减少致残率，降低诱发心动过速性心肌病的风险。β受体阻滞剂：通过降低交感神经活性，β受体阻滞剂可有效控制房颤患者心室率。临床常用β受体阻滞剂包括艾司洛尔、普萘洛尔、美托洛尔。房颤急性发作时静脉给药更有效。口服途径给药的β受体阻滞剂包括阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔，均可有效地控制慢性房颤患者的快心室率反应。AFFIRM试验中β受体阻滞剂是应用最广、效果最佳的药物。伴有心衰患者，卡维地洛可有效控制心室率，联用洋地黄类可提高左室射血功能。β受体阻滞剂与其他药物包括洋地黄类联用可达到协同效果。但该类药物需缓慢逐渐加大剂量，以避免显著心动过缓。洋地黄类药物：代表药物是地高辛，主要适用于具有心力衰竭及静息生活方式的患者。这类药物可直接作用于房室结，也可通过増强迷走神经的张力控制心律失常。阵发性房颤患者，在房颤发作的间隙应停药。洋地黄类对于房颤来说，仅作为二线用药，主要是由于洋地黄的中毒量和治疗量是接近的，在一定程度上限制了该药物的临床应用。非二氢吡啶类钙拮抗剂：维拉帕米与地尔硫卓均直接作用于房室结，阻滞L型钙离子通道，用于急慢性房颤的心室率控制治疗。静脉使用地尔硫卓具有较好的安全性和有效性，维拉帕米用于急性房颤心室率控制也同样有效。若无紧急情况，无需静脉使用钙离子拮抗剂，口服给药同样有效。维拉帕米和地尔硫卓降低静息及活动后快心室率反应，增加患者运动耐量。该类非二氢吡啶类钙拮抗剂具有负性肌力作用，不用于左室收缩功能不全及失代偿性心衰，但适用于左室收缩功能保留的心衰患者。此外，该类药物不用于伴预激综合征的房颤患者，因其可能缩短旁路不应期诱发快心室率反应，导致低血压甚至心室颤动。2、复律和维持窦律用药对房颤的治疗最理想的就是转为窦性心律，因此在房颤治疗中，复律也是很重要的环节，目前复律可通过电复律或药物复律。房颤时，心房肌电活动紊乱，失去同步性，通过电复律可起到立竿见影的效果，但对于复律后难以维持窦律的患者，不采用电复律的治疗。药物治疗常见的有以下几种：胺碘酮：胺碘酮是广泛的抗心律失常药，短期应用安全性较好，但起效时间较迟。对于有器质性心脏病的房颤患者转律仍然是首选药物（Ⅰ，A）。静脉用药期间注意低血压、肝损害及静脉炎等不良反应。长期应用时注意甲状腺功能、肺脏毒性、肝脏损害等不良反应。普罗帕酮：普罗帕酮可降低心肌兴奋性，延长动作电位及有效不应期。对新近发生的房颤转复有效（Ⅰ，A），对持续房颤、房扑疗效较差。普罗帕酮不良反应相对少见，包括室内传导阻滞、房扑伴快室率、室性心动过速、低血压、转复后心动过缓等，可考虑用药前≥30min先予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以防止出现1∶1房室传导所致的快速心室率。对合并器质性心脏病、心衰或严重阻塞性肺病患者应慎用。氟卡尼：口服或静脉应用对新近发生的房颤有效（Ⅰ，A），作用较快，口服转律时间3h，静脉转律时间1h。副作用较普罗帕酮稍多，可引起低血压，导致1：1房室传导加快心室率等，建议用药前≥30min先予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，应避免用于器质性心脏病，特别是心功能不好的患者。维纳卡兰：维纳卡兰是选择性作用于心房肌的新型Ⅲ类抗心律失常药物。选择性阻滞心房的钠和钾离子通道，抑制心房组织的复极过程，延长心房肌的有效不应期。可用于伴有轻度心衰（心功能Ⅰ级或Ⅱ级）、冠心病、左心室肥厚房颤患者的转律（Ⅱb，B）。有静脉和口服两种剂型。不良反应包括低血压、房室传导阻滞、窦性停搏或长间歇、室上性心律失常、头痛、心力衰竭、乏力、肢体痛等。不建议用于30天内急性冠脉综合征、低血压、中重度心衰、严重主动脉瓣狭窄和QT间期延长患者。3、抗凝治疗用药房颤是发生卒中的独立危险因素，其导致的脑卒中具有很高的致死率和致残率。因此抗凝治疗是房颤患者综合治疗中的重要步骤。在抗凝药物选择中，若无新型口服抗凝药物（NOAC）使用禁忌，可首选NOAC，也可选择华法林（I，A）；不推荐单独的抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防（Ⅲ，A）。华法林：华法林是目前临床上应用最广泛的抗凝药物，它是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有拮抗维生素K的作用，使维生素K参与的凝血因子在肝脏的合成受抑制。对于长期口服华法林抗凝治疗的房颤患者，由于其剂量和效应关系在不同的个体之间存在很大差异，因此必须严密监测凝血相关指标，防止剂量过量或不足。对华法林抗凝强度的评估，主要通过检测国际标准化比值(INR)，一般将INR水平控制在2.0~3.0，即有较好的抗栓效果，同时出血风险较低。预防华法林的出血风险，关键在于识别有高出血风险的人群，给予积极的处理，可明显减少出血事件的发生。虽然用药过程中会出现出血风险，但通过严密监测INR水平，调整华法林的剂量，可获得良好收益。达比加群酯（dabigatran）：达比加群酯是一种直接作用于凝血酶的新型口服抗凝药，能够与Ⅱa因子发生可逆性结合，从而阻断凝血瀑布的路径，达到抑制血栓形成的目的。达比加群酯与其他药物的相互作用较少，且不受饮食影响，可以提供有效的、稳定的、可预测的抗凝效果。利伐沙班（rivaroxaban）：利伐沙班是一种高选择性的新型抗凝药物，可高选择性地直接抑制呈游离或结合状态的Xa因子，发挥抗凝作用。作为新型抗凝药物，利伐沙班通过口服吸收，药效持久，治疗窗宽且无需常规凝血功能监测。利伐沙班在治疗期间可显著减少卒中或全身性栓塞事件，其有效性和安全性较高。荟萃分析显示，其较华法林可显著减少冠脉事件，或可作为非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗的首选药。阿哌沙班（apixaban）：阿哌沙班也是一种选择性Ⅹa因子抑制剂的新型口服抗凝药，不仅抗凝治疗有效，与其它药物和食物的相互作用比较少，无需进行剂量的调整及对凝血功能的检测，能在固定的剂量下起到安全可控的抗凝效果，与华法林相比较，它可明显减少出血事件的发生。艾多沙班（edoxaban）：艾多沙班是Ⅹa因子抑制剂。依度沙班在非瓣膜性房颤患者预防卒中或系统性栓塞方面均不劣于华法林，并且大出血发生率和心血管死亡率均显著低于华法林。应用于卒中、体循环血栓和心血管死亡率复合终点评估发现，高剂量艾多沙班获益风险比显著优于华法林，而低剂量艾多沙班与华法林相近。NOAC的半衰期较短，预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与药物的依从性密切相关。对于已接受NOAC的患者，应定期复查肝肾功能，及时调整抗凝治疗方案。 （尹鲁骅，据中华医学会心电生理和起搏分会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议2018》内容整理）

2020年6月6日，是第8个中国房颤日，我院房颤中心通过科普宣教活动让大家了解房颤是不可忽视的卒中潜在元凶，是影响人类健康的“隐形杀手”。期望通过我们的努力，让更多的人远离卒中带来的伤害。 1、什么是房颤？ 房颤，即心房颤动，是最常见的心律失常之一，通俗来说就是心房不规律的颤动，房颤发生时心房部位出现了快而紊乱的电活动，杂乱无章的自行收缩，使得心房颤动起来，导致心跳不规律，每分钟可以快到350-600次。   2、房颤常见吗？ 房颤可称得上是21世纪的心血管流行病，30岁-85岁人群房颤患病率为0.77%；80岁以上人群房颤患病率达30%以上，推测我国目前约有1000万房颤患者，每个人一生中有1/4的概率发生房颤。 3、房颤的危害有多大？ 房颤的危害是多方面的，可使卒中风险增加5倍，心力衰竭风险增加3倍，痴呆和死亡风险增加2倍，显著降低患者生活质量，同时也给社会和个人造成巨大经济负担。 4、如何发现房颤？ 房颤相关症状主要是心悸、气短、头晕，严重者在房颤转复时伴有长间歇，还可导致黑曚、甚至晕厥。然而，有近三分之一的房颤发作无症状，使得房颤极具隐匿性。 数心跳、摸脉搏可帮助早期发现房颤迹象，特别是60岁以上的老年人，一定要学会摸脉，还要把它当习惯来培养。健康人在休息状态下，心脏每分钟的跳动次数在60~100次之间。每一次心脏的跳动，都会转化为脉搏的一次搏动。绝大多数情况下，每分钟脉搏跳动的次数实际上就是每分钟后心脏跳动的次数。房颤发作时有非常显著的脉搏特点：其一是脉搏跳动次数增快，每分钟脉搏跳动高于100次，其二是脉搏跳动很不整齐，这两个特点都非常容易识别，没有任何医学背景的人也可以分辨出来。发现异常迹象时，及时就近检查心电图即可确诊房颤。老年人，尤其合并疾病较多的患者，更应重视每年体检，帮助发现隐匿性房颤。 5、房颤可以预防吗？ 虽然，房颤的发生机制研究尚不明确，但综合管理合并症，健康生活方式可预防房颤发生。积极治疗高血压、高血糖，戒烟戒酒，减轻体重，有呼吸睡眠暂停综合征的患者接受氧疗，可很大程度预防房颤。 6、得了房颤怎么治？ 房颤治疗包括转复节律、控制心室率、抗凝治疗、病因治疗等措施。转复节律治疗就是把紊乱的房颤节律纠正为正常规整的窦性心律，方法包括药物复律与非药物治疗。非药物治疗包括电转复、立体定位下射频消融治疗和外科迷宫手术治疗。 控制心室率，对于转复节律治疗不成功的，需要通过药物让心脏跳的慢一点来改善患者的症状，防止长时间心动过速导致心力衰竭。 抗凝治疗指的就是通过对抗身体里的凝血功能来防止血栓形成，合理的抗凝治疗可以有效降低房颤缺血性脑卒中的发生率。目前我们常用的口服抗凝药有华法林和新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群酯等）。 7、房颤可以微创手术治疗吗？ “射频消融术”是通过微创导管技术，将很细的导管，通过颈部或者大腿根部血管，放入心脏，对引起心律失常的异常部位发放射频能量，从而根治房颤。射频电流损伤范围在1-3mm，不会造成机体危害。手术时间一般为2-3小时。泰安市中心医院心内科是“山东省临床重点专科”、首批“中国房颤中心建设单位”，目前我院对房颤的治疗已达国内先进水平，无论是房颤的筛查、预防，还是药物治疗、射频消融治疗均达到了很高的水平，尤其是立体标测下的房颤射频消融治疗，使很多频繁发作的房颤患者及发生过卒中的患者得以治愈，不再饱受房颤的折磨，生活质量得到明显提高。

     今天5月31日，是第33个世界无烟日。今年的主题口号是“保护年轻人”。     全国每年约10万非吸烟者死于二手烟，比2016年因交通事故死亡人数还多4万人左右，这10万人里包括了28000个孩子。另外还有1.8亿中国儿童正在遭受二手烟的危害。控烟刻不容缓！     吸烟真的没什么大不了吗？研究发现，吸烟短短几分钟内，可集中接触7000多种化学物质，其中69种已知会导致癌症，如亚硝胺、苯并芘、放射性物质等。室内吸烟20分钟 PM2.5浓度值就能超过400，是导致癌症的重要因素。     2019年《健康中国行动(2019-2030年)》提出到2030年，我国15岁以上人群吸烟率低于20%，这使控烟任务更加具体化。创建无烟环境尚需个人、家庭、社会久久为功。通过全社会努力，让人口吸烟率降低，劝阻吸烟比例提升。     在六一儿童节到来之际，“放下你手里的那支香烟”，给孩子与年轻人们一个无烟的世界。

在生化检验中一项血脂指标——脂蛋白（a），简写为LP（a）。低密度脂蛋白胆固醇号称是“坏胆固醇”，它还有一个“同胞兄弟”，就是LP（a），也是坏胆固醇，甚至比低密度脂蛋白胆固醇更坏。其升高往往预示着发生心脑血管病的风险增高。既然LP（a）是个坏东西，但很遗憾，现在还没有一个完美的治疗方案。PCSK-9抑制剂，目前国内上市的有“依洛尤单抗”。此类药物不仅能够强效降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇的水平，还可以使LP（a）降低20-30%。更为重要的是，这类药物可以显著降低动脉硬化疾病的发病风险。

脂蛋白中包含有胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白等成分。载脂蛋白分很多种类型，其中载脂蛋白A1与载脂蛋白B（ApoB）是化验单中最常出现的两个项目。ApoA1参与胆固醇的逆转运（通俗地讲就是把动脉粥样斑块中的胆固醇运送回肝脏处理掉），主要存在于高密度脂蛋白中，因而其临床含义与高密度脂蛋白相似。“坏胆固醇”即低密度脂蛋白胆固醇，则搭上了ApoB这趟车。因此，的临床含义与低密度脂蛋白胆固醇相似。

泰安市中心医院实行全面预约就诊。目前医院开展了网络、电话、诊间、出院复诊等多种预约方式。门诊挂号预约电话：0538-8223226、6298861。

2020年，我们一起面对考验和挑战。在这场没有硝烟的人民战争中每个人都是参与者。新冠肺炎疫情发生，恰逢冬春季节交替，春暖乍寒，这也是心血管病高发的季节。由于疫情防控原因，广大心血管病患者正常医院就诊途径受到一定影响，为打响疫情防控的阻击战，在居家隔离模式下，心血管病人尤其是高血压患者的自我管理就尤为重要了。今天我们就再谈谈新型冠状病毒疫情下高血压患者如何自我管理。1、“居家模式”下如何才能知晓你的血压?为什么提倡病人自测血压？据2019中国心血管病报告，18岁及以上居民高血压患病率为23.2%，全国患病人数2.45亿。我国高血压人群特点是患病率高、致残率高、死亡率高；知晓率低、治疗率低、控制率低。中国每年有超过半数的心脑血管病患者发病与高血压相关。而我国高血压人群知晓率仅约为30％左右，现状令人堪忧。要知晓自己的血压水平，必须宣传普及检测血压的方法，倡导“18岁以上知血压”。在未用抗高血压药情况下，非同日测量三次以上收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即诊断高血压。对到卫生机构就诊的患者，坚持首诊血压测量制度，不管看何病，均应测量血压。血压测量分为家庭自测血压、诊室测量、动态血压监测。积极提倡使用上臂式自动血压计进行有规律且规范的家庭血压测量。自测血压有利于病人了解自己服用抗高血压药物的疗效，提高病人坚持用药的依从性和评价"白大衣高血压"。在家中测得的血压>135/85mmHg一般应视为高血压。2、何时启动降压治疗？高血压是心血管事件危险的独立与重要的危险因素，高血压患者越早启动治疗越早获益。这就要求大家主动参与高血压管理，做到防线前移。血压数值多少开始启动治疗呢？请牢记140/90这组数字。也就是说如果收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，就要启动高血压的治疗，包括改善生活方式的非药物治疗与药物治疗。2018年新版的中国与欧洲高血压指南都强调了“积极干预血压策略”，即使低危的1级高血压患者，若改善生活方式一段时间后血压仍高，即应考虑启动降压药物治疗启动治疗。对老年患者（年龄65-80岁），收缩压在1级高血压区间内（140-159mmHg）也应启动药物治疗（能耐受的话），并进行生活方式干预。3、高血压患者降压目标值需要降到多少?在启动治疗后，高血压患者要知道降压治疗的目标值。在2018年中国高血压新版指南中，主张一般的高血压患者，血压应降至＜140/90mmHg，若能耐受者和部分高危患者可进一步降至＜130/80mmHg。新指南强调，在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，尤其伴糖尿病、冠心病、慢性肾病、心力衰竭患者，以取得最大程度的心血管获益。关于老年高血压降压目标值，在65-79岁患者，首先降至150/90mmHg以下，如能耐受则降至140/90mmHg以下；年龄≥80岁患者降至150/90mmHg以下。妊娠高血压患者的降压目标值，建议降至150/100mmHg以下。4、高血压的治疗原则是什么?高血压是慢性疾病，因此对高血压来说应该是终生管理。高血压患者的管理均应在医生指导下进行必要的药物治疗与积极的非药物治疗。其治疗原则是：  （1）综合治疗：高血压治疗应非药物治疗措施和药物治疗措施结合。  （2）非药物治疗：采取健康的生活方式，如运动、控制体重、戒烟酒、低盐与合理饮食等内容，适用于各级高血压。  （3）药物治疗：最好应用长效制剂，维持24h血压谷峰比值应＞50%，避免血压一天内大幅度波动，包括清晨与夜间血压。（4）个体化方案：选择最合适的药物和剂量。单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。并依据患者总体危险因素评估与危险分层，进行合并症及相关治疗，如他汀类药物、抗血小板药物（如阿司匹林）等的使用。（5）达标和停药：除高血压急症外，血压宜在1～2周内逐渐下降达标为好，尤其是老年患者，避免短期内血压急剧下降。一般需长期药物治疗。调药或停药须在医师指导与监测下进行，不建议盲目停药。5、高血压患者必须长期服药治疗吗？季节交替时注意什么？关于高血压的药物治疗，多数病人需长期的终生服药治疗。好多高血压病人存在“讳医忌药”的现象，担心或夸大药物的副反应。应该通过科普宣传，让病人知道，药物的副作用小于高血压的危险性；降压药物治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，防止卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。新冠肺炎疫情发生，恰逢冬春季节交替，春暖乍寒，这也是心血管病高发的季节。在季节（如秋冬、冬春）交替时，多数高血压患者会波动而血压升高，必须监测血压，并依据血压水平积极采取药物治疗，自我检测血压后，可以酌情增加药物剂量或增加降压药种类，如2-3种药物联合使用，以保持血压稳定。6、目前有临床试验证据的常用抗高血压药物有哪些？目前有临床试验证据表明可有效降压并减少心血管并发症的常用药物有：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、β阻断剂（BB）、钙通道阻断剂（CCB）和噻嗪类利尿剂（D）。这5类常用降压药物可以用A、B、C、D首字母表示来帮助记忆。ACEI、ARB、B-阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂及低剂量单片复方制剂（SPC）降压药物，均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。降压治疗的收益主要来自降压本身，降压药的共同作用为降低血压，不同类别降压药的循证试验可能有降压以外作用的差别。可以依据高血压患者的评估，对不同病人，遵循临床用药指南选用不同药物治疗。再就是，不同的个体药物不良反应不尽相同，要注意个体化治疗。7、疫情期间，因去医院不方便，可否自行停用降压药物？疫情期间，因居家隔离等原因，不少的病人反映到医院就诊的途径受到影响或不敢到医院就诊，故取药不方便而导致病人自行停药，这对高血压是非常危险和有害的。研究资料显示，血压和心血管事件之间的关系是连续性的，独立于其他危险因素。血压越高，未来发生心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾脏疾病的危险越大。所以说高血压一般需长期药物治疗，不能盲目停药。调药或停药必须在严密监测下进行。而且现在大多数二级以上的医院，都已开通网上或电话诊疗系统，可以在线上与心血管医师沟通。8、抗高血压药物如何联合使用？大多数高血压病人(但不是所有病人)都应该在2-4周之内逐渐将血压降至目标水平。根据基线血压水平以及有无并发症，高血压在初始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗都是合理的。为了达到血压治疗目标值，大部分病人，尤其是2级水平以上的高血压患者常需要服用一种以上的降压药，也就是联合治疗。联合用药，可以使药物间作用协同或相加，其不良反应可以相互抵消或减轻。联合用药可以采取多种药物的按需剂量配比处方，也可以采用单片复方制剂（如缬沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氨氯地平、培哚普利氨氯地平、以及北京降压0号等）。单片复方制剂因使用方便，提高病人服药依从性，值得推荐。9、健康的生活方式对治疗高血压有什么意义？居家期间如何进行生活方式干预？首先，改变生活方式对于预防高血压有重要作用。对血压正常者，要鼓励改变生活方式；高血压前状态者，首先要认真改变生活方式。对高血压患者，改变生活方式本身即是降压治疗的措施。改变生活方式可增强抗高血压药物的治疗作用，可减少用药剂量，减少药物副作用；已有临床试验证据表明，改变生活方式可降低心脑血管疾病的危险。疫情期间，驻足在家，广大高血压患者避免人群接触，要通过积极的健康生活方式，要自我消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其它心血管病的发病危险，具体内容包括：(1)保持理想体重：减少热量，膳食平衡，增加运动，体重指数保持20-24kg/m2，体重减重10kg，血压可下降5-20mmHg;(2)低盐：北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g;南方可控制在6g以下。血压可下降2-8mmHg。(3)平衡膳食、控制摄入热量：强调丰富营养与吃动平衡，总脂肪<总热量的30％，饱和脂肪<10％，增加新鲜蔬菜每日400-500g以上，水果200g以上，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食，控制碳水化合物与热量摄入。(4)增加及保持适当体力活动：每天步行6000步以上。或每周运动3-5次，每次持续20-60分钟。如运动后自我感觉良好，则表明运动量和运动方式合适。居家期间，可以因地制宜选择合适的运动方式，如太极拳、瑜伽、广播操、跑步蹬车机训练等。(5)保持乐观心态，提高应激能力：通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个人的体育，绘画等文化活动，增加心理应激水平，提高生活质量。(6)戒烟戒酒：不吸烟;不提倡饮酒;如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升(2-3两)，或啤酒小于250-500毫升(半斤-1斤)，或白酒小于25-50毫升(0.5-1两);女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。10、高血压患者如何自我评估合并冠心病事件的心血管风险？高血压患者常合并冠心病，如何自我评估合并冠心病事件的心血管风险?首先就是评估是否有心血管危险因素如吸烟、血脂异常、肥胖、糖尿病、慢性肾脏疾病等，合并的心血管危险因素与疾病状态越多，血压控制越不理想者，合并冠心病事件的危险性越高。再就是要知道心绞痛是冠心病人的常见症状。心绞痛常常表现为胸骨后或上腹或咽喉部的压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感，病人常不自觉地停止原来的活动，常在体力活动、情绪激动或饱餐后诱发。高血压病人如有胸痛都应引起警惕，做好自我评估。如胸痛超过半小时，就要疑诊心肌梗死。应该及时拨打120到医院，进行相应及时的救治。作者简介：张焕轶，泰安市中心医院心脏诊疗部主任兼心内一科主任，主任医师，教授。山东第一医科大学硕士生导师。山东省医学会心血管病学分会副主任委员，山东省医学会心血管病学分会心衰学组组长。山东省医师协会高血压专业委员会副主任委员。中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会委员。泰安市医学会心血管专业委员会主任委员。山东省临床重点专科带头人。

新型冠状病毒肺炎疫情爆发以来，对社会正常秩序造成了方方面面的冲击，出于疫情防控的需要，医院正常的诊疗工作也受到一定的影响；对于慢性心力衰竭人来说，由院内到院外的全程随访管理是尤为重要的，而疫情下，不可避免的会在一定程度上影响慢性心衰患者的就诊随访，因此慢性心衰患者的自我管理就显得尤为重要，在此期间如果慢性心衰患者自我管理不当，有可能会出现病情的变化。如何尽量平稳的渡过这段特殊时期，是心血管医生和慢性心衰患者需要面临的共同问题。下面从以下几个方面谈一下特殊疫情形式下慢性心力衰竭患者的自我管理，最终的落脚点是希望医生更加重视慢性心衰患者的自我管理，慢性心衰患者能够更好的加强自我管理。 一、强化理念：加强对心衰自我管理的重视       心力衰竭是各种心血管疾病的终末期阶段，具有住院率高、预后差等特点，同时花费巨大，是需要高度重视的公共卫生问题，也是慢性病防治的重点[1]。近年来，从治疗药物上看，像血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲缬沙坦）等新的治疗药物的出现，使得心衰的住院率和死亡率有所下降；从治疗理念上看，对心衰这一疾病认识不断提升，心衰治疗的关注点不再仅仅局限于院内，逐渐拓展到心衰的全程管理，这一理念在2016年欧洲心衰指南和2018年的中国心衰指南中都得到了高度的重视，在指南指导下，越来越多医生的临床实践，也经历了从“治疗”到“管理”、从“院内”到“院外”的转变。已有多个研究分析证实，包含了患者自我管理在内的心衰全程的管理模式可改善心力衰竭患者的临床预后[2,3]。2013年美国开展以患者为中心的疾病管理研究[4]，整个研究包含了医疗团队、远程随访以及患者自我管理；研究结果显示，全程管理组患者死亡率低于常规医疗组。 二、正视危害：新型冠状病毒对心血管系统影响         新型冠状病毒传染性强，人群普遍易感，考虑到基础疾病和免疫力下降的影响，可能对于有慢性心血管疾病的老年患者更容易造成感染。2020年2月13日，美国心脏病学会发布了一份临床公告[5]，旨在阐述新型冠状病毒肺炎对心脏的影响。这份公告是根据武汉COVID-19病例报告，总结了新型冠状病毒感染对心脏的影响：通过病例报告分析可以看到，40％已确诊COVID-19的住院患者患有心血管或脑血管疾病，而这些有基础疾病的患者因COVID-19发生并发症或死亡的风险较高；在最近的138例COVID-19住院患者的病例报告中[6]，16.7％的患者出现心律不齐；7.2％的急性心肌损伤；8.7％的患者出现休克；ICU患者的并发症发生率普遍更高；而新冠肺炎首次报告的死亡病例，一名61岁的男性，最终死于急性呼吸窘迫、心力衰竭和心脏骤停。还有早期未发表的一些报告表明，部分患者会发展为心肌炎。从以上数据可以看出，对于慢性心血管患者而言，一旦感染新冠病毒，无疑是雪上加霜。从以往的认识来看，呼吸系统和循环系统一直密切相关，所谓心肺不分家，感染是心衰的最常见诱因，感染造成代谢需求增加，而心衰患者几乎没有代偿储备，势必加重病情。同时肺炎本身将直接和间接影响心血管系统，心衰的加重反过来也会影响到肺的氧合功能，最终造成合并肺炎的心力衰竭患者的急性事件或病情加重的风险均增加，因此预后不佳。 三、注重落实：提高心衰患者自我管理的依从性 1.预防为主，防患未然。在新冠肺炎疫情特别时期，按照国家卫健委最新版本的新型冠状病毒防控方案所提出的预防措施，严格落实手卫生、加强通风，做好新冠肺炎的预防；同时对于普通感冒等其他感染也要积极防治，牢记任何感染都可能恶化心衰病情。 2.严遵医嘱，规律服药。特殊时期更要提高依从性，严格按照医生处方按时足量服用治疗心衰的药物，切不可随意增减药物，确有药物调整需要，一定要经过医生。在疫情特殊时期，可以通过电话或线上问诊服务做好心衰患者随访。 3.营养支持，钠水平衡。合理搭配营养，以清淡消化、少食多餐，保证蛋白质、营养要素、热量的摄入为原则，同时一定要戒烟禁酒。对于纽约心功能Ⅲ-Ⅳ级心衰患者，要关注钠水平衡，既要关注心脏负荷、又要关注钠水的生理需要。对临床评估有症状存在水钠潴留的慢性心衰患者，宜限盐限水，每日盐摄入量不宜超过3克，水摄入量不宜超过1500-2000ml。注意饮食、牛奶等因素都需计入摄水量。对于并低钠血症者，不宜过分限盐，要通过饮食与静脉支持治疗，保持钠水平衡。 4.加强监测，合理达标。对于有合并其他疾病如糖尿病、高血压等慢性心衰患者，血糖血压水平最好能控制在达标水平。对于合并贫血、低蛋白血症、肝肾功能不全者，既要纠正心衰本身治疗、又要关注合并症的处理，避免因为其他疾病的进展诱发加重心衰。对于心衰本身的监测，除了心肺、消化道方面症状体征、以及注意有无疲乏加重等症状外，监测体重是必要的，短期内体重增加考虑存在水钠潴留，心衰恶化，需要警惕。 5.康复训练，合理休息。心衰传统治疗特别强调卧床休息，严格限制身体活动能力，结果运动耐量降低，各脏器功能減退明显影响生存质量。而随着心脏康复医学的发展，对心衰患者进行以医学评估、运动训练、心理和营养咨询、教育及危险因素控制等方面的综合医疗，即康复治疗应运而生。心衰患者心脏康复的首要目标是帮助患者恢复生活自理能力和增加有规律的体力活动。适当的有氧运动可以改善心肺功能，依照自身情况，选择可以耐受的运动方式，如轻度家务劳动、太极拳等，要循序渐进，不要勉强；同时保证睡眠休息，劳逸结合。 6.调整心态，积极适应。长时间的疫情状态下，加之对于自身疾病的担忧，可能对心衰患者造成较大的思想负担，影响自我管理的依从性，严重时延误治疗时机。对于这种情况，建议家人加强观察，积极与患者沟通，调整其心态，学会“居家模式”下个体化的运动康复。引导帮助患者适应现有的网上问诊等条件，将现代数字时代的诊疗措施利用到最大化，提高其治疗康复信心。 参考文献    （略） 作者简介：张焕轶，泰安市中心医院心脏诊疗部主任兼心内一科主任，主任医师，教授。山东第一医科大学硕士生导师。山东省医学会心血管病学分会副主任委员，山东省医学会心血管病学分会心衰学组组长。山东省医院协会康复分会心肺康复专业委员会主任委员。山东省医师协会高血压专业委员会副主任委员。中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会委员。泰安市医学会心血管专业委员会主任委员。山东省临床重点专科带头人。

    2020年的春天，对每个中国人来说都将永生难忘，因为一场突如其来的新冠肺炎疫情，我们驻足在家；因为一群群最可亲可爱的人的坚定逆行，我们满眼泪光。2020年，我们一起面对考验和挑战。疫情发生，恰逢冬春季节交替，春暖乍寒，这也是心血管病高发的季节。由于疫情防控原因，广大心血管病患者正常医院就诊途径受到影响，在“居家模式”下，心血管病人尤其是高血压患者的自我管理就尤为重要了。今天我们就谈谈高血压那些事之三：知晓高血压药物治疗。1、高血压病的治疗原则是什么?高血压是慢性疾病，因此对高血压来说应该是终生管理。高血压患者的管理均应在医生指导下进行必要的药物治疗与积极的非药物治疗。其治疗原则是：  （1）综合治疗：高血压治疗应非药物治疗措施和药物治疗措施结合。  （2）非药物治疗：采取健康的生活方式，如运动、控制体重、戒烟酒、低盐与合理饮食等内容，适用于各级高血压。  （3）药物治疗：最好应用长效制剂，维持24h血压谷峰比值应＞50%，避免血压一天内大幅度波动，包括清晨与夜间血压。（4）个体化方案：选择最合适的药物和剂量。单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。并依据患者总体危险因素评估与危险分层，进行合并症及相关治疗，如他汀类药物、抗血小板药物（如阿司匹林）等的使用。（5）达标和停药：除高血压急症外，血压宜在1～2周内逐渐下降达标为好，尤其是老年患者，避免短期内血压急剧下降。一般需长期药物治疗。调药或停药须在医师指导与监测下进行，不建议盲目停药。2、高血压患者必须长期服药治疗吗？关于高血压的药物治疗，多数病人需长期的终生服药治疗。尤其是在季节（如秋冬、冬春）交替时，必须监测血压，并依据血压水平积极采取药物治疗。好多高血压病人存在“讳医忌药”的现象，担心或夸大药物的副反应。应该通过科普宣传，让病人知道，药物的副作用小于高血压的危险性；降压药物治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，防止卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。3、目前有临床试验证据的常用抗高血压药物有哪些？目前有临床试验证据表明可有效降压并减少心血管并发症的常用药物有：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、β阻断剂（BB）、钙通道阻断剂（CCB）和噻嗪类利尿剂（D）。这5类常用降压药物可以用A、B、C、D首字母表示来帮助记忆。4、选择高血压药物治疗的策略是什么?大多数高血压病人(但不是所有病人)都应该在2-4周之内逐渐将血压降至目标水平。根据基线血压水平以及有无并发症，高血压在初始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗都是合理的。为了达到血压治疗目标值，大部分病人，尤其是2级水平以上的高血压患者常需要服用一种以上的降压药，也就是联合治疗。ACEI、ARB、B-阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂及低剂量单片复方制剂降压药物，均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。降压治疗的收益主要来自降压本身，降压药的共同作用为降低血压，不同类别降压药的循证试验可能有降压以外作用的差别。可以依据高血压患者的评估，对不同病人，遵循临床用药指南选用不同药物治疗。再就是，不同的个体药物不良反应不尽相同，要注意个体化治疗。4、抗高血压药物如何联合使用？为了达到降压治疗的预期目标，大多数高血压患者需联合使用2种或多种不同类的抗高血压药物。联合用药，可以使药物间作用协同或相加，其不良反应可以相互抵消或减轻。联合用药可以采取多种药物的按需剂量配比处方，也可以采用单片复方制剂（SPC），后者因使用方便，可以提高病人服药依从性，值得推荐。起始联合使用1种以上的抗高血压药物有利于及早控制血压，但应注意体位性（直立性）低血压，尤其在糖尿病、自主神经功能障碍和老年患者。在联合用药时既要关注疗效，也要注意药费价格，联合小剂量噻嗪类利尿剂的单片复方制剂可以增效、而很少增加费用或副作用。5、对噻嗪类利尿剂应如何正确评价和使用？噻嗪类利尿剂作为五类基本的高血压药物之一，对大多数的无并发症高血压病人，可首选噻嗪类利尿剂单独治疗或与其他类抗高血压药物（ACEI、ARB、BB、CCB）联合应用。因噻嗪类利尿剂可增强其他抗高血压药物的降压效果，有利于提高高血压的控制率，又比其他药物便宜，是联合用药方案，包括新老固定复方制剂（如复降片、北京降压0号、缬沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪等）中不可缺少的部分。而且联合用药会减轻利尿类降压药物在代谢与电解质方面的不良反应。6、高血压药物治疗的患者如何进行随访和监测？高血压患者自开始接受抗高血压药物治疗，应对之进行系统随访和监测。提倡家庭自测血压，早期每日检测血压一次，每2-4周门诊复诊，进行药物的调整，直至血压下降达标。对于2级高血压或有心血管并发症或并存疾病的患者的随访与监测应更为密切。在血压下降达标，血压稳定之后，来门诊随访可每3-6月一次。每年至少应测定血清钾或肌酐1-2次。对于有并存疾病，如糖尿病或并发症，如心力衰竭或需实验室检查的病人可酌情安排随访的计划。降血压治疗同时，应注意同时控制其他心血管疾病危险因素，如他汀类、降糖类等药物的使用，并达到其相应的目标水平。关于阿司匹林，建议只有当血压得到满意控制后，才可考虑使用小剂量（75-100mg/日）使用，否则会增加出血性脑卒中的危险。随访期间，应积极宣传倡导健康生活方式，有力的促使病人戒烟戒酒，合理膳食，保持运动与健康体重。

2020年的春天，对每个中国人来说都将永生难忘，因为一场突如其来的新冠肺炎疫情，我们驻足在家；因为一群群最可亲可爱的人的坚定逆行，我们满眼泪光。2020年，我们一起面对考验和挑战。疫情发生，恰逢冬春季节交替，春暖还寒，这也是心血管病高发的季节。由于疫情防控原因，广大心血管病患者正常医院就诊途径受到影响，在“居家模式”下，心血管病人尤其是高血压患者的自我管理就尤为重要了。今天我们就谈谈高血压那些事之二：知晓高血压治疗。1、抗高血压治疗对于减少心血管事件危险的作用如何?研究资料显示，血压和心血管事件之间的关系是连续性的，独立于其他危险因素。血压越高，未来发生心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾脏疾病的危险越大。年龄40-70岁的个体血压从115/75至185/115mmHg的整个范围，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，心血管疾病危险倍增。诸多临床试验表明，抗高血压治疗能使脑卒中下降35%-40%；心肌梗死减少20%-25%；心力衰竭减少50%以上。在1级高血压（也就是指收缩压140-159mmHg、舒张压90-99mmHg轻度增高患者）并伴有心血管危险因素者，如经治疗使收缩压持续下降12mmHg，每10年治疗11例病人，可减少1例死亡；伴有心血管疾病或靶器官损害者，每10年治疗9例病人，减少1例死亡。2、何时启动降压治疗？大家通过上面的问题，了解了高血压是心血管事件危险的独立与重要的危险因素后，就应该懂得“高血压越早启动治疗越早获益”。也就是要求大家主动参与高血压管理，做到防线前移。血压数值多少开始启动治疗呢？请牢记140/90这组数字。也就是说如果收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，就要启动高血压的治疗，包括改善生活方式的非药物治疗与药物治疗。2018年新版的中国与欧洲高血压指南都强调了“积极干预血压策略”，即使低危的1级高血压患者，若改善生活方式一段时间后血压仍高，即应考虑启动降压药物治疗启动治疗。对老年患者（年龄65-80岁），收缩压在1级高血压区间内（140-159mmHg）也应启动药物治疗（能耐受的话），并进行生活方式干预。3、高血压患者降压目标值都是一样的吗?关于高血压患者的降压治疗目标，在2018年中国高血压新版指南中，主张一般的高血压患者血压应降至＜140/90mmHg，若能耐受者和部分高危患者可进一步降至＜130/80mmHg。新指南强调，在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，尤其伴糖尿病、冠心病、慢性肾病、心力衰竭患者，以取得最大程度的心血管获益。关于老年高血压降压目标值，在65-79岁患者，首先降至150/90mmHg以下，如能耐受则降至140/90mmHg以下；年龄≥80岁患者降至150/90mmHg以下。妊娠高血压患者的降压目标值，建议降至150/100mmHg以下。4、高血压的病人确定治疗方案前应做哪些方面的评价？对于明确诊断高血压的病人应做三方面的评价：（1）评价生活方式，确定有无影响预后和对治疗有指导意义的其他心血管危险因素或共存疾病。(2）查找可确定的高血压病因，除外继发性高血压。（3）确定是否存在靶器官损害和心血管疾病。评价手段包括病史收集、物理检查、常规实验室检查、影像学检查和其他诊断手段。物理检查包括正确测定血压，并经对侧上肢血压测定加以确认；检查眼底；计算体重指数（BMI），测量腰围；听诊颈动脉、腹部动脉和股动脉，注意有无杂音；触诊甲状腺；详细检查心肺；检查腹部，注意有无增大的肾脏、肿块和异常主动脉搏动；检查下肢，注意有无水肿和动脉搏动情况；检查神经系统。常规实验室检查包括：心电图、尿常规、血常规、血清钾、钠、钙、肌酐、血糖血脂（低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯）。测定尿白蛋白含量或白蛋白/肌酐比。影像学检查包括心血管系统、泌尿系统、内分泌器官的彩超、CT、磁共振等。对于难以控制，尤其联合使用3种或更多抗高血压药物，未能控制的高血压，应全面检查，除外继发性高血压。5、高血压患者治疗方式有哪些?高血压的治疗方式分为非药物治疗与药物治疗。要通过宣传，提高高血压患者的治疗依从性与治疗率。要把长期坚持非药物疗法即改变不良生活方式和行为，贯彻终生。但也不能讳医忌药，用非药物疗法代替药物疗法。必须在医师指导下，规范用降压药，长期坚持合理使用，尽量选用长效降压药。高血压患者应认识到长期平稳有效控制高血压的重要性和必要性。控制血压达标，可以降低心脑血管病发病和死亡风险。须注意，大多数高血压患者需要长期服用降压药，而不能盲目相信小广告或伪科学宣传。不能用保健品、保健理疗或食疗替代降压药治疗。6、健康的生活方式干预对治疗高血压有什么意义？首先，改变生活方式对于预防高血压有重要作用，如前所述，对血压正常者，要鼓励改变生活方式，高血压前状态者，首先要认真改变生活方式。对高血压患者，改变生活方式本身即是降压治疗的措施。改变生活方式可增强抗高血压药物的治疗作用，可减少用药剂量，减少药物副作用；已有临床试验证据表明，改变生活方式可降低心脑血管疾病的危险。通过健康的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其它心血管病的发病危险，具体内容包括：(1)保持理想体重：减少热量，膳食平衡，增加运动，体重指数保持20-24kg/m2，体重减重10kg，血压可下降5-20mmHg;(2)低盐：北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g;南方可控制在6g以下。血压可下降2-8mmHg。(3)平衡膳食、控制摄入热量：强调丰富营养与吃动平衡，总脂肪<总热量的30％，饱和脂肪<10％，增加新鲜蔬菜每日400-500g以上，水果200g以上，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食，控制碳水化合物与热量摄入。(4)增加及保持适当体力活动：每天步行6000步以上。或每周运动3-5次，每次持续20-60分钟。如运动后自我感觉良好，则表明运动量和运动方式合适。血压可下降4-9mmHg;(5)保持乐观心态，提高应激能力：通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个人的体育，绘画等文化活动，增加社交机会，提高生活质量。(6)戒烟戒酒：不吸烟;不提倡饮酒;如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升(2-3两)，或啤酒小于250-500毫升(半斤-1斤)，或白酒小于25-50毫升(0.5-1两);女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。血压可下降2-4mmHg。

2020年的春天，对每个中国人来说都将永生难忘，因为一场突如其来的新冠肺炎疫情，我们驻足在家；因为一群群最可亲可爱的人的坚定逆行，我们满眼泪光。2020年，我们一起面对考验和挑战。疫情发生，恰逢冬春季节交替，春暖乍寒，这也是心血管病高发的季节。由于疫情防控原因，广大心血管病患者正常医院就诊途径受到影响，在“居家模式”下，心血管病人尤其是高血压患者的自我管理就尤为重要了。今天我们就谈谈高血压那些事之一：知晓你的血压。1、我国高血压病发病状况是怎样的？高血压的危害有哪些?  2019我国心血管病报告，18岁及以上居民高血压患病率为23.2%，估计全国患病人数2.45亿。我国人群高血压具有以下特点：患病率高、致残率高、死亡率高：知晓率低、治疗率低、控制率低。中国每年有超过半数的心脑血管病患者发病与高血压相关。高血压是慢性病，血压升高对心脑肾靶器官造成慢性持续性损害，严重的引发脑卒中、心肌梗死、肾脏损害与肾功不全。高血压是心脏病、脑卒中、肾脏病和糖尿病发病和死亡的最重要的危险因素。因心脑血管病导致的死亡占国民总死亡的41％左右。2、如何才能知晓您的血压?为什么提倡病人自测血压？  我国高血压人群知晓率仅约为30％左右，现状令人堪忧。要知晓自己的血压水平，必须宣传普及检测血压的方法，倡导“18岁以上知血压”。提倡使用上臂式自动血压计进行有规律且规范的家庭血压测量。对到卫生机构就诊的患者，坚持首诊血压测量制度，不管看何病，均应测量血压。在未用抗高血压药情况下，非同日测量三次以上收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即诊断高血压，按血压水平将高血压分为1，2，3级。血压的测量对高血压的知晓与诊断很重要，并注意：(1)患者在休息静坐状态下进行，并尽量排除环境、情绪因素的影响。卧位血压可能偏高于坐位血压，而立位的血压可能偏低于坐位血压。每个体位变化，需2min后再测量变化后的血压，每个体位的血压值偏差<5％。(2)准确的血压测量，是以肱动脉为标准，袖带至肘窝横纹上的1～2cm。袖带尽量不压迫听诊器头，打至最高收缩压上20mmHg的气后，缓慢松气，使银汞柱以恒速下滑，并以2～6mmHg/s为宜。(3)血压测量的选择，分为家庭自测血压、诊室测量、动态血压监测。家庭自测血压，建议采用肱动脉的电子血压表。桡动脉、指动脉的电子血压测量仪以及运动手表或手环亦有检测价值。血压计应定期校对，保证测压的准确。积极提倡病人在家中自测血压。自测血压有利于病人了解自己服用抗高血压药物的疗效，提高病人坚持用药的依从性和评价"白大衣高血压"。在家中测得的血压>135/85mmHg一般应视为高血压。3、动态血压监测的临床意义如何？哪些病人需行动态血压监测？动态血压监测可显示白日活动和夜间睡眠中的血压情况。在无靶器官损害时，动态血压监测对评价"白大衣高血压"有意义。动态血压有助于评价：1）药物治疗效果不好的病人，2）使用抗高血压药物时出现低血压症状的病人，3）发作性高血压，4）自主神经功能紊乱患者。动态血压值诊断高血压的标准通常低于诊室所测血压：清醒状态的高血压病人动态平均血压≥135/85mmHg，睡眠中动态平均血压≥120/75mmHg。使用动态血压监测的血压水平与靶器官损害的相关性优于诊室血压。动态血压监测还可显示日间升高的血压读书的百分比、总的血压负荷以及夜间血压下降的程度。在大多数个体，夜间血压下降10%-20%，不存在这种程度下降的患者，心血管事件的危险性反而增高。