陈宇

病史资料：女性，70岁，患者长时间站立或行走超过300米出现腰痛伴双下肢麻木，间歇性跛行，平卧休息症状可缓解。术前影像学检查：X线检查提示：腰椎退变性侧弯，伸屈动力位L3/4不稳；CT检查提示腰椎退变侧弯，L3/4退变性滑脱；MRI检查提示L2-S1多节段椎间盘退变，轻度椎管狭窄。图1术前X线显示腰椎退变性侧弯，伸屈动力位L3/4不稳图2术前CT显示退变侧弯，L3/4退变性滑脱图3术前MRI显示L2-S1多节段椎间盘退变，轻度椎管狭窄手术方案设计及创新点：1、手术采用斜外侧入路腰椎融合OLIF技术，手术入路微创化，避免了传统后路手术创伤大，术后恢复时间长的缺点；2、根据术前X线、CT和MRI检查结果，详细分析患者腰痛及双下肢麻木、间歇性跛行症状主要来源于腰3/4不稳退变性滑脱所导致的椎管动态不稳，手术节段选择准确。术后疗效及影像学检查结果：患者术后第二天即可下地行走，术后腰痛及双下肢麻木症状明显改善。术后X线和MRI检查提示L3/4滑脱复位，椎管狭窄改善，神经减压充分。图4术后X线图5术后MRI

病史资料：患者男性，34岁，四肢麻木无力3年，外伤后加重伴行走不稳6个月。查体：行走不稳, 坐轮椅。四肢肌力 3+级, 腱反射亢进。双侧Hoffmann sign (+), 双侧 Babinski sign (+)。既往因下肢麻木在当地医院行腰椎减压融合内固定术，术后症状改善不明显。 术前影像学检查：CT检查提示C2-7长节段后纵韧带骨化；MRI检查提示C4-6水平椎管狭窄，脊髓受压严重。 图1术前CT显示C2-7长节段后纵韧带骨化 图2 术前MRI显示C4-6水平椎管狭窄，脊髓受压严重。 手术方案设计及创新点：1、手术采用前路ACAF技术，手术入路微创化，避免了传统后路手术创伤大，效果不理想的缺点；2、根据术前CT和MRI检查结果，详细分析，ACAF提拉选择C4-6三个椎体，在保证充分减压的前提下，融合了最少的颈椎椎体，尽可能的简化了手术操作，缩短了手术时间，降低了患者的手术费用。 图3 手术方案示意图 术后疗效及影像学检查结果：患者术后四肢麻木、无力症状明显改善，术后两天患者可自主下地行走。术后CT和MRI检查提示C4-6椎体骨化物复合体获得满意提拉前移，椎管狭窄明显改善，脊髓减压充分。 图4 术后X线 图5 术后CT 图6 术后MRI

腰痛的病因有很多，其中腰椎间盘退变是最常见的病因之一，约占所有腰痛的40％。腰椎间盘在维持脊柱稳定性和活动性方面发挥着巨大的作用。由中间的髓核与外周的纤维环组成，髓核的构成成分主要是水分和蛋白多糖，静水压力使的它可以承受非常大的压力。纤维环由一种细胞外基质构成，包括I型和II型胶原蛋白，可承受非常大的拉力。椎间盘是人体内最大的无血管组织，主要靠干骺端动脉的小分支透过终板来供应营养。椎间盘退变随年龄增长而加快，主要表现为髓核脱水和纤维环的断裂，髓核组织会沿着纤维环的裂隙到达纤维环外层。大量的炎症因子被释放，包括白介素1－beita和肿瘤坏死因子。位于纤维环外层的神经纤维被这些细胞因子激活，产生疼痛症状。椎间盘退变累及椎间盘的神经组织。刺激纤维环中的伤害感受器产生的疼痛，称为“盘源性”疼痛。 一、盘源性腰痛的临床特点 盘源性腰痛最主要的临床特点是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧，病人通常只能坐20分钟左右，必须起立或行走以减轻疼痛。就诊时病人宁愿站着，不愿坐下，其原因是坐位，尤其是坐位前倾时椎间盘内压力最高，可加重疼痛。疼痛主要位于下腰部，有时也可向下肢放散，大多伴有下肢膝以下的疼痛，可为单侧。最常见的加重因素是劳累后，坐位疼痛症状重于站立或行走。但是，没有诊断的特异性体征。 二、盘源性腰痛的病理机制 椎间盘四周是较致密的纤维环，中央是半流体状态的髓核组织，当由于椎间盘本身的退变、外伤、劳损等因素引起纤维环破裂，髓核液从破裂处外渗，引起无菌性炎症，刺激相邻的神经、硬膜囊等组织，导致腰痛。另外，由于纤维环破裂后，疤痕组织增生，嵌在其中的窦椎神经受到刺激，亦会引起腰痛。 三、盘源性腰痛的影像学特点 核磁共振：Modic改变及HIZ征对盘源性腰痛的诊断具有特殊的临床意义。Modic改变是指椎间盘退变临近软骨终板变性；HIZ征是指退变低信号椎间盘后方纤维环的高信号区及，被认为是盘源性下腰痛的敏感表现。但不能作为诊断纤维环撕裂和椎间盘源性下腰痛的黄金标准。因为有10％~20％的椎间盘撕裂患者，核磁共振可以正常。 椎间盘造影：椎间盘造影是目前诊断椎间盘源性腰痛的最可靠手段。只有在椎间盘造影时诱发、复制疼痛，并且椎间盘造影显示纤维环撕裂，方可认为椎间盘造影阳性盘源性腰痛的诊断：有或无外伤史，症状反复发作，持续时间超过六个月；有上述典型临床表现；椎间盘造影阳性或核磁共振表现为典型的间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。 四、盘源性腰痛的微创治疗 经皮穿刺射频消融术主要适用于经正规保守治疗无效、影像学提示椎间盘退变严重，尤其是伴有Modic和HIZ阳性，未见椎管狭窄或椎间不稳迹象，可排除其他疾患所致腰痛者，如发作频繁，严重影响日常生活和工作，建议患者进行椎间盘造影以便确诊。一旦获得疼痛诱发试验阳性，可选择经皮穿刺射频消融术。其原理是使目标组织内的水分子在电波的作用下瞬间气化，引起组织细胞破裂蒸发，实现切割、止血、消融、电凝等功能。通过射频消融可有效降低椎间盘盘内压力，破坏侵入椎间盘内的神经纤维，达到治疗盘源性腰痛的目的。由于射频的低温效果，对周围组织的热损伤非常有效，具有很好的安全性。有研究表明射频消融术治疗盘源性腰痛的有效率达到90%以上；王杰等研究显示射频消融术治疗盘源性腰痛的近期疗效与腰椎后路融合手术的有效率相似，但创伤明显缩小，且不影响未来的外科手术治疗。 五、盘源性腰痛的生物治疗 富血小板血浆（PRP）被证实可以修复损伤的椎间盘。PRP是从自体血通过离心分离出富含血小板和对椎间盘稳态有帮助的生物活性因子的成分。支持PRP用于治疗大量肌肉骨骼疾病的理论依据是人体修复过程中生长因子的作用非常重要。在椎间盘退变早期，间盘内尚存的有功能的细胞暴露于大量生长因子后会大量增殖，纤维环内的胶原蛋白也会再次聚集，帮助恢复退变椎间盘的结构和功能。富血小板血浆中存在大量的生长因子，因此可用于治疗椎间盘退变。Levi 等发表了 22 位病人的前瞻性临床试验数据，研究椎间盘内注射 PRP 对盘源性腰背痛的影响，没有发生并发症或严重不良反应的情况。用视觉模拟评分 (VAS) 和 Oswestry 伤残指数 (ODI) 测量胺背痛，经过 6 个月的随访，47% 的病人报告疼痛改善至少 50%，ODI 评分改善 30%。在 Navani 和 Hames 的另一项研究中，6 名病人接受 1.5 ～ 3 ml 的自体 PRP 单次注射。随访 24 周，通过语言疼痛量表 (VPS) 评价，病人报告疼痛减少 50%，无不良反应报道。