鲁燕

一、糖尿病肾病 1.什么是糖尿病肾病？它有哪些表现？ 糖尿病肾病即糖尿病并发的肾脏损害，是糖尿病慢性微血管病变的一种重要表现，是糖尿病致残、致死的重要原因，肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关。糖尿病肾病患者早期呈持续性的蛋白尿，多无明显症状，部分病友可表现为尿里泡沫多，后逐渐出现肾功能损害、高血压、水肿，可感腰酸脚肿，最后病情进展至晚期，出现严重肾功能衰竭、尿毒症，需透析治疗。 2.糖尿病肾病应做哪些筛查？ 由于糖尿病肾病的早期症状不易察觉，许多患者在出现明显症状至医院就诊时，病情已进展至后期，因此对于糖尿病肾病的早期筛查十分必要。 对于新发病的1型糖尿病患者应在发病5年后每年筛查一次，2型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查，后每年应至少进行一次肾脏病变筛查。筛查项目包括： （1）尿常规：最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿，但有可能遗漏微量白蛋白尿。 （2）尿白蛋白与尿肌酐比值：检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。（3）血清肌酐浓度：应每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR值，以此判断肾脏是否受损及其损伤程度。（4）确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。 3. 糖尿病肾病患者日常生活有哪些注意事项？ （1）严格控制血糖、血压 尽量使血压控制在130/80mmHg以下，避免服用对肾脏有损害的药物。 （2）饮食控制 a. 限制食盐摄入。菜肴应尽可能味淡，食盐摄入量应在每天6克以内。 b. 适当限制钾和蛋白质的摄入。节制含钾饮料、含钾水果的摄入。蛋白质应控制在每天每公斤体重0.8克，且以易消化的鱼类、瘦肉等优质动物蛋白质为佳。 c. 摄入充足维生素、微量元素。特别是维生素B、C、D和锌、钙、铁等，可对肾脏起保护作用。 d. 多饮水。保持每日饮水量和尿量在1500～2000ml左右，以利于代谢废物的排出。 e. 禁止吸烟。 二、糖尿病视网膜病变 1. 什么是糖尿病视网膜病变？有哪些表现？ 糖尿病视网膜病变是糖尿病严重的慢性并发症之一，是导致糖尿病病友失明的主要原因。 视网膜病变病友的眼部症状与其眼底病变的部位、严重程度密切相关。通常情况下早期眼部可以无自觉症状，随着病情的进展可有不同程度的视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形，甚至失明。 2.糖尿病视网膜病变应做哪些筛查？ 糖尿病视网膜病变的患者可无明显临床症状，因此，从防盲角度来说，定期做眼底检查尤为重要。当视网膜有病变发生时，眼底检查可发现有微动脉瘤、微静脉扩张、出血、渗出、视网膜水肿以及新生血管等改变。 l初筛： 2型糖尿病患者应在明确诊断后立即行眼底筛查。而1型糖尿病患者，在诊断后的5年内应进行筛查。怀孕的糖尿病患者应在妊娠前或第一次产检、妊娠后每3个月及产后1年内进行眼科检查。 可由经培训的眼科专业人员进行首次散瞳后的眼底筛查，或由内分泌科经培训的技术人员使用免散瞳眼底照相机， 拍摄至少两张眼底后极部彩色照片，进行分级诊断。 根据病变严重程度分级如下： l随访：无糖尿病视网膜病变患者推荐每1～2年行一次检查；轻度非增殖期视网膜病变患者每年1次，中度非增殖期病变患者每3～6个月1次；重度非增殖期病变患者每3个月1次。对于有临床意义的黄斑水肿应每3个月进行复查。 临床随访期间，主要观察指标包括： （1）全身指标：糖尿病病程、血糖（含HbA1c）、血脂、血压、体重、用药史等； （2）眼部指标：视力、眼压、房角、眼底（微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生）等。 三、糖尿病神经病变 1.什么是糖尿病神经病变？有哪些症状？ 糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，可累及中枢神经及周围神经，以远端对称性多发性神经病变（DSPN）最具代表性。 糖尿病周围神经病变早期症状以感觉障碍为主，呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见，感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，病友有穿袜子与戴手套样感觉。 感觉障碍严重的病友可出现下肢关节痛及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧痛，痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚至不忍棉被之压，须把被子支撑起来。 当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。周围神经病变可双侧，可单侧；可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。 自主神经病变可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。 2.糖尿病周围神经病变应做哪些筛查？ 糖尿病患者应定期进行筛查及病情评价，2型糖尿病患者在诊断时和1型糖尿病患者在确诊5年后，应进行糖尿病神经病变筛查，后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变。对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3~6个月进行复查。在临床工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉等5项检查来筛查糖尿病周围神经病变。 四、糖尿病性下肢血管病变 1.什么是糖尿病下肢血管病变？有哪些表现？ 下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，是外周动脉疾病的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。其主要病因是动脉粥样硬化，因此糖尿病患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）。 下肢动脉病变患者中只有少数患者有皮肤颜色改变、肢冷、疼痛、间歇性跛行等表现，大多数无症状，对于下肢动脉病变，目前存在着低诊断、低治疗，以及高致残率和死亡率的状况。因此应定期进行下肢血管病变的筛查，以做到早发现、早治疗。 2.如何筛查糖尿病下肢血管病变(LEAD)？ 对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查。伴有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血 脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查一次。 对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应该进行全面的动脉病变检查及评估。具体筛查流程见下图： 五、糖尿病足病 1. 什么是糖尿病足？ 糖尿病足病是糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。 2. 糖尿病足的危险因素有哪些？ (1) 既往有足溃疡史。 (2) 周围神经病变和自主神经病变(足部麻木、触觉或痛觉减退或消失、足部发热、皮肤无汗、肌肉萎缩、腹泻、便秘、心动过速)；和(或)缺血性血管病变(运动引起的腓肠肌疼痛或足部发凉)。 (3) 周围血管病变(足部发凉、足背动脉搏动消失)。 (4) 足部畸形(如鹰爪足、压力点的皮肤增厚、Charcot关节病)和胼胝。 (5) 糖尿病的其他慢性并发症(严重肾脏病变，特别是肾功能衰竭以及视力严重减退或失明)。(6) 鞋袜不合适。 (7) 个人因素(社会经济条件差、独居生活的老人、糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者)。 符合以上危险因素的患者应加强足部护理，定期进行足病筛查。 3. 如何筛查糖尿病足？ 糖尿病患者每年至少进行一次足病筛查。筛查内容包括： （1）皮肤视诊。观察皮肤颜色变化，是否有溃疡。 （2）评估足部畸形。 （3）神经评估：10g的尼龙丝试验；128Hz的音叉检查震动觉；用针检查两点辨别感觉；用棉花絮检查轻触觉；足跟反射。 （4）血管评估：触诊足背动脉和胫后动脉的搏动；多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值；必要时可进行经皮氧分压（TcPO2）、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查。 最常用的方法为用128Hz音叉评估震动觉 （大纤维功能）以及10g尼龙丝评估压力觉以明确足溃疡和截肢的风险。 4. 如何预防糖尿病足？ 日常生活中需注意以下事项，以避免足溃疡的发生： （1）每天检查双足，特别是足趾间； （2）定期洗脚，用干布擦干，尤其是擦干足趾间； （3）洗脚时的水温要合适，低于37℃； （4）不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部； （5）避免赤足行走； （6）避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲； （7）穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常； （8）不穿过紧的或毛边的袜子或鞋； （9）足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品； （10）每天换袜子； （11）不穿高过膝盖的袜子； （12）水平地剪趾甲； （13）由专业人员修除胼胝或过度角化的组织； （14）一旦出现皮肤破溃，形成溃疡，患者应该及时到医院就诊。

糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L则可诊断为低血糖。大多数的低血糖是有症状的，有意识的低血糖患者刚开始表现为肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等自主神经缺糖的症状。严重的话会导致组织糖缺乏症状，如神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等。“无症状性低血糖”多见于老年糖尿病患者以及长期频繁发生低血糖的患者（如某些脆性糖尿病患者），其原因可能与机体神经系统受损、交感神经对低血糖的感知能力下降有关。无症状性低血糖患者，由于低血糖发作时无任何先兆，患者往往在不知不觉中陷入昏迷状态，因此，非常危险。低血糖能导致短期内的认知功能障碍，但当低血糖得以纠正后，认知功能也会随之恢复。然而，低血糖是否会造成持续的神经系统损害，进而导致后期认知功能障碍尚不可知。最新研究显示严重低血糖与长期的认知功能障碍密切相关。严重低血糖会显著增加糖尿病患者痴呆的发生风险。有严重低血糖史的患者（平均年龄76岁）大约一半会存在轻度认知功能障碍或痴呆，其痴呆的患病率较无严重低血糖史的患者高两倍；有严重低血糖史的患者总体脑容量与大脑额叶容量显著更小，其中总体脑容量的减小程度类似于7岁年龄差所致脑容量减少；15年随访期中，有严重低血糖史的患者整体认知功能下降更多；前瞻性分析表明：有严重低血糖史患者的痴呆发生率为无严重低血糖史患者的5倍以上。Lee AK, et al. Diabetologia. 2018 Sep;61(9):1956-1965因此，糖尿病患者，尤其是老年患者，严重低血糖与长期的认知功能障碍密切相关，严重低血糖会显著增加痴呆的发生风险。对于低血糖高风险的糖尿病患者，要注意几点1、将控糖的安全性放在第一位，选择合适的降糖治疗方案，血糖控制不宜过严，2、 加强全天候血糖监测，3、日常也要随身携带水果糖、方糖等食物。如果活动量较平时增大，一旦出现低血糖症状，可以立即进食，有助于症状较快地缓解。

1、妊娠是否会导致甲状腺癌的进展妊娠期间高水平的人绒毛膜促性腺激素（HCG）和雌激素有可能会刺激甲状腺癌生长，因此之前认为怀孕可能会导致甲状腺癌病情进展。既往也有部分研究发现小部分甲状腺癌患者在怀孕期间病情发生了进展。但是,最新发表在Thyroid杂志上的研究显示，绝大多数甲状腺癌患者在怀孕期间病情未发生进展或复发。通常来说，年龄<45 岁的甲状腺癌患者的10年疾病相关生存率是97%-100%。因此，对于绝大多数甲状腺乳头状癌患者来说，怀孕不会对甲状腺癌病情发展产生影响。2、女性甲状腺癌患者如何选择妊娠时机？女性甲状腺癌的患者如果有妊娠需求，建议与临床医生沟通，在医生的建议下选择合适的备孕时间，制定妊娠计划。大部分甲状腺癌女性不需要放射碘治疗，如果在服用左旋甲状腺片期间发生意外怀孕，因为女性一生中的育龄期有限，且没有确凿的证据来证明甲状腺癌女性在孕期的风险，在评估病情允许的情况下，也可以继续妊娠。根据最新的美国甲状腺病学会指南，如果患者近期做过放射性碘治疗，需要治疗结束后至少6个月后再怀孕。推迟6个月怀孕是考虑到了很多因素，包括放射性碘的半衰期，以及需要等待甲状腺激素水平恢复正常。3、甲状腺癌女性孕期该如何调整甲状腺片的剂量育龄的甲状腺癌女性一般均需要服用左旋甲状腺片，一方面补充足够的甲状腺激素，另一方面，抑制促甲状腺激素的分泌，防治肿瘤复发。大多数甲状腺癌患者在怀孕时所需的左旋甲状腺素剂量会增加近30%。为了获得对胎儿和母亲最有利的效果，对于甲状腺癌患者，需要定期监测血清TSH 水平，调整左旋甲状腺片剂量。

苏州大学附属第一医院   鲁燕 英国帝国理工学院的一项历时40年的研究发现，全球成人肥胖人数超过体重过轻的人数。中国和美国是全世界肥胖人数最多的国家。其中，中国的男性肥胖人数4320万人，女性肥胖人数为4640人，高居全球第一（Lancet,2016,387:1377）. 按照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》推荐，中国18岁及以上成年人，BMI24-28 kg/m2为超重，＞28 kg/m2为肥胖。肥胖症患者将面临巨大的健康隐患，如代谢综合征（MS）、2型糖尿病（T2DM）、血脂异常、高血压、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合症（PCOS）、女性不育、男性性腺功能低减、睡眠呼吸暂停综合征、哮喘、气道高反应性、骨性关节炎、压力性尿失禁、胃食管反流病、抑郁等，同时也为健康保健系统带来巨大的开销。对于超重或肥胖的患者，需要进行安全、科学、规范、全民范围地体重管理，而减脂是根本的治疗方法。  体重管理的误区：减重≠减脂减重和减脂是不同的概念。体重减少可能是脂肪的消耗，也可能是水分的丧失，肌肉的消耗。有些女孩子为了减肥，每天不吃晚饭，一个月下来，体重好像减少了，但有可能是水分和肌肉的下降，而不是脂肪的下降。科学的减肥应该是减少机体脂肪的堆积和储存，降低体脂率，尤其以降低内脏脂肪面积为主要目标进行的一种体重管理。如能达到脂肪减少，体脂率降低和内脏脂肪面积减少，而肌肉没有明显的损耗，则是较为理想的状态。 体重管理的多种方式1、减少摄入控制食物摄入，实现能量负平衡的目的，只有摄入的热量低于支出的热量才能真正地减重。2、增加消耗通过高强度的运动，不仅在运动过程中增加能量消耗，达到能量负平衡和减脂的目的。同时运动可以通过增加肌肉保有量，增加能量的日常消耗。研究表明：每增加1kg肌肉，机体每天就增加110大卡的能量消耗。3、减重药物芬特明、安非拉酮等减重药物，通过促进去甲肾上腺素释放，促进代谢。主要不良反应包括心血管系统症状，如血压升高、心悸、心肌缺血等; 中枢神经系统症状，如头痛、失眠、焦虑、多动、眩晕、欣快、精神异常等; 消化道症状，如口干、味觉异常、腹泻、便秘等。这类药物目前在中国尚未通过EFDA认证。奥利司他是胰腺及胃的脂肪酶抑制剂，也是目前中国唯一批准使用的减重药物，，可长期应用。主要不良反应与作用相关，包括脂溶性维生素吸收降低和排便相关异常，包括次数增多、排油、腹泻、胃肠胀气、大便失禁等。 利拉鲁肽 GLP-1 受体激动剂，可以降血糖、抑制食欲，促进脂肪分解，适用于单纯性肥胖和肥胖的2型糖尿病患者。主要不良反应为恶心、呕吐、胰腺炎。 4、手术减重外科手术是治疗重度肥胖的有效方法，手术适应症为：BMI≥27.5kg/m²；男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm时，可酌情提高手术推荐等级；BMI在25.0-27.4kg/m²之间的患者需谨慎考虑。主要手术方法包括胃束带术（LAGB）、袖状胃切除手术（LSG）和Y型胃旁路手术（RYGB）。RYGB术式是目前采用较多的术式。手术减重一定要把握严格的适应症。Y型胃旁路手术（RYGB）5、生酮减脂也是我们今天讨论的主要内容。通过调整我们的饮食结构，给予低碳水化合物、足量蛋白质、纤维素的饮食，模拟人体的饥饿状态，促进自身脂肪的分解产生酮体，酮体既可以为机体提供能量，又可以抑制食欲，从而达到减脂的作用。生酮减脂是不需要服用任何药物的“绿色”减脂方法，只需要在医师、营养师的指导下调整饮食结构和适度运动即可实现。生酮减脂到底是啥？生酮饮食的前世和今生生酮饮食（ketogenic-diet，KD）是一个脂肪供能比例高，碳水化合物供能比例低，蛋白质和其他营养素摄入量适宜的饮食方式。最早用于难治性癫痫的膳食治疗，以降低癫痫发作频率。近年来，生酮饮食开始在肿瘤、帕金森（Parkinson）、阿兹海默症（Alzheimer）、2型糖尿病、减重等方面应用，并取得了比较好的疗效。通过生酮饮食，机体内的脂肪被可控动员和消耗，体内的脂肪尤其是内脏脂肪自然而然减少，配合适当的运动，从而达到减脂的目的。  生酮减脂法的生物化学理论基础生酮减脂法就是模拟人体的饥饿过程。人体饥饿48小时后，血糖趋于降低,引起胰岛素分泌减少,胰高血糖素分泌增加。糖原基本耗竭，糖异生和脂肪动员增强 ,组织对葡萄糖的氧化利用降低，酮体生成增加,肌肉切换为以脂肪酸分解有氧氧化的方式供能，肌肉蛋白分解加强，分解后氨基酸释放入血供肝脏利用。血酮升高后，肌肉组织可以直接利用酮体，在有适量蛋白质补充的前提下，可以抑制肌肉蛋白质的分解。酮体可经过呼吸道、皮肤和泌尿道排出，尿酮监测阳性。 生酮减脂，我到底该怎么做？一旦启动生酮减脂，就进入了一个以患者为中心的干预体系，接受专业团队包括医师和营养师的互动支持，进行体重管理。在专业工具及仪器的帮助下，患者能切实感受到干预前后明显的改变。人体成分分析IBODY膳食计划：1.   严格的生酮方案要求净碳水化合物（除外膳食纤维）摄入小于12g/天。2.   蛋白质按照1g/kg体重/日的数量给予3.   脂肪：其他能量需求全部以脂肪给予。总能量参照基础代谢率给予。4.   膳食纤维：每日推荐给予30g膳食纤维，早晚各15g。5.   每天不少于2000ml的饮水量，其中饮用两罐原味苏打水，或用小苏打按照1g：1000ml饮用水配置的苏打水。6.   每日补充适量维生素和微量元素7.   每天保持适量运动，男性可以加做引体向上，女性可加做平板支撑，或散步不少于30min。食谱举例 生酮减脂的日常评价指标：尿酮。在体重干预过程中，我们可以通过检测尿液酮体来评估。当体内葡萄糖缺乏，身体动员脂肪供能，产生酮体（丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸），80%以上的酮体通过尿液排出，即尿酮。尿酮是判断脂肪是否分解程度指标。          尿酮分级：0、+、++、+++、++++颜色越深表示脂肪分解越好  生酮减脂的优点生酮减脂作为非药物干预体重管理作为新型减重模式，具有以下优点：1.不使用任何药物，无创伤，无腹泻，安全可靠无副作用；2.起效迅速，减重明显，不易反弹；3.全程互动，综合运用饮食、运动、心理、行为多种手段，提高干预效率；4.为患者建立科学合理的饮食理念，掌握体重控制的有效方法，终生受益。